ЭТАП ПЯТЫЙ: Латентная фаза

Эта фаза длится с 7 до 12 лет. Ребенок вступает в латентную фазу изменившимся, повзрослевшим. Он становится самостоятельным, развиваются интеллектуальные функции и память, появляется интерес к спорту.

На эдипальной стадии дети верят в Деда Мороза, в волшебство, в различные фантасмагории. На латентной фазе психосексуального развития утверждается «проверка реальности». Ребенок часто задает себе вопрос: «Так ли это?» И вообще, формула латентной фазы: «Человеку свойственно сомневаться!».

Человеку с латентной структурой личности тяжело фантазировать, зато легко играть на компьютере. Обычно на данной фазе развития дети уже знают все марки машин, начинают проявлять большую техническую эрудицию. Одновременно у ребенка на латентной стадии появляется потребность в доверии к авторитету или «главарю» со стороны. Нередко это бывает несколько «главарей». Основная тенденция ребенка при этом - идентифицировать себя с авторитетом.

Нередко дети сами стремятся проверить себя, стремятся испытать сильные ощущения. Например, ребенок катается в снегу, чтобы выяснить, выдержит ли он холод.

В ходе психотерапии по методу символдрамы у детей и подростков с преобладанием латентных радикалов в личности резко возрастает количество иррациональных образов. Таким детям трудно предаваться свободным образам, они представляют конкретные вещи. Всплывает все, что раньше было пережито ребенком. Психотерапевт должен дать пациенту возможность пережить эти образы полностью, чтобы потом наступили прогрессивные изменения. На латентной стадии характерным образом вновь повторяются шизоидные проблемы. На латентном уровне шизоидность проявляется в попытке понять, что «правильно», а что «неправильно». Устанавливается определенная система ценностей.

В этот период на первый план выходит настоятельное желание ребенка принадлежать группе сверстников.

ЭТАП ШЕСТОЙ: Пубертат

Наблюдения показывают, что в целом для мужчин более характерны фиксации на шизоидной, анальной или латентной фазах психосексуального развития. Для женщин же более характерны фиксации на оральной и эдипальной фазах психосексуального развития. Однако, начиная с подросткового возраста эти различия проявляются не так явно. Тем не менее, в целом можно говорить о том, что у мальчиков все-таки больше проявляются шизоидные тенденции в развитии личности, а у девочек - депрессивные.

В период пубертата ребенок становится для родителей как бы «чужим», во всяком случае, каким-то другим. Вызвано это значительной гормональной перестройкой. Подросток быстрее устает, чаще появляется смена настроения, большое внимание подросток начинает уделять своей внешности. Часто страдает успеваемость в школе, происходят эмоциональные срывы.

Пубертат - это время отсоединения, освобождения, сепарации от родителей.

Важно, чтобы в период пубертата девочка не спала с мальчиком в одной комнате. И вообще, у подростка в это время появляется потребность побыть одному.

Принципиальное отличие работы с подростками в ходе психотерапии по методу символдрамы от работы с детьми более младшего возраста заключается в том, что уже на первом сеансе необходимо спросить ребенка, с какой целью он пришел к психотерапевту. Основная заповедь в этот период - сформировать доверие подростка. Ребенок должен быть уверен, что родители не узнают ничего из того, что он рассказывает психотерапевту или представляет в образах. Родителей терапевт просит не обсуждать с ребенком психотерапевтические сеансы. В символдраме у подростков появляется больше иррациональных образов. Ребенок уже может лучше описать выражение лица, легче описывает чувства и может их квалифицировать. Все, что всплывает в образах, должно быть проработано в ходе аналитического обсуждения, прежде чем появляется возможность работать со следующими мотивами представления образов.

1.4. Техника проведения психотерапии

Прежде всего, необходимо установить эмоционально-личностный контакт между ребенком и психотерапевтом. При этом особо важное значение придается беседе с ребенком о его радостях и заботах. В то же время внимание ребенка не должно отвлекаться на посторонние предметы, в частности, на игрушки. Поэтому сеанс символдрамы желательно проводить в другой комнате, а не в той, где проводится игровая психотерапия.

Желательно, чтобы помещение было слегка затемнено, шторы при этом должны быть наполовину прикрыты (полностью закрывать не следует, иначе это может вызвать у ребенка тревогу). Делать это нужно заранее, до прихода ребенка, так как в его присутствии это может вызвать у него беспокойство. Обстановка должна казаться ребенку вполне нормальной. 12,41

Существенное отличие психотерапии детей и подростков от работы со взрослыми пациентами заключается также в принципиально иной эмоциональной установке психотерапевта. Она характеризуется тем, что требует от психотерапевта

1) большей активности, жизненности и бодрости чувств;

2) полного доброжелательности и радости отношения к ребенку, которое он очень хорошо чувствует;

3) готовности и способности воспринимать позитивные чувства, которые может вызывать в психотерапевте ребенок;

4) психотерапевт ведет себя так, как будто он уже хорошо знает ребенка, но долго не видел его и поэтому теперь очень рад его приходу .

Работая с детьми младшего школьного возраста (от 6 до 9 лет), предпочтительно проводить сеанс, сидя в удобном кресле с достаточно высокой спинкой, чтобы ребенок мог удобно облокотить голову. Эта поза лучше соответствует особенностям моторно-двигательной активности данного возраста, когда дети даже с закрытыми глазами совершают непроизвольные движения руками или ногами. Кроме того, в таком положении они не столь сильно подвергаются страху предстать “на растерзание” психотерапевту, как в более беззащитном положении лежа.

В отличие от работы со взрослым пациентом, в работе с ребенком психотерапевту предпочтительно сесть не напротив, а параллельно, рядом с пациентом. Сидеть при этом следует лицом не к окну, а в сторону темной части комнаты.

Следующим важным условием проведения с ребенком сеанса символдрамы является его понятное и приемлемое для ребенка обоснование. Например, ребенка можно спросить, знает ли он интересную игру полета фантазии с закрытыми глазами. Обычно ребенок отвечает: Нет. Таким образом у него удается пробудить любопытство и создать мотивацию для проведения сеанса символдрамы.

В работе с более старшими детьми и подростками психотерапевт может спросить, не хочет ли ребенок пройти интересный тест, в котором нужно представлять в воображении определенные образы. Как правило, в этом возрасте дети с удовольствием выполняют различные тесты.

Каждый сеанс символдрамы начинается с короткой предварительной беседы, длящейся от 5 до 15 минут. В ходе этой беседы необходимо прежде всего обсудить актуальное состояние ребенка, его самочувствие и реальную ситуацию. Можно спросить о том, что происходит в школе (оценки, задания) или дома (например, если кто_нибудь заболел, приехали гости и т. п.)

Затем можно перейти к теме предыдущего сеанса. Почти все дети приносят рисунок, который психотерапевт задал им нарисовать после представления предшествующего мотива. Обсуждая его, психотерапевт способствует оживлению рисунка, если он, например, спрашивает: А что происходит здесь?; Куда смотрит этот?; Что бы дереву хотелось больше всего сделать? - и т.п.

Такая беседа пробуждает фантазию ребенка и настраивает его на работу со следующим мотивом. Далее следует индукция расслабления и собственно представление образов.

По окончании процедуры представления образов происходит последующее обсуждение, в ходе которого следует оставаться на уровне эмоционального переживания, не проводя никакой интерпретации и анализа. Можно спросить о том, что было самым приятным в образе, что было менее приятно, что было самым ярким, что менее ярким, что было реальным воспоминанием, а что - продуктом чистой фантазии. Можно расспросить о конкретных деталях образа, что из этого пациент считает самым важным и что произвело на него наибольшее впечатление.

Важное место в работе по методу символдрамы занимает рисование пациентом пережитого им образа. Специалистами Института Кататимно-имагинативной психотерапии в Германии разработана специальная методика проведения психодиагностики - на основе рисунка пережитого пациентом образа.

Привлечение рисунка используется в работе практически со всеми категориями пациентов. Особенно полезно рисование пережитого в образе материала оказалось в работе с людьми, имеющими недостаточно развитую фантазию, испытывающими трудности вербального выражения, скованных запретами и комплексами, а также переполненных силой образа. Если в первом случае рисунок стимулирует фантазию, то в последнем случае рисунок оказывает на фантазию человека ограничивающее и систематизирующее воздействие.

Задание нарисовать пережитое обычно дается пациенту после окончания представления образа. Это своего рода специальное психотерапевтическое домашнее задание. Обсуждение рисунка происходит, как правило, в начале следующего сеанса. 6,15

Иногда пациент рисует непосредственно сразу после представления образа в кабинете психолога. В этом случае, задача психолога - создать оптимальные возможности для наиболее полного самораскрытия личности пациента. Для этого необходимо дать пациенту полную свободу в выборе величины и формата листа бумаги, а также в выборе средств для рисования. Лучше всего, если пациент сам отрежет необходимый ему для рисования лист бумаги от большого рулона, наподобие рулона обойной бумаги. В кабинете психолога должен быть достаточно большой выбор средств для рисования: карандаши, мелки и краски.

Пациента просят выбрать, чем он будет рисовать, вырезать из рулона бумаги свой формат и что-нибудь нарисовать в течение примерно 20 минут.

Если психотерапевт наблюдает за процессом рисования пациента, то необходимо фиксировать сопровождающие его эмоциональные проявления. Если такого наблюдения не проводится, то о некоторых эмоциональных реакциях можно сделать вывод по продавливаниям на обратной стороне рисунка. Например, продавливания, соответствующие прямым линиям, уколам, толчкам и острым углам, как правило, говорят о проявлении агрессии, а повторяющиеся круговые движения обычно свидетельствуют о тревоге и страхе. При этом важно, где расположены эти круговые движения. Например, многократное круговое очерчивание вокруг рта часто соответствует оральным и вербальным страхам. Эти наблюдения сделаны на большом статистическом материале.

Психотерапевт должен обратить внимание и на свои чувства, которые у него возникают при рассмотрении рисунка. Необходимо всякий раз ясно обозначать для себя эти эмоции, ибо это - обязательное условие анализа контрпереноса.

При анализе рисунка используется ряд объективных диагностических критериев.

Один из них - это величина и формат выбранного листа бумаги.

Большие листы бумаги (больше формата А4) выбирают, как правило, люди с завышенными представлениями о себе, склонные к нарциссизму и истерическим реакциям, а также дети. В экстремальных случаях пациент даже продолжает рисовать за пределами листа бумаги на столе.

Маленькие листы бумаги (меньше формата А4) обычно выбирают пациенты с депрессивной и навязчивой структурой личности, а также имеющие заниженную самооценку, маленькие, скромные.

Следующий объективный диагностический критерий - это горизонтальное или вертикальное положение листа бумаги.

	Горизонтальный формат выбирают обычно люди, стремящиеся охватить одновременно как можно больше областей в жизни. Это характерно для экстенсивного типа личности. Обычно на рисунке изображается несколько предметов, дорога и т. п.
	Выбор вертикального формата свидетельствует о целеустремленности, о способности сконцентрироваться на каком-то деле. Это интенсивный тип личности. Обычно на рисунке изображается один, поднимающийся вверх предмет.

Важно, как пациент отрезает бумагу. Некоторые подолгу ровняют края. Это типичный признак эпилептоидности. Некоторые сначала по линейке отчерчивают линию отрыва и лишь после этого обрезают лист бумаги. Это признак педантичности, ригидности. 1,9

Следующий важный диагностический критерий - это наличие или отсутствие специально нарисованных пациентом рамок. Рамка может свидетельствовать о стремлении пациента отгородиться от внешнего мира, что, в свою очередь, обусловлено страхом, тревогой и неуверенностью, защитой от которых как раз и служит рамка.

Рамка может быть также образована из незанятого цветом пространства по краям листа бумаги, что тоже говорит о страхе и неуверенности по отношению к внешнему миру. Важно, с какого края рисунка находится такое незанятое цветом пространство.

Считается, что смещение изображения в верхнюю часть рисунка отражает завышенный уровень притязаний, а смещение в нижнюю часть рисунка - заниженный уровень притязаний и низкую самооценку. Левая сторона рисунка соответствует эмоционально-интуитивной сфере личности, а правая сторона - интеллектуально-рациональной сфере личности. В соответствии с этим, с какой стороны рисунка образовалась рамка из незанятого пространства - в той сфере пациент испытывает наибольшую неуверенность.

Большое значение имеют средства, которые пациент выбирает для рисования. Важно отметить, что выбор материала должен быть большой. И если из всех материалов пациент выбирает, например, простой карандаш - это говорит о страхе перед самовыражением красками (страх перед неопределенностью). Часто для таких пациентов свойственны навязчивые черты. Тушь (особенно черная), как правило, соответствует агрессивности. Если из всего многообразия средств для рисования пациент выбирает шариковую ручку - это говорит о навязчивой, слишком конкретной личности, для которой рисование шариковой ручкой служит определенной защитой. Признаком внутренней раскованности и нарастания степени выраженности внутренней свободы может служить следующая последовательность выбора изобразительных средств:

- цветные карандаши,

- восковые мелки,

- пастель,

- гуашь,

- акварель.

В этом ряду признаком наиболее раскрепощенной и свободной личности может быть выбор акварели, когда пациент уверенно чувствует себя, несмотря на размытый и нечеткий характер линий. С другой стороны, рисование цветными мелками и карандашами позволяет менее уверенному пациенту опираться на четкие линии.

Интерпретация расположения элементов рисунка на листе бумаги (в центре, вверху, внизу, слева и справа) соответствует разработкам классических рисуночных тестов (например, теста Несуществующее животное). При обсуждении рисунка пациента можно спросить: Где Вы чувствуете себя лучше? В какую сторону Вы бы пошли? 51,54

С диагностической точки зрения, важно, что самое важное пациент бессознательно располагает в центре, что бы он потом ни говорил.

Это же можно сказать и о перспективе. Самое важное пациент бессознательно располагает на переднем плане, - опять же, как бы потом он сам ни комментировал свой рисунок.

Само наличие или отсутствие перспективы - это тоже диагностический критерий. Отсутствие перспективы у взрослых пациентов может быть связано с психотическими нарушениями. Известно, что на рисунках больных шизофренией часто нет перспективы или она потеряна.

При анализе рисунка необходимо учитывать все необычные, отличные от нормы элементы, утрирования, диспропорции, отсутствие определенных частей тела и т.д. Интерпретация этих признаков проводится в соответствии с принципами классических рисуночных тестов (например, теста Несуществующее животное).

Один из таких диагностических критериев - это особенность изображения линии горизонта. Если взрослый пациент оставляет пропущенный участок между небом и землей - это может говорить о расщеплении психической структуры, разрыве между верхом и низом.

Анализ рисунка включает в себя интерпретацию основного цветового фона изображения и цвета отдельных его элементов. Известно, что цвет отражает различные эмоции человека. Причем один и тот же цвет может одновременно вызывать сразу множество различных, часто противоположных переживаний. Поэтому при анализе рисунка важно расспросить пациента, какое впечатление производит на него рисунок в целом и отдельные его части, нравится ли ему тот или иной цвет и т.д.

Символика цвета определяется одновременно множеством факторов - как наследуемых, так и формирующихся при жизни. При этом на образование символа может оказывать влияние любое событие, начиная с внутриутробного развития, особенностей протекания беременности у матери, родов, развития в младенческом возрасте, особенностей приучения к горшку, времени посещения детского сада и т. д., вплоть до актуальной ситуации, в которой находится пациент сейчас. Причем особое внимание следует уделить событиям последних двух дней. Символообразование формируется по принципу сгущения. Этот важный аналитический принцип предполагает, что в каждом образе или элементе рисунка одновременно проявляются символические отражения множества различных событий, происшедших с пациентом в разное время. Другой важный аналитический принцип символообразования - принцип амбивалентности - предполагает существование у одного и того же символа прямо противоположных значений. Именно поэтому при анализе символики цвета мы попытаемся выделить два основных полюса в спектре символических значений каждого цвета, что поможет сделать затем необходимые диагностические выводы.

Учитывая множественность детерминации, многозначность, многоплановость и амбивалентность символа, мы не можем делать однозначных выводов на основании лишь одного только конкретного рисунка, образа или сна. Интерпретация допускается только на уровне гипотезы, степень вероятности которой в последующем либо будет повышаться, либо понижаться - в ходе интерпретации других рисунков, образов и сновидений, а также анализа истории жизни и актуальной личностной ситуации пациента. Как правило, проблема или внутренний конфликт пациента отражаются в разных формах почти в каждом образе и рисунке пациента. Это позволяет специалисту-психологу сделать достаточно точные и объективные диагностические выводы на основании совокупности образов и рисунков.

Самое сильное эмоциональное воздействие оказывает на человека красный цвет. Это одновременно и самый теплый цвет. Среди переживаний, которые отражает красный цвет, можно выделить, с одной стороны, любовь, страсть, эротическое начало, вдохновение, а с другой стороны, агрессию, ненависть и опасность. 3,32 Считается, что выбор красного цвета связан также с тенденцией к самореализации. При интерпретации символики цвета необходимо учитывать также и культурно-исторический аспект. Так, красный цвет связан в сознании наших людей с цветом революции.

Синий и голубой цвет символизируют одухотворенность, разумное начало, мир идей. Это холодные цвета. Считается, что синий цвет выражает потребность в покое, привязанности, единении. Если красный и желтый цвет соответствуют экстравертированному типу личности и возбуждающе действуют на нервную систему, то синий - это самый интровертированный цвет, он символизирует уход в себя, в свой духовный мир. Он успокаивающе действует на нервную систему. В спектре символических значений синего цвета, с одной стороны, можно выделить полюс разумного, рационального начала, а с другой, полюс безумного, иррационального начала, оторванность от реальной жизни. Вспомним такие выражения, как воздушные замки, голубые мечты, голубые дали. Одурманенность сознания отразилась в таком выражении, как синий нос пьяницы. В то же время, синий - это цвет верности, а также дисциплины и порядка (морская форма практически во всех странах, а также форма летчиков, полиции и милиции во многих странах - синего цвета).

Культурно-историческая традиция использует красный и синий цвет для половой дифференциации. Так, когда рождается мальчик, его одеяло перевязывают синей или голубой лентой, а одеяло девочки - красной или розовой.

Желтый - это самый экстравертированный цвет, символизирующий открытость, активность, стремление к свободе, славе и силе. Этот цвет выражает ожидания от будущего. С другой стороны, он символизирует ревность, тщеславие, зависть, жадность, лживость, продажность, маниакальное и бредовое безумие и одержимость. Вспомним такие выражения, как желтая пресса, желтый билет, желтый дом. Считается, что сексуальность в наибольшей степени проявляется в сочетании красного и желтого цвета.

Оранжевый цвет образуется при соединении желтого и красного цвета. Соответственно, в нем нашло воплощение сочетание психологических особенностей этих цветов. Оранжевый цвет характеризует зрелость личности и силу механизмов “Я”. В этом отношении это - один из самых благоприятных для психотерапевтического прогноза цветов. Это цвет радости, удовольствия, стремления к достижению и самоутверждению, цвет энергии и силы. Он оказывает благотворное действие на психику человека, снимая напряжение в конфликтах. С другой стороны, он вытесняет другие цвета, может внести в жизнь потрясение, символизирует страсть борьбы, демоническое начало войны.

Зеленый цвет символизирует, с одной стороны, витальное начало, рост и надежду. Вспомним выражение зеленые ростки или слова из популярной некогда песни: Только надежда не умирает, сердце знает - придет весна. Скоро минует осень разлуки, лист зеленый вырастет вновь. На другом полюсе находятся такие символические значения зеленого цвета, как яд, болезнь и незрелость. Яд обычно изображают зеленым, про больного человека говорят: Ты весь зеленый, - а про незрелого: Ты еще зелен.

Фиолетовый цвет - это, пожалуй, самый двойственный и противоречивый цвет. В нем соединились возбуждающий и сдерживающий компоненты красного и синего цвета, что рождает особое напряжение фиолетового цвета. Это цвет выравнивания и равновесия, цвет меры, сдержанности и соответствия, цвет знания и интеллекта, цвет величия, мистики и мудрости. Он символизирует волшебство и магию, колдовские чары, мистическое и интуитивно-чувственное постижение сокровенного знания. С другой стороны, он способствует эндогенной возбудимости, выражает внутреннее беспокойство, которое может означать как опасность, так и шанс творческого открытия. С этим цветом связывают религиозную самоотверженность, святость, смирение, покорность и покаяние. В то же время фиолетовый цвет выражает тревогу, волнение, страдание, горе, скорбь, печаль, отречение, покорность, меланхолию.

Коричневый цвет соединяет в себе желтый, красный и синий цвета. Это один из самых амбивалентных цветов. На одном полюсе можно выделить такие символические значения, как материнство, плодородие, земля, а на другом - грязь, гной, кал. Коричневый цвет воплощает внутренний мир ощущений - в отличие, например, от фиолетового цвета, для которого характерен уход в эмоциональный мир, или черного и серого цветов, для которых характерен уход в бездействие. 48, 55

Черный цвет представляет собой смешение всех цветов. На одном полюсе спектра его символических значений находятся достоинство и торжественность, а на другом полюсе - смерть, траур, грех. Выбор черного цвета часто соответствует реакции протеста, фрустрации, периоду ухода в бездействие и накопления сил. Для черного цвета характерны тревога, снижение эмоциональных контактов. Люди, потерявшие родину, беженцы также часто предпочитают черный цвет.

Белому цвету придается очень большое значение при диагностике, особенно если он специально прорисован белой краской или карандашом. В отличие от черного цвета, белый образуется не при смешении, а при наложении всех цветов. На одном полюсе спектра его символических значений находятся чистота, гармония, девственность, непорочность, единство начала и конца, а на другом - привидение, траур и смерть. Характерно, что белый цвет символизирует траур не только на Востоке, но и в христианской цивилизации. Можно вспомнить в этой связи белый саван или белые тапочки в гробу.

И есть только один цвет, который, с точки зрения специалистов Института Кататимно-имагинативной психотерапии, имеет одно лишь отрицательное символическое значение. Это серый цвет, цвет тумана, неясности и, что особенно важно для психодиагностики, цвет депрессии.

1.5. Эффективность метода

Символдрама детей и подростков имеет ряд преимуществ по сравнению с другими методами психотерапии. Гюнтер Хорн выделяет следующие преимущества метода символдрамы:

Символдрама в определенном смысле закрывает пробел между игровой и разговорной психотерапией детей и подростков, компенсируя их недостатки и эффективно используя их преимущества

Символдрама позволяет ребенку разобраться со своими конфликтами и проблемами на символическом уровне. Тем самым можно обойтись без интеллектуального разбора собственных проблем, к которому ребенок может быть еще не готов.

3. Пожалуй, нет другого метода психотерапии детей и подростков, который столь же оптимально учитывал бы нарциссические переживания ребенка, огромную важность которых для процесса психотерапии показали последние исследования Х. Когута и О. Кернберга. Дети с психическими нарушениями часто испытывают нарциссическое страдание, когда при столь важном для них сравнении их ловкости и умений с достижениями других детей и взрослых они оказываются несостоятельными. В игровой терапии, тоже очень важной в этом возрасте форме психотерапии, терапевт постоянно сталкивается с вопросом: что делать, если ребенок не умеет проигрывать? Либо он должен почти в каждой соревновательной игре сверх всякой меры разочаровывать ребенка его поражением, либо он дает ребенку возможность победить и тем самым испытывает конфликт из-за собственного неестественного, фальшивого поведения. Эта проблема разрешается только в имагинативной психотерапии, в ходе которой ребенок может себе позволить представить на уровне фантазии нарциссически обусловленные переживания собственной грандиозности.

4. Благодаря особой пластичности метода символдрамы, с творческим использованием рисования, удается хорошо варьировать его применение, сочетая и дополняя им другие методы психотерапии. Символдрама может использоваться и как основная форма терапии, и в комбинации с другими формами, прежде всего с игровой психотерапией, что позволяет существенно динамизировать терапевтический процесс и сделать важные диагностические выводы о ходе лечения.

5. Символдрама может использоваться как в форме индивидуальной психотерапии, так и в форме психотерапии пар, когда психотерапевт одновременно работает с ребенком и одним из родителей. Хорошо себя зарекомендовала и семейная психотерапия по методу символдрамы.

6. Часто образы ребенка и особенно их отражение в рисунке в значительно большей мере раскрывают глаза родителям на процессы внутреннего развития и специфические проблемы их ребенка, чем другие формы беседы и убеждения.

В результате проведения символдрамы все 8 детей с невротическими нарушениями засыпания полностью избавились от своих симптомов. Высокоэффективными оказались результаты психотерапии и в случае невротических нарушений школьной успеваемости и утомляемости, при психосоматических расстройствах (за исключением энуреза) и в случае чисто эмоциональных нарушений. Наименее эффективными оказались результаты лечения заикания и коррекции асоциального поведения. У половины детей с энурезом после прохождения психотерапии наблюдалось определенное улучшение их состояния, у других детей вновь возобновилось ночное недержание мочи. Ухудшилась симптоматика у одного мальчика, страдающего нервным тиком, после того, как спустя год после окончания психотерапии, в возрасте 10 лет, с ним произошел несчастный случай.

Обобщая, можно сказать, что, по данным проведенного исследования, эффективность Кататимно-имагинативной психотерапии детей и подростков составляет около 85%. В случае энуреза позднее потребовалось проведение дополнительной гипнотической терапии. При заикании вопрос о целесообразности символдрамы проблематичен. Для детей со склонностью к асоциальному поведению символдрама в изолированном виде противопоказана.

Исследование Х. Шэфера выявило еще одну статистическую закономерность. В ходе Кататимно-имагинативной психотерапии с детьми и подростками между примерно 8 и 15 сеансом наблюдается сопротивление против психотерапии, а между 14 и 16 сеансами нередко происходят какие-то неприятные случаи или легкие соматические заболевания (не считая опоздания и пропуски сеансов психотерапии, в 3_4% случаев происходили ожоги, растяжение связок, появлялись ссадины на лице, был выбит зуб). Данный феномен можно объяснить сильными тенденциями зависимости ребенка от родителей, которые стремятся помешать процессам психологического отделения и становления самостоятельности ребенка, которым способствует психотерапия. На это следует обратить особое внимание и провести соответствующие беседы с родителями, объясняя им происходящие с ребенком процессы. 19, 21, 57

ВЫВОДЫ

В современной отечественной медицине признанной является позиция А.Б. Смулевича, который полагает, что психосоматические расстройства - группа болезненных состояний, проявляющихся экзацербацией соматической патологии, формированием общих, возникающих при взаимодействии соматических и психических факторов симптомокомплексов - соматизированных психических нарушений, психических расстройств, отражающих реакцию на соматическое заболевание.

В современной медицине раздел психосоматики представляют исследования, освещающие роль стресса в патогенезе соматических заболеваний, связь патохарактерологических и поведенческих особенностей с чувствительностью или устойчивостью к определенным соматическим заболеваниям, зависимость реакции на болезнь от типа личностного склада, влияние некоторых методов лечения на психическое состояние.

Частота психосоматических расстройств достаточно высока и колеблется в населении от 15 до 50%, а в общемедицинской практике - от 30 до 57%.

В пределах соматизированных расстройств выделяются относительно изолированные функциональные нарушения отдельных органов ("функциональные синдромы" по T. Uexkull) - органные неврозы. Различают кардио- и ангионеврозы, синдром гипервентиляции (психогенная одышка), ахалазия (кардиоспазм), синдром "раздраженного" желудка, "раздраженной" или "возбудимой" толстой кишки, "раздраженного" мочевого пузыря и пр. Психопатологические проявления таких неврозов чаще всего исчерпываются сочетанием конверсионных и соматизированных симптомокомплексов с тревожно-фобическими расстройствами и, в частности, с фобиями ипохондрического содержания.

Психосоматическая патология различных органов и систем у людей представляет собой эмоциональные нарушения, клинически проявляющиеся в различной степени выраженности вегетативно-висцеральных (реакции, состояния и заболевания) и аффективных (субдепрессия, скрытая депрессия и средне выраженная депрессия) расстройствах.

Представленность аффективных и соматических проявлений в клинической картине психосоматических расстройств в целом подчинена принципу обратной зависимости выраженности симптоматики -- при значительных соматических депрессивные проявления отходят на второй план, а при более выраженных депрессивных расстройствах менее заметны соматические.

При заимствовании терапевтических методов становится актуальным вопрос его адаптации или лучше сказать адаптивности. Излишне заострять внимание на различиях между немецкой и русской ментальностью, или подчеркивать сходства близость обоих культур. К этой теме множество раз обращались классики русской литературы.

Адаптивность метода символдрамы, известного еще под названием Кататимно-имагинативная психотерапия, можно рассматривать с позиции формы, как бы отвечая на вопрос как?. Этому вопросу посвящен ряд публикаций Я.Л. Обухова.

При знакомстве с основными правилами методики обращает внимание их довольно жесткая регламентация. Детально расписываются действия психотерапевта, вплоть до реплик, интонаций и хронометрии. Для психотерапевта постсоветской эпохи, который привык к довольно смелым экспериментам, если не своим, то, по крайней мере, своих коллег, излишняя рамочность метода может показаться ограничивающей. Как следствие может возникать соблазн в излишне смелых и преждевременных интерпретациях индивидуального содержания представляемых образов, которые сводят практически на нет экологичность метода. Хорошо известен факт, что часто в ситуациях, когда роль протагониста выполняет психолог или психиатр, образы последних носят гротескный характер, не соответствующий действительной напряженности актуальной ситуации. Вследствие этого возникает определенная толерантность к интерпретациям коллег, что в свою очередь снижает порог ответственности при толковании символики образов и рисунков пациента в терапевтической ситуации.

Символдраматический подход отличается от классического психоаналитического тем, что при символдраме терапевт обращается посредством того, что К.Г. Юнг называл фантазирующим мышлением, к структурам психики оперирующими образами, эмоциями, символами. С позиций представлений о межполушарной асимметрии, это, прежде всего, структуры правого, аналогового полушария, деятельность которого не связана прямо с представлениями о времени и пространстве. Косвенным подтверждением это служат обычные ошибки в субъективном восприятии времени при завершении сеанса, а также условное отношение к воображаемым перемещениям в образе. Во время сеанса мы предлагаем протагонисту облекать представляемые им образы в слова, что стимулирует активизацию межполушарных взаимодействий и является, по сути, трансцендентной функцией.

Благодаря метафоричности выражения в образах внутренних конфликтов в символдраме обычно смягчаются сопротивления со стороны Я, связанные с принципом реальности, и являющиеся в большей степени логическими, вербальными. Исходя из вышеизложенного, логичным представляется вывод о необходимости крайне сдержанно относится ко всякого рода толкованиям символики образов и рисунков в контексте психотерапии.

Адаптивность метода также имеет и содержательную сторону. Наглядным свидетельством глубокой внутренней связи ландшафтных мотивов являются терапевтические ситуации, в которых пациент, во время представления образа самостоятельно от луга переходит к ручью, а затем к горе при максимально мягком и ненавязчивом ведении его психотерапевтом. Предложение представить именно эти образы воспринимается пациентами очень естественно.

Характерным для мотивов луга и ручья является то, что даже в случаях, когда в их символике обозначаются достаточно актуальные внутренние конфликты, субъективное восприятие и чувства в итоге определяются пациентом как положительные, придающие энергию и жизненную силу.

ГЛАВА ВТОРАЯ. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Характеристика групп испытуемых

Данная дипломная исследовательская работа проводилась на базе кардиологического и астма - отделений областной детской клинической больницы. Были исследована группа детей. Она включила 60 детей в возрасте от 8-16 лет.

Таблица 1. Пол и возраст испытуемой группы.

	Возраст, лет	Пол
	8	10	11	12	14	15	16	М	Ж
Кол-во	9	4	10	6	13	11	7	23	37
%	15	6,7	16,7	10	21,6	18,3	11,7	38,3	61,7

Таким образом группу испытуемых вошли дети в возрасте от 8-16 лет. Основную часть составили девочки - 61,7%, наименьшую часть группы составили мальчики - 38,3%. Средний возраст испытуемых детей в группе - 12,3 лет.

2.2. Методы исследования

В ходе исследования были использованы следующие методы:

· Исследование личностной тревожности (опросник Ч.Д. Спилбергера)

· Исследование ситуативной тревожности (опросник Ч.Д. Спилбергера)

· Методика диагностики оперативной оценки самочувствия, активности, настроения

· Методика дифференциальной диагностики депрессивных состояний

Комплекс психодиагностических методик был подобран в соответствии с целью и гипотезой.

2.2.1. Исследование личностной и ситуативной тревожности (опросник Ч.Д. Спилбергера)

Измерение тревожности как свойства личности особенно важно, так как это свойство во многом обуславливает поведение субъекта. Определенный уровень тревожности- естественное и обязательное особенность активной. Деятельной личности. У каждого человека существует свой оптимальный или желательный уровень тревожности- это так называемая полезная тревожность. Оценка человеком своего состояния в этом отношении является для него существенным компонентом самоконтроля и самовоспитания.

Под личностной тревожностью понимается устойчивая индивидуальная характеристика, отражающая предрасположенность субъекта к тревоге и предполагающая наличие у него тенденции воспринимать достаточно широкий «веер» ситуации как угрожающие, отвечаю на каждую из них определённой реакцией. Как предрасположенность личностная тревожность активизируется при восприятии определённы стимулов, расцениваемых человеком как опасные, связанных со специфическими ситуациями угрозы его престижу, самооценки, самоуважению. Ситуативная или реактивная тревожность как состояние характеризуется субъективно переживаемыми эмоциями : напряжением, беспокойством, озабоченностью, нервозностью. Это состояние возникает как эмоциональная реакция на стрессовую ситуацию и может быть разным по интенсивности и динамичным во времени.

Большинство из известных методов измерения тревожности позволят оценивать только или личностную тревожность, или состояние тревожности либо ещё более специфические реакции. Единственная методика, позволяющая дифференцированно измерять тревожность и как личное свойство, и как состояние, является методика, предложенная Ч.Д. Спилбергером. На русском языке его шкала была адаптирована Ю.Л. Ханиным.

Цель исследования: оценка уровней личностной и ситуативной тревожности.

Оснащение: Бланк шкал самооценки Спилбергера, включающий инструкции и 40 вопросов- суждений, 20 из которых предназначены для оценки уровня ситуативной тревожности (СТ) и 20 для оценки уровня личностной тревожности (ЛТ) (см. приложение 1)

Порядок работы. Исследование может проводиться как индивидуально, так и в группе. Экспериментатор предлагает испытуемым ответить на вопросы шкал согласно инструкциям, помещённым в опроснике, и напоминает, что испытуемые должны работать самостоятельно. НА каждый вопрос возможны 4 варианта ответа по степени интенсивности.

Обработка результатов. 1. определение показателей ситуативной и личностной тревожности с помощью ключа (см. приложение 2)

2. на основе оценки уровня тревожности составление рекомендаций для коррекции поведения испытуемого

3. Вычисление среднегрупповых показателей СТ и ЛТ их сравнительный анализ в зависимости, например, от половой принадлежности испытуемых.

При анализе результатов самооценки надо иметь в виду, что общий итоговый показатель по каждой из подшкал может находиться в диапазоне от 20-80 баллов. При этом, чем выше итоговый показатель, тем выше уровень тревожности (ситуативной или личностной). При интерпретации показателей можно использовать следующие ориентировочные оценки тревожности до 30 баллов- низкая, 31-44 балла- умеренная, 45 и более- высокая.

По результатам обследования группы пишется заключение, оценивающие группу в целом по уровню ситуативной и личностной тревожности, кроме того, выделяются лиц высоко

2.2.2. Методика диагностики оперативной оценки самочувствия, активности и настроения.

Цель исследования. Оперативная оценка самочувствия, активности, настроения.

Описание методики. Опросник состоит из 30 пар противоположных характеристик (см. приложение 3), по которым испытуемого просят оценить своё состояние. Каждая пара представляет собой шкалу, на которой испытуемый отмечает степень выраженности той или иной характеристики своего состояния.

Инструкция. Вам предлагается описать своё состояние, которое вы испытываете в настоящий момент, с помощью таблицы, состоящей из 30 полярных признаков. Вы должны в каждой паре выбрать ту характеристику, которая наиболее точно описывает Ваше состояние, и отметить цифру, которая, соответствует степени выраженности данной характеристики.

Обработка данных. При подсчете крайняя степень выраженности негативного полюса пары оценивается в один балл, а крайняя степень выраженности позитивного полюса пары в семь баллов. При этом нужно учитывать, что полюса шкал постоянна меняются, но положительные состояния всегда получают высокие баллы, а отрицательные- низкие. Полученные баллы группируются в соответствии с ключом в 3 категории, и подсчитывается количество баллов по каждой из них.

Самочувствие (сумма балов по шкалам): 1,2,7,8,13,14,19,20,25,26.

Активность (сумма баллов по шкалам): 3,4,9,10,15,16,21,22,27,28.

Настроение (сумма баллов по шкалам): 5,6,11,12,17,18,23,24,29,30.

Полученные результаты по каждой категории делятся на 10. Средний балл шкалы равен 4. Оценки, превышающие 4 балла, говорят о благоприятном состоянии испытуемого, оценки ниже 4 свидетельствуют об обратном. Нормальные оценки состояния лежат в диапазоне 5,0-5,5 баллов. Следует учесть, что при анализе функционального состояния важны не только значения отдельных его показателей, но и их соотношения.

2.2.3. Методика дифференциальной диагностики депрессивных состояний Зунге

Опросник разработан для дифференциальной диагностики депрессивных состояний и состояний, близких к депрессии, для скрининг- диагностики при массовых исследованиях и в целях предварительной, доврачебной диагностики.

Полное тестирование с обработкой занимает 20-30 мин. Испытуемый отмечает ответы на бланках. (см. приложение 3)

Уровень депрессии (УД) рассчитывается по формуле:

УД=Упр.+Уобр.

де Упр - сумма зачёркнутых цифр к «прямым» высказываниям № 1,3,4,7,8,9,10,13,19;

Уобр. - сумма цифр «обратных», зачёркнутым, высказываниям « 2,5,6,11,12,14,16,17,18,20.

Например: у высказывания №2 зачеркнута цифра 1, мы ставим в сумму 4 балла; у высказывания №5 зачеркнут ответ 2, мы ставим в ставим в сумму 3 балла; у высказывания №6 зачёркнут ответ 3 - ставим в сумму 2 балла; у высказывания №11 зачёркнут ответ4-ставим в сумму один балл и т.д.

В результате получаем УД, который колеблется от 20-80 баллов.

Если УД не более 50 баллов, то диагностируется состояние без депрессии. Если УД более 50 баллов и менее 59, то делается вывод о легкой депрессии ситуативного или невротического генеза. При показателе УД от 60 до 69 баллов диагностируется субдепрессивное состояние или маскированная депрессия. Истинное депрессивное состояние диагностируется при УД более чем 70 баллов.

2.3. Результаты исследования и их обсуждения.

2.3.1. Анализ результатов исследования ситуативной и личностной тревожности с помощью методики Ч.Д. Спилбергера

Обсуждение результатов проведенного нами исследования начнем с рассмотрения данных, полученных с помощью методики Ч.Д. Спилбергера.

Результаты исследования ситуативной и личностной тревожности Ч.Д. Спилбергера для наглядности и удобства обсуждения представлены в таблице 3 и на рисунке 1.

Таблица 3. Результаты исследования ситуативной и личностной тревожности Ч.Д. Спилбергера у группы до проведения символдраматических сеансов.

	Уровни тревожности, в %
	Низкий	Умеренный	Высокий
СТ	6,7	50	43,3
ЛТ	0	36,7	63,3

В результате исследования ситуативной и личностной тревожности по методике Ч.Д. Спилбергера, представленных в таблице 3 и рисунках1,2 наибольшее число детей исследуемой группы проявили по ситуативной тревожности следующие уровни: умеренный - 50%, высокий - 43,3 % и низкий - 6,7%; по личностной тревожности получены следующие результаты: высокий уровень тревожности - 63,3%, умеренный - 36,7% и низкий уровень - 0%.

Таблица 4. Результаты исследования ситуативной и личностной тревожности Ч.Д. Спилбергера у группы после проведения символдраматических сеансов.

	Уровни тревожности, в %
	Низкий	Умеренный	Высокий
СТ	3,4	63,3	33,3
ЛТ	0	53,3	46,7

Таким образом, из таблицы 4 и рисунков 3,4 видно, что у детей исследуемой группы после симводраматических сеансов результаты значительно отличаются от результатов, полученных в ходе исследования у детей группы до символдраматических сеансов.

Ситуативная тревожность после симводраматических сеансов характеризуется: 33,3% - высокий уровень, 63,3% - умеренный, 3,4% - низкий.

Результаты личностной тревожности: 46,7% - высокий уровень, 53,3% - умеренный и 0% - низкий.

Данные СТ и ЛТ по двум группам (1 группа - до симолдраматических сеансов, 2 группа - после символдраматических сеансов) были обработаны с помощью критерия Лапласа. Были выдвинуты две гипотезы:

Н0 - о равенстве мат. ожидания показателей СТ и ЛТ группы 1 и группы 2;

Н1 - о неравенстве мат. ожидания показателей СТ и ЛТ группы 1 и группы 2;

Таким образом, Zэмп. >Zкр. и мы можем утверждать, что полученные результаты СТ и ЛТ достоверно различны, и принять гипотезу Н1.

На основании полученных результатов можно сделать вывод, что у первой группы показатели ситуативной и личностной тревожности выше, чем у второй группы, с которой проводились символдраматические сеансы.

2.3.2. Анализ результатов исследования самочувствия, активности, настроения (САН)

С помощью данного метода в группе нами были исследованы самочувствие, активность и настроение до символдраматических сеансов и после. В ходе исследования мы получили следующие результаты, для удобства и наглядности, представленные в виде таблицы ( таблица 5) и диаграмм, представленных на рисунках 5.

Таблица 5. Оценка уровня САН до и после проведения символдраматических сеансов.

	С1, в %	А1, в %	Н1, в %	С2, в %	А2, в %	Н2, в %
высокий	26,7	26,7	23,3	33,3	33,3	36,7
умеренный	3,3	10	13,3	10	10	6,7
низкий	70	63,3	63,4	56,7	56,7	56,6

Рис. 5 Сравнение показателей САН до и после проведения символдраматических сеансов

Математическая обработка данных.

Для сравнения выборочных средних величин принадлежащих к двум совокупностям данных, и для решения вопроса о том, отличаются ли средние значения статистически достоверно друг от друга, мы используем t - критерий Стъюдента. Его основная формула выглядит следующим образом:

,

x1 - среднее значение переменных по одной выборке данных;

x2 - среднее значение переменных по другой выборке данных;

m1, m2 - интегрированные показатели отклонений частных значений из двух сравниваемых выборок от соответствующих им средних величин;

m1 и m2 в свою очередь вычисляются по следующим формулам:

; ,

Данные по САН были обработаны с помощью критерия Стъюдента, значение t должно быть не меньше, чем 2,0. У нас же этот показатель оказался равны.

t-критерий(C)= 2,13

t-критерий(А)= 2,09

t-критерий(Н)= 1,65

Полученные нами результаты действительно достоверно различаются, отсюда можно сделать вывод, что наша гипотеза подтверждается.

По данным исследования, приведённых в таблице 5 и на рисунке 5 можно утверждать о преобладании низкого уровня С1 - 70%, А1 - 63,3%, Н1 - 63,4 до проведения символдраматических сеансов; средний уровень выявлен у С1 - 3,3%, А1 - 10% и Н1 - 13,3%; высокий уровень С1 - 26,7%, А1 - 26,7%, Н1 - 23,3%. После проведения символдраматических сеансов нами были получены следующие результаты: низкий уровень преобладает С2 - 56,7%, А2 - 56,7%, Н2 - 56,6%; средний уровень С2 - 10%, А2 - 10%, Н2 - 6,7%; высокий С2 - 33,3%, А2 - 33,3%, Н2 -36,7%.

Это свидетельствует от том, что у детей после проведения символдраматических сеансов самочувствие, активность и настроение улучшаются. В группе детей после проведения символдрамы преобладают средний и повышенный уровни самочувствие, активность и настроение.

2.3.3. Анализ результатов исследования депрессивных состояний.

Данный метод исследования позволяет выявить у испытуемых депрессивное состояние, и состояния близких к депрессии. Результаты исследования представлены в таблице 6.

Таблица 6. Результаты уровня депрессии у детей до и после проведения символдрамы.

Уровни депрессии	УД1, в %	УД2, в %
Состояние без депрессии	16,7	36,7
Состояние легкой депрессии	40	43,3
Субдепрессивное состояние	36,7	20
Истинное депрессивное состояние	6,6	0

Рис.6 Показатели уровня депрессии до и после проведения символдрамы.

Как видно из таблице 6 у испытуемых группы получились следующие результаты. До проведения символдраматических сеансов УД1 составляет у 6,6% выявлено истинное депрессивное состояние, у 36,7% субдепрессивное состояние, что сведетельствует о том, что некоторая часть эмоционального спектра находится в нестабильном состоянии, и любой внешний раздражитель может вызвать эмоциональные проявления. У 40% наблюдается состояние лёгкой депрессии и у 16,7 % состояние без депрессии. После проведения символдраматических сеансов истинное депрессивное состояние не наблюдалось ни у одного из детей, т.е. составило 0%. Субдепрессивное состояние выявилось у 20%, состояние легкой депрессии у 43,3% и состояние без депрессии составило у 36,7% детей. Что свидетельствует о благоприятном влиянии символдраматических сеансов , что повлияло на понижение уровней депрессии.

Из подсчёта формул следует:

t-критерий = 2,46;

Вероятность допустимой ошибки меньше 0,05 считается достаточной для научно убедительных выводов, т.е. мы допускаем ошибку, не превышающую 5%. Полученный нами результат по методики сравнения средних величин по критерию Стъюдента показывает, что символдраматические сеансы оказали

ВЫВОДЫ

В ходе исследования психических состояний: ситуативной тревожности, личностной тревожности, самочувствия, активности, настроения и депрессии дети были разделены на две группы:

· Первая - исследования психических состояний детей до проведения символдраматических сеансов

· Вторая - исследования психических состояний детей после проведения символдраматических сеансов

С помощью методики Спилбергера нам удалось определить уровни тревожности у первой и второй группы, сопоставить результаты и выявить различия, С помощью методики САН мы определили самочувствие, активность и строение у детей. И достоверно выявили зависимость показателей САН.

По данным, полученных с помощью определения уровня депрессии мы также выявили различия между результатами до проведения символдрамы и после.

Полученные данные были подвергнуты математической обработке (критерий Лапласа и t-критерий Стъюдента), что позволило нам научно обосновать влияние символдраматических сеансов на психическое состояние, так как результаты в двух группах получились различные.

С помощью статистической обработки экспериментальных данных мы непосредственно проверили и доказали подтверждение своей гипотезы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В начале эксперимента была выдвинута гипотеза о том, что символдраматические сеансы благоприятно влияют на психическое состояние психосоматических пациентов.

В соответствии с требованиями гипотезы было проведено исследование ситуативной и личностной тревожностей, самочувствия, активности, настроения и депрессии у психосоматических пациентов до проведения символдрамы и после.