Проблемы и перспективы развития социальных отношений в современной России

Финансирование здравоохранения в регионах осуществляется из двух источников - консолидированных региональных бюджетов и территориальных фондов обязательного медицинского страхования (ТФОМС). В 2003 г. средняя доля расходов ТФОМС в общем объеме расходов на здравоохранение составила 44%. По отдельным регионам разброс достаточно велик - от 18% в слаборазвитых Тыве и Коми-Пермяцком АО до 63-65% в среднеразвитых Калужской и Орловской областях. Расчеты О.В. Кузнецовой показывают, что статистически существует отрицательная зависимость между долей ТФОМС в расходах на здравоохранение и бюджетной обеспеченностью регионов: чем выше бюджетная обеспеченность, тем ниже доля ТФОМС. Однако степень связи невысока, что видно и по регионам, занимающим крайние позиции. За счет средств ТФОМС несколько выравниваются межрегиональные различия в уровне финансирования здравоохранения на душу населения. Если по душевым бюджетным расходам на здравоохранение в 2003 г. регионы с максимальным и минимальным значением различались в 8,3 раза (с учетом уровня цен), по расходам ТФОМС - в 6,9 раза, то по общей сумме расходов на здравоохранение - также в 6,9 раза. Подобный выравнивающий эффект расходов ТФОМС является скорее случайным, так как методика распределения финансовой помощи регионам из федерального бюджета никак не увязывается со страховым финансированием ТФОМС.

Сопоставление расходов на здравоохранение и показателей состояния здоровья населения регионов РФ позволяет утверждать, что прямой связи между ними нет. Во-первых, значительная часть финансирования идет на содержание инфраструктуры отрасли (коммунальные платежи, обслуживание сети учреждений и др.) и заработную плату занятых. Во-вторых, крайне низки объемы душевого финансирования здравоохранения как из бюджетов регионов (в среднем по РФ - 1,4 тыс. руб. на человека в 2003 г., без учета расходов на физическую культуру), так и с добавкой средств территориальных фондов обязательного медицинского страхования (2,4 тыс. руб.). Это главная причина, не позволяющая изменить ситуацию. В результате региональные различия в состоянии здоровья все еще формируются под преобладающим воздействием естественных факторов - природно-климатических и образа жизни населения.

Уровень образования населения. Несмотря на кризис системы образования и трудности перехода к рыночной экономике, уровень образования населения России за период между переписями 2002 и 1989 гг. заметно повысился. Выросла доля населения, имеющего высшее, неполное высшее и среднее профессиональное образование, причем не только среди всех взрослых, но и в более молодой группе в возрасте 20-39 лет (табл. 3). Последнее особенно важно, так как уровень образования может расти в результате уменьшения численности старших, менее образованных поколений.

Таблица 3. Доля населения с разным уровнем образования по переписям 1989 и 2002 гг. (в возрастах 20 лет и старше, в возрастах 20-39 лет), %. См. приложение 4 Источник: расчеты Е.М. Андреева.

По данным Е.М. Андреева, в целом по стране среднее расчетное число лет обучения для лиц в возрасте 20 лет и старше составило 11,0 лет и увеличилось на 1,6 лет по сравнению с 1989 г. Для группы 20-39 лет показатель выше - 11,8 лет, однако он увеличился только на 0,5 лет. Межрегиональные различия в уровне образования лиц в возрасте 20-39 лет относительно невелики: от 10,4 лет в Северной Осетии до 12,7 лет в Москве и 12,8 лет - в Санкт-Петербурге . При этом уровень образования населения на западе страны выше, чем на востоке, за исключением аграрного Северного Кавказа с более низкими показателями. В советское время население регионов северо-востока отличалось более высоким уровнем образования, поскольку туда перемещались молодые и образованные мигранты. Теперь же на востоке страны повышенный уровень образования сохранился только в Томской области, столица которой - старый университетский центр, и в оставшихся привлекательными для квалифицированных мигрантов Ямало-Ненецком и Ханты-Мансийском автономных округах. В слаборазвитых автономных округах восточной части страны (Чукотский, Корякский, Эвенкийский, Усть-ордынский и Агинский Бурятский) за период между двумя переписями среднее расчетное число лет обучения населения в возрасте 20-39 лет снизилось. Причина - массовый миграционный отток, эти округа первыми покидало более образованное и конкурентоспособное население. Аналогичные изменения произошли в Читинской и Сахалинской областях. Сокращение было характерно и для Чечни по причине военных действий, и для Северной Осетии, где осели мигранты из Южной Осетии с более низким уровнем образования.

Региональные различия за межпереписной период усилились: уровень образования быстрее рос там, где он и так был более высоким (коэффициент корреляции между средним расчетным числом лет обучения населения в 1989 г. и его приростом составляет 0,87). Однако процесс роста уровня образования - это процесс с насыщением. Среднее расчетное число лет обучения населения не может быть больше 15, поэтому рост должен замедляться при более высоких значениях показателя. Именно этим объясняется то, что Москва и Санкт-Петербург не входят в число лидеров по темпам роста. Таковыми являются регионы с более молодым населением, где рост числа лет обучения в немалой степени обеспечиваются за счет демографического фактора - более высокой доли молодежи, имеющей, как правило, полное среднее образование (Карачаево-Черкесия, Ингушетия, Калмыкия). Еще один фактор - лучше сохранившееся начальное и среднее профессиональное образование (Оренбургская область и Башкортостан).

Для оценки качества населения часто используют показатель доли имеющих высшее образование (от послевузовского до неполного высшего). Расчет доли от всего населения искажается возрастной структурой - она очень разная в регионах России, постаревшие территории заведомо проигрывают. Расчет от занятого населения также дает искажения, на этот раз для регионов с высокой безработицей. При кризисном состоянии рынка труда менее образованные группы населения проигрывают в конкуренции за остро дефицитные рабочие места. Кроме того, в таких регионах формируется несколько иная структура занятости, с повышенной долей занятых в управлении и бюджетной сфере (где чаще требуется высшее образование), поскольку реальный сектор находится в упадке. Примером могут служить республики Северного Кавказа, где доля имеющих высшее образование среди занятых значительно выше среднероссийской (30-38%), этому способствует и упрощенный доступ к получению образования с помощью формальной и неформальной оплаты. По этим же причинам повышена доля лиц с высшим образованием среди занятых в Бурятии и Калмыкии (28%).

В регионах с менее проблемным состоянием рынка труда доля имеющих высшее образование среди занятых достаточно адекватно отражает качество населения. Как и в 1980-е годы, лидируют федеральные города (42-43% занятых), Московская область (31%) и крупные вузовские центры - Томская, Новосибирская, Ростовская, Самарская, Воронежская области и Хабаровский край (27-30%). Для большинства субъектов РФ различия несущественны (рис. 4). Самой низкой долей занятых с высшим образованием отличаются три типа регионов: слаборазвитые округа и Еврейская АО (12-19%), периферийные области без крупных городских центров (Костромская, Кировская, Курганская, Псковская, Тверская, Читинская - 19-21%) и ресурсодобывающие регионы с доминированием физического труда, особенно лесопромышленные и металлургические (республика Коми, Архангельская, Вологодская, Пермская, Свердловская, Оренбургская, Кемеровская области - 20-21%). Характерное для советского времени отставание аграрных регионов сохранилось только в Алтайском крае (21%). Как и по многим другим социальным индикаторам, по качеству занятого населения регионы России делятся на массивную срединную группу и небольшие группы лидеров и аутсайдеров.

Общее образование. Формально общее образование осталось в основном бесплатным: даже в Москве доля негосударственных школ составляет менее 9% (в РФ - 1%), а учится в них только 1,7% школьников столицы. Проблемы обеспеченности школами в большинстве регионов смягчились из-за спада рождаемости в 1990-е годы, а в северных регионах - еще и по причине миграционного оттока населения. Однако во многих дальневосточных регионах и в части сибирских до четверти детей обучается во вторую смену, а в автономных округах Тюменской области - треть. Также недостаточна обеспеченность школами в южных республиках с повышенной рождаемостью и в пограничных регионах массового миграционного притока: треть школьников в Тыве, Дагестане и Ингушетии учатся во вторую смену, в других республиках Северного Кавказа - почти четверть, не лучше положение и в "русских" регионах юга - Краснодарском, Ставропольском краях и Астраханской области. В федеральных городах эта проблема практически решена, в Москве во вторую смену учится менее 3% детей, в С.-Петербурге - 0,3%.

Состояние материальной базы образования остается общей проблемой, но "зоной бедствия" можно назвать Ингушетию: на одного обучающегося приходится 1,7 кв. м учебных площадей, что в два раза ниже среднероссийской обеспеченности, четверть зданий школ находятся в аварийном состоянии. Отставание проблемных регионов почти не сокращается, поскольку капитальные инвестиции в образование концентрируются в регионах с высокой бюджетной обеспеченностью, более трети всех инвестиций приходится на два субъекта РФ - Москву и Ханты-мансийский АО. Высокие темпы ввода новых школ в начале 2000-х в годов позволили автономным округам Тюменской области несколько увеличить мощность сети школ, но не более того. В Ингушетии темпы ввода совершенно недостаточны с учетом значительного естественного прироста населения и изношенности школьных зданий.

Росту качества образования мешает низкая компьютеризация школ, в среднем один компьютер приходится на 59 школьников. Хуже всего обеспечены компьютерной техникой Тыва (один компьютер на 183 человека), Чечня, Дагестан и Краснодарский край (один компьютер на более чем 100 человек). Проблема обеспеченности книжным фондом менее остра: во всех регионах, кроме Чеченской Республики и Карачаево-Черкесии, более 90% школ имеют собственные книжные фонды. Кадровую проблему испытывают в основном регионы Дальнего Востока, особенно Чукотский и Корякский АО, где не заполнены почти 10% вакансий. Хотя статистическая обеспеченность учителями на 1000 населения в этих округах выше среднероссийской, маленький размер классов приводит к дефициту преподавателей. В остальных регионах острой нехватки учителей нет, за исключением наиболее дефицитной педагогической специальности - учителя иностранного языка (почти 50% всех вакансий).

Наиболее существенные изменения произошли в высшем образовании. "Замыкание" российского пространства в переходный период привело к сокращению миграций в крупнейшие вузовские центры для получения образования, прежде всего по финансовым причинам. Социологический опрос, проведенный среди учащихся городов Кировск и Апатиты сотрудниками Кольского научного центра РАН, показал, что каждый третий студент не смог бы учиться в центральных районах России из-за нехватки средств. При этом высшее образование стало восприниматься как все более необходимое условие для успешной карьеры и роста доходов, поэтому с середины 1990-х годов тенденция сокращения численности студентов сменилась ускоренным ростом высшей школы в регионах. Темпы роста численности студентов за 1995-2004 гг. были очень высокими и в стране в целом, и в большинстве регионов. Лидерами стали «богатые» экспортные регионы с низкой обеспеченностью вузами - Ханты-мансийский АО, Мурманская область и Якутия (табл. 4). Высокие темпы имели также многие слаборазвитые и периферийные регионы с исходно низким уровнем развития высшей школы, особенно аграрный юг. «Бум» высшего образования обошел стороной некоторые периферийные регионы Центральной России. Примером может служить Костромская область с небольшим приростом числа студентов, минимальной долей негосударственных вузов и платности обучения.

Таблица 4. Динамика численности студентов вузов и формы обучения по федеральным округам и отдельным регионам. См. приложение 5

Федеральные города с максимальной численностью студентов на общем фоне по темпам роста не выделялись. Но есть другое отличие - Москва стала безусловным лидером по развитию рынка учебных услуг и росту числа негосударственных вузов, в которых учится 31% студентов столицы. В С.-Петербурге негосударственные образовательные услуги занимают вдвое меньшую долю (табл. 2). В регионах формы ускоренного развития высшей школы были разными: в Сибири и на Дальнем Востоке развивались в основном государственные высшие учебные заведения, а в отдельных областях Центра, в Татарстане и на Европейском юге, особенно в Ингушетии, Краснодарском и Ставропольском краях, до 1/4 учащихся «перехватили» негосударственные вузы. Качество подготовки во многих столичных и периферийных вузах, особенно новых, невысоко.

Российское высшее образование становится платным. Почти весь прирост численности учащихся (96%) приходится на платные формы обучения, как в государственных вузах, получивших большую часть прироста, так и в негосударственных. По данным Росстата, в 2003/2004 учебном году более половины (54%) студентов страны полностью оплачивали свое обучение. Региональные данные на 2002/2003 учебный год показывают, что различия в уровне платности обучения зависят от многих причин: наличия «старых» центров высшей школы, политики местных властей и вузов, платежеспособного спроса населения. В русских регионах юга образование стремительно коммерциализируется, особенно там, где оно было менее развитым - в Ставропольском крае и Астраханской области более половины студентов платят за обучение. Но при этом старый центр - Ростовская область - сохраняет более низкую долю учащихся на платной основе. Еще ниже платность образования в республиках Северного Кавказа, это политика местных властей. Подавляющее большинство восточных и северных регионов отличается повышенным уровнем платности, за исключением республики Коми и Якутии, где это также обусловлено политикой властей.

Массовый приток молодежи в высшую школу говорит о росте престижности образования и готовности вкладывать семейные ресурсы в развитие человеческого капитала, это несомненно позитивная модель адаптации населения к переменам. Но став преимущественно платным, образование в большинстве вузов остается неконкурентоспособным по качеству, поэтому рынок образовательных услуг в регионах России выглядит не слишком привлекательным. Однако в регионах он разный, что показывают различия в темпах роста числа учащихся и формах развития образования. По ним можно судить об особенностях адаптации населения, высшей школы и региональных властей к вызовам нового времени: от примитивной «базарной» коммерциализации с фактической покупкой диплома или сохранения почти советских моделей высшего образования до более сбалансированных моделей, которые пока характерны только для ведущих вузовских центров страны. В высшем образовании, как и во всей социальной сфере, сильна зависимость от «пройденного пути» (накопленного человеческого и социального капитала, традиций и сложившейся инфраструктуры), и эта зависимость накладывает сильный отпечаток на результаты реформ в регионах. «Вступление России в ВТО: мнимые и реальные социальные последствия» Л.Н. Овчарова., Независимый институт социальной политики. 2004.

3.2 Перспективы социальных отношений в современной России

Понимая несовершенство сложившейся системы социального обеспечения в сфере здравоохранения, образования, обеспечение жильем населения необходимы новые концепции и пути решения возникших вопросов. В данной главе мы попробуем решить сложившиеся проблемы, путем предложения новых концепций в сфере социальной защиты населения.

Поставленная Президентом Российской Федерации В.В. Путиным задача модернизации здравоохранения, имеющая главной целью обеспечение реализации конституционного права граждан на доступную и качественную медицинскую помощь Послание Президента РФ Федеральному Собранию РФ от 26 мая 2004 г.; Послание Президента РФ Федеральному Собранию РФ от 25 апреля 2005 г. // РГ. 2004. 27 мая; 2005. 26 апр., нашла свою конкретизацию в ряду реализуемых национальных проектов План подготовки первоочередных актов по реализации приоритетных национальных проектов, решения по которым необходимо принять в 2005 году и в I квартале 2006 г., утвержденный распоряжением Правительства Российской Федерации от 14 ноября 2005 г. N 1926-р // СЗ РФ. 2005. N 47. Ст. 4956.. Однако эффективное претворение поставленных задач в практику не может быть достигнуто без реформирования организационно-правового механизма функционирования системы здравоохранения. Поэтому совершенствование системы организации оказания медицинской помощи - системы государственных и муниципальных учреждений здравоохранения - заявлено в качестве одного из программных пунктов модернизации отрасли Программа социально-экономического развития Российской Федерации на среднесрочную перспективу (2006 - 2008 годы), утвержденная распоряжением Правительства РФ от 19 января 2006 г. N 38-р // СЗ РФ. 2006. N 5. Ст. 589.. Это не случайно. На сегодняшний день превалирующей организационно-правовой формой организаций здравоохранения остается учреждение (государственное и муниципальное). Основополагающие нормы, определяющие правовой статус учреждения, содержатся в Гражданском кодексе РФ, который признает учреждением организацию, созданную собственником для осуществления управленческих, социально-культурных или иных функций некоммерческого характера и финансируемую им полностью или частично (ст. 120). Бюджетный кодекс РФ (ст. 161) раскрывает понятие бюджетного учреждения (государственного или муниципального), которое создается органами государственной власти или органами местного самоуправления для осуществления управленческих, социально-культурных, научно-технических и иных функций некоммерческого характера, деятельность которого финансируется из соответствующего бюджета или бюджета государственного внебюджетного фонда на основе сметы доходов и расходов. Именно в этой форме (бюджетное учреждение) и функционирует в настоящее время большая часть организаций здравоохранения.

Основными факторами, влияющими на избрание именно данной формы, являются: традиционность использования и, как следствие, сложившаяся наработанная нормативная правовая база, регламентирующая вопросы функционирования учреждений (в немалой степени этому способствуют нормы ГК РФ, предусматривающие в качестве одной из форм организаций, создающихся для достижения специфических некоммерческих целей, учреждение); оптимальность данной конструкции для введения в гражданский оборот субъектов, которым требуется "ограниченный объем прав, необходимый лишь для материально-технического обеспечения их деятельности" Гражданское право: Учебник. Ч. I. Изд. 2-е / Под ред. А.П. Сергеева, Ю.К. Толстого. М., 1997. С. 166.; обеспечение баланса интересов собственника (государства) и организации, обусловливаемое четкостью и, в определенной мере, прозрачностью механизма финансирования.

Однако практика показывает необходимость пересмотра некоторых основополагающих подходов к регулированию деятельности организаций в сфере здравоохранения. Это связано с целым кругом проблем правового, экономического, организационного и другого характера. В их ряду хотелось бы выделить следующие.

Во-первых, наиважнейшим условием эффективного функционирования учреждений здравоохранения является адекватное бюджетное финансирование. В целом для бюджетной сферы характерно наличие дефицита выделения средств, которое обусловлено целым рядом обстоятельств. В первую очередь, это связано с зависимостью бюджетного финансирования от многочисленных факторов политического, экономического, правового характера, порождаемых самим содержанием бюджетных отношений. Кроме того, ограничены сами фонды бюджетного финансирования (недостаточный объем финансирования). Как следствие мы имеем: низкое качество доступных медицинских услуг, разрушение материально-технических фондов, недостаток медицинского персонала и его недостаточную квалификацию и, соответственно, ухудшение качества функционирования в целом государственной (муниципальной) системы здравоохранения.

Во-вторых, определяющим фактором реформирования организационной составляющей здравоохранения является неурегулированность отношений государственных учреждений с собственником. Это связано, прежде всего, со спецификой конструкции права оперативного управления, предопределяющего своеобразие содержания имущественных прав учреждения. Кроме того, прослеживается противоречивость положений бюджетного законодательства и норм ГК РФ в отношении правомочия учреждений по самостоятельному распоряжению средствами, приобретенными ими на доходы от разрешенной уставом деятельности. Если данный вопрос применительно к сфере образования можно считать в той или иной мере урегулированным (на возможность осуществления учреждениями образования такой деятельности напрямую указывают нормы законов об образовании), то в сфере здравоохранения данный вопрос не решен.

В связи с этим в литературе довольно долго дискутировался вопрос о том, могут ли государственные и муниципальные учреждения здравоохранения оказывать платные медицинские услуги. В основном считалось, что это противоречило бы Конституции РФ, ее положениям, гарантирующим населению безвозмездность оказания медицинских услуг (ч. 1 ст. 41) Предпринимательская деятельность учреждений здравоохранения: правовые вопросы в документах последнего времени // Главный врач. 2003. N 2.. Между тем на практике сложилась противоречивая ситуация. С одной стороны, Постановлением Правительства Российской Федерации от 13 января 1996 г. N 27 "Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями" СЗ РФ. 1996. N 3. Ст. 194. соответствующим учреждениям разрешается предпринимательская деятельность (оказание платных услуг), осуществляемая в дополнение к основной деятельности. С другой стороны, в отсутствие специального закона, который должным образом мог бы конкретизировать положения ГК РФ, была выработана определенная практика, замкнутая на ограничительном истолковании положений Бюджетного кодекса РФ и закрывающая учреждениям здравоохранения свободный доступ к доходам, полученным от такой предпринимательской деятельности Письма Министерства финансов РФ от 10 ноября 2002 г. N 03-01-01/12-403 и от 28 ноября 2002 г. N 03-01-01/03-432..

Сложившаяся ситуация требовала определенных действий по преодолению противоречивости нормативного аспекта деятельности учреждений здравоохранения и наличествующей практики. В связи с этим вопрос о конституционности уже упоминавшегося Постановления Правительства Российской Федерации от 13 января 1996 г. N 27 был вынесен на рассмотрение Верховного Суда Российской Федерации. В своем решении от 18 апреля 2002 г. N ГКПИ2002-364 Документ опубликован не был.. Суд сформулировал позицию, согласно которой законодательство Российской Федерации (в том числе ст. 41 Конституции РФ) не запрещает государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения оказывать платные медицинские услуги. Данное решение было оставлено без изменения Определением Кассационной коллегии Верховного Суда РФ от 25 июля 2002 г. N КАС02-373. На возможность возмездного оказания услуг медицинскими учреждениями в рамках соответствующих договоров указывает и позиция Конституционного Суда РФ, изложенная в Определении от 6 июня 2002 г. N 115-О ВКС РФ. 2003. N 1..

В-третьих, существует необходимость контроля со стороны соответствующих органов за деятельностью учреждений здравоохранения. Такой контроль осуществляется в нескольких аспектах. В первую очередь, речь идет о контроле со стороны собственника за собственным имуществом. При этом на практике мы имеем избыточный контроль финансово-хозяйственной деятельности учреждений при часто формальном контроле содержательной стороны их деятельности. Однако детальный контроль деятельности учреждений все же представляется неосуществимым ввиду разнообразия производимых услуг и масштабов их производства. Кроме того, контроль затрагивает и непосредственное содержание деятельности медицинских учреждений, осуществляющих не только общественно значимую функцию, но и деятельность, требующую специальных знаний и умений. Одним из инструментов такого рода контроля является лицензирование деятельности учреждений здравоохранения.

В-четвертых, необходимо указать и на наличие субсидиарной ответственности собственника по обязательствам учреждения. Во многом это лишает учреждение стимулов к рациональному использованию выделяемых средств, имеет своим следствием бюджетные ограничения финансово-хозяйственной деятельности, поскольку любые обязательства учреждения должны быть в конечном итоге покрыты собственником. В свою очередь, это влечет за собой необходимость жесткого контроля со стороны собственника за обязательствами учреждения (сметное финансирование с разбивкой по статьям экономической классификации). В то же время сметный порядок финансирования препятствует внедрению новых экономических механизмов и более эффективному использованию имеющихся ресурсов государства.

В конечном итоге, в силу присущих учреждению недостатков, имеет место нерациональное размещение финансовых ресурсов государства, зачастую неэффективное использование государственного (муниципального) имущества и ухудшение качества предоставляемых учреждениями услуг. Все эти проблемы указывают на сформировавшиеся в настоящее время условия для реформирования существующей организационной системы в области здравоохранения.

Основные направления совершенствования статуса учреждений здравоохранения, с учетом задачи реализации национальных проектов, видятся в следующем.

Любое реформирование должно быть обеспечено (а во многом и порождено) проработанной нормативной правовой базой. Отметим, что специальное законодательство, регламентирующее сферу здравоохранения, является достаточно объемным и разветвленным. Основополагающими актами являются: Конституция РФ, Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан Ведомости РФ. 1993. N 33. Ст. 1318. и Закон РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" Ведомости РФ. 1991. N 27. Ст. 920.. Иные федеральные законы в области здравоохранения регламентируют довольно специфические сферы применения (фармацевтика, различные заболевания и др.) и, в основном, не затрагивают вопросов статуса учреждений здравоохранения.

Одним из направлений совершенствования законодательной базы может стать переоценка сложившихся отношений государства и учреждений здравоохранения (бюджетных учреждений) в сфере их финансирования. В первую очередь, необходимо снять противоречия бюджетного и гражданского законодательства. Кроме того, сам механизм финансирования учреждений должен быть пересмотрен. В этой связи могут быть предложены два взаимоисключающих варианта:

1) обеспечение самостоятельности медицинских учреждений по управлению средствами от такой деятельности, то есть претворение в практику соответствующих положений ГК РФ;

2) переход к зачислению всех доходов, которые получают учреждения здравоохранения от платных услуг и иной коммерческой деятельности, в бюджет. Тем самым учреждения будут поставлены в ситуацию, когда единственным источником их финансирования станет бюджет, единой будет смета расходов и доходов (жесткое финансирование). В этом случае естественным будет "избавление" от высокоокупаемых учреждений посредством их реорганизации, то есть изменения их организационно-правового статуса.

Очевидно, что внесению ясности в противоречивую ситуацию с финансированием учреждений мог бы способствовать специальный закон о бюджетных учреждениях, в котором возможно было бы предусмотреть комплексное решение проблем их функционирования и финансирования. Данный вопрос уже поднимался в литературе Селюков А.Д. Правовые аспекты финансового обеспечения бюджетных учреждений // Право и образование. 2002. N 3., однако не нашел поддержки практиков.

Реалии сегодняшнего дня диктуют необходимость серьезной корректировки организационно-правовой формы учреждений здравоохранения. Безусловно, мы движемся в направлении наделения медицинских организаций достаточно широкими полномочиями по использованию находящегося в их распоряжении имущества и оплате труда кадрового состава. Поэтому представляется перспективным направлением развития организационно-правовой деятельности организаций здравоохранения преобразование их в иные формы юридических лиц, что и заявлено в качестве одного из мероприятий по модернизации здравоохранения.

Очевидно, эти обстоятельства сыграли свою роль в том, что на сегодняшний день в Плане действий Правительства РФ по реализации Программы социально-экономического развития Российской Федерации на среднесрочную перспективу (2006 - 2008 годы) поименован только законопроект об автономных учреждениях. Следовало бы отметить определенную некорректность в наименовании мероприятий Правительства РФ в упомянутой выше Программе социально-экономического развития. Так, Программой предусматривается преобразование значительной части медицинских учреждений в новые организационно-правовые формы государственных (муниципальных) автономных учреждений. Полагаем, что авторы Программы имеют в виду преобразование государственных (муниципальных) учреждений в новые формы. Однако такая формулировка неточна, ведь возможно функционирование и частных медицинских учреждений, а их преобразование в государственные (муниципальные) автономные учреждения - это уже вопрос, относящийся к области национализации.

Полагаем, что вопрос не такой далекой перспективы и преобразование государственных (муниципальных) учреждений в иные (помимо автономного учреждения) организационно-правовые формы. В числе вероятных критериев преобразования учреждений, на наш взгляд, можно рассматривать: 1) экономический критерий. Это означает, что преобразованы могут быть только те учреждения, которые имеют достаточно высокую долю средств внебюджетных поступлений, то есть те, чьи доходы от платных услуг и иных услуг вне рамок Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи существенно выше выделяемых по смете; 2) социальный критерий. Так, не могут быть преобразованы те учреждения, чья деятельность является единственно возможным инструментом обеспечения доступа граждан к отдельным видам медицинской помощи (например, родовспоможение, высокотехнологичная медицинская помощь); 3) географический критерий. Не могут быть преобразованы те медицинские учреждения, которые являются единственным источником получения медицинских услуг для граждан, проживающих в малонаселенных, труднодоступных и иных подобных местностях.

Хотелось бы отметить и еще один аспект преобразования государственных и муниципальных медицинских учреждений - защиту прав и интересов работников преобразуемых учреждений. Возможным вариантом защиты прав работников может быть установление моратория на сокращение численности работников преобразованного юридического лица на определенный срок (или установление требования о согласовании с собственником (учредителем) соответствующих изменений в штатной структуре). Такие условия могут быть прописаны в решении о преобразовании, однако при закреплении соответствующих положений следует учитывать, что мораторий не может носить бессрочного характера, так как в таком случае будет нарушена свобода хозяйственной деятельности юридического лица.

Рассматриваемые нововведения могут стать условием повышения экономической эффективности деятельности государственной и муниципальной систем здравоохранения. Вместе с тем, воплощение в практику положений разрабатываемых законов должно осуществляться продуманно и постепенно, дабы не допустить разрушения сложившихся правоотношений здравоохранения в отсутствие должным образом сформированной, проработанной новейшей правовой базы.

При этом главным исходным принципом применения законодательных новелл должно стать обеспечение соблюдения гарантированных Конституцией РФ прав граждан в области здравоохранения, в том числе права на бесплатную медицинскую помощь.

Говоря об условиях обеспечения права граждан на бесплатную медицинскую помощь, следует исходить из того, что Конституция РФ (ст. 41) предусматривает, что бесплатно медицинская помощь оказывается гражданам в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения. Из этого, на наш взгляд, следует несколько выводов: а) для граждан бесплатной является только медицинская помощь, оказываемая в государственных и муниципальных учреждениях. Однако это не означает, что бесплатная помощь не может оказываться организациями иных форм; б) бесплатность ее для граждан означает, что расходы по оплате оказанных услуг несут либо соответствующие бюджеты, либо страховые фонды, либо помощь оказывается за счет иных источников; в) эти положения, на наш взгляд, следует понимать как прямое указание на организационно-правовую форму медицинских организаций, оказывающих гражданам бесплатные услуги, - государственные и муниципальные учреждения. Представляется верным трактовать конституционные положения как необходимость сохранения государственных и муниципальных учреждений.

Как было показано, судебная практика исходит из того, что платная медицинская деятельность (платные медицинские услуги), осуществляемая учреждениями здравоохранения, не входит в противоречие с конституционными положениями, гарантирующими безвозмездность оказания медицинской помощи в государственных (муниципальных) учреждениях здравоохранения. Представляется, что активная платная медицинская деятельность учреждений, осуществляемая не в ущерб основной цели их деятельности, может вывести учреждения на новый уровень в техническом оснащении, качестве предоставляемых услуг и т.д.

В то же время деятельность по оказанию медицинскими учреждениями платных услуг на практике сталкивается с рядом проблем, в числе которых: правовая неурегулированность механизма оказания платных медицинских услуг; необходимость сочетания платности предоставления услуг медицинскими учреждениями и доступности медицинской помощи; процедурные проблемы получения учреждениями здравоохранения возможности оказания платных услуг на легальном основании (лицензирование платных услуг).

В литературе справедливо отмечается, что "в условиях рыночной экономики, когда многие направления функционирования бюджетных организаций не обеспечиваются достойным финансированием, юридически грамотное оказание платных медицинских услуг может служить одним из проявлений свободы хозяйствования" Стеценко С.Г. Платные медицинские услуги: актуальные вопросы юридической регламентации // Медицинское право. 2003. N 1.. Между тем, на наш взгляд, наделение государственных и муниципальных учреждений правом на оказание платных услуг является все-таки временной мерой, которая должна способствовать поддержанию финансовой стабильности деятельности таких учреждений. Представляется, что развитие правоотношений в данной сфере должно привести к возможности выбора гражданином между бесплатным лечением и услугами платной системы.

Важнейшим фактором совершенствования правоотношений в сфере здравоохранения является грамотное разграничение полномочий, касающихся предоставления бесплатных для граждан медицинских услуг, между уровнями государственной власти. Однако такое разграничение должно быть не только верным с конституционной точки зрения, но и оправданным с точки зрения финансовой обеспеченности, чтобы не допустить умаления права граждан на медицинскую помощь.

Нуждается в совершенствовании сложившийся порядок обязательного медицинского страхования. В этих целях необходимыми являются: повышение ответственности фондов обязательного медицинского страхования за результаты их деятельности, а также обеспечение прозрачности финансирования учреждений здравоохранения. Система страхования также должна быть подвергнута пересмотру в целях исключения дублирования финансирования учреждений в сметно-страховой системе.

Требует дальнейшего развития и совершенствования частная система здравоохранения, которая при условии принятия соответствующих мер со стороны государства должна составить конкуренцию государственной и муниципальной системам здравоохранения. Однако до настоящего времени, несмотря на стремительное развитие коммерческих медицинских организаций, нормативная правовая основа развития таких организаций остается несовершенной и отстает от практики. Представляется необходимым определить основы частного здравоохранения на федеральном уровне. В связи с этим неоднократно поднимался вопрос о разработке и принятии федерального закона о регулировании частной медицинской деятельности Доклад Минздрава России "О ходе реализации концепции развития здравоохранения и медицинской науки, задачах на 2001 - 2005 гг. и на период до 2010 г.".. Полагаем, что специфика медицинской деятельности, значимость ее для поддержания здоровья населения, обеспечения будущего российского государства должны быть отражены в требованиях законодательства о частном здравоохранении.

Сложившаяся система образования не в полной мере соответствует потребностям рынка труда. В связи с этим приоритетными направлениями в сфере образования являются законодательное обеспечение модернизации российской системы образования, приведение содержания и структуры профессиональной подготовки кадров в соответствии с современными потребностями рынка труда, повышении доступности качественных образовательных услуг, создание системы независимой оценки контроля качества образования.

Необходимо модернизировать систему образования, начиная с дошкольного и заканчивая высшим и послевузовским профессиональным образованием, путем совершенствования образовательных программ и стандартов, большей ориентацией на потребности рынка труда, четкого определения границ обязательств государства в области образования на разных его уровнях. Предстоит провести реструктуризацию сети образовательных организаций, изменить систему бюджетного финансирования путем перехода на нормативно-подушевое финансирование и внедрение образовательных кредитов. Необходимо также повысить контроль за эффективностью использования внебюджетных средств

Основные усилия необходимо направить на реализацию приоритетного национального проекта в сфере образования.

Предусматривается осуществление следующих мероприятий:

- стимулирование образовательных учреждений, активно внедряющих инновационные образовательные программы;

- информатизация образования

- расширение возможностей получения начального профессионального образования военнослужащими, проходящими военную службу по призыву;

- формирование двух национальных университетов и двух бизнес школ;

- дополнительное вознаграждение учителей за классное руководство, в том числе учителей начальных классов;

- ежегодное поощрение лучших учителей.

Кроме того, первоочередными мерами являются:

оказание государственной поддержки высшим и общеобразовательным учреждениям в приобретении лабораторного оборудования, программного обеспечения, модернизации учебных классов и подготовке преподавателей общеобразовательных учреждений, активно внедряющих инновационные образовательные программы;

внедрение в образовательных учреждениях современных образовательных технологий и дистанционных программ обучения, а также подключение общеобразовательных школ к сети Интернет;

переход на новую систему оплаты труда педагогов в школьных учреждениях, стимулирующую повышение качества образования, а также завершение перехода к нормативному финансированию учебного процесса;

оказание способной и талантливой молодежи государственной поддержки, включая предоставление грантов для школьников, студентов и молодых специалистов.

Задачи обеспечения качества, доступности и эффективности образования определены в Концепции модернизации российского образования на период до 2010 года и приоритетных направлениях развития образовательной системы. Эти задачи могут быть решены путем осуществления следующих мер;

а) обеспечение развития инфраструктуры непрерывного профессионального образования, включающей: создание общенациональной системы оценки качества образования на всех уровнях образования, а также при прохождении различных образовательных программ, обеспечивающих повышение квалификации, профессиональную переподготовку, смену форм и областей профессиональной деятельности;

расширение числа организаций, реализующих образовательные программы непрерывного профессионального образования (в первую очередь, повышения квалификации и переподготовки кадров) путем привлечения в эту сферу различных необразовательных организаций, имеющих ресурсы для осуществления разнообразных дополнительных профессиональных программ;

развитие общественных профессиональных организаций с широким представительством работодателей, деятельность которых будет направлена на формирование адекватных запросам рынка труда требований к реализации профессиональных образовательных программ подготовки специалистов, поиск и отбор современных образовательных технологий, а также проведение оценки (аттестации и аккредитации) качества образовательных программ.

Реконструкцию системы профессионального образования, включая ведомственное предпочтение и передачу образовательных учреждений на уровень субъектов Российской Федерации, оптимизацию сети учреждений профессионального образования, в том числе путем интеграции учреждений разного уровня образования, формирование дифференцированной федерально-региональной структуры организаций высшего образования.

Переход от управления образовательными учреждениями к управлению образовательными программами

Для удовлетворения индивидуальных потребностей детей в получении знаний в течение всего периода обучения в общеобразовательной школе им будут предоставляться услуги дополнительного образования.

Реализация указанных мер позволит обеспечить более эффективное включение образования в процессы повышения уровня благосостояния граждан, сохранения социальной стабильности, развития институтов гражданского общества и обеспечения устойчивого социально-экономического развития страны.

В целях реализации пенсионной реформы в России в 2001 - 2001 годах был принят основной пакет законодательных актов, обеспечивающих переход от распределительной системы финансирования пенсий к смешанной пенсионной системе, организационно доплненой негосударственными организациями и обеспечивающей широкую возможность выбора застрахованными лицами порядка финансирования своих пенсионных накоплений.

Вместе с тем в пенсионной системе Российской Федерации остается нерешенным ряд проблем, тормозящих ее дальнейшее развитие.

В их числе реформирование льготных пенсий, назначенных ранее общеустановленного пенсионного возраста лицам, занятым на рабочих местах с вредным и опасными условиями труда, финансирование выплаты накопительной части трудовой пенсии, обеспечение среднесрочной и долгосрочной финансовой стабильности пенсионной системы.

Остаются не в полной мере реализованными конкурентные преимущества негосударственных организаций в сфере обязательного пенсионного страхования. Требуют дальнейшего совершенствования механизмы сбора и учета страховых взносов, методики учета операций по формированию и инвестированию пенсионных накоплений, а также учета доходов от инвестирования пенсионных накоплений.

Основными направлениями проведения пенсионной реформы являются:

Ш завершение формирования нормативно правовой базы обеспечения проведения пенсионной реформы

Ш разработка мер по развитию механизмов обязательного пенсионного страхования, дополнительного пенсионного обеспечения и добровольного пенсионного страхования, в том числе путем:

повышения привлекательности негосударственных организаций в сфере обязательного пенсионного страхования за счет расширения предлагаемых ими форм пенсионных продуктов;

уточнения правового статуса Пенсионного фонда Российской Федерации и негосударственных пенсионных фондов;

разработки мер по повышению эффективности инвестирования средств пенсионных накоплений и предотвращение конфликта интересов в сфере формирования и инвестирования пенсионных накоплений, определение порядка формирования и инвестирования пенсионных накоплений в ценные бумаги иностранных эмитентов;

развитие институциональной основы актуарной деятельности.

Заключение

Главный результат проведенных в России социально-экономических реформ - это появление страны с крайне высоким уровнем социального расслоения, в которой большой слой бедного и малоимущего населения, охватывающий по существу все социально-профессиональные группы - от массовой интеллигенции до многочисленной категории людей физического труда.

Резкая дифференциация уровням и качества жизни населения опасна для государства. Поэтому нам необходимо принять ряд мер для выхода из сложившейся ситуации.

Сокращение масштаба бедности и развитие социальной помощи. Доля бедных в России оценивается на уровне 20 %. Анализ структуры бедности свидетельствует, что среди бедных около 50% составляют лица трудоспособного возраста.

Высокий уровень трудоспособных граждан в общем количестве бедных определяется прежде всего низким уровнем оплаты труда. Около 30% бедных составляют семьи, где все трудоспособные граждане имеют регулярную оплачиваемую работу. Кроме того, дети из бедных семей имеют значительно меньше возможностей, чем дети из обеспеченных семей, на получение высшего и средне-профессионального образования, что в дальнейшем ведет к снижению их конкурентоспособности на рынке труда.

В территориальном отношении бедность концентрируется в сельской местности и небольших городах

Существующие программы социальной помощи не оказывают достаточного влияния на снижение уровня бедности, поскольку основная часть ресурсов, выделяемых в рамках реализации указанных программ, распределяется в пользу небедных категорий населения.

В связи с этим целью политики в области доходов населения является существенное снижение уровня бедности на основе поддержания высоких темпов экономического роста, обеспечение макроэкономической стабильности, роста денежных доходов населения, повышение эффективности программ социальной защиты и совершенствование механизмов социального партнерства.

Для достижения поставленной цели необходимо существенно повысить эффективность реализации социальных программ, что требует изменение форм и методов работы органов социальной защиты населения, которые должны быть направлены на создание единой системы обеспечения занятости и социальной защиты населения, обеспечение координации деятельности органов социальной защиты населения, органов служб занятости населения и органов, осуществляющих предоставление жилищных субсидий и иных форм социальной помощи, на основе совместного планирования и реализации социальных программ, а также использования единых информационных баз данных о бедных домохозяйствах.

Необходимы также меры, направленные на повышение доступности профессионального образования для детей из бедных семей, в том числе предусматривающие реализацию программ, разработанных с участием органов социальной защиты населения и органов образования.

Особое внимание должно быть уделено обеспечению эффективного взаимодействия органов социальной защиты населения и органов служб занятости населения с негосударственными организациями, деятельность которых направлена на оказание помощи нуждающимся категориям населения, а также с представителями делового сообщества. Необходимо обеспечить развитие механизмов частно-государственного партнерства, позволяющих объединять средства государства и частных благотворителей, а также привлекать негосударственные организации для совместной разработки и реализации программ сокращения бедности на условиях государственного социального заказа, социальных грантов и в иных формах. Для этого потребуется внесение изменений в бюджетное, налоговое гражданское законодательство.

Введение новых механизмов предоставления государственной социальной помощи и замена натуральных льгот денежными компенсациями будут способствовать повышению эффективности оказания социальной помощи и содействовать улучшению материального положения миллионов граждан.

Следует усилить адресный характер предоставления государственной социальной помощи, учитывающий как доходы, так и особенности различных групп населения, нуждающихся не только в материальной, но и в иных видах социальной поддержки. Это позволит оптимизировать систему социальной помощи и направить бюджетные средства в пользу особо нуждающимся граждан.

Необходимо совершенствование системы социального обслуживания граждан, оказавшихся в сложной жизненной ситуации, повышение качества и объема предоставляемых услуг, в том числе направленных на реабилитацию и социальную интеграцию инвалидов.

Повышение качества и доступности государственных социальных услуг требует развития страховых механизмов, а также создания новых моделей управления социальной инфраструктурой. Для решения задачи необходимо формирования рынка социальных услуг с равными возможностями для поставщиков, предоставляющих государственные и негосударственные социальные службы, созданию новых организационно-правовых форм учреждений социального обслуживания. В приоритетном порядке социальные услуги будут предоставляться наиболее нуждающимся гражданам. Необходимо также создание домов-интернатов и геронтологических центров малой вместимости.

Кроме того, необходимо создание системы социальной реабилитации групп повышенного риска бедности, включая лиц, отбывших срок лишения свободы, и лиц, страдающих наркотической и алкогольной зависимостью.

Таким образом, в нынешних сложных условиях страны стратегической задачей государства является рост благосостояния граждан, создание для людей возможностей для самореализации и обеспечение населению страны достойного существования и уверенности в будущем.

При социально взвешенной политике можно преодолеть все трудности, связанные трансформационным этапом развития, и добиться выхода из социального и экономического тупика, в котором оказалась наша страна.

Список используемой литературы

1) Александров Д.В. Мы живем в Российской Федерации. М., 1999.