Размещено на http://www.allbest.ru/

Оглавление

министерство здравоохранение лекарственный коммерческий

Введение

Глава 1. Теоретические и правовые основы обеспечения медицинских учреждений лекарственными средствами в Российской Федерации

1.1 Структура системы обеспечения лекарственными средствами медицинских учреждений

1.2 Процедура закупки лекарственных средств для медицинских учреждений

1.3 Проблемы обеспечения учреждений здравоохранения лекарственными средствами

Глава 2. Характеристика взаимодействия Министерства здравоохранения Челябинской области и коммерческих организаций по обеспечению медицинских учреждений лекарственными средствами (на материалах Ашинской городской больницы №1)

2.1 Общая характеристика деятельности Министерства здравоохранения Челябинской области

2.2 Практика взаимодействия Министерства здравоохранения Челябинской области и коммерческих организаций по обеспечению медицинских учреждений лекарственными средствами

Глава 3. Проблемы и рекомендации по совершенствованию взаимодействия Министерства здравоохранения Челябинской области и коммерческих организаций по обеспечению медицинских учреждений лекарственными средствами

3.1 Проблемы взаимодействия Министерства здравоохранения Челябинской области и коммерческих организаций по обеспечению медицинских учреждений лекарственными средствами

3.2 Рекомендации по совершенствованию взаимодействия Министерства здравоохранения Челябинской области и коммерческих организаций по обеспечению медицинских учреждений лекарственными средствами

Список использованных источников и литературы

Введение

Согласно принципам социального государства здоровье выступает общественной ценностью. Будучи значимым как в индивидуальном, так и в общественном отношении, здоровье представляет собой объект защиты со стороны здравоохранения. Поскольку медикаментозная терапия играет большую роль в поддержании здоровья, государство призвано гарантировать населению достойный уровень лекарственного обеспечения. Особенно это касается тех людей, которые не могут прибегнуть к услугам платной медицины либо приобретать за собственные средства эффективные, но дорогие медикаменты. В то же время многие социальные гарантии во многом прописаны лишь на бумаге, тогда как на практике государство слабо справляется с поставленными задачами.

Критическая ситуация в области государственного медицинского обслуживания и лекарственного обеспечения усугубляется общей низкой культурой здоровья среди населения. Последнее выражается в плохой осведомленности о состоянии собственного здоровья и профилактических мерах, в неправильном образе жизни, с которым связаны основные факторы риска и т.д.

В 2009 г. правительство РФ принимает решение о проведении комплексной реформы здравоохранения. В этот же год начинают действовать некоторые федеральные целевые программы, а с 2009 г. стартует программа дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО). Проводимые реформы сопровождаются рядом неудач, подвергающихся жесткой критике со стороны общественности. В то же время на государственном уровне говорится об увеличении бюджета на здравоохранение и реализуемые программы, называются достижения и успехи проводимой политики. Однако в реальной жизни ситуация представляется совершенно иной. Лекарственное обеспечение населения превратилось в профанацию, в неэффективное использование огромных ресурсов - и материальных, и кадровых, и коммуникационных. А государственное медицинское обслуживание в целом до сих пор не вышло на достойный уровень и не удовлетворяет потребностям людей. Вышеизложенное обусловливает актуальность выбранной темы выпускной квалификационной работы.

Государственное управление здравоохранением, в том числе и лекарственным обеспечением, рассматривается в работах Л.В. Анищенко, A.А. Балмасова, А.К. Витязева, М. Макки, К Перроу, А.В. Решетникова, А.В. Свешникова, И.С. Случаенко, Н.А. Трифоновой, В.И. Филатова, Дж. Хили, B.В. Хуторного, Г.И. Черникова и др.

Объект исследования работы - Министерство здравоохранения Челябинской области.

Предмет исследования - взаимодействие Министерства здравоохранения Челябинской области и коммерческих организаций по обеспечению медицинских учреждений лекарственными средствами.

Цель работы - на основе анализа проблем взаимодействия Министерства здравоохранения Челябинской области и коммерческих организаций по обеспечению медицинских учреждений лекарственными средствами предложить рекомендации по их устранению.

В работе поставлены следующие задачи:

- описать структуру системы обеспечения лекарственными средствами медицинских учреждений;

- рассмотреть процедуру закупки лекарственных средств для медицинских учреждений;

- проанализировать проблемы обеспечения учреждений здравоохранения лекарственными средствами;

- дать общую характеристику деятельности Министерства здравоохранения Челябинской области;

- изучить практику взаимодействия Министерства здравоохранения Челябинской области и коммерческих организаций по обеспечению медицинских учреждений лекарственными средствами;

- выявить проблемы взаимодействия Министерства здравоохранения Челябинской области и коммерческих организаций по обеспечению медицинских учреждений лекарственными средствами

- предложить рекомендации по совершенствованию взаимодействия Министерства здравоохранения Челябинской области и коммерческих организаций по обеспечению медицинских учреждений лекарственными средствами.

В качестве общенаучных методов, с помощью которых проводилось исследование, использовались метод структурного анализа, системный и исторический методы. К специальным методам, использовавшимся в работе, следует отнести сравнительно-правовой, формально-юридический метод, методы правового моделирования, различные способы толкования права.

Теоретической основой исследования послужили научные труды отечественных ученых и специалистов-практиков по проблематике работы. Эмпирической базой исследования явились статистические и аналитические материалы Министерства здравоохранения и социального развития РФ, Ашинской городской больницы № 1. Нормативную основу работы составили действующие федеральные и региональные нормативно-правовые акты.

Практическая значимость заключается в том, что разработанные автором рекомендации, направлены на улучшение взаимодействия Министерства здравоохранения Челябинской области и коммерческих организаций по обеспечению медицинских учреждений лекарственными средствами.

Работа состоит из введения, трех глав, заключения и списка использованных источников и литературы.

Глава 1. Теоретические и правовые основы обеспечения медицинских учреждений лекарственными средствами в Российской Федерации

1.1. Структура системы обеспечения лекарственными средствами медицинских учреждений

В последние годы система государственного обеспечения лекарственными средствами медицинских учреждений и населения в РФ претерпела определенные изменения. Так, в 2008 г. это выразилось в реструктуризации системы дополнительного лекарственного обеспечения, делегировании полномочий по проведению централизованных закупок лекарственных средств регионам. В соответствии со статьей 18 Федерального закона от 18 октября 2007 г. N 230-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий" О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий: Федеральный закон от 18 октября 2007 года N 230-ФЗ (ред. от 21 ноября 2011 года) // Собрание законодательства РФ. 2007. N 43. Ст. 5084; Собрание законодательства РФ. 2011. N 48. Ст. 6724. органам государственной власти субъектов РФ переданы полномочия по организации обеспечения граждан, включенных в Федеральный регистр лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи, и не отказавшихся от получения социальной услуги, предусмотренной пунктом 1 части 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ О государственной социальной помощи: Федеральный закон от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ (ред. от 01 июля 2011 года) // Собрание законодательства РФ. 1999. N 29. Ст. 3699; Собрание законодательства РФ. 2011. N 27. Ст. 3880., лекарственными средствами, изделиями медицинского назначения, а также специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов. Статьей 36 указанного Федерального закона установлено, что органы государственной власти субъектов РФ с учетом необходимости обеспечения граждан лекарственными средствами, изделиями медицинского назначения и специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов организуют, в установленные законодательством РФ сроки, размещение соответствующих государственных заказов.

Государственный заказчик, в данном случае орган государственной власти субъектов РФ, будет самостоятельно определять условия государственного контракта, включая оплату услуг, механизм поставки лекарственных средств. При этом орган государственной власти субъекта РФ может предусмотреть в условиях государственного контракта доставку лекарственных средств непосредственно до организаций, осуществляющих отпуск лекарственных средств, либо провести отдельные торги по отбору организаций, которые будут осуществлять транспортировку лекарственных средств от производителей лекарственных средств до организаций, осуществляющих их отпуск.

Организацию и осуществление государственных закупок товаров можно рассматривать как систему, состоящую из нескольких элементов. Все элементы данной системы взаимосвязаны, и функционирование их подчинено единой цели - удовлетворению государственных нужд.
Элементами системы государственных закупок являются определение потребностей в тех или иных товарах, формирование заказов на поставку товаров, размещение заказов и заключение государственных контрактов, а также их исполнение.

Анализ рассматриваемой системы предполагает необходимость изучения как системы в целом, так и характеристик ее отдельных элементов и порядка их взаимодействия.

В 2008 г. определились три ключевых направления финансирования закупок лекарственных средств для государственных нужд:

- госпитальные (ЛПУ) закупки;

- семь высокозатратных нозологий и программа обеспечения необходимыми ЛС;

- федеральные закупки (преимущественно приоритетного национального проекта «Здоровье» и отдельные ФЦП).

Лекарственное обеспечение ЛПУ осуществляется согласно заявкам ЛПУ. Управление закупками осуществляется в соответствии с организационными принципами надлежащей закупки лекарств, разработанными Международной фармацевтической координационной группой при участии консультантов из ряда фондов Организации Объединенных наций (ООН), Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), и Всемирного банка: закупать в необходимых количествах наиболее затратно - эффективные лекарства; идентифицировать надежных поставщиков лекарственных средств; обеспечить своевременные поставки; закупки осуществлять с наименьшими затратами Бойков В., Фили Ф., Шепман И., Шишкин С. Расходы населения на медицинскую помощь и лекарственные средства // Вопросы экономики, 2008. №10. С. 45-56..

Возмещение стоимости поставляемых лекарственных средств в ЛПУ осуществляется в рамках выделенного финансирования за счет средств бюджетов всех уровней (федерального бюджета, бюджетов субъектов РФ, государственных внебюджетных фондов и внебюджетных фондов субъектов).

В условиях ограниченности средств, для реализации программ по поддержке и обеспечению текущего финансирования расходов лечебно-профилактических учреждений закупки лекарственных средств должны проводиться по конкурентоспособным ценам Антонов Д.П. Зарубежный опыт формирования финансовых ресурсов в здравоохранении // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2005. №6. С. 6-7..

Закупка лекарственных средств в рамках государственного заказа представляет собой комплекс мероприятий: планирование - формирование заявок; проведение закупок (подготовка аукционной документации, ее согласование, конкурсный отбор, в том числе работа экспертной группы); контроль размещения государственного заказа и поставок лекарственных средств в рамках заключенных государственных контрактов.

С целью обеспечения равных возможностей для участия поставщиков в аукционе на право закупок лекарственных средств используется разработанный пакет нормативно-правовых документов, определяющий последовательность проведения конкурсного отбора, перечень предоставляемых документов, критерии оценок и порядок выявления победителей.

Органом управления здравоохранением субъекта РФ: Департаментом, Министерством, Комитетом или Управлением здравоохранения региона осуществляется централизованная закупка дорогостоящих специфических лекарственных средств и изделий медицинского назначения за счет средств регионального бюджета. Одновременно ЛПУ направляют в Департамент, Министерство, Комитет или Управление здравоохранения региона заявку на неспецифические лекарственные средства для проведения централизованных сводных торгов. Оплата государственных контрактов осуществляется ЛПУ самостоятельно из региональных, муниципальных бюджетных средств, внебюджетных средств ОМС.

Заявки на лекарственные средства стационарных лечебно-профилактических учреждений согласовываются с главными внештатными специалистами Департамента, Министерства, Комитета или Управления здравоохранения региона соответствующего профиля в рамках утвержденных стандартов лечения.

Порядок проведения заявочной компании и формирования плана-графика для размещения государственного заказа определяется ежегодно распоряжением Департамента, Министерства, Комитета или Управления здравоохранения региона, при этом приказом утверждается номенклатура дорогостоящих лекарственных средств для централизованного обеспечения ЛПУ и порядок обеспечения. Так, например, в целях повышения уровня оказания медицинской помощи населению и рационального использования бюджетных средств, в г. Москве Департаментом здравоохранения был утвержден приказ от 18 января 2011 г. N 18 «Об обеспечении лекарственными препаратами лечебно-профилактических учреждений Департамента здравоохранения» Об обеспечении лекарственными препаратами лечебно-профилактических учреждений Департамента здравоохранения: Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 18 января 2011 года N 18 // Нормативные документы в фармации и здравоохранении. N 4. 2011. Апрель. , регламентирующий номенклатуру лекарственных препаратов для оказания медицинской помощи по профилям «Эндокринология», «Онкология», «Гемонкология», «Психиатрия», «Анестезиология», «Фтизиатрия», «Неврология и нейрореанимация», «ВИЧ-инфекция и СПИД», «Гемофилия», «Кардиология», «Акушерство и неонатология», «Иммунология», «Для отделений сосудистой хирургии», «Дерматовенерология», «Нефрология», «Трансплантология», «Изделия медицинского назначения для стомированных больных», «Антибиотики резерва», «Пульмонология», «Рентгеноконтрастные препараты», «Средства для парентерального питания», «Неспецифические лекарственные средства» для централизованного обеспечения ЛПУ города, право на заключение государственных контрактов с победителями аукционов на поставки лекарственных препаратов в ЛПУ и осуществление при необходимости самостоятельных закупок лекарственных средств в соответствии с требованиями Федерального закона от 21.07.2005 г. №94-ФЗ «О размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд» О размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд: Федеральный закон от 21 июля 2005 года N 94-ФЗ (ред. от 12 декабря 2011 года) // Собрание законодательства РФ. 2005. N 30 (ч. 1). Ст. 3105; Собрание законодательства РФ. 2011. N 51. Ст. 7447..

Размещение заказа на поставку лекарственных средств осуществляется Департаментом, Министерством, Комитетом или Управлением здравоохранения региона в соответствии с требованиями действующего законодательства, путем проведения торгов в соответствии с Федеральным законом от 21.07.2005 г. №94-ФЗ «О размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд».

При проведении аукционов на поставку лекарственных средств Департамент, Министерств, Комитет или Управление здравоохранения региона формирует стартовые цены с учетом цен организаций - производителей и торговых надбавок.

1.2 Процедура закупки лекарственных средств для медицинских учреждений

Федеральный закон N 94-ФЗ призван выполнять очень четкую задачу. А именно, регулировать процедуры размещения заказов для государственных нужд. С этой задачей закон справляется. Вместе с тем, действующим законодательством абсолютно не урегулированы вопросы планирования закупок, формирования начальной цены, контроля за исполнением государственного контракта, приемки качества поставленных товаров, выполненных работ или оказанных услуг. В результате этого многие заказчики сталкиваются с рядом проблем. Например, как правильно сформировать ТЗ или определить стоимость работ, которые необходимо выполнить. Таким образом, существует определенная потребность в изменении существующих процедур Баррер А. Совершенствование управления здравоохранением в России. Доклад, подготовленный для проекта Тасис "Российская Федерация: Поддержка управления системой здравоохранения". М., 2006. C.4..

В настоящее время в отечественном здравоохранении проблема качественного лекарственного обеспечения приобрела особую остроту в связи с введением системы государственных закупок.

Состояние лекарственного обеспечения населения РФ отличается отсутствием системного подхода к проблеме и ограничивается только организацией закупки лекарственных средств, единственным критерием результативности которой выбрана ее стоимость, а не качество фармакотерапии, которое могут обеспечить закупленные лекарственные средства. Современная теория менеджмента предполагает переход от управления, ориентированного только на финансовые показатели, к системному (интегрированному) управлению организациями.

Если за конечную цель деятельности любой медицинской организации принять качество медицинской помощи, оказываемой каждому конкретному пациенту, то обеспечение учреждений здравоохранения лекарственными средствами можно рассматривать как отдельный бизнес-процесс в системе управления медицинской организацией, требующий совершенствования для удовлетворения конечных потребителей медицинских услуг - пациентов. Кроме того, этот бизнес-процесс должен быть построен таким образом, чтобы иметь возможность видоизменяться и совершенствоваться с течением времени и стратегическими задачами организации.

Размещение заказов на закупку фармацевтической продукции является трудоемкой и сложной процедурой, требующей хорошего знания специфики национального фармацевтического рынка Кант В.И. Методология системного подхода и ее применение в практике здравоохранения / В.И. Кант. М.: Медицина, 2008. C.32.. Значительные сложности при размещении лекарственных препаратов возникают прежде всего при использовании самого «молодого» и новаторского способа размещения заказа - аукциона. Распоряжением Правительства РФ № 609-р от 15 мая 2007 года утвержден перечень товаров (работ, услуг), подлежащих обязательному размещению путем проведения аукциона. В числе прочих в него вошли и фармацевтические препараты. Отметим при этом, что законом не установлен запрет на возможность размещения заказов на поставки фармпродукции путем проведения запроса котировок в случае, если цена государственного или муниципального контракта не превышает 500 тыс. руб. или у единственного поставщика (исполнителя, подрядчика) в случае возникновения потребности в определенных товарах, работах, услугах вследствие непреодолимой силы, необходимости срочного медицинского вмешательства в соответствии с п. б ч.2 ст.55 Федерального закона №94-ФЗ. Вне зависимости от того, какой способ размещения заказа использует заказчик, недопустимо устанавливать дополнительные требования к участникам размещения заказа, например, наличие аптечной сети или опыта работы.

Международное непатентованное название широко применяют в качестве стандарта для формулировки предмета контракта во многих странах мира. Этот подход оправдан как при закупке лекарственных средств, выпускаемых различными производителями, так и при закупке препаратов, выпускаемых только одной фармацевтической компанией Салтман Р.Б., Фигейрас Дж. Реформы системы здравоохранения в Европе. Анализ современных стратегий. М.: ГЭОТАР Медицина, 2009. C.132..

В соответствии с письмом Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию от 15.10.2007 № 00З/048743П, размещение заказов на поставку лекарственных средств осуществляется по международным непатентованным наименованиям. При этом указывается, что различные торговые наименования инсулинов, а также циклоспорина несовместимы между собой и не взаимозаменяемы. В письме от 16.10.2007 №АЦ/19080 Федеральная антимонопольная служба России разъяснила, что по указанным основаниям размещение заказа на поставку циклоспорина и инсулинов может производиться с указанием торговых наименований без сопровождения их словами «или эквивалент» в соответствии с ч. З ст. 34 Федерального закона Г 94-Ф3. В этом случае по каждому торговому наименованию инсулина и циклоспорина рекомендуется формировать отдельный лот.

Нередко заказчики формулируют предмет государственного или муниципального контракта в полном соответствии с требованиями законодательства, указывая непатентованные медицинские наименования лекарств, но при этом предъявляют такие требования к упаковке, что фактически ограничивают конкуренцию одним производителем. Контролирующие органы трактуют такие действия как скрытое ограничение конкуренции и признают нарушением антимонопольного законодательства. Большое количество нареканий со стороны органов, уполномоченных на осуществление контроля в сфере размещения государственного и муниципального заказа, вызывает механизм формирования лотов при проведении аукциона. Заказчик самостоятельно формирует лоты, а также принимает решение в отношении предмета размещаемого заказа, включая форму выпуска лекарственного средства (ампулы, таблетки и тд.), сроков и иных условий поставки товаров. Обязательным требованием при проведении лотовой закупки является указание начальной (Максимальной) цены по каждому лоту и объема закупаемых лекарственных препаратов. Отметим, что заказчик при размещении заказов на поставку лекарственных средств не может указывать начальную (максимальную) цену за единицу таких средств (то есть мг, мл, ед) по аналогии с закупками работ по техническому обслуживанию и ремонту техники и оборудования, закупками услуг связи или юридических услуг Балабанова Е.С. Особенности российской экономической ментальности // Мир России, 2011. №3. С. 67-77..

Обязательным требованием к документации об аукционе является наличие проекта контракта по каждому лоту. Даже в ситуации, когда участник аукциона выигрывает несколько лотов, авторы рекомендуют заключать с ним отдельный контракт по каждому лоту. Существующая нормативная база не дает четких указаний по технологии формирования лотов. Очевидно, что чрезмерное укрупнение лотов ограничивает конкуренцию и не позволяет достигнуть максимально возможной экономии бюджетных средств. В тоже время увеличение количества лотов может существенно усложнить и затянуть процедуру аукциона.

Особое внимание следует уделять закупке фармацевтических препаратов, производство и реализация которых является лицензируемым видом деятельности. В соответствии с требованиями Федерального закона от 26 июля 2007 г. 1З5-ФЗ «О защите конкуренции» не допускается включение в один лот лекарств, относящихся к наркотическим средствам и психотропным веществам, и иных лекарственных средств.

Отдельным, остро стоящим вопросом является порядок оформления заявок на участие в аукционе. Частью 5 статьи 35 Федерального закона № 94-ФЗ четко прописано, что в отношении каждого лота подается одна заявка. Поскольку согласно части 2 той же статьи, под заявкой на участие в аукционе понимается комплект документов, включая выписку из единого государственного реестра юридических лиц или единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей, можно сделать вывод, что участник размещения заказа, подающий заявку, например, на десять лотов, должен предоставить десять комплектных заявок Бесстремянная, Г. Е. Российское здравоохранение: оплата за наличный расчет // Независимый институт социальной политики. М.: Изд. Дом ГУ-ВШЭ, 2010. С. 34..

Одной из серьезных проблем заказчика является оценка реальной потребности в лекарственных препаратах. Законодательство позволяет корректировать объем закупаемой продукции как на этапе заключения государственного и Муниципального контракта, так и в ходе его исполнения. Так, на этапе заключения контракта по согласованию с участником размещения заказа заказчик может увеличить количество поставляемого товара на сумму, не превышающую разницу между ценой, предложенной участником, и начальной (Максимальной) ценой контракта (лота). Отметим при этом, что право заказчика на увеличение объемов и механизм корректировки с указанием, что именно принимается за единицу товара, должны быть зафиксированы в документации об аукционе Гайдаров Г. М. Некоторые вопросы повышения эффективности деятельности медицинских учреждений в новых экономических условиях // Бюл. НИИ им. Н.А. Семашко, 2007. № 4. С.20..

При изменении потребности в товарах в ходе исполнения контракта заказчик по согласованию с поставщиком вправе изменить количество предусмотренных товаров, но не более чем на десять процентов. Как и в предыдущем случае, Федеральный закон 94-Ф3 обязывает заказчика заранее оговорить указанное право в документации об аукционе. Учитывая то, что отношения заказчика и поставщика на этапе исполнения контракта регулируются контрактом, а не документацией об аукционе, авторы рекомендуют внести норму о праве заказчика изменять объемы также в проект государственного или муниципального контракта.

Несмотря на жесткую регламентацию закупочных процедур, в настоящий момент существует ряд проблем, связанных с функционированием системы размещения заказов на поставку лекарственных средств. Аукционная форма размещения заказов нередко влечет за собой приобретение фармацевтических препаратов низкого качества, не соответствующих действующим международным стандартам производства лекарств - стандарты «качественной производственной практики» (Good Маnufacture Ргасiсе - GМР). Как результат, существует опасность использования производителями дешевых лекарственных субстанций низкого качества, не оказывающих должной терапевтической эффективности.

Сложность формирования потребности лекарственных средств (невозможность точного количественного расчета нужных медикаментов), нечеткость в управлении закупками и поставкой лекарственных средств, а также отсутствие полной информации о наличии лекарственных средств на аптечных складах - все эти проблемы осложняют систему обеспечения фармацевтическими препаратами населения.

Закупка лекарственных препаратов на сегодняшний день считается одной из наиболее коррумпированных сфер закупочной деятельности, что ведет к прекращению борьбы за заключение государственных или муниципальных контрактов, сокращению числа участников торгов и, как следствие, повышению цен на лекарства.

Вступивший в силу с 31 декабря 2005 г. Федеральный закон от 21.07.05 № 94-ФЗ “О размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд” привнес в деятельность бюджетных учреждений достаточное количество проблем. Если в современных условиях хозяйственного оборота менеджеры коммерческих организаций «ломают себе голову» над проблемой, как заработать деньги, то для бюджетных учреждений актуальна иная сторона этой проблемы - как эффективно и своевременно потратить имеющиеся средства.

Механизм расходования денежных средств в государственных учреждениях весьма сложен: необходимо пройти через процедуру размещения заказа для государственных нужд, установленную Федеральным законом от 21.07.05 № 94-ФЗ, который определил возможность организации в субъектах РФ органов государственной власти, уполномоченных на размещение заказов для государственных нужд. Казалось бы, наличие такого органа могло бы снять с учреждения здравоохранения груз проблем, связанных с необходимостью организации размещения заказов самостоятельно. С принятием Закона № 94-ФЗ государственный заказчик может передать право выбора того, что покупать, посреднику, т. е. уполномоченному на размещение государственного заказа органу. В связи с этим возникает вопрос о качестве данного посредника: как и насколько он может учесть все интересы и требования покупателя? Какой квалификацией обладает? Каким способом будет осуществлять свой выбор?

Как показала практика применения закона, ответы на эти вопросы весьма неоднозначны. Зачастую посреднику свойственно ошибаться, и для того, чтобы свести эти ошибки к нулю, государственные заказчики вынуждены полностью включаться в работу уполномоченных на размещение государственного заказа органов.

Одной из целей введения в действие Закона № 94-ФЗ было обеспечение эффективного использования средств бюджета и внебюджетных источников финансирования. Однако реализация этой цели привела к несколько иным последствиям. Законодатель определил ситуацию, в которой качество товаров и услуг соизмеряется с их ценой: “чем ниже цена, тем лучше качество”. Эффективность использования выразилась в экономии бюджетных средств, от чего снизилось качество закупаемых товаров, работ, услуг. Многие государственные заказчики столкнулись и с проблемой поставки совсем не тех товаров, на которые они изначально рассчитывали.

В медицинских учреждениях проблема реализации госзаказа усугубилась тем, что она напрямую связана с качеством оказываемой медицинской помощи. Речь идет о сроках поставки необходимого оборудования, медикаментов и расходных материалов Совершенствование управления системой здравоохранения в Российской Федерации. М., 2009. С.98..

С одной стороны, применению закона сопутствуют негативные аспекты, с другой - он дисциплинирует руководителей бюджетных учреждений: учит их правильно и четко планировать закупки и распределять средства, своевременно реализовывать их, учитывать все факторы (в т. ч. риски) при совершении тех или иных действий и, главное, нести ответственность за качество своей работы.

Проблема организации работы по размещению государственного заказа в государственном или муниципальном учреждении здравоохранения начинается с решения вопроса: к чьей компетенции отнести размещение государственного заказа внутри самого учреждения? Во многих учреждениях это берут на себя хозяйственные или снабженческие службы, в других имеет место разделение функций между службами.

Основные рычаги управления закупками для государственных нужд в учреждении должны быть возложены на специалистов, имеющих юридическое образование, по следующим причинам: новое законодательство в сфере размещения заказов несовершенно, зачастую при исполнении закона приходится сталкиваться с правовыми коллизиями, многие институты не описаны в законе достаточно подробно (например, институт одноименных товаров, работ, услуг). Часто органы, уполномоченные на размещение заказов для государственных нужд, сами на свое усмотрение трактуют действующее законодательство, что влечет за собой массу конфликтов, разрешение которых относится к компетенции юридических служб организаций.

Работа по размещению государственного заказа начинается с планирования. Планирование является, по сути, долгосрочным. В планировании в обязательном порядке должны принимать участие следующие субъекты: служба, в которую непосредственно требуется закупить товар (работы, услуги), и экономическая служба учреждения. После того как будут четко спланированы необходимые закупки, следует передать их перечень экономистам учреждения с тем, чтобы определить, какими денежными средствами обладает или будет обладать учреждение, и внести соответствующие статьи расходов в смету доходов и расходов учреждения. Одновременно происходит формирование плана закупок Антонова Н.Л., Институциональные аспекты функционирования обязательного медицинского страхования в России. Екатеринбург. 2011. С. 14-17..

Такую деятельность по планированию можно сравнить с распределением семейного бюджета: вначале необходимо определить цели, затем объем средств, необходимых для достижения этих целей. К сожалению, в рамках учреждения далеко не всегда и не все специалисты, связанные с закупочной деятельностью, понимают, что ресурсы и смета доходов и расходов учреждения небезграничны.

За этапом планирования целей следует этап реализации плана. Реализация плана начинается с определения предмета закупки и точного определения технических параметров закупки. Закон № 94-ФЗ говорит на этот счет следующее: “Конкурсная документация должна содержать требования, установленные заказчиком, уполномоченным органом, к качеству, техническим характеристикам товара, работ, услуг, требования к их безопасности, требования к функциональным характеристикам (потребительским свойствам) товара, требования к размерам, упаковке, отгрузке товара, требования к результатам работ и иные показатели, связанные с определением соответствия поставляемого товара, выполняемых работ, оказываемых услуг потребностям заказчика”. Именно на этом основании можно определить критерии, которым должна отвечать та или иная закупка.

Для удобства работы в учреждении формируется единая форма документа, содержащего требования. Ответственные за каждый отдельный вид закупок лица (ответственные исполнители) оформляют заявку на размещение заказа.

В бланке заявки предусматриваются также следующие пункты: источник финансирования закупки, закупки в соответствии со сметой доходов и расходов учреждения.

В ряде регионов заявка, конкурсная и котировочная документация проходят согласование не только в уполномоченном на размещение заказов органе, а также в следующих инстанциях:

- у распорядителя бюджетных средств (вышестоящий орган управления здравоохранением);

- в органе казначейского исполнения бюджета (автоматически сверяет сумму заявки на предмет наличия бюджетных ассигнований);

- агентстве (или ином подобном органе) по госзаказу;

- контрольном управлении администрации субъекта РФ.

Получение согласования каждого из этих органов занимает определенное время. Таким образом, заявки лучше подавать заблаговременно (приблизительно за 45 дней до размещения заказа посредством запроса котировок, за 100-110 дней - до размещения заказа посредством проведения конкурса). Составленная заявка должна пройти согласование ряда лиц.

Представляется целесообразным, чтобы ответственный исполнитель дополнил заявку пояснительной запиской, потому что одной только заявки в такой ситуации недостаточно, т. к. она не в полной мере отражает интересы государственного заказчика. Необходимо помнить, что чем подробнее будут описаны требования к закупке, тем легче принять решение о выборе поставщика и разрешить возникшие проблемы. Также это накладывает на составителя заявки ответственность за правильность принимаемого решения, позволяет ему как можно более четко сформулировать требования и принять окончательное решение о необходимости той или иной закупки.

Надо также иметь в виду, что контролирующие органы, в частности Федеральная антимонопольная служба, могут счесть любые ЛС одноименными, независимо от нозологии, от фармацевтической группы. Такая практика существует несмотря на то даже, что совместным письмом Министерства экономического развития и торговли предпринята попытка урегулировать данную проблему.

ЛС могут быть закуплены путем проведения запроса котировок цен и независимо от цены контракта (ч. 8.2. ст. 9 Закона № 94 ФЗ) в случаях, если:

1) если судом вынесено определение об обеспечении иска о расторжении контракта на поставку ЛС, которые необходимы для нормального жизнеобеспечения граждан и отсутствие которых приведет к нарушению их нормального жизнеобеспечения;

2) контролирующим органом выдано предписание об отмене торгов и этим же органом принято решение о возможности размещения заказа запросом котировок на основании заявления заказчика (ч. 6 ст. 42 Закона № 94 ФЗ).

ЛС могут быть закуплены и у единственного поставщика: когда возникла потребность в лекарственных средствах вследствие непреодолимой силы, необходимости срочного медицинского вмешательства (п. 6 ч. 2 ст. 55 Закона № 94_ФЗ), а также когда одноименные лекарства закупаются на сумму, не превышающую 100 тыс. руб. в квартал (п. 14 ч. 2 ст. 55 Закона № 94 ФЗ).

Закупка ЛС путем проведения конкурса. Строго говоря, лекарства не могут закупаться путем проведения конкурса, что прямо следует из ч. 4 ст. 10 Закона № 94-ФЗ и преследуется Кодексом об административных правонарушениях (ч. 2 ст. 7.29). Но на практике в тех случаях, когда заказчики обосновывают потребность не просто в лекарственных средствах (поставке лекарств), а необходимость получить именно услуги по закупке, поставке, хранению и персонифицированному учету отпуска лекарственных средств в аптечных учреждениях (или услуги по обеспечению населения лекарственными средствами по бесплатным и льготным рецептам врачей, или оказание услуг по приемке, хранению и отпуску лекарственных средств, изделий медицинского назначения и других товаров, закупленных согласно федеральному и областному законодательству), правомерно проводятся именно конкурсы.

Как известно в состав лота нельзя включать товары, технологически и функционально не связанные между собой (ч. 3 ст. 17 Федерального закона № 135 ФЗ «О защите конкуренции» О защите конкуренции: Федеральный закон от 26.07.2006 N 135-ФЗ (ред. от 18.07.2011, с изм. от 21.11.2011) // Собрание законодательства РФ. 2006. N 31 (1 ч.). Ст. 3434; Собрание законодательства РФ. 2011. № 48. Ст. 6728. и ч. 4 ст. 7.30 Кодекса об административных правонарушениях Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях: Федеральный закон от 30 декабря 2001 года № 195-ФЗ (ред. от 06 декабря 2011) // Собрание законодательства РФ. 2002. № 1 (ч. 1). Ст. 1; Российская газета. 2011. 9 декабря.). Видимо, на основании приведенных норм в вышеупомянутом совместном письме МЭРТ, Минздрава и ФАС России от 31 октября 2007 г. № 16811 АП/Д04, 8035_ВС и ИА/20555 О применении норм Федерального закона от 21 июля 2005 г. N 94-ФЗ "О размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд" в рамках программы дополнительного лекарственного обеспечения: Письмо Минэкономразвития РФ N 16811-АП/Д04, Минздравсоцразвития РФ N 8035-ВС, ФАС РФ N ИА/20555 от 31.10.2007 // Документ не опубликован. (далее Письмо Трех) делается вывод о необходимости выделять в различные лоты ЛС, входящие в различные группы, в соответствии с Перечнем лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера), утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 18.09.2006 г. № 665 (далее - Перечень). Указанное совместное письмо, однако, носит рекомендательный характер (что, к сожалению, не всегда осознается контролирующими органами, но подтверждается судебной практикой), и ограничение конкуренции при закупке, например, бромгексина и валидола в одном лоте должно быть доказано.

Иная ситуация имеет место, когда заказчик в одном лоте закупает, например, стоматологические материалы для лечения и пломбирования, рентгеновские расходные средства, расходные материалы для ортодонтии и ортопедии, а также анестетики ультракаин DS форте и ультракаин DS. В этом случае, действительно, имеет место нарушение антимонопольного законодательства.

На практике часто возникают и вопросы, связанные с включением в лот сильнодействующих и ядовитых веществ (далее - СДЯВ).

Согласно ст. 17 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» О лицензировании отдельных видов деятельности: Федеральный закон от 04.05.2011 N 99-ФЗ (ред. от 19.10.2011, с изм. от 21.11.2011) // Собрание законодательства РФ. 2011. N 19. Ст. 2716; Собрание законодательства РФ. 2011. N 43. Ст. 5971. отдельно лицензируется:

- деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ (культивирование растений, производство, изготовление, переработка, хранение, перевозки, реализация, распределение, приобретение, использование, уничтожение), внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. № 3ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах» О наркотических средствах и психотропных веществах: Федеральный закон от 08.01.1998 N 3-ФЗ (ред. от 03.12.2011) // Собрание законодательства РФ. 1998. N 2. Ст. 219; Собрание законодательства РФ. 2011. N 25. Ст. 3532.;

- деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ (разработка, производство, изготовление, переработка, хранение, перевозки, отпуск, реализация, распределение, приобретение, использование, уничтожение), внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. № 3ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах»;

- деятельность, связанная с оборотом психотропных веществ (разработка, производство, изготовление, переработка, хранение, перевозки, отпуск, реализация, распределение, приобретение, использование, уничтожение), внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. № 3ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах».так как существуют специальные требования к хранению СДЯВ, а также к отпуску и реализации СДЯВ. При этом, чтобы осуществлять оборот СДЯВ, являющихся лекарственными средствами, необходима обычная лицензия на осуществление фармацевтической деятельности. Никакой специальной лицензии (разрешения) на право торговли СДЯВ российское законодательство не предусматривает.

Поэтому представляется, что при простой закупке (поставка, а не услуги по отпуску и учету) СДЯВ могут не выделяться в отдельные лоты, но, если есть возможность поступить осторожно, лучше все-таки выделить СДЯВ в отдельный лот.

Учитывая все вышеизложенное, можно предложить следующие принципы группировки лекарственных средств по лотам:

- по фармгруппам, указанным в «Перечне ЛС, отпускаемых по рецепту врача...» (утв. Приказом Минздравсоцразвития № 665 от 18.09.2006 г.) (Антихолинэстеразные средства, Противосудорожные средства, Анксиолитики и др.);

- по химическому происхождению (Сердечные гликозиды, Глюкокортикостероиды, Сульфаниламиды и др.);

- по механизму действия (Адреноблокирующие, Холиномиметики, Блокаторы кальциевых каналов и др.);

- по тому же принципу, по которому построен формулярный список в лечебно профилактическом учреждении (далее - ЛПУ);

- по получателям лекарственных средств;

- по периодам поставки;

- по принципу «транспорта», необходимости соблюдения «холодовой цепи».

Приведенные принципы могут быть использованы при разбивке закупки на лоты как в чистом виде (один принцип), так и с одновременным применением нескольких принципов (например, лоты формируются по фармгруппам и получателям лекарств).

По наиболее распространенной схеме в отношении каждого лекарства указываются МНН, лекарственная форма, дозировка, фасовка лекарственного средства, место поставки, количество.

Эти позиции чаще всего используются на практике, но именно в таком виде не предусмотрены ни одним нормативным правовым актом. Так, например, закупать лекарства исключительно по МНН (кроме инсулинов и циклоспоринов - их можно закупать по ТН) рекомендует Письмо Трех, хотя контролирующие органы иногда склонны воспринимать эту рекомендацию как неоспоримое правило, нарушение которого ведет к ограничению конкуренции. В действительности практика знает и случаи, когда лекарственные средства правомерно закупались по «ТН или эквивалент» (и даже просто по ТН), а также случаи, когда закупка осуществлялась по МНН, но конкуренция все равно ограничивалась, и в действиях заказчика усматривались нарушения.

Кроме того, рекомендация закупать ЛС по МНН не отвечает на вопрос, что делать, когда ЛС вообще не имеет МНН, как, например, арбидол и другие гомеопатические ЛС, а также растительные ЛС. В действительности Закон № 94 ФЗ допускает указание ТН по нижеследующей формуле (при проведении аукциона и запроса котировок):

ТН + ТН (российского происхождения)* + или эквивалент

При наличии информации о товаре российского происхождения, являющемся эквивалентом товару, происходящему из иностранного государства или группы иностранных государств.

Заказчики зачастую стремятся сформулировать задание на закупку ЛС с тем, чтобы избежать поставки так называемых дженериков, а также ЛС, произведенных в определенных странах, в частности в Китае и Индии. Такие «нежелательные» по известным причинам ЛС имеют одно и то же МНН с «желательными» ЛС. Избежать поставки «нежелательных» ЛС можно только путем составления подробного технического задания на ЛС, с указанием таких характеристик оригинального ЛС, которые отличали бы его от дженерика (дженерик может отличаться от оригинального препарата вспомогательными веществами (неактивными ингредиентами, наполнителями, консервантами, красителями и др.), лекарственной формой, количеством в упаковке и проч.). При полном же единстве характеристик оригинального ЛС и дженерика в условиях аукциона и запроса котировок почти не остается легальных возможностей избежать закупки более дешевого дженерика.

Итак, заказчикам лишь остается применить более изощренный подход к подготовке технического задания, чем просто указание МНН.

Как было сказано выше, формулярный список ЛПУ может быть основой формирования задания на закупку ЛС. При подготовке формулярного списка (200-300 наименований ЛС в среднем) учитываются - годовой бюджет ЛПУ на ЛС.

Спорным, но перспективным представляется вопрос о возможности установления в контракте на поставку ЛС требования предоставления копии сертификата соответствия ГОСТ Р 52249-2004 «Правила производства и контроля качества лекарственных средств»

С одной стороны, установление такого требования к производителю ЛС явно ограничивает конкуренцию - такие сертификаты имеют лишь несколько десятков российских производителей, многие же производители не имеют таких сертификатов. С другой стороны, можно привести несколько аргументов в пользу установления такого требования в контракте.

Во-первых, Закон № 94 ФЗ императивно требует указать в документации требования к качеству товара, требования к безопасности товара. МНН и регистрационное удостоверение, которыми предлагают ограничиться контрольные органы, не есть требования заказчика к качеству и безопасности, это требования законодательства - ЛС без регистрационного удостоверения - это вообще не ЛС. Но закон требует указать в документации именно требования заказчика, то есть нечто большее, чем просто наличие регистрации ЛС.

Закон № 94-ФЗ запрещает устанавливать такие требования к товару, его производителю, которые влекут за собой ограничение количества участников размещения заказа. Требование наличия сертификата GMP не ограничивает количество участников - в закупке могут участвовать не только производители (обладатели сертификата GMP), но и фармкомпании «перепродавцы», дилеры и дистрибьюторы.

Во-вторых, даже если полагать требования Национального стандарта ГОСТ Р 52249 2004 необязательными, абз. 2 п. 4 ст. 469 Гражданского кодекса РФ позволяет в договоре (контракте) устанавливать, что передаваемый по договору (контракту) товар должен соответствовать повышенным требованиям к качеству по сравнению с обязательными требованиями, предусмотренными законом или в установленном им порядке. Это положение полностью согласуется с необходимостью установления заказчиком требований по качеству товара в документации.

В-третьих, согласно ч. 7 ст. 20 Федерального закона от 22 июня 1998 г. № 86-ФЗ «О лекарственных средствах» на территорию Российской Федерации можно ввозить лекарственные средства, качество которых подтверждено сертификатом организации - производителя лекарственных средств, удостоверяющим, что ввозимые лекарственные средства произведены в соответствии с государственным стандартом качества лекарственных средств, установленным федеральным органом исполнительной власти, в компетенцию которого входит осуществление функций по выработке государственной политики и нормативно правовому регулированию в сфере обращения лекарственных средств - это в том числе и ГОСТ Р 52249 2004.

Важно отметить, что в настоящее время действующее законодательство содержит правовую коллизию, касающуюся порядка заключения государственных контрактов: Закон № 94-ФЗ прописывает один порядок заключения государственного контракта и соответственно одни сроки его заключения, а ГК РФ - совсем иной. Так, в п. 1 ст. 29 Закона № 94-ФЗ говорится, что “в случае, если победитель конкурса или участник конкурса, заявке на участие в конкурсе которого присвоен второй номер, в срок, предусмотренный конкурсной документацией, не представил заказчику подписанный контракт, переданный ему в соответствии с ч. 10 ст. 28 настоящего Федерального закона или ч. 2 настоящей статьи, а также обеспечение исполнения контракта в случае, если заказчиком, уполномоченным органом было установлено требование обеспечения исполнения контракта, победитель конкурса или участник конкурса, заявке на участие в конкурсе которого присвоен второй номер, признается уклонившимся от заключения государственного или муниципального контракта. Государственный или муниципальный контракт может быть заключен не ранее чем через десять дней со дня размещения на официальном сайте протокола оценки и сопоставления заявок на участие в конкурсе, а при проведении закрытого конкурса со дня подписания протокола оценки и сопоставления заявок на участие в конкурсе”. В п. 6 ст. 47 Закона № 94-ФЗ говорится: “В случае, если победитель в проведении запроса котировок в срок, указанный в извещении о проведении запроса котировок, не представил заказчику подписанный контракт, такой победитель признается уклонившимся от заключения государственного или муниципального контракта”, в п. 7.1 той же статьи - “Государственный или муниципальный контракт может быть заключен не ранее чем через пять дней со дня размещения на официальном сайте протокола рассмотрения и оценки котировочных заявок и не позднее чем через двадцать дней со дня подписания указанного протокола” Федеральный закон от 21 июля 2005 г. 94-ФЗ "О размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд"..