Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство образования Республики Коми

Государственное профессиональное образовательное учреждение «Сыктывкарский медицинский колледж им. И.П. Морозова»

Курсовая работа

Тема: Гражданско-правовая ответственность медицинских учреждений и медицинского персонала при оказании медицинской помощи

Сыктывкар 2014

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность работы обусловлена тем, что совершенствование законодательства о гражданско-правовой ответственности в сфере оказания медицинских услуг необходимо для создания реально работающих правовых норм, которые эффективно будут использованы пациентами и лицами, оказывающими медицинские услуги. Общеотраслевые нормы Гражданского Кодекса РФ о гражданско-правовой ответственности не могут в полной мере оказать гражданско-правовое охранительное воздействие на отношения, возникающие в сфере оказания медицинских услуг.

Медицинские услуги контрастно выделяются на фоне других, сугубо имущественного характера действий, своим предметом: воздействием на наиболее ценные нематериальные блага: жизнь и здоровье человека. Эта отличительная черта требует учета в специальных нормах, регулирующих данные услуги. В настоящее время гражданско-правовое регулирование отношений по оказанию медицинских услуг нуждается в существенном улучшении. Большое значение приобретает также разработка четких и конкретных механизмов защиты прав и интересов граждан при оказании им медицинской услуги, ответственности медицинских учреждений за объем и качество оказываемых медицинских услуг, поскольку в настоящее время в судебной практике возрастает количество дел, связанных с конфликтами, возникающими в сфере реализации медицинских услуг.

В последние годы наблюдается неуклонное увеличение числа судебных исков по поводу неудовлетворенности пациентов качеством оказанной медицинской помощи. Противоречия, пробелы в правовом регулировании медицинских услуг зачастую приводит к неправильной оценке действий медицинских работников. Таков далеко не полный круг обстоятельств, обусловливающих актуальность вопроса изучения гражданско-правовой ответственности в сфере оказания медицинских услуг в Российской Федерации.

Проблемам правового регулирования медицинской деятельности были посвящены научные исследования по отдельным аспектам. Так, работы Г.В. Акимцевой и Ю.В. Данилочкиной отражают вопросы о деятельности медицинских организаций. В трудах Е.Е. Васильевой, A.A. Сироткиной, Н.К. Елиной, Н.В. Зайцевой рассматривается понятие и структура договора возмездного оказания медицинских услуг.

Объект исследования - общественные отношения, возникающие при оказании медицинской помощи.

Предметом исследования является законодательная база, регулирующая вопросы гражданско-правовой ответственности медицинских учреждений и медицинского персонала при оказании медицинской помощи.

Цель работы - изучение гражданско-правовой ответственности медицинских учреждений и медицинского персонала при оказании медицинской помощи.

В рамках указанной цели необходимо решить следующие задачи:

1) охарактеризовать понятие гражданско-правовой ответственности при оказании медицинской помощи;

2) выделить субъекты правоотношений, возникающих при оказании медицинской помощи;

3) проанализировать проблемы гражданско-правовой ответственности в сфере оказания медицинских услуг;

4) рассмотреть пути решения проблем гражданско-правового регулирования оказания медицинских услуг.

Методологическую основу исследования составляют нормативный, системно-структурный методы научного познания.

Теоретической основой исследования послужили труды по проблемам правового регулирования оказания медицинских услуг в отечественной науке: Е.Г. Афанасьевой, Н.А. Баринова, О.В. Богданова, Ю.В. Данилочкиной, С.А. Дюжикова, В.К. Ермолаевой, А.И. Комзолова, М.Н. Малеиной, А.А. Мохова, Е.В. Серовой, B.C. Синенко, В.Н. Соловьева, П.М. Филиппова, В.И. Харитоновой, В.А. Хохлова и других.

Нормативная база исследования. В работе использовались следующие правовые законодательные акты: Конституция РФ, Гражданский кодекс РФ, действующие федеральные законы, иные нормативные акты, а также постановления Правительства РФ, Приказы Министерства здравоохранения и социального развития РФ, постановления Пленумов Верховного Суда РФ.

Структура работы обусловлена темой исследования, поставленными целью и задачами. Работа состоит из введения, двух глав, заключения, списка литературы.

ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ГРАЖДАНСКО-ПРАВОВОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

1.1. Понятие гражданско-правовой ответственности при оказании медицинской помощи

Существуют различные мнения о правовой природе отношений между медицинской организацией и пациентом по поводу врачевания. Установление ясности по данному вопросу имеет существенное значение для определения правового положения пациента, его прав, а также обязанностей медицинского учреждения. Принятый в 2011 г. Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»1 содержит нормы различных отраслей права. В него входят, с одной стороны, нормы, регулирующие административно-правовые отношения между органами управления здравоохранением и лечебными учреждениями по руководству этими учреждениями, а с другой - нормы, регулирующие гражданско-правовые отношения, предусматривающие права и обязанности пациентов.

Гражданско-правовой характер отношений по поводу оказания медицинских услуг подтверждается и ст. 8 Гражданского Кодекса РФ (далее - ГК РФ): гражданские права и обязанности могут возникать из действий граждан и организаций, хотя прямо и не предусмотренных законом, но в силу общих начал и смысла гражданского законодательства порождающих гражданские права и обязанности. Известно, что в случае причинения вреда здоровью пациента лечебным учреждением применяются нормы ГК РФ о возмещении ущерба (гл. 59 ГК РФ)2.

Право каждого человека на охрану здоровья и медицинскую помощь - общепризнанная норма международного права, закрепленная во Всеобщей декларации прав человека, и в Конституции Российской Федерации (ч. 1 ст. 41).

Особенностью общественных отношений, складывающихся в медицинской деятельности, является их непосредственная связь со здоровьем, наивысшим благом человека, без которого в той или иной степени утрачивают значение все другие блага. Всемирная организация здравоохранения определяет здоровье как состояние полного социального, психического и физического благополучия.

Рассмотрим отношения, связанные с предоставлением медицинских услуг «пациент - исполнитель медицинской услуги». ГК РФ относит оказание медицинских услуг к объектам гражданских прав, под которыми понимаются действия, осуществляемые по заказу. Отношения «пациент - медицинское учреждение», «пациент - врач» являются частными, гражданско-правовыми по природе. Законодательное определение деятельности (пациент - медицинское учреждение) по оказанию медицинской помощи как возмездное оказание услуг соответствует и позиции Всемирной организации здравоохранения по этому вопросу. По определению ВОЗ пациент - потребитель медицинских услуг, а врач - исполнитель медицинских услуг.

Законодатель прямо отнес медицинскую помощь к категории услуг (п. 2 ст. 779 ГК РФ). Потому в гражданско-правовом значении деятельность по оказанию медицинской помощи представляет собой медицинские услуги. Предметом обязательства по оказанию медицинских слуг являются соответствующие действия или деятельность исполнителя, направленное на достижение полного социального, психического и физического благополучия. Результат медицинских услуг неотделим от самой деятельности, не получает овеществленного выражения и по известным причинам (в том числе по объективным) не всегда достижим. Риск недостижения положительного результата лежит на заказчике.

Медицинская помощь для пациентов должна оказываться бесплатно, а на основании платных медицинских услуг, являющихся вспомогательными по отношению к медицинской помощи, должны предоставляться дополнительные блага - более комфортная палата и т.п. Ни Конституция, ни Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан не рассматривают средства граждан как источник финансирования медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях.

На практике мы часто видим, что изначально бесплатные услуги оказываются как платные. Государственные и муниципальные учреждения построены и функционируют на средства налогоплательщиков, поэтому гражданин вправе требовать предоставления бесплатных медицинских услуг. Предоставление медицинских услуг вне очереди, когда пациенты, расплачивающиеся за услугу и получают своевременную помощь, а те, кто не имеет средств, стоят в очереди, также порождает неравенство перед законом и дискриминацию по имущественному признаку. Подобная практика поощряется и руководителями государственных и муниципальных медицинских учреждений, которые в рамках существующих ведомственных правовых актов получают гарантированный процент от платных услуг.

Право на здоровье является неотчуждаемым и принадлежащим каждому от рождения правом, это закреплено в ст. 150 ГК РФ, где жизнь и здоровье входят в перечень принадлежащих человеку от рождения нематериальных благ, а право на охрану здоровья является самостоятельным личным правом, тесно связанным с нравом на здоровье. Основу регулирования отношений в сфере оказания медицинских услуг определяют нормы, закрепленные Конституцией РФ. Для эффективного функционирования сферы оказания медицинских услуг, необходимо обеспечить свободное перемещение услуг на всей территории страны. Статья 8 Конституции РФ устанавливает юридическую гарантию действия этого принципа. Тем не менее, гражданин вне «своего» региона при оказании плановой медицинской помощи, а иногда и экстренной, может практически оказаться беззащитным перед системой государства, призванной охранять его здоровье. Хотя, согласно ст. 71 регулирование и защита прав и свобод человека, в том числе прав на медицинские услуги в случае заболевания находятся в ведении РФ. Указанные положения находят свое закрепление также в ст. 12 Закона о медицинском страховании.

Поскольку ни один из видов медицинской деятельности не может быть осуществлен без участия медицинской организации (индивидуального предпринимателя), этот субъект является обязательным в отношениях, возникающих при оказании медицинской услуги. Особенность статуса данного субъекта выражается в необходимости получения лицензии. В отношениях, связанных с таким видом медицинской деятельности как медицинская услуга, специальными субъектами являются заказчик медицинской услуги и пациент. Заказчиком является физическое лицо (гражданин России, иностранный гражданин и лицо без гражданства), которое заказывает услугу лично для себя, либо для третьего лица; а также юридические лица всех форм собственности, РФ, субъекты РФ, муниципальные образования, которые заказывают услугу для третьего лица и в рамках договора определяют вид, характер, качество, сроки и объем действий, которые должны быть осуществлены медицинской организацией (индивидуальным предпринимателем) по отношению к пациенту. Пациент - это всегда и только физическое лицо (дееспособное и недееспособное), организм или орган которого являются объектом медицинских манипуляций.

Таким образом, медицинская услуга представляет собой медицинскую деятельность, которая реализуется в рамках гражданско-правового договора, и представляет собой действия юридического лица всех форм собственности (индивидуального предпринимателя), имеющего соответствующее разрешение (лицензию), направленные на исследование, укрепление, сохранение, восстановление организма человека и его органов и тканей. Эта услуга является предметом гражданско-правового договора на оказание медицинских услуг.

Законодатель прямо отнес медицинскую помощь к категории услуг (п. 2 ст. 779 ГК РФ). Потому в гражданско-правовом значении деятельность по оказанию медицинской помощи представляет собой медицинские услуги. Предметом обязательства по оказанию медицинских слуг являются соответствующие действия или деятельность исполнителя, направленное на достижение полного социального, психического и физического благополучия.

1.2 Субъекты правоотношений, возникающих при оказании медицинской помощи

Субъект права - «лицо (физическое или юридическое), обладающее по закону способностью иметь и осуществлять непосредственно или через представителя права и юридические обязанности (т.е. правоспособностью). Субъект права - необходимый элемент правоотношений во всех отраслях права, хотя в каждой из них положения его имеют определенную специфику»1. Участниками регулируемых гражданским законодательством отношений являются граждане и юридические лица. В регулируемых гражданским законодательством отношениях могут участвовать также Российская Федерация, субъекты РФ и муниципальные образования (п. 2 ст. 2 ГК РФ)2.

Правоотношения при осуществлении медицинской деятельности устанавливаются между людьми: отдельными индивидами либо коллективами людей. Субъектами правоотношений при осуществлении медицинской деятельности могут быть:

1) граждане России, иностранные граждане и лица без гражданства;

2) российские и иностранные юридические лица;

3) Российская Федерация, субъекты Российской Федерации, муниципальные образования3.

Как субъекты правоотношений, лица характеризуются тем, что они являются носителями субъективных прав и обязанностей. Основными субъектами правоотношений в сфере оказания медицинской услуги являются граждане и различные по своему статусу медицинские организации, в том числе и индивидуальные предприниматели без образования юридического лица. Лица, участвующие в правоотношениях по оказанию медицинских услуг, делятся на стороны:

- заказчики медицинской услуги;

- исполнитель(и) услуги;

- третье лицо;

- заинтересованное лицо1.

Правила предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями используют такое понятие, как «потребитель, пользующийся платными медицинскими услугами». Под ним, с учетом положений Федерального закона РФ «О защите прав потребителей», следует понимать гражданина, имеющего намерение заключить договор либо заключившего договор возмездного оказания медицинских услуг для личных нужд, а также гражданина, непосредственно потребляющего (пользующегося) медицинской услугой, то есть пациента. Пациентов можно классифицировать на пациентов - заказчиков услуги и пациентов - третьих лиц, в пользу которых другими заказчиками заключен договор возмездного оказания медицинских услуг. Действующее законодательство не предусматривает ограничений по заключению организациями (юридическими лицами) договоров на оказание услуг в пользу любых граждан. Пункт 2 Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями предусматривает, что «платные медицинские услуги населению осуществляются медицинскими учреждениями в рамках договоров с гражданами или организациями на оказание медицинских услуг работникам и членам их семей»1 .

Обязательство медицинского учреждения оказать медицинскую услугу определенного объема и качества возникает только после непосредственного обращения пациента. Стороны, заключившие договор, не имеют права его изменить или расторгнуть с момента, когда третье лицо (пациент, в пользу которого должно быть осуществлено исполнение) выразило должнику свое намерение воспользоваться своим правом по договору. Формы выражения этого намерения ст. 430 ГК РФ не установила. Очевидно, что оно может быть выражено в любой форме, как в устной, так и в письмен ной, а в конкретной ситуации не исключены и конклюдентные действия.

Несовершеннолетние в возрасте от 14 до 18 лет, согласно ст. 26 ГК РФ, вправе заключать договоры «с письменного согласия своих законных представителей - родителей, усыновителей или попечителей». По общему правилу, «сделка, совершенная таким несовершеннолетним, действительна также при ее последующем письменном одобрении его родителями, усыновителями или попечителями»1. В силу особой сложности оказываемых медицинских услуг и возможных неисправимых и необратимых последствий оказания медицинской услуги представляется недопустимым использовать данное правило гражданского законодательства в отношениях при оказании медицинской помощи. Случаи, когда медицинская услуга жизненно необходима несовершеннолетнему в возрасте от 14 до 18 лет, регламентируется Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»2. Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители после сообщения им сведений в доступной форме о состоянии здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ним риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения. При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения и законных представителей.

Порядок признания гражданина дееспособным предусмотрен п.1 ст. 21 ГК РФ. Полная дееспособность гражданина возникает с наступлением совершеннолетия, то есть по достижении восемнадцатилетнего возраста.

В имущественном аспекте малолетние в возрасте от шести до четырнадцати лет, согласно пп. 3 п. 2 ст. 28 ГК РФ, вправе самостоятельно совершать сделки (в том числе заказывать услуги) по распоряжению средствами, предоставленными законным представителем или с его согласия третьим лицом для определенной цели или для свободного распоряжения. В остальных случаях сделки, направленные на получение медицинских услуг, могут совершаться от имени малолетних только их родителями, усыновителями или опекунами. По общему правилу, несовершеннолетние в возрасте от четырнадцати до восемнадцати лет совершают сделки с письменного согласия законных представителей или с последующим их письменным одобрением (ч. 1 ст. 26 ГК РФ). Несовершеннолетние в возрасте от четырнадцати до восемнадцати лет применительно к медицинским услугам вправе, согласно п. 2 ст. 26 ГК РФ, самостоятельно без согласия родителей, усыновителей и попечителей распоряжаться своим заработком, стипендией и иными доходами, а также совершать сделки, предусмотренные п. 2 ст. 28 ГК.РФ.

В имущественном аспекте способность несовершеннолетних (от шести до четырнадцати и от четырнадцати до восемнадцати лет) самостоятельно заключать договоры и совершать другие сделки, направленные на пользование медицинскими услугами, определяется наличием собственных денежных средств. Способность несовершеннолетних самостоятельно давать согласие на медицинское вмешательство или отказываться от него наступает, по общему правилу, с достижением пятнадцатилетнего возраста в соответствии со ст. 32, 33 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан1. Это разночтение еще раз говорит о необходимости сформулировать в законодательстве единообразие норм в области оказания медицинских услуг несовершеннолетнему населению. Наиболее удачным вариантом является законодательное признание за несовершеннолетними способности заключать договоры на оказание медицинских услуг, давать согласие и отказываться от медицинского вмешательства с одного возраста - восемнадцати лет.

Согласно ст. 41 ГК РФ, по просьбе совершеннолетнего дееспособного гражданина, который по состоянию здоровья не может самостоятельно осуществлять и защищать свои права и исполнять обязанности, над ним может быть установлено попечительство в форме патронажа, которое может быть назначено органом опеки и попечительства только с согласия такого гражданина. При этом попечитель (помощник) на основании договора поручения или доверительного управления распоряжается имуществом, принадлежащим совершеннолетнему дееспособному подопечному. Заключение договора на оказание медицинских услуг, выражение согласия или отказа от медицинского вмешательства через представителя-попечителя (помощника), действующего на основании доверенности или договора поручения или доверительного управления, не допускается, так как по своему характеру данные сделки могут быть совершены лично.

Иностранные граждане и лица без гражданства на территории РФ, согласно ч.4 п.1 ст. 2 ГК РФ, имеют гражданскую правоспособность наравне с российскими гражданами, если иное не предусмотрено федеральным законом. В статье 18 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан уточняется, что «порядок оказания медицинской помощи иностранным гражданам, лицам без гражданства и беженцам определяется Министерством здравоохранения Российской Федерации и министерствами здравоохранения республик в составе РФ».

Общественные отношения в сфере охраны здоровья населения России за последние годы претерпели значительные изменения. Введение обязательного медицинского страхования и развитие гражданского общества расширило их субъектный состав. Поэтому не следует забывать и о таких субъектах, как Российская Федерация, субъекты РФ, муниципальные образования. К примеру, муниципальные образования в лице глав местных администраций являются заказчиками медицинских услуг для неработающего населения.

Таким образом, заказчиком медицинских услуг могут быть физические лица (граждане России, иностранные граждане и лица без гражданства) лично для себя либо для третьего лица; юридические лица всех форм собственности, Российская Федерация, субъекты Российской Федерации, муниципальные образования для третьего лица.

Исполнителем медицинских услуг являются медицинские предприятия, организации и учреждения, основанные на любой форме собственности, а также медицинские учебные заведения, которые в соответствии с уставами и положениями имеют право оказывать медицинскую помощь; индивидуальные предприниматели, имеющие специальное медицинское образование, а также разрешение органов здравоохранения на занятие врачебной практикой; иностранные юридические лица или иностранные граждане, получившие право на занятие медицинской деятельностью. Для классификации медицинских учреждений можно использовать разные критерии:

- форма оказания медицинской помощи:

амбулаторно-поликлинические учреждения, больницы, диспансеры;

- степень интеграции или специализации видов медицинской деятельности:

поликлинические учреждения,

профильные (терапевтические, хирургические, педиатрические и т.п.) и узкоспециализированные (ожоговые, гематологические, кардиологические и т.п.) медицинские учреждения;

- основной вид медицинской деятельности:

учреждения первичной медицинской помощи, скорой и неотложной медицинской помощи, учреждения переливания крови, санаторнокурортные

учреждения, учреждения паллиативной помощи (хосписы) и т.д.;

- особый тип лечебных учреждений: лепрозории;

- особый характер деятельности (например, центр медицины катастроф);

- территориальный или производственный принцип организации обслуживания граждан: здравпункты, медсанчасти, участковые, сельские, районные, городские, региональные, межреспубликанские, всероссийские1.

Кроме того, медицинские учреждения могут дифференцироваться по категориям в зависимости от степени сложности, новизны и неординарности применяемых в диагностическом и лечебном процессе технологий (например, научно-исследовательские институты, клинические больницы).

Статья 54 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан предъявляет специальные требования к медицинским работникам, работающим в организациях, на предприятиях и в учреждениях, осуществляющих медицинскую деятельность: право на занятие медицинской и фармацевтической деятельностью в Российской Федерации имеют лица, получившие высшее или среднее медицинское и фармацевтическое образование в Российской Федерации, имеющие диплом и специальное знание, а также сертификат специалиста и лицензию. Лицензия выдается на определенный вид деятельности на основании сертификата специалиста.

Согласно п. 1 ст. 313 ГК РФ, исполнение обязательства может быть возложено должником на третье лицо, если из закона, иных правовых актов, условий обязательства или его существа не вытекает обязанность должника исполнить обязательство лично. В соответствии со ст. 780 ГК РФ, если иное не предусмотрено договором возмездного оказания услуг, исполнитель обязан оказать услуги лично. Однако, «оценивая ситуацию, когда исполнитель, не имея возможности оказать медицинскую услугу в полном объеме, направляет пациента в другое медицинское учреждение для выполнения отдельных медицинских мероприятий, а заказчик производит оплату непосредственным исполнителям, можно сказать, что предмет обязательства неделим (комплексный характер медицинской услуги) и действия исполнителя услуги и третьего лица нацелены на единый результат.

Подводя итог, можно заключить, что субъектами правоотношений при осуществлении медицинской деятельности могут быть:

1) граждане России, иностранные граждане и лица без гражданства;

2) российские и иностранные юридические лица;

3) Российская Федерация, субъекты РФ, муниципальные образования.

Выводы по первой главе

Законодатель прямо отнес медицинскую помощь к категории услуг (п. 2 ст. 779 ГК РФ). Потому в гражданско-правовом значении деятельность по оказанию медицинской помощи представляет собой медицинские услуги. Предметом обязательства по оказанию медицинских слуг являются соответствующие действия или деятельность исполнителя, направленное на достижение полного социального, психического и физического благополучия. Результат медицинских услуг неотделим от самой деятельности, не получает овеществленного выражения и по известным причинам (в том числе по объективным) не всегда достижим. Риск недостижения положительного результата лежит на заказчике. Медицинская услуга представляет собой медицинскую деятельность, которая реализуется в рамках гражданско-правового договора, и представляет собой действия юридического лица всех форм собственности, имеющего соответствующее разрешение (лицензию), направленные на исследование, укрепление, сохранение, восстановление организма человека и его органов и тканей. Эта услуга является предметом гражданско-правового договора на оказание медицинских услуг.

Субъекты правоотношений при осуществлении медицинской деятельности:

1) граждане России, иностранные граждане и лица без гражданства;

2) российские и иностранные юридические лица;

3) Российская Федерация, субъекты РФ, муниципальные образования.

Статья 54 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан предъявляет специальные требования к медицинским работникам, работающим в организациях, на предприятиях и в учреждениях, осуществляющих медицинскую деятельность: право на занятие медицинской и фармацевтической деятельностью в РФ имеют лица, получившие высшее или среднее медицинское и фармацевтическое образование в РФ, имеющие диплом и специальное знание, а также сертификат специалиста и лицензию.

Лицензия выдается на определенный вид деятельности на основании сертификата специалиста.

врачебный ответственность право здоровье

ГЛАВА 2. АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ГРАЖДАНСКО-ПРАВОВОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ В СФЕРЕ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

2.1 Меры гражданско-правовой ответственности, применяемые за нарушения в сфере оказания медицинских услуг

К мерам гражданско-правовой ответственности, которые закреплены в Гражданском кодексе РФ и могут применяться в сфере оказания медицинских услуг, относятся: возмещение вреда причиненного жизни и здоровью (ст. 1084-1094 ГК РФ), компенсация морального вреда (ст. 1099-1101 ГК РФ), возмещение убытков (ст. 15 ГК РФ). При оказании возмездных услуг применяются такие меры как взыскание договорной неустойки (ст. 330 ГК РФ), взимание процентов за пользование чужими денежными средствами (ст. 395 ГК РФ) и другие.

Важным условием гражданско-правовой ответственности за нарушения в сфере оказания медицинских услуг является вина правонарушителя. В теории права вина, рассматривается как психическое отношение субъекта к своему противоправному действию (бездействию) и его вредному результату. Согласно ст. 401 ГК РФ, лицо, не исполнившее обязательства, либо исполнившее его ненадлежащим образом, несет ответственность при наличии вины. Вина в гражданском праве имеет две формы: умысел и неосторожность, включающие три степени виновности: умысел, грубая неосторожность, простая (легкая) неосторожность. В гражданском праве виды неосторожности могут влиять лишь на размер возмещаемого вреда. Лицо признается невиновным, если при той степени заботливости и осмотрительности, какая от него требовалась по характеру обязательства и условиям оборота, оно приняло все меры для надлежащего исполнения обязательства. Отсутствие вины по общему правилу доказывается лицом, нарушившим обязательство. Следовательно, лицо оказавшее медицинскую услугу должно доказывать свою невиновность, а пациент должен доказать факт причинения вреда и его противоправность. За нарушения в сфере оказания медицинских услуг вина правонарушителя не всегда является необходимым условием гражданско-правовой ответственности.

В сфере оказания медицинских услуг можно назвать два основных случая, когда медицинская организация должна нести ответственность независимо от вины. Так как сама медицинская деятельность связана с возможностью причинения вреда здоровью пациента, то на медицинской организации лежит обязанность сообщить о всех возможных последствиях медицинского вмешательства. Следовательно, предоставление неточной или недостоверной информации о медицинской услуге должно влечь ответственность независимо от вины. Так, в соответствии со ст. 1095 ГК РФ вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу гражданина вследствие любых недостатков товара, работы или услуги, возмещается исполнителем независимо от его вины. Данная правовая норма, как представляется, напрямую относится и к правилам возмещения вреда, причиненного вследствие недостатков медицинских услуг. Однако для компенсации морального вреда обязательным является наличие вины причинителя вреда, за исключением трех случаев, прямо предусмотренных законом, когда моральный вред взыскивается независимо от вины: а) вред причинен жизни или здоровью гражданина источником повышенной опасности; б) вред причинен гражданину в результате его незаконного осуждения, незаконного применения в качестве меры пресечения заключение под стражу, или подписки о невыезде, незаконного наложения административного взыскания в виде ареста или исправительных работ; в) вред причинен распространением сведений, порочащих человека, его достоинство и деловую репутацию1. Следовательно, применительно к медицинским услугам вред компенсируется независимо от вины лишь в случае, если данная медицинская услуга содержит признаки источника повышенной опасности. Гражданский кодекс РФ содержит примерный перечень видов деятельности, которые содержат признаки источника повышенной опасности. В то же время, действующее законодательство содержит указание не только на виды деятельности, но и на перечень объектов, представляющих собой источники повышенной опасности. Согласно п. 17 постановления Пленума Верховного суда РФ от 28 апреля 1994г. источником повышенной опасности надлежит признать любую деятельность, осуществление которой создает повышенную вероятность причинения вреда из-за невозможности полного контроля за ней со стороны человека, а также деятельность по использованию, транспортировке, хранению предметов, веществ и иных объектов производственного, хозяйственного или иного назначения, обладающих такими же свойствами1. Исходя из этого определения, отдельные виды медицинской деятельности по своим признакам соответствуют понятию «источник повышенной опасности». На лечебные учреждения должны распространяться нормы об ответственности владельца источника повышенной опасности. С этим трудно согласиться, так как деятельность медицинского учреждения или врача - лечение само по себе не создает повышенной опасности.

При определении вины причинителя вреда нельзя не учитывать также ряд особенностей присущих сфере оказания медицинских услуг - это несчастный случай, врачебные ошибки и ятрогении. Учитывая, что медицинский работник имеет дело с живым человеческим организмом, который постоянно меняется в зависимости от возраста, условий проживания и т.д., каждая врачебная ошибка должна быть детально рассмотрена и изучена при определении ответственности врача. Объективные затруднения в диагностике ряда заболеваний возникают из-за скрытого, атипичного течения болезни, которая нередко может комбинироваться с другими недугами или проявляться в виде других заболеваний. Применительно к решению вопроса о юридической ответственности субъекта врачевания (организация или медицинский работник), когда речь идет о его вине, при возбуждении процесса обычно на первый план выдвигается версия о «несчастном случае», «врачебной ошибке» и «ятрогении», требующих проверки всеми доступными способами и средствами. Действующее законодательство не знает правового понятия этих дефиниций.

Правовая доктрина берет на себя эту задачу. Взгляды на понятия «несчастный случай», «врачебная ошибка» и «ятрогения» крайне противоречивы, что влечет за собой значительные сложности в правоприменительной практике. Факторы, влияющие на изменение здоровья различны по своей природе. Причинами ухудшения здоровья могут быть независящие от человека события. Под «несчастным случаем» в медицинской практике следует понимать неблагоприятный исход врачебного вмешательства, связанный со случайными обстоятельствами, которые врач не мог предвидеть и предотвратить. Врач не может нести ответственность, если неблагоприятный исход обусловлен, к примеру, особенностями течения патологического процесса. При предпринятой в полной мере осмотрительности и заботливости избежать неблагополучного исход нельзя было. Здесь и современное состояние медицины, уровень медицинской помощи населению в данном конкретном месте и другие причины. Отсутствие вины причинителя вреда в «несчастных случаях» по общему правилу, влечет за собой отсутствие субъективной стороны правонарушения, следовательно, состава правонарушения. Лицо в таких случаях освобождается от юридической ответственности57.

В медицинской практике встречаются случаи тяжелейших осложнений после введения в обычных дозировках широко применяемых лекарственных веществ. Речь идет об аллергии или идиосинкразии, о резко повышенной индивидуальной чувствительности организма к некоторым веществам, о непереносимости их (анафилактический шок, нередко со смертельным исходом). Даже после выяснения у больного аллергологического анамнеза исключить случаи непереносимости тех или иных лекарственных средств невозможно. Врач не может нести ответственность за подобные «несчастные случаи». Нередко возникают случаи, когда разрушительный процесс в организме человека не подвластен врачу. Согласно п. З. ст. 401 ГК РФ непреодолимая сила - чрезвычайные и непредотвратимые при данных условиях обстоятельства. Непредотвратимость как признак непреодолимой силы свидетельствует о неподвластности человеку объективного разрушительного процесса и невозможности при данном уровне науки и техники «погасить» процесс либо уменьшить его вредные последствия.

«Врачебная ошибка» предполагает добросовестное заблуждение. В этом случае ошибка вызвана вполне определенным отношением субъекта к содеянному и возможным последствиям. Необходимо изложить искомое понятие в следующей редакции: «врачебная ошибка» - это виновное, в виде простой (легкой) неосторожности, причинение вреда здоровью лица в связи с проведением диагностических, лечебных, профилактических мероприятий. При предпринятой в полной мере осмотрительности и заботливости избежать неблагополучного исхода было бы можно. Лицо в таких случаях не освобождается от юридической ответственности.

Сложнее дело обстоит в ситуации причинения вреда в случаях ятрогении. Здесь также имеет место неосторожная форма вины.

Представляется, что «ятрогения» - это виновное, в виде грубой неосторожности, причинение вреда здоровью в связи с проведением диагностических, лечебных, профилактических мероприятий. Причиной неблагополучного исхода в данном случае будет некомпетентность медицинского персонала при оказании медицинской услуги. Об умышленном причинении вреда говорить в рамках гражданско-правовой ответственности, не вполне корректно. Тем более, не следует связывать понятия «ятрогения» и «умышленное причинение вреда здоровью».

Установление факта недоброкачественности медицинских услуг в ряде случаев невозможно без привлечения эксперта. Нахождение бюро судебно-медицинских экспертиз под контролем региональных органов здравоохранения не всегда способствует объективному проведению экспертиз. Представляется целесообразным переподчинение судебно-медицинской деятельности в ведение Министерства юстиции РФ, чтобы вывести их деятельность с уровня субъектов Российской Федерации.

Комментируя дискуссии о необходимости возложения на исполнителя медицинских услуг ответственности на основании принципа вины необходимо отметить следующее. Принципиально положительно оценивая данное предложение, важно подчеркнуть, что оно реализуемо лишь при гарантии максимально технически обеспеченного уровня медицинских организаций и при неизменно высоком качестве знаний и навыков практикующих врачей. Это требует немалых денежных средств. Такое состояние медицины представляется практически недостижимым в большинстве регионов нашей страны, особенно, на районном уровне.

Вышеизложенное позволяет предположить, что основанием гражданско-правовой ответственности является сложный состав гражданского правонарушения, включающий в себя совокупность условий, необходимых для возложения ответственности на правонарушителя в сфере оказания медицинских услуг. Вина как условие гражданско-правовой ответственности за нарушения в сфере оказания медицинских услуг имеет особенности, обусловленные спецификой законодательства о защите прав субъектов отношений сферы оказания медицинских услуг.

На медицинскую услугу не может быть установлен срок годности или срок службы. Общий срок исковой давности, по гражданскому законодательству - 3 года. Термин «общий» означает, что из него имеется ряд исключений. Таким исключением, прямо предусмотренным законом, являются случаи причинения вреда жизни и здоровью - срока исковой давности здесь нет. Поэтому причинение вреда здоровью 10 и более лет назад также может повлечь юридическую ответственность - главное, чтобы сохранилось юридическое лицо (больница), либо его правопреемник, к которому можно предъявлять исковые требования. Однако, здесь имеются две существенные особенности.

Первая особенность - компенсация морального вреда будет возможна, только если неблагоприятный случай произошел после 03.08.92 с введением «Основ гражданского законодательства Союза ССР и республик», которым впервые была предусмотрена допустимость компенсации морального вреда в денежной форме, как вида имущественной ответственности для случаев причинения вреда здоровью.

Вторая особенность - компенсации подлежит лишь тот фактический ущерб, который пострадавший имел за последние 3 года перед подачей иска (ст. 208 ГК РФ). Согласно Постановлению Пленума Верховного Суда РФ № 3 от 28.04.94 «О судебной практике по делам о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья» (п. 35), моральный вред по случаю, произошедшему до 03.08.92 года, не взыскивается61 Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 28 апреля 1994 «О судебной практике по делам о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья» // Бюллетень Верховного Суда РФ. 1994. - № 7. С. 3.0. Данное правило вытекает из нормы статьи 54 Конституции РФ. Закон, устанавливающий или отягчающий ответственность, обратной силы не имеет. Таким образом, если причинение вреда здоровью (жизни) имело место до 3 августа 1992 года, формально иск предъявить можно и в 2009 году, однако единственная компенсация, на которую можно теоретически рассчитывать - это возмещение имущественного ущерба, который был бы впрямую связан с врачебными ошибками за предыдущие 3 года перед подачей иска1.

Установлено, что основаниями освобождения исполнителя от ответственности являются возникновение вреда вследствие непреодолимой силы или нарушения потребителем установленных правил пользования результатами услуги (ст. 1098 ГК РФ). Правилами пользования результатами услуг являются рекомендации, сделанные в выписном эпикризе. Несоблюдение таких рекомендаций служит основанием для освобождения исполнителя медицинских услуг от деликтной ответственности.

Анализ судебной практики показывает, что суммы компенсации морального вреда свидетельствуют о крайне низкой общественной оценке нематериальных благ в России. Определение суммы компенсации морального вреда в практике рассматривается как вопрос сугубо юридический. При этом судья оценивает совокупность страданий, как правило, на основании показаний истца (пациента) и медицинских заключений. А сумма компенсации должна зависеть от степени физических и нравственных страданий. Практически невозможно определение причинения гражданину физических и нравственных страданий непосредственно медицинской деятельностью, не влекущей неблагоприятных последствий (переносимые в процессе оказания медицинской помощи страдания, не отягощенные негативными последствиями). Предложено компенсировать такой вред лишь при наличии вины исполнителя медицинских услуг.

В гражданском праве различают два вида ответственности: ответственность за нарушение обязательств (договорная) и ответственность за причинение вреда (деликтная, внедоговорная). По общему правилу конкуренция исков наличие договорных отношений между сторонами всегда исключает возможность предъявления исков о применении деликтной ответственности. В таком случае может быть заявлен лишь иск о применении ответственности за нарушение обязательства. Обязательства по оказанию медицинских услуг связаны с воздействием на жизнь и здоровье пациента. Потому при причинении вреда данным объектам возможно применение деликтной ответственности, несмотря на договорный характер отношений сторон. Только такой подход, стирающий в ряде случаев границы договора и деликта, позволяет в полной мере реализовать принцип необходимости восстановления нарушенных прав (п. 1 ст. 1 ГК РФ). Это обстоятельство свидетельствует об интегрировании российских норм в европейские тенденции правотворчества62 Доронина О.Н., Калинин В.А. Влияние европейских стандартов в области прав человека на российское законодательство и правоприменительную практику // Адвокатская практика. -2013. -№ 1. - С. 24.2. Такую ответственность несет исполнитель медицинских услуг за вред, причиненный вследствие недостатков услуги, а также вследствие непредоставления полной или достоверной информации об услуге.

Применение мер юридической ответственности в сфере оказания медицинских услуг имеет определенную специфику. Это проявляется в следующем: а) существует неразрывная связь между спецификой медицинской услуги и ее воздействием на организм человека с правовым регулированием; б) наличие особенностей состава правонарушения, связанных со спецификой медицинской услуги, о которых было изложено выше; в) отсутствие четкого правого регулирования в сфере оказания медицинских услуг. Общеотраслевые меры гражданско-правовой ответственности за нарушения в сфере оказания медицинских услуг закреплены в общеотраслевых нормах, сосредоточенных главным образом в Гражданском кодексе РФ (например, ст. 15, 151, 330, 395, в гл. 59). Вовлечение общеотраслевых мер гражданско-правовой ответственности в процесс охранительного воздействия в сфере оказания медицинских услуг явление крайне необходимое и закономерное, так как одной из основных функций гражданского права является охранительная функция. С введением Гражданского кодекса РФ появилась реальная возможность гражданско-правового разрешения конфликтных ситуаций с денежной компенсацией в пользу пострадавших пациентов, а также возможность применения мер гражданско-правовой ответственности к пациентам в случае причинения последним имущественного вреда исполнителю медицинских услуг.

Применение гражданско-правовой ответственности позволило выявить множество ошибок в системе здравоохранения, целый ряд профессиональных ошибок в работе медицинских работников, которые в прежние годы ассоциировались почти исключительно с уголовным либо дисциплинарным наказанием, это обстоятельство не могло удовлетворить нарушенные права пациентов. Институциональные меры гражданско-правовой ответственности за нарушения в сфере оказания медицинских услуг включают в себя меры гражданско-правовой ответственности, предусмотренные специальными законами. К ним можно отнести, например меры гражданско-правовой ответственности, предусмотренные ст. 54, 56, 66 - 68 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, ст. 20 Федерального закона от 30. 03. 1995r. № 238-Ф3 «О предупреждении распространения в РФ заболевания вызывающего ВИЧ инфекции», ст. 18 Федерального закона от 18.06.2001 г №77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в РФ», ст. 12 Закон РФ от 9 июня 1993 г. N 5142-1 «О донорстве крови и ее компонентов» и другими законами.

Можно выделить следующие меры юридической ответственности в сфере оказания медицинских услуг:

а) меры фактического характера (самозащита гражданских прав);

б) меры оперативного воздействия;

в) меры государственного принуждения63 Грибанов В.П. Осуществление и защита гражданских прав. - М.: Статус, 2011. - С. 302.3. Содержание мер фактического характера правом не регламентировано и ему не противоречит. Это могут быть любые меры, например различного рода охранные системы, необходимая оборона, действия в состоянии крайней необходимости. Меры оперативного воздействия - это правоохранительные меры, применяемые управомоченным лицом как стороной в гражданском правоотношении по отношению к нарушителю его прав самостоятельно, например лечение в платной клинике за счет медицинского учреждения. Меры государственного принуждения - это меры принудительного характера, применяемые уполномоченными на то государственными органами для защиты прав граждан и юридических лиц. К числу таких органов относятся суд, арбитражный суд, третейский суд, в некоторых случаях административные органы. К мерам гражданско-правовой ответственности за нарушения в сфере оказания медицинских услуг договорного характера следует отнести: возмещение убытков, взыскание неустойки (штрафа, пеней), взимание процентов за пользование чужими денежными средствами и др. Основное большинство отношений в сфере оказания медицинских услуг носит внедоговорной характер. Следовательно, гражданско-правовая ответственность в сфере оказания медицинских услуг может использоваться только в прямо предусмотренных законом случаях и размерах. Меры гражданско-правовой ответственности за нарушения в сфере оказания медицинских услуг внедоговорного характера подразделяются на следующие виды: а) компенсация морального вреда; б) возмещение убытков.

2.2 Пути решения проблем гражданско-правового регулирования оказания медицинских услуг

Нормы главы 39 Гражданского кодекса РФ закрепили лишь общие и основные подходы к регулированию отношений, связанных с возмездным оказанием медицинских услуг. Вместе с тем специфический характер данного рода отношений требует более детального и обстоятельного решения целого ряда вопросов, возникающих перед теорией и практикой при использовании такой правовой формы, как договор возмездного оказания медицинских услуг.

Прежде всего, следует учитывать, что еще нет достаточного опыта партнерства в сфере предоставления медицинских услуг, основанного на праве: до настоящего времени в практике правоприменения пациент и исполнитель медицинских услуг находятся в неравных условиях, в связи с чем пациент продолжает чувствовать себя незащищенным или, по крайней мере, недостаточно защищенным.

Противоречия, недостатки и пробелы в правовом регулировании предоставления медицинских услуг зачастую приводят к неправильной оценке поведения врача и пациента, что способствует нарушению их законных прав и интересов. Правовой вакуум сковывает инициативу исполнителя медицинских услуг, обусловливает появление мотивации для отказа от решительных действий, любых рискованных вмешательств с целью оказания медицинской помощи. Вместе с тем доверительное сотрудничество пациента и врача, основанное на четком правовом механизме, является надежным залогом эффективности лечения и обеспечения взаимных прав и интересов. Поэтому разработка системной правовой базы является важной гарантией успешного осуществления медицинской деятельности. Сфера предоставления медицинских услуг нуждается в формировании цивилизованного права, способного, с одной стороны, обеспечить защиту прав и интересов пациента, а с другой - установить надежные правовые гарантии профессиональной деятельности исполнителя медицинских услуг.

Иными словами, назрела необходимость разработать специальный, обоснованный правовой механизм для складывающегося рынка медицинских услуг, который стимулировал бы экономически целесообразную медицинскую деятельность, направленную на наиболее полное и всестороннее удовлетворение потребностей граждан в этой сфере услуг.

Действующие нормативные акты в области предоставления медицинских услуг нуждаются в срочном приведении в соответствие с нормами ГК РФ. Медико-биологические способы и методы воздействия на человека должны быть взяты под контроль.

Есть еще один фактор, препятствующий успешному развитию сферы предоставления медицинских услуг. Это отсутствие специальных нормативных актов, необходимых для принятия конкретных решений в особо сложных нестандартных ситуациях, складывающихся при предоставлении медицинских услуг. Такие акты узаконили бы те правила, которые существуют де-факто. Например, практически отсутствует правовая база регулирования трансплантации органов и тканей человека, клонирования, не определены границы возможности использования генной инженерии, создания и использования банка трансплантационных органов, эмбриональных тканей, проведения экспериментов. Остаются нерешенными проблемы определения момента смерти человека, эвтаназии, использования органов и тканей абортируемых зародышей, защиты прав неродившихся детей, коррекции пола и многие другие.

Представляется, что наиболее важные и принципиальные вопросы, связанные с предоставлением медицинских услуг, с отражением особенностей и специфики этой сферы деятельности, должны найти свое решение в законе «О здравоохранении в Российской Федерации» и в законе «О защите прав потребителей медицинских услуг (пациентов)». Основой формирования отношений между исполнителем медицинских услуг и пациентом должен стать гражданско-правовой договор.