Влияние семьи на возникновение и течение психосоматических заболеваний у детей

МОСКОВСКИЙ ГОРОДСКОЙ ПСИХОЛОГО-ПЕДАГОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА КЛИНИЧЕСКОЙ ПСИХОЛОГИИ И ПСИХОТЕРАПИИ

Курсовая работа

Влияние семьи на возникновение и течение психосоматических заболеваний у детей

2008

Содержание

Введение

Глава 1. Теоретико-методологические принципы исследования психосоматических заболеваний

1.1 Научные подходы к определению понятия «психосоматическое заболевание

1.2 Этиология психосоматических заболеваний

1.3 Симптомы психосоматических заболеваний

Выводы к главе 1

Глава 2. Влияние семьи на возникновение и течение психосоматических заболеваний у детей

2.1 Психические особенности и психосоматические расстройства в период раннего детства и у детей дошкольного и младшего школьного возраста

2.2 Формирование и развитие психосоматических заболеваний у детей

2.3. Роль семьи при возникновении и протекании психосоматических заболеваний у детей

2.4. Лечение

Выводы

Заключение

Список литературы

Приложение 1

Введение

Одной из наиболее актуальных проблем сегодняшнего дня является проблема роста психосоматических заболеваний у детей и подростков. Это связано, в первую очередь, с общей социальной напряженностью, психологической неуравновешенностью всего общества. Поляризация доходов, сложное экономическое положение большинства семей, отсутствие уверенности, в завтрашнем дне ведут к росту тревожности, раздраженности, и, как следствие, к росту психосоматических заболеваний у взрослых и детей.

Частота психосоматической патологии в структуре общей заболеваемости в последнее время настолько увеличилась, что некоторые исследователи стали называть современное общество «психосоматически ориентированным». Трудно назвать соматическое заболевание, при котором на том или ином этапе не возникали бы психосоматические реакции или расстройства, утяжеляющие его течение и способствующие хронификации.

Психосоматические заболевания у детей возникают в результате неблагополучных семейно бытовых отношений, отсутствия контроля за поведением, избыточной занятости родителей и частых разводов.

Среди детей и подростков распространенность заболеваний со сложными взаимосвязанными психическими и соматическими проявлениями значительна и имеет устойчивую тенденцию к росту. До 40 % детей, наблюдаемых педиатрами, не имеют диагностически верифицированных заболеваний, хотя и предъявляют множество соматических жалоб. Удельный вес таких детей в разных популяциях имеет значительные вариации в зависимости от этнокультуральных особенностей, социального окружения, семейной инфраструктуры, восстания (Любан-Плоцца Б. и др., 1977) [9].

Развитие науки и техники растет в геометрической прогрессии. Радио, телевидение, сотовая связь, персональные компьютеры, новые технические и химические технологии создают постоянные психологические и физические перегрузки на человека, снижают способность его организма к социальной и биологической адаптации.

Экологические условия жизни на Земле ухудшаются, усиливается воздействие вредных факторов на здоровье людей, меняются генные структуры человека. Рождается много детей с выраженными патологиями, с ослабленным здоровьем. Многие психосоматические заболевания у детей закладываются в детстве. Нерешенные психосоматические проблемы родителей и воспитателей проецируются на ребенка, повторяются у него в усугубленном виде.

В современном обществе прослеживается кризис семьи, которая оказывается не только в социально-экономической плоскости. Недостаточным также психолого-педагогический и социально педагогический ровные подготовки взрослых к семейной жизни. Актуальными проблемами является отсутствие единственной стратегии, последовательности воспитания детей, в семьи, непонимания самой ценности и уникальности каждого ребенка, неспособность родителей прогнозировать последствия воспитания [11, с. 46].

В специальных исследованиях и публикациях констатируются факты ослабления роли современной семьи с одной стороны, и укрепление семьи с повышением уровня ее педагогической культуры - с другой. Анализ современного общества и семьи в нем, проведенный учеными, свидетельствует о том, что семья часто неспособна создать условия для социализации ребенка. Это приводит к возникновению разнообразных психологических проблем и, как следствие, заболеваний [4, c. 31].

На сегодняшний день психологической литературы об психосоматических заболеваниях достаточно много. Однако по причине отсутствия фундаментальных исследований в этой области уровень и глубина представлений о детской психосоматике остаются старыми, что отображают лишь внешние аспекты этого феномена.

Проблема психосоматических заболеваний у детей представляется нам актуальной с точки зрения дифференциации норм и отклонений в развитии, и разработки программ психолого-педагогической| поддержки (профилактики, коррекции, развития, лечения, и т.д.) ребенка, соответственно этой дифференциации.

Актуальность данного исследования определяется высокой социальной значимостью рассматриваемой нами проблемы, быстрым темпом ее широкого распространения в популяции, а также необходимостью проведения новых фундаментальных исследований в этой области.

Цель данной работы - ознакомление с особенностями влияния семьи на возникновение и протекание психосоматических заболеваний у детей.

Объектом нашего исследования является литература, посвященная психосоматическим заболеваниям у детей.

Предметом исследования является влияние семьи на возникновение и протекание психосоматических заболеваний у детей.

Исходя из указанной цели, можно выделить следующие задачи исследования:

- 1) совершить обзор медицинской и психологической литературы, посвященной психосоматическим заболеваниям;

- 2) на основе изученных данных определить возникновение и протекание психосоматических заболеваний;

- 3) определить особенности влияния семьи на возникновение и протекание психосоматических заболеваний у детей.

Глава 1. Теоретико-методологические принципы исследования психосоматических заболеваний

1.1. Научные подходы к определению понятия «психосоматическое заболевание»

Термин «психосоматика» впервые был применен в начале XIX века Дж.Хаинрот. Позже, в XX веке, психоаналитик Г. Гроддек использовал психоанализ в своем санатории в Баден-Бадене при лечении главным образом соматических заболеваний.

К числу научных концепций, оказавших существенное влияние на развитие психосоматической психологии, относятся теория нервизма И.М.Сеченова, психофизиологическое учение И.П. Павлова, теория стресса Г.Селье (1999), а также психосоматическая теория 3.Фрейда. В частности, конверсионная модель 3.Фрейда описывает смещение психического конфликта (конверсию) и попытку разрешить его через тело -- соматические, моторные (например, параличи) или чувственные (например, утрата чувствительности или локализованная боль) проявления. Происходят «отделение либидо» от бессознательных, вытесненных представлений и преобразование этой либидонозной энергии в энергию соматическую [3].

Прогресс исследований в области психосоматической теории связан с именами Ф. Александера, последовательно развивавшего представления о роли психических факторов в генезе соматической патологии.

Соматические процессы (от греч. «сома» - тело) -- процессы, связанные с состоянием тела; они влияют на психику, могут быть и влияния обратного рода, когда слово влияет на телесные процессы (слово «ранит»). Острота вопроса о соотношении психики и телесности становится более заметной, если либо тело, либо психика претерпевает нарушения, приходит в болезненное состояние. Например, телесное хроническое заболевание кожи, выражающееся в появлении пигментации, высыпании мелких узелков, чешуек, требует не только изменения поведения, образа жизни (соблюдение определенной диеты, приема лекарств), но и порождает мучительные душевные переживания (чувство стыда, неудобство при общении с окружающими, кожный зуд и др.). Возникает ограничение контактов с людьми, пересмотр жизненных планов.

В учебных коллективах могут найтись люди злобные и соматические недостатки они могут делать предметом осмеяния, оскорбительных прозвищ.

Стремление человека «встать выше» своего физического недостатка и максимально использовать и развивать имеющиеся возможности позволяет ему найти подходящую, доступную деятельность и быть в ней успешным [2;13, 52-53 стр.].

В истории психологии можно отыскать многочисленные попытки интегративной оценки психосоматических заболеваний. Проблема соотношения «психического» и «соматического» с давних времен является одним из ключевых вопросов психологической науки. Этапным моментом в становлении психосоматического (психовисцерального) направления стало введение Воттег (1894) понятия «психогения». Стремительное изменение жизненного уклада, характерное для XX века, поставило психогении в ранг важнейших социальных проблем [2;15].

Исторически проблему тропности патологических психовегетативных влияний связывают с представлениями 3. Фрейда (1885) об истерической конверсии. Его концепция перевода вытесненных в бессознательное аффектов на окольные пути их реализации, но уже в символической форме в виде соответствующих клинических синдромов, получила широкое признание в психосоматической медицине. Принцип «конверсии на орган» приобрел значение основного закона психосоматической медицины, определяющего формирование не только функциональных, но и органических изменений со стороны внутренних органов.

В своей концепции специфичности Ф. Александер (1953) отказывался от символической интерпретации органической висцеральной патологии. Развивающийся при конфликтных ситуациях вегетативный невроз он расценивает как физиологический ответ органа на хронически повторяющееся эмоциональное состояние и предполагает, что аффекты, преимущественно реализующиеся через симпатическую иннервацию, ведут к развитию гипертонической болезни, гипертиреоза, сахарного диабета, артритов, тогда как реализующиеся через парасимпатическую иннервацию -- к язвенной болезни и бронхиальной астме. Л. Чертог (1982) рассматривал два механизма вмешательства психики в соматику: истерическую конверсию и собственно соматизацию. Он считает, что психосоматический симптом является асимволическим и что его специфическая направленность определяется не психическими, а иммунологическими и нейроэндокринными механизмами. Но ни одна из многочисленных теорий, пытающихся объяснить этиологию и патогенез психосоматических заболеваний, не смогла дать исчерпывающего объяснения психосоматическим расстройствам. Поэтому в последнее время стали говорить об их мультифакторном генезе, где каждая из предложенных теорий объясняет одно из звеньев патогенеза [12].

Впоследствии сформировался более общий подход к вопросу о психологических причинах соматических заболеваний. Авторы теорий, появившихся в 60-х годах и позже, признают, что соматические заболевания могут быть обусловлены многими причинами.

Согласно модели двухэшелонной линии обороны А. Мичерлих, психосоматический процесс развивается в следующей последовательности: сначала человек пытается справиться с конфликтом, угрожающим его существованию, на психосоциальном уровне, с помощью исключительно психических средств. Если же по каким-либо причинам ему это не удается, т. е. не срабатывает «первая линия обороны», подключается защита второго эшелона -- соматизация, которая со временем может привести к структурным изменениям в том или ином органе.

Существует ряд работ, авторы которых полагают, что первичным медиатором связи между психотравмой и «плохим» физическим здоровьем является посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР). При этом специфические проблемы, обусловленные ПТСР, связаны с нарушениями в различных системах организма: кардиоваскулярной, пищеварительной, нервной. Наличие ПТСР, длительное его течение, тяжелое состояние, сочетание с другими психическими расстройствами увеличивают риск ухудшения физического здоровья. Так, Н. Бреслау и Г. Девис (1992) установили, что у молодых взрослых с давностью ПТСР более года имеет место большее количество соматических нарушений, чем у тех, кто страдает указанным расстройством менее года.

Г.К. Ушаков (1987) обосновывает возможность психосоматического развития личности. М.В. Коркина и В.В. Марилов (1995), Н.Д. Лакосина и М.М. Трунова (1994) высказывают мнение о генезе психосоматических расстройств на основе соматизации психогенных депрессий. В качестве возможного механизма этого процесса, по аналогии с психопатическим циклом, описанным О.В. Кербиковым, называют психосоматический цикл, при котором психогенное и соматогенное поочередно выступают то причиной, то следствием. Возникновение данных циклов, в свою очередь, связано со снижением порога реагирования на стресс и с «послестрессовой психосоматической беззащитностью». Отмечается, что процесс соматизации аффекта у женщин протекает более интенсивно, чем у мужчин [2].

Психосоматические расстройства могут расцениваться как психогенно обусловленные (т. е. имеющие психологические причины) соматические нарушения в организме и как соматогенные психические расстройства. Психические изменения вследствие соматических заболеваний традиционно рассматриваются в рамках двух клинических категорий -- сомато- и психогений (нозогений). Соматогении связаны, в основном, с тяжелыми формами патологии. Нозогении определяются как психогенные реакции, возникающие в связи с соматическим заболеванием (последнее выступает в качестве психотравмирующего события).

А.Б. Смулевич (1999) определяет психосоматические расстройства как группу болезненных состояний, возникающих на фоне взаимодействия психических и соматических факторов и проявляющихся соматизацией психических нарушений, психическими расстройствами, которые отражают реакцию на соматическое заболевание, или развитием под влиянием психогенных факторов соматической патологии. Исследователь выделяет группы психосоматических расстройств:

1) соматизированные психические (соматоформные) реакции, формирующиеся при невротических или конституциональных патологиях (неврозы, невропатии); 2) психогенные реакции (нозогении), возникающие в связи с соматическим заболеванием (последнее выступает в качестве психотравмирующего события) и относящиеся к группе реактивных состояний; 3) реакции по типу симптоматической лабильности -- психогенно провоцированная манифестация либо экзацербация соматического заболевания (психосоматические заболевания в традиционном их понимании); 4) реакции экзогенного типа (соматогении), манифестирующие вследствие воздействия на психическую сферу соматических вредностей и относящиеся к категории симптоматических психозов, т. е. к категории экзогенных психических нарушений [9].

М. Гельдер и соавторы отмечают, что большинство психиатров в настоящее время не придерживаются принципов традиционной психосоматической медицины, и попытки выделить группу психосоматических заболеваний не имеют под собой объективных оснований. Эти авторы рассматривают следующие 5 типов связей между соматическим заболеванием и психическим расстройством: 1) психологические факторы как причина соматического заболевания; 2) психические дисфункции, проявляющиеся соматическими симптомами; 3) психиатрические последствия соматического заболевания; 4) психические расстройства и соматические заболевания, случайно совпавшие во времени; 5) соматические осложнения психических нарушений.

Однако со временем однозначная детерминированность, связанная с возникновением психосоматического направления, сменилась противоположной тенденцией -- категорическим отрицанием, несмотря на многочисленные убедительные доказательства успешности психотерапевтического вмешательства, как в начале заболевания, так и на различных этапах его развития. В конечном итоге термин «психосоматический» (так же, как и «истерический») по рекомендации группы экспертов Всемирной организации здравоохранения был исключен из Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), «так как его применение подразумевает, что психологический фактор не играет никакой роли в возникновении, течении или исходе всех остальных болезней».

Психосоматика (от гр. psyche - душа, soma - тело) - изучает влияние психологических факторов на возникновение и последующую динамику развития психосоматических болезней. Согласно основному постулату этой науки, в основе психосоматической болезни лежит реакция на эмоциональное переживание, которое сопровождается функциональными изменениями и патологическими нарушениями в органах [11].

Психосоматические заболевания - это такие заболевания, причиной которых являются, в основном, мысли и эмоциональные переживания больного. То есть, если медицинское обследование не может найти физическую или органическую причину болезни или если исследуемое заболевание является результатом таких эмоциональных состояний, как гнев, тревога, депрессия, чувство вины, тогда оно может быть классифицировано как психосоматическое.

Но, к сожалению, в современной психологии термин "психосоматический" приобрел негативное значение, ведь его часто ( и ошибочно!) путают и соотносят с симуляцией, психическими расстройствами и откровенным мошенничеством. Настоящая психосоматическая боль вызвана, быстрее всего, несознательным умом, чем симптомами болезни или ранения. Психосоматическое заболевание может возникнуть в результате проблем в личной жизни и взаимоотношениях, стресса и других не физиологичных причин, вызванных внешними факторами или людьми. Именно поэтому проблема психосоматических отношений - один из наиболее сложных вопросов современной психологии.

Во время становления психосоматической психологии как науки, которая пыталась установить связь между телесным и психическим, была создана однолинейная модель психосоматических болезней. К этим болезням относили конверсионные, функциональные болезни и психосоматозы (к последним - бронхиальную астму, язвенный колит, есенциальную гипертонию, нейродермит, ревматоидный артрит, язву двенадцатиперстной кишки, гипертиреоз). Зато современные исследователи считают, что при взаимодействии физических и психосоциальных факторов возможным является возникновение любой болезни. Эта концепция доказывает богатство факторов открытой модели психосоматической болезни и на смену узкому понятию психосоматических расстройств вводит интегральный психосоматический подход. Согласно его постулатам, сложный патогенез психосоматических расстройств определяется такими условиями:

- неспецифической наследственностью и врожденной отягощенностью соматическими нарушениями и дефектами;

- наследственной склонностью к психосоматическим расстройствам;

- нейродинамическими расстройствами (нарушениями работы и деятельности центральной и вегетативной нервных систем);

- личностными характеристиками;

-психическим и физическим состоянием во время действия психотравмирующих факторов;

- фоном неблагоприятных семейных и других социальных факторов;

- особенностями психотравмирующих событий.

История современной психосоматической психологии начинается из психоаналитической концепции Зигмунда Фрейда. Он, вместе с Брейером, доказал, что "подавленая эмоция" и "психическая травма" путем "конверсий" могут проявляться соматическим симптомом. Фрейд отмечал, что необходима "соматическая готовность" - физический фактор, который имеет не последнее значение при выборе органа. А доктор Джозеф Ф. Монтегю, автор книги "Расстройства желудка на нервной почве", к примеру, пишет: "Язва желудка возникает не от того, что вы едите. Язва возникает от того, которое съедает вас" [4].

В пределах психосоматики как направления в наше время существует два подхода - психоцентристский и соматоцентристский|.

Психоцентристский подход анализирует влияние на возникновение, клинические проявления и прогноз болезни острого и хронического психического стресса, а также различных характеристик, связанных с психическим статусом человека.

Соматоцентристский подход изучает нозогенные реакции (такие, как влияние особенностей клинических проявлений и течения болезни на субъективное восприятие пациентом своей болезни и особенности психических расстройств, вызванных соматическими страданиями).

Подавляющее большинство исследователей психосоматической концепции в современной психологии склонно выделять 4 группы психосоматических расстройств:

1. Соматизованые психические (соматоформные) реакции, которые формируются при невротических или конституциональных патологиях.

2. Психогенные реакции (нозогении), которые возникают вследствие соматической болезни (какая является своего рода психотравмирующим событием) и принадлежат к группе реактивных сил.

3. Реакции типа симптоматической лабильности - психогенная провоцируемая манифестация или экзацербация соматической болезни.

4. Реакции экзогенного типа (соматогении), которые манифестируют в результате влияния на психическую сферу соматических нарушений и принадлежат к категории симптоматических психозов [5].

Итак, психосоматические болезни - это болезни нарушенной адаптации (приспособления, защиты) организма. Человек постоянно существует в условиях стресса, т.к. он не изолирован от влияния окружающей среды. Г.Селье утверждал, что даже “спящий человек испытывает стресс… Полная свобода от стресса означает смерть”. Однако воздействие внешнего фактора может быть настолько сильным, что защитные силы организма не справляются со стрессом, и возникает болезненное состояние. Граница между реакцией адаптации и болезнью условна и зависит как от силы и длительности самого воздействующего фактора, так и от психологического и физического состояния человека. Конечно, адаптационные (приспособительные) возможности у молодого, крепкого, физически здорового, оптимистично настроенного человека гораздо выше, чем у старого, слабого физически, уже не раз подвергавшегося воздействию стрессовых влияний. Именно от исходного состояния зависит, будет ли человек активно искать выход из стрессовой ситуации или пассивно обречет себя на “разрушение” ею.

Психосоматические нарушения обычно определяются как таковые, при которых психологические факторы считаются составляющими в развитии обострении или сохранении заболевания. Относительный термин "соматизация" относится к тенденции сообщать о физикальных симптомах, не имеющих патофизиологической базы, или значительно превосходят то, что можно выявить на основании объективных медицинских данных.

Психосоматические симптомы и соматизация отличаются от симуляции, при которой пациент правдиво сообщает о своих ощущениях и не сознательно использует эти симптомы для манипулярования или управления другими или ситуацией. Ребенок и его семья обычно относят эти симптомы к органическому заболеванию и поэтому обращаются за медицинской помощью. Симптомы могут варьировать по тяжести и длительности, могут быть острыми или хроническими и при этом может присутствовать или отсутствовать органическое заболевание. Так как симптомы первично обусловлены психосоциальными факторами, направленность вмешательства на эти факторы очень важно для улучшения симптоматики.

Следует отметить, что термин психосоматический все больше замещается такими терминами как психофизиологический, биобихевиоральный и биопсихосоциальный - терминами, все более отражающими понимание того, что психосоциальные и биологические факторы являются неразрывными и взаимозависимыми аспектами всех заболеваний. В этой работе термин психосоматический используется в отношении к симптомам, при которых психосоциальные факторы играют основную роль. Мы, в частности, остановимся на симптомах, при которых органические данные отсутствуют или незначительны.

1.2. Этиология психосоматических заболеваний

Происхождение психосоматических расстройств следует рассматривать с позиций общей психосоматической парадигмы. В их этиологии главную роль играют три группы факторов [7].

Наследственно-конституциональные факторы. Здесь необходимо выделить конституционально-типологические особенности центральной нервной системы (ЦНС) и личностно-акцентуационные особенности.

Психоэмоциональные, или психогенные. Это острые или хронические внешние воздействия, опосредованные через психическую сферу, которые имеют как когнитивную, так и эмоциональную значимость и в силу этого играют роль психогении.

Органические. К ним относится различного рода преморбидная органическая (травматическая, инфекционная, токсическая, гипоксическая и др.) скомпрометированность интегративных церебральных систем надсегментарного уровня, и, прежде всего, лимбико-ретикулярного комплекса.

В первой группе факторов наиболее значимую роль играют личностно-типологические особенности в виде характерологических черт астенического круга с чрезмерной сенситивностью, робостью, повышенной истощаемостью; одним из наиболее распространенных вариантов является «тип ипохондрика». Существенное значение имеют также аффективно-дистимические («прирожденные пессимисты») и истероидные черты. Нейрофизиологические особенности ЦНС характеризуются слабостью неспецифических активирующих систем, прежде всего, ретикулярной формации.

Во второй группе можно выделить следующие варианты психогенных факторов:

массивные (катастрофические), внезапные, острые, неожиданные, потрясающие; одноплановые: а) сверхактуальные для личности; б) неактуальные для личности. Вероятно, степень актуальности (значимости) для личности этих событий может колебаться в широком диапазоне.

ситуационные острые (подострые), неожиданные, многопланово вовлекающие личность (связанные с утратой социального престижа, с ущербом для самоутверждения).

пролонгированные ситуационные, трансформирующие условия многих лет жизни (ситуация лишения, ситуация изобилия -- «кумир семьи»). Внутри их могут быть психические травмы: а) осознаваемые и преодолимые; б) неосознаваемые и не- преодолимые.

пролонгированные ситуационные, приводящие к осознанию необходимости стойкого психического перенапряжения (истощающие), вызываемые: а) самим содержанием и требованием ситуации; б) чрезмерным уровнем притязаний личности при отсутствии объективных возможностей для достижения цели в обычном ритме деятельности.

В третьей группе существенную роль играют пренатальные и постнатальные травмы, хронические вялотекущие инфекции, гипоксически-гипоксемические состояния, особенно в вертебробазилярном бассейне, и др.

Рассматривая все варианты патологических проявлений, имеющих психогенное происхождение, можно выделить 5 групп состояний [8]:

соматизированные психические реакции -- соматоформные расстройства, которые развиваются в рамках формирования невротического или личностно-конституционального регистра (невротические расстройства, невропатии и расстройства личностного развития);

психогенно-личностные реакции (нозогении), возникающие в связи с соматическим заболеванием (последнее выступает в качестве психотравмирующего действия, как фактор субъективно отстраненный, который существенно влияет на качество жизни больного), -- вторичные невротические расстройства острого и пролонгированного типа;

органические или системные соматические поражения психосоматического характера, возникающие в ответ на констеляцию социально-психогенных, личностно- и биоконституциональных факторов (в виде ответа органа- или системы-мишени);

реакции экзогенного типа (соматогении), развивающиеся вследствие нейротоксического эффекта соматического заболевания в виде неврозоподобной или психотической органической симптоматики;

соматопсихическая коморбидность -- относительно независимое параллельное течение соматического заболевания и патологии психической сферы.

1.3. Симптомы психосоматики

Под психосоматикой подразумеваются заболевания внутренних органов и систем организма, возникающие вследствие воздействия психических или эмоциональных факторов. Как говорят в народе, это те заболевания, которые появляются “на нервной почве”. Наиболее известные из них: бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка и двеннадцатиперстной кишки, неспецифический язвенный колит, гипертоническая болезнь, мигрень, сахарный диабет, тиреотоксикоз, ревматоидный артрит, крапивница, нейродермит, псориаз, многие сексуальные расстройства, а также нарушения менструального цикла у женщин, климактерический синдром и т.д. Несмотря на то, что все эти болезни разные, психотерапевты находят в них целый ряд общих признаков [12].

1. Начало заболевания провоцируется психическими факторами такими как, психическая травма, эмоциональный стресс. Действие этих факторов может быть кратковременным (смерть близкого человека, депрессия), довольно длительным (конфликт в семье, на работе, болезнь близкого человека) или хроническим (наличие неразрешимых проблем из-за личностных особенностей, комплекса неполноценности, уродства).

2. Не только начало заболевания связано со стрессовой ситуацией, но и любое обострение или рецидив болезни.

3. Течение заболевания в определенной степени зависит от пола и стадии полового созревания. Например, бронхиальная астма до периода полового созревания в 2 раза чаще встречается у мальчиков, чем у девочек, в то время как в более зрелом возрасте - чаще у женщин, чем у мужчин.

4. Психосоматические расстройства обычно протекают фазно, их обострения в той или иной степени носят сезонный характер.

5. Психосоматические болезни возникают у лиц с генетической и конституциональной предрасположенностью. Практическим психологам этот факт хорошо известен. Один и тот же эмоциональный стресс вызывает у разных людей различные реакции и заболевания.

Также мы рассмотрим Общие симптомы, которые проявляются как у взрослых, так и у детей:

Депрессивные состояния. Как правило, полиморфны, они проявляются в изменении настроения, снижении психической активности и соматического тонуса. Все переживания сопровождаются аффектом тоски. В голову приходят только плохие мысли. Трудно думать, размышлять, двигаться, разговаривать. Голос тихий, едва слышный, движения медленные, совершаются как бы с усилием. Характерная мимика: лицо застывшее, скорбное. Классическая депрессия определяется триадой признаков: пониженное настроение (гипотимия, дистимия), замедленное мышление и двигательная заторможенность. Обычно наиболее выражена именно гипотимия, а другие симптомы наблюдаются только при тяжелой депрессии. Кроме того, для депрессивных расстройств характерны утрата способности радоваться, воли, инициативы, а также потеря интересов и снижение трудоспособности. К вегетативным проявлениям относятся внутреннее напряжение, утомляемость, отсутствие аппетита, плохой сон, головная боль, сердцебиение, чувство тяжести за грудиной. Когнитивными проявлениями депрессии считают пессимизм, ипохондричность, навязчивые мысли, ощущение ухудшения памяти, чувство собственной малоценности, идеи самоуничижения, суицидальные мысли, симптомы деперсонализации и дереализации.

Основными вариантами депрессии являются меланхолический (тоскливый), тревожный и апатический. При тоскливой депрессии характерным признаком является витальность. Часто встречаются колебания настроения с плохим самочувствием по утрам и заметным его улучшением к вечеру. Человек отмечает утрату способности чувствовать, сопереживать, горе и радость близких его не трогают. Он не насыщается, хотя много ест, иногда потребность в пище вовсе отсутствует. Отчуждение витальных чувств часто сочетается с явлениями деперсонализации-дереализации и может служить источником бредовых идей нигилистического характера. Наряду с эмоциональными расстройствами имеют место нарушения мышления (замедление, затруднения, торможение), самообвинение, самоуничижение. Описанные симптомы составляют так называемую ядерную симптоматику эндогенной депрессии. Указание в анамнезе на периоды сниженного настроения, возникавшие без предшествующих психотравмирующих факторов, или на то, что синдром депрессии сменялся маниакальным состоянием, подтверждает диагноз эндогенной депрессии.

Тревожная депрессия характеризуется сочетанием в картине депрессивного состояния эмоций страха, тревоги и тоски. Тревога привносит в психологическую картину ощущение надвигающейся опасности, реальной или мнимой, неопределенной угрозы, несчастий в ближайшем будущем. В более легких случаях тревожные наслоения проявляются внутренней скованностью, внутренним напряжением, ожиданием чего-то неприятного, волнением, неуверенностью, сомнениями, а в тяжелых -- ажитацией, нецеленаправленным двигательным беспокойством, паническим ощущением надвигающейся катастрофы, мучительным чувством теснения в груди, удушья, витальными переживаниями. Циркадное распределение тревоги иное, чем при тоскливой депрессии: она усиливается к вечеру.

Апатическая депрессия отличается переживаниями безразличия, скуки, отсутствием инициативы, желаний, стремления действовать, что сопровождается тягостным ощущением бесчувственности, эмоциональной опустошенности. Как правило, такие люди весь день проводят в постели, они заторможены, безынициативны, ведут «вегетативный» образ жизни.

В нозологическом отношении депрессивные состояния объединяют в три группы: психогенные, соматогенные и эндогенные.

В группу психогенных входят невротические, реактивные депрессивные состояния и депрессии истощения. Основное отличие этих состояний в том, что они протекают на невротическом, а не на психотическом уровне, а ведущим синдромом выступает тревожно-депрессивный. Депрессии истощения развиваются в связи с длительным эмоциональным перенапряжением или многократными психическими травмами (повторяющимися конфликтами в семье либо на работе). Таким людям присуще печально-боязливое или мрачно-апатическое настроение. Нередко наблюдается тенденция к витализации и развитию тревожно-ипохондрической симптоматики. Реактивные депрессии чаще всего возникают в ответ на острую психическую травму, но иногда -- и при хронической психогенной травматизации. Люди представляют свое заболевание психологически понятным, обусловленным реальной ситуацией. У лиц с реактивной депрессией исключительно редко наблюдаются идеи самообвинения. В своем заболевании они винят окружающих или сложившиеся обстоятельства и ждут помощи и сострадания.

К группе соматогенных относятся органические и симптоматические депрессии. Их главной особенностью является астеническая симптомаика в качестве основной психологической оси. Все это формирует «кризы самооценки»: непереносимость житейских тягот, склонность к навязчиво-педантичному самоанализу. Не всегда имеет место реальное осознание болезни как нарушения психической деятельности.

К группе эндогенных относятся шизофенические, циркулярные (биполярные), периодические (монополярные) и инволюционные депрессии. В рамках эндогенных чаще встречаются психотические состояния: выраженной симптоматикой меланхоличе-ской или апатической депрессии. Из-за тяжести психических нарушений подверженные им лица достаточно быстро оказываются в поле зрения психиатров.

Циклотимическая депрессия (субдепрессия) с точки зрения этиопатогенеза относится к биполярным эндогенным хроническим аффективным расстройствам непсихотического уровня и отличается преобладанием явлений «субъективного» неблагополучия, дискомфорта, измененного самоощущения.

Тревожно-фобические расстройства. Центральное место в ряду тревожно-фобических расстройств занимает эпизодическая паническая атака. Это неожиданно возникающий и быстро, в течение нескольких минут, нарастающий симптомокомплекс вегетативных расстройств (вегетативный криз с сердцебиением, стеснением в груди, ощущением удушья, нехватки воздуха, потливостью, головокружением, обморочным состоянием), который сочетается с ощущением надвигающейся смерти, страхом потери сознания или сумасшествия.

Соматоформные расстройства. Современная классификация относит ипохондрические расстройства к группе соматоформных расстройств, куда также включены соматизированное расстройство, соматоформная вегетативная дисфункция и хроническое соматоформное болевое расстройство. Патогенетические механизмы формирования соматоформных расстройств связаны с конверсией, трансформацией актуального невротического конфликта в функциональные соматические симптомы при отсутствии органической основы для них. Такие расстройства, безусловно, являются примером психосоматической патоло-гии. Истерический (конверсионный) компонент формирования этих нарушений обусловлен возможностью более быстро и «надежно» привлечь к себе внимание окружающих, и поэтому больные настаивают не только на самом факте наличия соматической патологии, но прежде всего на том, что она тяжела и опасна для жизни. Таким образом больные перекладывают ответственность за свою неудовлетворенность и беспомощность в са-мореализации на болезнь, а также на врачей, которые якобы не могут им помочь и не понимают их состояния.

Близким по патогенетической сути к ипохондрии является соматизированное расстройство (синдром множественных жалоб), основные признаки которого -- множественные, повторно возникающие и часто видоизменяющиеся соматические симптомы, которые становятся причиной постоянного, на протяжении многих лет, обращения к врачам-психотерапевтам. У таких больных практически всегда обнаруживают выраженную тревогу, мнительность и элементы депрессии. Течение соматизированного расстройства как правило, сочетается с длительным нарушением социального, межперсонального и семейного функционирования. Расстройство значительно чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Часто начинается в молодом возрасте.

Еще один часто встречающийся вариант соматоформных расстройств -- это соматоформная вегетативная дисфункция. Симптомы при соматоформной вегетативной дисфункции бывают двух типов. Для первого типа характерны жалобы, отражающие объективные признаки вегетативного возбуждения. Второй тип -- это идиосинкразические, субъективные и неспецифические симптомы, такие как ощущения мимолетной боли, жжения, тяжести, напряжения, давле-ния или растяжения.

При хроническом соматоформном болевом расстройстве ведущей жалобой является постоянная, тяжелая, психически угнетающая боль, которую нельзя полностью объяснить физиологическим процессом или соматическим расстройством. Боль появляется как следствие эмоционального конфликта или психосоциальных проблем, которые можно расценивать как главную причину. В результате обычно усиливаются внимание и поддержка со стороны близких. К хроническому соматоформному болевому расстройству не относится болевой синдром при соматических заболеваниях. Данный вариант соматоформных расстройств тоже не имеет подтверждение органической природы, хотя вызывает тяжелые субъективные переживания.

Неврастения. Клиническая картина этого заболевания подвержена значительным культуральным вариациям, тем не менее, выделяют два основных его типа. При первом из них основным симптомом являются жалобы на повышенная утомляемость после умственной работы, в результате которой значительно снижаются профессиональная продуктивность и эффективность в повседневных делах. Умственную утомляемость обычно описываюткак вмешательство отвлекающих ассоциаций или воспоминаний, невозможность сосредоточиться и непродуктивное мышление. При втором типе главными симптомами выступают физическая слабость и истощаемость после минимальных усилий, сопровождающиеся чувством боли в мышцах и невозможностью расслабиться. При обоих типах наблюдаются и другие неприятные физические ощущения: головокружение, головная боль и чувство общей неустойчивости, озабоченность по поводу умственного и физического неблагополучия, раздражительность, незначительная подавленность и тревога. Часто нарушаются начальные и промежуточные фазы сна, однако может иметь место и гиперсомния. К неврастении относят и синдром хронической усталости.

Выводы к главе 1

Анализ научных трудов отечественных и зарубежных исследователей свидетельствует: психосоматические нарушения обычно определяются как таковые, при которых психологические факторы считаются составляющими в развитии обострении или сохранении заболевания. Относительный термин "соматизация" относится к тенденции сообщать о физикальных симптомах, не имеющих патофизиологической базы, или значительно превосходят то, что можно выявить на основании объективных медицинских данных.

Психосоматические нарушения обычно определяются как таковые, при которых психологические факторы считаются составляющими в развитии, обострении или сохранении заболевания.

Особенности развития психосоматических болезней диктуют и своеобразие психотерапевтического вмешательства.

Необходимо различать психосоматические заболевания (функциональные стадии соматических страданий, причиной которых является психосоциальный стресс), соматоформные расстройства (соматические маски психических заболеваний, например депрессий, при которых жалобы больного на телесные сенсации не находят подтверждения в виде патологии со стороны соответствующих систем внутренних органов), соматопсихические болезни (заболевания внутренних органов, осложненные психическими расстройствами и повышенной фиксацией на неприятных телесных ощущениях). Наряду с перечисленными выше в качестве психосоматических расстройств принято рассматривать психические нарушения: а) осложняющиеся соматической патологией (нервная анорексия, булимия, алкоголизм); б) осложняющие некоторые методы лечения (депрессии и мнестические расстройства, возникающие после операций на сердце; аффективные, тревожные и астенические состояния при лечении гемодиализом); в) возникающие в связи с генеративным циклом у девочек (синдром предменструального напряжения) (Смулевич А.Б. и др., 1992). К соматопсихическим расстройствам причисляют также симптоматические психозы -- делирий, аменцию, галлюциноз, которые соответствуют представлениям о реакциях экзогенного типа.

Глава 2. Влияние семьи на возникновение и течение психосоматических заболеваний у детей

2.1. Психические особенности и психосоматические расстройства в период раннего детства и у детей дошкольного и младшего школьного возраста

Формирование внутренней картины психосоматической болезни у детей и взрослых различно: это различие тем больше, чем младше ребенок.

Психическое развитие ребенка, его личность с раннего возраста до периода зрелости претерпевают разнообразные нарастающие изменения. Психика детей характеризуется рядом особенностей. Можно подчеркнуть наиболее важные ее качества: большую впечатлительность, ранимость и хрупкость при неблагоприятных ситуациях, робость и стеснительность, недостаточное критическое осмысление происходящего вокруг [1].

Становление ходьбы знаменует собой период раннего детства (1-3 года). Социальная среда развития характеризуется тем, что ребенку становится доступным окружающий его мир вещей и предметов, которые его притягивают или отталкивают. Его действия и даже речь определяются этой наглядной ситуацией. Поведение ребенка характеризуется единством моторных и сенсорных функций (все, что он видит, ему необходимо потрогать руками) и недостаточной цифферецированностью аффектов и восприятия. Ведущая деятельность ребенка этого возраста -- предметно-манипулятивная. Она касается, прежде всего, игры. Для ребенка нет воображаемой ситуации, нет ролей, он осваивает функции предметов и вещей: мяч он кататит, автомобиль толкает, кукла или ходит, или кладется на кровать и т.д. Важным является то, что появляется понимание, что каждая вещь имеет свое имя, свое назначение. Если для младенца окружающий мир -- фон, то словесное восприятие ребенка («А что это?», «Как это называется?») позволяет структурировать внешний мир. Происходит выделение фигуры из фона.

Предметная деятельность приводит к изменению и в мотивационной сфере: происходит постепенная смена аффективных поступков контролируемыми. Отношение ребенка к окружающим его людям и их оценка зависят от того, как они относятся к ребенку. Постепенно к 3 годам формируются более тонкие эмоции. Важным гювообразованием этого возраста является осознание собственного «Я», выделение себя из окружающего мира, что сопровождается: тремлением к самостоятельности: «Я сам», «Я хочу» и наиболее ярко проявляется в кризисе 3 лет. Основные его проявления -- негативизм, строптивость, своеволие (обесценивание, принижение ценностей, деспотизм, ревность). Степень выраженности кризиса трех лет зависит от того, насколько взрослые учитывают изменившуюся ситуацию развития. Если они продолжают ограничивать его самостоятельность, ущемляют свободу ребенка, ограничивают его инициативу, то возникает своеобразный бунт -- протест, свидетельствующий о необходимости коррекции воспитательных мер со стороны взрослых.

Из психопатологических и психосоматических расстройств, характерных для периода раннего детства выделяют (В.В.Ковалев) такие синдромы, как: синдром невропатии, синдром раннего детского аутизма, гипердинамический синдром, синдромы страха [19].

При невропатии характерными становятся разнообразные астенические проявления: повышенная раздражительность и возбудимость, капризность, неустойчивость настроения, быстрая истощаемость, выраженная пугливость, нарушения сна и соматовегетативные сим-птомы (срыгивания, рвоты, запоры, нарушения аппетита, избирательность питания, субфебрилитет, вегетативные кризы и обмороки).

Синдром раннего детского аутизма характеризуется выраженной недостаточностью или полным отсутствием потребности в контакте с окружающими, эмоциональной холодностью или безразличием к близким, страхом новизны, любой перемены в окружающей обстановке, болезненной приверженностью к рутинному порядку, однообразному поведению со склонностью к стереотипным движениям, расстройствами речи, иногда до полной «речевой блокады». Первым признаком раннего детского аутизма часто выступает отсутствие свойственного здоровым детям «комплекса оживления», а затем нарушением способности дифференцировать людей и неодушевленные предметы, нежеланием вступать в контакт, безэмоциональностью или паратимиями (неадекватными аффективными реакциями) в сочетании со страхом новизны. В раннем детстве к перечисленным клиническим проявлениям присоединяются однообразные манипуляции с предметами вместе игр, использование нетрадиционных для игровой деятельности предметов. Типичными являются и нарушения психомоторики в виде угловатости, несоразмерности произвольных движений, неуклюжести, отсутствии содружественных движений, а также расстройства речи (от отсутствия до преобладания «автономной речи» -- разговора с самим собой).

Гипердинамический синдром проявляется, в первую очередь, двигательной расторможённостью, неусидчивостью и иными признаками гиперактивности в сочетании с нарушениями внимания (иногда он обозначается синдромом дефицита внимания). Характерными проявлениями данного синдрома являются:

Часто наблюдаемые беспокойные движения в кистях и стопах (сидя на стуле, ребенок корчится, извивается).

Невозможность спокойно сидеть на месте, когда от него это требуют.

Легкая отвлекаемость на посторонние стимулы.

Нетерпеливость (с трудом дожидается своей очереди во время игр и в различных ситуациях в коллективе).

Суетливость (на вопросы часто отвечает, не задумываясь, не выслушав их до конца).

При выполнении предложенных заданий испытывает сложности (не связанные с недостаточным пониманием или негативным поведением).

С трудом сохраняет внимание при выполнении заданий или во время игр.

Часто переходит от одного незавершенного действия к другому.

Не может играть тихо, спокойно.

Болтливость.

Назойливость (часто мешает другим, пристаёт к окружающим (например, вмешивается в игры других детей)).

Часто складывается впечатление, что ребёнок не слушает обращенную к нему речь.

Рассеянность (часто теряет вещи, необходимые в школе и дома, (например, игрушки, карандаши, книги и т.д.)).

Снижение чувства опасности (часто совершает опасные действия, не задумываясь о последствиях). При этом не ищет приключений или острых ощущений (например, перебегает улицу, не оглядываясь по сторонам).

Синдромы страха являются типичными для детей периода раннего детства. Они представляют собой гамму разнообразных по клинической форме феноменов. Страхи могут носить дифференцированный и недифференцированный характер, быть навязчивыми, сверхценными или бредовыми по структуре. Специфичными являются ночные страхи и страх темноты.

Характерными для детей в период раннего детства являются такие психосоматические расстройства, как (Д.Н.Исаев): отсутствие аппетита (анорексия), извращение аппетита, жвачка (мерицизм), недостаточная прибавка массы тела или тучность, за-пор (констипация), энкопрез (недержание кала).

Анорексия входит в структуру невропатических проявлений и характеризуется утратой влечения к пище и негативизмом при кормлении. Значимым является психогенный фактор в виде неправильного воспитания (например, отрыва от матери).

Извращение аппетита (симптом Пика) обычно развивается на 2-3 году жизни и характеризуется употреблением в пищу несъедобных веществ (угля, глины, бумаги), что может быть связано с отвержением детей при неправильном типе воспитания.

Жвачка (мерицизм) рассматривается как невропатический симптом и проявляется в виде повторного пережевывания пищу после того, как заглоченная и переваренная пища отрыгивается.

Изменения массы тела (недостаточная прибавка или тучность) характерны для невропатических реакций при депривации или иных психогенных факторах.

Запор (констипация) может быть связан с эмоциональными нарушениями, проявляющимися депрессией, и нарушениями коммуникации с формированием навязчивого страха перед дефекацией в силу болезненности акта или повышенной стыдливости и застенчивости ребенка. Во втором случае констипация проявляется в новых условиях или вне дома, а затем ее проявления становятся связанными с физиологическими закономерностями.

Энкопрез (недержание кала) в виде непроизвольного выделения кала до соответствующей обстановки обусловлен часто ретардацией формирования контроля за деятельностью анального сфинктера. Зачастую данный симптом обусловлен невропатическими расстройствами вслед за психогениями.

Социальная ситуация развития дошкольного возраста заключается в расширении предметного мира и необходимости действия в мире реальных вещей в силу формирования самосознания. Для ребенка этого возраста не существует отвлеченного познания, критического созерцания, и поэтому способ освоения окружающего мира -- это действия в мире реальных предметов и вещей, но ребенок пока не владеет способами осуществления этих действий. Это противоречие может решиться только в одном типе деятельности, которое носит название игры. Игра -- такая деятельность, мотив которой лежит не в результате, а в содержании самого действия [12].