Эклектический подход в психотерапии посттравматического стрессового расстройства при радиационных инциндентах

В работе с больными с так называемым "рентным" типом внутренней картины болезни желательно использовать положения законодательства по преодолению последствий экологической катастрофы и ориентировать больного на максимальное использование полагающихся льгот и компенсаций. В то же время необходимо показать больному, что если он остается жить на экологически неблагополучной территории, то в его интересах приблизить условия жизни к оптимальным. А для этого необходимо переключиться на решение семейных, межличностных и других проблем, думать о собственном благополучии, а не искать виновных.

Блок лечебных программ и индивидуальной психиатрической помощи, где работают психиатры, психотерапевты, сексопатолог, рефлексотерапевты.

Осуществляется дополнительная диагностика и фармакологическое лечение с помощью лекарственных средств и немедикаментозных методов как индивидуально, так и в рамках специально разработанных комплексных программ, ориентированных на наиболее часто встречающуюся у пострадавших патологию. Здесь используются как традиционные, так и нетрадиционные и аппаратные методы терапии. Для каждой категории пострадавших или для однородных групп со схожими синдромами или психологическими проблемами разрабатываются эффективные программы терапии. Фармакологическая терапия занимает важное место в оказании помощи пострадавшим после радиационных аварий и имеет ряд существенных особенностей, из которых приведем только важнейшие: комплексное применение разнонаправленных препаратов (антидепрессантов, транквилизаторов, церебропротекторов), использование препаратов с минимальными побочными явлениями.

При осуществлении любой из лечебных программ общение пациента с психологом не прерывается. Психолог следит за состоянием своего подопечного, проводит психологическое консультирование, помогает в решении вопросов, непосредственно не связанных с лечением. Это отражает одну из основных функций Центра - социальную и психологическую поддержка кризисной группы населения.

Блок альтернативных форм групповой работы: организация и психологическое ведение групп самопомощи, групп по интересам, творческих и дискуссионных групп, проведение совместных досуговых мероприятий. Возможно и развитие других форм работы, ориентированных на отдельные социальные и возрастные группы, например, матерей с маленькими детьми, пенсионеров, инвалидов, подростков. Эффективны проблемные группы, группы самопомощи, творческие группы и т.д. Центры оказывают активное содействие в организации различных форм отдыха, проведении праздников, возрождении традиций.

Этот блок вносит значительный вклад в привлечение пациентов к лечению и реабилитационным мероприятиям. Важное место в этом блоке занимает организация конструктивного диалога между пострадавшим населением и ликвидаторами и местными властями, представителями здравоохранения, службы социальной защиты. В результате таких встреч удается не только улучшить социально-психологический климат на данной территории или в когорте ликвидаторов, но и в определенной степени скорректировать внешние условия, поскольку эффективность реабилитации зависит и от дезадаптирующих факторов среды (правовой, информационной, социальной).

В частности, противоречивость подзаконных актов о социальной защите, практики их применения создает несоответствие декларируемого и реального статуса ликвидаторов, затрагивает глубинные механизмы самосознания и самоидентификации личности, требует дополнительных личных усилий по реализации прав, зачастую недоступных по состоянию здоровья.

Постоянное сотрудничество со службой социальной защиты позволяет на местном уровне скорректировать некоторые дезадаптивные моменты.

Телефон доверия. У пострадавших в результате радиационных аварий существует потребность в экстренной психологической помощи и коррекции по телефону. Однако "доверие", то есть защищенность личности в проблемной ситуации достигается не за счет анонимности, как это принято в традиционном телефоне доверия, а за счет:

· понимания психологом специфических проблем и обстоятельств участия в ЛПА в момент аварии и на современном этапе;

· возможности установления длительных доверительных связей определенного психолога с конкретным больным;

· возможности обращаться к психологу неограниченное число раз по потребности, практически в любое время, кроме ночи.

По телефону оказывается также консультативная, социально-психологическая помощь, рациональная психотерапия и коррекция.

2.2 Прогноз

Течение ПТСР волнообразное; в большинстве случаев, особенно при благоприятной семейной обстановке и хороших социальных условиях, наблюдается выздоровление. Возможно затяжное течение с нарастающей психопатизацией, эпизодами антисоциального поведения, алкоголизацией, употреблением наркотиков.

По данным литературы, продолжительность ПТСР может составлять от 1 нед до 30 лет и более. R.T. Davidson (1995) на основании длительных катамнестических наблюдений сделал вывод, что полное выздоровление наступает в 30% случаев; у 40% больных остаются стертые симптомы расстройства; у 20% больных, несмотря на проводимое лечение, могут сохраняться расстройства средней тяжести; наконец, в 10% случаев с течением времени наступает ухудшение состояния.

Относительно хорошими прогностическими признаками большинство авторов считают острое развитие симптоматики, небольшую продолжительность расстройств (менее 6 мес), отсутствие психической патологии в преморбидном периоде, отсутствие других психологических, психопатологических или соматических проблем во время болезни, квалифицированную и значительную социальную поддержку.

По катамнестическим данным, те пациенты, у которых наблюдались острые психотические состояния, по сравнению с лицами со стертыми и затяжными расстройствами выздоравливали быстрее. На этапе катамнестического обследования они были практически здоровы (как и те, у которых при первом обследовании не было выраженных психических расстройств). Таким образом, более чем у половины пострадавших во время массовых бедствий обнаруживаются впоследствии признаки ПТСР. Эти люди нуждаются в психиатрической и психологической помощи уже на первых этапах ее оказания.

Очень часто такая необходимость сохраняется несколько месяцев (возможно, даже 1--2 года), а 3--5% пострадавших необходима более длительная помощь. Нередко развивается стойкое изменение личности после переживания катастрофы (F62.0). Стресс может быть таким тяжелым, что нет необходимости учитывать индивидуальную уязвимость для объяснения его глубокого воздействия на личность. Примеры включают пребывание в концентрационных лагерях, пытки, стихийные бедствия, длительную подверженность угрожающим жизни обстоятельствам (например, положение заложника - длительный захват в плен с постоянной возможностью быть убитым). Этому типу личностного изменения может предшествовать посттравматическое стрессовое расстройство (F43.1) и тогда оно может рассматриваться как хроническое, необратимое продолжение стрессового расстройства.

Однако в других случаях хроническое изменение личности, отвечающее нижеприведенным критериям, может развиться без промежуточной фазы манифестного посттравматического расстройства. Тем не менее, длительные изменения личности вслед за кратковременной подверженностью угрожающим жизни ситуациям, таким как дорожно-транспортное происшествие, не должны включаться в эту рубрику, поскольку последние исследования указывают, что такой тип развития зависит от предшествующей психологической уязвимости.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Анализ результатов исследований психологических последствий наиболее крупных радиационных аварий и инцидентов за последние 50 лет и обобщение собственного опыта изучения психолого-психиатрических эффектов аварии на Чернобыльской АЭС, оказания специализированной помощи и реабилитации пострадавших позволяет подвести некоторые итоги.

Несмотря на разные причины и технические условия возникновения аварий, различный масштаб воздействия поражающих факторов, неодинаковые социально-экономические условия, в которых возникали радиационные аварии и катастрофы, все они имеют общие социально-психологические и медико-психологические черты, присущие только радиационному инциденту.

Психологические и психиатрические эффекты радиационных катастроф по своим масштабам и значимости нередко перекрывают прямые биологические эффекты и наносят дополнительный ущерб здоровью пострадавшей популяции, еще более снижая социальное функционирование и трудоспособность пострадавших.

Психологические последствия не лимитированы определенным отрезком времени. Они размыты во времени и пространстве, могут продолжаться сколь угодно долго, и не ограничиваются отрезком времени развития и завершения собственно аварийного события и ликвидации его прямых последствий или временем распада радиоактивных веществ, оказавшихся в окружающей среде.

Беспокойство охватывает значительно большую популяцию, чем население загрязненной территории. Это происходит по объективным причинам, поскольку уточнение размеров загрязненных территорий происходит длительно, а также по субъективным причинам: человеку психологически трудно представить ситуацию, что его близкий сосед живет на загрязненной территории, а он - на «чистой», тем более, для территорий, традиционно связанных между собой.

Радиационная авария, повлекшая за собой загрязнение окружающей среды, всегда вовлекает значительные массы населения и требует обязательного применения защитных мероприятий, иногда вплоть до эвакуации и переселения больших контингентов, что само по себе усиливает социально-психологическое напряжение.

Обследования населения пострадавших территорий в течение 20 лет после Чернобыля обнаружили, что распространенность различных форм психической дезадаптации в 1,5 раза превышает таковую на чистых территориях России. Количество пограничных расстройств увеличилось на 50% в 1993 г. и в дальнейшем стабилизировалось. После аварии возможна некоторая динамика психической заболеваемости, которая выражается во временном увеличении удельного веса больных шизофренией или умственной отсталостью, что связано с миграционными процессами и проведением контрмер. У 9-15% ликвидаторов развивается посттравматическое стрессовое расстройство, непосредственно обусловленное стрессом радиационной аварии.

Таким образом, радиационная авария является трагическим событием, выходящим за рамки обычного человеческого опыта, и может повлечь за собой возникновение посттравматических стрессовых расстройств.

Информация о радиационном инциденте или аварии и ее катастрофических последствиях - такой же стрессором, как и чувственно воспринимаемая угроза для жизни и здоровья. Причем травмирующую роль могла играть как объективная и необъективная информация, так и ее дефицит.

Феноменологические особенности ПТСР у пострадавших от радиационной аварии отличаются от таковых у пострадавших от других катастроф. Особенно рельефно эти отличия можно проследить на примере участников ликвидации аварии.

Включение постстрессового радикала в клиническую картину основного заболевания утяжеляет течение, ускоряет наступление осложнений и развитие сопутствующих заболеваний.

Выделение дифференциально-диагностических критериев хронического ПТСР у ликвидаторов аварии на ЧАЭС позволяет сформулировать критерии для медико-психологической экспертизы при решении вопроса о связи расстройства с факторами аварии и улучшить оказание социальной и реабилитационной помощи этой категории пострадавших.

Постановка диагноза ПТСР имеет страховое значение, так как прямо указывает на источник расстройства и дает возможность определить социальный статус пациентов.

ИСПОЛЬЗУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства. М.: - Медицина, 1993.-400 с.

2. Андреева Е.С., ГНЦ ССП им. В.П. Сербского, 2004 г, материалы лекций

3. Степанов А.Л. Посттравматическое стрессовое расстройство у участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС в отдаленном периоде: клиника, патоморфоз, вопросы медико-социальной экспертизы: Автореф.дис. … канд.мед. наук.- 2006 .-22 с.

4. Вассерман Л.И., Громов С.А., Михайлов В.А. и др. Концепции реабилитации и качества жизни: преемственность и различия в современных подходах // Психосоциальная реабилитация и качество жизни.- СПб, 2001.- С.103-115.

5. Вишневская В.П., 2004 «Психология образа болезни у участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС с психосоматической патологией» Минск: Академия МВД Республики Беларусь, 2006. - 247 с.

6. Избранные вопросы клинической психологии / Под ред. Ю.В. Каминского./Т. 3. Психотерапия, психологическое консультирование и психологическая диагностика / И.Г. Ульянов, Х. Пезешкиан, В.Ю. Слабинский и др. - Владивосток: Медицина ДВ, 2006. - 272 с.: ил.

7. Клиническое руководство по психическим расстройствам 3-е изд. Под ред. Дэвида Барлоу. Питер - М. 2008.

8. Социально-психологические последствия крупных радиационных аварий: Пособие для специалистов центров госсанэпиднадзора и центров медицинской профилактики.- СПб, 2006.- 50 с.

9. Румянцева Г.М. с соавт., 1996; Хавенаар Й.М., 1996; Архангельская Г.В. с соавт. 2002; Green B.I. et al., 1994; Kasperson R.E. et al., 1988;).

10. Тарабрина Н.В, Лазебная Е.О. Синдром посттравматических стрессовых нарушений: современное состояние и проблемы // Психол. журн. 1992. С. 14

11. Тарабрина Н.В. с соавт. Психофизиологическая реактивность у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС. // Психол. журн. -1996.- Т.17.- -№ 2. - С.30-45.

12. Чинкина О.В. Экологические аспекты в оценке проблем пострадавших в результате аварии на Чернобыльской АЭС // Труды 2-ой Российской конфренции по экологической психологии. -М., 2000.- С.75-78.

13. Ю. Щербатых "Психология стресса и методы коррекции" - С-П., Питер, 2008. - С. 93-95.

14.Collins D.L. de Carvalho A.B. (1993), Chronic Stress from the Goiania 137 Cs radiation accident // Behavioral Medicine. - 1993. -18:149-157.

15. Davidson L.M., Baum A. Chronic stress and posttraumatic stress disorders //Journal of consulting and clinical psychology.-1986.- Vol. 54.- No.3.- P.303-308.

16 . Frankl V., “From Death-Camp to Existentialism», 1959.

17. Horowitz M. J. Stress response syndromes. - Northvale, NJ., Aronson, 2nd ed., 2004

18.Kinzie, J.D., Sack, W.H., Angell, R.H., Clarke, G., & Ben, R. (1989). A three-year follow-up of Cambodian young people traumatized as children. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 28, 501-504.

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

ПРИЛОЖЕНИЕ 2

ПРИЛОЖЕНИЕ 3

ПРИЛОЖЕНИЕ 4

ПРИЛОЖЕНИЕ 5

ПРИЛОЖЕНИЕ 6

ПРИЛОЖЕНИЕ 7

Приложение 8

Рис. 1. Структура психолого-психиатрической службы помощи пострадавшим в радиационной аварии

ПРИЛОЖЕНИЕ 9

Размещено на Allbest.ru