Совершенствование управления государственной поликлиникой

Российское государство, начиная с 1990-х годов, последовательно развивает рыночные отношения в здравоохранении. Появились такие понятия, как конкурентная среда, медицинская услуга, а также производитель, продавец, покупатель и потребитель медицинских услуг.

Услуга, в том числе и медицинская услуга, - это категория сугубо экономическая. По существу, услуга - это нематериальный товар, удовлетворяющий определенные потребности. Это объект продажи в виде действий, выгод или удовлетворений. Нематериальные блага при этом реализуются и потребляются, и результат этот выражается во взаимодействии продавца и покупателя путем определения цены услуги. Следовательно, медицинская услуга - это результат деятельности всего медицинского учреждения как хозяйствующего субъекта, востребованный пациентом. Таким образом, медицинская услуга стала товаром, во главу угла которой ставится не сам процесс создания услуги, а удовлетворение потребностей того, кто приобретает эту услугу по рыночной цене [74, С. 10].

Но изменения последних лет не лучшим образом отражаются на российском здравоохранении. Более того, его состояние значительно ухудшилось по сравнению с советским периодом. По оценке Всемирной организации здравоохранения, Россия находится на 127-м месте в мире по здоровью населения и на 130-м - по эффективности системы медицинского обслуживания. По данным Российской академии медицинских наук, до 90% средств, выделенных государством на здравоохранение, в нашей стране растрачивается впустую; каждый десятый случай оказания медицинской помощи - ненадлежащего качества [52, С. 25].

Право граждан на медицинскую помощь в России закреплено Конституцией РФ (ч. 1 ст. 41). Реализация права на медицинскую помощь граждан осуществляется в государственных, муниципальных и частных медицинских организациях. Конституцией определено, что «медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений» (ч. 1 ст. 41). В частных медицинских организациях медицинская помощь оказывается за плату и плательщиком при этом может выступать как лично гражданин, так и страховые компании добровольного медицинского страхования, предприятия, организации и т.д. [42, С. 23].

Однако, несмотря на то, что наша страна, являясь социальным государством, гарантирует в Конституции своим гражданам бесплатную медицинскую помощь, однако в жизни данный постулат зачастую принимает лишь декларативный характер. Это приводит к уменьшению доступности бесплатной медицинской помощи гражданам России. Разделение рынка медицинских услуг на государственный сектор (общественное здраво-охранение) и негосударственный сектор (частное здравоохранение) наклады-вает значительный отпечаток на процессы спроса и предложения услуг [47, С. 11].

Так, негосударственный сектор в здравоохранении основан на том, что медицинские услуги предоставляются потребителям платно по экономически значимым ценам. Здесь уже господствуют рыночные законы спроса и предложения. На форму проявления этих законов накладывают отпечаток как степень зрелости отечественного рынка медицинских услуг, характер государственного воздействия на этот рынок, так и характерные особенности платежеспособного спроса потребителя на услуги здравоохранения, обусловленные, прежде всего, доходами разных слоев населения. Потенциальные потребители частных медицинских услуг согласны возмещать затраты, связанные с оказанием медицинской помощи. В этом смысле они являются типичными покупателями. Их экономическое поведение на рынке определяется ценой, складывающейся под воздействием спроса и предложения, авторитета врача, медицинской организации.

Сфера государственного здравоохранения, ресурсы которой формируются из средств бюджетов и фондов обязательного медицинского страхования, по-прежнему ориентируется на круг потребностей, которые должны быть удовлетворены в первую очередь, и пользуется наибольшим спросом населения. Объем и структура предложения этих услуг ограничены теми средствами, которые государство способно выделить на всеобщее, равно-доступное удовлетворение потребностей, гарантируя определенный минимум. В данном случае государством обеспечивается всеобщая доступность базовой программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи.

Потребность в совершенствовании механизмов предоставления медицинских государственных услуг продиктована реально существующими вызовами. На самом деле, пациент вовсе не должен задумываться над тем, что медицинская услуга - это экономический термин, равно как и о том, что качественная медицинская помощь должна осуществляться в рамках определенного стандарта. Однако, получая от врача информацию о состоянии своего здоровья, о степени развития болезни и возможных результатах лечения, пациент формирует представление о возможных рисках и принимает решение о том, готов ли он дополнительно оплатить стоимость снижения риска. Качество (эффективность) медицинской услуги определяется соотношением результата и затрат. Для пациента это определенное снижение рисков потери здоровья, соотнесенное с затратами на его восстановление. Так он формирует собственное представление о цене медицинской услуги [74, С. 10-11].

Задачи модернизации российской экономики подталкивают государство к увеличению расходов на здравоохранение и одновременно к контролю эффективности использования направляемых в него ресурсов. Растущий средний класс формирует более высокие требования к качеству медицинской помощи. Социальный пакет, который предлагается в корпорациях и частных предприятиях и в который входят медицинские услуги, становится инструментом конкуренции на рынке за высококвалифицированную рабочую силу. Увеличивается дифференциация регионов по уровню экономического развития, соответственно, усиливаются различия между регионами в размерах подушевого финансирования здравоохранения и в доступности медицинской помощи [53, С. 6].

Но при всех специфических чертах проходящего стадию становления рынка медицинских услуг в соответствии с общими принципами рыночной экономики главным фактором, определяющим величину спроса и предложения на услуги, к сожалению, становится не качество оказываемых медицинских услуг, а их цена. Именно рыночные цены решающим образом воздействуют и на динамику спроса, и на предложение услуг, будучи в то же время результатом взаимодействия спроса и предложения. В этой связи, думается, что именно государство должно регулировать цены на важные медицинские услуги. Это может происходить в виде компенсационных выплат или размещения государственного заказа в частном секторе рынка медицинских услуг.

Кроме того, не следует забывать о роли государства в формировании инновационной системы - инновационном типе развития рынка медицинских услуг. Инновационный тип развития рынка медицинских услуг предполагает активизацию процессов поиска, подготовки и реализации нововведений для обеспечения еще большей эффективности использования ресурсов с целью удовлетворения человеческих потребностей в медицинских услугах. Это соответствует «Концепции развития системы здравоохранения Российской Федерации до 2020 года», где в качестве условия эффективного экономического роста рассматривается опережающее развитие не только наукоемких и высокотехнологичных секторов, но и отраслей, расширенно воспроизводящих человеческий капитал. Здоровье населения, являясь основным ресурсом воспроизводства человеческого капитала, оказывает прямое позитивное воздействие на воспроизводство основного капитала. Следовательно, хорошее здоровье населения является фундаментом устойчивого экономического роста государства.

В настоящее время в Российской Федерации разработаны и реализуются различные программы и концепции, направленные, в том числе, и на совершенствование амбулаторно-поликлинического звена. Речь идет о названной выше «Концепции развития системы здравоохранения Российской Федерации до 2020 года», а также Программах развития амбулаторно-поликлинической помощи в регионах, разработанных каждым субъектом самостоятельно. Так, на территории Красноярского края медицинскую помощь оказывают свыше 750 учреждений, организаций, предприятий, имеющих лицензии на предоставление медицинских услуг. Из них чуть более 350 государственных учреждений и около 400 учреждений негосударственного вида собственности (таблица 2) [8, С. 73].

Таблица 2 - Классификация форм собственности медицинских учреждений

Обеспечение доступной медицинской помощью населения всех категорий Красноярского края решается в рамках «Программы государственных гарантий оказания населению Красноярского края бесплатной медицинской помощи» (далее - Программа) [6], а так же оказание мер социальной защиты населения в части льготного лекарственного обеспечения и льготного зубопротезирования отдельным категориям граждан из краевого бюджета через систему обязательного медицинского страхования.

Бюджет здравоохранения, как и в предыдущие годы, формируется с использованием механизма установления государственного задания на оказание медицинских (бюджетных) услуг, которое предусматривает требования к составу, качеству, условиям, порядку и результатам оказания услуг. Общий объем финансирования здравоохранения в Красноярском крае в 2012 году составил 13 625 млн рублей, доля платных услуг в общем объеме финансирования - 698,5 млн рублей или 5,1% от общего объема финансирования.

Соотношение платных, государственных и муниципальных медицинских услуг в общем объеме выглядит следующим образом. Как можем заметить, приведенные данные характеризуют тенденцию к росту негосударственного сектора на рынке медицинских услуг Красноярского края, и свидетельствуют о том, что нужно искать выход из создавшейся ситуации и в первую очередь - за счет совершенствования механизмов по управлению предоставлением медицинских услуг.

Важно также обеспечить расширение спроса и соответствующий рост предложения платных медицинских услуг населению края и развитие инфраструктуры их предоставления.

Для повышения доступности медицинской помощи требуется создание экономических и организационных условий предоставления медицинской помощи, виды и объемы которой соответствуют уровню заболеваемости населения Красноярского края, современным медицинским технологиям и внедрению ресурсосберегающих технологий на различных этапах оказания медицинской помощи. Система организации медицинской помощи предполагает обеспечить каждого гражданина возможностью получения первичных медицинских услуг, предусмотренных Программой, по месту его проживания.

Основные меры направлены на обеспечение доступности медицинской помощи, в том числе обеспечение профилактических мер на амбулаторном этапе. Увеличение числа посещений, в том числе профилактических на амбулаторном этапе, способствует раннему выявлению заболеваний, снижению числа обострений и осложнений при хронической патологии, а также уменьшению объемов стационарной помощи и числа вызовов скорой медицинской помощи - наиболее ресурсоемких по сравнению с другими видами медицинской помощи.

Для повышения доступности медицинской услуги реализуется план действий министерства здравоохранения по программным мероприятиям [6]:

- оказание медицинских услуг дифференцированно, с учетом этапности оказания медицинской помощи;

- оптимизация распределения ресурсов по уровням и видам медицинской помощи, совершенствование структуры сети;

- концентрация высокотехнологичных видов медицинской помощи в наиболее оборудованных и обеспеченных медицинскими кадрами учреждениях здравоохранения;

- интенсификация использования ресурсов;

- оптимизация потоков пациентов по уровням медицинской помощи;

- осуществление принципа этапности оказания медицинской помощи;

- оказания дистанционной консультативной медицинской помощи для жителей северных и удаленных территорий Красноярского края;

- централизованная система круглосуточного мониторинга состояния здоровья женщин группы высокого риска на базе акушерского реанимационно-консультативного центра родильного дома №1 г. Красноярска с применением телемедицинских технологий;

- совершенствование службы скорой медицинской помощи и развитие санитарно-авиационной скорой медицинской помощи с оптимизацией сроков ее оказания и использованием эффективных методов лечения на догоспитальном этапе;

- оптимизация стационарной помощи, оказываемой населению на основе интенсификации занятости койки с учетом ее профиля;

- обеспечение потребности населения в получении высокотехнологичной медицинской помощи на основе государственного задания, финансирование которого осуществляется с учетом всех необходимых расходов на оказание этого вида помощи;

- создание эффективной системы лекарственного обеспечения населения края;

- увеличение объема амбулаторно-поликлинической помощи с 9,6 в 2010 году до 9,7 посещений на 1 жителя в год в 2013 году;

- увеличение объема помощи в дневных стационарах всех типов с 0,51 в 2010 году до 0,60 дня пребывания на 1 жителя в год в 2013 году;

- снижение объема стационарной помощи с 2,84 в 2010 году до 2,56 койко-дней на 1 жителя в год в 2013 году;

- снижение объема скорой медицинской помощи с 0,341 в 2010 году до 0,317 вызова на 1 жителя в год в 2013 году.

В тоже время, сложившаяся структура здравоохранения Красноярского края не может существенно повлиять на эффективность использования ресурсов здравоохранения. Это во многом обусловлено низкой управляемостью системы. В целях совершенствования системы управления здравоохранением Красноярского края, действующую бюджетно-страховую систему финансирования здравоохранения планируется перевести на одноканальную систему финансирования, основанную на страховом принципе. Задача повышения эффективности системы управления здравоохранением Красноярского края решается путем развития механизмов координации и взаимодействия различных субъектов управления в сфере здравоохранения и обязательного медицинского страхования. Система программных мероприятий предусматривает приоритетные направления реализации данной задачи:

- повышение эффективности использования ресурсов здравоохранения;

- совершенствование системы оплаты труда;

- координация межотраслевой, межведомственной деятельности в области здравоохранения (заключение соглашений, кооперация между муниципальными образованиями в сфере предоставления специализированной медицинской помощи, создание медицинских округов);

- подготовка региональных нормативных правовых документов в области здравоохранения;

- дальнейшее развитие информационной системы.

Таким образом, внедрение эффективных форм управления учреждений здравоохранения, организации предоставления медицинских услуг и медицинских технологий, в том числе с целью перемещения объемов медицинской помощи со стационарного этапа лечения на амбулаторно-поликлинический, являются необходимыми условиями совершенствования управления государственными учреждениями здравоохранения.

1.3 Исследование практики управления в российских и зарубежных учреждениях здравоохранения, предоставляющих комплексные медицинские услуги населению