Эффективное функционирование системы здравоохранения определяется основными системообразующими факторами: совершенствованием организационной системы, позволяющей обеспечить формирование здорового образа жизни и оказание качественной бесплатной медицинской помощи всем гражданам Российской Федерации (в рамках государственных гарантий); развитием инфраструктуры и ресурсного обеспечения здравоохранения, включающего финансовое, материально-техническое и технологическое оснащение лечебно-профилактических учреждений на основе инновационных подходов и принципа стандартизации; наличием достаточного количества подготовленных медицинских кадров, способных решать задачи, поставленные перед здравоохранением Российской Федерации.

Указанные факторы являются взаимозависимыми и взаимоопределяющими, в связи, с чем модернизация здравоохранения требует гармоничного развития каждого из них и всей системы в целом. Концепция развития здравоохранения в Российской Федерации до 2020 года представляет собой анализ состояния здравоохранения в Российской Федерации, а также основные цели, задачи и способы его совершенствования на основе применения системного подхода.

До настоящего времени главным нормативным документом, регулирующим данный правовой аспект, являлись «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан». Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (утверждены ВС РФ 22.07.1993 № 5487-1)// Российские вести. 1993. 09 сентября. № 174. Они на протяжении уже восемнадцати лет определяют основные задачи и принципы охраны здоровья граждан и декларируют доступность медико-социальной помощи, социальную защищенность граждан.

К сожалению, за этот длительный период времени в стране так и не был принят важнейший для любого цивилизованного общества федеральный закон прямого действия «О здравоохранении».

В проекте нового рассматриваемого документа с современных позиций освещаются правовые, организационные и экономические основы здравоохранения, права человека и гражданина, отдельных групп населения в сфере охраны здоровья и, что немаловажно, указываются гарантии их реализации.

Несколько модифицированы полномочия органов государственной власти Российской Федерации, органов государственной власти субъектов РФ и органов местного самоуправления в сфере охраны здоровья, права и обязанности организаций, независимо от их организационно-правовой формы и формы собственности, индивидуальных предпринимателей при осуществлении деятельности в сфере охраны здоровья, права и обязанности медицинских и фармацевтических работников.

В Основах статья 2 вводит актуальный понятийный аппарат: медицинская услуга, медицинское вмешательство, диагностика, лечение, пациент, медицинская и фармацевтическая деятельность (организации, работники), лечащий врач, заболевание, тяжесть заболевания и другие.

Впервые четко указывается, что такое доступность медицинской помощи и возможность ее реализации за счет: наличия и высокого уровня квалификации медицинских кадров; достаточности финансовых ресурсов; транспортной доступности медицинских организаций и медицинских работников; возможности свободного выбора медицинской организации и медицинского работника, имеющих право на осуществление соответствующих видов медицинской помощи, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации; стандартизации медицинской помощи, а также размещения медицинских организаций и иных объектов инфраструктуры охраны здоровья граждан, исходя из потребности населения Российской Федерации. Сергеев Ю.Д. , Боговская, Е.А. Модернизация законодательства: проект Закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»//Медицинское право. 2011. № 4. С. 31-38.

Одно из важнейших положений законопроекта «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» - введение универсальных порядков и стандартов оказания медицинской помощи.

Эта мера должна существенно изменить ситуацию в отечественном здравоохранении - повысить качество оказания медицинской помощи, создать условия для реального контроля действий персонала, оптимизировать затраты.

Разговоры о необходимости ввести стандарты и порядки оказания медицинской помощи идут далеко не первый год. Попытки подобного рода предпринимались и на уровне регионов, и в отдельно взятых медицинских учреждениях. Чиркин В.Е. Государственное управление. Элементарный курс. М.: Юристъ. 2010. С.112 Цели были понятны - качество медицинской помощи, ее объем при одинаковых заболеваниях существенно разнятся от территории к территории, от федеральных клиник до центральных районных больниц. А это серьезно нарушает не только равенство прав граждан, но и мешает совершенствованию работы системы в целом.

Многолетние дискуссии о стандартах в медицине, вероятно, завершаются. Новый закон сделает обязательным выполнение федеральных порядков и стандартов оказания медицинской помощи. Первые будут обязательны к исполнению для всех медицинских учреждений, вторые - только для участвующих в программе государственных гарантий. Соответствующие документы по 60 основным направлениям медицинской помощи уже подготовлены экспертными группами под руководством главных специалистов Минздравсоцразвития России.

Их цель - гармонизировать качество медицинской помощи и финансовые обязательства государства по ее предоставлению. Они включают в себя набор необходимых диагностических и лечебных процедур, кратность их предоставления, различие диагностики лечения при разных моделях пациента: различных возрастах, нозологических формах, вариантах осложнений.

Как разъясняют эксперты, стандарты и порядки будут выполнять несколько функций. Во-первых, они гарантируют необходимый уровень бесплатной медицинской помощи, который должен быть одинаковым для всех граждан во всех регионах страны. Они также регламентируют этапность оказания медицинской помощи и необходимый уровень оснащения оказывающих ее медицинских учреждений. Кроме того, наличие универсальных порядков и стандартов лечения позволит жестко контролировать государственные расходы на бесплатную медицину.

Стандарты медицинской помощи формируются по каждому профилю заболевания, просчитываются с финансовой стороны. И это, по мнению министра Татьяны Голиковой, позволит четко понимать, какой объем ресурсов необходимо потратить на их внедрение и совершенствование. Ведь все, что зафиксировано в стандартах, - это и есть гарантия государства на бесплатную помощь по тому или иному профилю. Кузьмин И. О программах модернизации здравоохранения//Финансовая газета. Региональный выпуск. 2010. № 20. С. 32-38.

Медицинское экспертное сообщество, готовившее порядки и стандарты, включало главных специалистов по всем основным медицинским профилям из всех регионов страны. Это коллективный труд и общее достояние. Что же касается ответственности перед гражданами, то ее несут и федеральные, и региональные органы государственной власти, как и руководители медицинских организаций.

Основной объем полномочий должен быть возложен на субъекты. Ведь любая больница или поликлиника находится на конкретной территории. Конечно, регионы очень разные - именно потому мы и не хотим, чтобы они переходили к реализации единых стандартов сразу. Например, Москва, Санкт-Петербург, Татарстан готовы к внедрению всего перечня стандартов. Но есть территории, где нужно начинать с внедрения стандартов всего по нескольким заболеваниям - наиболее значимым, определяющим смертность и заболеваемость населения. В целом регионы многого ждут от реформы.

Кроме того, никто не оставит их без помощи - финансовые механизмы, выравнивающие ситуацию, уже прописаны в принятом законе об ОМС.

В западных странах медицинская помощь давно оказывается по единым правилам. Правда, в большинстве из них эти документы не носят обязательный характер, и в большинстве стран принят термин «рекомендации». Его определение дано Институтом медицины США, в соответствии с которым рекомендации - это систематически разработанные положения, созданные для того, чтобы помочь врачу и пациенту в принятии решений относительно врачебной тактики при определенных клинических ситуациях. Однако нарушение этих рекомендаций - частый повод для обращения недовольных пациентов в суд и аргумент в их пользу.

За рубежом врач может отступить от рекомендаций на практике, но он все равно должен быть готов объяснять в суде, почему он это сделал. Поэтому эта рекомендательность имеет вполне обязательную силу. Однако за рубежом в подготовке клинических рекомендаций огромную роль играет медицинское сообщество. Как правило, оно их и создает как основу своей работы и наказывает своих членов за их нарушение. Каплунов О.А. В продолжение дискуссии о путях модернизации здравоохранения и иных моментах его функционирования на современном этапе // Менеджер здравоохранения. 2011. N 5. С. 14-21.

Общепризнано, что подробные клинические рекомендации - это своего рода «защита от дурака», то есть от недостаточного опыта или уровня квалификации врача, который часто вынужден принимать решения в экстренном порядке. И если у него есть сомнения, которые не с кем обсудить, ему на помощь всегда придут многостраничные фолианты рекомендаций, в которых учтен в том числе и опыт чьих-то ошибок.

В экономически развитых странах прилагаются огромные усилия и выделяются значительные средства для создания четкой системы здравоохранения. При этом поставлена цель, чтобы все рекомендации, в первую очередь клинические (т.е. предназначенные именно для врачей), основывались на достоверных, полученных в контролируемых испытаниях сведениях о медицинских технологиях, вмешательствах, лекарственных средствах.

Этот процесс развивается быстро: в Германии подготавливается около 100 рекомендаций в месяц, в США одобрено и принято более 5000. Но несмотря на улучшение качества рекомендаций, они регулярно обновляются и дополняются новыми данными.

Попытки стандартизации медицинской помощи вызывают критику у сторонников индивидуализированного лечения, приверженцев старых школ, основной принцип которых «Лечить не болезнь, а пациента». Однако подобные возражения вряд ли обоснованы. Рекомендации, как правило, оставляют достаточно широкое поле для маневра. К примеру, рекомендации по лечению гипертонии предлагают выбор средства первого ряда среди шести групп антигипертензивных препаратов, что позволяет обеспечить абсолютно индивидуальный подход к терапии.

Но самое главное, подобные рекомендации основываются на реальной практике и исключают широкое использование неадекватных методов лечения.

Сама современная медицинская практика требует от врача, чтобы диагностика заболеваний, назначение эффективного лечения, минимизация неблагоприятных последствий вмешательств и составление индивидуального прогноза для больного основывались только на самой надежной информации. Однако с каждым годом ее объем стремительно увеличивается. Ежегодно публикуются результаты более 30 тысяч клинических испытаний. Они порой коренным образом меняют отношение к вновь появляющимся или уже хорошо известным лечебным мероприятиям.

В современной медицинской литературе стандартам уделяется большое внимание, написано очень много руководств, даны схемы лечения многих заболеваний, однако механически переносить их на конкретную ситуацию нельзя. Многое зависит и от того, какими возможностями располагает лечебное учреждение: каковы его финансирование и оснащение, квалификация врачей.

На выравниваение этих характеристик в лечебных учреждениях страны нацелена программа модернизации, которая осуществляется с 2010 года. Всего на ремонт, оснащение ЛПУ, переподготовку специалистов государство готово потратить 460 млрд рублей. Это и станет базой для применения федеральных стандартов и порядков оказания помощи. Неверова О. А. Введение единых норм оказания медицинской помощи повысит ее качество// http://www.rg.ru/2011/09/22/medpom.html (дата обращения 03.12.2011 13:17).

В настоящее время Программа государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи во многом носит декларативный характер, так как не обеспечена в полном объеме финансовыми средствами. Дефицит средств по программе составляет 30-40% от потребности и покрывается вынужденными расходами пациентов на оплату лекарств и медицинских услуг. В результате больные платят даже за то, что по закону должны получить бесплатно. Причем в наиболее тяжелом положении оказываются наименее обеспеченные граждане.

Отсутствует конкретизация государственных гарантий медицинской помощи по видам, объемам, порядку и условиям ее оказания, что приводит к росту объемов «теневых» медицинских услуг, служебным злоупотреблениям и социальной напряженности. При сегодняшнем уровне достатка платные медицинские услуги являются недоступными для большинства населения страны.

Не решена проблема равнодоступности медицинской помощи для жителей различных территорий страны, а также сельского и городского населения. Расходы бюджетов и средств обязательного медицинского страхования отдельных районов и городов регионов на одного жителя различаются в десятки раз, что нарушает принципы социальной справедливости.

Особую обеспокоенность вызывает состояние первичной медико-санитарной помощи. Амбулаторно-поликлиническая служба оказалась не в состоянии обеспечить население доступным и квалифицированным медицинским обслуживанием на уровне первичного звена, где начинают и заканчивают обследование и лечение до 80% населения, обращающегося за медицинской помощью. Стали очевидными недостатки ее организации.

Существенные диспропорции в объемах финансирования амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи (соответственно, 20-30 и 70-80% всех расходов на здравоохранение) ограничивают возможность развития материально-технической базы и внедрения современных ресурсосберегающих технологий оказания медицинской помощи на до-- и послегоспитальном этапах и приводят к расширению показаний к стационарному лечению, удорожанию медицинской помощи в целом.

Отсутствует экономическая мотивация развития стационарозамещающих видов помощи, утрачиваются комплексный подход к здоровью пациента и преемственность между врачами в обследовании и лечении, что отрицательно влияет на экономичность медицинского обслуживания и сохранность здоровья.

Требует совершенствования система обязательного медицинского страхования (ОМС), имеющая ряд серьезных системных недостатков: несбалансированность программ ОМС по видам и объемам медицинской помощи с размерами финансирования, невыполнение субъектами РФ своих обязательств по уплате страховых взносов на неработающее население в полном объеме, отсутствие механизмов реализации этих обязательств, низкая управляемость системы обязательного медицинского страхования.

Сложившаяся модель ОМС не смогла существенно повлиять на эффективность использования ресурсов здравоохранения. Нереализованными оказались ожидания в отношении конкуренции страховщиков как факторе более эффективного взаимодействия с медицинскими организациям в интересах застрахованных. Население практически не может выбрать страховщика. Кроме того, страховщики не несут финансовых рисков в отношении оплаты медицинской помощи и поэтому не заинтересованы в выборе более эффективных вариантов организации предоставления медицинской помощи застрахованным.

Действующая система обязательного медицинского страхования в соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» Федеральный закон от 29 ноября 2010 года № 326 - ФЗ «Об обязательном медицинском страховании»// Российская газета. 2010. 03 декабря. № 274. не способствует более эффективному использованию ресурсов и проведению структурных преобразований в здравоохранении. В связи с этим необходим пересмотр действующей модели ОМС: прав и обязанностей страхователей, фондов ОМС, страховых медицинских организаций, застрахованных, а также правил взаимодействия между ними. Эти изменения требуют принятия нового закона об обязательном медицинском страховании, целью которого является создание реальных условий для обеспечения государственных гарантий медицинской помощи гражданам РФ за счет обеспечения ее финансовой сбалансированности, расширения прав застрахованных, повышения управляемости системой ОМС, создания у страховщиков и медицинских организаций стимулов к более эффективному использованию ресурсов.

В рамках действующего законодательства существует дублирование финансирования обязательного и добровольного медицинского страхования и ведомственной медицины. На многих предприятиях работодатели организуют медицинское обслуживание своих сотрудников, используя собственную лечебную базу и финансируя ее из доходов предприятия, или обращаясь к добровольному медицинскому страхованию. Таким образом, медицинскую помощь оплачивается дважды в виде уплаты единого социального налога и содержания ведомственных лечебно - профилактических учреждений.

Аналогичная ситуация с частными лицами, когда в программы добровольного медицинского страхования фактически входят медицинские услуги по обязательному медицинскому страхованию.

Задача формирования единого нормативно-правового пространства системы охраны здоровья населения рассматривается как приоритетное направление и основа ее реформирования. В настоящее время вопросы охраны здоровья населения регулируются более чем 40 федеральными законами. Основополагающие законодательные акты определяют принципы деятельности и пути развития всей национальной системы здравоохранения.

Вместе с тем, отраслевая законодательная база требует своего дальнейшего развития и совершенствования. Не приняты важнейшие для здравоохранения законы «О здравоохранении в Российской Федерации», «Об управлении здравоохранением Российской Федерации» и «О регулировании частной медицинской деятельности». Принятие соответствующих законов позволит разделить сферы ответственности государственного и частного секторов охраны здоровья. Планируется, что на основе конкурентных отношений между ними произойдет повышение качества медицинских услуг при снижении их относительной стоимости.

В настоящее время Федеральный закон от 06 октября 2003 года № 131 - ФЗ «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации» Федеральный закон от 06 октября 2003 года № 131-ФЗ «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации»// Российская газета. 2003. 08 октября. 202. в части, определяющей деятельность муниципальной системы здравоохранения, не уравновешивается действием других федеральных законов. В результате система здравоохранения теряет внутренние взаимосвязи. Создание нормативной базы, регулирующей вопросы компетенций органов управления здравоохранения различного уровня, фондов ОМС, а также горизонтальных связей в деятельности органов здравоохранения и фондов ОМС, является первоочередной задачей и основой реформирования управления отраслью.

С принятием в 1993 году Конституции Российской Федерации Конституция Российской Федерации (принята всенародным голосованием 12 декабря 1993 года)// Российская газета. 2009. 21 января. № 7. субъекты РФ получили право формирования своей подсистемы правовой системы Российской Федерации. Это относится и к сфере здравоохранения, как к предмету совместного ведения Федерации и ее субъектов. Анализ региональных законов в области здравоохранения показывает, что качество их с каждым годом повышается. Однако наряду с положительными тенденциями в развитии и совершенствовании законодательной базы в области охраны здоровья имеются факторы, затрудняющие эту работу:

-- отсутствие Концепции совершенствования законодательства в области здравоохранения и перспективного плана разработки законопроектов как составной части Концепции;

-- отсутствие унифицированного терминологического словаря специальных медицинских терминов, используемых в законодательстве Российской Федерации в области здравоохранения;

-- несоответствие отдельных положений принимаемых законов на региональном уровне федеральному законодательству. Ярким примером является множественность моделей ОМС, которые многие регионы формировали, игнорируя федеральное законодательство.

В условиях недостаточного финансирования здравоохранения все большее значение приобретает реализация целевых программ в области охраны здоровья населения. Программно-целевое управление позволяет не только концентрировать ресурсы на приоритетных направлениях, но и осуществлять комплексный подход к решению наиболее актуальных проблем здравоохранения на основе межотраслевого взаимодействия. Федеральные целевые программы в области охраны здоровья населения стимулируют участие органов исполнительной власти субъектов РФ в решении насущных проблем охраны здоровья населения на своих территориях на основе софинансирования или принятия и реализации собственных аналогичных программ.

1.2 Организация оказания стационарной медицинской помощи населению в Российской Федерации и за рубежом