Психодинамическая терапия как метод психотерапии

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Введение

Особенностью психосоматических состояний, в противоположность невротическим заболеваниям, является то, что клиенты из-за ограниченности в автономии своего Я неспособны подвергать свое поведение и конфликты наблюдающей рефлексии, анализировать их на кушетке или распознавать как феномены переноса [3, С. 221]..

Поэтому классическая форма психоанализа, разработанная для лечения невротических клиентов, не подходит для работы с клиентами с психосоматическими расстройствами. В своих работах Freud неоднократно указывал на это. В 1925 году он писал: «Возможность аналитического воздействия основывается на совершенно определенных предпосылках, которые в целом можно обозначить как «аналитическая ситуация», требует формирования определенных психических структур, особой установки на аналитика. Там где этого нет, как у ребенка, запущенного подростка, как правило, у инстинктивного преступника, нужно делать что-то иное, а не анализ, что совпадает с ним намерениями».

В настоящее время исследователями в данной области разработан спектр терапевтических методов. Общность этих методов состоит в том, что клиенты в рамках контролируемой терапевтической ситуации конфронтируются с их поведением и конфликтами таким образом, что отреагированная патология осознается ими как выражение их собственного психического конфликта, который затем прорабатывается как таковой.

Так как бессознательный психический конфликт при психосоматических расстройствах не выступает в форме изолированного симптома, а пронизывает всю жизненную ситуацию клиента и хаотизирует ее, то смысл психоаналитической терапии психосоматических расстройств, таким образом можно проиллюстрировать следующим образом:

· терапевтическая ситуация не может изолироваться от жизненной ситуации пациента;

· терапевтическая ситуация должна как можно шире охватывать или прямо представляет жизненную ситуацию клиента.

Две терапевтические техники представляют собой классическую основу терапевтического спектра психоаналитической терапии психосоматических расстройств:

· психоаналитическая групповая терапия;

· психоаналитическая терапия средой.

Рассматривая взаимодействие влияния терапевтической группы и терапии средой можно отметить общее со всеми формами психоаналитического лечения. Они приводят симптоматическое поведение пациента, которое приобрело вторичную патологическую автономию, в контролируемую ситуацию. Здесь оно может быть отреагированным безопасным образом, чтобы дать возможность быть понятым, разъясненным и измененным в своих генезе и динамике [2, С. 189].

Практика и исследования показывают, что наиболее эффективным методом при работе с психосоматическими клиентом является психодинамическая терапии. Она, как и другие психотерапевтические методы имеет свои особенности, понимание и выполнение которых позволяет добиваться положительной динамики в работе с клиентами данной группы.

«Под психодинамической терапией понимаются различные формы терапии, базирующиеся на основных положениях психоаналитического учения и соответственно, акцентирующие внимание на влиянии прошлого опыта (психотравм, аффектов, фантазий, поступков и т. д), формировании определенной манеры поведения (психологических защит, искажений восприятия партнеров по общению, межличностному взаимодействию), которая приобрела повторяемость и, таким образом, воздействует на актуальное физическое, социальное и психическое благополучие человека».[5, с.18].

Фокусом психодинамической психотерапии является воздействие прошлого опыта на конфликтную ситуацию. Целью психодинамической психотерапии является понимание функционирования защитных механизмов и трансферных реакций клиента, в частности, в том виде, в каком они проявляются в ходе общения клиента с психологом «здесь и сейчас». Только достигнув такого понимания, можно выявить и характерные проблемы с которыми столкнулся клиент, чтобы в последующем изменить поведение пациента. Техническими приемами в психодинамической психотерапии являются: терапевтический альянс, свободное ассоциирование, конфронтация, разъяснение, интерпретация защит и трансфера, поработка, инсайт. Продолжительность терапии зависит от выбранного вида терапии: долгосрочной или кратскосрочной. В дополнение к перечисленному, необходимо соблюдать в терапии правило нейтральности (абстинентности). Психодинамическая психотерапия сориентирована на то, что происходит «здесь и теперь».

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: По данным Всемирной Организации Здравоохранения, от 38 до 42 % всех пациентов, посещающих кабинеты соматических врачей, имеют психосоматические расстройства, которые вызваны, прежде всего, психологическими факторами или обострились под воздействием этих факторов. Актуальность изучения данной проблемы обусловлена тем, что на современном этапе в практике лечения и оказания психологической помощи клиентам, страдающим психосоматическими расстройствами наиболее важной и в то же время сложной задачей, является определение эффективных методов терапии.

ОБЪЕКТ ИССЛЕДОВАНИЯ: психодинамическая терапия как метод психотерапии.

ПРЕДМЕТ ИССЛЕДОВАНИЯ: групповая психодинамической терапия в лечении психосоматических расстройств.

ЦЕЛЬЮ ИССЛЕДОВАНИЯ является выявление особенностей психодинамической терапии в работе с клиентами, страдающими психосоматическими расстройствами.

Для достижения цели исследования нам предстоит решить следующие ЗАДАЧИ:

1. Рассмотреть аспекты психодинамической терапии, как метода.

2. Ознакомиться с особенностями психодинимической терапии психосоматических расстройств.

3. Проанализировать клинический случай работы с клиентом. страдающим психосоматическим расстройством.

ГИПОТЕЗА работы вытекает из предположения, что психодинамическая терапия психосоматических расстройств имеет особенности, применение которых позволяет достигать положительных результатов в работе с клиентами, страдающими психосоматическими расстройствами.

Глава 1. Особенности психодинамической терапии как психотерапевтического метода

Изложение теоретических и практических основ психодинамического направления в психотерапии невозможно представить без постоянных апелляций к более широкому контексту психоаналитического знания. Это неудивительно, так как именно благодаря психоанализу в начале XX в. в европейской культуре впервые возникло и оформилось (причем не только в области медицинской практики «заботы о душе») понимание о наличии индивидуальной и коллективной бессознательной психической реальности, действующих в ней сил и энергий, динамике их формирования и влияния на нормальное и патологическое развитие личности, возможности научного исследования и воздействия на них. Именно с психоанализа начался процесс становления психотерапии как самостоятельной области профессиональной деятельности, который не завершился и поныне. Психоанализ впервые занял небывалое для прежних моделей психопрактики (преимущественно поведенческого и суггестивного характера) место в европейской цивилизации и до сих пор остается одним из наиболее признанных и влиятельных направлений не только психологии, психотерапии и медицины, но и гуманитарного знания в целом. Поэтому неслучайно в отечественной и зарубежной научной литературе в качестве синонимов психодинамической терапии зачастую выступают такие термины, как «психоаналитическая психотерапия», «исследовательская психотерапия», «психотерапия, ориентированная на инсайт» и т. п., в той или иной степени подчеркивающие принадлежность данного вида психотерапии к психоаналитическим принципам понимания человеческой психики [31, С. 19]..

С другой стороны, творческое развитие теории и практики психоанализа привело к возникновению разнообразных форм психотерапевтической практики, оперирующих понятиями и концепциями энергий, сил и конфликтов между ними, но в ряде случаев достаточно серьезно отходящих от ортодоксальной традиции [31, С. 19].

Такая ситуация привела к тому, что до сих пор как у психоаналитиков, так и у представителей других направлений существует тенденция отождествлять психоанализ и психодинамическую терапию. Действительно, и психоанализ, и психодинамическая терапия используют психоаналитическое понимание функционирования психики человека; оба вида лечения пытаются изменить поведение терапевтическим путем с помощью таких психологических методов, как конфронтация, прояснение и интерпретация; оба требуют интроспекции со стороны пациента и эмпатического понимания со стороны терапевта; оба обращают пристальное внимание на контрперенос. Но психоанализ в основном полагается на интерпретации, сосредоточивает внимание на развитии аналитических отношений, трактуя последние как закрытые с момента возникновения «невроза переноса», а также исходит из стандартизированных представлений о внешней среде, что выражается в использовании таких терминов, как «достаточно хорошая мать» или «среда умеренных ожиданий». Психодинамические формы психотерапии, напротив, зачастую подчеркивают особенности реальной жизни пациента и минимизируют рассмотрение аспектов взаимоотношений «терапевт-клиент» (при условии, что они не препятствуют проведению терапии). Кроме того, психодинамические формы психотерапии, помимо традиционных, используют такие методы, как поддержка, совет, изменения в непосредственном окружении клиента и т. д. На первый взгляд эти теоретические расхождения незначительны, но они приводят к существенным различиям в практике.

В связи с этим психодинамическое направление в психотерапии сегодня можно представить в форме континуума, на одном из полюсов которого располагается психоанализ как герменевтический метод, концентрирующийся исключительно вокруг фантазий и их латентного (скрытого) содержания, а другой занимает однократная поддерживающая сессия [31, С. 28].. При этом необходимо отметить, что разница в местоположении на континууме не является качественным или количественным показателем отличия той или иной формы психодинамической терапии. Так, краткосрочная психотерапия (пока наиболее приемлемая и распространенная форма терапии в постсоветском пространстве) в силу своих временных ограничений требует от психотерапевта не меньших, а порой и больших знаний и умений в области работы с личностью [5, С. 118]..

Итак, под психодинамической терапией понимаются различные формы терапии, базирующиеся на основных положениях психоаналитического учения и соответственно акцентирующие внимание на влиянии прошлого опыта (психотравм, аффектов, фантазий, поступков и т. п.), формировании определенной манеры поведения (психологических защит, искажений восприятия партнеров по общению, межличностному взаимодействию), которая приобрела повторяемость и таким образом воздействует на актуальное физическое, социальное и психическое благополучие человека.

Несмотря на наметившуюся эклетичность, психодинамический подход по-прежнему составляет основу терапии психосоматических расстройств [14, С. 214].

Психодинамическая терапия рассматривает психопатологию как обусловленную сознательными и бессознательными конфликтами. Следовательно, внимание сосредотачивается на том, чтобы помочь клиенту выявить те скрытые факторы, которые могут вносить вклад в усугубление его проблемы [14, С. 25].. Нельзя забывать, что психосоматические симптомы возникают только в том случае, если интраписхическое напряжение достигло определенно порога, т.е. является достаточно интенсивным и продолжительным. Психосоматические симптомы можно рассматривать как симптомы-отдушины, т.е. как симптомы, которые могут исчезать или становиться менее выраженными. Поэтому очень важно при работе с психосоамтическим клиентом выбрать эффективный метод психотерапии, если таковая ему показана. Различные виды психотерапии избирают различные цели для изменения психологического функционирования. Хотя психоанализ способен прояснить некоторые аспекты происхождения психосоматических симптомов, это не означает, что любому психосоматическому клиенту показана в той или иной форме психоаналитическая терапия.

Рассмотрим более подробно метод психодинамической терапии, применяемый в последние годы достаточно часто при работе с психосоматическими клиентами. Именно этот метод психотерапии рекомендует Гюнтер Аммон, как наиболее эффективный в работе с данной категорией клиентов.

Общеизвестно, что долгосрочная психодинамическая терапия берет свое начало в психоанализе и основана на принципах функционирования психики и психотерапевтических приемах, первоначально разработанных Зигмундом Фрейдом [31, С. 128].. Психодинамическая психотерапия обычно имеет более узкий фокус, чем психоанализ, и более сориентирована на то, что происходит «здесь» и «теперь». Однако оба эти метода преследуют одну цель: понимание природы конфликтов клиента, дезадаптивного стиля поведения, исходящего из детства и их последствий в жизни взрослого человека. На рисунке 1.1 представлены особенности психодинамической психотерапии.



Рис. 1.1 - Особенности психодинамической терапии

Психодинамическая терапия как метод базируется на ключевых концепциях:

· бессознательное психическое функционирование;

· трансфер;

· контртрасфер;

· сопротивление;

· психический детерминизм [5, С. 31]..

Психодинамическая терапия как терапевтический процесс весьма сложное и неоднозначное явление. Поэтому очень важно понимать цели данного процесса, т.к. именно постановка и достижение терапевтических целей является основной задачей терапии. Постановка целей начинается на первой сессии и продолжается на протяжении всего периода терапии. Рассмотрим направление целей терапии:

· разрешение конфликта;

· поиск правды;

· улучшение способности к поиску необходимых селф-объектов;

· улучшение взаимоотношений, как результат достижения в понимании отношений с внутренним объектом;

· выработка смысла в терапевтическом диалоге;

· улучшение рефлексивного функционирования [5, С. 78]..

Итак, целью психодинамической психотерапии является понимание функционирования защитных механизмов и трансферных реакций клиента, в частности, в том виде, в каком они проявляются в ходе общения клиента с терапевтом «здесь и сейчас». Только достигнув такого понимания, можно выявить и характерные проблемы, с которыми столкнулся клиент, чтобы в последующем изменить поведение пациента.

Психодинамическая терапия разделяет с другими видами психотерапии одно общее для всех определение: взаимодействие двух лиц, в основном вербальное.

Психодинамическая психотерапия использует специфические технические средства и особое понимание психического функционирования для выбора и проведения соответствующего вмешательства со стороны терапевта.

Остановимся на некоторых особенностях продолжительности психодинамической психотерапии. Первоначально долгосрочная психодинамическая психотерапия подразумевала процесс, не имеющий точной даты окончания. Позднее сроки долгосрочной терапии были определены в пределах 40-52 сессий. Однако, в современных условиях многие исследователи считают достаточным применение 8-12 сессий для решения какой - либо фокусной проблемы с которой обратился клиент. Исходя из вышеизложенного можем констатировать, что в настоящее время имеется 2 категории психодинамической терапии по ее продолжительности:

· ограниченная по времени терапия с заданным окончанием;

· терапия с открытой датой окончания, в которой работа заканчивается естественным путем.

При этом современный психодинамический терапевт проявляет активность в работе с клиентом, эмоционально резонирует с аффективным состояние клиента [5, С. 31].

Продолжительность лечения зависит от числа конфликтных зон, которые должны быть проработаны в ходе такого лечения. Психотерапевтические сеансы обычно проводятся два-три раза в неделю, хотя при краткосрочном лечении один сеанс в неделю является обычной нормой.

Необходимым первоначальным условием достижения успеха в психоаналитически ориентированной психотерапии является потребность самого клиента принимать участие в такой работе и его доверие во взаимоотношениях со своим терапевтом. Такой терапевтический альянс строится на реальностях лечения - совместная работа ради достижения общей цели, а также постоянство и надежность терапевта. Только по контрасту с установившимся терапевтическим альянсом клиент может рассматривать свои трансферные чувства и осознавать искажения отношений, которые эти чувства приносят.

Успех психодинамической психотерапии завит от ряда условий, а именно в первую очередь, от выбора клиента, который действительно для нее подходит. Под этим следует понимать следующее:

· будут ли симптомы клиента реагировать на психодинамическую психотерапию;

· подходит ли психологическая характеристика клиента к психодинамической терапии.

Важной составляющей в психодинамической терапии является проблема психодинамического диагноза. Психодинамическая диагностика, в отличие от дискретно-описательного диагностического подхода, представляет собой, прежде всего, диагностику структуры личности с точки зрения ее развития. Подобный подход, обеспечивающий целостный и всесторонний анализ личности и ее психопатологии, определяет и специфику терапевтических методов. В современном виде психодинамический диагноз включает в себя, четыре взаимосвязанных фактора, определяющих его значимость в процессе психодинамической психотерапии:

1. Вероятный прогноз психотерапии.

2. Защита интересов клиента.

3. Помощь в установлении терапевтом эмпатии к клиенту.

4. Уменьшение вероятности того, что тревожный клиент уклонится от лечения.

Для проведения психодиагностики необходимо установить:

· уровень организации личности;

· оценку уровня объектных отношений;

· клиническую картину и связанные с ней стрессоры;

· причины возникновения настоящего нарушения (проблемы). Вклад биологических, психологических, социальных и других факторов в расстройство и какова их взаимосвязь. Влияние этих факторов на терапию и исход терапии.

С помощью психодинамического диагноза каждого человека можно описать, как имеющего определенный уровень развития личности (психотический, пограничный, невротический) и тип организации личности (истерический, параноидный, депрессивный, шизоидный, нарциссический, мазохистический, обсессивно-компульсивный, психопатический и диссоциативный) [22, С. 15]..

Для первого этапа психодинамической терапии - диагностики уровня развития личности и типа организации личности - применяется первичное интервью, метод первичного диалога с клиентом, несущий в себе как диагностические, так и терапевтические функции. Оно служит следующим целям: установлению взаимодействия двух людей: человеком-профессионалом и человеком, страдающим от психологических проблем. Во-вторых: оно необходимо для оценки актуального психологического статуса клиента и его отбора по критерию пригодности для данного вида терапии. В-третьих: во время интервью происходит информирование клиента о выбранном виде психотерапии, укрепление желания продолжить терапию и совместное планирование следующих шагов [31, С. 34]..

Рассмотрим основные принципы психодинамической психотерапии, некий технический регламент, соблюдение которого обязательно для терапевта и клиента, и которое гарантирует эффективность терапии и удовлетворенность сторон.

Началом терапевтической работы является установление параметров сеттинга. Именно соблюдение условий аналитического сеттинга мы относим к первому принципу психодинамической терапии. Исходя из этого, аналитический сеттинг следует рассматривать как определенную совокупность, включающую в себя: сеттинг как контракт и как реальность; холдинг; регрессивные аспекты границ и границы интервенции; физические границы и физический сеттинг; конфиденциальность; пропуски и отпуска; кушетку, равномерно распределенное внимание и свободные ассоциации.

Вторым принципом, на котором базируется психодинамическая психотерапия является аналитическая позиция. Ее составляющими являются

абстиненция, анонимность и самораскрытие, нейтральность.

Таким образом, рассматривая психодинамическую терапию как метод, мы можем констатировать, что при всей своей многогранности и схожести с другими видами психотерапии, она имеет ряд особенностей, знание и соблюдение которых играет большую роль в эффективности терапевтического процесса в целом.

Глава 2. Континуум индивидуальной и групповой психодинамической терапии в лечении и исследовании психосоматических расстройств

Основная концепция психодинамической терапии психосоматических расстройств заключается в восполнении развития Я клиента. Сформулируем основные задачи терапии психосоматических расстройств в свете психоаналитической психологии Я.

1. Оказание помощи клиенту получить инсайт на конфликты, которые выражаются в его патологическом симптоматическом поведении.

2. Оказание помощи клиенту вместо отщепленной симптоматики выстроить согласованные и гибкие границы Я, которые позволяют ему свободное от вины отграничение своей идентичности и позволяют ему свободную от непроизвольного иррационального повторения коммуникацию вовнутрь и вовне.

3. Оказать помощь клиенту в развитии и дифференцировке функций Я конструктивной агрессии и креативности.

Таким образом, терапия должна выполнить два условия.

1. Она должна конфронтировать клиента с его патологией.

2. Помочь клиенту получить инсайт на свое поведение и новую ориентировку.

Рассмотрим далее более подробно сущность психодинамической групповой терапии, как наиболее приемлемого в наших условиях метода терапии.

Как правило, клиенты, страдающие психосоматическими расстройствами, имеют пограничный уровень развития личности. Это соотносится с доэдипальным периодом развития и следовательно, ведущим фактором выступающим в роли формировании личности остаются диадные отношения с матерью и триангулярные отношения первичной группы.

Можно предположить, что нарушение диадных отношений влекут за собой огромную потребность ребенка, а затем уже и взросло человека в поддержке, понимании, любви со стороны матери, значимого объекта. И если эти нарушения диадных отношений первичны по отношению к триангулярным, то на первом этапе работы с психосоматическим клиентом целесообразно, на наш взгляд, проведение индивидуальной краткосрочной психодинамической психотерапии. Она должна носить поддарживающий характер, где терапевт выступает в роли понимающего, принимающего, эмпатийного объекта, демонстрирующего иную модель поведения по отношениюк клиенту, чем это демонстрировала его мать.

И только после того, как терапевт заполняет «дыры » в структуре Я, образованные в диадных отношениях с матерью мы можем приступать к групповой терапии с клиентом.

Психоаналитическая групповая терапия расширяет стандартную ситуацию классического анализа [3, С. 206].. Она точно так же пользуется интерпретацией сопротивления и переноса, т. е., она распознает в специфической динамике межличностных отношений в Здесь и Сейчас терапевтической ситуации выражение ставших бессознательными интрепсихических конфликтов и напряжений клиента. Специфические возможности групповой терапии заключаются в возможности наблюдать поведение отдельного клиента в его связи с бессознательной динамикой группы в целом. Таким образом получается связывать интрапсихические процессы отдельного клиента с интерперсональными процессами в группе и ее бессознательной динамикой и делать эту связь отчетливой.

Kemper (1973) придерживается мнения, что в групповой психоаналитической терапии наряду с фокусированием скрытых мультиперсональных взаимодействий, социокультуральным факторам должно предоставляться больше места, чем в диадной ситуации. Он отмечает, что психоаналитическая групповая терапия не является ни анализом одного в присутствии других (группы), ни простым, как бы механическим переносом разработанных в диадной ситуации «правил игры» техники психоанализа на групповую ситуацию. Именно группа, по мнению Fouikes (1948, 1965), как целое формирует при этом сеть межличностных отношений, своего рода «матрицу», проявляющуюся в специфической эмоциональной атмосфере, в напряжении и температуре климата группы. Это делает отчетливым понимание того, что «пространство между индивидуумами» как динамическая величина влияет и определяет собой все поведение в группе.

Lewin (1947) впервые сделал доступным это силовое поле группы в своих основополагающих исследованиях, концептуализируя свою теорию, названную им «групповой динамикой».

В ходе групповой психоаналитической терапии интерпретации подвергаются:

· отношение переноса отдельного клиента к терапевту,

· переносы клиентов друг на друга,

· перенос каждого на группу

· отношение переноса группы в целом к терапевту.

Вовлечение бессознательных групповых процессов в аналитическую интерпретацию поведения отдельных членов группы в особенности весомо потому, что в этих процессах вообще может быть сделана видной основа всех психических процессов. Это в особенности отчетливо разработано Bion (1961). Он смог показать, что динамика этих бессознательных групповых процессов следует законам первичного процесса и в существенной мере состоит из проекций, понимаемых им как защита от архаических страхов, связанных с самыми ранними ступенями психического развития [3, С. 209]..

По мнению Ammon первично-процессуальные групповые процессы могут представлять прямой отпечаток самых ранних форм восприятия и взаимодействия в симбиозе матери и ребенка. Группа формирует при этом, так сказать, «первобытную пещеру» в описании Spitz (1955), и именно этот самый ранний уровень коммуникации делает групповую ситуацию столь пригодным для терапии архаических заболеваний Я.

Многие терапевты наблюдали, что группа в целом воспринимается ее отдельными членами как матерью (W. Schindler, 1955, 1966), а именно, на архаической ступени взаимодействия, соответствующей ситуации симбиоза. Группа делает возможной регрессию Я до стирания границ между Я и не-Я. Она прямо дает совместную почву для фантазий и действий ее участников.

С другой стороны, группа делает возможным расщепление переноса. Она не может поэтому представлять только мать, она служит представлению всей группы интернализованных объектов.

Благодаря расщеплению переноса может быть смягчена и известным образом нейтрализована связанная с близкими к психозу картинами динамика переноса. Это в особенности важно потому, что расщепляется также и связанная с процессами переноса значительная деструктивная агрессия, которая в группе может легче переноситься и прорабатываться, чем в диадной ситуации.

Терапевтическая группа позволяет работать с теми клиентами, чья проблема состоит в неумении ими выстроить согласованную границу Я. Такие клиенты имеют лишь крайне незначительный инсайт в свое поведение и конфликты. Для этих клиентов группа как целое, перенимает функцию Я отграничения и контроля. Задача терапевта состоит в том, чтобы освещением этой связи отдельного клиента и группы в целом помогать при прогрессирующем формировании и дифференцировке функций Я [2, С. 128]..

Проекция и идентификация, расщепление и отрицание, определяющие как архаические защитные механизмы симптоматическое поведение клиента, меняют в рамках терапевтической группы свою функцию и становятся движущей силой терапевтического процесса. Отдельные члены группы, которые чаще не в состоянии рефлексировать и наблюдать свое собственное поведение, часто могут распознавать и с чрезвычайной отчетливостью понимать значение поведения других. Их реакция на патологическую симптоматику других клиентов конфронтирует их с бессознательной динамикой их поведения. Группа как целое играет, так сказать, роль зеркала, которую играет терапевт в классическом анализе. Разница заключается лишь в том, что перед клиентом держат несколько зеркал, отражающих его личность в разных аспектах, одни из которых вырисовываются отчетливо, другие же лишь в общих чертах.

В переплетении разнообразных проекций и идентификаций терапевтическая группа в «Здесь» и «Сейчас» ситуации становится сценой инфантильных конфликтов ее членов. При этом групповая терапия дает возможность также молчащим клиентам участвовать в терапевтическом процессе. Клиенты- участники терапевтической группы могут:

· идентифицировать себя с другими клиентами;

· относить к себе реакции, которые провоцируются со стороны группы и терапевта их поведением;

· участвовать в терапевтическом процессе без прямого вербального самовыражения.

Это - пример того, что в группе можно обойти механизмы архаической защиты, например, молчание. В то время, как в классическом психоанализе предпосылкой является принципиальная способность к инсайту на собственные конфликты и систематическое разрешение всякого сопротивления, групповая ситуация делает возможной инсайт на собственные конфликты путем распознавания их в поведении других, причем часто жизненно важные для клиента формы сопротивления сохраняются и могут быть обойдены.

Группа может, однако, лишь тогда реализовать это воздействие, когда она как целое перенимает за ее отдельных членов существенные функции Я отграничения и контроля. Она должна поэтому, чтобы позволить своим членам защищенную регрессию, отграничить саму себя, должна сформировать групповое Я, воспринимаемое отдельными членами как защиту.

Поэтому речь идет о том, чтобы путем тщательного отбора клиентов и компетентного формирования состава группы создать предпосылки для группового терапевтического процесса.

Эффективность групповой терапии значительно повышается когда разные члены группы, подвергшиеся основательному обследованию в ходе нескольких индивидуальных бесед:

· приблизительно соответствуют друг другу по возрасту и уровню интеллекта;

· в остальном как можно более гетерогенны с точки зрения симптоматики, пола, профессии, интересов, расы, религии, национальности.

Следует, однако, учитывать, что клиенты со специфической симптоматикой, например, сексуальной перверсией, мутизмом, заиканием, не должны включаться в терапевтическую группу поодиночке. Постоянно занимая краевую позицию, они могут с самого начала тормозить групповой процесс. Такой член группы образует, так сказать, дыру в ее границе, он привлекает к себе всю агрессию и внимание, вследствие чего не возникает так называемого совместного группового напряжения. Это напряжение является неким особым агрегатным состоянием группы, которое свидетельствует о том, что она может чувствовать и воспринимать сама себя [2, С. 131]..

Легче переносятся группой и сами чувствуют себя лучше два мутичных, два перверсных и т. д. клиента. Включение их в группу стимулирует групповой процесс.

Особенность групповой терапии заключается также и в том:

· что терапевт должен помимо переноса и противопереноса идентифицировать себя со своим клиентом;

· естественно, это относится и к клиенту и к членам группы помимо всякой патологии.

Иначе они не смогут взять на себя друг за друга функцию вспомогательного Я, что делает возможной совместную проработку динамики переноса.

При групповой терапии чрезвычайно важным является правильно подобранный состав группы. Все дело в том, что неправильно, некомпетентно структурированные группы через короткое время распадаются.

Таким образом, главная задача начального этапа функционирования терапевтической группы состоит в том, чтобы установить групповые границы. Для этого, в начале терапии, на первом совместном сеансе заключается групповой договор, который включает несколько обязательных к исполнению для всех участников группы правил, а именно:

· регулярное участие в занятиях;

· соблюдение абсолютной конфиденциальности относительно полученной на группе информации;

· исключение личных или интимных контактов членов группы между собой;

· установление равной платы для всех участников группы за терапию;

· координирование с терапевтом своих отпусков для того, чтобы обеспечивалось постоянное присутствие полного состава.

Все пункты этого группового договора, функционирующего как своего рода Сверх-Я группы, служат для установления и внешнего укрепления групповых границ, которые, так сказать, сценически представлены кругом - порядком рассаживания клиентов и терапевта на занятии.

Группа демонстрирует двойную динамику. На рисунке 2.1 проиллюстрирована эта динамика.

Рис. 2.1 - Двойная динамика групповой терапии

Сигналом того, что терапевтическая группа как целое сформировала свои границы, является совместное выступление группы против терапевта. Это означает, что процесс переноса вступил в свое действие. Динамика переноса несет выраженный симбиотический характер. На первый план, прежде всего, выступают:

· проблемы зависимости;

· страх перед поглощением;

· страх уничтожения;

· конфликтная динамика деструктивной агрессии.

Задача терапевта на этой фазе группового процесса состоит обеспечении интактности групповой границы [2, С. 133].. Если проявляется ситуация объединения группы против кого-нибудь из ее участников, это показывает, что группа в целом достигла архаического уровня регрессии. «Слабый» (изгой) участник стал носителем связанного с этим бессознательного страха, на основе своей специфической конфликтной ситуации, предрасполагающей его к этой реакции в Здесь и Сейчас группы. Здесь, однако, проявляется двойная функция группы и двойная функция выражаемых в ее рамках эмоций. С одной стороны психотически реагирующий пациент в данный момент является слабейшим членом группы. Его защитные механизмы имеют наименьшую сопротивляемость ставшему в группе вирулентному бессознательному страху. С другой же стороны, пациент становится также выразителем того, что все члены группы в разной степени чувствуют.

Стараясь с помощью здоровых, конструктивных компонентов Я понять параноидную регрессию и помочь своему психотически реагирующему пациенту, группа прорабатывает его страх одновременно как имманентную ей проблему. Группа, так сказать, обступает пациента, пытаясь вновь интегрировать его своим пониманием, т. е. вновь заключить его в групповую границу. Все групповое взаимодействие может, поэтому рассматриваться как работа по установлению, поддержанию и развитию гибкости границ группы. Таким образом, постоянно ведется работа и над проблемой отграничения Я отдельного пациента в группе [3, С. 222]. Также хочется обратить внимание на другой групповой процесс, такой как сон или групповые сны. Здесь следует понимать, что каждый сон участников группы и рассказанный ими в группе является ничем иным как комментарий, интерпретация группового процесса. Одновременно этот сон дает терапевту информацию об индивидуальной и межличностной психо динамике сновидца и группы в целом. Появление групповых снов, тот факт, что могут появляться сновидения в группе и о группе, является чрезвычайно важным дифференциально-диагностическим показателем. Этот процесс можно интерпретировать следующим образом:

· это свидетельствует о возникновении взаимоувязанных границ группы;

· видевший сон участник группы смог интернализировать эту групповую границу как границу своего Я.

Рассмотрим, на какие процессы терапевту необходимо обращать внимание при работе с группой, и главное, что понимать под происходящим (таблица 2.1).

Таблица 2.1 Пример группового процесса и действия терапевта

Параметры	Содержание
Действия группы	группа выступает против слабейших своих членов или возможного изгоя в группе,
Чем обусловлены действия	защита от бессознательного страха
Цель действий группы	напасть и вытеснить из группы
Задача терапевта	· выступить на защиту этого члена группы (защита слабейшего члена важна потому, что он постоянно олицетворяет и выражает бессознательный конфликт, занимающий группу) · вызвать на себя агрессию группы, тем самым способствуя ее объединению · дать почувствовать группе, что она не сильнее каждого слабого члена группы. · группа должна научиться решать конфликты не расщеплением, т. е. изгнанием членов, а проработкой.

Проблема групповых границ и границы Я занимает группу не только на уровне симбиоза и «первобытной пещеры». Группа скорее стремится к проработке первичного конфликта отграничения от терапевта, учреждения, в рамках которого она находится, - проработка этой проблематики часто просматривается, но чрезвычайно важна во избежание застоя или распада группового процесса - к проработке эдипова конфликта с его либидинозной проблематикой.

Совместный опыт симбиотического конфликта не пропадает для группы даром. Задача терапевта в группе состоит в том, чтобы последовательно делать осознанной связь индивидуальных выражений в группе с динамикой бессознательного группового процесса. Это предполагает, что, с одной стороны, терапевт осознает динамику переноса на него отдельных членов и что он одновременно видит отношение переноса, развиваемого к нему группой в целом [2, С. 128]..

Как правило, что каждый отдельный член группы олицетворяет аспект личности терапевта, что так и воспринимается терапевтом. Таким образом, терапевт становится, таким образом, центральной фигурой группы.

В качестве центральной фигуры, терапевт выполняет решающую функцию:

1. Как объект совместного переноса всех членов группы и группы в целом, он - олицетворение связи группы и возможности терапии.

2. Он должен своим поведением показать возможность коммуникации между отдельными членами группы, демонстрируя, что сам может установить удавшуюся связь между различными аспектами своей личности, затронутыми и мобилизованными в переносе отдельными членами группы.

Личность терапевта и его готовность принять на себя, направленного на него архаически-симбиотического переноса, и связанной с ним деструктивной агрессии, имеют огромное значение для терапии в целом, и особенно на первоначальном этапе терапии. Терапевт в данном случае должен выступать как личность и всем своим поведением показывать, что возможно обращаться и с архаическими эмоциями конструктивно и с пониманием. Групповая ситуация, в которую он прямо пространственно включен, требует поэтому значительно больше гибкости и твердости, чем стандартная ситуация классического анализа.

В той мере, в которой группа в ходе терапевтического процесса формирует, открывает, постоянно прорабатывает и изменяет свои границы, она становится также независимой от терапевта.

Терапевтическая группа является не только местом переноса и воспринимается клиентом не только как группа внутренних объектов. Она является, так сказать, отпечатком реальной жизненной ситуации клиента. В Здесь и Сейчас терапевтической группы клиент наталкивается на сходные конфликты и трудности, которые ежедневно испытывает в своей семье, в группе своих друзей и сослуживцев. Группа образует на этом уровне отношений, как бы групподинамическую лабораторию, в которой клиент может изучать свои актуальные трудности.

Сам процесс взаимодействия в группе становится предметом интроспекции, дополнительным фактором, формирующим Я.

Особенно важно отметить, что часто именно здесь, в группе, клиент впервые сталкивается с конфронтацией своих «причудливых» черт межличностного поведения. В роли конфронтируемого выступает вся группа. В своей повседневной жизни, как правило, клиент использует эти поведенческие паттерны как нечто само самой разумеющееся, под которые все окружающие уже подстроились. А вот реакция группы и отдельных ее членов в процесс конфронтации на это поведение, их здоровое удивление ведет постепенно к тому, что его синтонное Я патологического поведения клиента постепенно становится чуждым Я, проблемным и, вследствие этого, доступным проработке [3, С. 118]..

Можем сказать, что терапевтическая группа представляет собой поле опыта, который может представлять как ситуацию симбиоза, «мир первобытной пещеры», так и реальную ситуацию актуальной жизненной и производственной группы. Между этими двумя полюсами групповая ситуация может стать в рамках той или иной динамики переноса местом действия всех конфликтных констелляций отдельного члена, которые затем могут быть в рамках группы распознаны и проработаны. Предпосылкой этому является возникновение групповой границы, формирование которой делается возможным благодаря отбору и составу членов, пунктам группового договора, сценическому оформлению терапевтической ситуации и функции терапевта как «центральной фигуры».

Групповая граница при этом:

· служит на всех уровнях терапевтического процесса образцом для границы Я отдельных членов;

· служит постоянному испытанию различения внутреннего и внешнего, поведения патологического и адекватного реальности;

· образует защищенное пространство, в котором проекции клиента могут восприниматься и переживаться как таковые;

· не является ригидной конструкцией, а постоянно меняется и последовательно заново определяется взаимодействием в группе.

Групповая граница - это выражение групповой идентичности, которая в ходе терапевтического процесса заново определяется, расширяется и дифференцируется проработкой конфликта членов группы, возникновение и поддержание которой, однако, является непременным условием для проработки динамики конфликта и переноса [2, С. 131]..

Групповая граница является тем самым выражением терапевтического союза, который члены группы заключают с терапевтом и между собой, и постоянно обновляют в ходе разбирательства конфликта.

Особое значение имеет при этом проработка деструктивной агрессии. Ее появление сигнализирует, о неспособности клиента к коммуникации и должна пониматься как результат неспособности коммуникации первичной группы относительно конструктивной агрессии ребенка.

Групповая граница является, таким образом, интегративным фактором терапевтической ситуации. Терапевтическая ситуация должна выполнить два требования, чтобы иметь возможность проработки этой, связанной именно с архаическими заболеваниями Я, проблематики:

1. Она должна переносить напряжение между конструктивной агрессией и деструкцией, т. е. она должна отвечать потребности в коммуникации и выносить непроизвольное саморазрушительное повторение патогенных конфликтов.

2. Она должна прорабатывать это напряжение и постепенно разрешать его в терапевтическом процессе.

Для успеха терапевтического процесса, поэтому, чрезвычайно важно, чтобы:

· союз между клиентом и терапевтом оставался конфликтоспособным;

· конфликты становились способными к соглашению.

Другими словами, обе силы терапевтического взаимодействия - деструктивная динамика бессознательного конфликта и конструктивная динамика терапевтического союза - не должны прекращать коммуницировать друг с другом. Терапевтическая группа облегчает клиенту разгрузку Я через расщепление его переноса на различные лица. Проецируемая им вовне амбивалентность его чувств, облегчает ему идентификацию с положительными аспектами терапевтического отношения. В группе это, чаще всего, проявляется в том, что формируются, так сказать, две партии:

· одна - партия здоровья, которая идентифицирует себя с аспектом союза в терапевтической ситуации;

· вторая - партия болезни, которая, так сказать, идентифицирует себя с патологией и защищает ее право на жизнь.

Обе формы проецируемой идентификации служат защите от архаического страха.

Задачей терапевта является, с одной стороны, защищать терапевтическую ситуацию от деструктивной динамики партии болезни путем установления жестких границ. С другой стороны, задача терапевта состоит в способности вызывать на себя агрессию группы, тем самым объединяя ее против себя. Это удается не всегда [2, С. 125]..

В ходе начальной фазы по имеющемуся опыту, 20-40 % клиентов оставляет терапию. Терапевтический союз в этих случаях не достигается или из-за недостаточности мотивации этих клиентов пойти на риск терапии, или потому, что их деструктивный потенциал столь велик, что угрожает взорвать групповую ситуацию. Самая частая причина невхождения в терапевтический альянс и прерывания терапии в том, что клиент в своей жизненной ситуации остается союзником партии болезни, которую он поэтому не осмеливается покинуть в терапевтической ситуации (например: брак, идеологические и религиозные группы).

Описание обеих партий, которые формируются на начальной стадии групповой терапии - это ничто иное, как партии интрапсихического конфликта. Именно этот конфликт и прорабатывает терапия, он действенен в каждом члене группы. Как правило, определяя принадлежность участников группы к той или иной партии, следует понимать, что это они занимают эти позиции на определенный промежуток времени в ходе группового процесса. Вовлекая группо-динамические аспекты этой поляризации в интерпретации, терапевт прилагает усилия как раз к тому, чтобы сделать видной многостороннюю связь проекций. Это чрезвычайно важно, поскольку деструктивно ведущий себя клиент повторяет в терапевтической группе ситуацию первичной группы. В этой группе его поведение интерпретируется как деструктивное, опасное, зловредное и т. д. и подвергается нападкам. Благодаря тому, что его патология в группе понимается и интерпретируется в связи с групповой ситуацией, и его личность заведомо не идентифицируется с его деструктивными акциями, клиент может начать идентифицировать себя с группой как объектом, который не может быть тотчас разрушен, а также не угрожает. Эта защитная функция группы становится предпосылкой для регрессии клиента к его архаическим страхам. Клиент может тогда постепенно понимать свое деструктивное поведение как не удавшуюся попытку защиты от этих страхов. Однако группа может взять на себя защитную функцию помогающего, понимающего и наблюдающего Я за клиента лишь тогда, когда терапевт сам не препятствует неосознаваемой защитой от собственных страхов активному представлению группой архаического конфликта амбивалентности [3, С. 217]..

Терапевт, который регламентирует групповой процесс поверхностной гармонией бессознательных группо-динамических напряжений, чтобы отразить собственные страхи и бессознательные нарциссические потребности с помощью группы, обманывает клиента, лишая его возможности проработать в рамках терапии решающий уровень его конфликтов и страха. Группа будет тогда сначала в застое и, наконец, распадется. Причиной этому послужит непроработанная деструктивная агрессия, которая разрушает возможность терапии. Причиной может стать и клиент, который на основе своей специфической биографии становится носителем этой динамики, и который совершит самоубийство, убивая себя, чтобы освободиться от враждебных и преследующих объектов, которые он интернализировал и которые не отваживался проецировать из себя в ходе терапии.

Это указывает на то, что не следует понимать динамику группового процесса как технический инструмент в руках терапевта, который тот может или применять, или нет. Бессознательная динамика группы скорее представляет собой естественный процесс, разыгрывающийся во всех группах, сознают это участники, или нет. В терапевтической группе задача терапевта, прежде всего, в том, чтобы соответствовать опыту этого процесса. Он сможет тогда:

· мобилизовать конструктивные компоненты Я в клиенте в проработке его деструктивной патологии;

· помочь группе и отдельному клиенту открыть свои конструктивные возможности и развить их в совместной работе.

Работа с терапевтической группой требует, следовательно, и от терапевта специфическую способность работать с многообразным переплетением взаимных переносов и со своим соответствующим противопереносом в Здесь и Сейчас ситуации [2, С. 133].

Заключение

При исследовании влияния жизненных ситуаций, способных вызвать конфликты и возникновение психосоматических симптомокомплексов, можно распознать две линии развития, которые происходят из различных горизонтов опыта и традиций, даже если они потом частично переплетаются. Речь идёт, с одной стороны, о психоанализе Зигмунда Фрейда и его последователей, а с другой - о возникшем во внутренней медицине направлении психосоматически мыслящих интернистов. В то время как указанные авторы каждый по-своему исследовали до сих пор не решённую проблему большого числа больных с функциональными нарушениями без соматических оснований (так называемые функциональные нарушения), психоанализ предложил ряд моделей возникновения соматических симптомокомплексов на почве душевного конфликта.

Теория и практика психоанализа представляют собой многослойную систему, которую нельзя представить исчерпывающим образом. Исторически важно, что благодаря Фрейду был создан новый практический подход, который открыл возможность лечить болезненные состояния в их психосоматическом аспекте.

Актуальность темы проведенного исследования обоснована увеличением количества людей, страдающих психосоматическими расстройствами различной степени сложности и невозможностью получить адекватную помощь. Психосоматическим расстройствам нередко предшествуют нарушения психологической адаптации, которые выявляются за несколько лет до появления симптомов и могут служить их запускающим механизмом

Обращающиеся за помощью к врачам общей практики клиенты получают лишь временное облегчение, однако механизм, запускающий проявление психосоматических расстройств остается не исследованным и, следовательно, не нейтрализованным. Во всем мире с психосоматическими клиентами проводятся различные виды психотерапии, зарекомендовавшие себя с положительной стороны.

В ходе исследования нам предстояло подтвердить или опровергнуть выдвинутую гипотезу о том, что психодинамическая терапия, как метод, имеет свои определенные особенности, применение которых эффективны при работе с психосоматическими клиентами.

Поэтому целью нашего исследования явилось выявление таких особенностей психоходинамической терапии клиентов, страдающих психосоматическими расстройствами.

Для достижения цели исследования нами были поставлены задачи, которые в ходе исследования последовательно решались.

В первой главе нашего исследования нами рассмотрены особенности психодинамической терапии как метода, его концепции, принципы, стадии, основные технические приемы.

Далее нами изучены особенности психоаналитической терапии психосоматических расстройств. Выявлено, что, по мнению многих исследователей, именно психоаналитическая терапия является наиболее приемлемым видом психотерапии при работе с психосоматическими расстройствами. Исходя из концепции Г. Аммона, в которой он рассматривает психосоматическое расстройство как следствие нарушение структуры Я», выявлена особенность психоаналитической терапии с психосоматическими клиентами. По мнению Аммона эффективным инструментом в работе с данной категорией клиентов является психоаналитическая групповая терапия.

В последние десятилетия психоаналитическая групповая терапия стала одним из важнейших инструментов для исследования и лечения психосоматических расстройств, т.к. терапевтическая группа обеспечивает прямой доступ к широкому видению психических процессов клиентов. Терапевтическая группа становится отображением первичной группы клиента, в которой и под воздействием которой формировалась его структура Я. Именно в групповом процессе клиентом воспроизводятся, осознаются и прорабатываются имеющиеся у него конфликты, приведшие в последующем к возникновению психосоматических расстройств.