Аффективные расстройства тревожно-депрессивного характера в раннем восстановительном периоде инсульта. Психологическая коррекция тревожно-депрессивных расстройств у лиц с последствиями инсульта

Частота развития тревожного расстройства у постинсультных больных может достигать 60-70%, в то время как в популяции она не превышает 15%. Тревожное расстройство оказывает существенное влияние на течение восстановительного периода и конечный исход реабилитационных мероприятий.

По данным ряда исследований, тревожное расстройство в постинсультном периоде при наличии выраженных неврологических нарушений оказывает существенное влияние на процесс реабилитации и ресоциализации больных. Симптомы тревожного расстройства замедляют восстановление нарушенных функций у постинсультных больных, удлинняя восстановительный период.

Одним из наиболее распространенных постинсультных тревожных расстройств является тревожно-фобический невроз. Проявляется он тревогой и страхами. Тревога обычно носит генерализованный, не мотивированный ситуацией характер и нередко сопровождается гипервентиляцией и другими вегетативными расстройствами. Пациенты жалуются на постоянное напряжение, нервозность, неспособность расслабиться, мышечные боли, сердцебиение, головокружение, дискомфорт в эпигастральной области. У некоторых больных тревога развивается пароксизмально в виде повторяющихся гипоталамических кризов - панических атак. Страх представляет собой четко направленную, «когнитивно переработанную» форму тревожного аффекта и выражается в различного рода фобиях, не представляющих реальной опасности (боязнь замкнутых пространств - клаустрофобия и т.п.). Характерно, что пациент пытается избегать тревожащих его ситуаций (ограничительное поведение), однако при попадании в такие ситуации испытывает выраженные психовегетативные реакции в виде сердцебиения, дрожи в теле, ощущения предобморока и т.п.

Часто тревожно-фобическое расстройство является маской депрессии. Перекрестные симптомы депрессии и тревоги:

- нарушения сна,

- психомоторная ажитация,

- слабость,

- обеспокоенность (чувство вины),

- нарушение концентрации внимания,

- суицидальные мысли.

В таких случаях следует обращать внимание на такие сопутствующие нарушения, как диссомния, нарушения аппетита и веса тела, нарушение полового влечения, хронические болевые синдромы - кардиалгии, цефалгии, люмбалгии и т.д., атипичные панические атаки и перманентные вегетативные расстройства.

Наиболее частыми факторами риска тревожного расстройства, развивающегося после инсульта, являются: наследственная предрасположенность, женский пол, возраст, психоэмоциональные расстройства в анамнезе, преморбидные особенности личности, перенесенный ранее инсульт.

Механизмы, приводящие к развитию тревожного расстройства после инсульта, до настоящего времени полностью не исследованы и продолжают активно изучаться. При этом известно, что основным анатомическим субстратом, лежащим в основе эмоциональных расстройств, являются структуры, входящие в лимбическую систему головного мозга. Чаще всего при эмоциональных расстройствах выявляются структурно-функциональные и нейрохимические нарушения в центральной нервной системе. При этом ишемическое повреждение головного мозга также приводит к структурным и метаболическим изменениям в нервной ткани. Наибольшая частота тревожных расстройств была выявлена в период с 3-го по 12-й мес. после инсульта. Сообщается, что спустя 3 мес. после острого нарушения мозгового кровообращения проявления тревожного расстройства имеют клинически значимое негативное влияние, отягощающее и осложняющее протекание основного заболевания.

Клинические проявления тревожных расстройств:

Психические симптомы: тревога, беспокойство по мелочам, ощущение напряженности и скованности, неспособность расслабиться, раздражительность и нетерпеливость, ощущение взвинченности и боль в груди, пребывание на грани срыва, невозможность сконцентрироваться, ухудшение памяти, трудности засыпания и нарушения ночного сна, быстрая утомляемость, страхи.

Соматические (вегетативные) симптомы: учащенное сердцебиение, приливы жара или холода, потливость, холодные и влажные ладони, ощущение «кома» в горле, чувство нехватки воздуха, тошнота, диарея, боль в животе, сухость во рту, головокружение и предобморочное состояние, тремор, мышечные подергивания, вздрагивания, напряжение и боль в мышцах, учащенное мочеиспускание, снижение либидо и импотенция.

Клинические проявления тревоги у неврологических больных часто носят соматический характер. Среди соматических проявлений тревоги выделяют:

1. сердечно-сосудистые: учащенное сердцебиение, тахикардия, экстрасистолия, неприятные ощущения или боли в груди, колебания артериального давления, предобморочные состояния, приливы жара или холода, потливость, холодные и влажные ладони;

2. дыхательные: ощущение «кома» в горле или «непрохождения» воздуха, чувство нехватки воздуха, одышка, неравномерность дыхания, неудовлетворенность вдохом;

3. неврологические: головокружение, головные боли, предобморочное состояние, тремор, мышечные подергивания, вздрагивания, парестезии, напряжение и боль в мышцах, нарушения сна;

4. желудочно-кишечные: тошнота, сухость во рту, диспепсия, понос или запоры, боли в животе, метеоризм, нарушения аппетита;

5. мочеполовые: учащенное мочеиспускание, снижение либидо, импотенция;

6. терморегуляторные: беспричинные субфебрилитеты и ознобы.

К двигательным (моторным) нарушениям при тревоге относятся:

* мышечное напряжение с болевыми ощущениями различной локализации,

* тремор,

* суетливость,

* неспособность расслабиться.

Эффективная терапия тревожных расстройств должна быть длительной. Важно не только уменьшить тревогу, но и повысить стрессоустойчивость и активизировать собственные защитные механизмы организма. Нелекарственная терапия включает в себя в первую очередь психотерапевтические методики. Однако на практике подобные виды лечения чаще всего оказываются недоступными как для врача, так и для пациента. Проще и доступнее на практике оказывается лекарственная терапия. Обычно для адекватной оценки ее эффективности необходимо 2-3 мес. В настоящее время существует богатый арсенал противотревожных препаратов, позволяющих влиять не только на психические, но и на соматические проявления тревоги. Наряду со специфическими анксиолитиками (бензодиазепинами) широко применяются препараты из других групп, которые также обладают противотревожными свойствами.

2.3 Психологическая реабилитация

Чаще всего болезнь изменяет психику человека, переоценивается его жизненная позиция - отношение к жизни, работе, окружающим людям, к самому себе. Порой человек остается наедине со своей болезнью, отгородившись от всего мира. Отсюда может возникнуть состояние депрессии. Если человек до болезни был активен, не мыслил себя без любимой работы, творчества, друзей и близких, то перенесенная болезнь и страх повторения инсульта для него означают крах, так как он не представляет себе жизни в роли больного.

Реабилитация после перенесенного инфаркта головного мозга, как ни при каком другом заболевании, зависит от личности больного, так как именно личность определяет реакцию на изменения, произошедшие в его жизни в связи с болезнью.

Реакция может быть самой разнообразной:

* Трезвая оценка ситуации и стремление содействовать успеху лечения. Если необходимо, такой человек может переключиться и на другой вид деятельности.

* Отрицание очевидного, отказ от обследования, продолжение прежней жизни, в том числе и излишеств, несмотря на болезнь.

* Уход от болезни в работу, стремление сохранить свой прежний профессиональный статус.

* Непрерывное беспокойство и мнительность, состояние, при котором воображаемые опасности волнуют больше реальных.

* Сосредоточение на своих болезненных ощущениях, реальных и мнимых.

* Вспышки раздражения, нетерпимость в ожидании облегчения, помощи.

* Удрученность в связи с неверием в возможность излечения.

* Требование от медицинского персонала и близких повышенного внимания, болезненный эгоцентризм.

* Деспотическое отношение к окружающим, зависть ненависть к здоровым, мрачность, озлобленность.

У больных, перенесших инсульт, заостряются характерологические особенности личности. Они могут становиться плаксивыми и пассивными или, наоборот, грубыми и раздражительными. Значительно страдает память, особенно плохо больные запоминают текущие события, у многих нарушена речь. Надо относиться к этим проявлениям болезни с пониманием, но не потакать больному в его прихотях и капризах, в то же время избегать конфликтов, обязательно соблюдать режим.

Реабилитация больных с инсультом является важной медицинской и социальной проблемой; реабилитационный потенциал наиболее велик в первые месяцы заболевания. К числу факторов, отрицательно влияющих на реабилитацию больных с инсультом, относятся изменения в психо-эмоциональной сфере и в сфере высших психических функций: депрессия и деменция после инсульта.

Психологи, работающие с больными после инсульта, выявили основные принципы реабилитации таких больных:

· Раннее начало реабилитационных мероприятий, которые проводятся с первых дней инсульта (если позволяет общее состояние больного), что поможет быстрее восстанавливать нарушенные функции, предотвратить развитие вторичных осложнений.

· Активное участие больного и членов его семей в реабилитационном процессе.

Задачи и содержание психологического сопровождения:

В процессе работе происходит психологическая коррекция следующих нарушений высших психических функций:

· когнитивных нарушений (снижение памяти, интеллекта, концентрации внимания);

· эмоционально-волевые расстройства, праксиса (нарушение выполнения сложных двигательных актов при отсутствии парезов, нарушений чувствительности и координации движений);

· счета (акалькулия);

· гнозиса, чаще пространственного (дезориентация в пространстве).

В процессе работы с больными проводиться рациональная психотерапия с целью снизить, появившуюся озабоченности по отношению к имеющемуся двигательному дефекту и желания его преодолеть. Преодолению депрессии, сопровождающейся у 40-60% постинсультных больных, наряду с антидепрессантами способствует психологическая коррекция.

Объектом психокоррекционного воздействия психолога являются реактивноличностные наслоения (снижение самооценки, потеря веры в выздоровление), особенно выраженные у больных с тяжелыми дефектами двигательных, сенсорных и других функций.

Задача психолога в социально-психологической реабилитации после инсульта это профилактика повторных инсультов. Для этого психолог собирает сведения об имеющихся у больного факторах риска, и организовать профилактическое лечение с их учетом. Повторные инсульты в подавляющем большинстве развиваются по тому же механизму, что и первые, поэтому необходимо определить возможный генез первого инсульта. Для профилактики повторного внутримозгового кровоизлияния необходимо проведение психологических бесед.

Диагностика и варианты постинсультной депрессии.

В большинстве работ подчеркиваются методологические трудности в применении объективных шкал, используемых в психиатрии, для оценки депрессии у больных после инсульта. Диагностика депрессии должна производиться на основе клинического наблюдения, беседы с больным, с учетом анамнестических данные и объективной информации, полученной от знакомых и родственников больного и на основании установленных диагностических критериев МКБ-10 (DSM-4).

В 5-м подразделе МКБ-10 «Психические расстройства в общей медицинской практике» выделены десять диагностических критериев. Основными из них являются пониженное, печальное настроение с утратой интересов или чувства удовольствия. Остальные симптомы относятся к дополнительным. Для верификации депрессии в клинической симптоматике больного должны занимать ведущее место два основных проявления депрессии, которые длятся не менее двух недель и сочетаются не менее чем с двумя дополнительными симптомами.

Достаточно близки к критериям в МКБ10 и критерии депрессии, принятые в DSM-4, которые также смогут помочь врачу в диагностики. Неврологи и врачи общей практики чаще сталкиваются с малой депрессией или легким депрессивным эпизодом. При этом для постановки диагноза достаточно наличия у больного подавленного настроения или утраты возможности получать удовольствие в течение не менее двух недель и всего двух из 9 критериев.

Затрудняют диагностику постинсультной депрессии когнитивные расстройства, развивающиеся после инсульта, так как больные не могут самостоятельно описать свои эмоции, сформулировать жалобы. Анозогнозия может быть причиной того, что пациенты отрицают депрессивные жалобы, не смотря на то, что многие проявления депрессии заметны для окружающих. Поэтому, считают целесообразным расширение диагностических критериев постинсультной депрессии и суждение о наличии ПД только после полной оценки когнитивного и психического статуса.

Некоторым перенесшим инсульт свойственно безразличное отношение к своему состоянию. Лечебной гимнастикой они занимаются только по принуждению, могут часами лежать в постели или бездумно смотреть одну телепередачу за другой. У таких больных плохо восстанавливаются даже легкие нарушения двигательных функций. Они зачастую беспомощны во всем. И это объясняется не ленью, как иногда считают их близкие, а поражением определенных областей мозга. При обширных поражениях правого полушария наряду с нарушением движений в левой руке и ноге возникает снижение психической активности. Подобного больного следует терпеливо побуждать к действию, всеми силами стараться выработать потребность движения, ходьбы, самообслуживания.

Помимо физических недомоганий и других непосредственных проявлений инсульта, больной испытывает и нравственные страдания: тяжело переживает разрыв с привычным образом жизни; ощущает стыд за свое беспомощное состояние; страх оказаться обузой для родных; тревогу, что останется инвалидом навсегда; тоску от неподвижности и изоляции...

Многие больные болезненно переживают свою зависимость от окружающих. Особенно это относится к людям, которые до удара отличались самостоятельностью и свободолюбием, твердым характером, обостренным чувством собственного достоинства. Человек, привыкший всегда сам принимать решения и отвечать за свою жизнь, крайне тяжело приспосабливается к тому, что теперь он находится на попечении родных.

Человек не верит в свое выздоровление, теряет интерес к жизни, и, в частности, к восстановительным упражнениям, огорчает своих близких раздражительностью и подчас грубым, сварливым поведением. Теперь уже депрессия, вызванная болезнью, сама является препятствием для выздоровления -- ведь больной не предпринимает усилий к восстановлению нарушенных функций, отталкивает помощь врачей и родственников. Получается замкнутый круг, из которого необходимо вырваться. Каким образом?

С больным надо обязательно общаться. Обездвиженному человеку требуется моральная поддержка, контакт с внешним миром. Даже если больной не разговаривает и у него поражен центр моторной речи, он обычно по-прежнему способен воспринимать устную речь -- ведь центр восприятия устной речи лежит в другой зоне головного мозга

Академик А.И. Берг писал: “Человек может нормально мыслить длительное время только при условии непрекращающегося информационного общения с внешним миром. Полная информационная изоляция от внешнего мира -- начало безумия. Информационная, стимулирующая мышление связь с внешним миром так же необходима, как пища и тепло”.

Общение и разговор с больным не менее важны, чем лекарства. Можно рассказывать пациенту о работе и о друзьях, обсуждать детей, погоду и политику. Не забывать говорить с больным о его состоянии, отмечать малейшие успехи. Выражать свою любовь, свою уверенность в том, что ситуация изменится и он обязательно вернется к активной жизни.

Как общаться с больным, который не может ответить? В известном романе А.Дюма “Граф Монте-Кристо” паралитик Нуартье выражал свое согласие -- закрывая глаза, отказ -- миганием, а когда ему нужно было выразить какое-либо желание, он поднимал глаза к небу. Приложите усилия к тому, чтобы больной регулярно испытывал положительные эмоции: от вкусной еды, цветка на тумбочке у кровати, приятной музыки. При этом не забывайте, что разные люди по-разному реагируют на одни и те же события. Для кого-то, например, будет радостью визит внуков, встреча со старыми друзьями. А возможно, это только зря потревожит или смутит больного.

Если больной почти постоянно угрюм и раздражен, особенно важно постараться угадать и исполнить его маленькие желания.

Если ваши усилия остаются напрасными в течение длительного времени, то стоит обратиться к психологу или психотерапевту, который, возможно, сочтет нужным применить для коррекции настроения пациента антидепрессанты. Отнеситесь к полученным рекомендациям серьезно -- ведь психологическое состояние не менее важно для выздоровления, чем лекарства и процедуры.

Родственникам больного тоже нужна психологическая помощь. Инсульт резко меняет жизнь не только больного, но и его домочадцев. Они переживают случившееся не меньше, а часто и больше самого пациента. На плечи родственников внезапно обрушивается огромная дополнительная нагрузка: в первый месяц они разрываются между домом, службой и посещениями больницы, затем, после выписки, начинается освоение нелегкой работы ухода за лежачим больным.

Если восстановление нарушенных функций у пациента затягивается, долго не возвращаются свобода движений, память, речь, навыки самообслуживания, то у родственников больного накапливается хроническая усталость и эмоциональная, и физическая, и так называемая «усталость от ответственности». Как и сам пациент, ухаживающий за ним член семьи переживает гнетущее чувство тревоги, а порой его тоже покидает надежда на возвращение к прежней жизни, которая теперь, издалека, кажется благополучной и беззаботной...

Существует множество правил и приемов, которые помогут вам бороться со стрессом и усталостью. Вот некоторые из них:

* “Загнанных лошадей пристреливают”. Если вы почти на пределе, остановитесь и отдохните. Этим простым правилом многие, как ни странно, пренебрегают, не давая себе передышки до тех пор, пока усталость буквально не сваливает с ног. Между тем перерывы, перекуры, переменки и выходные значительно повышают эффективность любой деятельности.

* Обращайтесь за помощью к другим людям. В том, чтобы попросить помощи в тяжелой ситуации, нет ничего позорного. Помощь бывает самой разной -- соседка или подруга может посидеть с больным, пока вы отдыхаете, сходить в магазин или аптеку. Кто-то из знакомых или благотворительная организация, возможно, поможет с медикаментами или средствами по уходу за больным. Наконец, вам тоже может быть нужна. Попытайтесь найти или организовать «группу поддержки» для людей с похожими проблемами. Иногда бывает очень хорошо просто выговориться. Однако, в этом нужно знать меру и не привыкать беспрестанно жаловаться на жизнь всем вокруг.

* Находите способы отвлечься от тягостных мыслей и повысить себе настроение. Когда травмирующая ситуация продолжается месяцами, особенно важно умение радоваться мелочам жизни. Необходимо научиться “выключать” поток негативных размышлений. Осознавать то хорошее, что всегда есть вокруг -- вкус пищи, вид из окна, звуки любимой музыки и радость оттого, что очередной трудный день, наконец, завершен... Дарите себе маленькие подарки, выбирайтесь в гости -- это поможет вам продержаться.

· Используйте традиционные способы снятия напряжения.Среди них -- пешие прогулки, разнообразные водные процедуры, занятия спортом, йогой и медитацией, точечный массаж, ароматерапия, прием успокаивающих травяных сборов и прослушивание кассет с записями для релаксации. Многих успокаивает вязание или перебирание четок. А еще полезно бывает описать на бумаге или нарисовать свой страх, обиду или усталость, при этом не важно, профессионально вы это делаете или нет. Применяйте методики самовнушения и аутотренинга.

Сейчас выходит в свет множество изданий, посвященных таким методикам. Например, уже много лет пользуется неизменной популярностью книга известного психолога Владимира Леви, посвященная аутотренингу: “Искусство быть собой”. Занятия могут отнимать всего несколько минут в день (перед сном и сразу после пробуждения), но эффект вы почувствуете обязательно.

Подобрать для себя комплекс витаминов, адаптогенов, общеукрепляющих и иммуностимулирующих препаратов

* Не терять оптимизма. Все методы, перечисленные выше, могут помочь только в том случае, если сознательно будете настраивать себя на победу. Конечно, периодически чувства безнадежности, раздражения и даже неприязни к больному могут охватывать и самого терпеливого человека, и не стоит осуждать себя за них. Важно только не оставаться в этих состояниях надолго, а упрямо возвращать себя к доброжелательности, терпению, выдержке и оптимизму.

В любом случае, если произошел инсульт, следует помнить, что часть клеток мозга, нейронов, погибли, и вопрос о полном восстановлении утраченных функций, несмотря на большие компенсаторные возможности головного мозга, весьма проблематичен. Восстановление же утраченных навыков чаще всего занимает длительный промежуток времени и требует наряду с применением соответствующих медикаментозных препаратов, грамотного ухода за больным и его собственного желания жить полноценной жизнью. Успех восстановительного лечения связан с процессом обучения и оказанием психологической помощи, следовательно, как и в школе, могут попадаться способные и менее способные, активные и пассивные пациенты. Помочь больному в обучении - основная задача медперсонала, психолога и родственников, но следует помнить, что только активная жизненная позиция самого больного, слаженные действия пациента и медперсонала способны свести к минимуму последствия перенесенного недуга.

Глава II. Эмпирическое исследование

§1. Организация проведения исследования

§1.1 Обоснование выбранных методик

Для выявления тревожно-депрессивных расстройств у постинсультных больных, были использованы методики:

* Шкала Гамильтона для оценки депрессии - HDRS (М. Гамильтон);

* Шкала Цунга для самооценки депрессии (Zung W. W. Kv Durham N. C);

* Шкала депрессии Бека - Beck Depression Inventory (А. Т. Бек);

* Шкала реактивной и личностной тревоги Спилбергера (Ч.Д. Спилбергер).

Шкала Гамильтона для оценки депрессии -- обеспечивает простой способ оценки тяжести депрессии в динамике.

При интерпретации данных необходимо помнить, что значения баллов пунктов 4-6,12-14,16-18, в которых переменные не могут быть выражены количественно, оцениваются качественно (от 0 до 2 баллов). Пункты 18-21 не измеряют выраженность депрессии.

Оценка тяжести депрессии производится по шкале HDRS следующим образом:

* сумма баллов от 0 до 7 свидетельствует об отсутствии депрессии;

* суммарные значения для малого депрессивного эпизода составляют 7-16 баллов;

* нижнее граничное значение для большого депрессивного эпизода -- свыше 16 баллов;

Максимально возможный общий балл составляет 52 и соответствует крайней степени тяжести депрессивного синдрома.

Шкала Цунга для самооценки депрессии предназначена для самооценки депрессии. На основе факторного анализа измеряют 7 параметров: чувство душевной опустошенности, изменение настроения, соматические и психомоторные симптомы депрессии, суицидальные мысли и раздражительность -- нерешительность.

Шкала включает 20 пунктов, каждый из которых определяет субъективную частоту («крайне редко», «редко», «часто», «большую часть времени или постоянно») симптомов депрессии.

Подсчет баллов производится следующим образом:

* пункты 1, 3, 4, 7,10,13,15 и 19 оцениваются от 1 до 4 баллов в прямой последовательности;

* пункты 5, б, 11,12,16,17, 18 и 20 (выделенные фоном) -- в обратной последовательности, т. е. от 4 до 1 балла.

Шкала депрессии Бека позволяет выявить ограниченный набор наиболее релевантных и значимых симптомов депрессии и наиболее часто предъявляемых пациентами жалоб. Опросник включает в себя 21 категорию симптомов и жалоб. Каждая категория состоит из 4-5 утверждений, соответствующих специфическим проявлениям/симптомам депрессии.

Показатель по каждой категории рассчитывается следующим образом: каждый пункт шкалы оценивается от 0 до 3 в соответствии с нарастанием тяжести симптома. Суммарный балл составляет от 0 до 62 и снижается в соответствии с улучшением состояния.

Результаты теста интерпретируются следующим образом:

0-9 -- отсутствие депрессивных симптомов

10-15 -- легкая депрессия (субдепрессия)

16-19 -- умеренная депрессия

20-29 -- выраженная депрессия (средней тяжести)

30-63 -- тяжёлая депрессия

Также в методике выделяются две субшкалы:

когнитивно-аффективная субшкала (C-A)

субшкала соматических проявлений депрессии (S-P)

§1.2 Эмпирическая база

На базе реабилитационного отделения ГАУЗ «Госпиталя для ветеранов войн МЗ РТ» нами было осмотрено 34 пациента: 20 женщин и 14 мужчин, переведенных из Сосудистых центров на 18-21 сутки, с высокими показателями тревожности и наличием легкой депрессии ситуативного характера. Все больные получали комплексное восстановительное лечение, в процессе которого проводилась лекарственная терапия, дозированная ЛФК, при необходимости - занятия с логопедом.

I группу (контрольная, n=17) составили пациенты, перенесшие ишемический инсульт, получающие стандартную медикаментозную терапию; II группу (основная, n=17) - пациенты, перенесшие ишемический инсульт, получающие на фоне стандартного медикаментозного лечения психологическую коррекцию, как индивидуально, так и в группах.

При проведении обследования у постинсультных больных, были выявлены жалобы на пониженное настроение (переживание печали, безнадежности, собственной неполноценности и малоценности), чувство вины, бессонницу, плаксивость.

По результатам психодиагностического исследования был выявлен средний балл шкалы самооценки депрессии Цунга - 54. Средний балл по шкале депрессии Гамильтона - 21. Средний балл по шкале депрессии Бека - 15. Средний уровень личностной тревожности по шкале Спилбергера - 47 (высокая тревожность), реактивной тревожности - 48 (высокая тревожность).

§2. Сравнительный анализ аффективных расстройств у основной и контрольной группы при выписке

Анализ данных проводился по средним значениям, полученным в результате нашего эмпирического исследования.

По шкалам депрессии Гамильтона, самооценки депрессии Цунга, уровня тревожности Спилбергера у основной группы были выявлены значительные снижение показателей, чем у контрольной группы, которые не получали психологического лечения - у пациентов уровень тревожности и депрессии оказались минимальными. Тревожность, очевидно, не связана с успехом или неудачами в процессе какой-либо деятельности, лечении и т.д. Данным пациентам свойственно чувство уверенности и успеха в процессе лечения. Они проявляют активность, собственность в решении тех или иных задач. Таким образом, низкие показатели благотворно влияют на положительные результаты, и позволяют сосредоточиться на более важных вещах.

Однако, у основной группы, так и контрольной по шкале депрессии Бека

Сохраняется легкая степень депрессии, несмотря на то, что показатели снизились - возможно, это свидетельствует о том, что постинсультные больные испытывают временами минорное настроение, слабость волевых усилий, склонны к углубленному самоанализу, и тем самым обеспокоенность в отношении неблагоприятного течения болезни в дальнейшем. Возможно, депрессия связана с тем, что пациенты, выписываясь из стационара, испытывают подавленность, страх, озабоченность о возможном неблагоприятном впечатлении, которое могут произвести на окружающих сведения о своей болезни. Опасения, что окружающие станут избегать, считать неполноценным, страх повторения инсульта. Отметим, все пациенты перенесли ишемический инсульт впервые. (см. Диаграмма 1)



§3.Сравнительный анализ контрольной группы с основной по t-критерию Стьюдента

На основе проведенного сравнительного анализа по t-критерию Стьюдента для двух выборок, можно отметить следующим показателям на уровне достоверности ** (Р=0,05)

- оценка депрессии (Гамильтон)

- личностная тревожность

Причем, по обоим этим показателям значения в контрольной группе выше, чем значения в основной группе.

Это можно объяснить тем, что постинсультные больные озабочены о возможном неблагоприятном впечатлении, которое могут произвести на окружающих сведения о своей болезни. Опасения, что окружающие станут считать неполноценным. Боязнь стать обузой для близких из-за болезни и неблагожелательного отношения с их стороны в связи с этим. Возможно, так же связано с неизбежностью смириться со статусом инвалида для людей трудоспособного возраста. Показатель депрессии напрямую связан с показателями тревожности, это значит, что чем более чувствителен, склонен к тревогам, тем более сложно для него преодоления физических преград, внутреннее состояние (усталость, болезнь). (см. Диаграмма 2)

По остальным показателям выявилась разница*** (Р=0,01) у контрольной группы:

- шкала самооценки Цунга

- ситуативная тревожность

Это может говорить о том, что пациенты не информированы должной информацией о своем диагнозе, процессе лечения. Тем самым, показатели тревожности и депрессии влияют на лечение и на процесс в жизни в целом.

Различия по шкале депрессии Бека не достигла статистической значимости.

§4. Результаты исследования тревожно-депрессивного характера у контрольной и основной группы после проведенной реабилитации

Все больные получали комплексное восстановительное лечение, в процессе которого проводилась лекарственная терапия, дозированная ЛФК, при необходимости - занятия с логопедом.

Напомним, под наблюдением находилось 34 пациентов, перенесших ишемический инсульт и переведенных на реабилитацию из Сосудистых центров на 18-21 сутки. Их них - 20 женщин и 14 мужчин в возрасте от 23 до 73 лет (средний возраст 43,5 лет), с высокими показателями тревожности и наличием легкой депрессии ситуативного характера.

I группу (контрольная, n=17) составили пациенты, перенесшие ишемический инсульт, получающие стандартную медикаментозную терапию; II группу (основная, n=17) - пациенты, перенесшие ишемический инсульт, получающие на фоне стандартного медикаментозного лечения психологическую коррекцию, как индивидуально, так и в группах.

Индивидуальные беседы были направлены на осознание:

· больными своих чувств, возможностей;

· принятие ответственности на себя;

· на коррекцию неадекватных установок больных по отношению к болезни, к лечению.

Занятия проводились 2-3 раза в неделю в течение 40-45 минут.

Психологическое воздействие направлялось на осознание больным собственных возможностей. Это достигалось за счет формирования сужения цели. Например, вместо далекой и кажущийся нереальной цели - «вновь научиться ходить» - перед больным ставится более реальная и достижимая цель «научиться стоять». Следующим этапом формировалась задача «ходить с поддержкой или с опорой на трость-ходунок»; затем «ходить без поддержки», т.е. самостоятельно.

Таким образом, формировались ступеньки реального приближения к главной цели «научиться ходить». Достижение этих промежуточных целей вселяло надежду и укрепляло мотивацию к продолжению лечения.

При афазиях, например, «научиться говорить»: ставилась другая цель «научиться выражать мысли короткими фразами».

Родственники больных нередко обращались за помощью к психологам с целью оптимизации своих отношений с больным: в случае негативизма больного, отказа от процедур. В этом случае, мы проводили групповые психорелаксационные сеансы (3 человека) с применением аутогенной тренировки длительностью 30-40 минут, в течение 10-12 ежедневных процедур.

В процессе релаксации человек погружается в состояние легкого транса (измененное состояние сознания) при котором происходит одновременное физическое и психическое расслабление. К 7-9 процедуре пациенты овладевали навыками снятия мышечного напряжения и техниками дыхательного расслабления, формировались позитивные установки, коррекция эмоционального состояния, мобилизацию личности.

После проведенной комплексной терапии у пациентов I группы (контрольная) было выявлено снижения уровня ситуативной и личностной тревожности на 11,2% (P>0,1), уровня депрессивного фона - на 5.7%, а также уменьшение жалоб на физическое состояние, улучшение эмоционального состояния на 13.4% (P.0,1); У пациентов II группы - снижения уровня ситуативной и личностной тревожности на 21,7% (P<0,05), депрессивного фона - на 10,2%, повышение общего тонуса, уменьшение жалоб на физическое состояние на 23,4%.

В результате проведенной психокоррекции были купированы такие клинические проявления тревожного расстройства, как страхи, чувство беспокойства, раздражения по отношению к себе и окружающим, нарушения засыпания.

Таким образом, можно сказать, что применение консультирования и психологической коррекции в процессе восстановительного лечения постинсультных больных способствует формированию позитивного комплайенса, созданию оптимистичной лечебной и жизненной перспективы.

Выводы

В заключение исследования, направленного на изучение депрессии и тревоги у постинсультных больных, были получены следующие результаты:

1. У большинства пациентов после инсульта возникают аффективные нарушения (38,9%), значительную часть которых составляют тревожно-депрессивные расстройства;

2. У всех больных, включенных в исследование, отмечались трудности концентрации внимания, бессонницу, снижения фона настроения, плаксивость;

3. После проведенной комплексной терапии у пациентов I группы (контрольная) было выявлено снижения уровня ситуативной и личностной тревожности на 11,2% (P>0,1), уровня депрессивного фона - на 5.7%, а также уменьшение жалоб на физическое состояние, улучшение эмоционального состояния на 13.4% (P.0,1); У пациентов II группы - снижения уровня ситуативной и личностной тревожности на 21,7% (P<0,05), депрессивного фона - на 10,2%, повышение общего тонуса, уменьшение жалоб на физическое состояние на 23,4%.

4. В результате проведенной психокоррекции были купированы такие клинические проявления тревожного расстройства, как страхи, чувство беспокойства, раздражения по отношению к себе и окружающим, нарушения засыпания.

5. Доказан непосредственный эффект применения психологический бесед и групповых релаксационных сеансов на психологическую составляющую эмоциональных расстройств, что сопровождается формированием тенденции к улучшению качества жизни пациентов.

6. При прохождении сеансов релаксации была выявлена следующая тенденция: если до начала лечения больные «неохотно» соглашались проходить лечения, то после появилась устойчивая мотивация к аутогенной тренировке.

Заключение

Исследуя теоретическую часть, можно сделать выводы, что в 40-60% случаев после инсульта развиваются аффективные расстройства, которая возрастает по мере осознания пациентом потери своего социального статуса. При депрессивных расстройствах у постинсультных больных нарушения сна достигают 100%. У большинства пациентов имеется существенное снижение качества жизни, сочетающиеся с когнитивными расстройствами, напрямую связанное с эмоциональной дисфункцией.

В ходе исследования, была определена частота тревожно-депрессивных состояний у постинсультных больных на раннем восстановительном этапе. Таким образом, цель работы была достигнута.

Исходя из полученных данных, можно сказать, что гипотеза настоящего исследования получила свое эмпирическое подтверждение, и в нем было доказано непосредственный эффект групповых психорелаксационных сеансов при лечении тревожно-депрессивных расстройств в раннем восстановительном периоде ОНМК.

Практические рекомендации:

1. Учитывая высокую частоту встречаемости постинсультных эмоциональных расстройств, их влиянии на качество жизни и реабилитационный прогноз, доказанное отрицательное влияние на когнитивную сферу у лиц трудоспособного возраста в восстановительном периоде инсульта, рекомендуется обращать особое внимание на их выявление в условиях амбулаторного приема.

2. Повышение эффективности реабилитационных мероприятий в отношении больных, перенесших инсульт, может быть достигнуто за счет своевременной психологической коррекции в комплексе восстановительного лечения.

3. Проводимые лечебные мероприятия, прежде всего, должны быть ориентированы на повышение уровня качества жизни пациента и его родственников.

Список источников и литературы

1. Асанов А.Ю. «Нарушение сна при различных типах депрессии», Доктор Ру. М.: 2007 - №5 - с.34-38;

2. Вейн А.М., Вознесенская Т.Г., Голубев В.Л., Дюкова Г.М., «Депрессия в неврологической практике». М.: 1998;

3. Вертоградова О.Г. «Возможные подходы к типологии депрессии. Депрессия: психопатология, патогенез». М.: 1980 - с.9-16;

4. Вознесенская Т.Г. «Депрессия в общемедицинской практике». М.:2000;

5. Гафаров В.В., Громова Е.А., Гачулин И.В., Пилипенко П.И. «Депрессия и риск инсульта». Материалы IX Всероссийского съезда неврологов - Ярославль: 29 мая - 2 июня 2006;

6. Гусев Е.А., Гехт А.Б., Боголепова А.Н., Сорокина И.Б. «Особенности депрессивного синдрома у больных, перенесших ишемический инсульт». Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, приложение «Инсульт», вып.3, с.28-31;

7. Гусев Е.И., Скворцова В.И. «Ишемия головного мозга». М., Медицина, 2001;

8. Ермакова Н.Г. «Психологическая коррекция в реабилитации больных с выраженными двигательными и когнитивными нарушениями после инсульта». Журнал «Известия Российского государственного педагогического университета им. А.И. Герцена», 2010 - №128;

9. Давыдов А.Т., Литвинцев С.В., Бутко Д.Ю., Стрельников А.А., Котельникова Т.Л., Цветкова С.И., Загребельный И.А. «Опыт диагностики и лечения тревожного расстройства в постинсультном периоде у больных, перенесших ишемический инсульт». РМЖ (Русский Медицинский Журнал). М.: 2010 - №12;

10. Дамулин И.В. «особенности депрессии при неврологических заболеваниях». Фарматека: 2005 - №17 - с.25-34;

11. Калинский П.П., Назаров В.В., Улитина М.М. «Тревожно-депрессивные расстройства в восстановительном ишемического инсульта». Consilium-Medicum, 2010 - №2;

12. Концевой В.А., Скворцова В.И., Савина М.А. и др. «Депрессия и коморбидные расстройства в остром периоде инсульта». Вертеброневрология. 2004 - 11(3-4): с.19-20;

13. Луканин А.Н. «Аффективные и когнитивные расстройства в позднем восстановительном периоде ишемического инсульта. Возможности терапии». Автореферат диссертации к.м.н. - Пермь, 2009;

14. Лященко Е.А. «Аспекты терапии тревожных расстройств у постинсультных больных». РМЖ (Русский Медицинский Журнал). М.: 2010;

15. Маркин С.П. «Терапия постинсультных депрессий». Материалы конференции «Терапия постинсультных депрессий», 2012;

16. Мосолов С.Н. «Клиническое применение современных антидеприссантов». С.-П., 1995;

17. Петрова Е.А., Концевой В.А., Савина М.А. и др. «Депрессивные расстройства у больных с церебральным инсультом». Журнал неврологии и психиатрии. 2009.: 109(2) - с.4-9;

18. Савина М.А. «Клиника постинсультных депрессий». Consilium-medicum, «Психические расстройства в общей медицине». Том 01/№2/2006;

19. Савина М.А. «Постинсультная депрессия». Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова, 2005 - 105(7) - с.67-76;

20. Смулевич А.Б. «Депрессии при соматических заболеваниях».- М.: Медицинское информационное агенство, 2003;

21. Смулевич А.Б. «Депрессия в общемедицинской практике». - М.:2000;

22. Сорокина И.Б. «Депрессия у больных ишемическим инсультом». Автореферат диссертации к.м.н. - М.:2005;

23. http://psychognosis.ru/psy-help-somatika/psy-help-after-insults;

24. http://insultanet.ru/article04.html;

25. http://medi.ru/doc/f441104.htm;

Размещено на Allbest.ru