Как проводится психоанализ

Психоанализ. Это первый из современных психотерапевтических методов. Пережив период огромного успеха на обоих континентах, психоанализ в настоящее время прочно утвердился только в Европе, особенно во Франции. В Северной Америке его мало-помалу вытесняют методы гуманистической, когнитивной и поведенческой терапии.

Психоанализ ставит своей целью помочь больному отыскать подсознательные корни своих трудностей, порожденных подавленными конфликтами, с тем, чтобы больной, освободившись от связанных с ними эмоций, смог на новой основе воссоздать собственную личность.

Во время сеанса психоанализа пациент, лежащий на кушетке, волен высказывать все, что приходит ему в голову. Благодаря этому психика пациента может работать не отвлекаясь. Он не видит лица врача, и его поэтому не тревожат возможные реакции врача на то, что он говорит. Поток его мыслей тем самым не нарушается; если бы он знал. Что понравилось или не понравилось аналитику, то стал бы, как правило, регулировать свои высказывания в соответствии с этим. В свою очередь, такой способ избавляет от излишней напряженности врача: не находясь под непрерывным наблюдением, он может лучше сосредоточиться на том, что говорит пациент. Врач, сидящий у изголовья пациента и не попадающий в поле его зрения, пытается распутать этот клубок свободных ассоциаций и ухватиться за ниточку, которая смогла бы привести его к самому ядру конфликта. Т.е. психоаналитик выслушивает, направляет в нужное русло и интерпретирует его высказывания.

Можно выделить пять важных моментов, характерных доля психоаналитической терапии:

1. Прежде всего, терапевт должен всячески способствовать установлению и развитию глубоких эмоциональных отношений с пациентом, чтобы стал возможным перенос на него положительных или отрицательных (подчас весьма интенсивных) переживаний пациента. В результате пациент будет проецировать на психоаналитика чувства, испытываемые им к более или менее воображаемому образу ненавидимого или обожаемого отца либо холодной или же слишком заботливой матери, по отношению к которым может обнаруживать замкнутость или бурную реакцию.

2. Второй элемент заключается в интерпретации (толковании) сновидений субъекта, которые Фрейд называл "Самым коротким путем в подсознательное". Интерпретирование сновидений происходит исходя из символов, скрывающихся за их явным содержанием.

3. Другой психоаналитический подход состоит в том, что пациенту предлагают свободно высказывать все, что приходит ему на ум, - даже то, что кажется ему несущественным, тягостным или неприличным. Так, с помощью свободных ассоциаций пациент высказывает одну мысль за другой, не сдерживая себя и не пытаясь найти в них какой-либо смысл.

4. Ключевым моментом психоанализа является попытка терапевта интерпретировать содержание слов пациента, выделяя те места, где тот обнаруживает колебания или не старается вдаваться в подробности, и расценивая из как точки сопротивления, наводящие на след в поисках главной проблемы.

5. Объяснение, которое дает терапевт, должно, таким образом побудить пациента вновь пережить в аффективном плане события его детства и соотнести их с симптомами, проявляющимися в данное время. Этот катарсис и приводит к исчезновению симптомов, и таким образом, знаменует успех лечения. Годфруа Ж. Что такое психология: В 2-х т. Т. 2: Пер. с франц. - М.: Мир, 1992. -с.160

Оценка.

Психоанализ - лечебная процедура, которая может занять долгие годы, прежде чем состояние больного улучшится, и он будет способен реалистически управлять собственной жизнью. Кроме того, не во всех случаях психоанализ одинаково эффективен. Известно, например, что наибольших успехов с его помощью можно добиться у лиц от 15 до 50 лет, которые обладают высоким интеллектом и нарушения у которых имеют скорее невротическую, нежели психотическую, природу. Важно, чтобы человек был в состоянии понять процесс психоанализа и проявлял достаточное желание тесно сотрудничать с врачом. Было также замечено, что чем моложе пациент или чем сильнее у него тревога, тем выше вероятность значительного улучшения его состояния к концу лечения.

Двери психоаналитических кабинетов долгое время оставались закрытыми для психотических больных, особенно для шизофреников. Основных усилий, направленных на то, чтобы открыть их, следует ожидать от антипсихиатрического движения после создания заведений, где больной и врач могли бы находиться в тесном общении. Это вопрос будущего.

Таким образом, процесс психоанализа состоит в изучении и реорганизации личности; делается это для того, чтобы индивид мог хранить свои напряжения благоразумнее и с меньшими затруднениями, пока не придет время их снять, а если снятие напряжений дозволено или требуется ситуацией, мог бы выражать их (в соответствии с принципом реальности) свободно и без чувства вины. Можно пытаться, например, сделать его способным сдерживать раздражение, когда это разумно, и выражать гнев, когда это уместно, устраняя в то же время иррациональные источники раздражения и гнева.

Психоанализ стремиться к этим целям, изучая напряжение Ид исследуемого индивида, открывая пути снятия напряжения, когда это осуществимо, и приводя их, насколько возможно, под контроль сознания. Чтобы полностью провести этот процесс, он должен длиться по меньшей мере год и составлять от трех до шести сеансов в неделю каждый продолжительностью около часа. Если исследование длиться менее года или число сеансов меньше трех в неделю, эффективное проведение процесса почти не возможно. В таких обстоятельствах психоаналитический метод может быть применен, но индивид, по всей вероятности, не будет проанализирован. Полный психоанализ - всегда продолжительный процесс.

В процессе психоанализа надо сделать подсознательное сознательным и привести под наблюдение неудовлетворительные напряжения, скопившееся в Ид с самого начала детства.

Применяется так называемый метод свободных ассоциаций. Это значит, что свободное выражение свободного течения представлений не сдерживается и не меняется обычной процедурой сознания: сознательным Идеалом Эго (вежливость, стыд, самоуважение), сознательной совестью (религия, воспитание и другие принципы) и сознательным Эго (чувство порядка, проверка действительности, сознательное стремление к выгоде). Берн. Э. Введение в психоанализ для непосвященных: Пер. с англ. А.И. Федорова. - С.-Петербург: Талисман, 1994. -с. 271 Дело в том, что для аналитика важнее как раз те вещи, о которых пациент не стал бы говорить. Иногда само его колебание подчеркивает важность какой-либо вещи. Именно те предметы, которые кажутся пациенту неприличными, грубыми, несущественными, надоедливыми, тривиальными или нелепыми, часто привлекают особое внимание аналитика.

В состоянии свободной ассоциации психика пациента часто переполняется деланиями, чувствами, упреками, воспоминаниями, фантазиями, суждениями и новыми точками зрения, и все это возникает, на первый взгляд, в полном беспорядке. Однако вопреки кажущейся путанице и бессвязности, каждое высказывание и каждый жест имеют свое значение и в связи с тем или иным неудовлетворенным напряжением Ид. Час за часом, день за днем из беспорядочной паутины мыслей начинают выявляться значения и связи. В течении некоторого периода могут постепенно развиваться некоторые центральные темы, относящиеся к ряду неудовлетворенных с раннего детства, давно похороненные в подсознании и недоступные сознательному распознанию напряжений, которые и составляют основу структуры личности пациента, источник всех его симптомов и ассоциаций. Пациент во время анализа может ощущать, будто он перескакивает от одного предмета к другому без какой-либо закономерности и причины; часто он затрудняется или вовсе не в состоянии увидеть связывающие их нити.

Здесь и проявляется искусство аналитика: он вскрывает и указывает напряжения, лежащие в основе этих по видимости разрозненных ассоциаций, вызывающие их и связывающие их воедино.

Позиция аналитика по отношению к пациентам строго нейтральна, хотя жизнь его связана с их жизнью в течении года или дольше, и он воспроизводит вместе с ними мельчайшие подробности их нынешних и прошлых переживаний.

Главная работа аналитика состоит в некотором смысле в том, что он каждый раз указывает пациенту, когда тот себя обманывает; поэтому врач должен постоянно сохранять самокритическую позицию, исключающую какие-либо проявления симпатии и негодования к пациенту, что дало бы тому возможность обманывать врача и самого себя. Нежелательная эмоциональная установка аналитика по отношению к пациенту называется контрперенесением.

Такие чувства аналитик должен уметь обнаруживать у самого себя и справляться с ними также искусно, как он обнаруживает и справляется с аналогичной установкой пациента по отношению к нему, проявляющейся в виде перенесения.

Это одна из главных причин, по которым ортодоксальный психоаналитик (то есть член Международной психоаналитической Ассоциации или иного одного из признанных ею обществ) перед началом практики должен подвергнуться анализу сам, так как без отчетливого понимания своих собственных напряжений он мог бы невольно допустить влияние какого-либо контр-перенесения собственных настроений и симпатий на свои суждения, а это могло бы привести к потере перспективы или повредить долговременным результатам лечения. Цель анализа не в том, чтобы вызвать у пациента ощущения благополучия, пока он находится под надзором врача, а в том, чтобы сделать его способным справляться со своими проблемами независимо от врача в течение долгих лет дальнейшей жизни. Неудачное слово может поощрить установку пациента, направленную против него самого, или создать видимость оправдания его ошибочных суждений, между тем как цель лечения - научить его таких вещей избегать; с другой стороны, такое слово может усилить уже и без того обременяющее его чувство вины. Это не значит, что аналитик лишен человеческих чувств и симпатий. Это значит, что он должен уметь ясно распознать свои собственные чувства, чтобы рассматривать без предубеждения то, что говорит пациент. Пациент приходит к аналитику в поисках понимания, а не моральных приговоров. Врач остается нейтральным в интересах пациента, но это не обязательно означает, что он бессердечен.

Анализ не делает пациента зависимым от врача. Напротив, намеренно предпринимаются усилия, чтобы этого избежать, анализируя и тщательно устраняя именно эту связь (отношение между врачом и пациентом) с тем, чтобы пациент стал свободным индивидуумом, независимым и способным стоять на своих собственных ногах. Это и является целью анализа. Берн. Э. Введение в психоанализ для непосвященных: Пер. с англ. А.И. Федорова. - С.-Петербург: Талисман, 1994. -с. 273

Теперь должно быть ясно, что вопреки распространенному представлению высказывания салонного психолога или даже профессионального психиатра, останавливающего на ком-нибудь пронзительный взгляд и изрекающего: "Ну, так ведь Вы интроверт!" - это не психоанализ. Психоанализ - это весьма специальный и определенный метод наблюдения и терапии, и он занимает много, очень много времени.

Что происходит во время анализа и кто должен подвергаться психоанализу?

Во время анализа пациент склонен постепенно нагружать образ аналитика всей энергией неудовлетворенный желаний Ид, накопившейся у него с младенческих лет. Когда эта энергия сосредотачивается на одном образе, ее можно изучить и перераспределить, а напряжения можно отчасти снять, анализируя образ аналитика, сложившийся у пациента. На обычном языке это значит, что у пациента вскоре может сложиться весьма эмоциональное отношение к аналитику. Поскольку в действительности он знает о враче очень мало, он должен вести себя и чувствовать в соответствии с образом, созданным им самим. Аналитик в течение всего лечения остается нейтральным, представляя собой для пациента немногим более чем руководящий голос. Поскольку нет разумных оснований любить или ненавидеть нейтральную личность, чувства, бурлящие вокруг образа аналитика, должны быть вызваны не им, а другими людьми, а пациент использует аналитика с его согласия и под го наблюдением в качестве "козла отпущения" за напряжения, которые он не может разрядить на их подлинные объекты. Он переносит свое либидо с этих объектов на образ аналитика. По этой причине установка пациента по отношению к аналитику называется перенесением.

Можно выразить это еще иначе: в течении анализа пациент пытается в некотором смысле завершить неоконченные дела своего детства, используя аналитика в качестве заместителя своих родителей с тем, чтобы в дальнейшем посвятить большую часть соей энергии делам зрелого человека.

Конечно попытка эта никогда не удается вполне. Пациенту приходиться сдать свои оборонительные укрепления, старательно воздвигнутые на протяжении долгих лет и встретиться в открытой схватке с неприятными и неприемлемыми импульсами своего Ид. Он готов пойти на это ради выздоровления, ради денег, которые он платит, и ради одобрения аналитика. Иногда это горестное, неловкое и мучительное переживание; в других же случаях - уютное безопасное общение с врачом. Такое ощущение уюта в сочетании с подсознательным (а позднее и сознательным) нежеланием пациента расстаться со своими "старыми друзьями" - своими симптомами. С вниманием людей и другими выгодами, которые он может из них извлекать, действует на лечение как тормоз. Как только возникает такое нежелание или, или как его называют, сопротивление, аналитику приходиться посвятить ему немало времени, иначе анализ может никогда не привести к цели.

Аналитик стремиться не просто назвать эмоции, но и изменить их. Это лечение словами, поскольку слова наилучший способ, которым пациент может выразить свои чувства перед самим собой и врачом. Если он выражает их также другими способами, например, жестами движениями, то слова остаются все же наилучшим путем разъяснить их смысл и происхождение. Важны при этом чувства и что с ними происходит, а вовсе не ученые слова, служащие для их описания.

Не стоит представлять себе, что будто анализ состоит в обозначении пациента некоторыми прилагательными. Прилагательные не извлекают неврозов. Вам может показаться интересным и даже, может быть, успокоительным, если вам скажут, что Вы - тимергазический экстровертированный пикнофильный эндоморф с комплексом неполноценности и дисгормоничными ваготоническими борборигмами Берн. Э. Введение в психоанализ для непосвященных: Пер. с англ. А.И. Федорова. - С.-Петербург: Талисман, 1994. - с. 275, но в этом нет целебной силы.

Лавиния Эрис в начале лечения спросила доктора Триса: "Скажите, доктор, в конце лечения Вы мне дадите письменную характеристику моей личности?". На что доктор ответил: "Если в конце лечения, мадам, Вы еще захотите иметь письменную характеристику Вашей личности, значит, лечение окончилось неудачей!" Берн. Э. Введение в психоанализ для непосвященных: Пер. с англ. А.И. Федорова. - С.-Петербург: Талисман, 1994. - с. 275

Одну вещь мы должны усвоить прежде всего: счастье зависит от изменчивых и динамических стремлений и чувств человеческого духа; оно не создается ответами на анкетные вопросы, которые стоит вставить на подобие ломтиков хлеба в надлежащий компьютер, чтобы испекся равномерно прожаренный и промасленный тост Вашей жизни. К сожалению, подобную теорию личности поддерживают не только популярные журналы, но даже многие дипломированные психологи. Однако большинство психиатров и психоаналитиков не интересуется Вашими ответами на вопросы вроде следующих: "Обладаете ли Вы интеллектом?", "Каков Ваш коэффициент очарования?" и "Типичная ли Вы жена?"

Психоаналитик не занимается подготовкой статистики к таким родам анкетам; он решает вопрос, кто Вы? Может быть, этот вопрос еще лучше изобразил киноактер-комик, все время спрашивающий людей: "Кто же Вы такой?" Что касается, например, интеллекта, то он служит орудием, а не частью вашего Я; важно, позволит ли Ваше Ид использовать это оружие надлежащим образом.

Часто можно услышать: "Я мог бы это сделать, если бы захотел!" На что следует ответить: "Конечно, Вы могли бы!" Каждый человек может сделать почти все, если только он достаточно сильно этого хочет. Примерами этого полна история. К числу впечатляющих относятся одноногие, ставшие специалистами по джиттербагу и рок-н-роллу, и слепые, ставшие хорошими музыкантами. Важный вопрос состоит не в том, "можете ли вы?", а в том, "действительно ли вы хотите этого так сильно, как вы думаете, и если нет, то почему?" При анализе занимаются главным образом желаниями и лишь изредка - способностями. Вопрос, который аналитик молча задает пациенту, лучше всего выражается такими словами: "Чем Вы готовы поступиться, чтобы быть счастливым?" Как мы увидим, этот вопрос мало связан с интеллектом, очарованием и статистикой.

Первоначально психоанализ был разработан главным образом для лечения неврозов. Со временем обнаружилось, что он приносит пользу не только очевидным невротикам, но и многим другим. Из наиболее обычных видов невроза, рассмотренных выше, психоанализ особенно полезен при истерии и неврозе беспокойства. Часто он оказывается действенным при неврозе характера и может весьма помочь при неврозе навязчивости в зависимости на сколько пациент заинтересован в наилучшем ходе лечения. В случае ипохондрии психоанализ менее надежен, а в случае фобий метод нуждается в видоизменении.

Методы психоанализа все более применяются в лечении психозов, особенно для предотвращения рецидивов. Требуется специальная подготовка, талант и усилия, чтобы применять их в этих условиях, и врачи, вполне компетентные в лечении психозов психоаналитическими методами, встречаются очень редко.

Что касается "нормальных" людей, то они подвергаются психоанализу сплошь и рядом. Многие вполне уравновешенные психиатры подвергались и подвергаются анализу для учебных целей. Многие социальные работники и психологи также проходят через анализ, чтобы научиться лучше понимать людей и сотрудничать с психоаналитиками в лечении других. Несмотря на расходы и трудности, молодые люди с ограниченными заработками идут на это, поскольку большинство этих "нормальных" людей рассматривает анализ как превосходное капиталовложение, которое поможет им стать разумнее, счастливее и более производительно работать. У каждого есть неудовлетворенные напряжения, накопившееся с младенческого возраста, и независимо от того, выражаются ли эти напряжения открыто невротическими путями или нет, всегда полезно реорганизовать и частично снять с помощью анализа неудовлетворительную энергию Ид. Это, несомненно, выгодно тем, кто должен воспитывать детей.

Часто возникает вопрос, может ли психоанализ кому-нибудь навредить? Самая большая опасность - это лечить пациента, находящегося на грани психоза, если аналитик не отдает себе отчета в его подлинном состоянии. Аналитик также должен соблюдать осторожность в различении неврозов от некоторых болезней мозга и гормональных расстройств, например, гипертиреоза, могущего вызвать аналогичные симптомы, чтобы не лечить только одними психологическими методами пациентов, нуждающихся в хирургическом лечении или специальных лекарствах. Берн. Э. Введение в психоанализ для непосвященных: Пер. с англ. А.И. Федорова. - С.-Петербург: Талисман, 1994. -с. 277 Чтобы избежать подобных ошибок, от психоаналитиков требуется основательная подготовка по медицинской психиатрии, прежде чем он допускаются в психоаналитическую ассоциацию. Психоаналитики без медицинского образования решают эту проблему, привлекая консультантов и требуя перед началом лечения тщательного медицинского обследования пациента.

Случается, что пациент делает из аналитика постоянное занятие, подвергаясь лечению год за годом без какого-либо заметного улучшения; чтобы иметь возможность продолжать его, он лишает себя всего, кроме самого необходимого. Особенно склонны к этому служащие таких профессий, как, например, социальные работники. Каждый, кто проходил анализ в течении более двух лет без каких-либо решительных результатов, без сомнения, вправе проконсультироваться с другим психиатром или психоаналитиком для оценки положения. Иногда чересчур ревностный аналитик может поощрить развод, не имея ясной картины брака, которую он мог бы легко получить, побеседовав с супругой и детьми. Значительный процент невротиков склонен к самоубийству; один из основных вкладов психоанализа состоит в спасении многих людей, которые в противном случае покончили бы собой.

Иного рода опасность представляют люди, прерывающие вопреки совету врача анализ посередине, а затем распространяющие сведения (неверные, так как лечение не было окончено), что они прошли анализ у какого-то, а потом им стало от этого хуже. Это очень похоже на поведение пациента, покидающего операционный стол прежде, чем его зашили, а затем утверждающего, что хирург расширил его рану. Если психоаналитик подозревает, что индивид больше заинтересован в таком спектакле, чем в выздоровлении, он колеблется начинать лечение.

2. Психоанализ и современная философия

Философские и естественнонаучные предпосылки психоанализа