Размещено на http://www.allbest.ru/

Жалобы на момент поступления

Пациент предъявляет жалобы на постоянное чувство апатии, тревоги, потерю интереса ко всему окружающему.

Так же говорит о том, что стал хуже спать и лечение, которое он недавно проходил не помогло, и он снова «потерял желание что-либо делать и хочет лежать только под одеялом»

История заболевания

Пациент рассказывает, что первые симптомы своего заболевания стал отмечать в прошлом году, когда попытался сделать свое дело и работать сам на себя, но дело прогорело, он влез в долги и после этого началось состояние депрессии. В этот же момент, когда он стал от всех закрываться после данного события от него ушла жена, с которой он проживал. Сказал, что после этого стал чувствовать себя еще хуже появились суицидальные мысли и после обращения в больницу его направили в «АККПБ им. Эрдмана Ю.К.», где он прошел лечение и был выписан с диагнозом шизофрения. Но состояние апатии так и не проходило, он стал нелюдимый, неразговорчивый и перестал общаться со всем своим прошлым кругом друзей, а также стал замечать, что ему безразлично на то, как он выглядит, перестал за собой ухаживать, ему стало без разницы в каких условиях он проживает и со слов больного ему нужно было только «полежать в одиночестве и смотреть в потолок». Проходил лечение 3 раза, последний был в октябре 2018 года, дома принимает препарат «Хлорпротиксен». Так же Больной рассказывает о своем появившемся друге, который у него появился совсем недавно. Этого друга он только слышит, и он часто говорит ему, что нужно делать, а также друг часто заставляет его пойти к врачам и говорит о том, что нужно лечиться. Никто из людей и знакомых больного этого друга не видят и не слышат, но он точно знает, что он есть. Больной отмечает то, что он не может его ослушаться и если друг сказал, то он чаще всего выполняет его слова.

История жизни

Родился в 1987 году в Алтайском крае. Рос и развивался, не отставая от сверстников. В школе был общительным ребенком, но всегда отмечал, что он не такой как все и считал себя особенным, так как с детства увлекался поэзией, книгами и музыкой, а также всегда было более интересно проводить время с более взрослыми людьми. Закончил школу, получил высшее образование по специальности «журналист», а также параллельно закончил юридический факультет.

Продолжительное время работал журналистом - отмечает, что ему очень нравилось и было интересно на работе, но в силу определенных обстоятельств не смог поладить с начальством. В армии не служил.

Проживает в данный момент в квартире с другом, с которым познакомился в «АККПБ им. Эрдмана». После появления заболевания, пациент ограничил круг своего общения, сейчас поддерживает общение только с другом, с которым проживает и еще с одним «другом из наших», который «говорит ему, что нужно лечиться и заставляет его ходить к врачу», но пациент так же говорит, что с этим другом общается очень часто, но сожитель в квартире с ним не знаком.

Так же больной рассказывает, что у его мамы шизофрения и она проживает в «Тальменском психоневрологическом интернате». Больше информации пациент о себе не дал.

Аллергический анамнез не отягощен.

Травмы, операции, гемотрансфузии отрицает.

Общее состояние

Сознание ясное, положение активное, осанка правильная, походка не изменена, конституциональный тип телосложения норм стенический.

Голова мезэнцефалическая обычной величины, лицо спокойное, глазные яблоки, конъюнктивы, склеры, зрачки, веки и околоорбитальная клетчатка без видимых изменений. Кожные покровы телесного цвета, чистые, умеренной влажности, эластичные, тургор сохранён, дериваты кожи без видимых изменений, видимые слизистые оболочки розовые. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Видимых отёков нет. Периферические лимфатические узлы доступные пальпации не определяются.

Мышцы развиты умеренно, безболезненны. Мышечная сила достаточная, тонус мышц сохранён. Костная система без видимых деформаций. Суставы обычной конфигурации. Активные и пассивные движения в них в полном объёме, мягкие ткани вокруг них не изменены.

На исследование других систем органов пациент дал отказ.

Неврологический статус

Указывается:

Состояние ЧМН:

· Равномерность зрачков, реакция их на свет - зрачки одинаковой величины, реакция на свет в норме

· Лицо симметрично, девиации языка не отмечается, осиплости голоса нет.

· Судороги отсутствуют

Психический статус

Сознание.

Синдромы помрачения сознания: делирий, аменция, онейроид. Синдромы сумеречного нарушения сознания.

Больной идет на контакт добровольно, отвечает на все вопросы довольно развернуто, но только если задавать дополнительные вопросы, не агрессивен.

В месте очень хорошо ориентирован при вопросе «Какое сегодня число?» отвечает очень развернуто «4 декабря 2018 год и нахожусь я на Луговой 19».

Синдромов выключения сознания нет.

Внимание

Больной сам лично отмечает снижение внимание и невозможность сконцентрироваться, о чем говорит «Раньше любил книги читать, запойно читал, но сейчас если начинаю - не хватает внимания, не могу сконцентрироваться - постоянно что-то отвлекает сильно».

Перцептивная сфера

Больной рассказывает о друге, которого знает и слышит только он. Но друг не говорит ничего плохого, только заставляет лечиться и иногда указывает ему, что делать.

После чего именно «друг» появился у него больной не может отметить, но слышит он его недавно.

Мышление

Выражает мысли логично.

Пословицы и поговорки объясняет точно вложенному смыслу.

Яблоко от яблони - недалеко падает - "Ребенок похож на родителей"

Вода камень точит - "Если долго и упорно чем-то заниматься, то все получится".

Больной в разговоре кажется рассудительным и с сохранной критикой к своему заболеванию. Он говорит о том, что прекрасно понимает, что "хочу вылечиться, хочу перестать просто лежать и смотреть в потолок, но без врачей не справляюсь, самостоятельно у меня не хватает сил это сделать".

Так же в тесте 100 - 7 больной поучаствовал, назвал несколько ответов без ошибок, но потом попросил остановиться, так как ему неинтересно считать дальше.

Эмоциональная сфера

Текущий фон настроения снижен, сам пациент свое настроение описывает, как «оно никакое, мне не грустно не бывает, не весело». Адекватен во время курации.

Отмечается эмоциональная тупость, больной сам отмечает, что не испытывает эмоций свойственных «нормальному человеку»

Волевая сфера

Внешний вид больного - неопрятный, на вопрос «Тяжело ли Вам ухаживать за собой?» отвечает: «Да, очень у меня нет желания чаще всего причесываться, стирать вещи, убираться или вообще что-то делать для себя».

Походку можно описать, как шаркающе-провисающую, так же больной горбится, когда идет.

Так же во время разговора отмечаются навязчивые жесты: поглаживания по голове и немотивированные жесты руками - постоянно потирает руки.

Мимика обеднена, голос тихий, монотонный. Зрительный контакт устанавливает только, когда слушает вопрос, все остальное время старается смотреть в пол.

Отмечает сниженный аппетит комментируя это: «Ну я иногда могу лежать и даже ни разу не встать поесть, просто нет желания совсем».

Память

При проведении теста на память из 10 слов в начале и конце беседы назвал всего два, но остальные назвал словами ассоциативными, например, вместо слова «Рисунок» - назвал слово «картинка»

Данные основных лабораторных исследований

В истории болезни сведений не содержится

Предварительный диагноз:

Шизофрения, параноидная форма. Параноидный этап.

План дополнительных методов обследования.

1. ОАК

2. ОАМ

3. ЭКГ

4. Анализ крови на RW, ВИЧ

5. МРТ

6. ЭЭГ

Таблица 1. Дневник

Клинический диагноз. Клинический диагноз выставлен на основании:

Жалоб больного: Голос, который появился недавно, который указывает ему, что нужно делать. (Императивные голосовые галлюцинации).

Также абсолютное отсутствие мотивации и желания разговаривать, делать для себя что-то - расчесываться, стирать свои вещи, умываться и т.д., пациент, с его слов, может неделями не вставать с кровати и его ничего вокруг не волнует (Апатико-абулический синдром)

Анамнеза заболевания: Облегчение симптоматики, снижение частоты галлюцинаций, снижается количество голоса при проведении терапии. Так же у больного отягощенный наследственный анамнез - мать больна шизофренией.

Психического статуса: Нарушения в эмоциональной сфере (снижение эмоциональной активности, эмоциональная тупость), нарушений в сфере мышления (замедление), а также расстройства двигательно-волевой сферы.

Шизофрения, параноидная форма. параноидный этап. Апатико-абулический синдром.

Дифференциальный диагноз

С кататонической формой шизофрении:

Кататоническая шизофрения отличается двигательными нарушениями, при данной форме заболевания могут развиваться кататонический ступор и возбуждение.

Характерно принятие различных неестественных поз, сохранение ригидной позы, несмотря на попытки ее изменить (восковая гибкость, симптом воздушной подушки), автоматическая подчиняемость или, наоборот, негативизм.

У больного отсутствуют двигательные расстройства в виде ступора или возбуждения, каталепсия, негативизм (больной неохотно, но отвечает на вопросы).

С гебефренической формой шизофрении:

Основные признаки и особенности гебефренической формы шизофрении:

o раннее и острое начало;

o полиморфизм симптоматики;

o выраженная дезорганизация мышления, речи (бессмысленные рифмы, вербигерация,

o бессвязность, неологизмы) и поведения (дурашливость, расторможенность, манерность,

o гримасничанье, назойливость);

o неадекватность эмоциональных реакций («пустая эйфория»);

o инфантилизм;

o гиперсексуальность;

o повышенный аппетит;

o злокачественное и непрерывное течение;

o резистентность к терапии.

Заболевание манифестировало у больного в нехарактерном для данной формы возрасте (14 - 25 лет), не отмечается симптоматики гебефренического синдрома: дурашливого поведения, кривляния, неуместного смеха, негативизма, дезорганизаци речи, повышенного аппетита.

План лечения

o Режим: Стационарный

o Диета: Стол №15

o Риспередон таблетки по 2 мг (1 раз в сутки) в первый день терапии, потом постепенно увеличиваем дозу до 4 мг 1 раз в день.

o Циклодол таблетки по 2 мг 3 раза в день.

Медикаментозная терапия

Rp: Tab. Risperedoni

D.t.d. №10

S. По 1 таблетке 1 раз в день в утреннее время.

Rp: Tab. Cyclodoli 0,002

D.t.d. №10

S. По 1 таблетке 3 раза в день перорально.

Рекомендации:

1. Наблюдение психиатра.

2. Соблюдение режима дня и исключение чрезмерных психических и физических нагрузок, психотравмирующих ситуаций.

3. Постоянный прием назначенных препаратов.

4. При улучшении состояния - трудотерапия, не только как источник доходов, но и как социально-восстановительный этап лечения и реабилитации.

психический шизофрения лабораторный клинический

Список используемой литературы

1. М. А. Васякова, А. В. Голенков, И. Е. Булыгина «Основные психические процессы и методы их исследования» методические указания, Чебоксары 1994г.

2. Г. Л. Воронкова, А. Е. Видренко, И. Д. Шевчук «Справочник врача -психиатра» , Киев 1990 г.

3. Коркина М.В. «Психиатрия»: учебник для студ. мед. Вузов / М.В. Коркина, Н.Д. Лакосина, А.Е. Личко, И.И. Сергеев - 4-е изд. - М.: МЕДпресс-информ, 2008.

4. Шереметьева, И. И. Психиатрия, медицинская психология: учебно-методические рекомендации для студентов лечебного факультета / И.И. Шереметьева, Л.В. Лещенко, А.Е. Строганов, Ю.О. Карачева, С.Ю. Стреминский. - Барнаул: Изд-во ФГБОУ ВО АГМУ Минздрава России, 2016. - 120 с. © ФГБОУ ВО АГМУ Минздрава России, 2016 © Коллектив авторов, 2016.

Размещено на Allbest.ru