Патопсихологические методы исследования

Размещено на http://www.allbest.ru

Оглавление

1. Первые патопсихологические исследования в школе В.М. Бехтерева: вклад в теорию и практику клинической психологии

2. Категории психического здоровья

3. Порядок проведения патопсихологического исследования

4. Изучение генеза и структуры психосоматических феноменов, их классификация

5. Клинико-психологические формы и психологической помощи. Психологическая коррекция и психологическая терапия

патопсихологический бехтерев психическое здоровье



1.Первые патопсихологические исследования в школе В.М. Бехтерева: вклад в теорию и практику клинической психологии

В конце XIX века психология стала постепенно утрачивать характер умозрительной науки, в ее исследования вносятся методы естествознания. Экспериментальные методы В. Вундта и его учеников проникли в психиатрические клиники - клинику Э. Крепелина (1879), в крупнейшую психиатрическую клинику Франции в Сальпетриере (1890). Экспериментально-психологические лаборатории были открыты и в психиатрических клиниках России -- лаборатория В.М. Бехтерева в Казани (1885), С.С. Корсакова в Москве (1886), затем лаборатории В.Ф. Чижа в Юрьеве, И.А. Сикорского в Киеве и др.

Уже на рубеже нашего века некоторые ученые говорят о возникновении новой отрасли психологической науки. Так, В.М. Бехтерев пишет в 1904 г.: «Новейшие успехи психиатрии, обязанные в значительной степени клиническому изучению психических расстройств у постели больного, послужили основой особого отдела знаний, известного под названием патологической психологии, которая уже привела к разрешению весьма многих психологических проблем и от которой, без сомнения, еще большего в этом отношении можно ожидать в будущем».

Основоположником патопсихологического направления в России является В.М. Бехтерев, организатор широких экспериментально-психологических исследований нарушений психической деятельности.

В 1907 основал в Санкт-Петербурге психоневрологический институт -- первый в мире научный центр по комплексному изучению человека и научной разработке психологии, психиатрии, неврологии и других «человековедческих» дисциплин, организованный как исследовательское и высшее учебное заведение, ныне носящее имя В. М. Бехтерева.

Представитель рефлекторной концепции В.М. Бехтерев изгнал интроспекцию из сферы науки, объявив единственно научным методом объективный, что было его огромной заслугой в период засилия субъективно-идеалистической психологии. Но, как известно, логика борьбы с интроспективной психологией привела В.М. Бехтерева, не овладевшего диалектическим материализмом, к абсолютизации внешних проявлений психики, к отказу не только от употребления психологической терминологии, но и от попыток проникновения в субъективный мир, к созданию рефлексологии.

И это не могло не отразиться на патопсихологических исследованиях его учеников и сотрудников: рефлексологический принцип лишал исследования собственно психологического анализа объективных проявлений психики. Поэтому больший интерес представляют протокольные записи работ школы В.М. Бехтерева, чем сам их анализ: объективное исследование требовало по возможности охватывать «всю совокупность фактов внешнего проявления невропсихики и сопутствующих условий...».

Кроме того, большинство патопсихологических исследований было осуществлено в дорефлектологический период творчества В.М. Бехтерева, в лаборатории и клинике душевных и нервных болезней Военно-медицинской академии в Петербурге.

О диапазоне патопсихологических исследований можно судить по докторским диссертациям, выполненным под руководством В.М. Бехтерева: «Экспериментально-психологические исследования над больными с нарастающим паралитическим слабоумием» Л.С. Павловской (1907); «Клинические и экспериментально-психологические исследования речевой функции» М.И. Аствацатурова (1908); «Характер ассоциаций у больных с хроническим первичным помешательством» К.Н. Завадовского (1909); «О процессах сосредоточения (внимания) у слабоумных душевнобольных» А.В. Ильина (1909); «Экспериментально-психологические исследования в маниакально-меланхолическом психозе» Л.Г. Гутмана (1909); «Объективно-психологическое исследование творчества и других интеллектуальных функций у душевнобольных» В.В. Абрамова (1911) и др.

В работах школы В.М.Бехтерева получен богатый конкретный материал об особенностях ассоциативной деятельности, мышления, речи, внимания, умственной работоспособности у разных категорий больных сравнительно со здоровыми соответствующего возраста, пола и образования, представляющий интерес как исторический факт «деятельностного» подхода к психическим явлениям1¹ Психологическая система В.М. Бехтерева по существу порывала с традиционным функционализмом. Вместо изучения отдельных психических функций предлагалось экспериментально исследовать различные виды деятельности, показывающие, как больным производятся оживление впечатлений из разных периодов жизни, знакомой и незнакомой обстановки; оценка зрительных или слуховых впечатлений, определение сходства и различия между объектами и т.п..

Уход от собственно психологического анализа фактически противоречил выдвинутому В.М. Бехтеревым принципу личностного подхода: «...Личность больного и ее отношение к эксперименту ничуть не оставляется экспериментатором без внимания... Все, что может дать объективное наблюдение за больным, начиная с мимики и кончая заявлениями и поведением больного, должно быть принято во внимание... оцениваемо в связи со всеми условиями эксперимента, не исключая и непосредственно предшествующих опыту».

Это противоречие приводило к тому, что вопреки принципам рефлексологии в конкретные исследования представителей школы В.М. Бехтерева пробивался психологический анализ. Примером может служить вышедшая в 1907 г. работа М.И. Аствацатурова «О проявлении негативизма в речи». Речь больного в этом исследовании анализируется в системе целостного поведения, сопоставляются особенности речи в экспериментальной беседе с речью больного в иных обстоятельствах, подчеркивается, что сходные речевые реакции могут иметь различную природу.

Принятый в школе В.М. Бехтерева принцип качественного анализа нарушений психологической деятельности стал традицией отечественной психологии.

В.М. Бехтеревым, С.Д. Владычко, В.Я. Анфимовым и другими представителями школы было разработано множество методик экспериментально-психологического исследования душевнобольных, некоторые из которых (методика сравнения понятий, определения понятий) вошли в число наиболее употребляемых в советской патопсихологии.

Сохранили значение для современной науки сформулированные В.М. Бехтеревым и С.Д. Владычко требования к методикам:

1) простота (для решения экспериментальных задач испытуемые не должны обладать особыми знаниями, навыками); 2) портативность (возможность исследования непосредственно у постели больного, вне лабораторной обстановки); 3) предварительное испытание методики на большом количестве здоровых людей соответствующего возраста, пола, образования.

Видную роль в определении направления отечественной экспериментальной психологии сыграл ученик В.М. Бехтерева А.Ф. Лазурский, заведующий психологической лабораторией в основанном В.М. Бехтеревым Психоневрологическом институте, организатор собственной психологической школы. В предисловии к книге А.Ф. Лазурского «Психология общая и экспериментальная» Л.С. Выготский писал, что А.Ф. Лазурский относится к тем исследователям, которые были на пути превращения психологии эмпирической в научную.

Разрабатывая главным образом вопросы индивидуальной и педагогической психологии, А.Ф. Лазурский придавал большое значение патопсихологии: «...Данные, добытые патологией души, заставили пересмотреть, а во многих случаях и подвергнуть основательной переработке многие важные отделы нормальной психологии»; патология дает «возможность рассматривать душевные свойства человека как бы сквозь увеличительное стекло, делающее для нас ясным такие подробности, о существовании которых у нормальных субъектов можно только догадываться».

А.Ф. Лазурский был новатором в экспериментально-методической области: он раздвинул границы эксперимента в психологии, применяя его в обычных условиях повседневной жизни, и сделал предметом экспериментального исследования конкретные формы деятельности и сложные проявления личности. Естественный эксперимент, разработанный А.Ф. Лазурским, вначале для педагогической психологии, был внедрен в клинику. Конечно, осуществление такого эксперимента в условиях клиники было намного сложнее, чем в школе, где в ходе обычной учебной деятельности можно определенным образом строить программу урока, давать экспериментальные задания. В клинике «естественный эксперимент» применялся в ходе организации досуга больных, их занятий и развлечений -- со специальной целью давались счетные задачи, ребусы, загадки, задания по восполнению пропущенных букв и слогов в тексте и др.

Интенсивные экспериментально-психологические исследования проводились в Ленинградском институте мозга им. В.М. Бехтерева на протяжении нескольких десятилетий под руководством В.Н. Мясищева. Следуя традиции В.М. Бехтерева, В.Н. Мясищев стремился к сочетанию психиатрии и психологии и внедрению объективных методов исследования больных в психиатрические клиники. Были разработаны методики объективной регистрации эмоциональных компонентов психической деятельности человека (в качестве объективного показателя использовалась электрокожная характеристика человека (ЭКХ), регистрируемая с помощью гальванометра).

Ряд работ, выполненных в отделе психологии Ленинградского института мозга, был посвящен анализу строения трудовой деятельности больных, изучению влияния отношения больных к труду на их трудоспособность. На основании этих исследований В.Н. Мясищев выдвинул положение о том, что нарушение работоспособности следует рассматривать как основное проявление душевной болезни человека и что показатель работоспособности служит одним из критериев психического состояния больного. Работы ленинградской школы патопсихологов этого периода не утратили до сих пор своего актуального значения, как по содержанию, так и по экспериментальным методикам.

2. Категории психического здоровья

В соответствии с Уставом Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) под здоровьем понимается «состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов».

При этом под физическим здоровьем понимается текущее состояние функциональных возможностей органов и систем организма.

Психическое здоровье рассматривается как состояние психической сферы человека, характеризующееся общим душевным комфортом, обеспечивающее адекватную регуляцию поведения и обусловленное потребностями биологического и социального характера.

Социальное здоровье понимается как система ценностей, установок и мотивов поведения в социальной среде.

Однако определение понятия здоровья, данное экспертами ВОЗ, не раскрывает цель его сохранения и важность для человека. С точки зрения целевой функции здоровья, В. П.Казначеев (1975) дает следующее определение данного понятия: «Здоровье - это процесс сохранения и развития биологических, психических, физиологических функций, оптимальной трудоспособности и социальной активности человека при максимальной продолжительности его активной жизни».

Исходя из этого определения, целью здоровья является: «обеспечение максимальной продолжительности активной жизни».

Психика современного человека испытывает мощные негативные воздействия социального, природного, бытового и многих других характеров, что требует специальных мер для охраны и укрепления психического здоровья.

В этих условиях особую актуальность приобретает вопрос о критериях самого психического здоровья. В самой общей форме под ним, следует считать нормальное течение психических процессов (внимание, восприятие, память и т. д.).

Психическое здоровье - важная составная часть здоровья человека, поэтому нет ничего удивительного в том, что физическое и психическое здоровье связаны самым тесным образом. В первую очередь это обусловлено тем, что организм человека - это система, в которой все элементы взаимосвязаны друг с другом и воздействуют друг на друга. Значительная часть этих взаимодействий опосредуется через нервную систему, поэтому психическое состояние воздействует на работу внутренних органов, а состояние последних, в свою очередь, сказывается на психике. Таким же образом через нервную систему опосредуется тот комплекс влияний, который не связан с социальным окружением.

Психическое здоровье должно, как и здоровье в целом, характеризоваться:

- отсутствием психических или психосоматических заболеваний;

- нормальным развитием психики, если речь идет о ее возрастных особенностях;

- благоприятным (нормальным) функциональным состоянием.

Под нормальным психическим здоровьем понимается гармоничное развитие психики, соответствующее возрасту, возрастной норме данного человека. Благоприятное функциональное состояние рассматривается как комплекс характеристик и функций, обеспечивающих эффективное выполнение человеком задач, стоящих перед ним в различных сферах жизнедеятельности.

Оценка психического здоровья - это, прежде всего оценка функционирования всего организма в целом и нервной системы в частности и сопоставление полученных результатов с нормой. Как отмечалось ранее, определение нормы здоровья - достаточно сложная задача. Для интеллектуально-психической сферы эти сложности еще более выражены, так как в ней нет установленных норм и соответствующих количественных показателей. Это обусловлено большой гибкостью функциональных характеристик нервной системы и сложной динамикой взаимоотношений мозг - среда.

Поэтому нередко значительные однонаправленные изменения различных психофизиологических функций в ту или другую сторону могут говорить о положительной реакции мозга, психики, а в другой ситуации - об отрицательной. Зачастую проще оценить, нет ли какого-либо нарушения, чем соответствует ли психическое здоровье данного индивидуума норме, причем значительно проще обнаружить нарушения в сфере «низших» неврологических функций.

Реально задача может быть разрешена путем сложного медико-биологического и психологического обследования. Окончательное заключение может вынести только специалист, а в сфере психического здоровья - сопоставление мнений нескольких специалистов-экспертов в области неврологии, психиатрии, психоневрологии, психологии, психоанализа.

В некоторых случаях может потребоваться заключение и других профессионалов, например, педагогов. Тем не менее для текущей оценки психического здоровья, самоконтроля каждый человек может использовать некоторые простые приемы, не требующие специального оборудования и специальных знаний.

Основные критерии для оценки психического здоровья:

Степень развития интеллекта;

Способность контролировать свои эмоции и поведение в различных ситуациях;

Способность справляться со стрессом.

Факторы психического здоровья

Наследственность;

Опыт, приобретённый в процессе воспитания;

По наследству передаётся подвижность нервных импульсов в коре головного мозга, которые определяют тип нервной деятельности (темперамент).

Одним из ведущих показателей функционального состояния психики является умственная работоспособность, которая интегрирует основные характеристики психики - восприятие, внимание, память и др. Под умственной работоспособностью понимают «определенный объем работы, выполняемый без снижения оптимального для данного индивидуума уровня функционирования организма». Высокая умственная работоспособность - один из основных показателей психического здоровья и важный индикатор благоприятного функционального состояния организма в целом.

Признаком ухудшения здоровья, в том числе психической сферы, является снижение работоспособности. Это очень важный интегральный показатель. Если снижение умственной работоспособности сопровождается увеличением числа ошибок (снижение внимания), трудностями сосредоточения на задаче (падение концентрации внимания), вялостью, апатией, потерей интереса к работе, учебе - это тревожные сигналы, которые наряду с вегетативными изменениями (учащение или урежение пульса, усиление потоотделения, особенно на лбу и в подмышечных впадинах), головными болями, то это может говорить либо об утомлении или переутомлении, либо об ухудшении здоровья. Утомление после отдыха исчезает, признаки заболевания или пограничного состояния (неврозы) - обычно нет. Тревогу должно вызывать и увеличение времени, которое необходимо для полного восстановления работоспособности.

Оптимальный уровень функционирования для каждого человека определить сложно, так как на организм постоянно действует множество переменных. Фактически определение оптимума - это задача оценки нормы. Для психики человека, особенно для развивающейся (у ребенка), характерна связь между меняющейся генетической программой и пластичной средой (особенно социальной). Поэтому норма психического здоровья определяется очень сложно, в основном качественно, и граница между болезнью и здоровьем в ряде случаев размыта. Вот почему пограничные состояния значительно более характерны для нервной системы, нежели для других органов и систем.

В силу же все пронизывающих связей нервной системы с различными системами и органами организма такие состояния - это еще большая трудность для определения. Необходимо принимать во внимание и степень напряжения, которая возникает у человека при выполнении той или иной работы. Напряжение - это та физиологическая «цена», которую организм платит за выполнение той или иной деятельности: уровень активности вегетативных систем, концентрация гормонов и др. Один и тот же уровень работоспособности у разных людей обеспечивается ценой неодинаковых усилий, что особенно заметно у детей.

Состояние души осознается, переживается человеком через его эмоции, поэтому психическое благополучие проявляется через благополучие эмоциональное - это чувство внутреннего удовлетворения от гармонии между потребностью и её удовлетворением, от победы добра над злом. Именно эмоции отражают состояние гармонии или дисгармонии человеческой души в её постоянной борьбе добра со злом. Не следует забывать, что понятия добра и зла субъективны и социальны, с этой точки зрения психически благополучным может быть и злодей!

Эмоции - один из главных механизмов внутренней регуля-ции поведения и деятельности, они определяют душевное здоровье, адап-тацию, работоспособность и успех всей жизнедеятельности че-ловека.

Для здоровой психики характерно положительное эмоциональное состояние как устойчивый характер откликов на различные события, факты. Преобладающее эмоциональное состояние (радость, чувство тревоги, грусть и т. д.) - это настроение, тот эмоциональный фон, на котором идет жизнь человека со всеми ее компонентами. Именно эмоциональное состояние оказывает мощное влияние на психическое здоровье и является его надежным индикатором, поэтому негативное эмоциональное состояние - показатель ухудшения психического здоровья и здоровья в целом. Следствием же таких отрицательных эмоций (особенно подавляемых) являются неврозы.

Вероятность срыва высшей нервной деятельности, так же как и возникновение отрицательных эмоциональных состояний, во многом зависит от условий, в которых живет и трудится человек, отношения к нему, его деятельности, его проблемам со стороны окружающих, а также от индивидуальных особенностей нервной системы человека, его психофизиологической организации. Неврозом заболевают в основном люди низко адаптивные, слабые, неуверенные в себе. Невроз - это следствие неразрешенного внутреннего конфликта мотивов при недостаточно высокой эффективности механизмов психологической защиты и выраженном пассивно-оборонительном поведении в стрессовых ситуациях.

Гармония процессов, протекающих в мозгу, - важнейшее условие психического здоровья, залог успешной физической или умственной деятельности. Только в этом случае можно ставить задачу оптимизации процессов умственного труда без неблагоприятных для здоровья последствий.

3. Порядок проведения патопсихологического исследования

Патопсихологический эксперимент представляет собой тип психологического эксперимента, заключающийся в искусственном создании условий, выявляющих патологические особенности психической деятельности человека. Для него характерен учет психических процессов в строго определенных условиях и возможность заранее планируемых изменений.

В качестве основного принципа любого психологического эксперимента указывают необходимость проверки наличия связи между независимой переменной (фактор, изменяемый экспериментатором) и зависимой переменной.

Патопсихологическое исследование в качестве источника дополнительных данных для уточнения нозологического диагноза может оказаться необходимым в диагностически сложных случаях, особенно при атипичных и бедных клиническими проявлениями вариантах заболеваний, на начальных стадиях и в периоде ремиссии.

Психологическое исследование складывается из следующих этапов.

1. Изучение истории болезни, беседа с врачом и конкретизация задачи исследования. Задачи перед патопсихологом ставятся врачом, который должен быть знаком с перечнем основных диагностических вопросов, требующих применения психологических методов. Формулируя задачу, врач сообщает психологу основные клинические данные о больном, существенные для проведения психологического исследования и анализа его результатов.

Психолог, знакомясь с историей заболевания, особенностями психического состояния больного, вопросами, которые ставит врач, конкретизирует для себя задачу исследования, выбор методик и порядок их предъявления. Врач должен соответствующим образом объяснить больному цели психологического исследования и содействовать выработке у него положительной мотивации работы с психологом.

2. Проведение патопсихологического исследования. Достоверность результатов в значительной мере зависит от отношения к нему больного и во многом определяется умением психолога установить контакт с больным, найти правильный тон в общении с ним. Лишь после того, как психолог убедится, что необходимый контакт установлен, больной понял цель исследования, можно приступать к проведению эксперимента.

Инструкция должна быть четкой и мотивированной. В ходе исследования следует наблюдать за поведением больного и учитывать его при интерпретации результатов. Поведение во время эксперимента, даже то, как больной принимает задание или инструкцию, может свидетельствовать об его адекватности, уровне активности, эмоционально-волевых ресурсах.

Особое внимание уделяется мотивации, смысловой значимости обследования для больного, его отношению и поведению в процессе исследования.

Наблюдение за характером поведения, анализ высказываний исследуемого позволяют выделить несколько видов отношений (Костерева):

1) активное -- больные с интересом, желанием включаются в обследование, адекватно реагируют на успех и неудачи, охотно интересуются результатами исследования;

2) настороженное -- больные вовлекаются в процедуру обследования с оттенком неуверенности, страха, иронии, подозрительности, которые в процессе работы нивелируются; наряду с аккуратностью и исполнительностью отмечается диссоциация между субъективными переживаниями и внешним выразительным компонентом поведения («задержанная форма реагирования»);

3) формально-ответственное -- больные выполняют требуемые экспериментатором задания без личной заинтересованности: эмоциональная реакция на качество выполняемого задания отсутствует, результатами исследования не интересуются;

4) пассивное -- требуется коррекция и стимуляция больных, отсутствует или отмечается неустойчивая установка на обследование, необходима дополнительная поддержка, мотивация;

5) негативное, неадекватное -- больные отказываются от обследования, выполняют задания хаотично, не следуя инструкции.

Сообщение врача и психолога о необходимости исследования принимается больным в соответствии с его личностными установками на болезнь. Рассмотрение не только актуализации отношений к эксперименту, но и определяющих их по-разному мотивированных отношений позволяют глубже понять целостную реакцию личности, ее отношение к себе и болезни. По словам С. Я. Рубинштейн, «чем сохраннее личность больного, тем отчетливей связь тех или иных жизненных интересов с его позицией во время исследования».

Длительность непрерывного патопсихологического исследования не должна превышать 2 ч, а при повышенной утомляемости больных, особенно пожилого и старческого возраста -- 30-40 мин. Обычно в целом психологическое обследование требует в среднем 3,5-4 ч. Поэтому его приходится проводить в течение 2, а иногда 3-4 дней. При трудностях включения больного в исследование и при повышенной истощаемости общее время обследования может быть сокращено за счет уменьшения числа предъявляемых методов.

Исследование должно проводиться в специально выделенном помещении, предпочтительно в первой половине дня. Психолог должен стремиться к поддержанию у испытуемого равномерного интереса к исследованию, обсуждать с ним его ход и общие результаты, давать необходимые разъяснения. О ходе обследования, особенно если оно затягивается, следует информировать врача.

3. Обработка и анализ данных патопсихологического исследования. При использовании большинства методов, как стандартизированных, так и нестандартизированных, вначале производят количественную обработку данных: число и процент правильных и ошибочных ответов в определенные промежутки времени при выполнении различных заданий, оценку написанных рассказов, выполненных рисунков, расшифровку записей.

Только после такой предварительной подготовки психолог может приступить к качественному анализу результатов исследования, который предпринимается под угломзрения поставленных вопросов. При этом может оказаться необходимым продолжить эксперимент, изменить его последующий ход, включить дополнительные методы.

Количественная оценка данных, полученных стандартизированными методами, облегчается заранее заданными способами выставления оценок за выполнение отдельных заданий, применением специальных трафаретов для упрощения суммирования оценок при большом их числе, использованием таблиц-матриц для графического представления полученных данных. Дальнейший анализ носит преимущественно качественный характер.

Следует при этом помнить, что количественные оценки, полученные при использовании как стандартизированных, так и нестандартизированных методов, являются вероятностными, то есть указывают лишь на большую вероятность наличия у больного снижения, например, интеллекта или выраженной тревоги. При окончательном заключении психолог должен учитывать всю сумму разнообразных факторов, включая образование больного, его состояние во время исследования, отношение к исследованию.

4. Описание результатов, заключение по психологическому исследованию, пределы компетенции психолога. Заключение составляется по определенному плану, позволяющему последовательно изложить результаты исследования.

Удобно для написания заключения использовать специальный бланк. Два его первых раздела -- паспортную часть, содержащую краткие данные о больном и клинический диагноз, и задачу исследования, сформулированную при направлении больного, например, уточнение предполагаемого диагноза шизофрении (F20-F29), психопатии (F60-F69) или невроза (F40-F48); определение степени и структуры психического снижения -- заполняет врач.

Изложение основных результатов исследования начинается с описания поведения больного во время исследования и его отношения к последнему.

Выделены три основные категории смысловой значимости обследования:

1) адекватная мотивация -- больные считают важным данное исследование и расценивают его как интеллектуальное испытание, обнаруживая познавательный интерес к выполняемым заданиям;

2) эготропная мотивация -- интерес, проявляемый к обследованию, детерминируется эгоцентрическими установками и мотивами самоутверждения («деловой интерес» к методам, стремление обратить на себя внимание, заслужить похвалу, получить сочувствие);

3) нозотропная мотивация -- поведение в психологическом обследовании определяется проекцией болезненных переживаний и установок (заинтересованность в связи с проверкой концепции болезни, самоанализом в связи с чувством измененности, негативизм при диссимуляционных тенденциях, страх обнаружить свою несостоятельность).

Затем в сжатой форме приводят результаты, полученные конкретными психологическими методами, причем выводы в каждом случае иллюстрируют конкретными примерами. Наряду с качественным анализом выполнения больным различных заданий приводят и количественные характеристики: число правильных и ошибочных решений, итоговые статистические оценки, типы профилей, полученные при использовании стандартизированных методов. Описание полученных данных должно быть подчинено ответу на основной вопрос, поставленный перед психологическим исследованием.

Другие данные приводят постольку, поскольку они содержат дополнительную диагностически значимую информацию, полученную психологом и выходящую за рамки первоначально поставленной задачи.

В последнем разделе формируется заключение по патопсихологическому исследованию. Оно должно содержать конкретный ответ на поставленные вопросы: особенности личности, наличие характерных изменений мотивационной сферы, нарушения различных сторон мышления.

Психолог констатирует, например, равномерное снижение внимания и памяти, преимущественно кратковременной, лабильность волевого усилия, утомляемость. Однако, приходя к заключению о наличии тех или иных расстройств познавательных процессов или личностно-мотивационной сферы, характерных для отдельных заболеваний, психолог не вправе ставить диагноз, который относится к компетенции лечащего врача, основывающегося на учете всего комплекса данных изучения анамнеза, объективного статуса больного, динамики болезни и результатов лабораторных исследований, включая данные психологического эксперимента.

Пределы компетенции психолога заметно расширяются при постановке функционального диагноза. Если для дифференциальной диагностики он представляет лишь дополнительную диагностическую информацию, то личностный и социальный аспекты функционального диагноза формулируются им самим.

Психолог играет также весомую роль и при определении клинико-психопатологического аспекта функционального диагноза, поскольку этот аспект основывается во многом на изучении структуры нервно-психических расстройств, в оценке которой значимое место принадлежит патопсихологическому исследованию.

4. Изучение генеза и структуры психосоматических феноменов, их классификация

Научный статус психосоматическая проблема обрела относительно недавно. Само понятие “психосоматика” было введено И. Хайнротом в 1818, а в 1828 году К. Якоби впервые использовал родственное понятие “соматопсихика”.

Большей частью наблюдается двухсторонний, но единый характер психосоматических соотношений со взаимным переходом психогении в соматогению и наоборот; если рассматривать эти отношения в динамике, то такой взаимный переход является просто закономерным.

Какие же заболевания можно считать психосоматическими? Строго говоря, и в происхождении, и в течение практически всех заболеваний участвуют психогенные компоненты. Эмоциональные переживания оказывают воздействие на морфологические структуры через гормональную и иммунную системы, а также через вегетативную нервную систему. В свою очередь, соматические изменения влияют на психическое состояние. Таким образом, если заболевание, имеющее соматическую, т. е. физическую, органическую или физиологическую природу, вторично вызывает патологические психические реакции, его можно назвать «сомато-психическим» расстройством. Если же изначально психические причины вторично ведут к физическим нарушениям, то такие заболевания называют «психо-соматаческими».

К психосоматическим явлениям относятся психосоматические реакции и психосоматические расстройства.

Психосоматические реакции - это кратковременные приходящие состояния, проявляющиеся в напряженных жизненных ситуациях (сердцебиение, потеря аппетита).

Классификация психосоматических расстройств:

1. Конверсионный симптом - это символическое выражение невротического конфликта. Пример: истерические параличи, психогенная слепота или глухота, рвота, болевые ощущения. Все они - первичные психические феномены без тканевого участия организма, т.е. нет патологических нарушений в тканях и функциях органов.

2. Функциональный психосоматический синдром (неврозы органов или вегетативные неврозы) - это комплекс симптомов, который является неспецифическим следствием физиологического сопровождения эмоций. Чаще всего сопровождают неврозы. Есть нарушения в функциях органов. Пример: мигрень, вегето-сосудистая дистония.

3. Органические психосоматические заболевания (психосоматозы) - это первичная телесная реакция на конфликтные переживания. Само заболевание. Нарушения функций и патология тканей. “Чикагская семерка”: эссенциальная гипертония, язвенная болезнь желудка и 12 п.к., бронхиальная астма, неспецифический язвенный колит, нейродермит, ревматоидный артрит, гипертиреоидный синдром.

4. Психосоматические расстройства, связанные с особенностями эмоционально-личностного реагирования и поведения. Склонность к травмам и др. виды саморазрушающего поведения: алкоголизм, табакокурение, наркомания и переедание с ожирением и др.

Психосоматимческие заболевамния (от греч. шхчЮ -- душа и греч. упмб -- тело) -- группа болезненных состояний, появляющихся в результате взаимодействия психических и физиологических факторов. Представляют собой психические расстройства, проявляющиеся на физиологическом уровне, физиологические расстройства, проявляющиеся на психическом уровне, или физиологические патологии, развивающиеся под влиянием психогенных факторов.

Психосоматические заболевания можно разделить на:

I. соматоформные нарушения;

II. психосоматические заболевания органов и психофизиологические нарушения;

III. нарушения поведения с соматическими последствиями.

I.  Соматоформные нарушения - это психогенные функциональные нарушения органов, при которых не наблюдается каких бы то ни было морфологических или структурных нарушений этих органов. Например, тахикардия при кардионеврозе может приносить непереносимые страдания и вызывать сильнейший страх, особенно, когда «сердце готово вырваться из груди», хотя заметных изменений в работе сердца не происходит. Однако, если подобное состояние продолжается в течение длительного времени, то могут появиться вторичные морфологические изменения в органах. Например, при психогенном снижении активности определенной группы мышц потом может произойти их атрофия.

II.    О психосоматических заболеваниях органов и психофизиологических нарушениях в организме можно говорить, когда появляются органические изменения в больном органе. Психический фактор определяет обычно лишь часть причин, приведших к подобным заболеваниям. Среди других факторов важное значение имеют также генетические, соматические и социальные причины. В этой связи можно говорить о мультифакторной этиологии заболевания.

Среди множества психосоматических заболеваний традиционно выделяют наиболее исследованную группу из, так называемых, «семи священных коров» психосоматики, к которой относятся: 1)язва желудка и двенадцатиперстной кишки; 2)неспецифический язвенный колит; 3)бронхиальная астма; 4) тиреотоксикоз (Базедова болезнь); 5)эссенциальная гипертония; 6) ревматоидный артрит; 7) нейродермит/

III. Нарушения поведения могут вызывать соматические заболевания, при которых на поздних стадиях также могут происходить органические изменения. Например, при одержимости похуданием - нарушении пищевого поведения, которое чаще всего встречается у девушек в подростковом возрасте при половом созревании (подростковая нервная анорексия) - сильное истощение приводит к угрожающим жизни состояниям, особенно вследствие потери белка, разрушения внутренних органов, а также из-за нарушения минерального обмена, что сказывается на работе сердечно-сосудистой системы. Страдающие одержимостью похудения пациентки чувствуют себя в основном хорошо и очень активны, даже когда они уже много потеряли в весе. Если заболевание не лечить, то нередки случаи даже смертельного исхода.

ГЕНЕЗ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

На сегодняшний день не существует такой единой общепринятой теории, которая могла бы объяснить возникновение всех возможных психосоматических нарушений. Однако глубинная психология предлагает ряд моделей и гипотез, которые объясняют отдельные феномены генеза психосоматических заболеваний и могут быть полезны при проведении психотерапии. Важно отметить, что современная психотерапия все более склоняется к необходимости одновременного сочетания различных моделей в понимании и лечении психосоматических заболеваний.

Среди различных моделей, описывающих возникновение психосоматических заболеваний, наиболее важное значение сегодня придается поведенческим (бихевиористским) и психоаналитическим концепциям.

Поведенческая психотерапия рассматривает психические нарушения как приобретенные в результате научения, неправильной адаптации и пытается реконструировать с помощью так называемого анализа поведения историю возникновения симптоматики. Аффективное поведение включает, в свою очередь, соматические реакции (через вегетативную нервную, эндокринную и иммунную системы). Если в результате действия патогенного раздражителя или конфликта организм подвергается длительному напряжению, в соответствии с процессами научения, возникают психосоматические нарушения. Поведенческая психотерапия не может, однако, ответить на вопрос, почему одни конфликты ведут к соматическим нарушениям, а другие к невротическим.

Психоаналитические модели пытаются вскрыть лежащие за по-верхностью наблюдаемой симптоматики внутренние психологические конфликты, проблемы и фиксации, идущие, как правило, из раннего детства пациента.

В современной психосоматической медицине используются в основном несколько (из многих существующих) глубинно-психологических моделей психосоматических заболеваний, причем, было бы ошибкой ограничиться в своей работе только какой-либо одной из них.

Психоаналитическое направление. Хотя Фрейд в своих работах никогда не использовал термин "психосоматическая медицина" и его личный вклад ограничен концепцией конверсионных нарушений, то есть символического значения телесных изменений при конверсионной истерии, сама разработка психосоматической концепции, основанной на психоаналитическом подходе, принадлежит его коллегам. Он полагал, что телесное заболевание связано с Оно, с "силами, которые руководят нашей жизнью, пока мы думаем, что мы руководим ими". Под конверсией понимается смещение психического конфликта и попытка разрешить его через различные симптомы в области тела - соматические, моторные (например, различного рода параличи) или чувственные (например, утрата чувствительности или локализованные боли). Происходит как бы «прыжок» из психической в соматическую иннервацию.

Антропологическое направление. В этом случае к изучению психосоматических явлений и психосоматической патологии подходят с позиций анализа бытия. Сохраняет свое значение поиск символического смысла физических болезненных расстройств, хотя исследование этого смысла осуществляется уже не психоаналитически, а специальным антропологическим методом. Представители антропологического направления, вслед за Вайзеккером, свою задачу видят в понимании смысла болезненного симптома в связи с духовной экзистенцией больного, а сама болезнь рассматривается как экзистенциальное бедственное состояние во внутренней истории жизни человека. И психоаналитики, и антропологи ведущим в своей работе считают глубинно-психологический анализ истории переживаний больного с целью понимания содержательного смысла болезни и нет принципиальной разницы в том, каким путем они это делают.

Концепция профиля личности. Для проблемы специфичности психосоматических расстройств обычна постановка следующих вопросов: предрасположены ли лица, обладающие определенной личностной структурой, к определенному психосоматическому заболеванию; приводят ли определенные конфликтная и общая жизненная ситуации к определенному психосоматическому заболеванию; существует ли взаимосвязь между поведенческими особенностями человека и риском заболевания определенным психосоматическим заболеванием.

Наибольшее число работ, выполненных как клиническим, так и экспериментально-психологическими методами, посвящено поискам "профиля личности", специфичного для того или иного психосоматического расстройства. Общим итогом этих исследований явилось, скорее, отрицание личностных структур, характерных для отдельных заболеваний. Многие авторы склонны отказаться от поиска профилей личности, заменить этот аспект исследований описанием особенностей личности психосоматического больного вообще, рассматривая в качестве базисной характеристики наличие инфантильной личностной структуры, невротической жизненной позиции, поскольку соматическое выражение эмоциональных переживаний является инфантильной формой их выражения.

Концепция алекситимии. В настоящее время внимание исследователей привлечено к так называемому алекситимическому радикалу в структуре преморбидной личности, как одному из возможных психологических факторов риска психосоматических расстройств. Дальнейшее изучение алекситимии в системе других факторов риска биологической и психосоциальной природы имеет значение для лучшего понимания роли психологических механизмов в патогенезе этих заболеваний, долговременного прогноза и организации профилактических мероприятий в рамках превентивной эпидемиологии.

Термин "алекситимия" ввел Сифнеос в 1973 г. В своей работе, опубликованной еще в 1968 г., он описал наблюдавшиеся им особенности пациентов психосоматической клиники, которые выражались в утилитарном способе мышления, тенденции к использованию действий в конфликтных и стрессовых ситуациях, обедненной фантазиями жизни, сужении аффективного опыта и, особенно, в трудностях подыскать подходящее слово для описания своих чувств. Алекситимия буквально обозначает: "без слов для чувств" (или в близком переводе - "нет слов для названия чувств").

Клинический опыт подтверждает концепцию алекситимии в том отношении, что многие соматические больные проявляют ограниченную способность описывать, дифференцировать аффекты и продуцировать фантазии. Имеющиеся в настоящее время методы измерения алекситимии включают: опросники, оценки по которым выставляются наблюдателями, шкалы самоотчетов, проективные техники.

Понимание генеза психосоматических заболеваний определяет основные принципы их лечения. Так как у пациентов с психосоматической патологией нарушена важнейшая функция символообразования и нет достаточной интроспективной рефлексии своего эмоционального состояния, в работе с ними не может быть использована вербальная техника классического психоанализа. Более того, у больных с психосоматической патологией обычная, немодифицированная психоаналитическая терапия, по меньшей мере, в начале лечения может вызвать даже ухудшение состояния.

Поэтому при психосоматических заболеваниях используют различные виды невербальной и полувербальной психотерапии (телесно-ориентированная терапия, дыхательная гимнастика, аутотренинг, упражнения по мышечной релаксации, музыкальная терапия, танцевальная терапия, имагинативная терапия, символдрама, гештальт-терапия, психодрама).

В психотерапии психосоматических заболеваний особенно важно научить пациента переживать и выражать свои агрессивные чувства - в том числе по отношению к близким людям и психотерапевту.

Другой важный принцип лечения психосоматических заболеваний связан с тем, что, проводя психотерапию, нельзя пренебрегать общей соматической терапией. Психотерапия не может выступать альтернативой соматического лечения. Она должна умело дополнять его.

5. Клинико-психологические формы и психологической помощи. Психологическая коррекция и психологическая терапия

Исторически первой формой психологической помощи страдающим людям стала психотерапия, послужившая основой и отправной точкой для и психологической коррекции, и психологического консультирования. Тесная взаимосвязь психотерапии, психологической коррекции и консультирования дала повод ряду авторов отождествлять эти понятия.

Однако все же в настоящее время доминирует представление о том, что эти три вида психологической помощи различаются между собой как по содержанию, так и по формальной, процедурной стороне психологического воздействия.

Единого определения психотерапии в настоящее время не существует. Это связано со стремлением представителей разнообразных направлений и школ, основанных на различных теоретических подходах, дать собственное определение психотерапии, соответствующее взглядам авторов. Трудности в выработке определения вызваны также и различными подходами к пониманию самого термина "психотерапия".

Психотерапия традиционно понимается дословно как лечение души (от греч. psyche - душа, therapeia - лечение), иными словами, при таком подходе фиксируется объект воздействия - психика. Однако душевные болезни (психические расстройства) и их лечение - это область психиатрии. В этом случае психотерапия становится частью психиатрии, причем довольно ограниченной, поскольку лечение психических заболеваний, лечебное воздействие на психику может осуществляться и по-иному, в частности, фармакологически или хирургически.

Другой подход к пониманию термина "психотерапия" акцентирует внимание не столько на объекте или предмете, сколько на средствах воздействия. Следует отметить, что в русском языке сходные по образованию термины - например, физиотерапия, фармакотерапия, иглотерапия и пр. - также указывают не на объект, а на средства воздействия: физиотерапия - воздействие, лечение физическими средствами; фармакотерапия - лечение медикаментозными средствами и т. д. В этом случае психотерапия может пониматься как лечебное воздействие психологическими средствами.

В отечественной литературе в большей степени представлен первый подход. Психотерапия определяется, прежде всего, как система лечебных воздействий, входящих в компетенцию медицины. Эти определения включают понятия; лечебные воздействия, больной, здоровье, болезнь, организм и подчеркивают объект воздействия. В качестве примера можно привести следующие определения. Психотерапия - это:

- "система лечебных воздействий на психику и через психику на организм человека";

- "специфическая эффективная форма воздействия на психику человека в целях обеспечения и сохранения его здоровья";

- "процесс лечебного воздействия на психику больного или группы больных, объединяющий лечение и воспитание".

В зарубежной литературе определения психотерапии в большей степени связаны с ее психологическими аспектами, включают понятия: межличностное взаимодействие, психологические средства, психологические проблемы и конфликты, отношения, установки, эмоции, поведение, средства воздействия. В качестве примера можно привести следующие определения. Психотерапия - это:

- "особый вид межличностного взаимодействия, при котором пациентам оказывается профессиональная помощь психологическими средствами при решении возникающих у них проблем и затруднений психологического характера";

- "средство, использующее вербальные методики и межличностные взаимоотношения с целью помочь человеку в модификации отношений и поведения, которые интеллектуально, социально или эмоционально являются негативными";

- "длительное межличностное взаимодействие между двумя или более людьми, один из которых специализировался по коррекции человеческих взаимоотношений";

- "персонализованная техника, которая представляет собой нечто среднее между техникой планируемых изменений отношений, чувств и поведения человека, и познавательным процессом, который, в отличие от любого другого, ставит человека лицом к лицу с его внутренними конфликтами и противоречиями".

Попытка объединить оба этих подхода находит отражение в определении психотерапии, предложенном Кратохвилом: "Психотерапия представляет собой целенаправленное упорядочение нарушенной деятельности организма психологическими средствами".

Ответить четко на вопрос, что же такое "психотерапия" - воздействие на психику и через психику на организм или же воздействие психологическими средствами, достаточно трудно. Процесс развития психотерапии как самостоятельной научной дисциплины внесет большую определенность и в сам этот термин. Тем не менее, понимание психотерапии как процесса, специфика которого заключается в использовании психологических средств воздействия, кажется более обоснованным. При этом понятие "лечебное, психотерапевтическое воздействие" (вмешательство, интервенция) необходимым образом входит практически во все, самые различные определения психотерапии.

Термин "психологическое (клинико-психологическое) вмешательство" широко распространен в зарубежной литературе, у нас используются еще редко. Более употребительным является термин "психологическая коррекция".

Психологическая коррекция представляет собой направленное психологическое воздействие на определенные психологические структуры с целью обеспечения полноценного развития и функционирования индивида. Вопрос о соотношении понятий "психотерапия" и "психологическая коррекция" остается открытым и в настоящее время, можно лишь указать две основные точки зрения.

Одна из них заключается в признании полной идентичности понятий "психологическая коррекция" и "психотерапия", однако при этом не учитывается, что психологическая коррекция как целенаправленное психологическое воздействие реализуется не только в медицине (где можно указать по меньшей мере три основные области ее применения: психопрофилактика, собственно лечение - психотерапия и реабилитация), но и в других сферах человеческой практики, например, в педагогике, организации труда. Даже обыденное человеческое общение может содержать в большей или в меньшей степени целенаправленно используемую психологическую коррекцию.

Другая точка зрения основана на том, что психологическая коррекция преимущественно призвана решать задачи психопрофилактики на всех ее этапах, особенно при осуществлении вторичной и третичной профилактики. Однако такое жесткое ограничение сферы применения в медицине психологической коррекции представляется в известной степени искусственным.

Во-первых, если подобные представления оказываются более или менее убедительными в отношении соматических заболеваний, то в области неврозов полностью развести понятия "психологическая коррекция" и "психотерапия", "лечение" и "профилактика" не удается. Невроз - это заболевание в динамике, и не всегда можно отделить состояние предболезни от собственно болезни, а сам процесс лечения в значительной степени включает в себя и вторичную профилактику.