Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

Медицинское страхование - форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, имеющее своей целью гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам страны равные возможности в получении медицинской помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования.

Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе соответствующих государственных программ и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Оно может быть коллективным и индивидуальным.

Актуальность темы домашней самостоятельной работы заключается в том, что на сегодняшний день страхование является одной из важнейший сфер экономики и наименее изученной из всех.

Целью домашней самостоятельной работы является рассмотрение понятия медицинского социального страхования, его сущности и системе в России, а так же рассмотрение перспективы его развития.

В ходе работы над домашней самостоятельной работой следует осуществить ряд задач:

· дать определение медицинскому страхованию;

· проанализировать понятие обязательного и дополнительного страхования;

· определить мероприятия по страхованию, фонды страхования;

· рассмотреть и проанализировать развитие медицинского страхования в России и за рубежом, а также его проблемы и перспективы развития.

Объектом исследования является медицинское страхование.



1. Теоретические основы медицинского страхования

Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программ обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным.

В качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. Страхователями при обязательном медицинском страховании являются органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органы местного самоуправления - для неработающего населения; организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования, - для работающего населения.

Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан.

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием.

Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.

Медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования. Субъекты медицинского страхования выполняют обязательства по заключенному договору в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис. Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного.

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами, с любыми, предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством, действующим на территории Российской Федерации.

Страховые взносы устанавливаются как ставки платежей по обязательному медицинскому страхованию в размерах, обеспечивающих выполнение программ медицинского страхования и деятельность страховой медицинской организации, и устанавливаются законодательством Российской Федерации и субъектов Федерации.

Добровольное медицинское страхование осуществляется за счет прибыли (доходов) предприятий и личных средств граждан путем заключения договора. Размеры страховых взносов на добровольное медицинское страхование устанавливаются по соглашению сторон.

От уплаты взносов на обязательное медицинское страхование освобождаются общественные организации инвалидов, находящиеся в собственности этих организаций предприятия, объединения и учреждения, созданные для осуществления их уставных целей.

страховой полис обязательный медицинский



2. Медицинское страхование в Российской Федерации

2.1 Медицинское страхование на уровне страны

В любом цивилизованном государстве здравоохранение является важнейшей отраслью, отвечающей за главный человеческий ресурс страны, - жизнь и здоровье граждан.

Грамотное функционирование механизмов здравоохранения служит основным показателем благонадёжности всей государственной системы.

Обязательное медицинское страхование, являясь основной составляющей социального страхования, предоставляет всем гражданам РФ одинаковые возможности в получении необходимой медицинской помощи из фонда ОМС на условиях и в объёме, которые прописаны в государственных программах.

Цели и задачи

Обязательное медицинское страхование - это система защиты и охраны здоровья граждан, гарантированная государством.

Главной целью ОМС является обеспечение населения необходимой медицинской помощью и лекарствами за счёт финансовых средств, накопленных в территориальных и федеральных фондах ОМС. Эти средства формируются из страховых взносов, поступающих от работодателей в виде процентных отчислений от единого государственного социального налога (3,6 %).

Основная задача ОМС - гарантировать всем гражданам любого пола и возраста бесплатную медицинскую поддержку по восстановлению здоровья.

В основе системы заложены два принципиально важных аспекта:

«Здоровый платит за больного». Страховые взносы распространяются на всех граждан, однако перечисленные ими ресурсы используются только при обращении за медицинской помощью.

«Богатый платит за бедного». Абсолютно все застрахованные граждане имеют одинаковые права на получение качественной медпомощи в одинаковом объёме, однако исчисления в страховой фонд зависят от объёма личных доходов.

Полис ОМС могут иметь следующие категории граждан:

· абсолютно все граждане РФ;

· иностранные граждане, которые временно или постоянно проживают на территории России;

· лица без гражданства (кроме специалистов высокой квалификации и членов их семей);

· лица, обладающие правом на медицинскую помощь согласно закону «О беженцах».

Условия и объёмы обязательного медицинского страхования распространяются как на работающих, так и на нетрудоустроенных граждан РФ в равной степени.

Временно и постоянно проживающие в РФ иностранные граждане вправе рассчитывать на получение качественной медицинской помощи по предъявлении полиса обязательно медицинского страхования или карточки медстрахования.

Иностранным гражданам, лицам без гражданства, имеющим удостоверение беженца, оказывается амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь по месту фактического проживания.

Законодательство определяет право застрахованных по ОМС лиц на получение качественной медпомощи на всей территории РФ в объёме базовой программы ОМС, а на территории субъектов федерации, где был выдан полис ОМС, - в объёме территориальной программы ОМС, которая разрабатывается в регионах на основе базовой программы и является основным документом.

Согласно территориальной программе определяется объём оказания бесплатных медицинских услуг застрахованным лицам за счёт средств фонда ОМС. Территориальная программа не должна быть меньше, чем базовая программа ОМС и может содержать дополнительные виды услуг, финансируемые из регионального фонда. Таким образом, участник этой программы получает расширенный перечень медицинских услуг.

Территориальная программа включает следующие виды оказания медицинских услуг:

· экстренную медицинскую помощь;

· амбулаторно-поликлиническую помощь, частью которой являются диагностирование и лечение заболеваний на дому, в поликлинике и дневном стационаре (без обеспечения лекарственными препаратами);

· стационарную помощь при выявлении:

· острых заболеваний;

· обострения хронических болезней;

· острых отравлений, тяжёлых травм, которые требуют интенсивной терапии и постоянного медицинского наблюдения;

· необходимости изоляции по эпидемиологическим причинам;

· патологий беременности, родов и аборта;

· необходимости проведения планового лечения, обследования или реабилитации под круглосуточным наблюдением медперсонала в стационарах и палатах дневного пребывания.

В территориальную программу ОМС не включены медицинские заболевания, имеющие социальную значимость (к примеру, ВИЧ или туберкулёз).

Лечение этих заболеваний производится за счёт городского и федерального фондов.

Из этих же средств оплачивается скорая медицинская помощь, а также медицинские услуги, утверждённые Комитетом по здравоохранению.

В частности:

· сложные хирургические вмешательства на открытом сердце;

· гемодиализ;

· химиотерапия для онкобольных;

· различные виды трансплантации;

· реанимация новорожденных детей;

· лучевая терапия.

К этому списку добавляется также проведение профилактических медицинских мероприятий, льготное обеспечение лекарствами отдельных категорий больных, зубное, глазное и ушное протезирование и некоторые виды дорогостоящих услуг.

Дополнительные услуги, выходящие за рамки государственных программ ОМС, осуществляются на коммерческой основе, то есть за счёт личных средств, и также утверждены Комитетом по здравоохранению. Список этих услуг должен быть обязательно вывешен в каждом медучреждении.

В перечень коммерческих услуг входят:

· дополнительные консультации специалистов, медэкспертизы и освидетельствования, проводящиеся по личной инициативе граждан;

· дополнительные обследования, манипуляции, консультации на дому;

· наблюдения стационарными врачами за больными на дому после выписки из больницы;

· прививки, выходящие за рамки госпрограмм;

· лечение в санаториях (кроме специализированных);

· косметологические и гомеопатические услуги;

· стоматологическое протезирование;

· дополнительный сервис в больнице (индивидуальный уход и палаты, сиделки и т.д.)

Участниками программы ОМС являются:

Застрахованные лица:

для нетрудоустроенных граждан в качестве страхователя выступает государство в лице органов местной исполнительной власти;

для граждан, официально трудоустроенных, страхователем является работодатель (предприятия и организации).

Учреждения, обеспечивающие функционирование программы ОМС:

· фонды государственного и территориального уровня, осуществляющие госполитику в области ОМС;

· страховые медицинские компании, а также медучреждения, получившие государственную лицензию на право деятельности в области медицинского страхования и оказание медицинских услуг, включённых в программу ОМС.

Финансирование программы ОМС осуществляется из госфондов, за счёт средств предприятий и организаций, а также из территориальных бюджетов, благотворительных фондов и пожертвований активных граждан.

В завершение хочется ещё раз подчеркнуть высокую значимость системы обязательного медицинского страхования. Именно эта область государственной политики показывает уровень жизни страны и её граждан.

2.2 Медицинское страхование на уровне крупной корпорации (РОСНО)

Открытое акционерное общество Страховая компания «РОСНО_МС» страховая медицинская организация, специализирующаяся на обязательном и добровольном медицинском страховании.

ОАО «РОСНО_МС» зарегистрировано 18 ноября 1994 г. Уставный капитал компании полностью оплачен и составляет 600 млн. рублей. С 2001 года ОАО «РОСНО-МС» входит в состав страховой Группы Allianz - одного из крупнейших финансово-страховых концернов, который уже более 120 лет обеспечивает надежной страховой защитой миллионы клиентов по всему миру.

В 2014 году ОАО «РОСНО_МС» отметила свой юбилей - 20 лет профессиональной деятельности. Компания стояла у истоков формирования системы ОМС и развивалась вместе со всей отраслью здравоохранения в РФ. 20 - это не просто цифра, это годы, за которыми стоит история страны и судьбы людей, это долгий путь, на котором было преодолено много трудностей и перемен. И все эти годы мы были вместе с нашими застрахованными, ни на минуту не переставая заботиться об их страховой защите.

Сегодня РОСНО_МС - одна из крупнейших компаний федерального уровня, которая занимает лидирующие позиции на рынке медицинского страхования страны. Огромный опыт и знания, приобретенные за два десятилетия деятельности, обеспечивают соответствие самым высоким стандартам качества обслуживания клиентов - более 17 миллионов граждан по всей России.

Региональная сеть ОАО «РОСНО_МС» -- это более 750 офисов, расположенных в 24 субъектах Российской Федерации, а также в г. Байконур. Свыше 3 100 медицинских учреждений по всей стране работают с РОСНО-МС, предоставляя лечебно-профилактическую помощь застрахованным по ОМС. Более чем в 300 медицинских организациях в 17 регионах страны организована работа представителей компании.

Финансовая устойчивость и стабильность компании неоднократно подтверждена Рейтинговым агентством «Эксперт РА» на уровне «А++» «Исключительно высокий уровень надежности».

Команда ОАО «РОСНО_МС» представлена специалистами высокого класса, имеет заслуженный авторитет и высокий уровень доверия у населения, медицинского сообщества, органов власти. Руководители филиалов отмечены наградами, благодарностями губернаторов, органов здравоохранения. Эксперты РОСНО_МС -- это высококвалифицированные врачи, кандидаты и доктора медицинских наук.

Главная цель нашей работы -- забота о каждом застрахованном. Ответственным подходом к работе и искренним желанием помочь, команда РОСНО_МС обеспечивает каждому клиенту уверенность в качественном медицинском обслуживании и своевременной защите прав граждан на бесплатную медицинскую помощь. Именно для этого в каждом филиале Компании созданы специализированные службы: отдел защиты прав застрахованных и экспертизы качества медицинской помощи, в которых работают более 900 сертифицированных экспертов. Всего же защитой прав застрахованных в компании занимаются почти 2500 специалистов.



2.3 Медицинское страхование на примере компании "РЕСО-Мед"

ООО «СМК РЕСО-Мед» работает в системе обязательного медицинского страхования России с 1992 года. В настоящее время - одна из ведущих страховых медицинских организаций России.

Оплаченный Уставный капитал Компании составляет 150 млн. руб., что соответствует требованиям действующего законодательства Российской Федерации к размеру уставного капитала и обеспечивает ее финансовую устойчивость и поступательное развитие на рынке ОМС.

Компания входит в Группу РЕСО являющуюся одним из лидеров на рынке страхования в Российской Федерации.

ООО «СМК РЕСО-Мед» является членом президиума Межрегионального Союза Медицинских Страховщиков.

Региональная сеть компании представлена филиалами и агентствами. Под страховой защитой ООО СМК «РЕСО-Мед» находятся 6,32 млн. жителей России.

Компания находится в договорных отношениях на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС и успешно взаимодействует с более чем 2000 медицинскими организациями, в том числе с ведущими научными медицинскими центрами России, с медицинскими учреждениями ФСБ РФ, МВД РФ, МО РФ, ВМФ РФ, РАН России и ФМБА России.

Высокая конкурентоспособность ООО «СМК РЕСО-Мед» на страховом рынке определяется следующими факторами:

1. Более 20 лет успешной деятельности в системе обязательного медицинского страхования.

2. Коллектив компании -- команда высококвалифицированных профессионалов, способных решать самые сложные задачи. Главная наша цель - гарантировать застрахованным лицам качественную, доступную, своевременную, бесплатную медицинскую помощь.

3. Приоритет деятельности компании - обеспечение прав застрахованных лиц. Вят курс на индивидуальную работу с застрахованным населением:

* функционирует круглосуточная бесплатная «Горячая линия»;

* любой застрахованный может направить электронное обращение на сайт компании www.reso-med.com или письменное в головную компанию либо ближайший филиал (офис);

* опыт успешного оперативного урегулирования конфликтных ситуаций в медицинских организациях;

* при необходимости проведение независимой экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) с привлечением высококвалифицированных врачей-экспертов; имеющих высшую категорию по клинической специальности или ученую степень;

* юридическое сопровождение исков застрахованных граждан в случае их рассмотрения в судебных органах

4. Широкое использование современных информационных технологий, позволяющих проводить обработку информационных потоков в системе ОМС (ведение регистра застрахованных лиц, учет оказанной медицинской помощи, поддержка полного цикла экспертиз и т.д. с формированием отчетных форм государственной статистики по всем направлениям деятельности).

Год	Поступления	Выплаты	Коэфф. Выплат %
	Место в рэнкинге среди всех страховщиков	Поступления (тыс.руб)	% от показателя предыдущего года	Место в рэнкинге среди всех страховщиков	Выплаты (тыс.руб)	% от показателя предыдущего года
2006	74+6	301 398	119.56	73+7	295 055	119.47	97.90
2005	80+40	252 096	309.72	80+37	246 972	310.41	97.97
2004	120	81 394	0.00	117	79 564	0.00	97.75



Поступления (тыс.руб)

Выплаты (тыс.руб)

Коэффициент выплат (%)

Интегральный коэффициент выплат (%)

Интегральный коэффициент выплат для каждого периода (квартала) - это процентное отношение суммы всех произведенных выплат с момента начала отображения статистики на портале «Страхование сегодня» (второй квартал 2004 года) по данный период включительно к суммарным страховым премиям в том же временном диапазоне. Позволяет грубо оценивать развитие убыточности во времени.



3. Медицинское страхование за рубежом

3.1 Медицинское страхование на уровне государства (Германия)

Модель обязательного медицинского страхования в Германии существует и развивается без малого 130 лет. Ее особенность в том, что страховые отчисления проводятся только работодателями и работниками, а государство, не участвуя в финансирования системы ОМС, занимается правовым регулированием и надзором.

Население Германии сегодня -- 81 млн чел. Из них 69 млн охвачено обязательным медицинским страхованием (85%) и 8,6 млн -- частным (10,5%).

За последние 20 лет система здравоохранения Германии претерпела 14 реформ, в основном направленных на снижение затрат. Немцы считают, что число врачей в Германии слишком велико, а их зарплаты чрезмерно высоки. На конец 2009 г. в стране было зарегистрировано более 500 тыс. врачей, из них 325 тыс. -- активно практикующих, то есть один врач приходится на 250 жителей.

Диаграмма 1. Государственное регулирование



Принцип солидарности.

Взносы в общий фонд ОМС взимаются с зарплат и составляют 14,9% от их размера, а оплачиваются работодателями и работниками на паритетных началах. В системе установлены жесткие регуляторы контроля качества медицинских услуг и действует принцип солидарности, означающий, что качество страхового покрытия одинаково для всех, независимо от уровня дохода и риска заболеваемости. Причем медуслуги предоставляются как самому работнику, так и членам его семьи, независимо от ее численности. Этическая платформа этого принципа заключается в том, что каждый должен иметь доступ к одинаковому пакету услуг, одинакового качества и на одинаковых условиях. Ни одна семья не должна финансово пострадать в случае болезни.

Обязательному страхованию подлежат рабочие и служащие, чей доход не превышает 3750 евро в месяц, также члены их семей, пенсионеры, студенты и безработные. Граждане с большим доходом должны купить себе частную страховку. С 1 января 2011 г. размер взноса будет повышен до 15,5%. Помимо обязательного взноса с 2004 г. установлен ежеквартальный взнос пациентов за медицинское обслуживание в размере 10 евро.

Все страховые взносы в Германии достигают 27,6% ВВП, в том числе медицинское страхование -- 10,9% ВВП (см. Презентацию).

Децентрализация

Второй важный принцип организации системы ОМС в Германии -- принцип субсидиарности или децентрализации. Этот организационный правовой принцип ориентирован на то, что задачи должны решаться на максимально удаленном от центра уровне, то есть там, где они наиболее эффективны. А индустриализация здравоохранения оставлена на самоуправление и самоокупаемость в установленных государством правовых рамках. Фактически государство вмешивается только в крайних случаях, например, тогда, когда возникает объективная необходимость изменения взносов в больничные кассы. Тогда законодательно повышается процент взносов. Прямое государственное финансирование минимально и включает, к примеру, дотации на поддержку материнства. Государство даже делегирует многие федеральные функции непосредственно участникам системы.

Фонд здравоохранения

Долгое время, до 2009 года, государство практически не вмешивалось в саму работу структур, задействованных в организации страховой деятельности и оказания медицинских услуг. Застрахованные получали от работодателя определенную сумму на медицинское страхование и далее сами его вносили в свою больничную кассу. Затем система видоизменилась. Теперь средства поступают сначала в специальный фонд здравоохранения, а потом уже -- в больничные кассы. Этот фонд распределяет взносы между кассами, которые и ведут оплату медицинских услуг и лекарственных средств. Медицинские учреждения и аптеки выставляют счета не напрямую больничным кассам, а через ассоциации врачей и фармацевтов, которые их «визируют» для последующей оплаты.

Сама по себе эта идея с привлечением в схему ОМС фонда здравоохранения считается спорной. Ее сторонники считают, что новый фонд будет способствовать развитию здоровой конкуренции между больничными кассами и снижению затрат на здравоохранение. Противники полагают, что собственно фонд не может ничего изменить, потому что главный порок системы в том, что пациенты не видят стоимости медицинских услуг и не знают, сколько стоит обслуживание.

Услуги по ОМС

Между тем по объему оказываемых услуг германская система -- одна из самых широких в ЕС. В ее услуги входит диагностика, профилактика заболеваний, стационарное и амбулаторное лечение с правом выбора врача.

Стандарты лечения установлены на основе «гайд-лайнз» в каждой области. После каждого приема врачи обязаны документировать, что было сделано, как, что они диагностировали, что предприняли. Медицинская документация подвергается аудитам.

В страховку включена стоматология за исключением зубного протезирования (оно оплачивается лишь частично) и некоторые ограниченные услуги медицинской помощи в странах ЕС. Несмотря на постоянные реформы, направленные на сокращение расходов на медицинское обслуживание, доля расходов на эту сферу неуклонно растет.

Диаграмма 2. Расходы на каждую область услуг ОМС за 2009 год

Источник: официальная статистика Spitzenverband, данные от 10 марта 2010

Больничные кассы.

Больничные кассы -- это некоммерческие организации, ведущие страховую деятельность. Они финансово независимые, самоокупаемые, полностью самоуправляемые в рамках определенных законодательством структур. Каждая больничная касса управляется собранием представителей, в котором 50% работодателей, 50% работников. Правление и президент больничной кассы избираются собранием представителей. Управляющий назначается президентом больничной кассы. Граждане сами вольны выбирать, в какой больничной кассе застраховаться. Существуют местные, земельные, то есть, по-российски -- регинональные, и федеральные больничные кассы.

Бывают также больничные кассы, ориентированные на профессиональные группы. Например, принадлежащие профсоюзам железнодорожников, шахтеров, пилотов.

Тарифы на медицинскую помощь одинаковы для всех. И объем оплачиваемых услуг больничная касса сократить не может. Эти требования одинаковые для всей страны, для всех лечебных учреждений, для всех больничных касс.

По решению собрания могут оплачиваться какие-либо дополнительные услуги, и тогда больничная касса может внести предложение, допустим, повысить взнос. Но рискует из-за этого потерять застрахованных. Число больничных касс в стране сокращается, то есть, не все они выдерживают режим полной самоокупаемости.

Диаграмма 3. Больничные кассы, количество

Источник: официальная статистика Spitzenverband, данные от 10 марта 2010

Частная страховка -- лишь лучший сервис

Второй вид медицинского страхования в Германии, охватывающий лишь 10% застрахованных -- частное страхование. Этим видом деятельности занимаются организации, не причастные к обязательному медстрахованию. Немцы свято верят в принцип разделения этих видов деятельности.

А в том, что касается обслуживания в стационарах, то для них норматив обслуживания частных пациентов установлен на уровне 40%. Частнозастрахованные в Германии могут рассчитывать на лучший сервис, включая выбор времени плановой госпитализации, врача или палаты, а также на курортное лечение. Однако в отличие от системы ОМС, все счета на этот вид услуг напрямую попадают в руки пациентов. Лечебное учреждение выставляет счет пациенту, он его оплачивает и несет в свою страховую компанию, и, если услуга включена в страховку, деньги возвращаются пациенту.

Взносы на частное медицинское страхование формируются с учетом индивидуального риска и зависят от возраста, пола, состояния здоровья. При этом используются специальные региональные и профессиональные тарифы. Также при частном страховании невозможно одним полисом застраховать других членов семьи. Каждому оформляется индивидуальный полис и формируется размер взноса.

3.2 Медицинское страхование на уровне крупной корпорации (АОК)

Уже более 125 лет АОК как одна из крупнейших государственных медицинских страховых компаний, обеспечивающих обязательное медицинское страхование в Германии, гарантирует своевременное и полное медицинское обслуживание в случае болезни.

АОК обслуживает около 24 миллионов человек , что составляет почти треть населения Германии. Приблизительно 53, 9 тыс. сотрудников в около 1 250 филиалах Германии гарантируют эффективное обслуживание застрахованных клиентов. Занимая почти 35% рынка, АОК является одной из крупнейших компаний, обеспечивающих обязательное медицинское страхование в Германии.

Обязательное медицинское страхование в Германии, наряду с пенсионным страхованием, страхованием по безработице, от несчастных случаев и на случай потребности в уходе, является составной частью немецкой системы социального страхования. Размер взноса зависит не от индивидуального риска подверженности заболеваниям, а от размера дохода. Взносы распределяются в процентном соотношении между работодателем и наемным работником.

Как правило, каждый человек в Германии, приступающий к трудовой деятельности, должен быть обязательно застрахован на случай болезни. Договор страхования вступает в силу со дня начала трудовой деятельности Поэтому необходимо своевременно позаботиться о членстве в медицинской страховой компании. Медицинская страховая компания АОК - Die Gesundheitskasse с удовольствием окажет помощь вам.

Каждый застрахованный получает к началу периода действия страхования электронную карту здоровья АОК с фотографией и личными данными, такими как фамилия, адрес, страховой номер и т. п. Эта карта действительна на протяжении всего периода членства в АОК, дает право на получение медицинских услуг в случае болезни и не подлежит передачи третьим лицам.

АОК является семейной медицинской страховой компанией , которая при определенных условиях бесплатно предоставляет договор совместного медицинского страхования членам семьи, проживающим в Германии. К ним относятся супруги, гражданские супруги и дети при условии, если они сами еще не застрахованы. Совместно застрахованные члены семьи получают право пользования такими же услугами, как и главный застрахованный член АОК.

Компания AOK является самой крупной компанией, предоставляющей услуги обязательного медицинского страхования в Германии. Мы обслуживаем более 24 миллионов страхователей по всей Германии. Учащиеся могут получить необходимую информацию в более чем 63 специальных пунктах обслуживания студентов по всей стране. Ответы на вопросы о студенческом страховании, по теме "Временная подработка во время учебы" и другие можно получить непосредственно на территории кампуса или рядом с ним.

А теперь о главном: общий студенческий взнос установлен законодательством. В настоящее время он составляет 61,01 евро в месяц и является одинаковым для всех страховых больничных касс. Кроме того, в определенных случаях оплачивается дополнительный взнос, размер которого определяется конкретной кассой.

Страховой взнос на случай потребности в уходе составляет 14,03 евро в месяц (и 15,52 евро для бездетных с 23 лет).

Ежемесячный взнос автоматически списывается с вашего счета до 15-го числа следующего месяца. (Например: если началом страхования является октябрь. то взнос за октябрь будет списан со счета до 15 ноября).

3.3 Медицинское страхование на уровне организации

В Германии у каждого жителя есть государственная обязанность иметь медицинскую страховку - gesetzliche Krankenversicherung (государственное медицинское страхование в Германии). Такие фирмы, как АОК, Barmer-Gek, BKK Linde, IKK gesund plus предлагают одни и те же страховые услуги, лишь с незначительными отличиями, т.к. они подчиняются определенным правилам, установленными законом. Если закон сказал, что можно с клиента брать в новом году лишь на 1 % больше, то эти фирмы не могут повысить оплату за медицинскую страховку на более чем 1%. Данные фирмы, если можно так сказать, считаются государственными.

Также есть коммерческие/частные или по-другому приватные страховые компании, которые предлагают медицинские страховки - Central, Allianz, Axa, Signal-iduna, UniVersa, Arag, Barmenia, SDK… Данные приватные страховые компании могут поднять процентную ставку оплаты за мед.страхование на столько на сколько захотят. У них свои коммерческие законы и предложения.

Итак, давайте рассмотрим различия между gesetzliche Krankenversicherung (государственная мед. страховка) и private Krankenversicherung (частная мед. страховка)!

Для начала, надо знать, что не каждый может перейти в приватную мед.страховку, так как нужен определенный заработок - больше 54900 евро в год.

Считаю, что можно отнести к преимуществу тот факт, что в государственной мед.страховке вписываешь детей бесплатно. А вот в приватной ты дополнительно платишь за каждого ребенка примерно 130 евро в зависимости от фирмы медицинского страхования в Германии.

Привилегия приватной мед.страховки в том, что, к примеру, ты можешь сам решить будет ли тебя оперировать врач высшей квалификации или нет. В государственной у тебя не спрашивают - могут поставить любого, даже практиканта.

Имея приватную немецкую страховку, ты можешь идти без очереди к врачу или получить в больнице палату на 1 персону без присутствия там других больных. Естественно, все свои пожелания ты вписываешь в свою приватную мед.страховку и от этого, соответственно, меняется цена за страховку.

Но вот минус в приватной мед.страховке такой, что тебе могут отказать, если ты через чур часто болеешь или слишком стар, что тебе нужно постоянно оплачивать медицинские услуги…ну либо не откажут, а еще больше поднимут цену за страховку. Напротив, в государственной немецкой страховой компании не имеют права отказать в мед.страховке человеку - неважно, как часто ты болеешь или какой у тебя возраст.

В отличие от приватной страховки, государственная возвращает тебе деньги раз в год, если:

ты хоть 1 раз был у врача

если занимаешься спортом в какой-нибудь спортивной организации/кружке (примерно 160 евро в конце года).

ты сделал дополнительную страховку на приватную Pflegekrankenversicherung (уход за тобой в старости или при плохом здоровье), то возвращают 60 евро в конце года.

Для этого тебе страховая компания присылает специальную тетрадь, в которую ты должен записать все из выше перечисленного (то, что ты там-то занимаешься фуболом или сделал дополнительную страховку) и приложить доказательства - справки/выписки/договора и т.д. После этого, отправить тетрадь в твою страховую компанию. Также, тебе государственная мед.страховка может выписать лечебную поездку(курорт) куда-нибудь или лечебный массаж.

Кстати, если вы лечите зубы и с ними что-то серьезное, то государственная мед.страховка оплатит лишь 10% от суммы, остальные 90% вы должны будете платить сами, учитывая, что зубы в Германии делать очень очень дорого. А вот 20 лет назад мед.страховки покрывали не 10% , а абсолютно все 100% от суммы за любые манипуляции с зубами (к примеру, вставить новую челюсть или пару зубов, или их серьезное лечение) и человек ничего не платил дополнительно, кроме ежемесячной платы за страхование. Конечно, простой прием у врача, а также вставить простую пломбу - сегодня вам мед.страховка оплатит полностью.

Сколько надо платить за медицинское страхование в Германии?

С 2015 года каждая страховая компания может регулировать процент оплаты за медицинское страхование.

В государственной мед.страховке в Германии каждый человек платит15,5% от своей зарплаты и неважно молодой ты или пожилой.

В приватной же мед.страховке ты платишь н-сумму вне зависимости о твоей зарплаты. Это может быть 200 евро минимум, если ты еще молод (и то, это будут самые базовые мед.услуги). А если ты уже в годах, то минимум 500 евро в месяц. Но, зато клиент сам решает, какие медицинские услуги включить в свою страховку (от этого зависит конечно цена).

Приватная и государственная страховки ежегодно поднимают цены - в приватной фирме это ососбенно заметно (5% каждый год).

В отличие от приватной, государственные страховки не имеют права сильно поднять цену и поэтому ищут, где они могут урезать услуги. В приватных страховках такого нет, все услуги остаются такими, какие вы выбрали и ничего вам не урезается.



4. Сравнительный анализ российского и зарубежного опыта

4.1 Сравнительный анализ российского и зарубежного опыта на уровне государства

Система здравоохранения, основанная на страховых принципах, позволяет добиться качественного медицинского обслуживания при ощутимо меньших, чем при частном финансировании, затратах. Страны Европы с развитой системой страховой медицины тратят около 6-9% ВВП ежегодно на охрану здоровья (исключением является ФРГ, где на здравоохранение расходуется около 11% ВВП), тогда как в США с либеральной системой здравоохранения и с широким применением частной оплаты медицинских услуг затраты составляют около 14% от ВВП при аналогичном качестве медицинских услуг.

Модель обязательного медицинского страхования (ОМС) в ФРГ стабильно существует и развивается не один десяток лет, имеет схожие с российскими принципы построения и ее опыт заслуживает внимания.[61] На нем и остановимся.

Система национального здравоохранения и социальной защиты в ФРГ создавалась постепенно, не разовым декретом, а серией законодательных актов, расширяющих сферу социальных гарантий. И каждый новый шаг соизмерялся с реальными возможностями, а принятию новых программ предшествовал тщательный анализ ресурсной базы отрасли.

Сравнительный анализ систем медицинского страхования ФРГ и России позволил выделить следующие направления реформы отечественной модели медицинского страхования с учетом возможности применения положительного опыта Германии: эти изменения касаются принципов организации, финансирования системы ОМС, обеспечения взаимосвязи между обязательным и добровольным медицинским страхованием, защиты прав застрахованных.

В силу экономических причин полное финансирование ежегодно утверждаемой Правительством России Программы государственных гарантий по предоставлению бесплатной медицинской помощи (ПГГ) для всего населения РФ невозможно, поэтому необходимо отказаться от декларации предоставления всем гражданам одинакового объема бесплатной медицинской помощи, неосуществимого на практике. В абсолютном большинстве регионов эта программа, а в ее рамках и Базовая программа ОМС, не обеспечивается государственными средствами.

Проблема нехватки средств в системе ОМС в целом характерна и для такой, казалось бы, благополучной страны, как ФРГ. Согласно официальным статистическим данным, дефицит больничных касс по итогам 2001 г. в целом составил 2,5 млрд. евро, при том, что общая сумма расходов всех больничных касс Германии в 2001 г. составила 138 млрд. евро. Для сравнения, за аналогичный период расходы российских территориальных фондов ОМС (с учетом субвенций ФОМС) составили 87401,7 млн. руб. Систему медицинского страхования стало невозможно обеспечить финансовыми ресурсами для предоставления всего декларируемого ОМС объема медицинских услуг каждому застрахованному. В ФРГ, где программы ОМС, как и в России, включают широкий перечень медицинских мероприятий, сейчас активно ведутся дискуссии по вопросам ограничения объема оказываемых медицинских услуг в рамках программ ОМС. В ближайшее время в ФРГ будет определен базовый объем медицинской помощи в системе ОМС, которую предполагается предоставлять каждому застрахованному бесплатно. Все виды медицинской помощи, не входящие в базовую программу, должны будут оплачиваться пациентом в частном порядке из личных средств или путем заключения дополнительного договора ДМС. Исключения будут делаться только для тяжелобольных застрахованных. Лица с низкими доходами получат поддержку из бюджетных средств.

Перед российской системой медицинского страхования также стоит важная задача - добиться сбалансированности программ ОМС и финансирования системы ОМС в целом. Для этого предлагается разработать многоуровневую программу медицинского страхования с перечнем услуг, предоставляемых всему населению РФ бесплатно в объеме базовой программы ОМС, и перечнем услуг, оказываемых сверх этого в рамках дополняющих ОМС программ добровольного медицинского страхования или за счет личных средств граждан. При этом базовый объем медицинской помощи в ОМС должен быть определен с расчетом финансовой потребности для ее реализации в полном объеме на основании накопленной страховой статистики. Услуги сверх базовой программы целесообразно оказывать бесплатно лишь социально незащищенным категориям граждан после подтверждения необходимости в них заключением клинико-экспертной комиссии.

Здоровье населения - важнейший элемент социального, культурного и экономического развития страны. В связи с этим обеспечение населения гарантированным объемом бесплатной медицинской помощи, финансируемой из бюджетов всех уровней и средств ОМС, является важнейшей государственной задачей. И это положение особо подчеркивается в Программе социально-экономического развития Российской Федерации на среднесрочную перспективу.

Важнейшее условие организации системы медицинского страхования - создание достаточных гарантий для выполнения договорных обязательств страховыми фирмами (компаниями). Для этого необходима диверсификация медицинской страховой деятельности, благодаря которой средства, вырученные в результате высокоприбыльных договоров, направляются на оплату услуг ЛПУ. Медицинская страховая компания заинтересована в инвестициях в свою хозяйственную деятельность, например за счет привлечения средств предприятий, выпуска ценных бумаг и т. д., что позволяет привлечь дополнительные финансовые источники для оплаты услуг здравоохранения.

Потенциального пациента необходимо убедить заботиться о собственном здоровье и при необходимости активно обращаться за врачебной помощью. Соответствующая материальная заинтересованность в этом появится при условии, если ввести частичную оплату услуг здравоохранения за счет средств граждан (сверх выплат по страховым полисам). К сожалению, введение системы платной медицины для широких слоев и групп населения вряд ли приемлемо из-за относительно низкой реальной оплаты труда при существенной дифференциации доходов работающих. Такой подход оправдан в условиях дополнительного медицинского страхования.

Более перспективно использовать различные виды страховых полисов при личном страховании граждан - так называемое возвратное страхование с компенсацией, которое предполагает выплату клиенту страховых взносов полностью или частично вычетом стоимости всех видов лечебно-диагностических услуг оказанных за определенный, например 10-летний, отрезок времени. Так, при медицинском страховании на дожитие застрахованному, (в зависимости от частоты его обращений за врачебной помощью) выплачивается оговоренная заранее денежная сумма по достижении им определенного возраста.

Конкуренция медицинских учреждений различных форм собственности оказывает положительное влияние на качество лечебно-профилактических услуг, рост профессионального уровня персонала. Одновременно создаются условия для повышения имущественной (экономической) и правовой ответственности ЛПУ перед финансовыми органами и профессиональной ответственности врачей перед пациентами за результаты клинико-диагностических обследований и лечебных мероприятий. Обязательное условие прогресса страховой медицины - это развитие отношений собственности в здравоохранении.



4.2 Сравнительный анализ российского и зарубежного опыта на уровне отрасли

Рассмотрим несколько зарубежных стран с наиболее совершенной системой страхования.

Французский страховой рынок - один из наиболее крупных страховых секторов на всей территории Европейского Союза. Он привлекает к себе внимание, прежде всего высоким уровнем страховой культуры и организационно-правовыми формами хозяйствования страховых компаний. Интерес представляют и исторически сложившаяся система закрепленных во французском страховом кодексе отраслей и способы распространения страховых продуктов. Что же касается методов государственного регулирования, то Франция - это страна, имеющая прочные традиции "дирижисма", то есть государственного участия в жизни общества. Таким образом, являясь одним из лидеров на рынке страхования, Франция может предложить некоторые примеры решения ряда задач с использованием рычагов государственного регулирования.

Прежде всего, стоит рассмотреть принятую в этой стране классификацию страхового продукта.

Первый блок отраслей страхования - это "Общее страхование", в которое входит страхование имущества и страхование ответственности. В свою очередь, например страхование ответственности, делится на страхование гражданской, профессиональной, личной и семейной ответственности. Вся отрасль "Общее страхование" подчиняется так называемому индемнитарному принципу возмещения ущерба, в соответствии с которым суммы, выплачиваемые страховщиком страхователю в результате наступления страхового случая, не должны превышать реального ущерба, понесенного страхователем.

Второй блок отраслей - это "Личное страхование". Сюда относятся страхование жизни и "индивидуальное страхование от несчастных случаев, и медицинское страхование". "Личное страхование" подчиняется принципу возмещения ущерба на основании заранее твердо фиксированных сумм.

Долгое время французский рынок включал в себя три равных сектора:

- национальные товарищества: Союз страховщиков Парижа, Генеральное страхование во Франции, Группа национальных страховых товариществ и Взаимное общее страхование Франции;

- акционерные общества частного сектора;

- общества взаимного страхования, продающие свои услуги прямо или с помощью посредников, чье присутствие стало характерным на страховом рынке.

Эти три страховых сектора были дополнены компанией Mutuelles Agricoles (страховые товарищества в сельскохозяйственном секторе). К группе компаний, занимающихся страхованием промышленных рисков, добавилась Caisse Nationale de Prevoyance, государственная структура, функционирующая в рамках уже действующей Caisse des depots et consignations.

В течение последних лет эволюция в структуре страхового рынка Франции ускорилась и отмечена следующими моментами:

- вмешательством государства, которое начиная с 1987 г. приватизировало существующие национальные товарищества;

- появлением товариществ взаимного страхования, которые развиваются в основном за счет выкупа предприятий, как во Франции, так и за рубежом

- стремительным ростом страхования, предоставляемого банками, сначала в страховании жизни, затем и в других отраслях, так что банки отныне доминируют на страховом рынке Франции и от своего имени продают полный спектр страховых услуг;

Большую роль на рынке страхования Франции играют фирмы, занимающиеся страхованием жизни, использующие широкую сеть продавцов своих услуг, дополняя ее агентами и куртье. Куртье - страховой брокер, представляющий и защищающий интересы клиентов перед страховой компанией, помогает разрешить проблемы, возникающие с договором страхования, официально уполномочен на переговоры со страховой компанией от имени страхователя, получает комиссионное вознаграждение в результате исполнения обязанностей.

Две трети страховых продуктов в страховании жизни продаются банками, также занимающимися страхованием, в основном за счет целой сети банкоматов. Используется также продажа услуг по телефону, факсу, Интернету.

В связи с тем, что сегодня французские страховщики тесно сотрудничают с различными российскими страховыми фирмами, открывают представительства на территории России, их роль на российском страховом рынке неизменно возрастает.

До принятия в 1992 г. закона " Об организации страхового дела в Российской Федерации " доступ иностранных страховщиков на российский рынок был полностью закрыт [1]. С принятием этого закона началась либерализация страхового рынка: была разрешена деятельность страховых компаний с иностранным участием при условии, что доля такого участия не превышает 49%. Следующий значительный шаг на пути либерализации был сделан в 1999 г., когда 49-процентное ограничение было отменено. Одновременно была введена 15%-ная квота на суммарный иностранный уставный капитал в общем страховом уставном капитале России. Это изменение закона открыло путь на российский рынок прямым иностранным страховщикам. Одновременно было установлено препятствие для возникновения доминирующего положения иностранных страховых компаний на российском рынке.

Характерно, что до сих пор указанная квота не выбрана. Незначительный пока уровень спроса, отсутствие в обществе традиций использования страховых услуг обуславливает низкую заинтересованность иностранных страховщиков в прямых инвестициях в российскую страховую отрасль. Существующее прямое иностранное присутствие обусловлено скорее "стратегическими" интересами, расчетом на высокий потенциал развития страхового рынка в России.

Те иностранные страховщики, которые хотели прийти на российский рынок, уже давно на нем работают, как через совместный капитал, так и через собственных страховых операторов. По данным Минфина, сейчас на российском рынке работают страховщики из 28 стран, в том числе 12 американских и 8 немецких компаний. Кроме того, зарубежные страховые компании оказывают влияние на российский страховой рынок через систему перестрахования, в которое отдается значительная доля рисков.

Путь западных страховых компаний на российский рынок не так прост. Любой национальный рынок характеризуется своими особенностями, самобытными традициями и менталитетом потребителя. Транснациональные страховые технологии потребуют адаптации к российским условиям. Этот процесс занимает определенное время и требует дополнительных затрат.

По мнению экспертов страхового рынка, для снижения отрицательных последствий либерализации страхования необходимо сохранение запрета на трансграничное предоставление услуг по прямому страхованию. На российском рынке должны работать лишь компании-резиденты. Это стратегически важно, поскольку связано с уплатой налогов, размещением средств страховых резервов внутри страны, эффективностью страхового надзора.

В условиях конкуренции местного и международного опыта, а также крупного капитала и знания страхователя российским страховщикам придется больше внимания уделять передовым технологиям продаж и обслуживания клиентов, разработке страховых продуктов, активному привлечению инвестиций. Для этого будет необходима реорганизация бизнеса в целом, внедрение международных стандартов финансовой отчетности.



4.3 Сравнительный анализ российского и зарубежного опыта на уровне фирмы

На сегодняшний день, СК «Москоская страховая компания» является одной из старейших страховых объединений, которая имеет многолетнюю историю успешной деятельности на национальном финансовом рынке. Это один из крупнейших универсальных российских страховщиков, предоставляющий самый широкий выбор страховых услуг физическим и юридическим лицам во всех регионах страны. Основной вид деятельности компании - страхование и перестрахование юридических и физических лиц.