Проблемы социальной адаптации лиц с депрессивным расстройством личности

Век провел тщательный всесторонний анализ симптомов и проявлений депрессии. Он выделяет четыре основные группы характеристик депрессивного состояния: эмоциональные, когнитивные, мотивационные и физиологические. Примером эмоциональных характеристик могут служить часто наблюдаемые при депрессии печаль, уныние, угнетенное настроение. Когнитивные характеристики обнаруживаются в склонности депрессивного человека отказывать себе в тех качествах, которые представляются ему наиболее важными. Мотивационные характеристики выражаются в пассивности, зависимости, в стремлении к уходу, в параличе воли, а физиологические - в потере аппетита и нарушениях сна. [5]

Теории научения и депрессия

Поведенческий подход связывает депрессию с состоянием выученной беспомощностью. Мартин Селигман и Стивен Майер в 1967 г. в Университете Пенсильвании провели эксперименты в которых две группы собак подвергались действию электрошока. Различие между двумя группами собак состояло в том, что у первых была возможность прекратить неприятное воздействие, а у вторых нет. После этого, собак помещали в ящики с перегородкой, такой высоты, что ее можно было легко перепрыгнуть, чтобы избавиться от тока, который подавался в пол первой части ящика. Эксперименты показали, что перепрыгнуть и, таким образом, избежать болезненных ударов током, могли только собаки из первой группы (с опытом возможности контролировать удары). Собаки же из второй группы скулили, бегали по клетке, а затем ложились на пол и, поскуливая, переносили удары током увеличивавшейся интенсивности. Из этого Селигман и Майер сделали выводы, что беспомощность связана не с неприятными событиями, а с невозможность их контроля. Иными словами, собаки становились беспомощными, если они привыкали к тому, что от их действий ничего не зависит, и они никак не могут влиять на внешние воздействия.

Аналогичные эксперименты, но уже не столь жесткие, проводились позднее и на людях. В 1976 г. Эллен Лангер и Джуди Родин, работая в доме престарелых, провели эксперимент. Они дали пожилым людям две одинаковые инструкции, которые отличались только в степени, в которой они могли изменить что-либо в своей жизни в доме. Обитателям 4-го этажа они дали инструкцию, в которой те были ответственны за заботу о себе и проведении своего времени (чем питаться, как проводить свободное время и др.) Их условно назвали группой «ответственных». Обитателям же 2-го этажа было сказано, что администрация дома заботиться о них и сама решает, как им проводить свое время и что есть. Они были названы «контрольной группой». Три дня спустя (и далее на протяжении 3 недель) эту инструкцию им повторял директор заведения. Также участникам эксперимента были выданы анкеты, в которых их просили оценить то, насколько они управляют и довольны своей жизнью, а также степень своей активности. Медицинский персонал этого учреждения также попросили оценить обитателей дома по параметрам счастья, активности, общительности, сон и принятие пищи. Результаты исследования показали, что существует большая разница между двумя группами - обитатели из группы «ответственных» были счастливее и активнее.

Их активность по оценкам внешних наблюдателей была выше, а по мнению мед. персонала их состояние значительно улучшилось (93% по сравнению с 21% из «контрольной» группой).

Как собаки в экспериментах Селигмана, так и люди у Ленгер демонстрировали состояние беспомощности, аналогичное ощущениям людей, страдающих депрессией. Это дает поведенческим психологам основание считать, что депрессия уменьшается, если человеку удается внушить чувство контроля над своей жизнью и убедить его в способности справляться с ней. [11].

Негативное мышление. Как и Селигман, Аарон Бек полагает, что основой депрессии является негативное мышление. Однако Бек акцентирует внимание на ключевых признаках клинического синдрома, неадекватных когнициях, составляющих так называемую когнитивную депрессивную триаду - ошибки в восприятии ситуации, себя и будущего, автоматических мыслях и ошибках в мышлении.

Согласно Беку, у некоторых людей в детском возрасте формируются установки на (собственную) неадекватность, например, человек может рассуждать следующим образом: «Мои достоинства зависят целиком от того, насколько успешно я справлюсь с тем или иным заданием» и «Если я потерплю неудачу, другие почувствуют ко мне отвращение». В насыщенной, активной жизни многих неудач просто нельзя избежать, поэтому, придерживаясь подобных установок, человек сам себе вредит

Бек утверждает, что неприятные ситуации, возникающие в жизни этих людей в дальнейшем, провоцируют длительный цикл негативного мышления. Как правило, такое мышление распространяется на три области, почему и названо когнитивной триадой: люди раз за разом оценивают (1) свой опыт, (2) самих себя и (3) свое будущее в негативном ключе, в результате чего они начинают испытывать депрессию. То есть люди с депрессией интерпретируют свой опыт как бремя, которое является постоянной причиной их поражений или лишений. Они считают себя нежеланными, никчемными и некомпетентными. Будущее видится им безрадостным. Когнитивная триада отчетливо проявлена в мышлении женщины, страдающей депрессией:

Это для меня невыносимо. Я не могу примириться с унизительным фактом, что я - единственная женщина в мире, которая неспособна позаботиться о своей семье, стать настоящей женой и матерью и завоевать уважение своих соседей и знакомых. Когда я разговариваю со своим сыном Билли, то знаю, что не сделаю ему ничего плохого, но я чувствую себя такой неподготовленной к тому, чтобы позаботиться о нем; вот что меня страшит. Я не знаю, что делать и какой путь выбрать; все настолько трудно... должно быть, я выгляжу настоящим посмешищем. Выйти из дома и повидаться с людьми выше моих сил, поскольку все мои недостатки сразу же станут видны.

Согласно Беку, депрессивные люди, кроме того, допускают ошибки в своем мышлении. Одна из распространенных логических ошибок состоит в том, что они делают произвольные выводы - негативные заключения, имеющие под собой мало оснований. Например, идущий по парку человек проходит мимо женщины, которая смотрит на растущие рядом цветы, и делает заключение: «Она отворачивается от меня». Кроме того, депрессивные люди часто преуменьшают значимость позитивного опыта или преувеличивают значимость негативных событий. К примеру, студентка колледжа получает высокую оценку на трудном экзамене по английскому языку, но делает вывод, что оценка отражает великодушие преподавателя, а не ее собственные способности (преуменьшение). Через несколько дней той же студентке приходиться пропустить семинар по английскому, и она приходит к убеждению, что не сможет наверстать упущенное за оставшуюся часть семестра (преувеличение).

Когнитивная триада - три направления негативного мышления, которые, согласно Аарону Беку, приводят людей в состояние депрессии. Эта триада включает в себя негативную оценку своего опыта, самого себя и своего будущего.

Наконец, у людей с депрессией возникают автоматические мысли, устойчивая цепочка неприятных мыслей, которые продолжают напоминать им, что они некомпетентны, а их ситуация безнадежна. Бек называет эти мысли «автоматическими», потому что они, по-видимому, возникают сами собой, как бы рефлекторно. В течение всего лишь нескольких часов депрессивных людей могут посещать сотни подобных мыслей: «Я - никчемная личность... Я всех подвожу... Все меня ненавидят... Я не справляюсь со своими обязанностями... Я - плохой родитель... Я глуп... Все дается мне с трудом... В моей жизни не произойдет никаких изменений».

Автоматические мысли - неприятные мысли, которые возникают у человека, способствуя возникновению или сохранению депрессии, тревоги или других видов психологической дисфункции.

Объяснение Бека получило весомую исследовательскую поддержку. Ряд исследований подтвердил, что депрессивные люди придерживаются неадекватных установок и что чем больше у них таких установок, тем тяжелее их депрессия. В другом исследовании установлено, что у депрессивных людей наличествует когнитивная триада. В многочисленных исследованиях лица с депрессией припоминали неприятные жизненные ситуации с большей легкостью, чем позитивные события, оценивали себя ниже, чем люди, не подверженные депрессии, и выбирали пессимистические высказывания в описательных тестах (например, «Я ожидаю, что мои планы расстроятся»).

Гипотезы Бека, касающиеся логических ошибок, также получили подтверждение в лабораторных исследованиях Наконец, исследования подтверждают предположение Бека о связи между автоматическими мыслями и депрессией. В одном исследовании у испытуемых без депрессии, которых с помощью хитрости заставляли читать негативные высказывания о собственной личности, напоминавшие автоматические мысли, появлялось все больше и больше признаков депрессии.

Эта серия исследований свидетельствует о том, что негативное мышление действительно связано с депрессией, но она неспособна продемонстрировать, что подобные модели мышления являются причиной и ключевым элементом монополярной депрессии. Не исключено, что основополагающая проблема с настроением вызывает трудности в мыслительной сфере, которые затем еще больше расстраивают настроение, поведение и физиологию.

Психодинамический подход Зигмунд Фрейд и его ученик Карл Абрахам разработали первую психодинамическую трактовку и методику лечения монополярной депрессии. Их акцент на такие аспекты данной проблемы, как зависимость и утрата, продолжает оказывать влияние на нынешних клиницистов, исповедующих психодинамический подход.

Психодинамические причины. Фрейду и Абрахаму удалось подметить ряд сходств между клинической депрессией и горем, переживаемым людьми, которые потеряли любимого человека: постоянный плач, потерю аппетита, трудности с засыпанием, утрату интереса к жизни и отрешенность от происходящего. Согласно Фрейду и Абрахаму, когда у нас умирает любимый человек, в действие приводится серия неосознаваемых процессов. Неспособные смириться с потерей, скорбящие люди сначала возвращаются к оральной стадии развития, периоду полной зависимости, когда младенцы неспособны отделить себя от своих родителей. Возвращаясь к этой стадии, скорбящие начинают идентифицировать себя с человеком, которого они потеряли, и тем самым символически вновь обретают умершего. Они направляют все свои чувства к любимому, включая печаль и гнев, на себя.

Для большинства скорбящих этот процесс носит временный характер. Некоторым, однако, не удается справиться со своим горем. Они ощущают себя опустошенными, продолжают избегать социальных контактов, а их чувство утраты усиливается. Они впадают в депрессию. Фрейд и Абрахам полагали, что к клинической депрессии особенно предрасположены два типа людей, потерявших близкого человека: те, чьи потребности в период оральной стадии младенчества родители не сумели удовлетворить, и те, чьи потребности родители удовлетворяли чрезмерно. Оба этих типа людей могут посвящать свою жизнь другим, добиваясь во что бы то ни стало их любви и одобрения. Они чаще испытывают глубокое чувство утраты, когда умирает любимый человек.

Разумеется, многие люди впадают в депрессию и в том случае, когда никто из их близких не умирает. Стараясь объяснить причину этого, Фрейд предложил концепцию символической, или воображаемой, утраты. Например, студентка колледжа может относиться к своему провалу на экзамене по математике как к утрате собственных родителей, полагая, что они любят ее только тогда, когда она хорошо успевает в учебе.

Хотя многие теоретики психодинамического направления пытались внести изменения в теорию депрессии Фрейда и Абрахама, она продолжает влиять на современное мышление. К примеру, сторонники теории объектных отношений - психодинамической теории, делающей акцент на отношениях, - утверждают, что депрессия случается у людей в том случае, когда отношения с окружающими вызывают у них чувство незащищенности и неуверенности. Люди, родители которых способствовали тому, что они стали либо слишком зависимыми, либо слишком уверенными в себе, скорее впадут в депрессию, когда в дальнейшем прекратятся значимые для них отношения.

Символическая утрата - согласно теории Фрейда, потеря высокоценимого объекта (например, потеря работы), которая неосознанно интерпретируется как утрата любимого человека. Другое название - воображаемая утрата.

Ранняя утрата. Исследования показывают, что люди, потерявшие в детстве своих родителей, чаще испытывают депрессию в годы взрослой жизни.

Исследования в целом подтверждают психодинамическую теорию, согласно которой депрессию может вызвать какая-то серьезная утрата. В известном исследовании 123 младенцев, которых поместили в ясли, после того как они были разлучены со своими матерями, Рене Шпиц (Spitz, 1946, 1945) обнаружил, что 19 младенцев стали после разлуки с матерью очень плаксивыми и грустными и уклонялись от контактов с окружающими - реакция, называемая анакликтической депрессией.

Анакликтическая депрессия - депрессивная модель поведения, обнаруживаемая у очень маленьких детей и вызванная их разлукой с матерью.

Другие исследования также позволяют предположить, что утрата, понесенная в ранние годы жизни, может закладывать основу для последующей депрессии примеру, когда 1250 пациентов во время визитов к своим семейным врачам оценивали свою депрессию с помощью специальной шкалы, те из них, кто в детстве потерял отца, оценивали ее как более тяжелую.

Родственные исследования подтверждают психодинамическую идею, согласно которой люди, чьи детские потребности не удовлетворялись должным образом, чаще впадают в депрессию после понесенной ими утраты (Young et al., 1997; Parker, 1992, 1983). В некоторых исследованиях депрессивные субъекты отвечают на вопросы теста, называемого Шкалой отношений с родителями (Parental Bonding Instrument), который показывает, в какой мере, по мнению человека, о нем заботились в детстве и в какой степени его опекали. Многие сообщают, что их родителям был свойственен такой стиль воспитания, который называют «безэмоциональным контролем» (affectionless control) и который включает в себя одновременно и поверхностную заботу, и жесткую опеку.

Эти исследования в определенной степени поддерживают психодинамическое объяснение депрессии, но такие доказательства имеют серьезные ограничения. Во-первых, хотя данные и свидетельствуют, что утраты и неадекватное отношение со стороны родителей иногда вызывают депрессию, они не подтверждают, что подобные факторы, как правило, ответственны за депрессию. Во-вторых, многие из полученных данных не согласуются между собой. Хотя в некоторых исследованиях обнаруживают факты, доказывающие наличие связи между понесенной в детстве утратой и последующей депрессией, в других это сделать не удастся. Наконец, отдельные аспекты психодинамического объяснения депрессии проверить почти невозможно. К примеру, поскольку переживание символической утраты, как считается, происходит на бессознательном уровне, исследователям трудно определить, имеет ли она место, и если имеет, то в какой момент она произошла [7].

1.4 Виды депрессии

Существуют различные виды депрессии. Наиболее часто депрессию классифицируют как эндогенную, т.е. обусловленную биохимическими, генетическими факторами и невротическую (реактивную) депрессию возникающие вследствие психотравмирующей ситуации.

Е.В. Черносветов отмечает, что данное разделение весьма условно. Важно понимать, что депрессия - это заболевание, которым может заболеть любой человек, независимо к какому морфологическому типу он не относился.

В словаре психоаналитических терминов дается классификация депрессии, как расстройства, подразделяемое Кохутом на три типа: 1) довербальная депрессия, сопряженная с 'краевой' травмой и характеризующаяся апатией, чувством 'омертвения' или, наоборот, диффузной раздражительностью и гневливостью; 2) опустошающая депрессия, сопровождающаяся резким падением самооценки и жизненных сил вследствие неадекватного отражения и дефекта идеализированных ответов со стороны самообъектов; 3) депрессия вины отличается искаженными и не соответствующими реальному положению вещей самообвинениями, самобичеванием, самоуничижением, возникающими в результате недостаточности объектных переживаний Самости по поводу 'беспристрастности' идеализированной личности. Лица, страдающие депрессией подобного типа, не обладают достаточным опытом 'слияния' с идеализированным самообъектом [13].

В некоторых случаях депрессивное расстройство регулярно повторяется в одно и то же время года. Нередко такая периодичность отражает чрезмерное повышение нагрузок на данное лицо в определенное время года, что может быть связано со спецификой его работы или с какими-либо иными аспектами его жизни. Во многих случаях, однако, подобная причина отсутствует; предполагается, что они каким-то образом связаны с сезонными изменениями, например, длительности светового дня. Хотя такие сезонные аффективные расстройства главным образом характеризуются временем их возникновения, утверждают, что некоторые симптомы при них встречаются чаще, чем при других аффективных расстройствах. К примеру, повышенный аппетит, причем больной ощущает острую потребность в углеводах.

Аффектимвные расстромйства (расстромйства настроемния) - общее название группы психических расстройств, связанных с нарушениями в эмоциональной сфере. Присутствует в МКБ. В классификации DSM объединяет несколько диагнозов, когда основным признаком предполагается нарушение эмоционального состояния.

Наиболее широко признаются два типа расстройств, различие между которыми основано на том, имел ли человек когда-либо маниакальный либо гипоманиакальный эпизод. Таким образом, существуют депрессивные расстройства, среди которых наиболее известным и изученным является большое депрессивное расстройство, которое ещё называют клинической депрессией, и биполярное аффективное расстройство, ранее известное как маниакально-депрессивный психоз и описываемое перемежающимися периодами (гипо)маниакальных, длящихся от 2-х недель до 4-5 месяцев, и депрессивных (средняя продолжительность 6 месяцев) эпизодов.

В некоторых случаях аффективными расстройствами называют интенсивные проявления неуместных эмоций (в рамках бредового расстройства), например, страха, тревоги, злобы, ярости, восторженности или экстаза [16].

Депрессивные расстройства

Большое депрессивное расстройство, часто называемое клинической депрессией, когда человек пережил не менее одного «клинического» (F32.1) депрессивного эпизода. Депрессия без периодов мании часто называется униполярной депрессией, поскольку настроение остаётся в одном эмоциональном состоянии или «полюсе».

При диагностике выделяют несколько подтипов или спецификаций для курса лечения:

Атипичная депрессия - характеризуется реактивностью и позитивностью настроения (парадоксальная ангедония [paradoxical anhedonia]), значительным увеличением веса или повышенным аппетитом («поесть, чтобы снять беспокойство»), избыточным количеством сна или сонливостью (гиперсомния), ощущением тяжести в конечностях и значительной нехваткой социализации, как следствия гиперчувствительности к кажущемуся социальному отвержению.

Сложности в оценке этого подтипа привели к тому, что ставится под вопрос его обоснованность и его распространение. Меланхолическая депрессия (острая депрессия) - характеризуется потерей удовольствия (ангедония) от большинства или ото всех дел, неспособность реагировать на доставляющие удовольствие стимулы, чувство пониженного настроения выражено чётче, чем чувство сожаления или потери, ухудшение симптомов в утренние часы, просыпание рано утром, психомоторная заторможенность, чрезмерная потеря веса (не путать с нервной анорексией), или сильное чувство вины.

Психотическая депрессия - термин для длительного депрессивного периода, в частности у меланхолической натуры, когда пациент испытывает такие психотические симптомы как бредовые идеи, или реже галлюцинации. Эти симптомы почти всегда соответствуют настроению (содержание совпадает с депрессивными темами.

Психотическая депрессия- термин для длительного депрессивного периода, в частности у меланхолической натуры, когда пациент испытывает такие психотические симптомы как бредовые идеи, или реже галлюцинации. Эти симптомы почти всегда соответствуют настроению (содержание совпадает с депрессивными темами).

Инволюционная депрессия (застывающая депрессия) - редкая и тяжёлая форма клинической депрессии, включающая расстройство двигательных функций и другие симптомы. В этом случае человек молчит, почти находится в состоянии ступора и либо недвижим, либо совершает бесцельные или даже аномальные движения. Подобные кататонические симптомы также развиваются при шизофрении, маниакальных эпизодах или являются следствием злокачественного нейролептического синдрома

Послеродовая депрессия- отмечена, как уточняющий термин в DSM-IV-TR; она относится к чрезмерной, устойчивой и иногда приводящей к потере дееспособности депрессии, переживаемой женщинами после рождения ребёнка. Послеродовая депрессия, вероятность которой оценивается в 10-15%, обычно проявляется в течение трёх рабочих месяцев и продолжается не дольше трёх месяцев.

Сезонное аффективное расстройство- это уточняющий термин. Депрессия у некоторых людей имеет сезонный характер, с эпизодом депрессии осенью или зимой, и возвращением к норме весной. Диагноз ставится, если депрессия проявилась по крайней мере дважды в холодные месяцы и ни разу в другое время года в течение двух лет или более.

Дистимия- хроническое, умеренное нарушение настроения, когда человек жалуется на почти ежедневное плохое настроение на протяжении, по крайней мере, двух лет. Симптомы не такие тяжёлые, как при клинической депрессии, хотя люди с дистимией одновременно подвержены периодическим эпизодам клинической депрессии (иногда называемой «двойной депрессией».

Иные депрессивные расстройства (DD-NOS)- включают в себя депрессивные расстройства, которые причиняют ущерб, но не подходят под официально определённые диагнозы. В МКБ-9 обозначались кодом 311. Согласно DSM-IV, охватывают «все депрессивные расстройства, которые не соответствую критериям какого-либо конкретизированного расстройства». Они включают в себя исследование диагнозов повторяющейся скоротечной депрессии, и малой депрессии, указанных ниже:

Повторяющееся скоротечное расстройство (Recurrent brief depression, RBD) - отличают от большого депрессивного расстройства преимущественно из-за различия в продолжительности. Пациенты, страдающие повторяющейся скоротечной депрессией, испытывают депрессивные эпизоды раз в месяц, с отдельными эпизодами, длящимися менее двух недель, а обычно менее 2-3 дней. Для диагностирования RBD необходимо, чтобы эпизоды проявлялись на протяжении по крайней мере одного года и, если пациент является женщиной, то независимо от менструального цикла. У пациентов с клинической депрессией может развиться RBD, равно как и наоборот.

Малая депрессия- депрессия, которая не соответствует всем критериям клинической депрессии, но при которой хотя бы два симптома присутствуют в течение двух недель[16]

Биполярные расстройства

Биполярное аффективное расстройство, ранее известное как «маниакально-депрессивный психоз», описывается как перемежающиеся периоды маниакального и депрессивного состояний (иногда очень быстро сменяющих друг друга или смешивающихся в одно состояние, при котором у больного наблюдаются симптомы депрессии и мании одновременно). Подтипы включают:

Биполярное расстройство I [Bipolar I] определяется, если наличествует или случался ранее один или более маниакальный либо смешанный эпизод, независимо от наличия эпизодов клинической депрессии. Для диагноза по DSM-IV-TR, требуется не менее одного маниакального или «смешанного» эпизода. Для диагностики Биполярного расстройства I депрессивные эпизоды хоть и не обязательны, но в течении заболевания они проявляются часто.

Биполярное расстройство II [Bipolar II] характеризуется гипоманиакальными и депрессивными эпизодами.

Циклотимия- это более мягкая форма биполярного расстройства, которая проявляется в проявляющихся время от времени дистимических и лёгких гипоманиакальных (либо гипертимных) периодов, без каких-либо более тяжёлых форм мании или депрессии. Часто характеризуется «симметричным» течением, то есть, правильным либо непрерывным чередованием противоположных эпизодов, либо сдвоенными эпизодами[16].

Кай Редфилд Джеймисон и другие исследовали возможную связь между аффективными расстройствами (особенно биполярным расстройством) и творчеством. Было выдвинуто предположение о «связи между творчеством и психическими заболеваниями, особенно биполярным аффективным расстройством и депрессией.

Взаимозависимость между депрессией и творчеством особенно часто проявляется среди женщин-поэтов.

1.5 Диагностика, симптомы депрессии

Распознавание достаточно тяжелого «классического» меланхолического синдрома (некоторыми авторами обозначаемого как «простая депрессия») по представляет трудностей. Мимика у такого больного скорбная, застывшая, поза согбенная, движения замедленны, речь малословная, тихая, медленная, недостаточно модулированная, ответы на вопросы - с задержками. Больной испытывает тоску, обычно более интенсивную и утренние часы, теми мышления замедлен, резко снижены побуждения и интересы. Часто он переживает идеи виновности, возможны симптомы деперсонализации, суицидные мысли. Как правило, нарушен сон, резко снижен аппетит, вплоть до полного отказа от пищи, отмечаются значительное похудание, «голодный» запах изо рта, запоры и т. д. Однако столь ясная клиническая картина в настоящее время встречается все реже, что, вероятно, определяется, с одной стороны, широким и ранним применением психотропных средств, а с другой - трансформацией клинической картины депрессии и увеличением частоты легких, «стертых», «атипичных» форм.

Обычно перечень симптомов, встречающихся при эндогенной депрессии, включает депрессивное (тоскливое) настроение, двигательную и психическую заторможенность, снижение интересов и уровня побуждений, идеи малоценности, суицидные тенденции, тревогу, ауто- и соматопсихическую деперсонализацию, нарушение сна, потерю аппетита и ряд других вегетосоматических проявлений.

Одним из ведущих психопатологических признаков эндогенной депрессии является болезненно сниженное настроение, которое больные характеризуют как тоску, тяжесть на душе, подавленность, беспросветность и т. п.

Как правило, при расспросе больные отмечают, что эта тоска отличается от обычного ситуационно обусловленного горя или печали, но чем именно - они не могут объяснить, и хотя многие пациенты пытаются связать свою подавленность с внешними факторами, тем не менее они сами отмечают, что приятные известия или события существенно не изменяют настроения. Именно этот компонент витальности отличает эндогенную депрессию от ситуационно обусловленной печали, хотя иногда его трудно или даже невозможно выявить с достаточной долей уверенности. В более тяжелых случаях больные локализуют тоску в области сердца (в то время как тревогу - за грудиной).

Другой отличительной особенностью настроения при эндогенной депрессии являются суточные колебания: в первые утренние часы ощущается особенно интенсивная тоска, а поздно вечером она несколько смягчается. Иногда больные пытаются дать этому психологические объяснения: «К вечеру становится легче потому, что осознаешь, что кончился еще один мучительный день, можно хоть на время забыться сном». В некоторых случаях, обычно при неглубокой депрессии, настроение ухудшается и после дневного сна.

Утреннее обострение тоски может проявляться двояко: чаще тоска возникает сразу же в момент пробуждения. В других случаях больной просыпается без ощущения тоски, которая появляется через несколько (реже через 30-40) минут после пробуждения. Сами больные связывают возникновение тоски с необходимостью вставать и что-то делать, с появлением какой-либо неприятной мысли или воспоминания, с незначительной физической нагрузкой. Создается впечатление, что такая картина наблюдается при относительно неглубокой депрессии, особенно в тех случаях, где состояние характеризуется тревожно-депрессивным синдромом, у больных с выраженными чертами тревожной мнительности. Отсутствие суточных колебаний, как правило, бывает при тяжелых состояниях.

Иногда отмечается нарушенный суточный ритм, однако если он встречается у больных эндогенной депрессией, то при внимательном расспросе оказывается, что ухудшение к вечеру обусловлено не углублением тоски, а усилением тревожных переживаний и сомнений.

Важным симптомом эндогенной депрессии, включенным Э. Крепелином в триаду ведущих признаков, является психическая заторможенность. При выраженной «заторможенной» депрессии она легко выявляется в виде резкого замедления темпа мышления и речи. Больные не сразу осмысливают вопросы, отвечают на них с большой задержкой, с трудом подбирают нужные слова и формулировки. Они отмечают, что мысли делаются медленными, неповоротливыми, «мысли трудно собрать, они как бы не зацепляются друг за друга». Особенно быстро замечают даже легкое замедление темпа мышления люди интеллектуального труда.

Истинную депрессивную заторможенность мышления иногда трудно отличить от проявлений астении. В первом случае темп мышления одинаково замедлен и в начале, и в конце беседы, в то время как во втором - он снижается в процессе беседы по мере истощения больного.

Очень важно для оценки состояния и выбора терапии дифференцировать замедление темпа мышления, обусловленное депрессией от торможения, часто возникающего при интенсивной тревоге и напряжении. Несмотря на то, что у таких тревожных больных замедление темпа речи может достичь степени мутизма, их можно отличить по ряду внешних признаков: по напряженному, блестящему взгляду, застывшей напряженной мимике, но без выраженной скорби и т. п. Если такой больной все же произносит несколько слов, они вырываются с усилием, как бы преодолевая препятствие, в то время как при депрессивной заторможенности каждое слово произносится медленно, монотонно.

Если заторможенность, обусловленная скрытой внутренней тревогой, неправильно оценивается как депрессивное снижение активности, неизбежны ошибки в терапии. Назначение антидепрессантов, например мелипрамина, обычно приводит к резкому обострению тревоги, следствием которой может быть раптус, наплыв страха с нарушением сознания, соматическая катастрофа в виде приступа гипертензии, инфаркта и т. п.

Иногда психическая заторможенность оказывается непропорционально сильно выражена по сравнению о другими компонентами депрессивного синдрома, в том числе и моторной заторможенностью. Распознавание депрессии у таких больных бывает затрудненным. Они производят впечатление растерянных, от них не удается получить описания их болезненных переживаний, в том числе и жалоб на сниженное настроение. Лишь после окончания депрессивной фазы они рассказывают, что настроение у них было сниженным, но что они не могли ничего объяснить из-за почти полного отсутствия мыслей в голове. В некоторых случаях они амнезируют некоторые периоды депрессии. В отношении больных пожилого возраста с такой симптоматикой возникает предположение о наличии грубого органического (сосудистого) заболевания головного мозга, на фоне которого развилась депрессия. Однако у большинства таких больных органической симптоматики в период интермиссии не удается обнаружить.

Двигательная заторможенность чаще всего коррелирует с психической. В редких случаях она может достигнуть степени полной обездвиженности. Обычно же она проявляется в той или иной степени замедления скорости движений, походки. Моторную заторможенность также необходимо отличать от вялости, свойственной анергическим и астеническим состояниям, и от «тревожного оцепенения», достигающего иногда степени ступора, о чем говорилось выше. Часто больные с психомоторной заторможенностью с трудом поднимаются с постели в первую половину дня.

Для эндогенной депрессии характерно общее снижение психического тонуса. Резко падает уровень интересов; события, которые раньше занимали больного, представляются «пресными», пустыми, ненужными, больной старается избежать общения с окружающими. Стремление к уходу от всяческих контактов и деятельности обусловлено также тем, что повседневно возникающие обыденные задачи и вопросы, которые в здоровом состоянии решаются почти автоматически, в депрессии приобретают значение сложных, тягостных, неразрешимых проблем. По выражению одного больного, «каждая маленькая песчинка на пути становится важной. Поэтому, наряду с. общим снижением круга интересов, отдельные, часто незначительные, попроси и события полностью поглощают внимание и помыслы, делаясь объектом постоянных тягостных переживаний.

Для больного депрессией но только крайне трудно принять решение, но еще тяжелее привести его в исполнение и вообще принудить себя к какой-либо деятельности. По словам того же больного, возникает ощущение «непреодолимой инерции». Несколько легче осуществляется деятельность в привычной, четко регламентированной колее. Так, люди, работа которых протекает в строго ограниченных, стереотипных рамках, продолжают относительно долго справляться с ней, несмотря на то, что в остальных сферах болезнь уже привела к декомпенсации. Ощущение своей беспомощности, бессилия, слабости становится почвой для возникновения идей малоценности, а иногда и суицидных намерений. Тягостность этих переживаний в еще большой степени усиливается благодаря присущим значительной части больных МДП личностным особенностям: повышенному чувству долга, добросовестности и т. д.

Наблюдаемое при депрессии нарушение концентрации внимания, вероятно, зависит от ряда причин: снижения психического тонуса, идеаторной заторможенности, треноги, прикованности к эмоционально значимым депрессивным мыслям. Этими же причинами обусловлены жалобы больных на ухудшение памяти.

В прошлом было принято лечить расстройства настроения все вместе. На сегодняшний день, врач выделяет то или иное заболевание, согласно симптомам его проявления. Например, врач при постановке диагноза определит, вид депрессии, острая депрессией, дистимия или хроническая депрессия, сезонное аффективное расстройство, биполярное расстройство (маниакальная депрессия).

Разговор с больным, фактически является самым эффективным методом диагностирования депрессии. Чтобы поставить правильный диагноз и назначить эффективное лечение, врач должен услышать, какие симптомы болезни есть у больного. В то время как физиологические анализы помогут определить общее состояние здоровья пациента, разговор с ним поможет узнать врачу об иных факторах, важных при диагностировании депрессии. Например, в разговоре пациент расскажет врачу о настроении на протяжении дня, о поведении и жизненных привычках.

Поставить диагноз депрессия это сложная задача, поскольку острая депрессия проявляется самыми разными способами. Например, некоторые люди с острой депрессией впадают в состояние апатии. Другие становятся раздражительными или даже перевозбужденными. Появляются проблемы со сном и аппетитом. Больной человек может сильно переедать, спать очень долго, или вовсе отказаться от еды или сна.

Внешние или поведенческие симптомы депрессии могут быть минимальными, притом, что внутренне человек переживает глубокое смятение. Депрессия это опасное и все охватывающее расстройство, поражающее тело, чувства, мысли и поведение человека.

Сделав общее обследование больного, поговорив с ним и проведя определенные лабораторные анализы, врач исключит болезни вызывающие депрессию. Проводит полную диагностическую оценку состояния и спрашивает о случаях депрессии в вашей семье. Врач оценит проявление симптомов болезни, включая период их появления и продолжительность и методы лечения.

Симптомы депрессии:

- постоянное чувство грусти, тревоги или опустошенности

- полное равнодушие к когда-то любимым занятиям (ангедония)

- чувство беспомощности, вины или бесполезности

- повышенная плаксивость, безнадежность и пессимизм

- утомляемость и потеря жизненной энергии

- забывчивость, трудности при сосредоточивании или невозможность самостоятельно принять решение

- неугомонность и раздражительность

- проблемы со сном

- перепады аппетита или резкое изменение веса

- стойкие физические симптомы, что не поддаются лечению (особенно болевые ощущения или расстройства желудка)

- мысли о самоубийстве или попытки совершить самоубийство

- низкая самооценка (например, словесное самобичевание)

Чтобы поставить диагноз депрессия, необходимо проявление одного из двух первых симптомов и пяти из остальных симптомов депрессии, наведенных выше. Они должны длиться ежедневно на протяжении двух недель.

Симптомы депрессии могут проявляться месяцами или даже годами. Они вызывают изменения в личностных характеристиках человека и работоспособности, в результате чего другие люди перестают ему сочувствовать. Некоторые симптомы имеют такое сильное влияние на жизнь, что не дают полноценно функционировать и жить. В самых тяжелых случаях больные не в состоянии есть или подняться с кровати.

Симптомы депрессии могут проявиться единственный раз за всю жизнь или иметь повторяющийся, хронический и длительный характер. В некоторых случаях кажется, что они никогда не пройдут. В остальных случаях они проявляются выборочно.

Очень часто депрессия возникает вследствие хронического заболевания, например, заболевания сердца, и в большинстве случаев ухудшает состояние больного.

Существуют определенные физические расстройства, сигнализирующие о возможности ее наличия: озабоченный вид; человек при разговоре не смотрит в глаза; потеря памяти, трудности при сосредоточивании, потеря способности логически мыслить; стимуляция, ломота рук и выпадение волос; психомоторная заторможенность или возбуждение, например, замедленная речь, дыхание и длинные паузы в разговоре; само-осуждающее поведение или воинственное и вызывающее (особенно у подростков);медленные движения, иногда перерастающие в полную неподвижность; повышенная слезливость или грустное выражение лица

Выявление депрессивных расстройств является актуальной проблемой, поскольку почти половина больных депрессиями вообще не обращается за специализированной помощью, а 80% лечатся у врачей общей практики, предъявляя лишь соматические жалобы. Врачи общей практики не могут поставить диагноз и соответственно лечить от 50 до 70% пациентов с тревогой и депрессивными расстройствами, поскольку правильный диагноз в этих случаях устанавливается лишь у 0,5-4,5% больных. Многие пациенты врачебной практики страдают депрессией, которая не распознается и не лечится. Как правило, они имеют более легкие депрессивные эпизоды, существенно не ограничивающие их активность.

Более чем у половины пациентов, обратившихся за медицинской помощью, депрессия была нераспознана или рассматривалась как не значащая в медицинском отношении по сравнению с каким - либо соматическим заболеванием.

В целях ранней диагностики расстройств депрессивного спектра широко используются специальные шкалы, позволяющие выявлять и лечить депрессию уже на ранних этапах ее развития). В процессе диагностики депрессии важно оценить выраженность ее симптомов, определить давность их существования, уточнить особенности динамики и характер взаимосвязи (Минутко В.Л. 2006).

Для диагностики и терапии депрессии наиболее часто используются следующие шкалы: шкала Гамильтона (HAMD, шкала оценки депрессии Бека, шкала оценки депрессии Монтгомери - Асберг (MARDS), шкала депрессивной самооценки Цунга..

Для выявления и оценки выраженности симптомов депрессии c успехом используется шкала Бека, созданная на основе клинических наблюдений и описаний симптомов, встречающихся у депрессивных пациентов, обратившихся за помощью в специализированное психиатрическое учреждение. По мнению отечественных исследователей, шкала Бека позволяет не только выявить наличие депрессивных симптомов, но и определять степень их выраженности.

Использование шкалы Гамильтона в акушерской практике для изучение риска возникновения депрессии среди женщин, имеющих в анамнезе депрессивный эпизод, в течение года после рождения у них ребенка. описано использование шкалы Гамильтона для оценки качества жизни среди пожилых пациентов, страдающих депрессией.

Можно оценивать различными способами: с помощью субъективной оценки больными своего состояния и оценки специалиста. Многие ученые отмечают, что при использовании шкал самооценки их результаты существенно расходятся с оценкой постороннего наблюдателя. Кроме вышеперечисленных методов, в последние годы для диагностики депрессивных расстройств также используется множество других опросников [19].

1.6 Особенности клиники депрессии в возрастных группах

В зависимости от возраста дети по-разному проявляют и переживают депрессию. Ребенок до полутора-двух лет может выглядеть унылым, пассивным и безразличным; дошкольник может казаться ушедшим в себя и заторможенным; ребенок младшего школьного возраста может обнаруживать агрессивность и склонность к созданию конфликтных ситуаций; а подросток может переживать чувство вины и отчаяния. Все эти проявления представляют собой не разные типы депрессии, а, по всей вероятности, разные стадии одного и того же процесса, формирующегося в ходе индивидуального развития. Так, дети не испытывают чувства вины и безнадежности, потому что для этого требуется некоторая когнитивная изощренность, достигаемая лишь к подростковому возрасту.

Нет такого признака, который обнаруживался бы у всех детей в пределах какой-то отдельно взятой возрастной группы или был бы характерен для какого-то определенного периода развития. Такие признаки не возникают до тех пор, пока дети не становятся старше, а депрессия не начинает ясно распознаваться как клиническое заболевание. Депрессия у детей в возрасте до 7 лет менее четко выражена и не так легко распознается, как депрессия у младших школьников и у подростков. Однако очень важно распознать симптомы депрессии у совсем маленьких детей, поскольку менее выраженные симптомы младшего возраста могут развиться в депрессивные расстройства в старшем детском возрасте или в юности.

Чрезвычайно мало известно о депрессии у детей в возрасте до полутора-двух лет. Сегодня стало очевидным, что описанные Spitz симптомы могут иметь место у детей, воспитанных не только в приютах, а в тяжелой атмосфере неблагополучных семей, где мать страдала депрессией, не уделяла ребенку достаточно времени, мало общалась с ним или применяла к нему физическую силу. У детей, выросших в такой семейной обстановке, могут наблюдаться расстройства сна, потеря аппетита, чрезмерная привязчивость, а также могут возникать состояния тревожности, плаксивость и уныние.

Дети дошкольного возраста, страдающие депрессией, могут казаться угрюмыми и печальными. Им обычно недостает богатства фантазии, живости и энтузиазма в игре, которые характерны для большинства дошкольников. Они могут проявлять чрезмерную привязчивость и хныкать около матери, у них также возникают тревожные состояния* вызванные неоправданными опасениями разлуки и одиночества. Кроме того, их очень огорчает, когда что-то делается не так, как они хотят. Депрессивные дети дошкольного возраста бывают раздражительны без видимых на то причин. У них могут отмечаться негативные и самоуничижительные высказывания и характерные жалобы на физическую боль, например на боль в желудке. К типичным проявлениям депрессии у дошкольников относят сниженное, грустное настроение, ангедонию, проблемы с аппетитом и весом, проблемы со сном, снижение активности и энергичности, низкую самооценку, трудности при концентрации, фигурирование темы смерти и суицида в играх и разговорах, частый плач. Ангедония является самым специфическим критерием для детей, самым «чутким» симптомом является раздражительность или печаль у дошкольников, страдающих депрессией. Таким образом, диагноз депрессии у дошкольников, как и у взрослых, лучше всего ставить при наличии явных диагностических маркеров и ангедонии как специфической возрастной особенности.

В дополнение к симптомам, наблюдающимся у дошкольников, дети школьного возраста, страдающие депрессией, проявляют повышенную раздражительность, у них проявляется деструктивное поведение, вспышки гнева и драчливость. По признанию родителей, такого ребенка «ничто не радует, он ненавидит себя и все, что его окружает». Дети выглядят печальными, но зачастую не склонны рассказывать о своем внутреннем состоянии. Физические жалобы, возникающие у детей школьного возраста, выражаются в потере веса, головных болях и нарушениях сна. Начиная с этого возраста, могут случаться попытки суицида. Кроме симптомов, характерных для детей младшего возраста, у 7-10-летних школьников, находящихся в депрессивном состоянии, развивается низкая самооценка, начинают преобладать самообвинения, постоянное чувство печали и уныния, и возникают трудности в социальном взаимодействии («социальная заторможенность»). Ребенок может говорить: «Я - тупой» или «Мне никто не нравится». Такие дети отгораживаются даже от собственной семьи. У ребенка может развиться бессонница или, наоборот, чрезмерное желание спать. К типичным ее признакам у них относится скука, потеря интереса и удовольствия от вещей, ранее их доставлявших, жалобы на практически постоянную усталость и недостаток энергии для поддержания обычной активности, раздражительность и колебания настроения от глубокой печали до внезапных вспышек ярости, неудовлетворенность, прогулы в школе и избегание школьных мероприятий, соматические жалобы, не имеющие медицинского объяснения. При прямых расспросах такие дети могут сказать, что несчастливы или грустны. Депрессия у таких детей часто диагностируется на поздних стадиях, так как большинство симптомов не имеют внешнего проявления и выявить их трудно (тревога, трудности с вниманием). Сочетание поведенческих проблем с плохой концентрацией может наводить на ошибочную мысль о расстройстве с дефицитом внимания и гиперактивностью (РДВГ).

У подростков при депрессии усиливается раздражительность, теряется ощущение удовольствия, пропадает интерес к жизни и страдает учеба. Чаще обычного происходят ссоры с родителями. Другими симптомами, характерными для этого возраста, являются негативное представление о своих физических данных, заниженная самооценка и застенчивость. Подростки, страдающие от депрессии, испытывают одиночество, чувство вины, постоянно упрекают себя за- что-то, у них появляется ощущение собственной никчемности, мысли о суициде и его попытки. Молодые люди часто испытывают колебания настроения, но некоторые из них особенно уязвимы для депрессии. Депрессия накладывает отпечаток на способность подростка формировать близкие отношения с членами семьи, романтическими партнерами, а также на школьную успеваемость. Подросток, страдающий депрессией, может иметь плохое настроение, воспринимать свою жизнь и свое будущее как нечто мрачное, он может испытывать чувство отверженности и нехарактерную для него ранее нехватку энергии и инициативы. Он может пренебрегать своим внешним видом, не следить за одеждой, не причесываться, его движения замедлены, голос монотонен. Депрессивный подросток особо чувствителен к отвержению и имеет низкую самооценку.

Часто депрессия отражается на школьной успеваемости, так как утрачен интерес к учебе. В то время как для здорового подростка свойственно спать как можно дольше по утрам, подросток, страдающий депрессией, пробуждается легко, но испытывает сонливость весь день и ложится спать слишком рано вечером. Жалобы на головные и желудочные боли также характерны. Нередко встречаются самоповреждающее и рискованное поведение. Депрессивный подросток может использовать наркотики и алкоголь как средство самолечения. Среди подростков с депрессией очень высока опасность суицида.

Уныние, безучастность и раздражительность являются существенными факторами для диагностики депрессивного расстройства, поскольку многие из симптомов и форм поведения, которые мы описали, могут присутствовать у детей с нормальным развитием или у детей с другими заболеваниями или расстройствами. Кроме того, каков бы ни был возраст ребенка, имеющиеся симптомы должны отражать изменения в поведении, присутствовать в течение длительного времени и вызывать значительное ухудшение состояния.

В течение долгого времени существовало убеждение в том, что у детей не существует депрессии, сравнимой по форме с депрессией у взрослых. депрессия у детей и подростков часто встречающееся, не всегда распознаваемое тяжелое расстройство, распространенность которого постоянно увеличивается.

Депрессия у детей и подростков имеет многочисленные и устойчивые симптомы, выражающиеся в ухудшении настроения, поведения, мышления, физического состояния организма, а также в негативном изменении жизненных установок.

В зависимости от возраста, депрессия у детей проявляется по-разному.

1.7 Лечение депрессивных расстройств

Психотерапия. Разнообразные психотерапевтические методы можно разделить на следующие группы: психодинамические; поведенческие; когнитивные; феноменологические; экзистенциальные; групповая психотерапия; изменение состояний сознания; экспрессивная терапия.

Психодинамические подходы к терапии включают психоанализ Фрейда, индивидуальную психологию Адлера, аналитическую психологию Юнга, межличностную теорию психотерапии Салливана, волевую терапию Ранка, характерологический анализ Райха и Хорни.

Все психодинамические подходы в той или иной мере восходят к теории Фрейда, но в наибольшей степени те из них, которые рассматривают личностные конфликты в свете бессознательных мотивационных и эмоциональных процессов. Среди психодинамических методов наиболее известны психоаналитические техники, предложенные самим Фрейдом и направленные на вскрытие бессознательной мотивации посредством свободных ассоциаций. Применяются и другие методы Фрейда, например интерпретация сновидений. Задача данного направления психотерапии - укрепить инстанцию «Я» пациента и добиться разрешения внутреннего конфликта через преодоление разрыва между сознательным и бессознательным. Психоаналитическая терапия, по сути дела, представляет собой процесс «перевоспитания», в котором бессознательные конфликты переводятся в сферу сознания, что и создает условия для их разрешения.

Психотерапевты, работающие в рамках поведенческого подхода, интересуются главным образом особенностями поведения индивида, а не психологическими факторами, лежащими «за ними». Методы здесь весьма разнообразные, от тренинга нечувствительности к тревожным стимулам и ситуациям до парадоксальных интенций (способа лечения фобий и навязчивых состояний путем намеренного осуществления патологического действия) и метода выключения рефлексии. Парадоксальная интенция обращает процесс, вызывающий тревожность. Например, если боязнь инфаркта миокарда заставляет сердце биться сильнее и в результате повышается уровень тревожности, пациенту советуют сказать себе, что его сердце может биться, как ему угодно; при этом парадоксальным образом частота сердцебиений снижается. Выключение рефлексии представляет собой технику подавления самонаблюдения. С помощью т.н. контробусловливания активируют те процессы, которые изменяют нежелательные приобретенные реакции. Например, безразличие ребенка к приходу отца может быть преодолено очень простым способом - папа приносит домой конфеты и игрушки.