Этика и деонтология в стоматологии

2

Этика и деонтология в стоматологии

Реферат

План

1. Общие положения.

2. Этические проблемы в стоматологии.

3. Источники профессионально-этических проблем.

4. Научно-обоснованные подходы к устранению этических проблем.

5. 12 принципов предоставления медицинской помощи в любой системе здравоохранения.

6. Международный кодекс медицинской этики.

7. Клятва Гиппократа.

1. Общие положения

В последнее время большую популярность среди врачей приобрел термин «деонтология». Слово происходит от греческого deon -- долг. Причем одни переводят его как «учение о долге», другие -- как «учение о должном» или «наука о должном». Так или иначе, несомненно одно: в профессиональном мышлении медиков любых специальностей, в том числе и стоматологов, понятие долга или должного является исключительно важным, а основным принципом деонтологии выступает сознательное подчинение личных интересов интересам общества.

Обилие литературы, посвященной вопросам морально-этического и правового регулирования деятельности медицинских работников, свидетельствует о том, что эти вопросы не утратили своей актуальности и в последние годы им уделяется все больше внимания, хотя медицинская этика -- «душа медицины, мудрость врачевания» -- зародилась на заре развития медицины и развивалась параллельно с ней и с совершенствованием здравоохранения. Так, в Индии уже более 3000 лет назад, в ведийскую эпоху, древнему врачу надлежало придерживаться следующего кодекса:

«Всегда будь терпелив, внимателен и учтив,

Будь скромен, подчини дела железной логике ума,

Старайся исцеленье дать больному,

Не требуя ни жертв, ни блага для себя».

Многолетняя история медицины указывает на то, что большое число коллег своим бескорыстным и самоотверженным трудом и служением долгу снискали заслуженные любовь и уважение своих пациентов. Это подтверждают и слова Гомера:

«Стоит многих бойцов один врачеватель искусный.

Вырежет он и стрелу, и рану присыплет лекарством».

(Г.В. Морозова, Г.И. Царегородцева, 1983).

И в наши дни большинство стоматологов в своей повседневной деятельности руководствуются гуманными целями оздоровления населения, избавления пациентов от страданий, бескорыстной лечебной помощи людям, нуждающимся в ней. Однако некоторые врачи видят пациента в качестве прямого или опосредованного источника своего заработка и существования. В этом случае в стоматологическом кабинете между врачом и пациентом могут возникать нестандартные морально-этические взаимоотношения, в основе которых лежит так называемый человеческий фактор.

Таким образом, медицинская деонтология -- это совокупность этических норм и принципов поведения медицинских работников при выполнении своих профессиональных обязанностей [П.А. Леус, 1997].

С философских позиций врачебная этика включает:

- общие вопросы поведения врача;

- нравственные правила, регулирующие взаимоотношения в медицинском коллективе;

- взаимоотношения врача и пациента в конкретных условиях специальности.

У врачей всех специальностей, в том числе стоматологов, прямое отношение к исполнению профессионального долга имеют их общемедицинская подготовка, владение современными методами профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, психотерапевтическое искусство, строгое соблюдение правил внутренней (отношение к труду, дисциплина, дружелюбие и чувство коллегиальности) и внешней (приличие, хороший тон и соответствующий внешний вид, то есть внешняя опрятность) культуры поведения. Эти слагаемые составляют медицинский этикет и касаются всех членов медицинского коллектива.

Что касается правил внутренней культуры, то они формируются в семье и школе.

К правилам внешней культуры относятся также форма приветствия и умение держать себя среди коллег и пациентов, умение вести беседу соответственно обстановке и условиям, взаимная вежливость. Студент, приветствуя пожилого сотрудника клиники, преподавателя или беседуя с ними, должен встать, быть сдержанным и тактичным, владеть собой, слушать преподавателя и собеседника. Между преподавателем, студентом и средним медперсоналом должны быть отношения, основанные на взаимном уважении, соблюдении субординации и четком выполнении своих профессиональных обязанностей.

К студенту как будущему врачу и к другим сотрудникам в клинике предъявляются следующие требования:

- соблюдение формы (чистый, отутюженный халат, полухалат, брюки; сменная обувь на низком каблуке; аккуратная прическа);

- использование при приеме пациентов также очков, перчаток, маски.

Внешность врача должна отражать внутреннюю собранность, самодисциплину. Медицинская «униформа» не нуждается в украшении. Опрятность доктора всегда ассоциируется в представлении пациента с его хорошей профессиональной подготовкой. Больной уверен, что аккуратный врач может хорошо лечить [П.А. Леус, О.И. Абаимова, Л.А. Казеко и др., 1998].

Издано немало книг и брошюр по медицинской деонтологии в стоматологии. Бесценно значение таких руководств в деле врачебного искусства, как «Дневник старого врача» Н.И. Пирогова, «Записки врача» В.В. Вересаева. В каждом из них деонтология представлена как мир врача.

Для исхода лечения исключительно важным является характер отношений, который устанавливается при первом контакте пациента с врачом. Только тот специалист может рассчитывать на успех лечения, который учитывает индивидуальные и личностные особенности больного. Пациент чутко прислушивается к каждому слову врача. Он должен постоянно ощущать оптимизм врача, особенно в критические минуты, это помогает ему уверовать в положительный результат проводимого лечения и преодолевать трудности на пути к выздоровлению.

Перед врачом постоянно стоят вопросы: «Как это сделать?», «Каким образом вселить в пациента уверенность в собственных силах, заслужить его расположение и доверие?».

2. Этические проблемы в стоматологии

Все этические проблемы в стоматологии можно разделить на два вида:

- морально-этические;

- профессионально-этические.

Морально-этическая сфера стоматолога зависит от его (ее) морального облика, формирующегося на основе воспитания в семье и школе.

Профессионально-этическая сфера стоматолога так или иначе связана с профессиональной деятельностью. Рассмотрим в классификацию профессионально-этических проблем по П.А. Леусу (1997):

Классификация профессионально-этических проблем		Конфликтующие стороны		Пример
Индивидуальная		Врач в себе		Врач знает о допущенной им диагностической ошибке, но пациент и коллеги о ней не знают
Врачебная		Врач - пациент		Допущена ошибка при диагностике пульпита, в результате чего возникло осложнение, что стало известно больному от другого врача
Коллегиальная		Врач - врач		Врач не согласен с материалами разбора случая его диагностической ошибки, представленными на врачебную конференцию его коллегой
Бригадная		Врач - младший персонал		Несмотря на неоднократные замечания врача, медсестра нарушает режим стерилизационной обработки инструментария
Общественная		Врач - население		Население информировано о том, что врач не использует современные методы лечения
Административная		Врач - администрация		Руководствуясь интересами пациентов, администрация ставит дежурство в выходной день врачу, имеющему маленького ребенка
Коллективная		Врач - коллектив		Врач не согласен с решением коллектива об отказе, о выдаче ему рекомендации для получения высшей категории
Социальная		Врачебное общество - население		Население не поддерживает рекомендации врачебного общества фторировать питьевую воду с целью профилактики кариеса

Индивидуальная проблема

Жизнь современного врача и студента-медика проходит в достаточно интенсивном темпе. На то, чтобы приостановиться и сосредоточенно обдумать прошедший день, не остается времени. Однако врачу совершенно необходимо выработать в себе эту привычку: думать обо всем, что услышал, увидел, узнал; анализировать все свои действия и поступки, обращая особое внимание на то, в чем ошибся, что можно было сделать или сказать лучше и как это следовало сделать.

Одним из важнейших условий, от которого зависит самовоспитание будущего врача, и которое во многом определяет индивидуальную форму профессионально-этической проблемы, является самокритичность. Только выработавший ее человек обретает способность видеть себя, свои поступки и действия как бы со стороны и объективно их оценивать. Восточная мудрость гласит, что истинный друг не тот, кто нас хвалит, а тот, кто нас заслуженно порицает. Стать таким другом и суровым судьей самому себе -- одна из основных целей самовоспитания врача.

Ответственность за свои действия, работу и качество ее выполнения в деятельности врача приобретает особый смысл. Это связано с тем, что ни одна профессия не имеет такого близкого, конкретного соприкосновения с самым важным и сокровенным для любого человека -- жизнью и смертью. Врачу вверяется самое драгоценное -- жизнь и здоровье людей. Он несет ответственность не только перед отдельным больным, его родными, но и перед обществом в целом. Поэтому врач не имеет права быть безответственным.

Другим качеством, которое должен совершенствовать в себе будущий врач, является наблюдательность. В данном случае речь идет не об обывательской, а о пытливой профессионально-врачебной наблюдательности, позволяющей увидеть, запомнить и с медицинской точки зрения оценить не только малейшие изменения в физическом и психологическом состоянии человека, но и процессы, происходящие во внешней среде. Высокая значимость такого рода наблюдательности в практической и научной работе врача бесспорна. В последние десятилетия в связи с бурным развитием медицинской науки и техники в клиническую практику, в том числе в стоматологических клиниках, было внедрено огромное количество методов и способов диагностики, компьютерной обработки данных и т. д. Очевидна высокая ценность использования самых современных и высокоточных аппаратов и приспособлений для помощи врачу в диагностике и наблюдении за больным, изменениями в ходе течения того или иного заболевания. Однако современные и высокоточные исследования ни в коем случае не должны способствовать разрыву общения врача и пациента. К сожалению, нередко имеют место такие ситуации, когда врач, вызвав очередного больного и даже не взглянув на него, погружается в изучение всякого рода лабораторных данных, рентгенологических снимков, заключений специалистов. Затем приглашает пациента в стоматологическое кресло и, совершенно не обращая внимания на самого больного, выражение его лица, манеру держаться, говорить и реагировать на ситуацию, предлагает открыть ему рот. Подобная практика явно порочна. Современный стоматолог должен понимать, что никакие научно-технические и методологические достижения не должны заслонять главного -- самого пациента с его индивидуальными физическими и духовными свойствами. Врач обязан входить в непосредственный контакт с больным, научиться пытливым взором смотреть на него, замечать и выявлять такие изменения в его состоянии, которые подчас недоступны самым утонченным и совершенным методам объективного исследования. При этом важно широко использовать все достижения медицинской науки и техники для максимально точной постановки диагноза, коррекции лечебно-профилактических мероприятий, оценки их эффективности, но относясь к ним как к вспомогательным и не в коем случае не подменяющим самого общения с пациентом.

Ежедневная клиническая практика, помимо других качеств, нередко требует от врача особой выдержки, именуемой самообладанием или профессиональным мужеством.

Нельзя не вспомнить слова профессора М.М. Дитерихса о том, что врач «должен быть не смелым, а не пугающимся, мужественным -- вот то качество, которое гарантирует больному благоприятный выход из опасного положения».

При этом необходимо подчеркнуть, что врачебное мужество допустимо проявлять только во всеоружии знания. Идти на риск имеет право только тот, кто достаточно подготовлен ко всякого рода случайностям. Только в этом случае может быть оправдано еще одно драгоценное качество врача -- решительность.

Практическая деятельность врача тяжела. Коллегам всех специальностей, в том числе стоматологических, приходится переживать немало горьких минут, созерцая разочарование тех пациентов, которым сегодня мы не в силах вернуть полное здоровье, а можем лишь частично облегчить их состояние, помогая избавиться от тех или иных симптомов. Однако достижения современной медицины неизменно поддерживают наше убеждение в правоте слов И.И. Мечникова о том, что наука может и должна в будущем даровать людям счастливое существование. Этим определяется еще одно важное качество современного врача -- оптимизм.

Врачебная проблема

Известно, что истина в медицине иногда продвигается сквозь гипотезы и даже ошибки. Опыт многолетних изучений и наблюдений, в том числе и в странах Западной Европы, убеждает, что ни один доктор не застрахован от ошибок. Однако их вероятность наиболее высока в тех случаях, когда не были установлены хорошие взаимоотношения между врачом и пациентом.

Многочисленными исследованиями доказано, что в случаях, когда больные начинают критиковать своих лечащих врачей, они значительно реже касаются их профессиональной компетентности, а чаще жалуются на неадекватность общения с врачом: «Да, мне становится лучше. Но мне никто не объясняет, что со мной происходит», «Со мной вообще почти не разговаривают. Они смотрят только на результаты моих анализов и обсуждают только их».

Ограниченность информации и неадекватное ее представление лежат в основе отрицательного отношения пациента к врачу. Анализ, проведенный представителями административных органов здравоохранения Российской Федерации, связанных по долгу своей работы с анализом жалоб от населения, говорит о том, что большинство их обусловлено скорее неудачами в общении с пациентом, нежели действительно плохой медицинской помощью.

В чем же кроются причины низкой компетентности современных врачей в вопросах правильного установления диалога врач - больной? Среди них можно отметить отвлеченность от практики предмета медицинской этики и деонтологии или традиционное для прежних лет пренебрежение к личности, кастовость мира врачей и т. д.

Любой человек, который когда-нибудь имел несчастье быть в роли больного или являлся родственником пациента, может пылко и красочно рассказывать о своих злоключениях и неприятных контактах с медперсоналом. При этом следует подчеркнуть, что больные в большинстве случаев находят неудовлетворительными их взаимоотношения с врачами. Часто доктора представляются им людьми, с которыми трудно общаться: они недружелюбны, не соответствуют представлениям пациента и не способны создать доверительные отношения с ним.

Одним из отличительных моментов современный медицинской этики является тот факт, что все большее и большее число больных хочет участвовать в процессе принятия решений, касающихся их жизни и здоровья: в частности, в выборе тактики лечения. Подобная тенденция является следствием возрастающего образования и внимания к своему здоровью среди населения. Это, в свою очередь, подразумевает еще большую компетентность врачей в тактике построения диалога с пациентом.

Известно, что модель взаимоотношений формируется на основании личностных качеств врача, его такта и интуиции. В настоящее время целые творческие коллективы разрабатывают научные подходы к построению правильного с учетом современных представлений диалога между врачом, больным и его родственниками. При этом старшее поколение врачей работает так, как работали их учителя, как подсказывает им их опыт и воспитание, а младшее поколение учится на примере старших, при этом совершенно игнорируя огромный мировой опыт.

Согласно О.М. Лесняку (2003), существует пять моделей построения взаимоотношений врача и пациента (см. табл.).

Таблица

Основные модели построения взаимоотношений врача и больного

Модель	Роль врача	Описание модели
Активно-пассивная	Выполняет свою работу без участия пациента	Основана на представлении, что врач лучше знает, что надо больному. Больной не может участвовать в принятии решений
Покровительственная	Объясняет пациенту, что необходимо сделать, чтобы помочь ему. Выполняет роль наставника	Больному сообщается лишь та информация, которая, по мнению врача, необходима
Информативная	Роль компетентного технического эксперта	Врач доносит до больного всю информацию, а больной сам выбирает
Интерпретивная	Консультирует больного и помогает ему принять решение. Выполняет роль советника	Предполагается, что больной нуждается лишь в уточнении с помощью врача того, что с ним происходит. Решение будет принимать он сам
Совещательная (договорная)	Вовлекает пациента в обсуждение, в течение которого помогает ему осознать приоритеты, касающиеся здоровья	Исходит из представления, что врач может активно влиять на формирование мнения больного и помочь ему принять правильное решение

Первые две модели взаимоотношений врача и пациента наиболее часто используются в течение длительного периода времени. Как и другие модели, они предполагают практическое применение врачом всех своих умений для того, чтобы поставить диагноз и определить стадию заболевания, а затем идентифицировать дальнейшую тактику с целью облегчения страдания или восстановления здоровья. Вслед за этим, согласно первой из них (активно-пассивной), следует лишь объявление больному, как в дальнейшем предполагается с ним поступить (когда прооперировать или какой лекарственный препарат назначить), согласно же второй (покровительственной), врач доносит до пациента избранную информацию, которая позволяет больному лишь согласиться с той тактикой лечения, которую избрал доктор. Обе указанные модели до сих пор преобладают в общении медицинского персонала в большинстве медицинских учреждений СНГ и некоторых стран Европейского Союза. Однако единственно возможное безапелляционное применение таких моделей общения может иметь место лишь в случае необходимости неотложных вмешательств (срочная операция или бессознательное состояние больного).

Информативная модель никогда не использовалась в нашей практике и, вероятно, никогда не будет применена. Она представляет собой вариант отношения к врачу как к обслуживающему персоналу. От него ожидается лишь грамотное выполнение своих обязанностей по постановке диагноза и сообщению больному возможностей лечения. Другими словами, врач является продавцом услуг, а пациент -- покупателем. При этом право выбора сохраняется полностью за покупателем.

Интерпретивная модель мало отличается от информативной. Она основана на том, что общение врача с больным -- это не простой обмен информацией, а помощь со стороны врача в принятии решения. Однако, как и при информативной модели, решение о выборе тактики лечения остается только за самим пациентом. В этом случае совершенно необоснованно предполагается, что больной сам очень хорошо знает, что ему необходимо.

Самая разумная модель -- совещательная, которая предполагает равенство всех сторон, в том числе одинаковую ответственность. Она основана на том, что обычный взрослый человек в состоянии синтезировать информацию и выделить для себя приоритеты, а врач обладает достаточными коммуникационными навыками для того, чтобы помочь пациенту в этом. Данная модель также предполагает, что врач в состоянии видеть разницу между предпочтениями самого пациента и теми рекомендациями, которые должен дать профессионал. Подобный вариант общения способствует пониманию больным таких важных для него факторов, как профилактика, здоровый образ жизни, правильное лечение. Совещательная модель изменяет роль больного в самом процессе диагностики и лечения. Из пассивного объекта вмешательств он становится активным соавтором, но также и лицом, несущим определенную ответственность за свое здоровье. В этой связи модель получила свое развитие и в отношении информированного согласия пациента на проведение ему диагностической или лечебной манипуляции, а также на его участие в проведении научного исследования.

Коллегиальная проблема

При рассмотрении проблемы этики поведения в системе врач -- врач необходимо выделить основные и общие принципы, которые следует соблюдать независимо от того, где трудится медицинский работник, а также частные, которые следует соблюдать с учетом специфических условий поликлиники или больницы.

В общих вопросах условно можно выделить два основных:

- соблюдение принципов внутренней культуры -- правил отношения к труду, соблюдения дисциплины, бережного отношения к общественному имуществу, дружелюбия и чувства коллегиальности;

- соблюдение принципов внешней культуры поведения -- правил благопристойности, приличия, хорошего тона и соответствующего внешнего вида (внешняя опрятность, необходимость следить за чистотой своего тела, одежды, обуви, отсутствие излишеств в украшениях и косметике). К правилам внешней культуры относятся также форма приветствия и умение держать себя среди коллег, умение вести беседу соответственно обстановке и условиям.

Одним из требований коллегиальных отношений является взаимная вежливость.

Это касается, прежде всего, необходимости приветствовать друг друга, не проявляя при этом фамильярности. Молодой человек, приветствуя пожилого человека, женщину или лицо старше себя по должности либо беседуя с ними, должен встать.

Очень важно быть сдержанным и тактичным, владеть собой и считаться с желаниями других людей. Беседуя с коллегой, особенно со старшим, надо уметь слушать собеседника, не мешая высказать ему то, что он думает, а затем, если в этом имеется необходимость, спокойно возразить, но без грубости и личных выпадов, ибо это не способствует выяснению вопросов, а свидетельствует о бестактности и несдержанности. Нетактичен и неуместен громкий разговор в медицинских учреждениях, не говоря уже о попытке выяснения личных отношений.

Сдержанность и чувство такта необходимы в отношениях с коллегами, удрученными личными переживаниями. Бестактно спрашивать у них о причинах «плохого настроения». Умение дорожить своим и чужим временем является внешним проявлением внутренней собранности и дисциплинированности человека.

Бригадная проблема

Долг каждого врача -- проявлять заботу об авторитете среднего медицинского персонала (медицинских сестер и младших медсестер), помня, что они являются ближайшими его помощниками. Проявляя постоянное внимание к повышению знаний медицинских сестер, расширению их кругозора, необходимо в то же время стараться не заполнять их служебное время не свойственными им обязанностями.

Одной из важнейших задач медицинской сестры является создание благоприятной обстановки для пациентов в поликлинике и стационаре. Средний медицинский персонал должен осуществлять внимательный уход за больными с учетом их жизненных потребностей. Иначе все так называемые мелочи неизбежно будут отражаться на настроении больного и, в конечном счете, скажутся на результатах лечения.

Взаимоотношения врача и среднего медицинского персонала должны строиться с учетом того, что они заинтересованы в результате общего дела -- в успешном лечении пациента. Постоянное желание помочь товарищу по работе, скромность и приветливость украшают медицинскую сестру. Очень важным является тактичное отношение врача к младшему персоналу. Требуя должной дисциплины, он обязан разъяснять медицинским сестрам их обязанности и необходимое поведение с пациентами. Внешний вид медицинской сестры также имеет значение. Прежде всего, опрятность в одежде с учетом установленной формы. При выполнении своих служебных обязанностей от среднего медицинского персонала необходимо требовать исключительной внимательности, обязательности и четкости исполнения назначений и указаний врача. Все эти качества имеют непосредственное отношение к правильному лечению больных. В случае, когда у медицинской сестры имеются какие-либо сомнения в отношении назначений или распоряжений врача, она ни в коем случае не должна высказывать их в присутствии больного. Когда пациенты видят соблюдение должной субординации, у них возникает ощущение, что в лечебном учреждении, где они присутствуют, существует необходимый порядок. Четкая работа среднего медицинского персонала, внимательное и заботливое отношение к больным благоприятно влияют на психику пациентов, повышают доверие больных к действиям врачей, способствуют соблюдению лечебно-охранительного режима.

Такие качества, как гуманность и корректность, чуткость и отзывчивость к товарищу по работе, выступают общепризнанными нормами поведения, а следовательно, и первым условием хорошего настроения и нормального психологического климата в коллективе. Грубость всегда является источником моральных травм, бестактность омрачает жизнь человека и неизбежно отражается на его работоспособности.

Доброжелательность должна стать не только чертой характера отдельных индивидуумов, но и обязательным условием взаимоотношений в любом медицинском коллективе.

Врач должен помнить и разъяснять среднему медицинскому персоналу, что доброе слово входит в понятие такта. Под ним понимается умение вести себя деликатно, чтобы никому не причинить неприятности. Но всегда ли мы так поступаем? Отвечает ли человек за испорченное кому-нибудь настроение? Нет, не отвечает, а следовало бы отвечать! Настроение людей выступает такой же реальной созидательной силой, как электрическая энергия.

Оно нередко является ведущим в повышении производительности труда, в организации лечебно-профилактического процесса и научных исследований. Всегда следует помнить, что грубые слова, бестактное отношение -- отрицательный раздражитель, влияющий на нервную систему каждого из участников конфликта, а через нее опосредованно на органы и системы всего организма и вызывающий негативные ответные реакции, иногда необратимые.

Общественная проблема

Медицинская наука всего мира придает исключительное значение профилактическим мероприятиям. Ученик С.П. Боткина В.А. Манассеин подчеркивал, что «невозможно представить себе настоящего врача иначе, как терапевтом и гигиенистом одновременно». Идеал медицины будущего, к которому следует стремиться, -- это медицина здорового человека. В связи с этим одной из первостепенных задач является ознакомление широких масс населения с личной гигиеной, в том числе с правилами гигиены полости рта. Другим важным вопросом является разъяснение принципов здорового образа жизни (при рассмотрении с точки зрения стоматологов -- сбалансированного питания, отказа от таких вредных привычек, как курение), соблюдение условий труда.

При этом следует помнить, что профилактические рекомендации должны быть научно обоснованы и вытекать из глубокого изучения причин болезни. Обязанность стоматолога -- в индивидуальных беседах, советах, а также в лекциях пропагандировать указанные выше положения.

Административная проблема

Результаты труда коллектива зависят не только от профессионального мастерства его членов и организационных мероприятий, но и от той атмосферы, в которой протекает трудовая деятельность, -- от морального климата. Если в коллективе устанавливаются доброжелательные и доверительные отношения, творческий подход к делу и принципиальность в оценке труда, сочетающиеся с высокой требовательностью, то человек в этих условиях может реализоваться в полном объеме и труд для него будет радостью. В тех же коллективах, где вопросам морального климата не уделяется должного внимания, люди работают не в полную меру своих сил и возможностей, инициатива и способности не развиваются, что отрицательно сказывается на лечебном процессе.

Е.В. Дубровин отмечает, что истинной «близости людей по крови нет. Есть только по духу». Поэтому полноценный коллектив формирует и сплачивает не только общая задача, проблема, но и соответствующая обстановка, порождающая духовную близость людей. И в этом плане особенно важна роль руководителя коллектива.

Известно, что авторитетность любого медицинского учреждения, в том числе стоматологического, во многом определяет его эстетическое оформление. Лечат не только лекарства, но и вся обстановка, поэтому особенности дизайна медицинского учреждения, мебель, белье, спецодежда врачей и среднего медицинского персонала -- все это является атрибутом лечебно-профилактического процесса. При этом эстетическое оформление не должно заслонять главную задачу медицинского учреждения и его руководителя -- организацию и совершенствование лечебно-профилактической помощи. Руководитель обязан иметь высокий авторитет в своем коллективе, заключающийся в сознании всех сотрудников и во мнении пациентов.

Коллективная проблема

Во многих публикациях, монографиях и руководствах, посвященных вопросам врачебной этики и деонтологии, подчеркивалось, что медицинский коллектив -- это тесное содружество людей, объединенных общим стремлением отдать все свои силы делу, которому призваны служить. Их единство и дружеская спайка подчинены единому принципу: «Все для пользы дела, все в интересах больных!», обеспечивают творческую целенаправленность и эффективность труда.

Успешная работа любого коллектива складывается из двух основных моментов. Первым является трудолюбие каждого из его участников. Вторым следует рассматривать трудовую дисциплину.

Каждый медицинский коллектив должен ценить, беречь и укреплять лучшие традиции, настойчиво прививать их каждому новому сотруднику, вливающемуся в его ряды. Важным является то, что такие традиции будущий врач должен усвоить и научиться чтить еще на студенческой скамье. Каждый студент должен стараться и прилагать максимум усилий, чтобы в его группе присутствовали творческая целенаправленность и созидание.

Следует помнить, что во врачебном коллективе не должно существовать более или менее важных дел, заданий и обязанностей. Все в одинаковой степени важны и все равно значимы. В связи с этим и отношения в коллективе между его членами должны складываться на основе равенства, взаимоуважения, взаимопомощи и взаимного доверия. В нерушимости нормальных коллегиальных отношений должен быть заинтересован каждый из представителей коллектива. Иногда это достигается путем преодоления личных симпатий или антипатий, укрощения излишнего самомнения, задетого самолюбия, чувства зависти. В интересах общего дела всегда необходимо проявлять максимум такта, взаимопонимания, взаимной вежливости и самодисциплины.

Взаимное уважение всех представителей медицинского коллектива невозможно без доверия и искренности. Каждому из практикующих врачей случается допускать какие-либо погрешности, промахи и недочеты в работе. В большинстве случаев в спаянном и дружном коллективе с помощью более опытных коллег и руководителей все ошибки могут быть исправлены без причинения вреда пациенту и делу. При этом необходимо подчеркнуть, что подобное позитивно направленное развитие ситуации возможно лишь в том случае, когда ошибка вовремя замечена, не скрыта и не утаена.

Никогда не следует бояться признавать свои ошибки и упущения. Самокритика и благожелательная принципиальная критика -- основа жизни коллектива, эффективный метод его воспитания, сплочения и укрепления.

Социальная проблема

На сегодняшний день мировое сообщество находится на сложной исторической стадии развития. Далеко шагнувший научно-технический прогресс наряду с созданием современных способов и методов диагностики, новых фармакологических препаратов и т. д. создал грозное оружие сильнейшей разрушительной силы, угрожающее жизни и здоровью людей. Еще одним тяжелым бременем современности является международный терроризм. Чувство профессиональной ответственности за здоровье всех людей нашей планеты объединило врачей в борьбе за мир, предотвращение использования ядерного оружия и оружия массового поражения, терроризма. Право каждого человека на здоровье следует понимать так, что никто не может быть лишен своего здоровья каким-либо действием со стороны других людей, включая медицинских работников. Право человека на здоровье в большинстве стран мира защищено соответствующими законами и документами общественных медицинских организаций:

- Законодательством Республики Беларусь;

- Постановлением Исполнительного Комитета Сообщества Беларуси и России от 16 мая 1996 года № 2 «О взаимном предоставлении гражданам Беларуси и России равных прав в получении всесторонней медицинской помощи»;

- Международным кодексом медицинской этики, принятым 3-й Генеральной Ассамблеей Всемирной Медицинской Ассоциации (Лондон, Великобритания, 1949 г.), дополненным 22-й Всемирной Медицинской Ассамблеей (Сидней, Австралия, 1968 г.) и 35-й Всемирной Медицинской Ассамблеей (Венеция, Италия, 1983);

- 12 принципами предоставления медицинской помощи в любой системе здравоохранения, принятыми 17-й Всемирной Медицинской Ассамблеей (Нью-Йорк, США, 1963 г.), дополненными 35-й Всемирной Медицинской Ассамблеей (Венеция, Италия, 1983 г.)

В международных документах о здравоохранении и правах человека освещаются этические и правовые вопросы жизни человека, связанные с оказанием лечебно-профилактической и реабилитационной помощи, проведением научных исследований и клинических испытаний, внедрением в практику новых методов и подходов к лечению тех или иных заболеваний. Современная ситуация оказывает влияние на «врачебную тайну». Существует мнение о том, что способы хранения медицинской документации нарушают принцип конфиденциальности взаимоотношений врача и пациента. Медицинская информация о больном в некоторых случаях становится доступной лицам, не имеющим медицинского образования. Бесспорно, что базы медицинской документации должны быть открыты только для представителей медицинской профессии. В связи с этим недопустима их связь с другими централизованными банками данных.

В настоящее время хранение медицинской информации в компьютерной системе ставит ряд этических проблем. Во-первых, как поступать в тех случаях, когда медицинская информация, предназначенная только для врача, проходя обработку на ЭВМ, становится доступной программистам и другим техническим служащим, которые не соприкасались с пациентом и могут не испытывать чувства ответственности перед ним. Во-вторых, существуют опасения, что данные, полученные в результате доверительных взаимоотношений между врачом и пациентом, могут быть использованы другими лицами в своих интересах. Решение указанных вопросов в соответствии с принципами медицинской этики должно происходить при непосредственном участии врача и непосредственно под его контролем. Только врач решает, какие сведения, полученные им от пациента, в интересах общества следует сообщить тем или иным заинтересованным лицам и организациям, а какие должны быть тайной врача и пациента.

Несомненно, что по мере дальнейшего продвижения технического прогресса в медицине будут возникать новые этические и правовые проблемы, затрагивающие интересы больных, медицинских работников и общества. Однако следует помнить, что каждый раз врач, решая подобную проблему, не зависимо от того, какими этическими установками владеет общество, в котором он выполняет свою миссию, вне зависимости от общественно-экономической формации должен руководствоваться принципом «не вреди».

В условиях значительного повышения общего и санитарно-гигиенического уровня культуры населения пациент не только глубже и грамотнее ориентируется во многих общих медицинских вопросах. В связи с этим он более критично оценивает мнения, высказывания и советы врачей, их внутреннюю и внешнюю культуру. Закономерно, что больной хочет лечиться у врача, который для него кажется личностью большего масштаба, чем он сам. Все указанное требует систематического повышения профессионального, общекультурного и нравственно-этического уровня врачей, в том числе стоматологов.

Наряду с повышением этико-деонтологической культуры медицинских работников необходимо совершенствовать и нравственное воспитание населения. В этих условиях повышается роль врачей всех специальностей в мотивации здорового образа жизни. Каждый врач должен обращать внимание на то, как населением реализуются явные и потенциальные возможности осуществления основных принципов здорового образа жизни. Соблюдение в труде и быту гигиенических норм, формирование разумных потребностей, создание в трудовых коллективах хорошего морально-психологического климата, развитие массового физкультурного движения -- все это является неотъемлемым содержанием здорового образа жизни. К социальной профессионально-этической сфере деятельности врача-стоматолога следует отнести и разработку научных методов управления образом жизни с учетом его целостного аспекта.

Необходимо помнить, что образ жизни как интегральная часть той или иной социальной системы всегда содержит в себе человеческий фактор, имеющий определенную нормативно-аксиологическую характеристику. Если в образе жизни людей отражено их определенное отношение к обществу, к самим себе и своему здоровью, то было бы ошибочно противопоставлять научное управление ценностному. Однако следует отметить, что ценностное управление и прогнозирование не всегда поддаются строгому количественному и качественному измерению. При этом данную существенную сторону жизнедеятельности людей нельзя не учитывать в процессе планирования гигиенического образа жизни. В связи с этим при мотивации здорового образа жизни необходимо учитывать не только общественные, социологические и нравственно-психологические закономерности, но и специфику проявления их у индивидуумов в зависимости от возраста, пола, формы заболевания, психических и социальных свойств личности.

3. Источники профессионально-этических проблем

Врач-стоматолог -- это профессионал, владеющий специальными знаниями и умениями для практического осуществления диагностики, лечения и предупреждения болезней зубов, полости рта и челюстно-лицевой области в целом.

Профессиональную деятельность врача-стоматолога подразделяют на следующие сферы:

- общемедицинскую;

- специальную (специфическую);

- социальную или общественную;

- научно-исследовательскую.

Среди указанных сфер деятельности только специальная (специфическая) отличает деятельность врача-стоматолога от деятельности представителей других врачебных специальностей. На примере клиники терапевтической стоматологии выделяют следующие функции врача-стоматолога, которые наиболее часто вызывают профессионально-этические проблемы:

- диагностика болезней твердых тканей зубов;

- обезболивание;

- препарирование кариозных полостей;

- эндодонтическое лечение;

- профессиональная гигиена;

- медикаментозное лечение.

Диагностика заболеваний

Большинство ошибок, допускаемых в медицине, как правило, происходит в области диагностики, ибо медицина, в том числе стоматология, не только наука, но и искусство. Этим объясняется тот факт, что к диагностике и лечению одного и того же зуба различные стоматологи подойдут по-разному. Причем подход каждого врача будет иметь сходные основополагающие моменты и отличаться большим количеством дополнительных деталей. Это придает работе элемент персональности, искусства и тем самым повышает ответственность врача. Следует помнить, что в определенных условиях клиническая практика имеет элемент непредвиденности, особенно в области диагностики. Именно поэтому врач обязан следовать всем логическим этапам выполнения диагностических мероприятий, начиная с анализа и синтеза полученной информации. Это вызывается необходимостью, во-первых, не подвергать больного риску ненужных обследований, а во-вторых, обеспечить ему диагностическую и лечебную помощь, используя самые безопасные средства.

Известно, что путь от гипотетического к теоретическому не лишен сомнений и использование новых знаний может в определенных условиях открыть ворота ошибочным интерпретациям. В таком виде ошибка иногда является данью медицинскому прогрессу.

Итак, врачебная ошибка -- это добросовестное заблуждение врача, которое повлекло или могло повлечь определенный ущерб здоровью больного. Активно практикующий врач может иногда допустить ошибку, ибо в медицине без определенного риска зачастую нет возможности достичь желаемого терапевтического эффекта, невозможен прогресс. В связи с этим познание и признание ошибок представляют собой акт профессиональной честности, нравственное кредо в условиях сложности развития медицины и в то же время являются самым верным путем их устранения. Непризнание же ошибок представляет собой недеонтологический акт, несущий вред врачу и больному.

Если технический прогресс способен умножить источники ошибок, то он же способствует более легкому их обнаружению и устранению, а соответствующий врачебный деонтологический разбор помогает избежать их в будущем. Аристотель утверждал, что осторожность является самым полезным профессиональным актом предотвращения ошибок. Таким образом, профессиональная медицинская осторожность представляет собой умение направлять принятый риск в полезное пациенту и медицинскому прогрессу направление.

Существует множество классификаций ошибок. По Г. Скрипкару и Т. Чорня (1983), выделяют следующие их виды:

- комиссивные (когда делают что-то) и омиссивные (когда не делают того, что надо);

- несомненные и сомнительные;

- доброкачественные и злокачественные;

- фактические (которые относятся к природе медицинского факта, к характеру работы и могут способствовать развитию медицины) и нормативные (которые относятся к неправильному профессиональному поведению врача и, как правило, приносят ущерб больному и медицине).

Фактическая ошибка относится к области профессионального сознания, вменяется в вину врачу и приравнивается к правонарушению. Это касается тех случаев, когда кто-нибудь умышленно пренебрегает общепринятыми техническими правилами относительно определенного медицинского явления. Если фактическая ошибка исключает возможность предвидения ее отрицательных последствий, то это не значит, что она не поддается моральному анализу и тем самым профессиональной оценке.

Как правило, под не вменяемой в вину врачу ошибкой понимают ситуацию, когда те или иные выводы делаются в согласии с условием развития явления, когда речь идет о неадекватном познании фактической ситуации, развивающейся в условиях соблюдения профессиональных технических норм. Ошибка, совершенная в таких условиях, чаще всего объясняется несовершенством медицинской науки в данный конкретный момент, индивидуальной реактивностью больного, интеллектуальными или иными особенностями врача. Совершает не вменяемую в вину ошибку любой врач, который в тех или иных условиях работы является жертвой тех же самых препятствий или непредвиденных ситуаций.

Ошибка считается вменяемой в вину в ситуации, в которой любой другой медик был бы в состоянии избежать ее, так как она была вызвана неумением или некомпетентностью врача, отсутствием его внимания, неосторожностью, превышением своей компетентности, поверхностной оценкой случая, то есть несоблюдением норм профессионального поведения. Такие ошибки являются нормативными и не снимают с врача ответственности.

По Герлингу, источники вменяемых и не вменяемых в вину ошибок состоят в:

- недостаточности знаний (проблемы в знаниях);

- отсутствии опыта;

- дефиците трудовых возможностей;

- ошибочно выработанных суждениях (поспешная оценка случая, предвзятое мнение, тщеславие или профессиональный снобизм, чрезмерное доверие некоторым медицинским авторитетам, погоня за первенством, пробелы в ведении документации, чрезмерный оптимизм или пессимизм);

- недостатках техники;

- лабораторных артефактах или ошибочных оценках лабораторных данных;

- множестве лабораторных исследований, которое влечет за собой неуверенность в собственных суждениях и создает риск обойти исследования, дающие максимальный шанс для постановки верного диагноза;

- пренебрежении тем, что именно клиническая проверка устанавливает истинность лабораторных обследований.

С гносеологической точки зрения источники ошибок могут быть:

- объективными (связанными с болезнью, пациентом, его реактивностью, несовершенством науки в определенный момент, ограничением возможности поставить правильный диагноз);

- субъективными (связанными с врачом).

К объективным источникам ошибок следует относить сложность болезни, неправильную информацию, полученную от больного, сложности клинического осмотра, симптоматическую скудность болезни. Превращение указанных возможностей ошибки в действительную ошибку всегда зависит только от врача, который сам может оказаться жертвой профессиональной ошибки ввиду незнания, неполной проверки полученной информации или неадекватного суждения.

Источники профессиональных ошибок могут рассматриваться как:

- фактические (полное или частичное несовпадение с действительностью фактов, установленных позже),

- логические (нарушение правил медицинской логики).

С медицинской точки зрения диагностическая ошибка как полное или частичное несовпадение с действительностью может выразиться в неполном или ошибочно оформленном заключении о диагнозе. При этом фактическая ошибка диагноза состоит в неверном определении характера болезни, а логическая -- в неадекватном оформлении диагноза.

Причины ошибок в диагностике многочисленны. Одной из наиболее частых причин является непрочное овладение своей профессией. Не менее часто встречаются ошибки, связанные с неполным изучением болезни (из-за спешки, поверхностного осмотра или халатности). В связи с этим деонтологические правила подлинно научного диагноза вытекают из соблюдения ряда принципов, одним из которых является «торопиться нужно медленно», исключения составляют неотложные состояния. Правильно оценивая анамнез, недостаточному практическому опыту следует противопоставлять кропотливость и максимальное внимание. Нужно вырабатывать клиническое чувство, которое подразумевает способность целостной, быстрой и правильной оценки ситуации и которое не может быть развито без постоянной клинической практики и собственных наблюдений.

Когда идет речь о высших ценностях человека -- жизни и здоровье, должен быть принят во внимание даже малейший риск, а необходимый риск нужно измерить и тщательно контролировать, сводя его к нулю. К риску следует прибегать всегда, когда это в интересах больного, когда он обоснован научными данными и клинической практикой, когда положительного результата в лечении невозможно достичь иначе и к нему прибегают с согласия пациента.

Прибегая к риску, необходимо решить вопрос о согласии пациента с лечением, соблюдая суверенное право каждого человека на информацию о собственном теле. Согласие нужно стремиться получить в условиях благоприятного деонтологического климата, учитывая как риск чрезмерного предупреждения, так и риск введения в заблуждение. Первый иногда влечет за собой отказ от лечения. Обязанность врача -- всегда персонализировать лечение путем соответствующей оценки риска тех или иных манипуляций.

Профилактика риска и терапевтических ошибок требует:

- полной компетентности (по отношению к применяемым методам, способам и средствам лечения) как высшей формы профессиональной честности;

- необходимости постоянного внимательного отношения к пациенту (не только в случае тяжелых заболеваний);

- рациональной осторожности и соблюдения принципа «не навреди», что на сегодняшний день является особенно важным, учитывая широкий арсенал фармакологических препаратов;

- способности принимать меры и решения в самых сложных ситуациях (риск в интересах пациента);

- постоянной добросовестности по отношению к профессиональным обязанностям.

В профилактике врачебных ошибок следует исходить из определенных деонтологических критериев. Необходимо научно сопоставлять конкретные реальности медико-биологического факта с абстрактным характером этико-юридических норм и принципов.

Профессиональная и юридическая ответственность с точки зрения деонтологии является постоянной требовательностью врача к себе. Соблюдение нравственно-этических принципов позволяет охранять интересы больного и общества в целом, способствует прогрессу медицинской науки и стимулирует полезную инициативу врача в интересах пациента.

С подобной точки зрения, вменяемыми в вину врачу диагностическими ошибками считаются:

- непроведение тщательного или полного обследования больного;

- неиспользование дополнительных методов обследования для установления диагноза;

- отказ от консультации с другими необходимыми специалистами по личной инициативе врача или по просьбе родственников пациента и т. д.

Вменяемыми в вину врачу терапевтическими ошибками считают:

- вмешательство без диагноза или с ошибочным диагнозом;

- незнание свойств и механизма действия какого-либо примененного медикаментозного средства;

- не взятие согласия пациента на предлагаемый план лечения, а ограничение простым информированием;

- ненаблюдение за ходом лечебных мероприятий.

Разграничение вменяемых и не вменяемых в вину стоматологу ошибок должно осуществляться путем конкретного анализа условий его работы. В подобных случаях всегда следует ставить и решать вопрос о том, существовали ли необходимые условия для того, чтобы диагноз был поставлен максимально точно, и сделал ли врач все возможное для пациента в соответствии с этими условиями. Только в таком случае будут сделаны правильные выводы юридического и деонтологического характера.

Наука об ошибках именуется эрологией. Тесно с врачебной ошибкой связаны ятрогенные заболевания -- психогенные и соматогенные патологические состояния, прямо или косвенно связанные с действиями врача.

По И.А. Кассирскому, ятрогенными заболеваниями принято считать «болезни функциональные и органические, непосредственной причиной которых являются действия врача:

1) психическое травмирование больного неумелым подходом (нарушение норм так называемой «психической асептики»);

2) неправильное проведение техники инструментального исследования, ошибочное введение медикаментозных средств и др.

В данном случае действия врача могут быть:

- ошибочными (необоснованными);

- правильными (на сегодняшний день);

- вынужденными (умышленно направленными на создание процесса).

Классификация ятрогений

1-я группа: ятрогения, связанная с профилактическими мероприятиями (вывих зуба, полученный в результате несоблюдения правил снятия зубных отложений).