Динамика психоэмоционального состояния лиц с тревожно-депрессивным синдромом в групповой коррекционной работе с использованием музыкальных средств

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Алтайский государственный университет»

Факультет психологии

Кафедра клинической психологии

Выпускная квалификационная работа

Динамика психоэмоционального состояния лиц с тревожно-депрессивным синдромом в групповой коррекционной работе с использованием музыкальных средств

Выполнил

студент V курса, группы 1862

Черепанов Антон Владиславович

Научный руководитель

Зав. кафедрой клинической к. пс. н., доцент психологии

Труевцев Дмитрий Владимирович

Председатель ГАК, член-корр. РАО, профессор

Залевский Генрих Владиславович

Барнаул, 2011г.



Введение

В современном мире, перегруженном информацией и набравшем большой темп развития, ускорения времени, расстройства тревожно-депрессивного ряда становятся всё более распространены. Растёт актуальность разработок по профилактике и лечению тревожно-депрессивного синдрома. Хорошо представлены средства психофармакотерапии, нетрадиционные методы лечения находят пока менее явный отклик в медицине. С психологической точки зрения разработаны методики по преодолению стрессов, направленные на улучшение качества жизни и благополучие людей. Рассмотрим один из таких методов, использующих музыку как средство воздействия на психоэмоциональное состояние человека.

Современное понимание депрессии как болезни начинается с середины XIX века. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) связывает депрессию с эпидемией, охватывающей все человечество. На 51-й сессии ВОЗ было объявлено: депрессия уже вышла на первое место в мире среди причин неявки на работу, на второе - среди болезней, приводящих к потере трудоспособности. Если не будет принято соответствующих мер, то к 2020 году депрессия парализует экономическую жизнь развитых стран. [2]

Сегодня продолжается рост распространенности депрессий, достигающей в популяции 10% [16]. Статистические данные свидетельствуют о том, что в силу различных жизненных обстоятельств приблизительно у 30% взрослого населения возникают непродолжительные депрессивные и тревожные эпизоды непсихотического уровня, из которых диагностируются не более 5% случаев [10].

В настоящее время достаточно много внимания уделяется изучению тревожно-депрессивных расстройств. А.В. Гнездилов [15], В.В. Марилов, И.Е. Данилин, Л.Р. Минакова [32], А.Е. Зелтынь, Ю.С. Фофанова, Т.А. Лисицына, [26] занимались изучением тревожно-депрессивное расстройства при соматической патологии. Депрессивную симптоматику непсихотического регистра у здоровых людей разного возраста и социального положения изучали В.Л. Гавенко, К.Р. Брагина, М.Н. Хаустов [7, 8, 9, 10, 13]. Е.В. Шмунк описывает переменные, которые влияют на исход депрессивного расстройства [49]. Е.С. Молчанова изучила пространственно-визуальные и семантические репрезентации времени у пациентов с депрессивными расстройствами [35]. Т.Л. Ряполова в своей статье рассмотрела отношение к семейной роли женщин с депрессией [43]. А. Д. Авдеев рассматривает депрессию как имеющую духовные корни печаль или уныние, уделяя большое значение формированию христианского подхода к лечению. [1]

Корифеи античной цивилизации Пифагор, Аристотель, Платон обращали внимание современников на целебную силу воздействия музыки, которая, по их мнению, устанавливает пропорциональный порядок и гармонию во всей Вселенной, в том числе и нарушенную гармонию в человеческом теле и в его психической сфере.

Выдающийся врач всех времен и народов Авиценна еще тысячу лет назад лечил музыкой больных нервными и психическими заболеваниями, как мы это теперь называем. В Европе упоминание об этом относится к началу XIX века, когда французский психиатр Ж.-Э. Д. Эскироль стал вводить музыкотерапию в психиатрические учреждения. Характерно, что применение музыки в медицине носило преимущественно эмпирический характер.

В XX веке, особенно во второй его половине, музыкальная терапия как независимая дисциплина стала широко практиковаться в различных странах Европы и в России. Классики зарубежной психологии: В. Вундт, Г. Т. Фехнер, Т. Рибо, а также столпы отечественной науки В. М. Бехтерев, С. С. Корсаков, И. П. Павлов уделяли внимание психологии музыки. Так или иначе, многие советские учёные обращались к этой проблематике в своих трудах: Л. С. Выготский, А. Н. Леонтьев, Б. М. Теплов, С.Л. Рубинштейн, но этот интерес не вылился в строго научную программу психологического изучения. В последнее время этот барьер преодолевается трудами многих деятелей-энтузиастов. Эта работа вносит свой вклад в методологию психологии музыки как теоретическую дисциплину и музыкальную терапию как метод практической работы. [12,46, 50, 51]

Современные исследования в области музыкотерапии развиваются по нескольким направлениям. Изучение художественно-эстетических закономерностей музыкального восприятия осуществляются в эстетических и музыкально-теоретических работах.

Психофизиологические аспекты музыкотерапии изучаются в работах психологов и физиологов.

В данной работе освещается один из динамично развивающихся подходов в психологии и психокоррекции - это арт-терапия, а именно использование музыкальных средств.

К ним относятся музыкальные инструменты, пение, а также возможности звукозаписывающей аппаратуры, обеспечивающей механизм обратной связи для прослушивания создаваемых на занятиях аудиокомпозиций. Обратная связь заключается в отслеживании пациентами своих эмоций, чувств, мыслей, телесных реакций на музыку, которую они сами играли на занятии, создавая индивидуальные и групповые импровизации. Это методика помогает пациентам фокусировать внимание на процессе в то время, как симптомы тревоги и депрессии меняются по ходу проведения занятий.

Объект: психоэмоциональное состояние при тревожно-депрессивном синдроме.

Предмет: динамика психоэмоционального состояния лиц с тревожно-депрессивным синдромом при групповой коррекционной работе с использованием музыкальных средств в контексте психической ригидности.

Цель: Разработка и апробация программы групповой коррекционной работы с использованием музыкальных средств и оценка динамики психоэмоционального состояния лиц с тревожно-депрессивным синдромом.

Задачи:

1. Проанализировать клинико-психологическую характеристику тревожно-депрессивного синдрома;

2. Охарактеризовать основные подходы к использованию музыкальных средств в практике работы с психоэмоциональным состоянием;

3. Выявить особенности психологических факторов групповой коррекционной работы;

4. Разработать и провести программу исследования по групповой психокоррекционной работе с использованием музыкальных средств;

5. Оценить результаты эмпирического исследования, сформулировать выводы.

Теоретико-методологические основания:

· Трёхчастная модель Л. Кларка и Д. Уотсона в понимании тревоги и депрессии [64];

· Анализ видов музыкального воздействия в психотерапевтической практике Г.-Г. Декер-Фойгта [19];

· Теория поля и Т-группы К. Левина: групповая динамика как процесс взаимодействия [30];

· Теория психической ригидности и фиксированных форм поведения Г. В. Залевского [22].

Гипотезы:

· Вероятно, что групповая коррекционная работа с использованием музыкальных средств способствует повышению саморегуляции, активности и настроения у пациентов при тревожно-депрессивном синдроме;

· Вероятно, что групповая коррекционная работа с использованием музыкальных средств способствует снижению усталости и напряженности как компонентов тревоги, депрессии и психологического стресса;

· Вероятно, что при высоком уровне психической ригидности отмечается наименьшая положительная динамика в психоэмоциональной сфере.

Методы исследования:

· Теоретико-методологический анализ литературы по проблеме тревожно-депрессивного синдрома, групповой психокоррекции и использованию музыкальных средств;

· Тестирование (Томский опросник ригидности Залевского, Опросник симптомов тревоги и нарушений настроения -- Mood and Anxiety Symptom Questionnaire (MASQ) (Clark и D. Watson) в адаптации Сагалаковой-Труевцева, Шкала психологического стресса РSМ-25 Лемура--Тесье--Филлиона (Lemyr--Tessier--Fillion) в адаптации и переводе Водопьяновой;

· Статистические методы (Т-критерий для связных выборок);

· Клинический метод, беседа, включённое наблюдение.

Научная новизна состоит в использовании механизма обратной связи с помощью средств звукозаписи и воспроизведения для обеспечения возможности записывать и прослушивать созданные в программе групповой работы аудиокомпозиции.

Практическая значимость заключается в применении программы и улучшении самочувствия лиц с тревожно-депрессивным синдромом, динамике их показателей психологического стресса и настроения, редукции симптомов депрессии и тревоги как результат проведенных занятий. Записанные на занятиях аудиокомпозиции находятся в распоряжении пациентов для домашнего прослушивания в трудных эмоциональных ситуациях, помогая им вспомнить ресурсное состояние терапевтической ситуации.

Эмпирическую базу исследования составили 8 пациентов отделения пограничных состояний АККПБ им. Эрдмана с тревожно-депрессивной симптоматикой.

Глава 1. Теоретико-методологический анализ исследования психоэмоционального состояния в групповой работе с использованием музыкальных средств у лиц с тревожно-депрессивным синдромом

1.1 Клинико-психопатологическая характеристика тревожно-депрессивного синдрома

Если взять самое общее определение, то под депрессией понимается подавленное настроение, которое иногда может включать в себя тревогу или раздражение; понятие депрессии в смысле клинического синдрома охватывает наряду с этими признаками эмоционального расстройства целый ряд симптомов в когнитивно-мотивационной сфере (негативная самооценка, нарушения концентрации внимания, потеря интереса к жизни и т.п.), в поведенческой сфере (пассивно-заторможенное или тревожно-ажитированное поведение, сокращение социальных контактов и т. п.) и в соматической сфере (расстройства сна и аппетита, быстрая утомляемость).

Депрессивные расстройства неоднократно пытались классифицировать, причем классификации проводились по различным основаниям -- по этиологии, по симптоматике, по течению болезни и другим основаниям. При этом принимаются во внимание, как многофакторные классификационные подходы, так и классификационные подходы дихотомического типа; в последние десятилетия особенно широко обсуждаются такие дихотомии, как эндогенные/невротически-реактивные (депрессивные расстройства скорее биологически обусловленные/расстройства, обусловленные скорее окружающей средой); первичные/вторичные (депрессии в чистом виде/депрессии в контексте других психических и соматических расстройств); и униполярные/биполярные (только депрессивные эпизоды/депрессивные и маниакальные эпизоды).

В популярных сегодня подходах к классификации депрессий, приведенных в МКБ-10 или DSM-IV, определение подтипов основывается преимущественно на описательных признаках. Основные категории депрессивных расстройств помещены в группе «аффективные расстройства»; но и в других группах расстройств присутствуют категории, релевантные с точки зрения депрессии.

В DSM-IV следующие разновидности униполярных депрессивных расстройств: дистимия, расстройство приспособления с депрессивным настроением, большое депрессивное расстройство, циклотимия (депрессивная форма).

Г.В. Старшенбаум по ведущему синдрому выделяет простые депрессивные состояния, сложные (атипичные) депрессивные состояния, депрессивно-параноидный синдром, атипичный депрессивный синдром, астено-депрессивный синдром, адинамическую субдепрессию, анестетическую субдепрессию, ларвированные (скрытые, латентные, маскированные, соматизированные) депрессии, рекуррентное депрессивное расстройство (циркулярная депрессия), дистимию (невротическая депрессия, депрессивный невроз), реактивную (психогенную) депрессию [45].

С. Блатт, интегрируя различные психоаналитические подходы, описал анаклитическую (связанную с межличностной зависимостью) и интроективную (связанную с высоким самокритицизмом) формы депрессивного расстройства [14].

Е.С. Авербух выделяет следующие варианты депрессивных симптомокомплексов [3]: меланхолический, тревожно-депрессивный, астено-депрессивный, деперсонализационно-депрессивный, навязчиво-депрессивный, депрессивно-ипохондрический.

Тревожные депрессии в клинике аффективной патологии занимают особое место, поскольку тревога выявляется у подавляющего большинства пациентов (96%) [44]. Существуют данные, которые подтверждают, что коморбидные тревожные расстройства, являются факторами, определяющими более длительное течение эпизода и рекуррентное течение депрессии [49].

Известно, что частота симптомов тревоги в структуре депрессивного синдрома распределяется следующим образом: беспредметное беспокойство вплоть до ажитации - 72%, психическая тревога - 62%, соматическая тревога - 42%. Не менее чем у 48-64% больных тревога выражается коморбидными депрессии обсессивно-фобическими расстройствами [49].

Среди возможных причин высокой коморбидности тревожных и депрессивных расстройств называют общность их генетической основы (M.C. Neale, 1995) [70], и нейробиологических механизмов, включая эмоционально-стрессовые. Стрессогенные события повышают вероятность развития и тревожных, и депрессивных симптомов, но множественные стрессоры, переживаемые в течение короткого промежутка времени, явно усиливают восприимчивость именно к депрессии (Kendler K.S., 1998) [65].

Сложности, связанные с оценкой вклада тревоги в клиническую картину депрессии, получили отражение в современных классификациях психических расстройств, в частности в МКБ-10, в которой аффективные и тревожные расстройства рассматриваются в качестве независимых диагностических категорий ("Аффективные расстройства" - F3 и "Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства" - F4). Единственная диагностическая рубрика, позволяющая объединить депрессию с тревогой, - "Смешанное тревожное и депрессивное расстройство" (F41.2) отнесена к тревожным расстройствам. Эта рубрика в МКБ-10 используется для оценки состояний, в которых проявления тревоги и депрессии выражены незначительно и представлены относительно равномерно. Состояние в этих случаях соответствует тревожной депрессии, характеризующейся сочетанием тревожных и депрессивных проявлений при наличии как минимум нескольких вегетативных симптомов.

В DSM-IV (1994) смешанное тревожно-депрессивное расстройство также помещено в диагностический класс "Тревожные расстройства". Определяется оно как периодически возникающее расстройство настроения с чертами дисфории длительностью не менее 1 месяца и выявлением четырех или более из следующих 10 симптомов: затруднения концентрации внимания; нарушения сна (затрудненное засыпание, сонливость или беспокойный, не приносящий отдыха сон); чувство слабости или утраты энергии; раздражительность; беспокойство; плаксивость; склонность к чрезмерным опасениям; ожидание худшего; безнадежность (глубокий пессимизм в отношении будущего); низкая самооценка или чувство собственной малоценности.

Расстройство сопровождается значительным клиническим дистрессом и/или нарушениями в социальной, профессиональной или других важных областях активности.

Хорошо известно сходство клинических проявлений тревожных и депрессивных расстройств. Р. Шелтон, А. Томаркен [68] выделили ряд общих симптомов для тревоги и депрессии. К ним они отнесли: чувство напряженности или легкая возбудимость, ощущение дискомфорта, чувство страха, бессонница, ощущение усталости, нервозность, взвинченность, раздражительность, подавленность, уныние, отсутствие желаний, печаль, безнадежность, разочарование в себе, сложности концентрации внимания, беспокойство, сосредоточенность на проблемах, неудовлетворенность, путаница, раздражительность.

Л. Кларк и Д. Уотсон в 1991 г. предложили свою трехчастную модель и предложили сгруппировать симптомы депрессии и тревоги в три подгруппы: неспецифичные симптомы общего дистресса; симптомы проявления соматического напряжения и возбуждения; симптомы, характеризующие тревогу и депрессию.

При этом специфичными признаками депрессии считают явления ангедонии (чувство собственной неполноценности, отстранённость от других, чувство заторможенности, для начала какого-либо дела требуются дополнительные усилия), а для тревожных расстройств -- возбуждение, неусидчивость, напряжение (головокружение, дрожь в руках, затруднённое глотание, одышка, боль в груди); снижение настроения характерно как для тревожных, так и депрессивных расстройств. Общие симптомы тревоги и депрессии: чувство напряженности или легкая возбудимость, ощущение дискомфорта, чувство страха, бессонница, ощущение усталости, нервозность, взвинченность, раздражительность, подавленность, уныние, отсутствие желаний, печаль, безнадежность, разочарование в себе, сложности концентрации внимания, беспокойство, сосредоточенность на проблемах, неудовлетворенность, путаница, раздражительность. [47]

Совокупность экспериментально-психологических данных позволяет отнести психическую ригидность к совокупности личностных факторов, предрасполагающих к нервно-психической патологии. Психическая ригидность проявляет себя снижением адаптивных возможностей личности. При нервно-психической патологии это снижение становиться все более выраженным [23].

1.2 Использование музыкальных средств в практике работы с психоэмоциональным состоянием

Симптомы тревожно-депрессивного расстройства характеризуются нарушениями в поведенческой (невозможность продолжать заниматься привычной деятельностью), волевой (недостаточность мотивации для осуществления поведенческих задач), когнитивной (автоматические мысли) и психоэмоциональной сфер.

Психоэмоциональная сфера включает ряд компонентов: вегетативные проявления, функциональное состояние и настроение, «бодрость духа», состояние общего тонуса. [3]

Динамика предполагает изменение состояния во времени. Именно это изменение является предметом нашей работы, то есть в дальнейшем мы подробно и обстоятельно рассмотрим, как изменяются показатели уровня стресса, тревоги и депрессии у пациентов, которые получают дополнительную психотерапию в виде занятий с музыкальными инструментами. Наша задача - доказать, что эта динамика не случайна, но подчиняется закономерности. [3, 30]

Функциональную музыку можно назвать «прикладной музыкальной психологией». Это такая музыка, которая специально подходит для реализации определённых результатов в следующих сферах. В психотерапии мы сталкиваемся с функциональной музыкой как с элементом, дополняющим прочие терапевтические концепции. Рассмотрим следующие примеры ее использования.

В лечебной физкультуре (физиотерапии). Программы реабилитационного тренинга пациентов-сердечников (после инфарктов или операций на сердце) и медицинский массаж тоже включают в свою работу музыкальное сопровождение. В данном случае методы музыкальной терапии используются специалистами-физиотерапевтами или профессиональными спортивными тренерами. [13,20]

В эрготерапии. В данном случае музыку не только слушают, но и создают; к методическому инструментарию эрготерапии относятся знакомые всем групповые игры, целью которых является приобретение опыта коммуникации. Обращение к музыке приводит к тому, что психотерапия гораздо сильнее опирается на психоаналитический фундамент. [18, 19]

В танцевальной терапии и терапии движения. Оба терапевтических метода разрабатывают при этом оригинальные концепции лечения; оба используют музыку в своей работе в качестве функционального средства коммуникации, не рассматривая музыкальную терапию как самостоятельную концепцию лечения. Некоторые представители данного направления терапии все-таки признают музыкальные методы врачевания, ссылаясь при этом на умение исцелять посредством ритуалов, свойственное шаманам. Воздействие на человека отдельных средств музыкальной выразительности (например, ритма) во время обрядов подтверждено бессчетным количеством примеров, скажем, в исследованиях Томаса Малера. Он указывает, что опыт шаманов нашел воплощение в современных концепциях лечения, таких как барабанная терапия, например, использующая как функциональную, так и коммуникативную сторону музыки, а также строящаяся на основе активной музыкальной терапии. [36, 67]

В клинической психосоматике. Психосоматика, как и психиатрия, тоже могла бы в будущем использовать потенциал музыкальной терапии в качестве самостоятельного вида психиатрии с фиксацией на ощущениях при прослушивании музыки в отделениях или её создании в специально оборудованных комнатах. [52]

В лечении и уходе за душевнобольными пациентами. В данной сфере музыкальная терапия применяется и функционально, и коммуникативно. Совместное пение и музицирование (ежедневные уроки пения или организация праздников) является определенным видом музыкальных переживаний и создает благоприятные условия для лечения и ухода. Там, где пациенты научились импровизировать на музыкальных инструментах, музыкальная терапия может использоваться в качестве психотерапии для душевнобольных. [27, 59]

В некоторых «клиниках сна». Посредством сна лечат подверженных сильным стрессам пациентов, базируясь при этом на комбинации специальной психофармакологии и трофотропной, «усыпляющей» музыки.

В ритмотерапии -- для пациентов с расстройствами речи. Были достигнуты значительные успехи в лечении заикания. (Шушарджан С. В., 2009)

В геронтотерапии - при сопровождении пожилых людей в домах престарелых, а также для лечения органических мозговых нарушений (деменция, склероз), происходящих с возрастом. Здесь же отметим возможность использования функциональной музыки в случаях работы с умирающими (Копытин А. И., 2011).

В перинатальной психологии и психологии развития - для улучшения развития плода внутри материнской утробы и для сопровождения развития на первых неделях жизни. Например, запись стука сердца женщины или голоса благоприятно влияет как на недоношенных малышей (преждевременно родившихся), так и на здоровых для их успокоения и сна (Толчинская Е. А., 2010).

Направление функциональной музыки, оказывающей влияние на организм и его состояние определённым образом, играет лишь вспомогательную роль в музыкотерапии. Исходя из того, что для двух разных людей не может подходить одна и та же музыка с целью успокоения, функциональная музыка не может быть универсальной. Даже для одного и того же человека музыка, предложенная исследователем рецептивной музыкотерапии, может оказаться действующей по-разному в зависимости от ряда обстоятельств. [19]

«Настроение» - это высшее проявление чувств индивида, устойчивое эмоциональное состояние. Конечно, музыка является тонким ключом к изменению состояния, подобно тому, как и сам человек «настраивает» музыкальный инструмент в тон, прослушиваемая музыка может поменять настрой воспринимающего, а может и нет… Звучит ли музыка печально или весело, легко или тяжело становится от нее на душе, может определить только сам слушатель. Правда, не только качественные, но и количественные измерения могут быть достаточно любопытными, -- однако надо учитывать, что при равной силе эмоционального отклика его содержание (то есть позитивность или негативность реакции) может широко варьироваться.

Функциональная музыка имеет все необходимые средства для приобретения опыта разнообразных переживаний и впечатлений. Музыкальный психолог выстраивает свои рабочие цели в соответствии с потребностями пациента в клинике или клиента, направленного на психопрофилактику. Причины для приобретения опыта в самопознании у людей, обращающихся за психотерапией или психологическим консультированием могут быть разными. Например, чувство собственной эмоциональной неуравновешенности или ограниченности, страдание от отсутствия контактов, желание разнообразия в жизни, стремление переработать свой экзистенциальный опыт или кризисные моменты жизни (развод, смерть близкого человека, смена профессии). [19]

Говоря о функциональной музыке, следует отметить, что большинство исследователей сходятся во мнении, что музыку по типу воздействия на человека можно разделить на два больших класса: эрготропная и трофотропная. [19, 36, 59, 62]

По Дейкер-Фойхту, музыка первого звукоряда, стимулирующая, в которой: преобладающим является пунктирный ритм; идет постепенное ускорение; основной лад -- мажорный; имеют место диссонансы; наиболее распространенным динамическим оттенком является форте.

Такая музыка приводит к повышению сердечно-сосудистого давления; учащению пульса и дыхания; ритмическому сокращению мускулатуры; расширению зрачков; повышенной чувствительности кожных покровов.

Музыка второго звукоряда, расслабляющая - та, в которой: ритмы менее подчеркнутые ударными; преобладает минорный лад; много консонансов (правильных созвучий); громкость невысока.

Трофотропная музыка, как некая противоположность эрготропной музыки, словно кормит человека, наполняет его, управляет им не извне, как эрготропная музыка, а изнутри. И если эрготропная музыка поддерживает наш мозг в рабочем состоянии, стимулирует выработку им свежей энергии и выплеск ее вовне, то звучание трофотропной музыки насыщает нас, причем ее вливание мы воспринимаем как нечто новое, как то, чего у нас до сих пор не было.

Прочими особенностями трофотропной музыки являются: преобладание легато (протяжных по звучанию, а не отрывистых, нот); нежность и кантиленность (от лат. Cantillare - напевать), певучесть мелодии; гармоничность.

Трофотропная музыка способствует: нормализации сердечно-сосудистого давления; выравниванию дыхания, стабилизации пульса; расслаблению мускулатуры; сужению зрачков; уменьшению раздражения кожи; возникновению чувства успокоенности, связанного с ощущением удовольствия.

Особенностью этого направления музыкальной психологии - функциональной музыки является именно то, что она влияет на организм человека непосредственно физиологически. Весь спектр чувственного опыта, эмоциональных переживаний остаётся как бы за кадром. Процесс обсуждения музыкотерапевта с пациентом полученного совместного опыта является уже прерогативой психотерапии, использующей метод беседы. На этом основании переходим к следующему разделу.

Прослушивание музыки вызывает в человеке целый ряд впечатлений и образов. Слушатель реагирует, конечно, как и в случае функциональной музыки - изменением вегетативных процессов организма, в данном разделе музыкотерапии акцент делается на его ассоциациях по поводу стимула. Рецептивная музыкотерапия вызывает в человеке чувства, мысли, направляя его в воспоминания или грёзы, вызывая своего рода, путешествие во времени и пространстве. [19, 36]

Такой подход имеет психоаналитическую направленность. Считается, что в бессознательном человека находятся множество воспоминаний. «Неотреагированные» аффекты из детства, связанные со значимыми другими: матерью, отцом, близкими родственниками, воспитателями и т.д. создают психическое напряжение, вытесняются из области сознания. Человек не может найти причину, ответы на волнующие вопросы в «своей голове». Но стоит только какой-либо ситуации по свету, звуку, запаху напомнить о пережитом, аффект с силой цунами захлёстывает сознание индивида, высвобождая агрессию, влечение, боль, страх и прочее. Так музыкальные произведения могут напоминать услышанные ранее и являться серьёзным проективным методом для аналитической работы с сознанием пациента. Особое значение придаётся взаимоотношениям, складывающимся между субъектом и звучащей музыкой в момент прослушивания, именно это актуализирует отношения, выявляя первичные психотравмирующие ситуации (в них находится причина дисфункции) или ресурсные (в них находится опора).

Поскольку подобные ассоциации никогда не привязаны намертво к определенной музыке, которую уже доводилось слушать пациенту, и поскольку они возникают при восприятии близких музыкальных форм или даже похожих элементов мелодии, музыка может переносить нас в новое время, новое пространство, не возвращая нас к образам и ситуациям, некогда имевшим место в действительности. Но в любом случае первые ассоциации всегда запоминаются и нередко появляются вновь во время терапевтической работы. По крайней мере, слушающие музыку люди представляют воображаемые картины и переживают эмоции, которые пробуждает в них музыка. Кроме того, рецептивная музыкальная терапия дает рекомендации отдельным слушателям относительно их досуга и умения расслабиться и отдохнуть.

Мы всегда на бессознательном уровне вспоминаем то, что было раньше, много раньше, в нашей жизни и что можно обозначить следующими (почти математическими) формулами: М (музыка) приводит к Э (эмоциям) благодаря А (ассоциациям) о С (ситуации) и Л (личностях). [19]

В рецептивной музыкальной терапии, рассматриваемой как психотерапия, решающими оказываются терапевтические разговоры о возникающих чувствах, переживаемых в процессе прослушивания музыки и после него. Возникшие в душе сопротивление или чувства и ощущения могут в результате подобного разговора стать вполне осознанными и быть включенными в актуальную для пациента концепцию жизни.

Подход рецептивной музыкальной терапии имеет, прежде всего, индивидуальную форму. Для того, чтобы подобрать подходящую музыку для чувственного восприятия необходимо знать о человеке анамнестические данные, его культурно-историческую среду, предпочтения во вкусах, характерологические особенности. Мы можем дифференцировать его акцентуации или тип темперамента - важно, чтобы предлагаемая для прослушивания музыка являлась действительно подходящей для человека. Причём, сильные чувства, даже если они негативные являются хорошим «материалом» для терапевтической работы. Если музыка приводит человека в состояние сна - необходимо выяснить причины такой реакции, возможно, обусловленные причинно-следственными связями, сформированными ранее. В случае, когда музыка не вызывает у человека никаких чётких мыслей или выразительных эмоций, значит музыка подобрана неверно, но также это может означать, что человек имеет множество защитных механизмов. И как его не может «пробить» музыкотерапевт со своими аудиоматериалами, так и многие окружающие такого индивида люди не могут «достучаться» до него.

Теоретическим исследованием по интеграции музыкотерапии и психодрамы занимается Джозеф Морено, начиная с середины 70-х годов. Он приходится племянником основателю психодрамы Якобу Леви Морено, который поддерживал любые эксперименты по улучшению процесса психодраматической постановки и открыл перспективы использования живописи, танца, музыки и всех других видов искусства. Я. Л. Морено был чрезвычайно восприимчив к новым возможностям, далёк от оценки своей работы как некоего культурного монумента в его изначальной форме, открыт новым направлениям и движениям. Он приветствовал творческое мышление и активно поддерживал новые техники и нетрадиционные подходы к применению психодрамы.[36]

Джозеф Морено считает, что музыкотерапия может являться самодостаточным методом психотерапии, но выступает за сближение этих разных по сути направлений ради повышения спонтанности и креативности своих подопечных.

Музыкотерапия - это целенаправленный процесс, в котором терапевт помогает клиенту улучшить, поддержать или восстановить состояние благополучия, используя музыкальные практики и взаимоотношения, развивающиеся между этими практиками как динамическая сила изменения.

Психодрама - терапевтический метод, созданный Я. Л. Морено в 20-х годах XX века, определяется как «метод, помогающий людям выявлять психологические стороны своих проблем посредством разыгрывания конфликтных ситуаций в отличие от их проигрывания».

Основная связь между этими направлениями заключается в том, что и музыкальная терапия, и психодрама - это методы действия, непосредственно привлекающие клиентов к активному участию в процессе терапии. В музыкальной терапии клиент выражает свои чувства через музыкальную импровизацию на каком-либо инструменте вместо того, чтобы вербализовывать их, а протагонист в драме, который присваивает роли участникам, взаимодействует со вспомогательным «Я». Даже тогда, когда сам клиент молчит на сессии, он может быть глубоко вовлечён в происходящее на многих уровнях. Это не является его пассивностью, а скорее отражает другой тип внутреннего действия, который впоследствии может привести к ясному участию.

Хотя язык музыки менее конкретен, чем вербальная коммуникация, но всё же это самостоятельный язык, обладающий альтернативной и действенной формой экспрессии. Морли предположил, что «музыка есть форма коммуникации, аналогичная речи, так как в ней есть ритм и пунктуация». [69]

Есть и обратная идея о том, что язык можно рассматривать как одну из форм музыки. В китайском языке, например, модулирование является очень важной смысловой составляющей понимания людьми друг друга. Когда собеседники внимательно настроены на разговор, слушающий повторяет микродвижения тела, мимики, языка вслед за говорящим. Возникает своего рода ритмический танец, способствующий контакту не только на вербальном, но и на более глубоком и древнем с точки зрения развития человека уровне. Таким образом, при психодраматической постановке использование музыкальных средств, когда речь и музыка действуют одновременно, максимизируют ритмическое присоединение участников и производят положительный эффект вовлечённости в коммуникацию.

Музыка и драма культурно и исторически объединены мировыми традициями целительства, а также посредством тесной поддерживающей связи музыки с театральными формами, такими, как драматический театр, опера, кино и многие другие. Это близкое родство музыки и драмы во всём мире создаёт самые благоприятные условия для совмещения этих двух дисциплин в контексте современной практики психотерапии.

Основное в музыкальной психодраме - это психодраматический музыкальный импровизационный ансамбль. Роль ансамбля состоит в том, чтобы в любой нужный момент создавать спонтанную музыку для поддержки широкого разнообразия эмоций. Эмоциональные состояния, выраженные музыкально, должны эффективно передаваться всем участникам психодрамы. И хотя диапазон человеческих эмоций очень велик, их музыкальная реперзентация распределяется по широкой и показательной шкале категорий. Такие эмоциональные категории могут включать в себя грусть, тревогу, ужас, радость, страх, умиротворение, ожидание, ностальгию, меланхолию и т.д.

Для внутригрупповой коммуникации, раппорта и немедленного реагирования на действия директора группы импровизационный ансамбль должен состоять не более, чем из 6-8 участников. Игровой процесс должен быть полностью импровизированным, без согласования инструментов и тональностей, наиболее важно - передать эмоции. Для этого протагонист может сам проигрывать их сначала, а группа повторять или следовать инструкциям и подсказкам директора. Лучше всего ансамбль работает, если его составляют чувствительные участники психодраматической группы, чей уровень спонтанности и отсутствие подавления эмоций являются гораздо более важными условиями, чем предшествующее музыкальное образование.

В арсенал используемых музыкальных инструментов входят те же самые, что и для активной музыкотерапии. Импровизационный ансамбль не ограничивается только инструментальными звуками, а может также использовать вокальные звуки, пение, напев мелодий. Повышение голоса может увеличить эмоциональное воздействие выражения гнева или хаоса, тогда как плачущие или стонущие звуки усиливают остроту музыкального выражения печали.

В отличие от уже сочинённой и записанной музыки, живая импровизация свободна от ассоциаций от ранее услышанного, она может сопровождать клиента в движении от одного момента к другому, выражая меняющиеся чувства и усиливая их переживание в соответствие индивидуальному темпу.

Музыканты должны располагаться так, чтобы постоянно находиться в визуальном контакте с протагонистом и директором группы, они имеют свободу перемещения в пространстве для того, чтобы улавливать малейшие изменения в состоянии протагониста. Кстати сказать, что протагонистом в психодраме называется такой участник, который выходит из группы на сцену или в круг - к директору для того, чтобы сделать постановку своей трудной жизненной ситуации. В начале сессии предусмотрен разогрев, когда с помощью ведущего протагонист ведёт диалог сам с собой на тему предстоящей сессии. Внимательно слушающие участники ансамбля уже в этот момент начинают представлять, какая музыка по характеру звучания будет соответствовать перипетиям истории данного клиента. Для поддержки протагониста, если ему неловко говорить о своих проблемах, директор может попросить группу сразу начать импровизировать, следуя своей интуиции, провоцируя клиента к свободному выражению чувств. Здесь нет особого внимания к музыке как таковой, скорее она служит для того, чтобы помочь отключиться от ментального зажима, перестать сдерживаться, позволить себе идти вперёд и погрузиться в психодраматическую реальность.

Направленное образное представление под музыку - это сейчас широко распространённое и признанное направление музыкальной терапии, основанное Элен Бонни, представляется как «техника, включающая в себя слушание музыки в расслабленном состоянии для того, чтобы вызвать в воображении образы, символы, чувства для творчества, терапевтической интервенции, самопознания и религиозного (духовного) опыта». [62] Изначально Бонни являлась сотрудницей Научно-исследовательского психиатрического центра в Кэтонсвиле (США), где она принимала участие в психоделических исследованиях С. Грофа как музыкальный терапевт. Узнав о способности музыки менять состояние сознания, она разработала специальную технику под названием "Направленное воображение с музыкой".

Коротко говоря, это безгранично ценный для психотерапевтического процесса метод сводится к тому, что заранее введённые в состояние релаксации пациенты при частичной или полной депривации зрительного анализатора (приглушение света, закрытые глаза) входят в состояние продуктивного воображения. Ведущий может читать определённый сценарий космического путешествия, полёта, восхождения к вершине, плаванья по глубинам океана и т.п. Образное представление возможно и без вербальной подсказки, но, непременно, под музыку. Можно включать заранее записанные, но лучше уникальные аудиокомпозиции, участники могут слушать музыку, которую сами только что записали, наилучшая возможность для психопродукции в образах является импровизированная музыка ведущего.

Этот метод имеет глубоко древние корни, связанные с целительством в разных культурах мира, когда под монотонный звук барабана и пения человека погружают в транс для выздоровления, как физиологических болезней, так и нервно-психических недугов. Очень важно содержание вербального сценария, который излагается в сопровождении музыкального фрагмента. Именно он помогает определить направление и фокус образного представления. Эффективный сценарий должен начинаться с описания нейтрального безопасного места, например: «Представьте себе прекрасную, тёплую, зелёную мирную долину. Светит солнце, поют птицы…» Речевая манера терапевта при этом должна быть расслаблена, внятна, сочетаема с музыкой, тогда большинство участников сможет комфортно войти в процесс и отдаться на волю своего воображения в образном представлении. На втором этапе для того, чтобы индивидуальность человека могла проявиться в полной мере, установка является более проективной, то есть открытой для развития: «Покидая долину, направиться в путь покорить высокую гору», или «тропинка в лесу раздваивается, на тропинке встречается человек или дом, наполненный жителями или пустой…» Фактически сценарии образного представления должны быть просты, понятны, недирективны, обеспечивая лишь место действия, на которое участник сможет спроектировать свой внутренний мир.

Время проведения такого сеанса варьируется обычно от 10 до 20 минут. Важным моментом является подбор музыки. Часто - это классическая инструментальная музыка, этническая, трансовая. Выбор зависит от музыкальных предпочтений терапевта и общего эмоционального состояния группы, от задач, которые ставятся для решения перед участниками, от культурно-исторического контекста, от ситуации.

Также как в работе с групповой импровизацией образное представление может сопровождаться «живой» музыкой части группы участников, то есть сыгранной на инструментах самостоятельно. Особенность такой музыки в её гибкости, непредсказуемости. Характер звучания задаётся ведущим в соответствие тексту, который он читает. Возможно, сначала давать инструкцию, а потом пускать музыку для разворачивания образов, и сообщить о том, что сеанс заканчивается, и начинается дальнейшая проработка. Другой вариант: ведущий всё время говорит под музыку, интонируя в процессе изменения звукового ландшафта, ставя акценты и дирижируя музыкантам в особо важных местах.

Самый важный момент начинается, когда музыка прекратилась. Именно в этом процессе участники начинают делиться своими образами с ведущим и группой. Они рассказывают, что видели в своём воображении, что чувствовали, вспоминали. Возможно, это был самый счастливый момент из детства или переживание собственной смерти. Конфиденциальность и доверительность такого обсуждения могут спровоцировать глубокий динамический процесс терапии.

Мы рассмотрели, как направленная визуализация может быть использована в психодраматическом контексте, то есть образные представления, посетившие человека могут лечь в основу сценария для протагонистской деятельности. Надо понимать, что такой метод имеет куда более широкий аспект применения и является помощью в работе психологов различных областей при соблюдении ряда основных условий.

В отечественной психологической школе первые научные работы, исследующие механизм воздействия музыки на человека, появились в конце XIX, начале XX века. В работах В. М. Бехтерева, И. М. Догеля, И. Р. Тарханова и др. появляются данные о благотворном влиянии музыки на ЦНС, дыхание, кровообращение, газообмен [6, 20]. Столпы отечественной науки психофизиологии И.П. Павлов и психиатрии С. С. Корсаков уделяли особую роль влиянию музыки на здоровье своих пациентов. В разное время к теме воздействия музыкальных волн на мозг и поведение человека, на сознание и деятельность обращались Л. С. Выготский, А. Р. Луриа, А. Н. Леонтьев, а также Б. М. Теплов, С. Л. Рубинштейн и многие другие уважаемые нами русские психологи. Их интерес к теме музыки, к сожалению, не вылился в конкретную теоретико-методологическую основу для дальнейшего изучения, но для современных исследований открыл широкую дорогу прикладного применения этого метода в рамках культурно-исторической психологии.

Исследователи музыкотерапии прибегали к области уже рассмотренной нами функциональной музыки, когда трудились на благо здоровья человека и повышения его работоспособности. Они получали результаты по влиянию музыки на те или иные системы организма.

Во второй половине XX века интерес к музыкальной терапии и механизму её воздействия существенно возрос. По-видимому, это можно объяснить научно-техническим прогрессом, позволившим изучать физиологические реакции, возникающие в организме в ответ на музыкально-терапевтическое воздействие, на новом, более высоком уровне. Вместе с тем этот интерес обусловлен возможностью использования музыки в качестве одного из средств для предупреждения и снятия усталости, утомления, а также для повышенной работоспособности человека, в том числе в условиях космических полётов человека.

Исследования ряда авторов показывают, что музыка оказывает стойкое воздействие на ЦНС. Так, Н. Н. Захарова и В. М. Авдеев [24] исследовали функциональные изменения в ЦHC при восприятии музыки, осуществляя запись электроэнцефалограмм у испытуемых с одновременной регистрацией кожно-гальванических реакций. Обнаруженные данные свидетельствовали об изменении потока возбуждения в кортико-таламических и кортико-лимбических кругах. Более глубокие положительные эмоции при прослушивании определенных музыкальных произведений сопровождались изменениями ЭЭГ, свидетельствующими о большой активности коры головного мозга, учащением сердечных сокращений и дыханий.

Тесно сплетённые друг с другом области функциональной и рецептивной музыки легли в основу исследований по воздействию прослушивания определённых композиций с целью получения конкретного психофизиологического эффекта.

И. М. Гринева [18] обнаружила, что прослушивание мелодичной музыки в спортивном темпе негромкого звучания оказывало на больных седативное воздействие, а на ЭЭГ фиксировалось уменьшение в частотном спектре б-ритма или заметное увеличение его индекса, увеличение амплитуды б-ритма и снижение амплитуды быстрых колебаний.

Музыка энергичная, с четким ритмом, контрастная, умеренного темпа и громкости давала тонизирующий эффект, что сопровождалось депрессией б-ритма, увеличением амплитуды и индекса быстрых колебаний.

Анализ церебральной гемодинамики на основании данных реоэнцефалограмм показал, что в подавляющем большинстве случаев при прослушивании музыки происходила нормализация мозгового кровообращения.

И. В. Темкин исследовал вегетативные реакции в зависимости от характера музыки. Мажорная музыка быстрого темпа учащала пульс, повышала максимальное артериальное давление, увеличивала тонус мышц, повышала температуру кожных покровов предплечья [50].

Таким образом, характер исполняемой музыки может давать прямо противоположные физиологические реакции.

В характере возникающих психофизиологических реакций в ответ на музыкально-терапевтическое воздействие существенное значение имеют психологическая установка и общее состояние личности.

В.В. Медушевский [33] показал, что существуют аксиологическая (ценностная) и опознавательная установки.

М.Н. Ливанов и соавторы [31] считали, что предъявление музыки можно уподобить предъявлению положительного условного стимула, который приводит в действие некий механизм, синхронизирующий ритмическую активность различных участков головного мозга.

Есть основания полагать, что при прослушивании музыкальных произведений очаг положительной индукции конкурирует с очагом патологической доминанты и может существенно ослабить негативное влияние последнего на состояние организма.

Воздействие музыки влияет не только на ЦНС, но и на функции других жизненно важных физиологических систем: кардиореспираторной, мышечной, пищеварительной.

Так, И. М. Догель и И. М. Сеченов отмечали стимулирующее воздействие маршевой музыки на мышечную работоспособность, которая, в частности, оживляюще действует на уставших солдат [20].

И. Р. Тарханов своими оригинальными исследованиями показал, что мелодии, доставляющие человеку радость, замедляют пульс, увеличивают силу сердечных сокращений, способствуют расширению сосудов и нормализации артериального давления, а раздражающая музыка даёт прямо противоположный эффект.

Л. Демлинг выявил, что некоторые симфонические произведения изменяют кислотность желудочного сока. В связи с этим обед в музыкальном сопровождении оправдан не только с эстетической, но и с утилитарной точек зрения [50].

Выявлено влияние музыки на нейроэндокринную функцию, в частности на уровень гормонов в крови, играющих чрезвычайно важную роль во всех эмоциональных реакциях. По современным представлениям, формирование целостных поведенческих реакций организма на различные внешние раздражители, в том числе и на музыку, осуществляется с помощью сложной функциональной системы, в частности на основе специфических нейрохимических механизмах подкорки, которые вследствие химического сродства избирательно мобилизуют соответствующие образования головного мозга для выполнения той или иной целенаправленной деятельности [28, 34].

В настоящее время есть вполне конкретно разработанные и адаптированные в клинических условиях программы по музыкотерапии, которые ведут сертифицированные музыкотерапевты. Одной из таких является активная групповая музыкотерапия в психиатрическом стационаре, где с нозологической точки зрения преобладают пациенты эндогенного психотического уровня [27].

Цели данного вида терапии. Поскольку по большому счету активная музыкотерапия в группе не является самостоятельным методом лечения, а проводится наряду с другими групповыми методами, то ее цели ограничиваются решением задач I--II--III уровней по систематизации В.М. Воловика. Расшифровывая постановку целей, напомним: к задачам I уровня относятся стимулирование эмоциональности, налаживание коммуникаций и социальная активация; к задачам II уровня относятся тренировка общения и повышение уверенности в себе. Это базовый уровень применения активной музыкальной терапии, как и любой невербальной формы психотерапии шизофрении. Однако, как будет показано ниже, интегрирование в описываемый метод элементов ролевых игр и психодраматических техник, постановка и решение в ходе занятия текущих задач с привлечением актуальной проблематики пациентов для запуска лечебных механизмов конфронтации расширяет цели активной групповой музыкотерапии до решения задач III уровня -- оптимизации общения, коррекции дезадаптирующих отношений и установок.

Поскольку музыкальная психотерапия ускоряет дифференцирующие процессы, она способствует размежеванию и индивидуализации отдельных пациентов в группе. Этим она развивает чувство собственного достоинства и автономность пациента, можно даже сказать, что она освобождает его для его специфической субъективности.

В соответствии с целями выделяются следующие направления психотерапевтического действия: эмоциональная активация, расширение и развитие эмоциональной сферы; содействие развитию коммуникативных функций и навыков межличностного взаимодействия с акцентом на невербальные способы коммуникации; развитие творческого воображения и фантазии; развитие чувства коллективизма; регулирующее влияние на психологический тонус; отчасти -- повышение эстетических потребностей пациентов.

Реализация данных направлений лечебного воздействия осуществляется рядом механизмов группового процесса [27]: эмоциональная разрядка посредством проработки отрицательных и стимуляции положительных эмоций в ходе работы с музыкальными инструментами; получение новых средств и способов для адекватного выражения эмоциональной экспрессии; повышение социально-коммуникативной активности в процессе «звукового» (мелодического, ритмического) взаимодействия в группе; облегчение формирования новых отношений и установок.

Анализируется и ассоциативный материал, возникающий в процессе создания музыки самими пациентами. Как правило, при восприятии музыки возникают и внемузыкальные явления -- зрительные и слуховые образы, ассоциации с различными ситуациями, пространственные представления, которые дополняют, обогащают и конкретизируют музыкальный образ. Ассоциации -- один из необходимых элементов полноценного эстетического восприятия музыки. Они показывают «окрашенность» переживания музыки и определяются индивидуальными особенностями личности, характеризуют развитость эмоциональной сферы [41]. Ассоциации со знаковыми жизненными ситуациями могут служить терапевтическим материалом для проработки в индивидуальных формах или в других психотерапевтических направлениях.