Гражданско-правовые отношения, возникающие при оказании платных медицинских услуг

Размещено на http://www.allbest.ru/

Содержание

Введение

Глава 1. Общая характеристика платных медицинских услуг

1.1 Юридическое понятие, признаки и виды возмездных медицинских услуг

1.2 Нормативно-правовое регулирование возмездных медицинских услуг

Глава 2. Правовые особенности договора возмездного оказания медицинских услуг и правоприменительной практики

2.1 Правовая специфика субъектного состава договора возмездного оказания медицинских услуг

2.2 Правила заключения, изменения и прекращения договора возмездного оказания медицинских услуг

2.3 Правовая специфика содержания договора возмездного оказания медицинских услуг

Заключение

Список использованных источников

Приложение



Введение

Актуальность темы заключается в том, что в действующем законодательстве в области возмездного оказания медицинских услуг существуют некоторые пробелы и противоречия которые требуют дополнительного изучения, в частности не полностью отрегулированы вопросы предоставления платных услуг в государственных и муниципальных лечебных учреждениях.

В условиях рыночной экономики недостаточное финансирование медицинских учреждений за счет средств бюджета и обязательного медицинского страхования, все больше способствует развитию рыночных отношений в сфере здравоохранения и ведет к увеличению объемов платных медицинских услуг, оказываемых государственными и муниципальными медицинскими учреждениями, а также росту количества частных медицинских учреждений. Развитие платной медицины способствует росту качества медицинского обслуживания и доступности высококвалифицированной медицинской помощи для населения. За счет средств платных медицинских услуг, стали внедряться новые методы диагностики, лечения и профилактики заболеваний.

Поскольку здоровье является одним из ценнейших благ, вопросы оказания платной медицинской помощи волнуют не только специалистов, но и пациентов. Отношения возникающие в связи с оказанием платных медицинских услуг регулируются нормами гражданского законодательства, основным началом которых является равенство участников регулируемых им отношений, неприкосновенность собственности, свобода договора, беспрепятственное осуществление гражданских прав, а при нарушении прав, возможность восстановления их в судебном порядке.

Основаниями и исходными данными темы работы являются действующее нормы гражданского законодательства и законодательство в области охраны здоровья граждан, в частности, федеральные законы, постановления правительства, приказы Минздрава России, правила оказания платных медицинских услуг.

Разработанность темы в теории и практике: вопросы возмездного оказания медицинских услуг и проблемы правового регулирования отношений в области охраны здоровья в своих работах рассматривали: Ю.Н. Андреев, Л.В. Высоцкая, О.П. Казаченок, К.И. Коробко, М.Н. Малеина, Х.Л. Михайлова, А.А. Мохова, Ю.Д. Сергеев, А.В. Тихомирова О.Б. Чертухина, Е.П. Шевчук, О.А. Яковлева и другие, которые внесли определенный вклад в изучение вопроса. В тоже время проблема оказания платных медицинских услуг остаются мало изучены.

Объектом исследования являются гражданско-правовые отношения, возникающие при оказании платных медицинских услуг.

Предметом исследования являются правовые нормы регулирующие договорные отношения возникающие при оказании платных медицинских услуг и правоприменительная практика.

Цель исследования состоит в анализе законодательства и правоприменительной практики, а также в изучении договорных отношений возникающих в процессе оказания возмездных медицинских услуг.

Задачами исследования являются:

- изучить юридическое понятие, признаки и виды возмездных медицинских услуг;

- изучить нормативно-правовое регулирование возмездных медицинских услуг

- провести анализ правовой специфики субъектного состава договора возмездного оказания медицинских услуг

- изучить правила заключения, изменения, прекращение договора возмездного оказания медицинских услуг

- дать характеристику содержания договора возмездного оказания медицинских услуг

Методы и методики исследования: изучение, анализ, сравнение и обобщение.



Глава 1. Общая характеристика платных медицинских услуг

1.1 Юридическое понятие, признаки и виды возмездных медицинских услуг

В конце ХХ века в стране назрела очевидная необходимость в проведении коренных изменений в существующей модели здравоохранения. Внедрение обязательного медицинского страхования, по мнению реформаторов, должно было стать тем инструментом, посредством которого требуемые комплексные изменения могли бы реализоваться.

В СССР была монопольная система государственного здравоохранения, с изменением социально - экономической обстановки в стране и принятием Закона РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-I «О медицинском страховании граждан в РФ» вводится социально - страховая медицина.

В настоящее время система здравоохранения Российской Федерации состоит из государственной и частной.

В соответствии со статьёй 10 Федерального закона РФ от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан РФ» медицинская помощь должна быть качественной и доступной, в том числе гарантированный объем медицинской помощи, предоставляемый медицинскими организациями, должен соответствовать программе государственной гарантии бесплатного оказания медицинской помощи гражданам.

Вместе с тем, одним из альтернативных способов получения своевременной, качественной медицинской помощи гражданами, является оказание медицинской помощи на платной основе лечебными учреждениями государственной, муниципальной и частной формы собственности, а также индивидуальными предпринимателями, занимающимися медицинской деятельностью. В статье 41 Конституции РФ предусмотрено принятие

Российской Федерацией мер по дальнейшему развитию частной системы здравоохранения, таким образом, закрепляется возможность получения квалифицированной медицинской помощи за плату в её рамках.

В ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан РФ» впервые было дано легальное определение понятия «медицинская услуга», а так же было проведено его отграничение от понятия «медицинская помощь».

Так в соответствии со статьей 2 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан РФ»:

- медицинская деятельность - профессиональная деятельность в области здравоохранения, направленная на оказание медицинской помощи, проведение медосмотров, медицинских экспертиз и медицинских освидетельствований, профилактических мероприятий и профессиональная медицинская деятельность, связанная с оборотом донорской крови или ее компонентов для медицинских целей и деятельность связанную с трансплантацией органов и тканей;

- медицинская организация - юридическое лицо независимо от формы собственности, выполняющее в качестве основного вида деятельности предоставление медицинских услуг на основании лицензии, выданной в определенном порядке, установленном законом РФ. Положениями настоящего Федерального закона, регулируется деятельность медицинских организаций, а также деятельность иных юридических лиц независимо от формы собственности, осуществляющие параллельно с основной и медицинскую деятельность. Согласно настоящему Федеральному закону индивидуальные предприниматели, оказывающие медицинские услуги приравниваются к медицинским организациям;

- медицинская помощь - комплекс мер, направленных на укрепление и восстановление здоровья граждан и включает в себя оказание медицинских услуг;

- медицинские услуги - это медицинское вмешательство или их комплекс, направленных на профилактику заболеваемости, диагностику и лечение , а также последующую медицинскую реабилитацию;

- медицинское вмешательство - это определенное действие, выполняемое медицинскими работниками и иными работниками, имеющими право на предоставление медицинской помощи гражданам, влияющей на физическое или психическое состояние пациента и носящее профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную исследовательскую направленность видов медицинских обследований или медицинских манипуляций, а также абортов.

- платные медицинские услуги - это медицинские услуги, оказываемые на возмездной основе за счет личных средств граждан, средств организаций и других средств, согласно договору, в том числе на основании договоров ДМС.

Проанализировав понятия, которые даются в законе, можно отметить, что если некоторые понятия рассматривать буквально, то может возникнуть неблагоприятная практика, в частности законодатель дает понятие здоровья, как состояние физического, психического, а также социально благополучия человека в результате чего отсутствуют заболевания. Трудно понять, что имели ввиду, авторы закона, под понятием «социальное благополучие». Если Закон понимать буквально, то можно решить, что человек не является здоровым ели он не достиг определенного социального благополучия, что является весьма спорным. На практике такая трактовка понятия здоровье может иметь более тяжелые последствия. Напрашивается вывод, что человек находящийся в трудной жизненной ситуации не будет считаться здоровым. Исходя из вышеизложенного усматривается необходимость пересмотреть понятие здоровья и изложить его в следующей редакции:

Здоровье это физическое и психическое состояние, при котором отсутствуют расстройства функции органов и систем организма человека. Также хотелось бы отметить, что в Законе не рассмотрено понятие «врачебная ошибка», законодатель гарантировал права на возмещение вреда причиненного здоровью пациента в результате оказания медицинской помощи, а также предусмотрел ответственность в области охраны здоровья. Пациенту гарантируется возмещение вреда здоровью, причиненного в результате оказания медицинской помощи, медицинским учреждением в порядке предусмотренном законом. Хочется отметить, что в ввиду отсутствия понятия «врачебная ошибка» и отсутствие правового регламента, который бы четко регулировал случаи когда должна наступить ответственность за причинение вреда и отграничил понятие «врачебная ошибка» от халатности и недобросовестного отношения к своим обязанностям можно отнести к недостаткам данного Закона.

Рассмотрев понятия «медицинская услуга» и «медицинская помощь», можно согласится с мнением Х.Л. Михайловой о том, что медицинскую услугу можно рассматривать как гражданско-правовую форму оказания медицинской помощи.

Каждый гражданин имеет право выбора, на получение дополнительной медицинской помощи и других услуг на основе программ добровольного медицинского страхования, а также за счет денежных средств предприятий, учреждений и организаций, за счет личных средств и других источников, не противоречащих законодательству Российской Федерации.

Анализируя рынок медицинских услуг, можно отметить, что примерно около половины граждан нашей страны периодически пользуются платными медицинскими услугами. Количество пациентов платных клиник постоянно растет, что логично, учитывая качество обслуживания в государственных медицинских учреждениях. Пациенты стали все чаще наблюдаются у платных врачей на постоянной основе. Растет количество врачей занимающихся частной медицинской практикой и зарегистрированных в качестве индивидуальных предпринимателей, в связи с этим, имеет смысл, рассмотреть предпринимательскую деятельность в сфере медицины более подробно.

В соответствии со статьей 2 Гражданского кодекса РФ предпринимательской является самостоятельная деятельность, осуществляемая на свой риск, направленная на регулярное извлечение прибыли от использования имущества, продажи товаров, выполнения работ, оказания услуг лицами, зарегистрированными в этом качестве в установленном законом порядке.

Проанализируем медицинские услуги, оказываемые индивидуальными предпринимателями, с точки зрения их отнесения к виду предпринимательской деятельности:

- Самостоятельность в осуществлении индивидуальным предпринимателем медицинской деятельности пронизывает все её аспекты. В пункте 1 статьи 34 Конституции РФ закрепляется, что каждый гражданин имеет право на свое усмотрение свободно использовать свои способности и имущество для осуществления предпринимательской и другой экономической деятельности не запрещенной законодательством РФ.

- Самостоятельность индивидуальных предпринимателей включает в себя, как автономию воли таких субъектов, заключающуюся в определении вида медицинской деятельности, выбора оборудования, по средствам на котором будут предоставляться медицинские услуги, выбора места размещения медицинской клиники и определения уровня сервиса и других условий, так и имущественную самостоятельность, выражающуюся в возможности самого субъекта по своему усмотрению использовать принадлежащее ему имущество и распоряжаться им.

Однако сфера медицинской деятельности является специфической, социально-значимой, поэтому от указанного принципа свободы субъектов при её осуществлении имеется ряд отступлений. В частности, предоставляя предпринимателю широкие права, государство также устанавливает ряд ограничений. Общим правилом, при определении пределов ограничений прав и свобод является необходимость соблюдения требований марали, обеспечения всеобщей справедливости.

Одним из критериев вмешательства государства в деятельность индивидуальных предпринимателей в медицине является причисление договора возмездного оказания медицинских услуг к публичному виду договора, таким образом, в случае наличия у индивидуального предпринимателя соответствующего права на оказание медицинской услуги он обязан оказать такую услугу всем потребителям на одинаковых условиях. Данная презумпция гарантирует равный доступ к получению медицинской помощи всем гражданам, в том числе у индивидуальных предпринимателей.

1. Следующим определяющим признаком медицинской деятельности индивидуальных предпринимателей является её рисковый характер. На сегодняшний день определение понятия «риск» в предпринимательской деятельности отсутствует. По мнению А.В. Тихомировой, риск - это неопределенность будущих результатов, возможность потерь или опасность наступление других не желательных обстоятельств. Более приемлемым по отношению к медицинской деятельности будет следующее определение риска, риск - психическое отношение лица к возможному результату объективно-случайных либо случайно - невозможных действий которое выражается в осознанном допущении негативных имущественных последствий.

В широком смысле риски при предоставлении медицинских услуг можно условно разделить на «предпринимательские», присущие всем видам предпринимательской деятельности, и «медицинские», применимые к врачебной деятельности (риск, связанный с возможностью наступления неблагоприятных последствий в связи с реакцией отдельно взятого организма на конкретную медицинскую услугу; риск, связанный с невыполнением в необходимых случаях встречных действий со стороны пациента (прием лекарств) и так далее).

Одним из способов компенсировать убытки, возникающие в случаях наступления «медицинских рисков» в результате некачественного оказания медицинских услуг, является предусмотренный законодательством институт страхования профессиональной ответственности.

2. Отличительным признаком предпринимательской деятельности является её направленность на извлечение дохода от пользования имущества, продажи товаров, выполнения работ, оказания услуг.

Таким образом, отношения в сфере предоставления медицинской помощи индивидуальными предпринимателями обладают специальным целевым назначением и носят социальный характер. Такая цель всегда обладает общественной полезностью, если представляет объективную пользу для отдельного лица, то есть индивидуально полезно для его личного здоровья, а потому полезно для здоровья общественного. Смыслом платной медицинской услуги предполагается не замена государственной медицинской помощи, а ее дополнение и расширение, направленное на усиление конкуренции в сфере здравоохранения и, как следствие этого, повышение качества медицинской помощи.

3. В соответствии со статьей 2 Гражданского кодекса РФ в процессе предпринимательской деятельности осуществляется пользование имуществом, продажа товаров, выполнение работ, оказание услуг. В силу пункта 1 статьи 84 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан РФ» граждане имеют право на получение платных медицинских услуг, оказываемых по их желанию и платных не медицинских услуг таких, как бытовые, сервисные, транспортные и другие услуги, предоставляемых дополнительно при оказании медицинской помощи, таким образом предметом деятельности индивидуальных предпринимателей является оказание медицинских услуг.

4. Одним из необходимых условий осуществления предпринимательской деятельности в медицине является обязательная государственная регистрация индивидуального предпринимателя.

Следующим существенным признаком в деятельности индивидуальных предпринимателей в медицине является возмездность оказания медицинских услуг. Однако необходимо отметить, что, несмотря на явный материальный характер рассматриваемых отношений, они осуществляются вокруг специфической и социально значимой для человека области - здоровье. В статье 41 Конституции РФ, статья 150 Гражданского кодекса РФ указывается, что жизнь и здоровье человека являются неотчуждаемыми и не передаваемыми благами, принадлежащими гражданину от рождения или в силу закона.

Медицина имеет дело с состоянием человеческого здоровья, для поддержания, восстановления и укрепления которого осуществляется специальная деятельность, включающая инвазивные (с нарушением целостности покровов, проникающие) и неинвазивные способы воздействия на организм.

Медицинская помощь, оказываемая индивидуальными предпринимателями, является разновидностью профессиональной деятельности. Так, в силу пункта 1 статьи 69 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан РФ» право на осуществление медицинской деятельности в Российской Федерации имеют лица с медицинским или иным образованием, полученным в учебных заведениях Российской Федерации в соответствии с федеральными государственными образовательными стандартами и имеющие свидетельство об аккредитации специалиста.

Отнесения медицинской деятельности к виду профессиональной деятельности подтверждается наличием специальных норм, правил медицинской этики и деонтологии, таких как клятва Гиппократа, главная заповедь врача «не навреди» и другие. При осуществлении медицинской деятельности от врача требуется честность, порядочность, бескорыстие в самом широком смысле этого слова.

Обязательным условием осуществления медицинской деятельности индивидуальными предпринимателями является наличие заключенного договора на предоставление медицинских услуг. Основным нормативным правовым актом, регулирующим отношения по возмездному оказанию медицинских услуг, является Гражданский кодекс РФ. Вместе с тем важным шагом в регламентации предоставления платных медицинских услуг является Постановление Правительства РФ «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг».

Медицинская деятельность, осуществляемая индивидуальными предпринимателями, характеризуется следующими признаками:

- относится к виду предпринимательской деятельности;

- носит возмездный характер;

- является одной из разновидностей профессиональной деятельности;

- осуществляется на основе заключения договора на оказание возмездных медицинских услуг.

Платные медицинские услуги предоставляются населению в виде консультационной, лечебно-диагностической помощи, профилактики, реабилитации, зубопротезной и протезно-ортопедической помощи.

Государственные и муниципальные медицинские организации системы здравоохранения, могут оказывать лишь отдельные виды платной медицинской помощи:

1. Виды медицинской помощи, которые не входят в перечень обязательной бесплатной медицинской помощи для населения:

-виды медицинской помощи, которые не входят в перечень по территориальной программе ОМС и не относятся к неотложной медицинской помощи;

-не относятся к социально значимым заболеваниям, а также к инфекционным заболеваниям, представляющим опасность для окружающих;

-которые не входят в целевые программы по оказанию дорогостоящей специализированной медицинской помощи, которая финансируется за счет государственных средств.

2. Медицинская помощь на платной основе оказывается тем лицам, у которых нет права на получение медицинской помощи на бесплатной основе в полном соответствии с программой ОМС, целевыми программами. Примером могут быть граждане других стран при отсутствии соответствующих межгосударственных соглашений.

3. Медицинская помощь, на платной основе, оказывается сверх предусмотренного стандарта лечения.

4. В специализированных медицинских учреждениях на платной основе могут оказываться медицинские услуги, которые не входят в перечень обязательных для данного медицинского учреждения с учетом его специализации и уровня. Основными критериями, по которым определяется уровень оказываемой медицинской помощи, является устав, в котором зафиксированы соответствующие нормативные акты и основные виды медицинской деятельности.

5. Медицинские услуги не связанные напрямую с лечебными мероприятиями для улучшения условий обслуживания (предоставление медицинской помощи на дому, по желанию пациента, кроме тех случаев, когда пациент по состоянию здоровья не в состоянии посещать ЛПУ и так далее). Улучшенные условия обслуживания граждан в лечебных учреждениях должны предоставляться дополнительно, а не взамен гарантированной бесплатной медицинской помощи. В соответствии со статьей 16 Закона о защите прав потребителей запрещается обусловливать приобретение одних услуг обязательным приобретением других услуг, без согласия на то потребителя.

6. Альтернативные медицинские услуги вместо традиционных методов лечения, обладающие дополнительными потребительскими свойствами, но не финансирующиеся программой ОМС или бюджета. Как пример можно привести продление стационарного лечения по желанию пациента вместо дальнейшего амбулаторного лечения.

7. Услуги которые косвенно связанны с медицинской помощью, такие как: пребывание в стационаре с целью обеспечения ухода, ритуальные услуги, транспортные услуги, доставка лекарств на дом, прокат изделий медицинского назначения, и так далее.

8. Оказание возмездных медицинских услуг по договорам со страховыми компаниями, работающими в системе ДМС, в соответствии с программами добровольного медицинского страхования, являющимися неотъемлемой частью данных договоров.

9. Проведение первичных и периодических профилактических медицинских осмотров работникам организации по договорам с предприятиями.

Государственные и муниципальные учреждения, в обязательном порядке, должны доводить информацию до сведения граждан о медицинских услугах, оказываемых бесплатно по территориальным программам ОМС и о видах услуг, не входящих в программу ОМС и предоставляемых лечебными учреждениями за счет личных средств пациентов или в рамках ДМС.

Проанализировав юридические понятия, хочется отметить, что понятие здоровье, как «социальное благополучие» весьма спорно, в связи с чем усматривается необходимость пересмотреть понятие здоровья и изложить его в следующей редакции: Здоровье это физическое и психическое состояние, при котором отсутствуют расстройства функции органов и систем организма человека. Также необходимо отметить, что в законодательстве нет такого понятия, как «врачебная ошибка», в результате чего усматривается необходимость прописать понятие «врачебная ошибка» и отграничить его от таких понятий, как халатность и недобросовестное отношение к своим обязанностям.

Рассмотрев признаки и виды платных услуг в сфере медицины, можно сделать вывод, что они характеризуется конкуренцией между частными клиниками, индивидуальными предпринимателями и государственными медицинскими учреждениями, оказывающими медицинские услуги за плату, а также отметить, что государственные учреждения могут оказывать только те виды медицинской помощи, которые не входят в перечень обязательной бесплатной медицинской помощи для населения.

1.2 Нормативно-правовое регулирование возмездных медицинских услуг

Правовое регулирование осуществления медицинской деятельности регламентируется значительным количеством нормативно-правовых актов отличной юридической силы, как на уровне Российской Федерации, так и на уровне ее субъектов.

Деятельность всех субъектов системы российского здравоохранения основывается на нормативно - правовых актах международного и национально-правового уровня. Россия является участницей большого количества международных актов, направленных на охрану здоровья граждан.

Среди основных международных документов, закрепляющих право на охрану здоровья, следует отметить Всеобщую декларацию прав человека 1948 года, Устав Всемирной организации здравоохранения.

Согласно Всемирной декларации прав человека 1948 года каждый человек имеет право на медицинскую помощь и необходимое социальное обеспечение часть 1 статьи 25.

В Уставе Всемирной организации здравоохранения прописаны основные принципы в области улучшения и охраны здоровья всех народов.

Так же не маловажное значение имеет Конвенция о защите прав человека и основных свобод, Лиссабонская декларация о правах пациента (принята Всемирной медицинской ассамблеей в 1981году), Декларация о развитии прав пациентов в Европе. Согласно данным документам, все пациенты имеют право на высококвалифицированную помощь и гуманное отношение, а также право запрашивать мнение другого врача на любом этапе лечения, право на информированное согласие, право на информацию о медицинской услуге и ее влиянии на состояние здоровья, право на соблюдение конфиденциальности, право на медицинскую тайну.

Основную роль в системе нормативного регулирования медицинской деятельности осуществляемой в России занимает Конституция РФ.

Часть 2 статья 21 Конституции РФ содержит запрет на проведение научно-медицинских опытов без личного согласия гражданина. Статья 20,22 Гарантирует право на жизнь, право на свободу и личную неприкосновенность. Статья 41 Конституции РФ гарантирует право на охрану здоровья и получение медицинской помощи.

Положения Конституции РФ получили свое развитие и детализацию в специальных нормативно-правовых актах, регулирующих охрану здоровья граждан, а также осуществление медицинской деятельности. Основное положение среди указанных актов занимает Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» регулирующий отношения, возникающие в области охраны здоровья граждан в РФ, и определяющий:

- организационные, правовые и экономические основы здоровья граждан;

- права и обязанности граждан и отдельных групп населения в области охраны здоровья, и гарантии реализации этих прав;

- ответственность и полномочия органов государственной власти Российской Федерации, и органов местного самоуправления в области охраны здоровья населения;

- права и обязанности медицинских учреждений, индивидуальных предпринимателей и иных организаций при осуществлении деятельности в области охраны здоровья;

- права и обязанности фармацевтических и медицинских работников.

Кроме того, этот закон устанавливает определение таких понятий как здоровье, медицинская услуга, медицинское вмешательство, медицинская помощь, медицинская организация и другие.

Также необходимо отметить, что медицинская деятельность подлежит обязательному лицензированию. Данное требование закреплено в Федеральном законе «О лицензировании отдельных видов деятельности», регулирующем отношения между федеральными органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации, юридическими лицами и индивидуальными предпринимателями (ст.12 п.46).

Кроме указанных законов на федеральном уровне нормативное регулирование медицинской деятельности осуществляется многими другими законодательными актами, непосредственно затрагивающими отношения между субъектами получающими и предоставляющими медицинские услуги.

Среди них федеральные законы; «О донорстве крови и её компонентов» который регулирует экономические, правовые и социальные основы донорства крови и ее компонентов; «Об обязательном медицинском страховании в РФ» регулирует отношения, возникающие при оказании бесплатной помощи за счет средств ОМС; «Об обращении лекарственных средств» - закон регулирует отношения, возникающие в процессе разработки, производства, доклинического исследования, обращения, экспертизы, государственной регистрации, стандартизации и контроля качества, хранения, перевозки, ввоза и вывоза, рекламы, реализации, применения и уничтожения лекарственных средств; «О предупреждении распространении туберкулеза в РФ» закон устанавливает основы государственной политики в области предупреждения, распространения, профилактики туберкулеза; «О наркотических средствах и психотропных веществах» - регулируются правовые основы в области оборота наркотических средств и психотропных веществ; «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» - направлен на обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения и охрану окружающей среды; «О предупреждении распространения в РФ заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ - инфекции)» - регулирует вопросы организации, финансирования и предупреждения ВИЧ-инфекции; Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании», основной смысл данного закона заключается в гуманизации психиатрической помощи, приравнивание ее в правовом отношении к другими видам медицинской помощи; «О трансплантации органов и (или) тканей человека» - осуществляет регулирование трансплантации органов и тканей человека и другие.

Принимая во внимание, что осуществление медицинской деятельности носит многогранный характер, то регулирование указанных отношений не исчерпывается перечисленными выше специальными федеральными законами. Регулирование рассматриваемых отношений осуществляется также через действие норм:

гражданского права (договор возмездного оказания услуг - ст.ст. 779-783, обязательства в следствие причинения вреда - ст.ст. 1064- 1101);

уголовного права (ст.105 - убийство с целью использования органов или тканей потерпевшего, ст.109 - причинение смерти по неосторожности в результате ненадлежащего выполнения лицом своих профессиональных обязанностей; ст.118 - причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности в результате ненадлежащего выполнения лицом своих профессиональных обязанностей; ст. 122 - заражение другого лица ВИЧ - инфекцией в результате ненадлежащего выполнения лицом своих профессиональных обязанностей; ст. 124 - неоказание помощи больному; ст.235 - незаконное осуществление медицинской или фармацевтической деятельности и другие);

административного права (ст. 4.1 - осуществление предпринимательской деятельности без государственной регистрации или специального разрешения (лицензии), ст. 6.26 - нарушение установленных правил в сфере обращения медицинских изделий, ст. 6.29 - не выполнение обязанностей о представлении информации о конфликте интересов при осуществлении медицинской фармацевтической деятельности, ст. 6.32 - нарушение требований законодательства в области охраны здоровья при проведении искусственного прерывания беременности и др.), экологического и других отраслей права.

На основе федеральных законов приняты и действуют многие другие подзаконные нормативные правовые акты федерального уровня.

Среди правительственных актов можно назвать также Постановление Правительства РФ: «Об утверждении Положения о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности», «Об утверждении правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг»,55 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением инновационного центра «Сколково»)» и другие.

Правила предоставления платных услуг медицинскими организациями определяют порядок и условия предоставления гражданам медицинских услуг за плату, а также устанавливают порядок заключения договора и оплаты, ответственность исполнителя в связи с предоставлением некачественной услуги. В соответствии с правилами предоставление платных услуг, медицинские организации вправе оказывать услуги на возмездной основе за счет личных средств граждан, а также средств юридических лиц и иных средств на основании договоров, включая договора добровольного медицинского страхования.

Касательно актов Президента РФ в области здравоохранения, то сегодня эти акты касаются регулирования отношений в части деятельности органов исполнительной власти и общих вопросов по совершенствованию государственной политики в области здравоохранения: Указ Президента РФ «О Федеральном медико-биологическом агентстве»; Указ Президента РФ «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранении».

Также важное место в регулировании сферы здравоохранения занимают приказы Министерства здравоохранения РФ, которые регулируют правоотношения в сфере медицинских услуг: Приказ Минздрава России «Об утверждении административного регламента федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по исполнению государственной функции по осуществлению государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности путем проведения проверок соблюдения органами государственной власти и органами местного самоуправления, государственными внебюджетными фондами, а также осуществляющими медицинскую и фармацевтическую деятельность организациями и индивидуальными предпринимателями прав граждан в сфере охраны здоровья», Приказ Минздрава России «Об утверждении показателей, характеризующих общие критерии оценки качества оказания услуг медицинскими организациями», Приказ Минздравсоцразвития России «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг», Приказ Минздрава России «Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по предоставлению государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности (за исключением инновационного центра «Сколково»)» и другие.

Изучив нормативно-правовое регулирование медицинской деятельности можно отметить, что в законодательстве нет четкого регулирования платных медицинских услуг предоставляемых лечебными учреждениями государственной и муниципальной формы собственности. В результате чего, в государственных учреждениях здравоохранения нередки случаи злоупотребления с целью извлечения прибыли, зачастую медицинские услуги, входящие в перечень обязательной бесплатной медицинской помощи, предоставляются гражданам за плату, чем ущемляются Конституционные права на бесплатное медицинское обслуживание. В связи с чем, усматривается необходимо, на законодательном уровне, отрегулировать вопросы оказания платных медицинских услуг в государственных учреждениях здравоохранения. Одними из возможных вариантов, может быть, полный запрет на предоставление медицинской помощи за плату в государственных учреждениях здравоохранения, еще одним из возможных вариантов решения данной проблемы, может быть сдача площадей и оборудования для оказании медицинских услуг лицам оформившимся в качестве индивидуальных предпринимателей.

Таким образом, проанализировав нормативно-правовые акты можно отметить, что платная медицинская деятельность регулируются законодательными актами, действие которых распространяется на всю систему здравоохранения, так и нормами права которые регулируют исключительно деятельность в сфере оказания платных медицинских услуг. Также необходимо отметить, что данный вид деятельности регулируется большим количеством нормативно-правовых актов, которые распределены по множеству законов, постановлений и правил, но до сих пор нет документа который будет регулировать все направления в медицинской деятельности. Во избежание коллизий, противоречий, а значит и правонарушений в области здравоохранении, нужна последующая специализация законодательства в сфере защиты здоровья населения. Задача такой специализации - более обширно и полно обхватить исследуемую область, учитывая особенности сферы здравоохранения. Следствием специализации будет обособление правового материала и дальнейшее структурирование. Результат специализации - кодифицированный акт, имеющий четкую структуру, субординационные связи с другими законодательными актами.



Глава 2. Правовые особенности договора возмездного оказания медицинских услуг и правоприменительной практики

2.1 Правовая специфика субъектного состава договора возмездного оказания медицинских услуг

В соответствии с пунктом 2 Правил, медицинские услуги на возмездной основе, могут предоставляться гражданам за счет личных средств, средств юридических лиц и иных средств, и осуществляются на основании договоров. Договор возмездного оказания медицинских услуг, как и любой другой договор, предусматривает участие заказчика и исполнителя услуги.

Исполнителем медицинской услуги по договору возмездного оказания медицинских услуг могут выступать медицинские организации или любое юридическое лицо, независимо от формы собственности, а также индивидуальные предприниматели, оказывающие медицинские услуги на платной основе и имеющие лицензию на медицинскую деятельность.

При оказании платных медицинских услуг могут принимать участие несколько медицинских учреждений на стороне исполнителя услуги, если это предусмотрено договором, обязанности и ответственность которых, в этом случае, по общим правилам и согласно статье 322 Гражданского кодекса РФ являются солидарными. Примером может служить дело гражданина И., который обратился с иском к лечебному учреждению о возмещении причиненного вреда здоровью, а также возмещения морального вреда наступившего в следствии проведении операции. Судом было установлено, что операция проводилась в Лечебном учреждении с привлечением специалистов Медицинского центра, о чем пациент был поставлен в известность, но дополнительного договора с данным центром он не заключал. Отношение Лечебного учреждения и Медицинского центра регулировались договором о сотрудничестве. Ответственность Лечебного учреждения и Медицинского центра в данной ситуации является солидарной, так как предмет обязательства по оказанию медицинской услуги гражданину И. является неделимым (ст.ст. 322, 1080 ГК РФ).

Третьи лица участвуют в оказании медицинских услуг в тех случаях, если необходимые медицинские мероприятия не входят в объем медицинских услуг, оказываемых исполнителем, но являются необходимыми для полного комплекса мероприятий по лечению пациента, например консультирование, выполнение определенных лабораторно-диагностических анализов и другое. В таком случае в договоре по оказанию медицинских услуг могут быть прописаны условия определяющие участие третьих лиц. Согласно пункту 3 статьи 308 Гражданского кодекса РФ для лиц не участвующих в договоре в качестве третьих лиц обязательства не создают обязанностей. Следовательно, только с согласия заказчика исполнение услуг частично или в целом может быть передано третьим лицам. Нарушение данного правила расценивается как нарушение обязательств.

Заказчиками медицинских услуг - это физические или юридические лица изъявившие желание заказать или приобрести платные медицинские услуги согласно договору в пользу потребителя. Потребителем является физическое лицо, желающее получить либо уже получающее платные медицинские услуги лично в соответствии с договором (пациент).

Пациентами могут выступать, как заказчики услуги, так и третьи лица, в пользу которых заключен договор по возмездному оказанию медицинских услуг.

В действующем законодательстве нет ограничений по заключению договоров по возмездному оказанию медицинских услуг для любых граждан.

Любой гражданин при самостоятельном обращении в лечебное учреждение может получить платную медицинскую услугу для дополнительного медицинского обследования по своему желанию.

Иностранные граждане и лица без гражданства находящиеся на территории Российской Федерации, пользуются теми же правами что и граждане России, если иное не установлено законом. Гражданская дееспособность иностранных граждан при заключении договоров на оказание медицинских услуг в Российской Федерации определяется правилами Гражданским кодексом Российской Федерации, если иные правила не установлены международными договорами. Иностранные граждане и лица без гражданства в Российской Федерации бесплатно могут получать только экстренную помощь.

Существуют определенные особенности заключения договоров платных медицинских услуг с участием в них несовершеннолетних лиц. Учитывая, что в отношении несовершеннолетних установлена некая специфика, то остановимся на данных субъектах подробнее. Договор на предоставление платных медицинских услуг несовершеннолетним заключается между заказчиком и исполнителем в пользу потребителя (ст. 779 ГК РФ п.п. 2,18 Правил):

- потребителем услуги является несовершеннолетний, в пользу которого заключен договор на оказание медицинской помощи;

- заказчиком услуги является законный представитель несовершеннолетнего, в возрасте до 14 лет или сам несовершеннолетний в возрасте старше14 лет, заказывающий или имеющий намерение заказать платную медицинскую услугу (ст.ст.26,28), но согласно статьи 54 Основ несовершеннолетние, в возрасте старше15 лет имеют право на добровольное информирование согласие и добровольное согласие на медицинские

вмешательства или отказ от них. На сегодняшний день, настоящее правило вступает в противоречие с нормами Гражданского права Российской Федерации, разграничивающим дееспособность несовершеннолетних в возрасте от 14 до 18 лет и малолетних.

Можно согласиться со специалистом в области гражданского права, доктором юридических наук, профессором М.Н. Малеиной, которая предлагает внести изменения в части дееспособности несовершеннолетних в статьи 26,28 Гражданского кодекса Российской Федерации.

- исполнителем услуги является медицинская организация, оказывающая медицинскую помощь населению на платной основе.

В зависимости от возраста несовершеннолетнего возможны следующие особенности заключения договора на предоставление платных медицинских услуг:

Сделки от имени несовершеннолетнего, не достигшего 14 лет, могут заключаться родителями, усыновителями или опекунами (п.1 ст. 28). В связи с этим сторонами договора на оказание платных медицинских услуг является исполнитель - медицинская организация, индивидуальный предприниматель и заказчик - законный представитель несовершеннолетнего. При этом сами медицинские услуги предоставляются несовершеннолетнему потребителю.

Одним из условий предоставления медицинской услуги является, необходимость информированного согласия на медицинское вмешательство со стороны заказчика, в данном случае согласие законного представителя несовершеннолетнего (ч.1, п.1 ч.2 ст. 20 Основ).

Несовершеннолетние лица в возрасте от 14 до 18 лет могут совершать сделки только с письменного согласия своих законных представителей, которыми могут являться родители, усыновители, попечители. Сделка, совершенная таким несовершеннолетним, действительна только при ее последующем письменном одобрении родителями, попечителями, усыновителями (п.1ст.26).

Таким образом, сторонами договора возмездного оказания медицинских услуг, если несовершеннолетний старше 14 лет, являются исполнитель - медицинская организация или индивидуальный предприниматель занимающийся оказанием медицинских услуг и заказчик - несовершеннолетний в возрасте от 14 до 18 лет. При этом договор с несовершеннолетним может быть заключен с согласия его законных представителей.

Законный представитель несовершеннолетнего в возрасте от 14 до 15 лет дает письменное добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство и получает информацию о состоянии здоровья несовершеннолетнего (ч.1, п.1ч.2 ст.20,ч.2 ст.22 Основ).

Несовершеннолетние старше 15 лет самостоятельно дают информированное согласие на медицинское вмешательство, могут отказаться от него, а также могут получать информацию о состоянии своего здоровья и при желании сохранять ее в тайне. Если несовершеннолетний старше 15 лет в своем добровольном информационном согласии на медицинское вмешательство не указывает перечень лиц которым может быть доступна информация о состоянии его здоровья, то даже законные представители, при

ранее одобренной сделке, не имеют право получить такую информацию (ч.3 ст.13, ч.2 ст.22 Основ).

Сведения о состоянии здоровья несовершеннолетнего пациента представляют врачебную тайну, поэтому согласие на обработку персональных данных возникает у несовершеннолетних с 15 лет (ч.1 ст.9, п.4 ч.2 ст.10 ФЗ «О персональных данных»; ч.3 ст.13 Основ).

При признании граждан недееспособными заключать договоры от их имени на оказание медицинских услуг и давать согласие на проведение медицинских вмешательств, а также отказываться от их проведения могут законные представители данных граждан (опекуны) в соответствии со статьей 29 Гражданского кодекса Российской Федерации, статьями 32, 33 Основ.

Граждане частично ограниченные в дееспособности из-за употребления алкоголя или наркотических веществ согласно статье 30 Гражданского кодекса Российской Федерации могут заключить договор возмездного оказания медицинских услуг только с согласия попечителя, однако согласие или отказ от медицинского вмешательства дается ими только лично.

Согласно статье 41 Гражданского кодекса Российской Федерации совершеннолетний дееспособный гражданин, который не может в связи с состоянием здоровья, осуществлять и защищать свои права самостоятельно, совершать действия направленные на удовлетворение бытовых потребностей, может осуществлять сделки только с собственного согласия с помощью попечителя.78 Согласие на медицинское вмешательство равно, как и отказ от него, дается лично подопечным.

В соответствии со статьями 32, 33 Основ решение вопроса о медицинском вмешательстве в отсутствии законных представителей принимает консилиум, а при его отсутствии дежурный врач, который о своем решении должен доложить должностным лицам лечебного учреждения и законным представителям.

Заключение договоров на возмездное оказание медицинских услуг согласие или отказ на медицинское вмешательство через лиц, действующих по доверенности, представителей или по договору не допускается, сделки такого характера могут быть совершены только лично (п.4 ст.182).

Возможны случаи, когда в правоотношение по оказанию возмездных медицинских услуг могут вступать заинтересованные лица, которые не являются исполнителями и получателями услуг. Причастность таких лиц обусловлено наличием между ними и пациентом правовой связи, а результат услуги может непосредственно повлиять на их права и обязанности (ст.35 Основ). Как пример может послужить согласие супруга на искусственное оплодотворение или имплантацию эмбриона жене или согласие супружеской пары и суррогатной матери на имплантацию эмбриона с целью вынашивания (ст.51).82 Заинтересованными лицами могут признаваться доноры органов, если предоставление органов, обусловлено целью оказания помощи конкретному лицу.

Для более полного изучения субъектного состава потребителей платных медицинских услуг, были проанализированы категории граждан получающие платные услуги в одной из поликлиник города Вологды. Анализ показал, что за платной медицинской помощью больше обращаются женщины - 58% и в основном граждане трудоспособного возраста - 78 %, среди них преобладают пациенты в возрасте от 25 до 45 лет, что составляет 61% от общего числа. Люди пенсионного возраста составляют 22%, от числа граждан обратившихся за платными медицинскими услугами. Граждане трудоспособного возраста отмечают, доступность и более высокое качество медицинского обслуживания. Граждане пенсионного возраста отметили, что вынуждены обращаться за платной медицинской услугой в том случае, когда медицинская услуга не предоставляется бесплатно.

Таким образом, при оказании возмездных медицинских услуг сторонами договора могут являться исполнитель, заказчик и третьи лица. Заказчиками медицинской услуги могут являться граждане заключившие договор возмездного оказания медицинских услуг для личного потребления, либо граждане или организации (юридические лица), заключившие договор возмездного оказания медицинских услуг для потребления пациентами - третьими лицами. Большую долю пациентов обращающихся за палатными медицинскими услугами составляют граждане трудоспособного возраста. Исполнителями возмездных медицинских услуг является медицинские организации, то есть любые юридические лица независимо от формы собственности, а также индивидуальные предприниматели, предоставляющие платные медицинские услуги. Третьими лицами - являются пациенты в пользу которых заключен договор на предоставление платных услуг, либо исполнители услуги или части услуги в соответствии с договором оказания платных медицинских услуг. Также можно отметить, что при оказании медицинских услуг несовершеннолетним от 14до 18 лет, заказчиком может является сам несовершеннолетний в возрасте старше 14 лет, но согласно статье 54 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и ФЗ «О персональных данных» несовершеннолетние, только в возрасте старше 15 лет имеют право на добровольное информирование согласие и добровольное согласие на медицинские вмешательства или отказ от них. На сегодняшний день, настоящее правило вступает в противоречие с нормами Гражданского права Российской Федерации, разграничивающим дееспособность несовершеннолетних в возрасте от 14 до 18 лет и малолетних. В связи этим необходимо привести законодательство в соответствие с Гражданским Кодексом.

2.2 Правила заключения, изменения и прекращения договора возмездного оказания медицинских услуг

Основу правового регулирования возмездного оказания медицинских услуг составляет Гражданский кодекс РФ в частности глава 39 возмездное оказание услуг. В пункте 2 статьи 779 Гражданского кодекса РФ предусматривается перечень определенных услуг в различных отраслях, в том числе применимых к договорам оказания медицинских услуг.83 Отношения сторон по предоставлению медицинских услуг имеют определенную специфику, поэтому они регулируются специальными нормативно - правовыми актами, такими как ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» и Правилами предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг. Так как одной из сторон в данных договорных правоотношениях является потребитель, то рассматриваемые отношения еще регулируются и Законом РФ «О защите прав потребителей».

Перед тем, как рассмотреть специфику договора возмездного оказания медицинских услуг, остановимся на общей характеристике договора по оказанию возмездных услуг.

В статье 779 Гражданского кодекса РФ закреплены обязанности исполнителя, в частности: выполнить услуги по заказу потребителя либо выполнить определенный перечень услуг, или совершить определенные действия для достижения требуемого результата, а заказчик обязуется внести оплату за предоставленные услуги. Предметом такого договора является совершение определенного действия исполнителем по заданию заказчика.