Разработка этапов диагностической деятельности по постановке диагноза с патологией опорно-двигательного аппарата

Размещено на http://www.allbest.ru/

Содержание

Введение

1. Теоретическая часть

1.1 Сущность, определение, классификация

1.2 Этиология

1.3 Этапы и особенности патогенеза

1.4 Клинические проявления

1.5 Возможные осложнения

1.6 Значение дополнительных методов исследования

1.7 Значение соблюдения этико-деонтологических норм поведения

1.8 Особенности целенаправленного расспроса

1.9 Техника физического обследования

2. Практическая часть

2.1 Общая характеристика пациента

2.2 Результаты субъективного и объективного обследования

2.3 Результаты дополнительного обследования

2.4 Постановка предварительного диагноза

2.5 Дифференциальная диагностика с деформирующим остеоартрозом

Заключение

Список литературы

Приложения

Введение

Важнейшим условием постановки правильного диагноза профессиональной деятельности фельдшера является сбор данных о пациенте при помощи различных методов исследования. В связи с этим существенное значение имеет правильный подбор методов исследования и их точное техническое выполнение в соответствии со стандартами профессиональной деятельности медицинского специалиста, а также правильная научная интерпретация данных обследования.

Правильная интерпретация данных обследования пациента обеспечивает создание внутренней картины патологического процесса и помогает сформулировать диагностическое заключение.

Актуальность темы курсовой работы обусловлена тем, что распространённость ревматоидного артрита среди взрослых достигает 1 %. Клинически выраженные формы встречаются у 0,5% женщин и 0,1 % мужчин. Это различие не столь выражено в детском и пожилом возрасте.

Женщины болеют примерно в три раза чаще. С возрастом распространенность заболевания увеличивается, а ее половые различия сглаживаются. Ревматоидный артрит встречается во всех странах и у представителей всех рас. Известно, что у сельских жителей Западной, Экваториальной и Южной Африки и у негров в странах Карибского бассейна он развивается несколько реже и протекает легче. Чаще всего заболевание начинается в 30-50 лет; у 80% больных начало заболевания приходится на 35-50 лет. У женщин 60-64 лет ревматоидный артрит возникает в 6 и более раз чаще, чем у женщин 18-29 лет.

Цель курсовой работы -- разработка этапов диагностической деятельности по постановке диагноза с патологией опорно-двигательного аппарата.

Основными задачами являются:

1) изучить теоретический материал о заболевании опорно-двигательного аппарата;

2) выявить особенности обследования пациента с данной патологией, используя курацию, документацию пациента, а также физические, лабораторные и инструментальные методы обследования;

3) провести анализ собранных данных о состоянии пациента (жалобы, данные анамнеза жизни и заболевания, симптоматика ) и провести их интерпретацию для постановки диагноза;

4) выявить основные показатели, параметры патологического состояния пациента, способствующие постановке правильного диагноза.

Объектом анализа является пациентка, Светлана, находящаяся на стационарном лечении в ГУЗ ЯО ОКБ в ревматологическом отделении.

Предметом анализа является разработка этапов для постановки диагноза.

Теоретическую основу для написания курсовой работы составили научно-популярные источники, публикации, справочные данные, в частности использовались работы А.В. Сумарокова «Внутренние болезни», а также В.И. Маколкина «Внутренние болезни».

Курсовая работа состоит из введения, 2 глав, заключения, списка использованной литературы и приложений.

1. Теоретическая часть

1.1 Сущность, определение, классификация

Ревматоидный артрит -- хроническое воспалительное системное заболевание с преимущественным поражением периферических симметричных суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита.

Он занимает одно из ведущих мест в ряду ревматических болезней, а по "тяжести клинической картины и своим последствиям (анкилозирование) не имеет себе равных среди других видов артрита".

Классификация ревматоидного артрита Принята на заседании Пленума Ассоциации ревматологов России 30 сентября 2007 г. (Приложение А):

I. Основной диагноз:

1. Ревматоидный артрит серопозитивный;

2. Ревматоидный артрит серонегативный;

3. Особые клинические формы ревматоидного артрита:

1) Синдром Фелти;

2) Болезнь Стилла;

4. Ревматоидный артрит вероятный.

II. Клиническая стадия:

1. Очень ранняя стадия: длительность болезни < 6 месяцев

2. Ранняя стадия: длительность болезни 6 мес. - 1 год

3. Развернутая стадия: длительность болезни > 1 года при наличии типичной симптоматики РА

4. Поздняя стадия: длительность болезни 2 года и более + выраженная деструкции мелких (III-IV рентгенологическая стадия) и крупных суставов, наличие осложнений

III. Активность болезни:

1. 0 = ремиссия (DAS28 < 2,6);

2. 1 = низкая (2,6< DAS28 <3,2);

3. 2 = средняя (DAS28 3,2 - 5,1);

4. 3 = высокая (DAS28 > 5,1);

IV. Внесуставные (системные) проявления:

1. ревматоидные узелки;

2. кожный васкулит (язвенно-некротический васкулит, инфаркты ногтевого ложа, дигитальный артериит, ливедоангиит);

3. васкулит других органов;

4. нейропатия (мононеврит, полинейропатия);

5. плеврит (сухой, выпотной), перикардит (сухой, выпотной);

6. синдром Шегрена;

7. поражение глаз (склерит, эписклерит, васкулит сетчатки);

V. Инструментальная характеристика:

1. Наличие эрозий (с использованием рентгенографии, возможно МРТ, УЗИ);

1) Неэрозивный

2) Эрозивный

2. Рентгенологическая стадия (по Штейнброкеру, модификация):

I - околосуставной остеопороз

II - остеопороз + сужение суставной щели, могут быть единичные эрозии

III - признаки предыдущей стадии + множественные эрозии + подвывихи в суставах

IV - признаки предыдущей стадии + костный анкилоз

VI. Дополнительная иммунологическая характеристика - антицитруллиновые антитела:

1. АЦЦП - позитивный;

2. АЦЦП - негативный;

VII. Функциональный класс:

I - полностью сохранены: самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность

II - сохранены: самообслуживание, профессиональная деятельность, ограничена: непрофессиональная деятельность

III - сохранено: самообслуживание, ограничены: непрофессиональная и профессиональная деятельность

IV - ограничены: самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность

VIII. Осложнения:

1. вторичный системный амилоидоз;

2. вторичный артроз;

3. остеопороз (системный);

4. остеонекроз;

5. туннельные синдромы (синдром карпального канала, синдромы сдавления локтевого, большеберцового нервов);

6. подвывих в атланто-аксиальном суставе, в том числе с миелопатией, нестабильность шейного отдела позвоночника;

7. атеросклероз.

1.2 Этиология

Этиология ревматоидного артрита не выяснена. Предполагаемая связь с инфекционным возбудителем (микоплазмой, молекулярными компонентами микроорганизмов, обладающими антигенными свойствами, персистирующими вирусами, в первую очередь вирусами краснухи и Эпстайна -- Барра) не имеет в настоящее время достаточно убедительных обоснований.

Наиболее вероятно, что различные повреждающие факторы внутренней и внешней среды (а чаще их сочетание) приводят к нарушению иммунного гомеостаза с последующим поражением соединительной ткани и ее производных, а именно стресс, который вызывает иммунологическую перестройку организма и относит ревматоидный артрит к психосоматическим заболеваниям.

Определенное значение придается генетическим факторам в виде дефекта иммунитета и слабости соединительной ткани.

В семьях больных ревматоидным артритом часто встречаются заболевания: ревматизм, гломерулонефрит, диффузный токсический зоб, сахарный диабет.

Предрасполагающие факторы.

Отмечено, что ревматоидный артрит чаще встречается с холодным влажным климатом. Развитию болезни могут предшествовать:

1) переохлаждение;

2) неспецифическая инфекция (ангина, ОРВИ );

3) а также неблагоприятные условия работы: пребывание в холодном помещении с повышенной влажностью, сочетающееся с тяжелой физической нагрузкой.

1.3 Этапы и особенности патогенеза

Одним из ведущих звеньев в развитии заболевания является первичный (врожденный или приобретенный) дефект иммунитета, приводящий к ослаблению иммунного контроля и возникновению патологических иммунных (аутоиммунных) реакций. Возможно, имеет значение повреждающее действие неизвестного фактора на синовиальную оболочку. Наиболее часто при ревматоидном артрите образуются антитела к с-фрагменту (Fc) иммуноглобулина G -- ревматоидный фактор.

Аутоантитела и образующиеся при их участии иммунные комплексы (антиген + иммуноглобулин + ревматоидный фактор + комплемент) вызывают ряд патологических реакций, нередко приобретающих цепной (беспрерывный) характер. При этом происходит повреждение лизосом клеток с выходом активных противовоспалительных субстанций, стимуляция фагоцитоза, активация медиаторов воспаления (кининов, серотонина, гистамина и др.), активация свертывающей системы крови. Подобные взаимосвязанные реакции разыгрываются в первую очередь в синовиальной оболочке, а также и вне суставов, особенно в сосудах. Таким образом, заболевание нередко с самого начала приобретает системный характер, который клинически не всегда очевиден.

В начальном периоде отмечается повреждение тканей суставов в виде острого или подострого синовита с выраженными экссудативно- альтеративными изменениями (гиперемия, отек, инфильтрация лейкоцитами, серозный выпот в полость сустава). Воспалительный процесс в последующем распространяется на суставную капсулу и мягкие ткани суставов. Экссудативные изменения вскоре сменяются пролиферативными с формированием микроворсинок, лимфоидных инфильтратов, сети сосудов, грануляций. Разрастающаяся грануляционная ткань (так называемый паннус) проникает в хрящ и разрушает его, затем в процесс вовлекаются эпифизы костей. В околосуставной клетчатке фиброзный процесс нередко протекает с образованием ревматоидных узелков.

Прогрессирование фиброзно-склеротического процесса приводит к развитию подвывихов и вывихов, контрактур с ограничением функции суставов, анкилозированию (фиброзному, а затем и костному). Наряду с изменениями в суставах процессы дезорганизации соединительной ткани и изменения в сосудах наблюдаются во многих органах и системах.(Приложение Б рис.1)

1.4 Клинические проявления

В большинстве случаев заболевание начинается остро или подостро.

Как правило, вначале наблюдается симметричное поражение проксимальных межфаланговых суставов кистей и стоп. Затем вовлекаются и более крупные суставы: лучезапястные, голеностопные и, наконец, коленные, плечевые, тазобедренные. Нередко с самого начала поражаются крупные суставы. Отмечается умеренное увеличение сустава, повышение местной температуры, гиперемия, положительный симптом бокового сжатия.

Пассивная и особенно активная подвижность в нем ограничена и болезненна. Уже в этом периоде заболевания характерно ощущение скованности в пораженных суставах после длительной неподвижности, особенно по утрам (утренняя скованность). Клинические проявления артрита отличаются стойкостью даже при активном лечении.

Часто развивается гипотрофия мышц, прилегающих к пораженным суставам.

Нередко в мягких тканях вблизи пораженного сустава образуются плотные ревматоидные узелки. Наиболее часто они располагаются на предплечьях, вокруг локтевых суставов, в области пяточных сухожилий. Их обнаружение имеет определенное диагностическое значение.

По мере прогрессирования заболевания усиливаются пролиферативные процессы в суставах и околосуставных тканях, отмечается деструкция хрящей и суставных отделов костей, что приводит к деформациям, контрактурам, подвывихам (Приложение В рис.1). При поражении суставов кистей развивается деформация (ульнарная девиация), придающая кистям характерный вид («ласты моржа», «шея лебедя») (Приложение В рис.2,3).

Пораженные суставы при ревматоидном артрите обычно находятся на разных стадиях развития патологического процесса: в одних суставах отмечаются пролиферативные изменения, в других -- экссудативные, в третьих -- анкилозирующие. Нередко в одних и тех же суставах имеют место смешанные изменения.

Клиническая картина ревматоидного артрита отличается также разнообразными внесуставными проявлениями.

Поражение сердца характеризуется развитием патологического процесса, главным образом в миокарде, реже -- в эндокарде. Клинически это проявляется умеренным расширением сердца, преимущественно влево, приглушенностью I тона, появлением систолического шума без акцента II тона, наклонностью к гипотонии и лабильности пульса. При ЭКГ-исследовании часто отмечаются признаки умеренного изменения миокарда со снижением вольтажа зубцов, увеличения систолического показателя и др.

Лишь в некоторых случаях развивается диффузный миокардит, а еще реже формируется органический клапанный порок сердца -- недостаточность митрального клапана и исключительно редко -- стеноз левого предсердно-желудочного отверстия. Иногда развивается перикардит.

Относительно редко наблюдается поражение органов дыхания: очаговые изменения в нижних долях легких, сухой или экссудативный (с небольшим выпотом) плеврит. Поражение легочных сосудов может привести к легочной гипертензии. В редких случаях развивается диффузный интерстициальный фиброз легких, протекающий очень тяжело.

Со стороны органов пищеварительной системы часто наблюдается угнетение желудочной секреции, особенно при длительном течении заболевания. У некоторых больных снижены функции поджелудочной железы, печени. В тяжелых случаях возможна жировая дистрофия, а также амилоидоз печени.

Поражение почек встречается в виде очагового (реже диффузного) гломерулонефрита или амилоидоза. Развитие амилоидоза почек, который часто является одним из проявлений общего амилоидоза, обусловлено, по всей вероятности, аутоиммунными процессами. Как правило, амилоидоз прогрессирует медленно: отмечается нарастающая протеинурия с развитием клинической картины нефротического синдрома через 10 лет и более от начала заболевания; лишь в очень тяжелых высокоактивных случаях ревматоидного артрита амилоидоз может развиться на втором-третьем году болезни. Появление нефротического синдрома свидетельствует о неблагоприятном течении заболевания.

При ревматоидном артрите выявляется также ряд нарушений со стороны вегетативной и центральной нервной системы. Нередко отмечается своеобразная картина полиневропатии (чувство жжения и покалывания в конечностях, изменение чувствительности и онемение пальцев, мышечная боль, значительные изменения сухожильных рефлексов, потливость, повышение местной температуры). В тяжелых случаях наблюдаются полиневриты, в основе которых, как полагают, лежит ревматоидный васкулит.

Наряду с этим обращают на себя внимание проявления астенического синдрома: эмоциональная неустойчивость, плаксивость, депрессия и пр.

Большое своеобразие клинических проявлений ревматоидного артрита дало основание выделить некоторые его формы (варианты) в зависимости от вовлечения тех или иных систем в патологический процесс, а также характера поражения суставов.

Септическая форма (псевдосептический вариант) характеризуется тем, что с самого начала заболевание протекает с высокой лихорадкой, тяжелой интоксикацией, с симптомами поражения многих органов, в первую очередь почек и сердца, полилимфаденопатией, увеличением селезенки, выраженными изменениями показателей крови, диспротеинемией и иммунными нарушениями.

В 15--20 % случаев имеет место так называемый доброкачественный вариант, при котором наблюдается поражение не более 3--4 суставов. Преобладают изменения в околосуставных тканях без эрозии костей и выраженной деформации. Поражение внутренних органов не характерно. Показатели лабораторных исследований у большинства больных не изменены, титр ревматоидного фактора невысокий, преходящий. Иногда ревматоидный фактор определяется только в синовиальной жидкости. При рентгенологическом исследовании пораженных суставов -- умеренный остеопороз. Течение ревматоидного артрита при этом варианте мало отличимо от выделяемого некоторыми авторами инфекционно-аллергического полиартрита.

Ревматоидный артрит у лиц пожилого возраста (начало заболевания после 50 лет) часто протекает с выраженной костно-хрящевой деструкцией, поражением внутренних органов, высокими лабораторными показателями активности. Болезнь быстро прогрессирует.

Серонегативные формы протекают, как правило, легче серопозитивных, при которых ревматоидный фактор выявляется на всех этапах болезни. В суставах преобладают экссудативные изменения, редко эрозивные процессы. Поражение внутренних органов не наблюдается (Приложение В табл.1).

1.5 Возможные осложнения

К осложнениям ревматоидного артрита относят:

1. Вторичный системный амилоидоз - это группа заболеваний, которые возникают по причине отложения определенных белков - амилоидов во всех тканях организма, что ведет к повреждению органов и систем.

2. Вторичный артроз, который возникает в предварительно измененном суставе при нарушении нормального соотношения (конгруэнтности) суставных поверхностей с последующим перераспределением нагрузки на них и с концентрацией давления на определенных участках, что ведет к нарушению функций сустава.

3. Остеопороз системный -- заболевание, относящееся к группе метаболических остеопатий, характеризующееся прогрессирующим снижением костной массы в единице объема по отношению к нормальному показателю лиц соответствующего пола и возраста, нарушением микроархитектоники трабекул, приводящим к высокому риску переломов костей от минимальной травмы или без нее.

4. Остеонекроз - это заболевание, при котором происходит разрушение костной ткани из-за нарушения кровообращения.

5. Туннельные синдромы - синдромы поражения нервов (невропатия) вследствие местной компрессии в патологически измененных мышечных, фиброзных или костных каналах (туннелях), через которые проходят нервные стволы.

1) Синдром запястного канала (карпальный туннельный синдром) -- неврологическое заболевание, проявляющееся длительной болью и онемением пальцев кисти. Причиной заболевания является сдавление срединного нерва между костями и сухожилиями мышц запястья.

2) Синдром компрессии глубокой ветви локтевого нерва возникает при ущемлении этой ветви на уровне гороховидной или крючковидной костей, при этом развивается гипотрофия и слабость межкостных мышц, червеобразных мышц III -- IV пальцев, приводящей мышцы I пальца, а также иногда и мышц, приводящих V палец, при этом боли может не быть или она распространяется на всю кисть.

3) Синдром компрессии большеберцового нерва во внутреннем лодыжечном канале (тарзальном канале) характеризуется парестезиями, жгучими или ноющими болями в области подошвы и пальцев, особенно при пронации и разгибании стопы.

6. Подвывих в атланто-аксиальном суставе - в результате его расклинивания, подвывиха и функциональной перегрузки происходит развитие деформирующего артроза, а пациент обычно отмечает боли в шее и ограничение подвижности головы.

7. Атеросклероз - хроническое заболевание, характеризующееся уплотнением и потерей эластичности стенок артерий, сужением их просвета с последующим нарушением кровоснабжения органов.

1.6 Значение современных дополнительных методов исследования

Несмотря на то, что при ревматоидном артрите клиническая картина дает большую часть информации для постановки диагноза и оценки активности процесса, лабораторные тесты необходимы как для диагностики, так и для мониторинга активности ревматоидного артрита.

Обязательными лабораторными тестами при ревматоидном артрите являются: общий анализ крови, СОЭ, РФ и содержание антинуклеарных антител (AHA). Дополнительно проводят следующие анализы: уровень сывороточного креатинина, мочевины, электролиты, общий белок, альбумин-глобулиновый коэффициент, сывороточный кальций, фосфор, печеночные ферменты (АЛТ, ACT, щелочная фосфатаза - ЩФ) и общий анализ мочи.

Таблица 1 Лабораторные тесты при ревматоидном артрите

Тест	Норма	Ревматоидный артрит	Комментарии
Общий анализ крови	Лкц - 4300-10800/мл НЬ - 16г/дл (м) 14г/дл (ж) Гт - 47% (м) 42% (ж)	Лкц - 9000-12000/мл НЬ - 10-12г/дл Гт - 30-35%	Очень низкий НЬ свидетельствует об активности РА или желудочно-кишечном кровотечении как побочном эффекте лечения
СОЭ	1-13 мм/ч (м) 1-20 мм/ч (ж)	>50 мм/ч	Заметное увеличение СОЭ свидетельствует о наличии РА у пациента с характерными жалобами
АНА	<1: 80 (отрицательные)	Отрицательные или слабоположительные (1: 80-1: 160)	Не специфичен для РА

1.7 Значение соблюдения этико-деонтологических норм поведения

Средние медицинские работники должны быть чуткими и внимательными к людям, способными ненавязчиво, но настойчиво обеспечивать активное наблюдение за состоянием здоровья, строить свои взаимоотношения со здоровыми людьми на основе доброжелательности и взаимного понимания.

К пациенту следует обращаться по имени-отчеству (слов «больной», «больная» нужно избегать), вопросы задавать в доступной форме с учетом его культурного уровня, интеллекта, образованности. Беседу надо вести спокойно, неторопливо, вдумчиво, тактично. При этом медицинский работник должен контролировать каждое свое слово, жест, мимику, учитывать впечатление, которое он производит на больного, помнить, что больной всегда насторожен, его внимание обычно обострено, он прислушивается к любому разговору и может неправильно воспринимать и оценивать услышанное. В беседе с больным не следует употреблять непонятные слова, медицинские термины, отвлекаться на посторонние разговоры, так как это может вызывать недовольство и даже раздражение больного, требующего к себе исключительного внимания.

Медицинские работники не имеют права разглашать сведения о больном глубоко личного, интимного характера. Однако это требование не относится к ситуациям, представляющим опасность для других людей: венерические заболевания, инфекционные, инфицирование вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), отравления и др. В этих случаях медработники обязаны немедленно информировать соответствующие организации о полученных сведениях.

Нельзя критиковать или давать оценку действиям коллеги в присутствии пациента.

Медицинский работник не должен иметь дурных привычек, а если он приобрел их, то должен стараться от них избавиться. К дурным привычкам, не совместимым с медицинской профессией, относятся курение, злоупотребление алкоголем и т. п. А также должен соблюдать соответствующий внешний вид: спецодежда медицинского работника состоит из халата, головного убора и обуви. Форма головного убора - косынка или колпачок. Ткань, из которой сделан головной убор, должна быть белого цвета, льняная или хлопчатобумажная, легко стирающаяся. Любой головной убор должен полностью покрывать волосы. Халат из белой хлопчатобумажной или льняной ткани, которая не разрушается от частой стирки, кипячения и обработки дезинфицирующими средствами. Халат должен прикрывать платье полностью. Халат и головной убор должны быть не просто чистыми, а белоснежными. Медицинский персонал, работающий в стационаре, обязан носить тапочки. Это диктуется удобством для самого работника и интересами больных, так как при ходьбе в тапочках нет шума. Тапочки следует носить кожаные или на резиновой подошве, но не войлочные и не меховые, так как они хорошо впитывают в грязь и трудно поддаются санитарной обработке.

Медицинская этика требует от медицинского работника не только со-блюдения правил личной гигиены, но и приличия. Одежда должна быть не только чистой, но и удобной для выполнения работы. Она не должна раздражать больных чрезмерной яркостью или вычурным покроем. Духи или одеколон нужно употреблять в умеренном количестве, и только те из них, которые обладают не резким запахом.

1.8 Особенности целенаправленного расспроса

Расспрос является важнейшим способом, позволяющим с самого начала исследования пациента сделать правильное диагностическое предрасположение, что в последующем облегчит объективное обследование.

Расспрос состоит из четырех частей:

1. Общие сведения;

2. Жалобы;

3. История настоящего заболевания;

4. История жизни.

Паспортная часть истории болезни позволяет не только выявить общие сведения о пациенте, но и, учитывая особенности личности больного, помогает установить с ним правильный контакт.

Раздел жалоб дает представление о поражении конкретных органов и определяет направление последующего исследования пациента.

Анамнез заболевания позволяет выявить время появления первых признаков заболевания, оценить как прогрессировало заболевание с течением времени, какие симптомы присоединись в последующем и какой их характер, время обращения за медицинской помощью, т.к. своевременное выявление заболевания предотвращает появление осложнений.

При проведении расспроса пациента внимание уделяют характеру проблем с суставами: скованность по утрам, ее продолжительность, время появления, наличие воспаления в трех и более суставах, сходных поражений в суставах слева и справа (т.н. симметричный артрит), воспаление кистевых суставов, боли в суставах, их интенсивность, характер, иррадиация, продолжительность, чем они сопровождаются, с чем связаны, от чего уменьшаются, наличие признаков поражения других органов.

Анамнез жизни позволяет оценить бытовые, социальные, профессиональные условия, на фоне которых могло появиться заболевание.

1.9 Техника физического обследования

Объективное обследование проводится с помощью различных диагностических методов: осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации, а также лабораторных и инструментальных методов.

При осмотре необходимо уделить особое внимание форме суставов, цвету кожных покровов над ними, наличию припухлостей, деформации конечностей, ревматоидных узелков, оценить объем движений, походку, при пальпации -- болезненность суставов, наличие увеличения лимфатических узлов; оценить кости, их форму, болезненность; мышцы, их степень развития, тонус, силу, болезненность.

Провести обследование по системе ОППА для выявления симптомов поражения других органов.

Вывод: отличительной особенностью ревматоидного артрита является прогрессирование суставных изменений с развитием стойкой деформации суставов и нарушение их функции, а также течение заболевания отличается большой вариабельностью, у некоторых больных оно протекает очень длительно, деформации развиваются медленно; у части больных прогрессирование происходит катастрофически быстро, приводя к стойкой суставной инвалидизации. У 60-80% больных ревматоидным артритом не удается достичь контроля основных признаков и симптомов. Необратимые поражения суставов возникают у 70% пациентов в течение 2 лет с момента установления диагноза ревматоидного артрита, а также ревматоидный артрит поражает организм в целом.

2. Практическая часть

2.1 Общая характеристика пациента

Объектом исследования стала пациентка с заболеванием опорно-двигательного аппарата, находящаяся на стационарном лечении в ГУЗ ЯО ОКБ в ревматологическом отделении.

ФИО: Светлана

Возраст: 55 лет

Пол: ж

Национальность: русская

Место работы: Администрация района

Должность: начальник

Адрес: г. Ярославль,

Результаты субъективного и объективного обследования

Жалобы на:

боли в области шейного, грудного, поясничного отделов позвоночника, а также на ноющие боли во всех проксимальных межфаланговых суставах кистей обеих рук, пястно-фаланговых суставах, лучезапястных, локтевых, плечевых суставах обеих рук и коленных суставах обеих ног больше на правой стороне, боли сопровождаются припухлостью, усиливаются при движении, наиболее интенсивнее с утра, а также на скованность движений рук и ног, наблюдающуюся с утра в течение 30 минут.

История настоящего заболевания:

Считает себя больной с 2008 года, когда впервые появились незначительные боли в пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых, плечевых суставах обеих рук. Наблюдалась у невролога, был поставлен диагноз остеохондроз, прошла курс лечения в течение 1,5 месяца, лечение оказало положительный эффект. В течение нескольких лет возникали обострения в весенний период, связывает их со стрессом. Во время обострений теряет трудоспособность.

Настоящее ухудшение возникло 12 января 2013 года, когда появились боли в суставах рук, лечилась самостоятельно НПВС, но лечение оказывало слабо положительный эффект. 1 февраля 2013 года обратилась за медицинской помощью в клиническую больницу № 9 города Ярославля, но лечение не оказало положительного эффекта. 14 февраля 2013 года поступила в ГУЗ ЯО ОКБ на дообследование.

История жизни:

Родилась в городе Ярославле 11 февраля 1958 года. В школу пошла с 7 лет, учение давалось хорошо, закончила 10 классов и поступила в Ярославский педагогический университет имени К.Д. Ушинского. Одновременно работала на заводе, профессиональных вредностей не отмечает. Окончив университет, стала работать в Администрации Дзержинского района. Продолжительность рабочего дня составляет 8 часов. Выходные дни проводит активно, часто посещает бассейн, но в связи с заболеванием посещения его стали нерегулярными. Питание нерегулярное, отказывается от завтрака, связывает это с режимом работы, сбалансированное с умеренным употреблением сахара, соли, воды и кофе. Спиртные напитки употребляет, предпочитает красное вино в количестве 100 г. раз в месяц. Курение и употребление наркотиков отрицает. В 4 года была травма головы, но за медицинской помощью не обращалась. Операций не было. Наследственность отягощена по линии матери ревматоидным артритом и гипертонической болезнью. Менструации начались с 14 лет, установились сразу, умеренные, безболезненные по 3-4 дня, менструальный цикл составляет 28 дней. Были 2 беременности, из них 1 аборт. Гинекологических заболеваний нет. Отмечает аллергическую реакцию на синтетические вещи в виде крапивницы, которая самостоятельно исчезает в течение 1 часа.

Объективно:

общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, выражение лица спокойное, доброжелательное, конституция гиперстеническая, вес = 85 кг, рост = 166 см, ИМТ = 31, t тела = 36,6 єC.

Кожные покровы бледно-розовые, чистые, целостность не нарушена, эластичные, сухие. Ногти правильной формы, розовые, гладкие. Волосяной покров развит в соответствии с полом и возрастом. Видимые слизистые оболочки розовые, чистые, влажные. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно, распределена неравномерно, преимущественно на животе. Видимых отеков нет. Лимфатические узлы не пальпируются. Мышцы развиты удовлетворительно, безболезненные, тонус сохранен, сила достаточна. Кости правильной формы, безболезненные. Сколиоз грудного отдела позвоночника в правую сторону. Проксимальные межфаланговые, пястно-фаланговые, коленные суставы деформированы, движения в суставах в полном объеме, безболезненные. Симптом бокового сжатия положительный в проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых, коленных суставах. Щитовидная железа визуально не определяется, пальпируется перешеек однородной, мягко эластичной консистенции, безболезненный, легко смещаемый при глотании.

Носовое дыхание свободное. Придаточные пазухи носа безболезненные. Голос не изменен, соответствует полу. Надключичные и подключичные ямки не резко выражены, одинаковы с обеих сторон. Направление ребер горизонтальное. Эпигастральный угол > 90 єC. Лопатки плотно прижаты к грудной клетке. Передне-задний размер приближается к боковым. Грудная клетка гиперстеническая, симметричная, движения одинаковы с обеих сторон. Тип дыхания -- грудной. ЧДД 19 в минуту. Дыхание поверхностное, ритмичное. Грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково с обеих сторон. При сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки звук ясный, легочный. При топографической перкуссии нижняя граница легких в пределах нормы. Подвижность нижнего легочного края по задне-подмышечной линии 8 см с обеих сторон. При аускультации над всей поверхностью легких дыхание везикулярное, хрипов нет.

Сосуды шеи не расширены, видимой пульсации нет. Яремная ямка не пульсирует. Вены нижних конечностей не расширены. Пульс на лучевых артериях симметричный, ритмичный, полный, удовлетворительного напряжения с частотой 72 в минуту. АД 125/80 мм рт. ст.. Выпячивания и видимой пульсации в области сердца нет. Эпигастральной пульсации нет. Верхушечный толчок не определяется. Границы относительной тупости сердца: правая в 4 межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая в 5 межреберье по левой срединно-ключичной линии, верхняя по краю 3 ребра по левой окологрудинной линии. Сосудистый пучок не выходит за края грудины. При аускультации ритм правильный, тоны сердца приглушены, акцент II тона над аортой, шумов нет.

Язык обложен желтым налетом, влажный, вкусовые сосочки хорошо выражены. Зубная формула сохранена частично, несъемные протезы, кариеса нет. Десны плотные, розовые, чистые, зев спокойный. Миндалины не увеличены. Глотание не нарушено. Живот правильной формы, равномерно участвует в дыхании. Пупок умеренно втянут. Видимой перистальтики, расширения подкожных вен живота нет. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Глубокую скользящую пальпацию по Образцову-Стражеско провести не удалось в связи с резко выраженной подкожно-жировой клетчаткой. Край печени острый, мягкий, безболезненный, поверхность гладкая, эластичная, безболезненная. Размеры печени по Курлову 8-9-10 см. Точка желчного пузыря безболезненная. Симптом Менделя, Ортнера, Мюсси, Кера отрицательный. Селезенка не пальпируется. Область почек не изменена. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Результаты дополнительного обследования

Для постановки правильного диагноза необходимы лабораторные и инструментальные методы исследования, которые позволяют дифференцировать ревматоидный артрит от других заболеваний.

1. ОАК:

1) СОЭ -- 27 мм/ч;

2) OLT - 273 Ч 10 ⁹ /L.

2. Биохимический анализ крови:

1) СРП положительный;

2) альбумины -- 43,7 г/л;

3) глобулины -- 4,7 г/л;

4) глюкоза -- 4,6 ммоль/л;

5) АСТ -- 0,36 мккат/л;

6) АЛТ -- 0,34 мккат/л;

7) общий белок -- 66 г/л;

8) креатинин -- 58 ммоль/л;

9) мочевина -- 3,5 ммоль/л;

10) Ca -- 2,3 ммоль/л;

11) Na -- 137 ммоль/л ;

12) хлориды -- 100 ммоль/л .

3. Иммунологический анализ крови:

1) АТ к двуспиральной ДНК -- 90,6 МЕ/мл;

2) РФ -- 52,1 ЕД/мл;

4. Фотоплетизмография ( ФПГ ) - кровоснабжение суставов кистей не нарушено.

Увеличение СОЭ и лейкоцитоз говорят о признаках воспаления в организме, и появление в крови СРП указывает на воспаление и тканевое повреждение, а также наличие антител к двуспиральной ДНК и ревматоидный фактор (РФ) выявляются у 70 % пациентов с ревматоидным артритом.

2.2 Постановка предварительного диагноза

На основании данных субъективного и объективного обследования, а также результатов объективного обследования пациента был поставлен следующий диагноз.

Предварительный диагноз: ревматоидный артрит, серопозитивный, полиартрит, активность I, функциональный класс II.

Считаю, что у пациентки ревматоидный артрит, потому что имеются признаки поражения суставов в виде деформации симметричных суставов, положительного симптома бокового сжатия в проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых, коленных суставах, утренняя скованность в течение 30 минут, пациентка связывает заболевание со стрессом, потому что ревматоидный артрит относится к психосоматическим заболеваниям, отмечает положительный эффект от Метотрексата, который подавляет образование ЦИК и РФ, которые в свою очередь вызывают воспаление синовиальной оболочки суставов.

Считаю, что ревматоидный артрит серопозитивный, потому что в сыворотке крови определяется РФ, а также поражение нескольких групп симметричных суставов - проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых, коленных суставов, т.е. полиартрит.

Считаю, что активность I, потому что боли в суставах возникают только при движении, утренняя скованность наблюдается в течение 30 минут, СОЭ - 27 мм/ч, а в биохимическом анализе крови выявлен СРП.

Считаю, что функциональный класс II, потому что у пациентки сохранено самообслуживание и непрофессиональная деятельность, но есть ограничения в профессиональной деятельности.

2.3 Дифференциальная диагностика с деформирующим остеоартрозом

Диагностика развернутой ревматоидной болезни с типичным симметричным артритом, ревматоидными узелками и ревматоидным фактором в сыворотке не представляет трудностей. Однако на ранних стадиях или при стертой клинической картине следует проводить дифференциальную диагностику с рядом заболеваний, в т.ч. с деформирующим остеоартрозом.

Таблица 2

Признаки	Ревматоидный артрит	Деформирующий остеоартроз
Определение	Хроническое воспалительное системное заболевание с преимущественным поражением периферических симметричных суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита.	Хроническое дегенеративно-дистрофическое поражение суставного хряща с последующим вовлечением в патологический процесс всех тканей хряща.
Возраст	Средний	Старший
Течение болезни	Прогрессирующее	Медленно прогрессирующее
Этиология	Не известна, но придают большое значение: 1) инфекции -- выделен вирус Эпштайна-Барра; 2) стресс; 3) генетическая предрасположенность в виде дефекта иммунитете и слабости соединительной ткани.	Чаще это результат микротравм: Эндогенные факторы: 1) возраст -- после 60 лет почти у 100 % населения; 2) пол -- чаще у женщин, чем у мужчин; 3) врожденные дефекты -- дисплазия суставов; 4) наследственность -- дефект гена-коллагена, повышенная активность лизосомальных ферментов. Экзогенные факторы: 1) травмы, в т.ч. микротравмы ( профессиональная нагрузка на одни и теже суставы, спортивная активность, танцоры, избыточный вес); 2) изменение физико-химических свойств хряща, кровообращения, иннервации; 3) воспаление суставов; 4) имартроз.
Клиника: 1) боли в суставах	Интенсивные, в утренние часы и после отдыха	Умеренные, в конце дня и/или в первой половине ночи
2) утренняя скованность	Выражена, не менее 1 часа	Не выражена, в течение нескольких минут
3) симметричность поражения	Выражена	Не выражена
4) признаки воспаления суставов	Постоянно выражены	Не выражены
5) интоксикационный синдром	Выражен	Не выражен
6) преимущественная локализация поражения	Пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые суставы	Дистальные межфаланговые, первый пястно-запястный сустав, никогда не поражаются пястно-фаланговые суставы
7) объем поражения	3 и более суставов	2 - 4 сустава
8) атрофия мышц	Выражена, прогрессирует	Слабо выражена
9) ревматоидные узелки	Подкожные узелки над костными выступами, на разгибательных поверхностях или вокруг суставов, мягкой или плотной консистенции 2мм -- 2см , безболезненные	Отсутствуют
10) поражение внутренних органов: сосудов кожи, почек, сердца, легких, нервной системы, глаз, крови	При высокой активности заболевания	Отсутствуют
ДМИ: ревматоидные факторы	Выявляются при серопозитивном ревматоидном артрите	Отсутствуют
2) СОЭ	Значительно повышена	В норме
3) рентгенография суставов	Околосуставной стеопороз, сужение суставных щелей, узуры, анкилозы	Сужение суставных щелей, экзостозы, остеосклероз суставных поверхностей, остеофиты

Вывод: для решения поставленных задач курсовой работы в ходе обследования пациента с заболеванием опорно-двигательного аппарата были использованы следующие исследовательские методы: интервьюирование, проведение мануального обследования пациента в виде осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации, изучение нормативной медицинской документации и литературы, анализ, синтез, наблюдение, сравнение, обобщение, на основании которых был поставлен диагноз ревматоидный артрит.

В процессе исследования было выявлено, что пациентка своевременно обратилась за медицинской помощью, поэтому у нее не возникло осложнений, угрожающих жизни, а следовательно было сохранено здоровье и качество жизни.

ревматоидный артрит патологический

Заключение

В данной курсовой работе были освещены вопросы, касающиеся описания ревматоидного артрита, дано определение, сущность патологического процесса, этиология, классификация, жалобы, основные проявления заболевания, объяснена актуальность, цель, задачи курсовой работы, указаны информационные источники, примененные в данной курсовой работе.

Также выявлены основные показатели патологического процесса, способствующие постановке точного диагноза, подчеркнута необходимость детального обследования с применением методик расспроса, осмотра, перкуссии, пальпации, аускультации, а также лабораторных и инструментальных методов обследования.

Эффективное обследование пациента является основой для составления точной картины патологического процесса, содержит показатели и характеристики, ведущие к постановке данного диагноза.

На основании обследования пациента сделаны выводы о том, что при несвоевременной диагностике заболевания возможно появление осложнений со стороны внутренних органов, угрожающих жизни пациента, а также снижающих качество его жизни.

Список литературы

1. Внутренние болезни: Учебник. В 2 томах. Т. 2/В60 Е.М. Тареев, А.В. Сумароков, Н.А. Мухин и др.; Под редакцией А.В. Сумарокова. - М.: Медицина, 1993. - 624 с.: - (Учеб. лит. Для студ. мед. ин-тов). - ISBN 5-225-00906-9

2. Маколкин В.И., Овчаренко С.И., Семенков Н.Н. Внутренние болезни: Учебник. - Изд. 2-е, перераб. и доп. - М.: Медицина, 1998. - 432 с.: ил. (Учеб. лит. Для студ. мед. училищ). - ISBN 5-225-02686-9

3. Боголюбов В.М. Внутренние болезни. - М.: Медицина, 1983. - 528 с.

4. Внутренние болезни / Под. ред. проф. Г.И. Бурчинского. Ї 4-е изд., перераб. и доп. Ї К.: Вищашк. Головное изд-во, 2000. Ї 656 с.

Приложение А

Комментарии к классификации ревматоидного артрита

1. К рубрике «Основной диагноз»:

Серопозитивность и серонегативность определяются по тесту на ревматоидный фактор, который должен быть проведен с использованием достоверного количественного или полуколичественного теста (латекс-тест, иммуноферментный метод, иммунонефелометрический метод):

1) серопозитивный, когда в сыворотке крови определяется ревматоидный фактор;

2) серонегативный, когда ревматоидного фактора в сыворотке крови нет.

2. К рубрике «Активность болезни»:

1) В качестве базового метода оценки активности рекомендуется применять индекс DAS28.

Формула для вычисления DAS28:

DAS28 = 0,56^ЧБС+0,28^ЧПС+0,701пСОЭ+0,014ООСЗ,

где ЧБС - число болезненных суставов;

ЧПС - число припухших суставов из следующих 28: плечевые, локтевые, лучезапястные, пястнофаланговые, проксимальные межфаланговые, коленные;

СОЭ - скорость оседания эритроцитов;

ООСЗ - общая оценка больным состояния здоровья в мм по 100 миллиметровой визуальной аналоговой шкале.

2) Допустимо использование других методов подсчета активности, для которых доказана хорошая сопоставимость с DAS28

3. К рубрике «Инструментальная характеристика»:

Развернутая характеристика рентгенологических стадий (по снимкам суставов кистей и стоп):

1 стадия. Небольшой околосуставной остеопороз. Единичные кистовидные просветления костной ткани. Незначительное сужение суставных щелей в отдельных суставах.

2 стадия. Умеренный (выраженный) околосуставной остеопороз. Множественные кистовидные просветления костной ткани. Сужение суставных щелей. Единичные эрозии суставных поверхностей (1-4).

3 стадия. Умеренный (выраженный) околосуставной остеопороз. Множественные кистовидные просветления костной ткани. Сужение суставных щелей. Множественые эрозии суставных поверхностей (5 и более). Множественные выраженные деформации костей. Подвывихи и вывихи суставов.

4 стадия. Умеренный (выраженный) околосуставной (распространённый) остеопороз. Множественные кистовидные просветления костной ткани. Сужение суставных щелей. Множественые эрозии костей и суставных поверхностей. Множественные выраженные деформации костей. Подвывихи и вывихи суставов. Единичные (множественные) костные анкилозы. Субхондральный остеосклероз. Остеофиты на краях суставных поверхностей.

4. К рубрике «Функциональный класс»:

1) Самообслуживание: одевание, принятие пищи, уход за собой и т.д.

2) Непрофессиональная деятельность: элементы отдыха, досуга, занятия спортом и др. с учетом половых и возрастных предпочтений.

3) Профессиональная деятельность: работа, учеба, ведение домашнего хозяйства (для домработников).

Приложение Б

Рис. 1 Этапы патогенеза

Приложение В

Таблица 1 Критерии Американской ревматологической ассоциации (1987)

Критерии	Значение
1. Утренняя скованность	В суставах и вокруг них не менее 1 часа
2. Артрит 3-х или более суставных групп	Полиартрит (с отечностью и выпотом) не менее, чем в 3-х суставах (возможны костные изменения). Суставные зоны: проксимальные межфаланговые, пястно-фаланговые, лучезапястные, локтевые, коленные, голеностопные и плюснефаланговые суставы. Характерна симметричность поражения.
3. Артрит суставов кисти	Отечность по меньшей мере в одной из следующих суставных зон: лучезапястные, пястнофаланговые суставы или проксимальные межфаланговые суставы.
4. Симметричность артрита	Одновременное поражение тех же суставных зон справа и слева (двустороннее вовлечение мелких суставов кистей рук и стопы может и не быть абсолютно симметричным).
5. Ревматоидные узелки	Подкожные узелки над костными выступами, на разгибательных поверхностях или вокруг суставов.
6. РФ в сыворотке крови	Повышенные титры РФ в сыворотке крови (выявленные методом с наличием РФ менее, чем в 5% при контрольном исследовании у здоровых).
7. Ренгенологические изменения	Типичные для ревматоидного артрита изменения кистей и лучезапястных суставов: эрозии или значительная декальцификация кости (остеопороз) в пораженных суставах или в непосредственной близости от них.

Примечание. Диагноз ревматоидного артрита ставится при наличии 4 из 7 критериев. Критерии с 1 по 4 должны присутствовать не менее 6 недель.

Рис.1 Изменения коленных суставов при ревматоидном артрите



Рис.2 Ульнарная девиация пальцев обеих кистей. Деформация больших пальцев - "утиный клюв", II-IV пальцев обеих кистей - "шея лебедя". Выраженная атрофия межкостных мышц обеих кистей. Выраженные дефигурация и деформация лучезапястных суставов обеих кистей

Рис.3 Деформация пальцев в виде «шеи лебедя»

Размещено на Allbest.ru