Комбинированные поражения и их лечение на этапах медицинской эвакуации

Размещено на http://www.allbest.ru

Комбинированные поражения и их лечение на этапах медицинской эвакуации



Возможность применения противником оружия массового поражения, в частности ядерного и термоядерного, и возникновения в этой связи одномоментно колоссальных (сверхмассовых) санитарных потерь ставит перед военно- медицинской службой новые задачи. Дело, однако, не только в количестве потерь, но и в качественно новой их структуре, когда на долю комбинированных поражений приходится до 87%.

Ядерный взрыв сопровождается образованием ударной волны, световым излучением, проникающей радиацией, а также радиоактивным заражением местности в районе взрыва и по пути движения радиоактивного облака, которые являются поражающими факторами ядерного взрыва.

Масштаб и характер поражений людей ядерным оружием, а также общее количество пораженных определяются:

- мощностью ядерного взрыва;

- видом ядерного взрыва (воздушный, наземный, подводный);

- условиями, в которых находятся люди в момент ядерного нападения;

- подготовленностью к защите.

Комбинированные поражения - это поражения, обусловленные действием нескольких разнородных поражающих факторов одного или нескольких видов оружия. Различают радиационные, химические, бактериологические, механотермические комбинированные поражения.

КРП - любой вид поражений, сочетающийся с воздействием ионизирующей радиации (огнестрельное ранение, ожог, закрытое повреждение, плюс ионизирующая радиация).

Основными компонентами комбинированных поражений являются: лучевой, термический, механический и химический.

КРП - это поражения, вызываемые одновременным или последовательным воздействием радиационного и других поражающих факторов ядерного и обычного оружия.

Постепенно происходила эволюция в терминологии: «поражения атомной бомбой», «атомный травматизм», «атомные поражения», «пораженные в ядерной войне». Затем биологическая сущность выходила на первый план: ранения (ожоги) у облученных, повреждения (ожоги) в облучении организма, травмы и болезни на фоне лучевой патологии, комбинированные поражения (А.Н. Беркутов). Затем к этому термину был добавлен радиационный - аббревиатура КРМП, КРТП и др. Смысл - поражение не одним, а несколькими факторами.

Ударная волна наносит механические повреждения. Механизм ее воздействия следующий: в центре взрыва вследствие высокой температуры происходит сильное сжатие воздуха. Волна сжатого воздуха со сверхзвуковой скоростью распространяется в стороны с большой разрушительной силой. При этом на незащищенную поверхность человека, обращенную к взрыву, действует давление скоростного напора и избыточное давление во фронте ударной волны.

Избыточное давление во фронте ударной волны вызывает сдавление различных частей человеческого тела, повреждает в первую очередь барабанные перепонки, вызывает закрытые травмы головного мозга, органов груди и живота.

Ударная волна характеризуется вторичным эффектом вследствие действия на человека скоростного напора движущихся масс воздуха, который его опрокидывает и разбрасывает, т. е. имеет место так называемый метательный эффект.

Клиническими аналогами возникающих при этом механических повреждений являются повреждения при падении с высоты, отбрасывании движущимся транспортом.

И, наконец, ударная волна оказывает действие через вторичные ранящие снаряды, которые наносят открытые и закрытые повреждения.

Отличительной особенностью механических повреждений, возникающих при ядерном взрыве, является преобладание закрытых травм, их множественность и сочетанность, что ведет к большой тяжести повреждений. Практическое значение имеет оценка степени тяжести механического повреждения, что приведено в таблице 1.

Таблица 1.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПО СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ И ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИЗОЛИРОВАННЫХ МЕХАНИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ

Степень тяжести	Характеристика механического повреждения ( травмы )
ЛЕГКАЯ ( I )	Сотрясение головного мозга. Разрывы барабанных перепонок без повреждений внутреннего уха. Легкие ранения и контузии органа зрения. Офтальмия 1 ст. Изолированные переломы малоберцовой кости, одной из костей предплечья, ключицы, одного-двух ребер, мелких костей кисти и стопы. Переломы и трещины отдельных костей без смещения отломков. Ушибы, растяжения связок. Вывихи суставов верхних конечностей
СРЕДНЯЯ ( II )	Ушибы головного мозга легкой и средней степени. Глухонемота, посттравматическая лабиринтопатия, проникающие ранения глазного яблока, разрывы век, легкие травмы обоих глаз. Обширные ранения мягких тканей. Односторонние множественные переломы ребер. Закрытый пневмоторакс, малый гемоторакс, закрытые диафизарные переломы костей, таза без повреждения внутренних органов, открытые повреждения костей кисти, стопы. Вывихи в суставах нижних конечностей. Переломы тел и отростков позвонков без повреждения спинного мозга.
ТЯЖЕЛАЯ ( III )	Ушибы головного мозга тяжелой степени. Травмы груди, живота с повреждением внутренних органов. Обширные ранения мягких тканей с повреждением сосудов и нервов, вскрытием крупных суставов. Открытые и закрытые переломы бедра и костей голени. Множественные переломы костей таза с повреждением и без повреждения внутренних органов. Переломы позвоночника с повреждением спинного мозга. Отрывы, сдавления конечностей.
КРАЙНЕ ТЯЖЕЛАЯ ( IV )	Множественные и сочетанные травмы черепа, внутренних органов, конечностей, высокие переломы позвоночника с повреждением спинного мозга, обширные сдавления (синдром сдавления), размозжения, отрывы конечностей с глубокими расстройствами жизненных функций (утрата сознания, аритмия дыхания, АД ниже 60/40 мм. рт. ст. с тенденцией к снижению).

Второй поражающий фактор - световое излучение. Наибольшим поражающим действием обладают инфракрасные лучи, способные плавить, обугливать и воспламенять различные материалы и вызывать тяжелые ожоги.

От непосредственного воздействия светового излучения возникают первичные ожоги, отличительной особенностью которых является дистантность и профильность: они возникают на расстоянии от очага и на стороне, обращенной к взрыву. Для этого вида поражений характерны контактные ожоги, полученные в местах плотного прилегания одежды. От пламени пожаров возникают вторичные ожоги.

Следующим поражающим фактором ядерного взрыва является проникающая радиация. Она образуется либо мгновенно из радиоактивных веществ ядерного снаряда в момент взрыва (начальное излучение), либо после взрыва вследствие распада радиоактивных остатков (остаточное излучение) или вследствие наведенной радиоактивности различных элементов почвы, воды и воздуха.

Главными поражающими факторами проникающей радиации являются гамма - лучи и поток нейтронов, обладающие большой проникающей способностью.

Альфа- и бета- частицы могут поражать при попадании радиоактивных веществ на кожу, в рану, пищеварительный тракт, дыхательные пути. Все эти излучения обладают примерно одинаковым действием на живые клетки и ткани, вызывая ионизацию их атомов и молекул, отличаясь друг от друга глубиной проникновения в ткани и степенью вызванного поражения.

Особенности течения комбинированных поражений обусловлены развитием синдрома взаимного отягощения, характеризующегося увеличением частоты и углублением тяжести шока, угнетением защитных сил организма, опасностью вторичного кровотечения вследствие повышенной проницаемости и ломкости капилляров, понижением свертываемости крови.

Синдром взаимного отягощения - это сочетание характерных клинических, иммунологических и морфологических изменений, которые проявляются у пораженного в течении лучевой болезни, протекающей на фоне травмы и ее осложнений. Таким образом, сочетание механических повреждений, ожогов и лучевой болезни не есть простая арифметическая сумма двух - трех видов патологии - это качественно новое заболевание.

Синдром взаимного отягощения по А.Н. Беркутову включает 6 признаков:

1. Сокращается скрытый период.

2. Более глубокая лейкопения.

3. Вторичное самоочищение раны задерживается.

4. Раньше развивается гипохромная анемия.

5. Увеличиваются частота травматического шока и его тяжесть.

6. Нарушается неспецифическая сопротивляемость организма.

К признакам отягощения относятся :

- снижение неспецифической сопротивляемости организма к раневой инфекции;

- укорочение скрытого периода лучевой болезни;

- более тяжелое течение периода разгара;

- ослабление местных репаративных процессов с преобладанием некробиотических процессов над пролиферативными.

Распространенное положение о том, что КРП характеризуются «синдромом взаимного отягощения», в последние годы получило уточнение, в том числе терминологии: выяснилось, что само понятие «СВО» условно, ибо никакого синдрома, т.е. совокупности симптомов, характерных для КРП и отличных от симптомов, составляющих поражение, не существует. Брался показатель летальности, и было принято считать, что при КРП он выше, чем при каждой составляющей. Вместе с тем, в зависимости от конкретного условия эти показатели могут быть «хуже или лучше», чем у составляющих ранения.

Следовательно, речь идет о третьем состоянии, которое не обязательно сопровождается увеличением летальности.

Правильнее говорить о том, что КРП характеризуется взаимным влиянием составляющих компонентов, которое только при достижении их определенной тяжести проявляется в виде СВО.

КРП - комбинация лучевых и нелучевых поражений, возникающих при одновременном или последовательном воздействии ионизирующего излучения и нелучевых поражающих факторов; они характеризуются взаимным влиянием двух или более поражающих воздействий на организм и отличаются по своему течению и исходам от изолированных поражений теми же факторами.

Лучевая болезнь замедляет и ухудшает процессы заживления ран, переломов и других повреждений, снижает защитные иммунобиологические свойства организма. В свою очередь, при одной и той же дозе внешнего облучения тяжесть лучевой болезни у пораженных, имеющих тяжелые ранения, закрытые повреждения и ожоги, увеличивается по сравнению с чисто радиационными поражениями.

Вторичные кровотечения при комбинированных радиационных поражениях обычно поздние, так как раневая инфекция, способствующая появлению их, особенно интенсивно развивается в период разгара лучевой болезни. Иными словами, происходит отягощение как лучевой болезни, так и других составляющих.

При лучевой болезни происходит отягощение неврологических, кардиоваскулярных и обменно-дистрофических расстройств, возникают более ранняя, глубокая и длительная анемия, инфекционные осложнения.

При травматической и ожоговой болезни происходят более выраженные нарушения функций жизненно важных органов, увеличение зон некроза, замедление биологического очищения и регенерации ран и ожогов, генерализация раневой инфекции.

В развитии синдрома взаимного отягощения большое значение играет фактор времени, то есть последовательность поражения (предшествовало ли лучевое поражение организма дополнительному повреждению или наоборот) и промежуток времени между лучевым поражением и дополнительной травмой.

В какой степени «фактор времени» может обусловливать летальность, видно из следующего. В эксперименте мыши получали облучение 510 рад, и в различные отрезки времени до или после облучения им на кожу спины наносилась рана, которая сама по себе дает относительно низкую летальность. При нанесении раны до облучения летальность животных, несмотря на комбинированное воздействие, не повышалась.

При обратной последовательности, то есть при нанесении раны после облучения, летальность подопытных животных возрастала до 90%. Итак, в эксперименте на животных только изменением «фактора времени» могут быть получены совершенно различные картины болезни, с разными морфологическими и патофизиологическими результатами, то есть от перестановки слагаемых «сумма» существенно изменяется.

В ФРГ в лаборатории Мессершмидта (по комбинированным травмам) считают, что существует синергетический эффект. Если животному сначала нанести рану, а затем облучить, то развивается легкая лучевая болезнь или ее вовсе нет.

Если сначала дать лучевую нагрузку, а затем нанести рану - развивается тяжелая лучевая болезнь.

Это объясняют тем, что в результате нанесения раны в организме выделяется гистамин, который является радиопротектором.

Патогенез комбинированных радиационных поражений определяется степенью поражений каждым из факторов и взаимным влиянием этих поражений на течение общего патологического процесса. При легкой степени лучевых и нелучевых травм взаимное влияние поражений практически отсутствует. Наблюдается необычное течение ожогов, ран и других повреждений.

Синдром взаимного отягощения начинает проявляться при воздействии поражающего фактора не ниже средней степени тяжести.

История изучения КРП насчитывает чуть более 3-х десятилетий.

На начальном этапе изучались различные феномены:

1. Острая лучевая болезнь

2. Особенности ожогового и травматического шока

3. Особенности регенерации

В 60-70-е годы - изучались радиационные и комбинированные воздействия .

Нынешний этап - выявление структурно функциональной основы синдрома взаимного отягощения, его проявления на органном и системном уровнях.

На сегодня накоплен значительный объем информации, позволяющий расширить и углубить наши представления о сущности, внутреннем содержании и динамике развития патогенетических процессов при КРП.

Организм млекопитающих располагает вполне определенным набором ответных реакций, многие из которых стандартны и выработаны в процессе филогенеза.

Под «спецификой» патогенеза КРП подразумевается выявление последствий развивающихся во времени постлучевых и посттравматических реакций на повреждение, а также определение возможностей реализации компенсаторно-приспособительных реакций и механизмов восстановления системных нарушений гомеостаза организма.

Первый вариант - травма, вызывающая местные повреждения и генерализованную нейрохирургическую стресс-реакцию с последующей мобилизацией специфических механизмов гомеостаза, с развитием транзиторных типовых матаболических сдвигов.

Второй вариант - тяжелая травма, где на первый план выступают гиповолемия, системные нарушения капиллярной перфузии, тканевая гипоксия с прогрессирующими метаболическими расстройствами вторичного характера.

Третий вариант - травма, сопровождающаяся обширными повреждениями, которые абсолютно несовместимы с жизнью.

Четвертый вариант - пострадавшие нуждающиеся в «терапии и утешении», «лечении и сострадании».

Таким образом, основное внимание должно быть направлено на 1-2 группу.

При одновременном действии на организм тяжелой травмы и проникающей радиации запускаются и в полной мере реализуются присущие патогенезу чистые травмы ( без облучения) пусковые механизмы, например, шока.

Дополнительные радиационные поражения в этих случаях способствуют более быстрому истощению механизмов гемостаза.

Результаты экспериментальных наблюдений показывают, что характерной особенностью течения КРП и одним из наиболее важных факторов ухудшения их прогноза является увеличение частоты генерализованных и адекватных осложнений.

Как бы то ни было, но в центре внимания должны быть вопросы теории и практики борьбы с токсико-инфекционными осложнениями. Развитие патологического процесса при КРП идет по формуле «два и более взаимосвязанных различных поражения у одного пострадавшего» с преобладанием более выраженного компонента (Кулагин В.К., Фаршатов М.Н.).

Каждый из этиологических факторов КРП наряду с общим действием на организм обладает вполне определенной органотропностью.

Отягощение клинической симптоматики и исходов КРП может быть следствием либо суммирования или потенцирования этиоспецифических повреждений, либо ограничения возможностей своевременного восстановления угнетенных или вовсе утраченных функций организма, способности его противостоять возбудителям инфекции, различным токсическим субстратам гистиогенного и бактериального происхождения.

В частности, имеет место угнетение неспецифических гуморальных факторов защиты, снижение защитных сил кожного барьера, нарушение обменных процессов.

Особенности течения раневого процесса при комбинированном поражении

В скрытом периоде лучевой болезни течение раневого процесса носит в целом обычный характер. Однако образующиеся рубцы изъязвляются и нагнаиваются. Часто наблюдается развитие рожистого воспаления.

В первом периоде течение раневого процесса (период биологического очищения) воспалительная реакция выражена слабо, временами отсутствует отторжение некротизированных тканей.

Во втором периоде заживления раны (гранулирование и рубцевание) происходит угнетение репаративных процессов, рост грануляций замедляется, они бледны, легко кровоточат, проявляется геморрагический синдром. Эпителизация замедлена, образуются трофические язвы, возможно возникновение очагов позднего некроза.

Диагностика радиационного компонента КРП основывается на использовании клинического, физического, лабораторного методов и их комбинаций.

Диагностика лучевого поражения в ранние сроки крайне затруднительна и основывается, главным образом, на показаниях индивидуальных и коллективных дозиметров, а при больших дозах облучения - на симптомах первичной реакции (рвота, резкая общая слабость, отсутствие аппетита и т.д.).

Диагностика лучевого поражения в периоде разгара лучевой болезни основывается на потере веса; появлении лейкопении и геморрагического синдрома; воспалительных изменениях во рту и глотке; необычном течении раневого процесса, для которого характерны:

а) слабо выраженные воспалительные явления в окружности раны;

б) замедленное очищение раны от некротических тканей;

в) возникновение новых очагов некроза;

г) изменение вида грануляций или их расплавление;

д) появление кровоизлияний в стенках ран;

е) наклонность к инфекционным осложнениям и к поздним кровотечениям.

Для передовых этапов медицинской эвакуации очень важными являются данные анамнеза, а именно - факты нахождения в зоне действия поражающих факторов взрыва или на зараженной местности, клинические признаки первичной лучевой реакции, несоответствие общей тяжести поражения признакам нелучевых травм.

На этапе оказания квалифицированной хирургической помощи эти данные дополняются показателями индивидуальной или групповой дозиметрии.

Полученные при этом сведения уточняются при динамическом наблюдении и лабораторных исследованиях как на данном этапе, так и на этапе специализированной медицинской помощи.

В настоящее время принята следующая периодизация течения КРП (выделяют 4 периода):

- первый период - от нескольких часов до 2-х суток (преобладает первичная реакция);

- второй период - от 2-х суток до 2-3 недель (преобладают симптомы нелучевых травм);

- третий период - от 2-х до 6-8 недель (преобладают симптомы лучевой болезни).

- четвертый - остаточные явления ОЛБ и нелучевых травм.

Каждый из перечисленных периодов имеет свои характерные особенности:

I период - признаки первичной лучевой реакции, могут быть замаскированы симптомами механических и термических поражений; более выражены неврологические и кардиологические расстройства; при тяжелых КРП - более частое развитие ожогового и травматического шока.

II период - тяжелое течение ожоговой и травматической болезни, часто возникают инфекционные осложнения, укорочение продолжительности скрытого периода ОЛБ;

III период - генерализация инфекции, возможно даже расхождение краев уже зажившей раны, повышенная ранимость и кровоточивость; раннее начало разгара ОЛБ;

IV период - значительное замедление восстановления нарушенных функций, большая частота интеркуррентной инфекции.

В соответствии с периодами происходят изменения и в периферической крови (нейтрофилез, лейкоцитоз с лимфопенией сменяется нарастающей лейкопенией).

Весьма важен вопрос, касающийся медико-тактической характеристики пострадавших с КРП.

По степени тяжести пострадавших можно разделить на 4 группы.

Первая (легкая) - общее состояние удовлетворительное. Неотложной медицинской помощи не требуют. Временная утрата боеспособности - не более 2-х месяцев. В строй возвращаются все.

Вторая (средняя) - общее состояние удовлетворительное или средней тяжести. Прогноз для жизни и здоровья определяется своевременностью и эффективностью медицинской помощи. Большинству пострадавших требуется квалифицированная и специализированная помощь. Срок лечения - 4 месяца. В строй возвращается 50%.

Третья (тяжелая) - прогноз для жизни и здоровья сомнительный. Срок лечения при благоприятном исходе 6 месяцев. В строй возвращаются единицы.

Четвертая (крайне тяжелая) - прогноз неблагоприятный. Показана симптоматическая терапия.

Тяжесть поражения определяется на основании следующих критериев:

I степень - доза облучения до 2-х Гр, легкая травма, ожоги I-IIIА - до 10%;

II степень- доза облучения 2-3 Гр, травма легкая и средняя, поверхностные ожоги - до 10%, глубокие - до 5%;

III степень - доза облучения 3-4 Гр, травма тяжелая и средняя, ожоги всех степеней - более 10%;

IV степень - облучение свыше 4,5 Гр, травма средняя или тяжелая, ожоги - более 10%.

Существует и такое мнение (М.Н. Фаршатов): если доза до 220 р - медицинской помощи пока не требуется; от 200 до 600 р - нужна медицинская помощь; более 600 р - медицинской помощи уже не требуется.

Необходимо правильно сформулировать диагноз КРП, в котором следует указать степень тяжести с раскрытием периода ОЛБ и характера механической или термической травмы.

Медицинская сортировка

Ее задачи заключаются в разделении всего потока пораженных по степени тяжести КРП, что определяет объем и последовательность медицинской помощи, в выделении нуждающихся в специальной обработке и изоляции, определении степени срочности помощи на данном этапе, очередности и способа эвакуации.

На сортировочном посту выделяются потоки для направления:

- раненых с загрязнением радиоактивными веществами (РВ) свыше допустимых доз - на площадку частичной санитарной обработки;

- раненых без загрязнения РВ - в приемно - сортировочную;

Кроме того, в каждом из потоков выделяют легкопораженных (передвигаются самостоятельно) и тяжелопораженных (носилочных).

При внутрипунктовой сортировке выделяют:

1. Пострадавших с поражением I степени тяжести, подлежащих эвакуации без оказания первой врачебной помощи, возвращению в часть или оставлению в команде выздоравливающих на срок до 2-5 дней.

2. Пострадавших с поражением IV степени, которым оказывается симптоматическая помощь.

3. Пострадавших с поражением II-III степени, в том числе:

а) тяжелообожженных, нуждающихся во врачебной помощи по жизненным показаниям (направляются в перевязочную в первую очередь, частичная санитарная обработка проводится в процессе оказания помощи);

б) пораженных, нуждающихся во врачебной помощи в порядке очередности (направляются в перевязочную во вторую очередь);

в) пораженных, которым первая врачебная помощь может быть оказана в приемно-сортировочной палатке (введение обезболивающих, сердечно-сосудистых средств, транспортная иммобилизация).

Оказание медицинской помощи на ЭМЭ

Первая помощь пораженному в очаге ядерного взрыва включает: тушение горящей одежды, временную остановку кровотечения, защиту от радиоактивного заражения, искусственное дыхание, наложение повязок, простейшую иммобилизацию, вынос из зараженной зоны и сосредоточение в укрытиях.

ПЕРВАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ ВКЛЮЧАЕТ СЛЕДУЮЩИЕ МЕРОПРИЯТИЯ:

- наложение кровоостанавливающих жгутов, контроль и исправление наложенных;

- дозиметрия и санитарная обработка зараженных РВ свыше допустимого уровня;

- проведение противошоковых мероприятий (согревание, сердечно-сосудистые средства, новокаиновая блокада);

- введение антибиотиков, а также столбнячного анатоксина всем раненым и обожженным;

- наложение окклюзионной повязки при пневмотораксе;

- профилактика асфиксии (соответствующее положение больного, фиксация языка и т.д.).

- катетеризация и надлобковая пункция мочевого пузыря;

- промывание глаз, носа, полоскание рта и горла;

- купирование первичной лучевой реакции.

Медицинская сортировка при оказании квалифицированной медицинской помощи осуществляется по тем же принципам.

При осуществлении эвакуационно - транспортной сортировки подлежат направлению:

1. Пострадавшие с поражением I степени (легкораненые, легкообожженные, облученные в дозе не более 200 рад - в ГЛР.

2. Пострадавшие с поражением II степени, ведущий компонент - травма (облучение в дозе до 200 рад) - в ВПХГ соответствующей специализации.

3. Пострадавшие II-III степени, ведущий компонент - лучевое поражение (легкораненые и легкообожженные, облученные в дозах не более 450 рад) - в ВПХГ.

4. Пострадавшие с поражением II-III степени, ведущий компонент - травма ( доза облучения 200-450 рад) - в ВПХМПГ.

5. Раненные в голову, шею и позвоночник, облученные в дозах до 450 рад - в нейрохирургический госпиталь.

Квалифицированная и специализированная медицинская помощь предусматривает:

- полную санитарную обработку, выведение РВ из желудочно - кишечного тракта;

- оказание хирургической помощи в соответствии с характером механического и термического поражения;

- комплексное лечение лучевой болезни.

Характер лечения пострадавших с КРП зависит от периодов течения поражения. В каждом из этих периодов стоят свои задачи в зависимости от превалирующего компонента поражения.

Принципиальная установка сводится к тому, что нужно максимально использовать скрытый период, чтобы по возможности произвести оперативные вмешательства по поводу сопутствующей механической или термической травмы именно в этот период (от 2-20 дней).

Все своеобразие КРП может быть выражено формулой: «Каждый из пострадавших с КРП является одновременно и раненым, и больным (облученным)».

Именно эта формула остается пока недостаточно привычной, что и определяет трудности диагностики, медсортировки и этапного лечения.

Непонимание этого третьего принципа и привело к многочисленным предложениям какой-то особой последовательности в этапном лечении.

Например, проводить сначала хирургические мероприятия, а затем, когда уже проявится лучевая патология, - терапевтические. Или, что тоже неверно, определять показания к осуществлению лечебных мероприятий только по одному, хотя и ведущему компоненту.

Только осознание постоянной взаимосвязи и взаимообусловленности лучевой и нелучевой патологии в едином патологическом процессе позволит избежать ошибочных и необоснованных решений в осуществлении медпомощи пораженным.

Производными третьего принципа являются:

1. Представление о том, что все раненые и обожженные, доставленные из очага, должны считаться облученными, подозрение на облучение может быть снято только на том этапе, где появится возможность узнать данные физических дозиметров или выполнить динамическое клинико - лабораторное обследование.

2. Необходимость выполнения приемов диагностики и медицинской сортировки с использованием методики двух фильтров, т. е. с учетом результатов обычного объективного обследования пораженного ( врачебный или клинический фильтр) и данных физической дозиметрии (дозиметрический фильтр).

Оказание подавляющему большинству пострадавших с КРП помощи на фоне приема профилактических радиозащитных средств.

При этом следует помнить, что предварительный прием радиопротекторов в первые часы и сутки практически не скажется на состоянии пострадавших, позднее же, к моменту наступления периода преобладания лучевого компонента, повысит возможность выживания и улучшения результатов лечения.

Следовательно, применение радиопротекторов может повлиять на исходы КРП и должно учитываться при медицинской сортировке.

Необходимо учитывать и отмечать факт приема радипротекторов. Лечение должно проводится в соответствии с периодами течения КРП.

Комбинированные химические поражения

Несмотря на колоссальные усилия миролюбивых сил, опасность применения химического оружия остается реальной. В этих условиях хирургическая работа организуется с учетом ряда дополнительных требований:

1. Необходимо проводить мероприятия, предупреждающие или ослабляющие патологическое воздействие токсического агента.

2. Медицинскую сортировку раненых (пораженных) следует осуществлять, руководствуясь не только хирургическими показаниями, но и учитывать химический компонент. Для этого потребуется специальная маркировка, отражающая комбинированный характер поражения.

3. Медицинский персонал должен применять специальные мероприятия личной предосторожности.

4. Нужно предупреждать возможности контактных поражений среди раненых.

5. Хирургическую обработку ран производить по возможности в наиболее ранние сроки; стремиться удалять все отравленные инородные тела (кроме недоступных или находящихся в паренхиматозных органах). Ввиду этого расширяются показания к рентгенодиагностике.

6. При транспортировке раненых следует обеспечить возможность оказания им медицинской помощи на путях эвакуации в связи с расстройствами, обусловленными воздействием ОВ. Профилактика поражений, наблюдаемых у раненых при воздействии стойких ОВ, осуществляется посредством частичной и полной санитарной обработки до направления их в перевязочную или операционную. Исключения составляют лишь тяжелораненые, требующие неотложной первой врачебной или квалифицированной помощи по жизненным показаниям. Элементы санитарной обработки в отношении этой категории раненых с соблюдением всех необходимых мер предосторожности (отдельный стол, инструментарий и т.д.) выполняются в перевязочной или операционной в процессе оказания им необходимой медицинской помощи.

Определение заражения ран СОВ

Для установления факта заражения ран СОВ следует учитывать:

условие боевых действий войск; 2) данные химической разведки; 3) одномоментное появление значительного числа пострадавших с однотипными жалобами и однообразными общими расстройствами и местными изменениями в ранах.

При обследовании таких раненых, как правило, доставленных с определенного участка боя, обращают внимание на :

1. Наличие явлений общей интоксикации (симптомы поражения ЦНС, судороги, коллапс, отек легких и т.п.).

2. Нахождение в ране, на коже и обмундировании следов отравляющего вещества.

3. Характер болевых ощущений в момент отравления.

4. Изменения окраски раны.

5. Степень кровоточивости раны.

6. Цвет вытекающей крови.

7. Появление в ране фибриллярных подергиваний.

8. Ранее появление некроза тканей в ране.

9. Характер и быстроту развития гиперемии и отека в окружности раны.

10. Наличие кровоизлияний и высыпаний различного характера.

11. Положительные результаты, полученные при специальных исследованиях (рентгенография, химическая индикация и др.)

Особенности ран, зараженных некоторыми ОВ.

Течение раны, зараженной ОВ кожно-нарывного действия, коренным образом отличается от такового по сравнению с обычной раной.

Для сочетания ранения с поражением ОВ характерно, как и для других комбинированных поражений, взаимное потенцирование патологического эффекта, т.е. синдром взаимного отягощения, при этом минимальная летальная доза ОВ значительно снижается.

Раны, зараженные ОВ кожно-нарывного действия, характеризуются:

1) глубокими дегенеративно-некротическими изменениями в пораженных участках и окружающих рану тканях;

2) наклонностью к ранним и более частым осложнениям гнойной, гнилостной и анаэробной инфекциями, склонностью к вторичным кровотечениям;

3) вялой регенерацией и длительностью процесса заживления;

4) резорбтивным действием отравляющего вещества.

При заражении ипритом рана издает специфический запах горелой резины или горчицы. Иногда в ране видны черные маслянистые пятна иприта. В ближайшие часы после ранения выявляется отечность ее краев, на гиперемированой коже в окружности раны к концу суток появляются пузыри, а рана покрывается некротической пленкой.

В дальнейшем некроз тканей прогрессирует, развивается инфекция, а процессы очищения и заживление раны надолго затягиваются.

Симптомы общерезорбтивного действия отравляющих веществ выявляются вскоре после ранения и выражаются в общей заторможенности пострадавшего, потере аппетита, тошноте, рвоте, головной боли и головокружении.

В более тяжелых случаях наблюдаются судороги и коматозное состояние, нередко с летальным исходом.

При заражении люизитом рана издает запах герани. В момент заражения пострадавший испытывает острую боль, не адекватную травме.

В первые минуты после заражения ткани раны приобретают серую окраску, сменяющуюся затем желтовато-бурой. Очень скоро в окружности повреждения развиваются резко выраженные явления воспаления, а через 6-8 часов возникают точечные кровоизлияния на окружающей рану коже.

К концу суток здесь образуются пузырьки, постепенно сливающиеся, а при массивном заражении края раны приобретают бледно-желтую окраску (прижизненная фиксация тканей). Вследствие понижения свертываемости крови и пареза капилляров наблюдается кровоточивость раны.

Кровотечение иногда принимает угрожающий характер. Через 2-3 дня после травмы раневая поверхность покрывается сухой некротической пленкой. Вскоре развивается инфекция. При заражении ран люизитом явления общей интоксикации выявляются быстрее и выражены сильнее, чем при поражениях ипритом. К числу типичных симптомов интоксикации относятся общая слабость, одышка, отек легких, коллапс.

При заражении фосфором рана издает специфический запах, сходный с чесночным, а окружающая кожа обожжена. Поврежденные ткани покрыты серым струпом, дымятся. Иногда воспламеняется повязка или одежда. Позже появляется обильное серозно-гнойное отделяемое из раны.

В результате общерезорбтивного действия через 2-3 дня развивается желтуха, возникают кровотечения в кишечнике и мочевых путях, кровоизлияния в кожу и слизистые. В последующем на первый план выступают явления печеночной недостаточности, могущие привести к развитию комы со смертельным исходом в ближайшие часы после ранения.

При заражении раны фосфороорганическим веществом в момент заражения в ране и вблизи нее наблюдаются фибриллярные подергивания мышц.

В ближайшие минуты после заражения наблюдаются затруднения дыхания (вследствие спазма бронхов), общее беспокойство, судороги отдельных мышц, переходящие в судороги всего тела. Возможен быстро наступающий смертельный исход.

Принципы сортировки раненых с поражением ран СОВ

В условиях массового и одномоментного поступления пораженных сортировка является важнейшим средством наиболее рационального и эффективного оказания медицинской помощи максимальному числу пострадавших с учетом показаний, наличных сил и средств медицинской службы и складывающейся боевой и медико-тактической обстановки.

На СП при оказании первой врачебной помощи всех поступающих подразделяют на две группы, учитывая токсический фактор:

1) первая группа - раненые, зараженные стойкими ОВ (иприт, люизит, ФОВ), представляющие опасность для окружающих;

2) вторая группа - остальные раненые, не представляющие опасности.

Все раненые первой группы, если они не нуждаются в неотложных мероприятиях первой врачебной помощи по жизненным показаниям, направляются на ПСО для частичной санитарной обработки. Тяжелораненые могут быть направлены с СП непосредственно в перевязочную, где для них выделяют отдельный стол, на котором в процессе оказания первой врачебной помощи выполняются элементы частичной санитарной обработки с соблюдением всех мер предосторожности.

Раненых второй группы направляют на сортировочную площадку.

Сюда же поступают и раненые, прошедшие частичную санитарную обработку, для направления в перевязочную с последующей эвакуацией.

На этапе квалифицированной помощи на СП всех поступающих также разделяют на две вышеуказанные группы.

Раненых первой группы направляют в ОСО для полной санитарной обработки, а затем они поступают в сортировочно-эвакуационное отделение.

В тех случаях, когда раненый нуждается в неотложном хирургическом вмешательстве по жизненным показаниям, с СП он должен быть направлен в операционную или перевязочную для санитарной обработки. На специально оборудованном столе вместе с неотложными мероприятиями квалифицированной хирургической помощи выполняется специальная обработка в сокращенном виде.

Раненые второй группы с СП поступают непосредственно в сортировочно-эвакуационное отделение.

Здесь осуществляется сортировка с выделением следующих групп:

1) нуждающиеся в помощи, которая должна быть оказана на данном этапе медицинской эвакуации;

2) подлежащие эвакуации и нуждающиеся в помощи, которая может быть оказана в госпитале ГБФ;

3) легкораненые, которые могут быть возвращены в часть или оставлены для лечения в данном этапе;

4) агонирующие раненые, нуждающиеся только в уходе.

Двухпоточная система, т.е. разделение пострадавших на легко- и тяжелораненых, сохраняется и в условиях применения противником средств массового поражения.

Лечебно-профилактические мероприятия при заражении СОВ

Организация медицинской помощи раненым с комбинированными химическими поражениями предусматривает систему последовательных лечебно-профилактических мероприятий, осуществляемых преемственно, начиная с очага массового поражения до лечебного учреждения, завершающего оказание медицинской помощи.

При выборе методов рационального лечения учитывают характерные особенности ран, зараженных ОВ. Основными задачами при этом являются:

1) удаление из раны максимального количества ОВ;

2) профилактика инфекции и борьба с ней;

3) создание наиболее благоприятных условий для регенерации тканей;

4) предупреждение и борьба с явлениями общей интоксикации.

В условиях возникновения массовых потерь решающее значение приобретает своевременное оказание первой помощи и, главным образом, само- и взаимопомощь.

Первая доврачебная помощь включает следующие мероприятия:

1) надевание противогаза;

2) применение антидотов;

3) временную остановку кровотечения;

4) искусственное дыхание (при надетом противогазе);

5) дегазацию окружности раны и других участков кожи содержимым противохимического пакета или сумки ПХС, при этом не следует допускать попадания смывной жидкости в рану; дегазируют также все другие пораженные участки кожи и зараженной одежды (частичная санитарная обработка);

6) вынос пострадавших за пределы пораженной зоны;

7) применение антидотов, искусственного дыхания и пр.

На этапе первой врачебной помощи производят туалет раны, который заключается в удалении поверхностно лежащих инородных тел, остатков обгоревшей одежды, видимых следов ОВ. Туалет завершается санацией раны и окружающей кожи. При поражениях ипритом кожу протирают 10% спиртовым раствором хлорамина, полость раны промывают 2% водным раствором хлорамина. После этого накладывают повязку, смоченную этим же раствором. При поражении люизитом кожу смазывают йодной настойкой, а рану обрабатывают люголевским раствором. Для дегазации кожи и раны, зараженных фосфором, используют 0,1% раствор марганцовокислого калия, для раны можно применить 3% раствор соды, либо заполнить раневую поверхность специальной противофосфорной пастой.

При поражении ОВ типа зарина наряду с введением антидота производят дегазацию с помощью 2% раствора соды. Раненым вводят антибиотики и столбнячный анатоксин. У пострадавших с проникающими ранениями туалет и дегазацию ран осуществляют на этапе, где оказывается квалифицированная хирургическая помощь. На этапе первой врачебной помощи в отношении этих контингентов ограничиваются сменой белья.

На этапе квалифицированной хирургической помощи все пораженные стойкими ОВ проходят предварительно полную санитарную обработку со сменой белья ( без смены повязок).

Пораженные нестойкими ОВ допускаются в общие помещения после снятия верхней одежды. При наличии зараженной раны ее как можно быстрее подвергают первичной хирургической обработке. Вынужденная отсрочка операции допустима лишь при крайней необходимости. При закрытых повреждениях и ожогах производится повторная дегазация пораженных участков во время смены повязок и шин.

Если дегазация раны и окружающей кожи ранее не производилась, то это проделывают непосредственно перед хирургическим вмешательством. При обработке проникающих ранений вместо обычных дегазаторов применяют промывание ран 0,1% раствором риванола или хлорамина.

При выборе метода обезболивания необходимо помнить, что эфирный наркоз противопоказан при поражениях, сопровождающихся отеком легких, значительной артериальной гипотонией, угнетением центральной нервной системы, а также при поражениях синильной кислотой, окисью углерода и ОВ типа табуна. В этих случаях показана местная анестезия 0,25% раствором новокаина (без добавления адреналина).

При подготовке операционного поля наряду с обычными приемами протирают кожу соответствующими дегазаторами. Операцию хирургической обработки раны производят по общим правилам с учетом следующих особенностей:

1. Все разрезы кожи желательно проводить по возможности вне пораженных участков.

2. В процессе операции необходимо несколько раз менять инструменты, соприкасающиеся с зараженными тканями.

3. Во избежание опасных эрозивных кровотечений следует перевязывать все обнаженные кровеносные сосуды, даже при их целости, поскольку нельзя исключить, что они не подвергались воздействию стойкого ОВ. В неясных случаях допустимы исключения в отношении тех сосудов, перевязка которых угрожает тяжелыми последствиями (при этом применяют обычные меры предосторожности против внезапного эрозивного кровотечения).

4. Весьма желательно удаление инородных тел в процессе хирургической обработки.

5. Наложение первичных швов допустимо лишь при ранениях груди с открытым пневмотораксом и лапаротомиях. При обширных ранениях лица накладывают редкие (направляющие) швы. Отсроченные первичные швы применимы только при заражении ран ОВ, не обладающими местным воспалительно-некротическим действием.

6. При заражении ран конечностей следует широко прибегать к иммобилизации, но только с помощью шин и лонгет. Применение циркулярных гипсовых повязок в первые дни после ранения противопоказано вследствие возможного развития значительного отека тканей.

При тяжелом общем состоянии пострадавших операция первичной хирургической обработки должна быть временно отложена. В этих случаях оперируют по жизненным показаниям (при асфиксии, кровотечении и т.п.)

При большом потоке пострадавших с комбинированными химическими поражениями для них выделяют специальную операционную и перевязочную.

Если поток пострадавших невелик, ограничиваются выделением отдельных столов и инструментария в общих помещениях.

Персонал, оказывающий помощь пострадавшим, зараженным стойкими ОВ, до прохождения полной санитарной обработки должен пользоваться всеми средствами индивидуальной противохимической защиты: противогаз, защитная одежда, фартук, резиновые перчатки и пр.

После санитарной обработки все оперативные вмешательства и перевязки производят в резиновых перчатках, которые периодически протирают раствором хлорамина, зараженный перевязочный материал складывают в герметические приемники и затем сжигают.

Обезвреживание инструментария производят путем тщательного протирания его ватой, смоченной бензином, и последующего кипячения в течение 20 минут в 2% растворе углекислой соды. Зараженные перчатки механически очищают водой с мылом, затем погружают их на 20 минут в 2% раствор хлорамина и в заключение кипятят (в обычной воде) в течение 15-20 минут. Перевязочный материал уничтожают.

Комбинированные термомеханические поражения (КТМП)

КТМП - это сочетание ожогов с механическими травмами.

В условиях войны это прежде всего ожоги от светового излучения, пламени пожаров, зажигательных смесей.

Механические травмы возникают в результате ударной волны или ранений(пули, осколки, мины и т. д.)

Особенность патогенеза и клинического течения механо-термических поражений определяется обширностью и глубиной ожога и тяжестью механической травмы, а также повреждением тех или иных органов.

Развивается сложный по этиологии и патогенезу травматический шок.

Cиндром взаимного отягощения, имеющий место при таких поражениях, выражается в утяжелении общей реакции на комбинированную травму, особенно в раннем периоде.

Шок развивается быстрее и выражен в большей степени, чем при таких же, но изолированных повреждениях.

При этом вначале ведущим является травматический шок, а затем большую роль играет ожоговый шок.

Даже после устранения шока отягощение состояния раненого имеет место.

Объем помощи на этапах медицинской эвакуации.

Содержание медицинской помощи и последовательность лечебных мероприятий при КТМП определяется главным образом ведущим в данный момент компонентом.

В ранние сроки приоритет при оказании неотложной помощи принадлежит механическим повреждениям. Осуществляются оперативные вмешательства по жизненным показаниям. Ожоговая рана в первые дни обычно не требует хирургического вмешательства, за исключением некротомии при глубоких циркулярных ожогах конечностей, груди и шеи.

Лечение травматического и ожогового шока должно начинаться до операции и проводиться во время и после нее.

Оно имеет следующие особенности.

1. При ожогах и травме, сопровождающихся массивной кровопотерей, необходимо переливание крови или эритроцитарной массы.

2. Если имеет место повреждение черепа - показана инфузионная терапия с включением дегидратирующих средств (лазикс, маннитол, сернокислая магнезия).

3. При ранениях живота все жидкости вводятся только в вену.

4. При повреждениях груди производится вагосимпатическая блокада на стороне ранения, при резком нарушении дыхания - трахеостомия.

5. При переломах костей - надежная фиксация костных отломков.

В дальнейшем решается задача восстановления утраченного кожного покрова.

В лечении КТМП большое место отводится инфузионной и антибактериальной терапии.

Исходя из изложенного и осуществляется этапное лечение пораженных в основном с соблюдением общих положений.



Литература

1 Петров С. В. Общая хирургия: уч вузов. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005-2010. с компакт-диском.

2 Гостищев В. К. Общая хирургия: уч. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2006. -608 c.

3 Чернов В. Н. Общая хирургия. Практические занятия: Учеб. пособие для мед. вузов/ В. Н.Чернов, А.И. Маслов. - М.; Ростов на Дону: Издат. центр "МарТ", 2004. -256 с.

4 Уход за хирургическими больными. Учебное пособие для студентов мед. институтов. Под ред. проф. В. А. Привалова. Челябинск,1992.

5 Анестезиология и реаниматология / О. А. Долина. - М.:ГЭОТАР, 2007.

поражение ядерный взрыв медицинский

Дополнительная литература

1. Абаев Ю. К. Раневая инфекция в хирургии: Учеб. пособие для слушателей последипломного мед. образования. - Минск.: Беларусь, 2003.

2. Актуальные вопросы лекарственной терапии злокачественных опухолей. Челябинск, 1996.

3. Андрейцев А. Н. Случаи группового поражения атмосферным электричеством. // Клиническая медицина, 1990г., Т68, №5.

4. Анжигитов Г. Н. Остеомиелит. М., Медицина, 1998г - 228 с.

5. Андриевских И. А. Наследственные корни хирургии: учебное пособие. - Челябинск: ЧклГМА, 2010.

Размещено на Allbest.ru