Гидрореабилитация ребенка с последствиями детского церебрального паралича

Нам представляется, что подобная реакция, возникнув у ребенка при его погружении в воду, сделает практически невозможным выполнение самостоятельных попеременных движений ногами. Вполне вероятно, что для снятия повышенного тонуса могут выполняться специальные упражнения, в данном случае - принудительное выполнение попеременных движений ногами с постепенным и осторожным увеличением амплитуды движений - эти движения могут быть выполнены тренером при помощи рук. Однако при этом необходимо учитывать прочное удержание ребенка от «захлеба» в воде и одновременно удержание голени или стопы для выполнения этих попеременных движений. Возможно также, что принудительное выполнение попеременных движений в водной среде с повышенной температурой, выше 35-37 градусов, создаст условия для большего расслабления сокращенных мышечных групп.

Нарушение тонуса мышц проявляется дистонией. У многих детей наблюдается снижение мимики, паралич отводящего и лицевого нервов, снижена масса тела. Почти у всех детей выражены вегетативные нарушения.

Дети с подобными заболеваниями обычно могут обучаться в массовых или вспомогательных школах, хотя и имеют нарушения ряда гностических функций и речевые расстройства.

Представляется, что доступной гидродинамической моделью формирования двигательных действий ребенка с данной тяжелой формой заболевания может быть для новорожденных и грудных детей - методика подводного плавания (В.Г. Гайцхоки, 1997-2000), гидрореабилитации (Д.Ф. Мосунов, 2001), а для старшего поколения - методика начального обучения плаванию (по А.К. Дмитриеву и А.М. Щумину, 1958 и 1966).

Взаимоотношения тренера с ребенком в период начального обучения плаванию (гиперкинетическая форма ДЦП)

Модель предполагаемых двигательных действий в условиях водной среды ребенка, страдающего гемипаретической формой ДЦП, и взаимоотношений с тренером включает в себя в качестве исходной - модели для «двойной гемиплегии», «спастической диплегии», «гемипаретической формы ДЦП».

Дополнительно включает в себя:

> выполнение упражнений в теплой воде, более 35°;

усиление контроля над выполнением техники дыхания «на воде»;

разработку нового ряда упражнений с использованием активной помощи тренера путем увеличения амплитуды движений в суставах конечностей ребенка;

выполнение упражнений в воде с помощью помощника тренера;

разработку нового ряда упражнений с использованием взаимоотношений дидактической системы «тренер - ученик - помощник - водная среда»;

выполнение упражнений с изменением характера движений: плавно и медленно, рывками и медленно, плавно и быстро, рывками и быстро;

во время отдыха между упражнениями применять диалог с учеником с учетом рекомендаций методик из логопедии.

Мозжечковая форма С момента рождения отсутствуют рефлексы опоры, автоматической походки, ползания, слабо выражены или отсутствуют защитный и хватательный рефлексы. Снижен тонус мышц.

Мозжечковую форму зачастую называют атонически-астатической, так как, по свидетельству В.М. Бехтерева (1923), И.Г. Иргер (1962), Моги.221 (1963), Рошреапо (1965), очень сложно на основании только клинического обследования достаточно обоснованно разграничить поражения мозжечка или же любых долей мозга. Такие больные дети начинают самостоятельно сидеть к 1-2 годам, ходить - к 6 годам. Характерными симптомами являются атаксия, гипертермия, интенционный тремор. При поражении лобных долей наблюдается эйфория, суетливость, расторможенность, олигофрения (Т.Г. Шамарин, Г.И. Белова, 1999).

Кроме позотонических рефлексов, двигательные нарушения у детей, страдающих церебральным параличом, сопровождаются ограниченностью подвижности движений, отсутствием или слабой реакцией равновесия, координации движений, координации движений и дыхания, ослаблением ощущений движений. Например, искажено восприятие движения пальцев по прямой, которое ощущается ими как движение по окружности или в сторону (Е.М. Мастюкова, 1991). Встречается также отставание умственного и психического развития, комплекс различных поражений и заболеваний (Д.Ф. Мосунов, 1998).

При данной форме заболевания может происходить нарушение реципрокной иннервации, которая выполняет функцию ограничителя движения, делает его более экономным и управляемым, а не диффузным (Е.М. Мастюкова, 1991). В осуществлении этой регуляции важную роль играет мышечно-суставной контроль. Специалисты отмечают, что постоянная спастичность мышц-антогонистов вызывает сильное расслабление мышц-агонистов, слабость которых, в свою очередь, делает невозможным выполнение движений. Е.М. Мастюкова (1991) отмечает, что при устранении этой патологии необходимо использовать приемы расслабления мышц-антагонистов, поскольку слабость мышц-агонистов является мнимой, и упражнения для их укрепления к положительному эффекту не приводят.

Вполне вероятно, что разработка и использование упражнений на расслабление в теплой водной среде будут способствовать выработке у ребенка необходимого мышечно-суставного контроля и на этой основе снижения спастического состояния напряженных мышц и расширения возможности укрепления силы мышц-агонистов. Стабилизация и управление мышечным напряжением, в свою очередь, приведет к успешному усвоению ребенком, страдающим церебральным параличом, умения не только плавать, но и управлять бытовыми двигательными действиями - за обеденным столом, в общественных местах, туалете и т.п.

Ограничение произвольных движений сопровождается снижением мышечной силы. О мышечной силе судят по сопротивлению, которое оказывает ребенок в суставах, и по общему объему активных движений. Е.М. Мастюкова (1991) оценивает силу по пятибалльной системе.

Взаимоотношения тренера с ребенком в процессе начального обучения плаванию (мозжечковая форма ДЦП)

Модель предполагаемых двигательных действий в условиях водной среды ребенка, страдающего гемипаретической формой ДЦП, и взаимоотношений с тренером включает в себя в качестве исходной - модели для «двойной гемиплегии», «спастической диплегии», «гемипаретической формы ДЦП», «гиперкинетической формы ДЦП».

Дополнительно включает в себя:

> разработку нового ряда упражнений с использованием активной помощи тренера путем создания большого гидродинамического сопротивления на поверхности кисти и стопы с целью пассивного саморазведения пальцев рук и ног за счет гидродинамического сопротивления движению.

Выполненное выше качественное построение частных моделей предполагаемых двигательных действий ребенка и взаимоотношений с тренером в процессе начального обучения плаванию с учетом основных форм развития детского церебрального паралича позволяет наглядно представить исходную обобщенную модель начального обучения плаванию (рис. 1).

На представленной схеме (рис. 1) обобщенной модели начального обучения плаванию детей, страдающих различными формами церебрального паралича, показана последовательность изложения разработки индивидуального подхода для каждого случая конкретной формы заболевания ребенка. Причем каждая нижерасположенная модель предполагаемых двигательных действий детей в условиях водной среды включает в себя предыдущие и последующие модели и тем самым, по нашему представлению, характеризует комплекс возможностей ребенка и трудности методики начального обучения плаванию ребенка, страдающего тяжелой формой церебрального паралича.

К.А. Семенова (1968, 1976), Е.М. Мастюкова (1991), Т.Г. Шамарин, Г.И. Белов (1999) отмечают различные отклонения и задержки в развитии статических и двигательных функций детей с церебральным параличом, определяют структуру аномального моторного развития. Это естественное развитие нарушено, проявляется на определенном возрастном этапе развития и закрепляется или прогрессирует, если не предпринимается необходимых мероприятий.

Учет онтогенетических особенностей при последовательной стимуляции моторного развития на основе преодоления качественных специфических нарушений и степени их сформированное™ позволяет провести подбор упражнений для поэтапного преодоления патологических и формирования нормальных двигательных действий или создания необходимых для этого базовых условий.

Данное убеждение ученых позволяет полагать, что организация и проведение занятий по начальному обучению плаванию детей, страдающих тяжелой формой церебрального паралича, в принципе, возможно. При этом тяжелобольной ребенок сможет усвоить жизненно необходимое двигательное действие - плавание, что существенно расширит его функциональные возможности и сможет привести к качественно новому, более высокому уровню жизненного самообеспечения.

1.3 Критерии оценки активности ребенка с тяжелыми последствиями церебрального паралича в условиях водной среды

В доступной нам литературе не обнаружено каких-либо критериев оценки двигательной активности в условиях водной среды в процессе начального обучения плаванию ребенка с тяжелыми последствиями церебрального паралича. Не удалось выявить и средств обучения собственно плаванию детей старше 2-летнего возраста.

Встречаются новаторские работы в области практики гидрореабилитации новорожденных детей до 3-месячного возраста с диагнозом «подозрение на ДЦП» (Г.Д. Гайцхоки, 1999; Д.Ф. Мосунов, 2000).

Предлагаются средства и методы преодоления критических ситуаций в процессе начального обучения плаванию детей-инвалидов «на суше» и «на воде» (Д.Ф. Мосунов и В.Г. Сазыкин, 1996; В.Г. Сазыкин, 2000).

Все авторы указывают на эффективность занятий в водной среде не только в плане обучения плаванию, но и в плане существенного улучшения двигательной, интеллектуальной и общественной деятельности больных детей, в том числе с тяжелыми поражениями. Отмечается доказанная на практике (Д.Ф. Мосунов, 1996, 2001) принципиальная возможность обучения плаванию подобных детей-инвалидов в возрасте от 2 до 18 лет.

Однако методика обучения, необходимая для ребенка, остается достоянием единичных специалистов, требует изучения и обобщения. Так, по неопубликованным данным кафедры гидрореабилитации и физкультурно-спортивной деятельности, более 800 детей с различными формами и последствиями детского церебрального паралича обучены плавать за последние 8 лет на базе СПбГУФК им. П.Ф. Лесгафта. Однако собственно методики обучения плаванию до настоящего времени опубликовано не было. В этой связи, учитывая положительный опыт работы специалистов в этой области, серьезные отставания в состоянии здоровья детей, представляется необходимым приступить к разработке методики начального обучения плаванию.

Отсутствие любой методики обучения предполагает ее разработку. Как правило, для разработки методики в качестве ведущих используют проблемный и исследовательский методы обучения (Ю.К. Бабанский, 1982), в том числе в спортивном плавании (Д.Ф. Мосунов, 1975; И.В. Клешнев, А.И. Погребной, 1996; Т.Г. Меньшуткина, 2001).

В результате изучения специальной литературы по церебральному параличу (Р.Я. Абрамович-Лехтман, 1966; К.А. Семенова, Е.М. Мастюкова, М.Л. Смуглин, 1972; Н.П. Рябуха, 1994; С.Ф. Курдыбайло, 1996) выделим предварительно в качестве исходных основные признаки, по которым в настоящей работе определяется тяжесть заболеваний детей - участников экспериментов по разработке методики начального обучения плаванию.

Во-первых, учитывая необходимость разработки методики начального обучения больных детей, исходим из того обстоятельства, что данные дети должны быть доставлены в бассейн. При этом минимальным и главным условием проявления двигательной активности ребенка является возможность его транспортировки на руках, что позволяет перемещаться с ребенком в помещениях и службах бассейна.

Данный критерий удержания ребенка в горизонтальном или вертикальном положении является исходным для организации занятий в бассейне детей с любой формой церебрального паралича.

Основанием выбора данного критерия как основного является возможность тренера удерживать ребенка у поверхности воды в процессе начального обучения плаванию, аналогично удержанию здоровых детей (Н.Ж. Булгакова, 1971: Т.И. Осоки-на, 1985; Т.С. Казаковцева, 1989; А.И. Погребной) и детейинвалидов с любой тяжестью заболеваний и поражений (Д.Ф. Мосунов, В.Г. Сазыкин, 2000).

Во-вторых, ведущими условиями для самостоятельного передвижения «на суше» и в водной среде, в том числе на мелком месте бассейна, являются двигательные действия ногами.

Основанием выбора данного критерия служат возможности ребенка при поддержке тренера стоять на дне погруженным по плечи в воду, аналогично упражнениям со здоровыми детьми (А.И. Погребной, 1996).

В-третьих, ведущими условиями для самостоятельного выполнения захватов предметов руками являются двигательные действия пальцев.

И.М. Сеченов (1866), П.Ф. Лесгафт (1904) отмечают, что формирование и развитие мелких движений кистью у новорожденного способствуют развитию умственной деятельности.

Известно, что в плавании основные гидродинамические силы тяги, способствующие продвижению тела человека в водной среде, возникают на поверхности кисти. Кисть начинающего пловца служит для удержания тела у борта бассейна, для захвата плавательной доски, поручня для спуска в воду (Т.В. Ермилова, 1983; Т.С. Казаковцева, 1989).

В-четвертых, нормальные движения ног и рук обеспечиваются функционированием суставов (Д.Д. Донской, 1995).

Критерий оценки двигательных действий ребенка в суставах ног и рук позволит получить количественные характеристики по углу их сгибания в соответствующих суставах.

В-пятых, при обучении любому двигательному действию ведущим принципом теории и практики физической культуры и спорта является принцип сознательности и активности (Л.П. Матвеев, 1991). Учет двигательных действий ребенка с данных позиций позволит идентифицировать спонтанно выполненные движения от целенаправленных, опознать в случайно выполненных в воде движениях ребенка какой-либо элемент техники пловца и на этой основе определить направление разработки индивидуальной методики обучения.

В-шестых, выполнение любых двигательных действий ребенка невозможно без применения мышечных усилий, прежде всего, направленных на удержание тела у поверхности воды и продвижения в ней. Все это требует выработки сложной координации движений.

В-седьмых, особое внимание при обучении двигательным действиям в условиях водной среды уделяется согласованию движений с дыханием, а именно выполнением вдоха, задержки дыхания на вдохе, выдоха, следующего вдоха и поддержанием ритма дыхания (Н.Ж. Булгакова, А.К. Дмитриев, А.И. Погребной, 1997).

При оценке двигательных действий ребенка-инвалида следует учитывать качественный и, где возможно, количественный характер движений, таких как: время, темп, скорость и амплитуда движений в суставах, мимика, эмоции, звуки. При проведении научных исследований необходимо использовать аппаратурные методики.

1.4 Основные признаки соответствия двигательных действий ребенка-инвалида в условиях водной среды средствам и методам начального обучения плаванию

Выбор дидактических признаков предполагаемых двигательных действий и условий их усвоения в водной среде ребенком-инвалидом по их соответствию средствам и методам начального обучения плаванию в настоящей работе выполнялся с учетом выдвинутой И.М. Сеченовым (1866) концепции о развитии двигательной и интеллектуальной деятельности.

Предложенная И.М. Сеченовым концепция развития двигательной и интеллектуальной деятельности сохраняет, анализирует и обобщает многовековой опыт, открывает новые направления научных исследований и практической деятельности не только в физиологии, но и в педагогике физического воспитания и развития человека. Мысли, убежден И.М. Сеченов (1886), соответствует предшествующее чувственное впечатление. «Насколько мысль представляет членораздельную группу в пространстве и во времени, связке в чувственной группе всегда соответствует двигательная реакция упражненного органа чувств, входящая в состав акта восприятия. При сопоставлении зрительного, осязательного и других форм чувствования мышечное чувство придает, с одной стороны, впечатлению членораздельность, с другой - связывает звенья его в осмысленную группу».

Следует отметить большое значение тесной взаимосвязи двигательной и интеллектуальной деятельности для физического и умственного развития больного ребенка, а именно, замечание И.М. Сеченова об акте сопоставления предметов мысли по сходству, при котором «деятелями являются органы памяти. Говорю не орган, а органы потому, что для физиолога это суть центральные придаточные снаряды к органам чувств и всем заучиваемым человеком сложным движениям».

То есть, говоря современным дидактическим языком, за «органами» вскрывается дидактические средства самоучения человека.

П.Ф. Лесгафт (1908), анатом, педагог, человек широкой эрудиции в продолжение идей, заложенных в концепции И.М. Сеченова, показал, что двигательная деятельность при выполнении физических упражнений укрепляет не физическое, но умственное состояние человека, развивая как дух, так и тело.

Последующие работы Н.А. Бернштейна (1947), П.К. Анохина (1949), Н.И. Жинкина (1958), А.Р. Лурия (1962) и др. показали важнейшую роль действия и «обратной афферентации» в управлении речевой функцией, поведением и психическими процессами. Наконец, на основе экспериментальных данных А.В. Запорожец (1963, 1967) и другие авторы выдвинули теорию кольцевой зависимости в формировании восприятия и действия (М.М. Кольцова, 1967).

Большое значение в развитии восприятия и интеллекта ребенка придается деятельности. Первые экспериментальные и клинические исследования в этом направлении связаны с именами Л.С. Выготского (1934), С.А. Рубинштейна, 1948, А.Н. Леонтьева, 1959, Р'ще, 1923 и его школы \Уа11оп 1956, 1967.

Отклонение или отставание в состоянии здоровья, деятельности органов и систем ребенка приводит к задержке нормального развития. У ребенка, страдающего церебральным параличом, в силу двигательной недостаточности формирование сенсорного восприятия может быть нарушено на самых ранних этапах его становления. Так, нарушение моторного аппарата глаз, а также недоразвитие статокинетических рефлексов способствуют ограничению поля зрения у таких детей. В то же время доказана связь развития поля зрения с формированием произвольного внимания, пространственного восприятия и познавательных процессов (Б.Г. Ананьев 1964; М.Б. Эйдинова, 1959).

Патология двигательной функции у детей, страдающих церебральными параличами, является одним из важнейших факторов, замедляющих и искажающих интеллектуальное и психическое развитие. Патологическое состояние зрительного и слухового восприятия в результате поражения рецепторных систем также может приводить к недоразвитию познавательной деятельности, речи и интеллекта этих детей. Развитие активной деятельности в конечностях, особенно в дистальных отделах, по функции наиболее сложных, возможно лишь тогда, когда для этого создаются определенные предпосылки, - развивается кинестезия, обусловливающая нормальную афферентацию (К.А. Семенова, 1968).

У детей, страдающих церебральными параличами, не возникает непонимания схемы своего тела в таком масштабе и в таком смысле, как это наблюдается у взрослых больных, при соответствующей локализации процесса. Дети с сохранным интеллектом знают расположение своих конечностей, хорошо различают правое и левое. Однако многие из них «забывают» пользоваться своими пораженными конечностями даже в тех случаях, когда парезы конечностей у них не значительны. Как справедливо заключает Нон: (1963), дети игнорируют свою пораженную руку и редко пользуются ею, что отмечается очевидностью и в случае умеренного поражения.

Подавление деятельности кинестетического анализатора затрудняет, а в некоторых случаях, по-видимому, и исключает выработку тех условно рефлекторных связей, на основе которых строится чувство собственного тела, чувство позы и, наконец, тонкая моторика (С.Ф. Семенов, 1964). Ребенок, страдающий церебральным параличом, никогда не умел пользоваться конечностью, поскольку соответствующие связи между кинестетическими и двигательными клетками коры у него не выработаны.

Таким образом, кинестезия является существенным фактором в организации сложных форм, формировании активной моторики, имеющей целенаправленный характер. У детей, страдающих церебральным параличом, стимуляция дефектного афферентного звена двигательного анализатора может значительно перестроить его деятельность и способствовать развитию моторных возможностей парализованных возможностей.

В основе терапии начальной восстановительной стадии лежит стремление привести моторное развитие ребенка, страдающего церебральным параличом, в той или иной степени в соответствие с двигательными возможностями, присущими здоровому ребенку его возраста. Именно это положение лежит в основе всех терапевтических мероприятий предлагаемых различными авторами.

Принципиально следует отметить, что все, якобы медицинские, мероприятия по развитию статокинетических рефлексов (Ниш, 1964) либо восстановлению утраченных двигательных функций больных детей (С.Ф. Семенов, 1964) включают в себя средства и методы обучения ребенка тем или иным движениям, т.е. используют, прежде всего, дидактический подход.

Водная среда и ее соединения открывают большие возможности в преодолении многих тяжелых поражений и заболеваний (Ю.К. Миротворцев, Н.А. Белая, 1970), в том числе средствами лечебной физической культуры в воде (К, А. Семенова, 1968; Лебедева, Гайцхоки, Кикнадзе, Ростамошвили, 1999, Смекалов, 2000), средствами гидрореабилитации и гидропедагогики (Д.Ф. Мосунов, 1992, 2001).

Наибольшая эффективность в лечении будет достигнута тогда, когда при обследовании больного удастся выяснить и правильно определить ведущие причины двигательных нарушений и наметить пути их преодоления на данном этапе лечения, а также дальнейшую последовательность и взаимосвязь других лечебных методов в комплексном лечении. Это может быть осуществлено только при помощи специальных знаний и опыта. Именно отсутствие должных знаний о специфике двигательных нарушений при ДЦП часто является причиной недостаточного успеха. Отсюда, по нашему мнению, долгое время среди различных специалистов - врачей, методистов ЛФК удерживалось мнение о бесперспективности лечения этих больных (К, А. Семенова, 1968).

Следует помнить, что восстановительное лечение при детском церебральном параличе - длительный процесс, который охватывает годы, ибо, пока идет формирование организма, возможна компенсация, особенно если идет речь о детях с тяжелыми формами поражений опорно-двигательного аппарата, которые имеют возможность обучатся только на дому по резко сокращенной общеобразовательной программе (К.А. Семенова, 1968).

Л.П. Матвеев (1991), раскрывая основные аспекты обучения двигательным действиям с позиции методики физического воспитания, отмечает две стороны двигательно-координационных способностей: первая - координировать, согласовывать, соподчинять, организовывать в единое целое при построении и воспроизведении новых действий; вторая - перестраивать координацию движений в соответствии с требованиями меняющихся условий. Отмечая большое значение для оптимизации двигательных действий соразмерности и регулирования пространственных, временных и динамических характеристик ученый выделяет ведущее качество напряженности (скованности) при поддержании позы и выполнении двигательных действий, различая тоническую и координационную напряженность. Л.П. Матвеев полагает, что способности во многом определяются возможностями центральной нервной и периферической систем, сенсорных систем, состоянием нервно-мышечных механизмов регулирования функций двигательного аппарата.

Имеющиеся в литературе проявления двигательных действий в условиях водной среды представлены в общей форме типа: «ноги работают, производя удары от колена», «работают преимущественно здоровой рукой и немного здоровой ногой» и т.п. (Воронов К.А., Жиромский Б.В., Ребик В.М., 1972), что не позволяет создать даже приблизительное представление о форме и характере двигательных действий основного движителя - кисти и стопы пловца. При этом описания носят общий характер и не показывают степень поражения и форму детского церебрального паралича, что делает невозможным использовать данные упражнения не только для практики обучения, но и для сравнительного анализа. Не содержат качественных и количественных характеристик техники плавания, рекомендаций по методике обучения в зависимости от форм заболеваний, температурного режима воды.

Аналогичные описания двигательных действий широко приводятся в специальной литературе по обучению плаванию здоровых детей, они оцениваются как ошибочные и нуждаются в исправлении (Н.Ж. Булгакова, Васильев и др.)

В доступной нам литературе при разработке методик обучения не учитывалась последовательность погружения в воду тела ребенка и отдельных его частей.

Известные положения об оздоровительном влиянии водной среды на развитие ребенка позволяют выдвинуть предположение, что при необходимой организации работы с тяжелобольными детьми даже простое погружение в воду может стать дидактическим средством повышения эффективности развития двигательных действий ребенка и на этой основе улучшения его физического и интеллектуального развития.

Однако оценить возможные оперативные последствия воздействия воды на ребенка не представляется возможным ввиду отсутствия методики оперативного контроля.

Вместе с тем изучение 162 источников специальной литературы, например, по начальному обучению плаванию (Н.Ж. Булгакова, В.В. Васильев, Т.С. Казаковцева, Т.В. Ермилова,

Осокина, Макаренко, Погребной), плаванию детей грудного возраста (З.П. Фирсов, 1978, 1980), лечебному нырянию (Г.В. Гайцхоки, 2001), лечебной физической культуре (Лебедева, 1978; адаптивной физической культуре (СП. Евсеев, 2000), гидрореабилитации (Д.Ф. Мосунов, Д.Ю. Казаков, В.Г. Сазыкин, 2000) позволяет выявить основные упражнения, которые, вероятно, могут служить эффективной моделью для разработки средств начального обучения плаванию детей с тяжелой формой церебрального паралича.

Во-первых, изучение литературных источников с целью выявления соответствия выделенного нами признака, исходного для любой формы церебрального паралича - самоудержание позы ребенка (в горизонтальном и вертикальном положении), средствам, опубликованным в специальной литературе для здоровых детей, показало, что:

наиболее близкими по критериям формы тела ребенка и возможностями удержания тренером ребенка у поверхности воды является упражнения «лежание на спине» и «лежание на груди» (А.К. Дмитриев. 1966);

приближаются, по этим же критериям, упражнения для самовыполнения ребенком положения «лежа на груди в упоре руками о дно на мелком месте» и «упор, сидя сзади на мелком месте в воде» (Т.П. Осокина, 1985);

также отмечены упражнения на поддержку здорового ребенка грудного возраста в положении «на груди» и «на спине» (З.П. Фирсов, 1978);

оценку подобных упражнений у здоровых детей следует выполнять по времени удержания ног у поверхности воды от момента принятия неподвижной позы «на груди» или «на спине» до начала погружения (В.В. Медянников, 19; Т.В. Ермилова, 1983).

При этом об осуществлении поддержки и помощи тренера упоминается лишь в последнем случае - с детьми грудного возраста.

Во-вторых, определяющие признаки соответствия - выполнение двигательных действий ногами - отражают упражнения для здоровых детей:

> связанные с удержанием вертикальной позы тела, стоя на мелком месте бассейна или естественного водоема с различной глубиной погружения (Н.Ж. Булгакова, 1959; Т.Н. Осокина, 1991; Т.С. Казаковцева, 1991);

упражнения с захватом неподвижной опоры - борта бассейна, разделительной дорожки, дна бассейна (А.И. Погребной, 1997);

упражнения с удержанием подвижной опоры - доски, круга, поплавка (А.К. Дмитриев, 1966);

упражнения с поддерживающей опорой - наплечными поплавками, надувными и плавающими матрасами (И.П. Лебедева, 1988).

В-третьих, определяющие признаки соответствия - двигательные действия пальцев, отражают упражнения: плавание с доской, с удержанием неподвижной опоры - борта бассейна, поручня лестничного трапа в воде, разделительной дорожки бассейна (А.К. Дмитриев, 1966).

При этом сгибание или разгибание пальцев в условиях водной среды в упражнениях для здоровых детей встречается как при вертикальном положении тела, так и при горизонтальном, в том числе при переходе из воздушной среды в воду и обратно.

Зачастую встречаются упражнения, при которых руки выполняют захват неподвижной или подвижной опоры и, одновременно, сами служат опорой для удержания тела у поверхности воды или его продвижения вперед, когда ноги выполняют активные двигательные действия (А.К. Дмитриев, 1966).

Данные упражнения для рук могут быть апробированы в качестве модели двигательных действий при начальном обучении плаванию детей с тяжелыми поражениями церебральным параличом.

В-четвертых, упражнения на дыхание. Соответствие по данному признаку кажется вполне естественным и простым для здорового ребенка, но для больного, подчас, координация дыхательных движений в зависимости от изменяющейся двигательной деятельности представляет значительные затруднения. Выполнение актов дыхания крайне затруднено в условиях водной среды: погружение грудной клетки под воду вызывает резко изменяющееся гидростатическое и гидродинамическое сопротивление дыханию, приводит к частичной утрате привычной для ребенка координации дыхательных движений в воздушной среде при относительно постоянном атмосферном давлении.

Степень качественного соответствия предполагаемых двигательных действий в условиях водной среды ребенка-инвалида средствам и методам начального обучения плаванию детей определялась нами с учетом позиции жизненной необходимости - сохранения жизни и здоровья ребенка, по опубликованным данным в доступных литературных источниках.

Основной предпосылкой выбора главной оценки по признаку сохранения жизни являлись: результаты практической деятельности по обучению плаванию многих поколений специалистов, обеспечивающих безопасность проведения занятий в водной среде; вместе с тем, не прекращающиеся трагические случаи утопления человека в условиях плавательного бассейна; огромное число утоплений в естественных водоемах в России и за рубежом.

Аналогичный критерий «опасность для жизни и здоровья ребенка» был эффективно использован В.Г. Сазыкиным (2001) в фундаментальных исследованиях опасных и особо опасных критических ситуаций при обучении плаванию детей-инвалидов и разработке методики их предупреждения и преодоления. Практические результаты современных ученых, работающих с детьми-инвалидами в водной среде, также демонстрируют реальность формирования тяжелых несчастных случаев на воде и необходимость их предупреждения (Д.Ю. Казаков, 2001).

Признак «здоровье ребенка» характеризует и ориентирует деятельность специалиста на развитие жизнеспособной нации, сохранение и продолжение ее в последующих поколениях.

Проведенные исследования двигательных действий тяжелобольных детей в водной среде (Д.Ф. Мосунов, 1994; Д.Ю. Казаков, СЛ. Шпак, А.В. Кубасов, 1996; СЛ. Шпак, 2002) позволили определить степень соответствия по критериям сходства и различия двигательных действий ребенка-инвалида и здорового, опознать общие и отличительные признаки несоответствия, предвидеть возможные трудности профессиональной деятельности тренера по плаванию, вскрыть основы детальной поэлементной разработки индивидуальной методики эффективного самоусвоения больным ребенком движений в водной среде.

2. Некоторые технологии гидрореабилитации

Методологической основой разработки технологии гидрореабилитации являлось многовековое дидактическое представление о передаче общественного опыта от одного поколения другому, усвоение и развитие накопленного опыта, передача опыта от учителя к ученику, от родителей к детям.

Гидрореабилитация понимается как процесс обучения и воспитания ребенка-инвалида в условиях водной среды и средствами водной среды с целью становления и формирования качественно нового, более высокого уровня жизненного самообеспечения и общественной активности.

Технологии гидрореабилитации есть открытая система средств и методов фиксации / восприятия, сохранения / памяти, анализа / изучения, передачи / проявления субъектом общественного опыта, обеспечивающая становление и формирование качественно нового, более высокого уровня жизненного самообеспечения и общественной активности инвалида.

В представленном разделе кратко излагаются лишь некоторые отдельные средства технологии гидрореабилитации, которые, исходя из жизненной необходимости, использовались нами для осуществления контроля и управления разработкой адекватных средств и методов формирования, по возможности, нормальных возрастных взаимоотношений специалиста по гидрореабилитации и ребенка-инвалида с тяжелыми последствиями детского церебрального паралича.

2.1 Субъективная оценка температурного фактора водной среды

И.М. Сеченов (1908), изучая сходство впечатлений человека от внешнего мира с действительностью по отдельным характерным чертам целого, вскрывает связи, при которых впечатление превращается в чувственную мысль запоминается и оформляется в конечном итоге в слове. «Память вносит в свои реестры все вообще воздействия на все пять органов чувств (занося туда же все колебания мышечного чувства) и записывает не один данный ряд впечатлений, а миллионы их» (Предметная мысль и действительность. Собр. соч. И.М. Сеченова, 1908… по книге «Элементы мысли», 2001. С. 397).

Представляется, что память температурного влияния водной среды в процессе начального обучения плаванию имеет большое значение для комфортности пребывания и эффективности формирования и усвоения двигательных действий ребенка-инвалида в условиях плавательного бассейна. Теплая вода или холодная - из-за этого ребенок может отказаться от погружения, быстро замерзать, проявлять скованность в движениях, усиливать парез конечностей или, напротив, в теплой воде развивать и проявлять слабость и вялость в движениях и ослабление тонуса мышц.

Оказалось, что субъективные ощущения температуры воды имеют свои особенности восприятия в зависимости от предварительного состояния организма. Знание воздействия температурного режима существенно облегчает для тренера выбор эффективных средств, скорости и темпа движений с ребенком, развиваемых усилий для создания гидродинамического сопротивления, продолжительности повторения упражнений, пребывания в воде.

Нами получены результаты специального эксперимента по выявлению ощущений теплового взаимоотношения ребенка с водной средой, они показывают общие особенности ощущений (18 экспериментов, возраст участников - 10-12 лет).

Субъективная средняя оценка (табл. 1) тепловых ощущений окружающей водной и воздушной среды отмечалась участниками при выполнении тест программы «орто-гидро-орто» пробы, с использованием мониторинга частоты сердечных сокращений по системе0, описание которой приводится в соответствующем разделе настоящего издания.

Отметим наиболее яркие характерные резко контрастирующие субъективные характеристики:

сильный озноб в воде, видимая сильная дрожь и мурашки проявляются в период пребывания в состоянии покоя в воде при температуре 24 градуса;

после пребывания в воде при температуре 24 градуса отмечаются противоположные оценки ощущения тепла на суше.

В случае реализации тестовой программы повышения температуры воды отмечается ощущение холода на «суше».

Напротив, при реализации программы понижения температуры воды отмечается ощущение тепла «на суше».

Анализ ощущений температуры водной среды испытуемых при выполнении упражнения «лежа на спине, в воде» выявляет принципиальные различия в диапазоне от «жарко» в воде при температуре 41°, до «сильный озноб» в воде при температуре 24°.

Ощущения испытуемых температурного режима воздушной среды: от «холодно» на 5-й минуте эксперимента (после пребывания в воде при температуре 24°) до «холодно» - после пребывания в воде при температуре 39-42° и, напротив, «тепло» на 56-й минуте эксперимента - после пребывания в воде при температуре 24°.

Ощущения испытуемых по восприятию температурного режима водной среды при выполнении упражнения «лежа на спине, на суше» также показывают различия в качественной оценке от «холодно» после пребывания в воде при температуре 41°, до «тепло» на 56-й минуте эксперимента после пребывания в воде при температуре 24°. Следует отметить, что испытуемые ощущали «холодно» на - й минуте эксперимента после первого пребывания в воде при температуре 24°.

Результаты проведенного эксперимента позволяют прийти к заключению, что выполнение двигательных действий, представляющих стандартную нагрузку (положение лежа, вертикальная стойка), могут быть доступными для детей-инвалидов с определенными последствиями заболеваний, использоваться для контроля за физическим и функциональным развитием, но требуют проведения дальнейших исследований.

Для испытаний с детьми-инвалидами выделены основные «элементарные» двигательные действия:

лежание в положение на спине «на суше» и «на воде»;

подъем в положение стоя;

принятие положения «лежа» из положения «стоя».

2.2 Мониторинг сердечного ритма с использованием компьютерного комплекса

Известно, что двигательная деятельность человека является определяющим фактором его нормального развития, особенно в детском возрасте. Отсутствие или задержка активных движений приводит ребенка к инвалидности. Наряду с медицинскими средствами и методами восстановления организма, а также лечебной физической культурой (К.А. Семенова, 1968; Л.О. Бадалян, 1984 и др.), физическая культура и спорт, в частности плавание (В.Н. Платонов, 1986), и другая двигательная деятельность в условиях водной среды, активно способствуют формированию, совершенствованию и развитию физических, интеллектуальных, психических и духовных качеств человека, совершенствованию сердечнососудистых, вегетативных, соматических и других проявлений (Д.Ф. Мосунов, 1996, 1999). При этом для выбора стратегии и тактики формирования нагрузки на организм остаются актуальными вопросы оперативных средств контроля и управления состоянием человека при изменении им среды взаимоотношений как «на суше», так и «на воде» (И.В. Клешнев, А.В. Петряев, 2001).

Впервые при изучении двигательных действий ребенка-инвалида в условиях водной среды нами использовалась видеомагнитная съемка синхронно с мониторингом сердечного ритма по методике. Непрерывная регистрация частоты сердечных сокращений осуществлялась при выполнении малой нагрузки путем последовательного принятия положений «лежа» и «стоя» в условиях воздушной и водной среды, синхронно с видеозаписью этих двигательных действий. Данная программа, названная СЛ. Шпак (2000, 2002) «орто-гидро-орто проба», выявила характерные особенности фазного характера состояний ребенка при выполнении стандартной нагрузки.

В исследованиях исходным являлись два положения:

о наступлении фазы устойчивого состояния частоты сердечных сокращений (ЧСС) и уменьшении времени для ее достижения с ростом уровня тренированности в процессе подготовки высококвалифицированных пловцов (Ф.А. Иорданская, Н.А. Усакова, 1983);

об обучении плаванию детей с повышенным или пониженным мышечным тонусом и его нормализации в процессе занятий (64 ученика в возрасте от 6 до 12 лет) в бассейне с температурой воды от 24 до 27 градусов (Кагакоу V., Зпрак 3., 1998).

Мониторинг сердечного ритма с использованием компьютерного комплекса Polar 8610™ показан на примере тестовой программы «орто-гидро-орто проба», выполненной участником эксперимента Т., с левосторонним гемипарезом, 16 лет. На горизонтальной оси отложено время выполнения программы, на вертикальной - показатели частоты сердечных сокращений, фиксированные с интервалом 5 секунд монитором сердечного ритма «Polar». Обозначено: а] - а_б снижение (-) и увеличение (+) ускорения частоты сердечных сокращений (уд/мин). Температура воды - 36°, воздуха - 24°.

У испытуемого Т. выявлены общие характерные тенденции изменения ЧСС при выполнении тест программы «орто-гидро-орто проба» в условиях водной и воздушной среды.

Обращают на себя внимание резкие пики ЧСС в процессе принятия «на суше» положения «стоя» из положения «лежа», возникающие при активизации деятельности симпатического отдела вегетативной нервной системы, а также плавное снижение ЧСС при выполнении гидропробы; при активизации деятельности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.

Выделяются фазы медленного (до 125 секунд) снижения ускорения ЧСС (а₃ = -15,362 уд/мин²) при существенном усилении деятельности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, а также наступление фаз устойчивого состояния ЧСС (а₄= 0), начиная от подъема головы из позиции «уши под водой, рот над поверхностью» до принятия положения «стоя в воде», в результате установившегося режима взаимоотношений симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы в конце пребывания в состоянии относительного покоя в условиях частичной опоры о дно ванны.

Выявленные отличительные особенности изменения ЧСС у испытуемого при выполнении тест программы «орто-гидро-орто проба» в условиях водной среды с различной температурой характеризуются:

> качественными и количественными значениями фазного характера ЧСС: с одной стороны, резкое, от 10 до 20 секунд, увеличение непостоянства (а (= 65,999 уд/мин² и а₆ = 63,636 уд/мин²), отражающее «на суше» усиление действия симпатического отдела вегетативной нервной системы; с другой стороны, напротив, плавное «на воде», продолжительностью более 25 секунд (а₂ = 21,634 уд/мин², а₅ = 18,077 уд/мин²).

Изучение особенностей деятельности человека при выполнении тест программы «орто-гидро-орто проба» в условиях перехода от гравитации к гидроневесомости и обратно показало, что выявленный эффект наступления фазы устойчивого состояния ЧСС, проявляющийся в период подъема человека из воды в положение «стоя», в результате установившегося режима взаимоотношений симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы человека происходит после пребывания в состоянии относительного покоя в положении на спине в условиях частичной опоры о дно ванны в позиции «уши под водой, рот над поверхностью воды». Полученные результаты указывают пути для дальнейших исследований и возможной разработки новой методики улучшения физической подготовленности.

Выявленные при компьютерном анализе по программе «Polar» у всех 14 испытуемых общие характерные признаки: фазы подъема ЧСС, фазы медленного снижения ЧСС, наступления устойчивого состояния ЧСС; практически одинаковые оценки испытуемыми своих температурных ощущений водной среды в диапазоне изменений от 24 до 42 градусов, подобно оценкам «тепла-холода», использовались нами для эффективной организации работы по обучению плаванию и водной реабилитации детей-инвалидов и, возможно, могут служить основой для разработки нового метода тренировки путем изменения температурного режима окружающей среды (приложение 1).

Характерное изменение частоты сердечных сокращений при выполнении 13 периодических циклов тест программы в условиях последовательного увеличения температуры воды от 24 до 42 градусов и обратно - от 42 до 24.

Обнаружены общие для всех температурных режимов воды характерные пики подъема частоты сердечных сокращений при активизации деятельности симпатического отдела вегетативной нервной системы, а также снижение частоты сердечных сокращений при активизации деятельности парасимпатического отдела.

Наибольший подъем ЧСС - 108 - 120 уд/мин отмечался в первом цикле эксперимента с температурой воды в ванне 24 градуса. Наименьшее значение ЧСС - 55 - 63 уд/мин отмечено в предпоследнем цикле испытаний при температуре воды в ванне 27 градусов.

Реакция организма на изменение температурного режима в ванне по характеру последовательных циклов частоты сердечных сокращений остается в принципе одинаковой и характеризуется двумя основными пиками подъема ЧСС и двумя падениями.

Первый пик от начала цикла отражает подъем испытуемого из положения «лежа на спине, на суше» в положение «основная стойка», затем следует первое снижение ЧСС, которое регистрируется у тела, погруженного в водную среду ванны.

Второй характерный пик подъема частоты сердечных сокращений отражает подъем испытуемого из положения «лежа на спине, в воде» в положение «основная стойка, ноги в воде», затем следует продолжительное западение ЧСС, которое отражает последовательный выход из ванны и принятие положения «лежа на спине, на гимнастическом коврике».

Отмечается одна особенность изменения частоты сердечных сокращений, заключающаяся в том, что первый характерный общий подъем кривой ЧСС имеет два выраженных пика. Причем второй пик выше первого и формируется после незначительного западения. Эта особенность проявляется от начала эксперимента с температурой воды 24 градуса, включая температуру воды в 41 градус, до второй температуры ванны в 39 градусов.

В заключение эксперимента и в результате анализа записи частоты сердечных сокращений в последовательных циклах выполненных орто проб «на суше» и «на воде» можно сделать вывод о том, что данные изменения параметров показывают характерные особенности, выраженные в двух снижениях и подъемах кривой изменения величин ЧСС. Эти изменения носят четко выраженный характер, фиксируются и могут быть использованы в дальнейших научных работах.

Выявленные общие тенденции изменения ЧСС у испытуемого при выполнении тест программы «орто-гидро-орто проба» в условиях водной среды с различной температурой отражаются в характерных:

пиках подъема ЧСС при активизации деятельности симпатического отдела вегетативной нервной системы, а также снижении ЧСС при выполнении гидропробы; при активизации деятельности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы;

фазах медленного (до 125 секунд) снижения ускорения ЧСС (а₃= -15,362 уд/мин') при существенном усилении деятельности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы;

наступлениях фаз устойчивого состояния ЧСС (а₄= 0), начиная от подъема головы из позиции «уши под водой, рот над поверхностью» до принятия положения «стоя в воде», в результате установившегося режима взаимоотношений симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы в конце пребывания в состоянии относительного покоя в условиях частичной опоры о дно ванны.

Выявленные отличительные особенности изменения ЧСС у испытуемого при выполнении тест программы «орто-гидро-орто проба» в условиях водной среды с различной температурой отражаются в характерных, в том числе показанных на рисунке:

качественных и количественных значениях фазного характера ЧСС: с одной стороны, резкие, от 10 до 20 секунд, увеличения ее непостоянства (а^ 65,999 уд/мин² и а₆ = 63,636 уд/мин²), отражающие существенное усиление действия симпатического отдела вегетативной нервной системы; с другой стороны, напротив, плавное, более 25 секунд, на 40% меньшее увеличение непостоянства ЧСС (а₂ = 21,634 уд/мин², а₅= 18,077 уд/мин²):

ощущениях испытуемого, касающихся температурного режима водной среды: от «жарко» - в воде 42°, до «сильный озноб» - в воде 24° (табл. 1).

ощущениях испытуемого, касающихся температурного режима воздушной среды: от «холодно» на 5-й минуте эксперимента - после пребывания в воде при температуре 24°, «холодно» - после пребывания в воде при температуре 39 - 42°, напротив, «тепло» на 56_й минуте эксперимента - после пребывания в воде при температуре 24° (табл. 1).

«На суше» отмечается резкое увеличение непостоянного характера ЧСС. В первом случае ускорение ^ составило 65 уд/мин², во втором случае а₆= бЗ'уд/мин.

При выполнении гидропробы испытуемый вставал в ванне, принимая положение «основная стойка, ноги в воде». При этом ускорение непостоянства ЧСС снижалось на 40%. В данном случае оно было равно 18 уд/мин².

В процессе исследования выявлены две характерных фазы:

фаза медленного снижения частоты сердечных сокращений (ускорение замедления ЧСС составило минус 15 уд/мин²);

фаза наступления устойчивого состояния ЧСС (а₄ = 0) в период подъема из положения лежа в воде в положение стоя в воде.

Отмеченные выше свойства организма проявляются в период нагрузки в форме пребывания испытуемого в положении «лежа на спине» в воде и объясняются результатом активизации деятельности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы и последующего (а₄) установившегося режима взаимоотношений симпатического и парасимпатического отделов.

Подобное обстоятельство указывает направление разработки новой методики тренировки с учетом усиления деятельности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы и в этой связи играет особо важную роль в формировании здоровья детей-инвалидов, поскольку отставание в темпах развития этого отдела нервной системы приводит, по мнению медицинских специалистов, к задержке функционального роста детского организма.

3. Двигательные действия в водной среде ребенка с тяжелой формой церебрального паралича

3.1 Особенности двигательных действий детей с тяжелыми последствиями церебрального паралича в плавательном бассейне

Основные проблемы двигательных действий детей с тяжелыми последствиями церебрального паралича в плавательном бассейне и их решение тренером в процессе начального обучения плаванию ребенка были в общих чертах представлены в моделях предполагаемого поведения ребенка в главе 1.

Поскольку в доступной нам специальной литературе по плаванию не удалось обнаружить фактического материала, касающегося двигательной деятельности подобных детей в воде, то в процессе педагогического обучения плаванию разработанные модели впервые проверялись на их соответствие основным формам заболеваний и в этой связи возможностям разработок средств и методик индивидуального подхода.