Разработка этапов диагностической деятельности по постановке диагноза с патологией органов сердечно-сосудистой системы

Размещено на http://www.allbest.ru/

Содержание

Введение

Раздел 1. Теоретическая часть

1.1 Сущность, определение, классификация

1.2 Влияние факторов риска на гипертоническую болезнь

1.3 Этапы и особенности патогенеза

1.4 Клинические проявления

1.5 Возможные осложнения

1.6 Значение современных дополнительных методов исследования в диагностике гипертонической болезни

1.7 Значение соблюдения этико-деонтологических норм поведения в диагностике гипертонической болезни

1.8 Методологические основы обследования пациентов

Раздел 2. Практическая часть

2.1 Общая характеристика пациента - результаты курации

2.1.1 Результаты субъективного и объективного обследования

2.1.2 Результаты дополнительного обследования

2.2 Постановка предварительного диагноза

2.3 Дифференциальная диагностика с симптоматической артериальной гипертензией

Заключение

Список литературы

Приложение

Введение

Важнейшим условием постановки правильного диагноза в профессиональной деятельности фельдшера является сбор данных о состоянии здоровья пациента при помощи различных методов исследования. В связи с этим существенное значение имеет правильный подбор методов исследования и их точное техническое выполнение в соответствии со стандартами профессиональной деятельности медицинского специалиста, а также правильная научная интерпретация данных обследования.

Правильная интерпретация данных обследования пациента обеспечивает создание внутренней картины патологического процесса и помогает сформулировать диагностическое заключение.

Актуальность темы курсовой работы обусловлена тем, что гипертоническая болезнь является одной из важнейших социально-экономических и медицинских проблем. Это связано с ее широким распространением по всему земному шару, что подтверждается многочисленными статистическими данными. В экономически развитых странах повышение артериального давления примерно у 20-40% взрослого населения, при этом у лиц старше 60 лет частота обнаружения артериальной гипертензии превышает 50%. Около 30 % взрослого населения России имеют показатели артериального давления, превышающие норму.

Гипертоническая болезнь является главным фактором риска практически всех заболеваний сердечно-сосудистой системы, недостаточности кровообращения, инвалидизации и преждевременной смерти. Совершенно справедливым следует считать изречение, согласно которому: «борьба с артериальной гипертензией сегодня означает борьбу с ИБС, инсультом, сосудистой смертностью завтра».

Особую актуальность эта проблема приобретает в России. По данным рабочей группы ВОЗ (1997 г.) за последние годы в нашей стране отмечается катастрофический рост смертности от ИБС и мозговых инсультов. В структуре первичной инвалидизации, болезни системы кровообращения на протяжении нескольких лет занимают первое место (2005г. - 55,9%, 2006г - 54.1%).

Среди всех страдающих артериальной гипертензией лишь около 50% знает, что он болен. Это обусловлено тем, что гипертоническая болезнь нередко протекает бессимптомно, особенно на ранних стадиях. Не случайно ее называют «безмолвным убийцей». Опыт показывает, что даже при очень высоком давлении самочувствие больного может оставаться хорошим. Такое субъективно спокойное течение артериальной гипертонии приводит к тому, что человек просто не знает о наличии у него серьезной патологии.

Как видно из проведенных данных - актуальность изучения артериальной гипертензии и необходимость адекватного контроля системного артериального давления не вызывает сомнений.

Целью курсовой работы является разработка этапов диагностической деятельности (алгоритмов) по постановке диагноза с патологией органов сердечно-сосудистой системы.

Основными задачами является:

ѕ изучить теоретический материал о заболевании сердечно-сосудистой системы;

ѕ выявить особенности обследования пациента с данной патологией, используя методы обследования и документацию пациента;

ѕ провести анализ собранных данных о состоянии пациента и провести их интерпретацию для постановки диагноза;

ѕ выявить основные показатели, параметры патологического состояния пациента, способствующие постановке диагноза.

Объектом исследования является пациент с патологией сердечно-сосудистой системы, находящийся на плановом лечении в Ярославской областной клинической больнице. Предметом исследования - характеристики проявлений гипертонической болезни, элементы профессиональной деятельности по постановке диагноза при патологии органов сердечно-сосудистой системы. Для разработки и решения поставленных задач использовались методы анализа, синтеза, сравнения, обобщения, моделирования, интервьюирования, наблюдения и другие методы исследования.

Теоретическую основу для написания курсовой работы составили нормативно-правовые документы, научно-популярные источники, публикации, справочные данные.

Курсовая работа состоит из введения, двух частей, заключения, списка использованной литературы и приложений.

Раздел 1. Теоретическая часть

1.1 Сущность, определение, классификация

Гипертоническая болезнь (ГБ) - хроническое заболевание, характеризующееся длительным и стойким повышением артериального давления (АД).

Границы нормального АД до последнего времени являлись предметом дискуссии. Несмотря на многолетнее изучение ГБ, единого мнения о нормальных величинах АД у лиц различного возраста и пола нет.

Критериями артериальной гипертензии (АГ) были систолическое АД (САД) больше 140 мм рт.ст. и/или диастолическое АД (ДАД) больше 90 мм рт.ст. (ВОЗ, 1996). Согласно современным рекомендациям ВОЗ и Международного общества борьбы с артериальной гипертензией, при которых учитывались данные 1997г., выделены нормативы оптимального АД: САД<120 и ДАД<80 мм рт.ст.; величины нормального АД: менее 130/85 мм рт.ст.; повышенного нормального АД: 130-139/85-89 мм рт.ст.

Под АГ понимают состояние, характеризующееся повышением АД до уровня 140/90 мм. рт. ст., причем превышение данного параметра должно быть зафиксировано не менее 3 раз и не быть связанным с сиюминутной ситуацией (так называемая реакция на белый халат).

Существует несколько классификаций гипертонической болезни:

ѕ по этиологии;

ѕ по уровню артериального давления (приложение А);

ѕ по поражениям органов-мишеней (приложение Б);

ѕ по характеру течения;

ѕ по степени риска.

Все АГ делят по происхождению на две большие группы: первичная АГ или ГБ и вторичная симптоматическая АГ. Первичная АГ, которую чаще называют эссенциальной, является заболеванием неизвестной этиологии, не связанной с каким-то конкретным заболеванием, характеризующееся снижением адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы и нарушением механизмов, регулирующих гемодинамику.

Симптоматическая АГ является не самостоятельным заболеванием, а лишь симптомом патологии почек, эндокринной системы, неврологических заболеваний, поражения сосудов и т.д.

Около 90% всех артериальных гипертензий приходится на ГБ, 10% - на симптоматическую АГ.

По характеру течения гипертоническая болезнь может иметь доброкачественное (медленно прогрессирующее) или злокачественное (быстро прогрессирующее) течение.

Наличие сопутствующих факторов риска, вовлечение в процесс «органов-мишеней», а так же наличие ассоциированных клинических состояний имеют не меньшее значение, чем степень АГ, в связи, с чем в настоящее время введена классификация больных в зависимости от степени риска. Для оценки суммарного влияния нескольких факторов риска на прогноз заболевания используется классификация риска по четырем категориям - низкий, средний, высокий и очень высокий риск.

1.2 Влияние факторов риска на гипертоническую болезнь

Существует целый ряд условий, оказывающих влияние на возникновение и развитие повышенного артериального давления. Около 60% взрослых людей имеет те или иные факторы риска гипертонии, причем у половины из них присутствует более одного фактора, в результате чего суммарный риск заболевания значительно увеличивается.

Наследственность. Артериальная гипертония у родственников первой степени (отец, мать, бабушки, дедушки, родные братья или сестры) достоверно означает повышенную вероятность развития болезни. Риск возрастает еще больше, если повышенное артериальное давление имелось у двух и более родственников, т.к. наследуется однотипный обмен веществ, что приводит к аналогичным нарушениям в выработке веществ, регулирующих АД.

Пол. Мужчины в большей степени предрасположены к развитию артериальной гипертонии, особенно в возрасте 50-60 лет. Однако после наступления менопаузы риск значительно увеличивается и у женщин.

Климакс. Риск заболеть гипертонией повышается у женщин в период климакса. Это связано с нарушением гормонального баланса в организме в этот период и обострением нервных и эмоциональных реакций. По данным исследований, у женщин в климактерический период гипертоническая болезнь развивается в 60% случаев.

Возраст. Повышенное артериальное давление наиболее часто развивается у лиц старше 60 лет, причем чем старше человек, тем, как правило, выше цифры его артериального давления.

Стресс и психическое перенапряжение. Гормон стресса адреналин заставляет сердце биться чаще, перекачивая больший объем крови в единицу времени, вследствие чего давление повышается. Если стресс продолжается длительное время, то постоянная нагрузка изнашивает сосуды и повышение АД становится хроническим.

Употребление алкоголя. Это одна из основных причин повышения артериального давления. Ежедневное употребление крепких спиртных напитков увеличивает давление на 5-6 мм. рт.ст. в год.

Курение. Компоненты табачного дыма, попадая в кровь, вызывают спазм сосудов. Не только никотин, но и другие вещества, содержащиеся в табаке, способствуют механическому повреждению стенок артерий, что предрасполагает к образованию в этом месте атеросклеротических бляшек.

Атеросклероз. Избыток холестерина ведет к потере артериями эластичности, а атеросклеротические бляшки сужают просвет сосудов, что затрудняет работу сердца. Все это ведет к повышению артериального давления. Однако и гипертония, в свою очередь, ведет к развитию атеросклероза, так что эти заболевания являются факторами риска друг для друга.

Избыток пищевого натрия. Современный человек потребляет с пищей гораздо больше поваренной соли, чем это необходимо его организму ( рекомендуемое суточное потребление соли 5-6 г ). Избыток соли в организме часто ведет к спазму артерий, задержке жидкости в организме и, как следствие, к развитию артериальной гипертензии.

Гиподинамия. Люди, ведущие малоподвижный образ жизни, на 20-50% больше рискуют заболеть гипертонией, чем те, кто активно занимается спортом или физическим трудом. Нетренированное сердце хуже справляется с нагрузками, а обмен веществ происходит медленнее. Кроме того, физическая активность помогает справиться со стрессом, тогда как гиподинамия ослабляет нервную систему и организм в целом.

Ожирение. Люди с избыточной массой тела имеют более высокое артериальное давление, чем худые. Это неудивительно, поскольку ожирение часто связано с другими перечисленными факторами -- обилием животных жиров в рационе (что вызывает атеросклероз), употреблением соленой пищи, а также малой физической активностью. Подсчитано, что каждый килограмм лишнего веса означают увеличение давления на 2 мм. рт.ст.

Эндокринный фактор. К патологическим факторам относится нарушение функции гипоталамуса и продолговатого мозга. Гуморальные факторы, способствующие развитию АГ, вырабатываются в почках. При нарушении кровообращения в почках образуется вещество - ренин, превращающее гипертензиноген в ангиотензин, последний оказывает выраженное сосудосуживающее действие и способствует выработке надпочечниками альдостерона - минералокортикоида, который, действуя на дистальную часть нефрона, стимулирует реабсорбцию ионов натрия, натрий удерживает жидкость в сосудистом русле, что способствует повышению АД.

Сахарный диабет. Сахарный диабет приводит к глубоким расстройствам обмена веществ, повышению содержания холестерина и липопротеидов в крови, снижению уровня защитных липопротеидных факторов крови. Поэтому является достоверным и значимым фактором риска развития атеросклероза, гипертонической болезни и ишемической болезни сердца.

Этиология данного заболевания пока ещё чётко не разработана. Несомненно, только одно: ключ к первичной артериальной гипертензии лежит в наследственных факторах, которые являются тем фундаментом, на который надстраиваются дополнительные внешние этиологические факторы, что и приводит к развитию данной патологии. Оценка этих факторов является обязательной при обследовании каждого больного АГ, т.к. имеет важное значение для прогноза и назначения эффективной терапии.

1.3 Этапы и особенности патогенеза

Традиционно, среди механизмов участвующих в формировании и поддержании нормального или измененного АД принято выделять: гемодинамические факторы, непосредственно определяющие уровень АД и нейрогуморальные системы, регулирующие состояние гемодинамики на необходимом уровне путем воздействия на гемодинамические факторы.

К гемодинамическим факторам относятся:

сердечный выброс, или ударный объем (УО) сердца, т.е. количество крови которое поступает в сосудистую систему за 1 минуту;

общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС), показатель, характеризующий тонус артериол и прекапилляров;

упругое напряжение стенок аорты и её крупных ветвей создающее общее эластическое сопротивление;

вязкость крови;

объем циркулирующей крови.

Выше описанные гемодинамические факторы являются, рабочими, исполнительными механизмами, на которые оказывают управляющее влияние целый ряд нервных и гуморальных систем регулирующих уровень АД при постоянно меняющихся условиях внешней и внутренней среды.

Нейрогуморальные системы регуляции АД.

К прессорной системе относят:

1) симпатико-адреналовую (САС);

2) ренин-ангиотенальдостероновую систему (РААС);

3) систему антидиуретического гормона (вазопрессин);

4) систему простагландина Е2а и циклических нуклеотидов.

Депрессорная система включает:

1) аортокаротидную зону (рефлексы с которой ведут к снижению АД);

2) систему депрессорных простагландинов;

3) калликреин-кининовую систему;

4) предсердный натрийуретический фактор;

5) эндотелийзависимый релаксирующий фактор.

В регуляции АД в условиях нормы принимают участие как прессорные, так и депрессорные нейрогуморальные системы, которые для поддержания АД уравновешивают и нивелируют друг друга. При артериальной гипертензии наблюдается дисбаланс данного равновесия, который независимо от того, превалируют ли прессорные или угнетены депрессорные механизмы, должен приводить или к повышению ОПСС или к увеличению сердечного выброса.

Выделяются следующие клинико-патогенетические варианты эссенциальной артериальной гипертензии по М. С. Кушаковскому.

 Гиперадренергический вариант. Стресс вызывает выброс адреналина и в сочетании с сахарным диабетом появляется гиперинсулинемия, которая способствует активации симпато-адреналовой системы. Проявляется в повышении частоты и силы сердечных сокращений, спазмом периферических артерий, что приводит к повышению АД. А также происходит спазм артерий почек, способствующий выбросу ренина и активации ренин-ангиотензин-альдестероновой системы (РААС), вызывая еще больший спазм артерий, задержку жидкости в организме, повышению объема циркулирующей крови (ОЦК), что, соответственно, усиливает гипертензию.

 Ангиотензинзависимый вариант ЭАГ. Связан с повышением секреции ренина почками и активацией РААС. Ренин стимулирует секрецию ангиотензина II, что приводит к резкому спазму артерий и стимулированию выработки альдостерона. Альдостерон, в свою очередь, усиливает реабсорбцию, повышается ОЦК, что приводит к повышению АД.

Гипергидратационный вариант. Задержка натрия и воды в организме, связанная с избыточным употреблением поваренной соли и нарушением фильтрации, приводит к повышению ОЦК, а соответственно и АД.

Ca-зависимый вариант. Связан с отложением кальция в стенках сосудов, что приводит к гипертрофии их мышечного слоя и снижению эластичности. Все это способствует сужению просвета сосудов, их воспалению, атеросклерозу, развитию дисфункции эндотелия и, в конечном счете, приводит к повышению АД.

Цереброишемический вариант. Цереброишемическая форма гипертонической болезни развивается, как правило, у людей пожилого и старческого возраста и связана с хронической умеренной ишемией некоторых участков головного мозга, что проявляется нарушением работы сосудорегулирующего центра, преобладанием сосудосуживающего центра над сосудорасширяющим, что обеспечивает повышение АД. Вышеприведенная классификация отражает роль различных систем регуляции АД в возникновении гипертензии.

1.4 Клинические проявления

Начало доброкачественно протекающей АГ, в большинстве случаев незаметно для больного. Первые подъемы артериального давления редко сопровождаются характерной симптоматикой, поэтому часто повышенные цифры АД являются случайной находкой. Свойственное АГ хроническое течение характеризуется волнообразным чередованием периодов ухудшения и улучшения самочувствия, т.е. повышения и понижения АД.

Однако с течением времени АГ дает о себе знать, проявляясь симптомами поражения различных органов, среди которых наибольшей ранимостью отличаются сердце, головной мозг, сетчатка глаза и почки. Их, традиционно, принято называть органами-мишенями. Описание клиники АГ мы начнем с характеристики патологии органов-мишеней, которая составляет сущность данного заболевания, определяет прогноз и исход АГ.

Сердце. Подавляющее количество больных страдающих АГ периодически ощущает боли в области сердца. В результате повышения артериального давления к сердцу поступает меньше 1/10 крови, возникает дисбаланс между потребностями сердечной мышцы в кислороде и возможностями ее кровоснабжения, что проявляется ишемией сердца. В результате в тканях накапливаются недоокисленные продукты, которые раздражают сердечную мышцу. Это проявляется кратковременными сжимающими или давящими болями, сопровождающимися сердцебиением. Также могут возникнуть боли невротического характера (кардиалгии) - длительные, ноющие, щемящие с распространением под левую лопатку или кратковременные острые «проколы» в области соска, связанные с эмоциональным напряжением.

Также из-за ишемии сердца может возникнуть ощущение неритмичной работы сердца в виде замирания или остановки - перебои в сердце. Являются следствием сердечных аритмий.

Одышка, связанная с застоем крови в легких, возникающая у больных вначале при физической нагрузке, а затем и в покое, указывает на значительное поражение сердечной мышцы и развитие сердечной недостаточности.

Отеки в виде пастозности голеней и стоп к вечеру, исчезающей за ночь, указывают также на развитие сердечной недостаточности.

При пальпации области сердца у большинства больных пальпируется разлитой верхушечный толчок, обусловленный гипертрофией сердца, возникшей компенсаторно вследствие усиленной работы сердечной мышцы для преодоления возросшего ОПСС.

По мере нарастания гипертрофии левого желудочка у больных гипертонической болезнью уменьшается громкость I тона у верхушки сердца. Однако между выраженностью этого признака и снижением сократительной силы миокарда нет соответствия. Глухость I тона означает, что склерозирование миокарда зашло достаточно далеко. Понижение сократительной силы левого желудочка и изменение структуры его систолы иногда проявляется таким признаком, как маятникообразный ритм.

Привлекают к себе внимание внутрисердечные шумы, которые выслушиваются приблизительно у 2/3 больных гипертонической болезнью. В большинстве случаев это систолические шумы выброса, определяемые одновременно у верхушки и во втором межреберье справа от грудины. Их возникновение связано с относительным стенозом устья аорты, неровностью ее стенок, а также (у некоторых больных) с вторично развившейся асимметричной гипертрофией межжелудочковой перегородки. Шум выброса у левого края грудины, который также слышится в межлопаточном пространстве вдоль позвоночника, может указывать на коарктацию аорты. При очень большом расширении левого желудочка возникают условия для появления систолического шума относительной (мышечной) недостаточности митрального клапана. Это бывает у больных гипертонической болезнью с тяжелым кардиосклерозом или у перенесших инфаркт миокарда.

Акцент II тона на аорте -- один из частых признаков артериальной гипертензии, он лучше выслушивается во втором межреберье слева у грудины, что, по-видимому, связано с изменением положения аорты в грудной клетке. При анализе II тона придается большое значение высоте его звучания. Тимпанический (музыкальный) оттенок тона на аорте свидетельствует о длительности и тяжести гипертензии, а также уплотнении стенок аорты. 

Поражение центральной нервной системы (ЦНС). Поддержание мозгового кровотока является важнейшим условием нормальной деятельности головного мозга.

У больных с АГ уже имеют место признаки поражения сосудов головного мозга, у них появляются жалобы на головную боль, головокружение, шум в голове и ушах, расстройства памяти, снижение умственной работоспособности. Наиболее ранними и постоянными признаками сосудистого мозгового синдрома при АГ являются головные боли. Они бывают чаще в затылочной и височной областях, чаще по утрам (тяжелая голова) или к концу рабочего дня. Связаны с повышением тонуса артерий головного мозга, а также повышением давления в венозных синусах. После перехода в вертикальное положение боли снижаются или проходят, т.к. улучшается венозный отток. Очень часто головные боли сопровождаются головокружением и шумом в ушах.

Гипертензивная ангиоретинопатия. Мелькание мушек, пелена перед глазами. Возникновение таких жалоб связано со спазмом артериол сетчатки глаз.

Выделяют четыре стадии гипертонической ретинопатии:

1 стадия - минимальное сегментарное или диффузное сужение артерий и артериол;

2 стадия - более существенное сужение просвета сосудов, утолщение их стенок, сдавление вен уплотненными артериолами;

3 стадия - выраженный склероз и сужение артериол, крупные и мелкие кровоизлияния, экссудаты типа «взбитой ваты»;

4 стадия - признаки предыдущей стадии в сочетании с отеком соска зрительного нерва, смазанность его краев или отслойка сетчатки.

Почки. Выявляется нарушение выделительной функции почек, проявляющееся задержкой натрия и воды в организме вследствие чего возникают отеки рук («симптом кольца» - сложно снять с пальца кольцо), лица, одутловатость век, скованность.

Повреждение почек происходит в основном при высоких цифрах АД. У большинства больных наблюдается повышение почечного сосудистого сопротивления, снижение почечного кровотока при сохраненной скорости клубочковой фильтрации и увеличении фильтрационной фракции. Со временем функциональная вазоконстрикция усиливается и дополняется морфологическими изменениями нефронов с последующим склерозом и развитием почечной недостаточности. Все это приводит к формированию «первично сморщенной почки», которая является характерным анатомическим субстратом АГ.

По предложению Г.Ф. Ланга, гипертоническая болезнь подразделяется на три стадии, отражающие глубину повреждения органов-мишеней, прогрессирование заболевания и степень его тяжести.

В I стадию болезни имеются в основном функциональные расстройства. Отсутствует поражение органов-мишеней. Пациенты жалуются на головную боль, которая связана с повышением АД. Чаще всего она появляется утром в затылочной области и сочетается с чувством «несвежей головы». Пациентов беспокоит плохой сон, ослабление умственной деятельности, ухудшение памяти, усталость, утомляемость. Артериальное давление повышается непостоянно, а цифры не много превышают нормальные (до 160-180/95-105 мм рт.ст). Для уверенности в объективности показателей АД его надо измерять 2-3 раза с промежутком в пять минут и брать за основное средний результат.

Во II стадию по мере развития органических изменений в сердечно-сосудистой, нервной системе регистрируется наличие одного или нескольких изменений со стороны органов - мишеней. АД становится стойко повышенным (190-200/105-110 мм рт.ст.), а головная боль, головокружение и другие симптомы становятся постоянными. Выявляется увеличение границ относительной тупости сердца влево за счет гипертрофии левого желудочка, акцент II тона над аортой, усилен I тон, пульс напряжен. При прогрессировании заболевания может появиться систолический шум мышечного характера на верхушке сердца и за счет относительной недостаточности митрального клапана.

Вследствие развития атеросклероза коронарных сосудов появляются приступы болей в сердце. Выявляются изменения при осмотре глазного дна: артерии сетчатки узкие, извитые, вены расширены.

В III стадию - наличие одного или нескольких ассоциированных (сопутствующих) состояний. Жалобы на постоянные головные боли, головокружения, перебои и боли в сердце, снижение остроты зрения, мелькание пятен, мушек перед глазами. При развитии недостаточности кровообращения появляется одышка, акроцианоз, пастозность голеней и стоп, при левожелудочковой недостаточности - удушье, кровохарканье. АД стойко повышено: САД > 200мм рт.ст., ДАД > 110мм рт.ст. Пульс напряженный, иногда аритмичен. Левая граница сердца увеличена, при аускультации - ослабление первого тона, выраженный акцент второго тона над аортой. В эту стадию чаще всего развиваются осложнения гипертонической болезни: сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, инсульты, почечная недостаточность. Стойкие изменения на глазном дне: кровоизлияния, тромбозы, что сопровождается потерей зрения.

гипертонический клинический диагностика пациент

1.5 Возможные осложнения гипертонической болезни

Как было сказано ранее, ГБ является главным фактором риска практически всех заболеваний сердечно-сосудистой системы, недостаточности кровообращения, инвалидизации и преждевременной смерти.

Основными причинами смерти больных артериальной гипертензией являются осложнения, такие как:

- сердечная недостаточность;

- инфаркт миокарда;

- острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК);

- хроническая почечная недостаточность (ХПН);

- гипертонический криз.

Последнее разберем подробнее.

Гипертонический криз (ГК) - внезапное повышение АД у пациентов с артериальной гипертензией, сопровождается нарушениями вегетативной нервной системы и усилением расстройств мозгового, коронарного и почечного кровообращения. Не всякое повышение артериального давления клинически соответствует гипертоническому кризу. Лишь внезапное повышение артериального давления до индивидуально высоких цифр, сопровождающееся определенной симптоматикой и приводящее к нарушению кровообращения в жизненно важных органах (мозг, сердце, почки), можно отнести к гипертоническому кризу.

Кризы первого типа. Развиваются обычно в I стадии гипертонической болезни. Протекают с выраженной вегетативной симптоматикой (головные боли, тошнота, сердцебиение, пульсация и дрожь во всем теле, тремор рук, появление пятен на коже лица, шеи, возбуждение и т.д.)

САД повышается в большей степени, чем ДАД. Пульсовое давление увеличивается, значительно возрастает минутный объем сердца.

Кризы второго типа. Протекают значительно тяжелее, более продолжительны, чем кризы первого типа. Они связаны с выбросом в кровь норадреналина. Развиваются обычно в поздние стадии гипертонической болезни.

Симптомы: резчайшая головная боль, головокружение, переходящее нарушение зрения, слуха (оглушенность), сжимающие боли в области сердца, сердцебиение, преходящие парезы, парестезии, спутанность сознания, тошнота, рвота.

АД очень высокое, ДАД повышается иногда до 140-160 мм рт.ст. Минутный объем снижен.

По тяжести течения гипертонические кризы разделяются на неосложненные и осложненные. Осложненные ГК характеризуются резким повышением АД, острой коронарной недостаточностью, сердечной астмой, отеком легких, ОНМК, отеком мозга, что приводит к смерти.

Кроме того, отмечаются застойные соски зрительных нервов, преходящая слепота, глухота, афазия, симптомы раздражения мозговых оболочек. В наиболее тяжелых случаях - судороги, потеря сознания.

1.6 Значение современных дополнительных методов исследования в диагностике гипертонической болезни

Современные дополнительные методы исследования - важная составляющая часть диагностики, т.к. полученная информация подтверждает данные расспроса и физического обследования, а также дает более подробную картину заболевания. Соответственно позволяет сделать обоснованный вывод для постановки правильного диагноза и назначения эффективной и безопасной терапии.

Всем пациентам с артериальной гипертензией необходимо выполнить: 

ѕ общий анализ крови и мочи (ОАК и ОАМ);

ѕ биохимический анализ крови (БАК) на содержание в плазме крови глюкозы, содержание в сыворотке крови холестерина, триглицеридов, креатинина, мочевой кислоты, калия;

ѕ электрокардиограмму;

ѕ обследование глазного дна.

При длительном течении ГБ возможно увеличение эритроцитов, гемоглобина в ОАК.

В ОАМ - может быть протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия.

В БАК - гиперлипидемия, при присоединении атеросклероза - холестеринемия; повышение уровня креатинина, мочевины (при развитии ХПН).

Электрокардиограмма (ЭКГ) -- метод обследования, который позволяет получить информацию об изменении электрических потенциалов сердца во времени. Этот метод диагностики позволяет выявлять признаки гипертрофии левого желудочка, блокады сердца, аритмии, коронарной недостаточности.

При осмотре глазного дна могут быть выявлены признаки гипертонической ангиоретинопатии.

При признаках поражения органов-мишеней следует провести более углубленное исследование.

Эхокардиография, или ультразвуковое исследование сердца, она дает представление о диастолической функции и сократимости миокарда, возможность выявлять дефекты в строении сердца, изменения толщины его стенок и особенности состояния сердечных клапанов. Данные, полученные в ходе этого обследования, позволяют сделать вывод о наличии или отсутствии гипертрофии левого желудочка сердца. Дополнительные сведения о толщине стенок и размерах полостей сердца помогают уточнить группу риска и акцентировать внимание на определенных аспектах терапии.

Допплерография является ультразвуковым методом диагностики, посредством которого определяется состояние кровотока в артериальных и венозных сосудах. При гипертонии проводится преимущественно исследование сонных и мозговых артерий. Достоинством ультразвуковых исследований является их безопасность и отсутствие каких-либо осложнений.

Ультразвуковое исследование может применяться для изучения состояния кровеносных сосудов, позволяет определить толщину стенок сосуда и наличие атеросклеротических бляшек.

С помощью коронарографии можно выявить наличие атеросклеротических бляшек на стенках коронарных артерий, коарктацию аорты (врожденное сужение фрагмента аорты) и т. п.С целью выявления почечных заболеваний и получения более точной информации о функциональном состоянии почек также проводится ультразвуковое исследование.

Компьютерная, или магнитно-резонансная, томография головного мозга применяется для оценки состояния головного мозга, а также после перенесенного инсульта, и позволяет получить информацию о наличии, особенностях и локализации патологических изменений.

Суточное мониторирование АД (СМАД). СМАД обеспечивает получение важной информации о состоянии механизмов сердечно-сосудистой регуляции, в частности выявляет такие феномены, как суточная вариабельность АД, ночная гипотензия и гипертензия, динамика АД во времени и равномерность гипотензивного эффекта препаратов. При этом данные 24-часового измерения АД имеют большую прогностическую ценность, чем разовые измерения. 

1.7 Значение соблюдения этико-деонтологических норм поведения в диагностике гипертонической болезни

Заболевания внутренних органов, как и многие другие болезни, действуют на психику пациента, вызывая у него страхи, опасения. Длительный отрыв от семьи и привычной профессиональной деятельности, а также тревога за состояние своего здоровья вызывают у них комплекс различных психогенных реакций.

Медицинский специалист должен знать, что разнообразные психогении, волнение могут обострить не только имеющиеся невротические симптомы, но и симптомы основного заболевания (в данном случае - повышение АД). Необходимо всегда помнить о тесной взаимосвязи психического и соматического как единого целостного состояния организма человека в механизме развития болезненных расстройств. К многочисленным жалобам и просьбам больных нужно относиться терпимо, проявлять психотерапевтический подход, который является для них одним из важнейших методов лечебного воздействия. Фельдшер должен быть предельно чутким, внимательным, доброжелательным по отношению к пациенту. Он должен обладать особым терпением и чувством такта. Приветливость, выдержка, спокойствие уже сами по себе создают у пациента уверенность в выздоровлении. Фельдшер своим внешним видом должен успокаивающе действовать на пациентов, внушать им полное доверие.

Внимательное отношение медицинского специалиста способствует созданию в лечебном учреждении нормального психологического климата, вызывает у пациента доверие. Доверие возникает и в том случае, если фельдшер сохраняет тайны пациента, понимает его, проявляет к нему уважение. Не следует обращаться к пациенту на «ты», желательно обращаться к нему по имени и отчеству.

Соблюдая медицинскую этику и деонтологию, фельдшер проводит лучшую профилактику психических расстройств.

1.8 Методологические основы обследования пациента

Субъективное обследование основано на расспросе пациента, является важнейшим способом, позволяющим с самого начала исследования пациента сделать правильное диагностическое предположение, особенно на догоспитальном этапе.

Расспрос должен проводиться по определенной, всегда одной и той же схеме-алгоритму. Только в том случае расспрос будет полным. Он позволяет изучать человека как личность, а также установить необходимый доверительный контакт. Вопросы должны быть ясными, точными, понятными пациенту. Фельдшер должен проявлять заинтересованность, уважение и сострадание к пациенту.

Алгоритм расспроса:

- общие сведения о пациенте (Ф.И.О., возраст, место работы, адрес и т.д.);

- жалобы пациента на момент обследования с полной их характеристикой (локализация, интенсивность, характер, продолжительность и т.д.), после того как пациент высказался, уточнить пассивные жалобы, после чего задать дополнительные вопросы по системам организма сверху-вниз;

- сбор анамнеза заболевания (когда появились первые симптомы, обращались ли за медпомощью, поставленный диагноз, настоящее ухудшение и т.д.);

- сбор анамнеза жизни (где родился пациент, где учился, профессия, характер питания, вредные привычки, перенесенные травмы, операции, заболевания и т.д.).

Объективное обследование позволяет судить об общем состоянии организма и о состоянии внутренних органов.

Алгоритм объективного обследования:

1. Настоящее состояние больного

- общее состояние;

- сознание;

- положение;

- выражение лица;

- конституция;

- вес, рост, ИМТ;

- температура тела;

- кожные покровы и видимые слизистые оболочки (цвет, чистота, целостность, влажность, эластичность);

- придатки кожи (ногти, волосы);

-подкожно-жировая клетчатка (развитие подкожно-жирового слоя, отеки, болезненность);

- лимфатические узлы (локализация, величина, форма, консистенция, болезненность и т.д.);

- щитовидная железа (степень увеличение, консистенция);

- мышцы (степень развития, болезненность, тонус и сила мышц);

- кости (форма, болезненность, утолщение, размягчение);

- суставы (осмотр, пальпация, движение в суставах).

2. Система органов дыхания

- осмотр верхних дыхательных путей (носовое дыхание, придаточные пазухи носа, гортань);

- осмотр грудной клетки (над- и подключичные ямки, межреберные промежутки, положение лопаток, форма, симметричность, движение грудной клетки, тип дыхания, ЧДД, глубина и ритм дыхания);

- пальпация грудной клетки (резистентность, болезненность, голосовое дрожание);

- перкуссия легких (сравнительная и топографическая);

- аускультация легких.

3. Система органов кровообращения

- осмотр и пальпация артерий и вен (шеи, ног, артериальный пульс - наполнение, напряжение, частота);

- осмотр и пальпация области сердца (выпячивания, видимая пульсация, дрожание);

- измерение АД;

- перкуссия сердца (границы сердца, сосудистый пучок);

- аускультация сердца.

4. Система органов пищеварения

- осмотр полости рта (язык, зубы, десна, мягкое и твердое небо, зев, небные миндалины, запах изо рта);

- исследование живота (осмотр живота, участие брюшной стенки в дыхании, состояние пупка, перистальтика, наличие расширенных подкожных вен живота);

- поверхностная ориентированная пальпация живота (степень напряжения брюшной стенки, болезненность, наличие грыж, расхождений прямых мышц живота, симптом Щеткина-Блюмберга);

- глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско;

- перкуссия живота;

- аускультация живота;

- осмотр и пальцевое исследование заднего прохода;

- исследование печени (характер края, консистенция, наличие бугристости, болезненность);

- пальпация желчного пузыря (болевые симптомы Ортнера, Курвуазье):

- перкуссия верхней и нижней границ, размеры печени по Курлову;

- пальпация селезенки;

-стул.

5. Мочевыделительная система

- осмотр поясничной области;

- пальпация почек;

- перкуссия почек (симптом Пастернацкого);

- пальпация и перкуссия мочевого пузыря;

- мочеиспускание.

Особое внимание при подозрении на гипертоническую болезнь нужно уделить обследованию сердечно-сосудистой системы.

Субъективное обследование:

1. Обратить внимание на такие жалобы, как:

- боли в области сердца;

- головные боли;

- одышка;

- сухой кашель;

- кровохарканье;

- удушье;

- сердцебиение;

- перебои в сердце;

- обморок;

- отеки.

2. Во время сбора анамнеза обратить особое внимание на:

- длительность существования артериальной гипертензии, уровни повышения АД, а также результаты применявшегося ранее лечения, наличие в анамнезе гипертонических кризов;

- данные о наличии симптомов ИБС, сердечной недостаточности, заболеваний центральной нервной системы, сахарного диабета, нарушения липидного обмена, заболеваний почек и других патологий;

- сведения о лекарственных препаратах, используемых для лечения этих заболеваний, их воздействие на АД;

- выявление специфических симптомов, которые давали бы основание предполагать вторичный характер АГ (молодой возраст, преобладание симптомов основного заболевания и т.д.);

- у женщин - гинекологический анамнез (связь повышения АД с беременностью, менопаузой, приемом гормональных контрацептивов, гормонально-заместительной терапией);

- тщательная оценка образа жизни, включая потребление жирной пищи, поваренной соли, алкогольных напитков, количественную оценку курения и физической активности, а так же данные о изменении массы тела в течение жизни; - личностные и психологические особенности, а так же факторы окружающей среды, которые могли повлиять на течение и исход лечения гипертонической болезни, включая семейное положение, ситуацию на работе и в семье, уровень образования;

- семейный анамнез АГ, сахарного диабета, нарушения липидного обмена ишемической болезни сердца, инсульта или заболеваний почек.

Объективное обследование:

1. Осмотр и пальпация артерий и вен:

- можно выявить видимую пульсацию на шее, животе;

- необходимо измерить артериальный пульс с оценкой всех его характеристик - симметричность, ритмичность, наполнение, напряжение, частота сердечных сокращений; при высоких цифрах АД пульс будет ритмичный, хорошего наполнения, напряжен, будет отмечаться тахикардия;

- при аритмии исследуют дефицит пульса - разницу между частотой сердечных сокращений и частотой пульса;

- проводится измерение артериального давления по стандартам ВОЗ.

2. Осмотр и пальпация области сердца:

- особое внимание обращает верхушечный толчок, т.к. при гипертрофии левого желудочка, что характерно для ГБ, он смещен кнаружи.

3. Проводится перкуссия и аускультация сердца по стандартам ВОЗ.

4. - измерение размеров сердца;

- наличия патологических шумов;

- проявлений сердечной недостаточности.

В теоретической части курсовой работы мы ознакомились с сущностью заболевания сердечно-сосудистой системы, а именно гипертонической болезнью, вариантами ее классификации, возможными причинами его возникновения, этапами и особенностями патогенеза, а также клиническими проявлениями и возможными осложнениями гипертонической болезни. Разработаны этапы диагностической деятельности по постановке диагноза с патологией органов сердечно-сосудистой системы, а также заложены аспекты этико-деонтологических норм поведения медицинского специалиста в диагностике данного заболевания.

Раздел 2. Практическая часть

2.1 Общая характеристика пациента - результаты курации

Объектом исследования данной курсовой работы является пациент с патологией сердечно-сосудистой системы, находящийся на плановом лечении в Ярославской областной клинической больнице в отделении кардиологии, палата № 403.

Паспортные данные пациента:

Дата рождения: 22.12.52 Полных лет: 60

Место работы: пенсионер

Инвалидность: 2-группа

2.1.1 Результаты объективного и субъективного обследования

В ходе обследования пациента были выявлены жалобы на постоянные головные боли давящего характера, головокружения, мелькание мушек перед глазами, одышку при физической нагрузке, кратковременные боли в области сердца сжимающего характера, сопровождающиеся сердцебиением, высокие цифры АД до 240/140 мм рт.ст., пастозность голеней к концу дня.

Из анамнеза считает себя больной с 1998 г., когда было зафиксировано повышение АД до 200/100 мм рт.ст. Обратилась к врачу, был поставлен диагноз - гипертоническая болезнь, назначено лечение гипотензивными средствами с положительным эффектом. В 2000 г. появились боли за грудиной сжимающего характера, возникающие от ходьбы или при подъеме по лестнице на 2-3 этажа, а также одышка при физнагрузке. Обратилась к врачу, был поставлен диагноз - ИБС, назначен конкор 10 мг 1 раз в день, индапамид 1 табл. 1 раз в день. Лечилась недобросовестно, иногда забывала принимать лекарства. С 2001 г. инвалид 2 группы. В 2008 г. перенесла острый инфаркт миокарда. В октябре 2012 г. проходила стационарное лечение в ЦРБ г. Рыбинска. В настоящее время находится на плановом лечении в ЯОКБ. Родилась в Рыбинске. Закончила 8 классов в школе. Затем училась в ГПТУ на шлифовщицу. Работала по профессии. Живет одна в благоустроенной квартире со всеми удобствами. Питается нерегулярно, специальной диеты не соблюдает. В еде предпочитает соленое, острое, жареное. Спортом не занимается, вредных привычек не имеет. Из перенесенных заболеваний ветреная оспа, ОРЗ, желчекаменная болезнь, в 2008 г. - холецистэктомия. Травм не было. Наследственность отягощена по линии матери и отца - ГБ. Отец умер в 52 года от геморрагического инсульта, мать в 82 года от рака желудка. Менструации с 14 лет, по 4 дня через 28дней, безболезненные, регулярные, менопауза с 48 лет, климактерический период без особенностей. Беременностей 2, родов 2 без осложнений. Гинекологических заболеваний нет. Аллергических реакций нет.

Объективно состояние удовлетворительное, сознание ясное. Вес 78, рост 150, ИМТ 32. Костно-мышечная система без видимой патологии. Кожные покровы бледно-розовые умеренной влажности чистые. Послеоперационный шов под правой реберной дугой 20 см. Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненные, щитовидная железа без особенностей, нормальной консистенции.

ЧДД 16 в 1 мин, дыхание везикулярное без хрипов.

ЧСС=Ps 96 в 1 мин, тоны сердца ясные, акцент II тона на аорте, АД 140/90 мм рт.ст. Верхушечный толчок по срединно-ключичной линии.

Язык влажный розовый. Живот мягкий безболезненный, увеличен за счет ПЖК. Печень не увеличена, при пальпации эластичная, безболезненная. Селезенка не пальпируется. Стул нормальный.

Область почек внешне не изменена, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Отеков нет. Стопы на ощупь теплые.

2.1.2 Результаты дополнительного обследования

По данным субъективного и объективного обследования пациентке были дополнительно назначены:

1. Лабораторные методы исследования

- ОАК;

- БАК;

- ОАМ;

отклонений от нормы в данных анализах не выявлено.

2. Инструментальные методы исследования

- ЭКГ;

Заключение: Синусовый ритм по средней ЧСС = 63 в 1 мин, нарушен резкими желудочковыми экстросистолами с единичными эпизодами ранних и парных.

Коронарную недостаточность не оценить в связи с полной блокадой левой ножки пучка Гиса.

Зарегистрирована депрессия ST в количестве 26 эпизодов, общей продолжительностью 96 минут и максимальной депрессией ST до (-2,5 мм) в утренние часы при ходьбе.

- ЭХОКС;

Заключение: Дилатация полости левого предсердия. Умеренная концентрическая гипертрофия левого желудочка. Уплотнение стенок аорты. Кальцинат в основании задней створки митрального клапана. Недостаточность аортального клапана 1 степени, по объему незначительная, митрального 1-2 степени, по объему умеренная. Диастолическая дисфункция левого желудочка.

- СМАД;

Заключение: Среднее значение АД за сутки составили 147/89 мм рт.ст. (N - 130/80 мм рт.ст.), днем 148/90 мм рт.ст. (N -140/90 мм рт.ст.), с максимальным подъемом в дневное время до 184/118 мм рт.ст., ночью 146/87 мм рт.ст. (N - 137/78 мм рт.ст.), с максимальным подъемом в ночное время до 169/102 мм рт.ст. Индекс времени днем (ИВ) САД-45%, ИВ днем ДАД-64%, ИВ ночью САД-85%, ИВ ночью ДАД-90%.

- УЗИ органов брюшной полости и почек;

Заключение: Диффузные изменения печени и поджелудочной железы.

- ультразвуковая доплерография и дуплексное сканирование сосудов шеи и головы;

Заключение:

Атеросклероз, стеноз левой и правой внутренних сонных артерий (ВСА) до 35-45%. Грубая макроангиопатия по типу конфигурационной аномалии, резко выраженное удлинение обеих ВСА с эффектами стеноза слева и справа. Выраженные изменения правой позвоночной артерии. Сентальный стеноз обеих подключичных артерий, слева до 70%. Гипоплазия правой позвоночной артерии 3-го гемодинамического типа.

- консультация окулиста;

Заключение: Гипертонический ангиосклероз сетчатки II степени.

2.2 Постановка предварительного диагноза

На основе собранных данных о состоянии здоровья пациента, их интерпретации была создана картина патологического процесса, которая дает основание поставить следующий диагноз:

DS: ГБ III, риск высокий, ИБС: стенокардия напряжения стабильная, ФК II. ПИКС (ОИМ 2008 г.)

Осложнение: ХСН I, ФК II.

Сопутствующие заболевания: ЖКБ (холецистэктомия 2008 г.). Добавочный сосуд левой почки.

У данной пациентки ГБ III, т.к. имеется частое повышение АД до высоких цифр, постоянные головные боли, головокружения, боли в сердце, мелькание мушек перед глазами, одышка, пастозность голеней и стоп к вечеру, смещение левой границы сердца на 1.5 см за счет гипертрофии левого желудочка, аускультативно выраженный акцент II тона над аортой. АКС в виде стенокардии, риск развития сердечно-сосудистых заболеваний очень высокий.

ИБС, т.к. из анамнеза был поставлен диагноз - стенокардия, а также есть симптомы ишемии сердца, а именно - кратковременные боли в области сердца сжимающего характера, сопровождающиеся сердцебиением.

Стенокардия напряжения стабильная, т.к. клинически определяется одинаковая стереотипность болевого синдрома, т.е. одна и та же локализация, длительность, характер, причина возникновения. Вследствие этого можно судить о наличии устойчивой атеросклеротической бляшки, не подвергающейся изменениям, возникшей вследствие спазма сосудов и дисфункции их эндотелия, возникших, в свою очередь, под действием этиологических факторов, а именно артериальной гипертензии, злоупотребления в пищу большого количества жиров и углеводов и низкой физактивности.

Функциональный класс II, т.к. приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровному месту через 500 метров и при подъеме на 2-ой этаж и выше.

ХСН IIа, т.к. имеются умеренные признаки недостаточности кровообращения и нарушения гемодинамики, а именно одышка при физической нагрузке, пастозность голеней и стоп к вечеру, тахикардия, верхушечный толчок смещен влево на 1.5 см.

Функциональный класс II, т.к. сердечная недостаточность вызвана заболеванием сердца, а именно стенокардией, сопровождающимся небольшим ограничением физактивности.

А также из анамнеза - ЖКБ (холецистэктомия 2008 г.) и добавочный сосуд левой почки.

Врожденная аномалия почечных сосудов в виде добавочного сосуда левой почки, вероятно, могло привести к изменению ее кровоснабжения и активации РААС, что проявилось повышением АД до очень высоких цифр, а также снижением действия гипотензивных средств. Пациентке была предложена операция по устранению данной патологии, но она отказалась.

Прогрессирование процесса привело к ишемии сердца и сердечной недостаточности, что проявилось в виде стенокардии, а также в дальнейшем в виде ОИМ.

Отмечается роль генетического фактора в виде отягощенной наследственности по линии отца и матери, т.к. при двусторонней наследственности наследуется однотипный обмен веществ, что приводит к аналогичным нарушениям в выработке веществ, регулирующих артериальное давление. Под воздействием этих факторов происходит окончательное формирование артериальной гипертензии.

2.3 Дифференциальная диагностика с симптоматической артериальной гипертензией

Диагноз ГБ должен ставиться только путем исключения вторичной симптоматической гипертензии. Но это часто бывает весьма сложной задачей. Лица с вторичной гипертензией составляют около 10%, а в возрастной группе до 35 лет - 25%.

Для выявления отличительных признаков гипертонической болезни от вторичной артериальной гипертензии составим таблицу дифференциальной диагностики.

В практической части была проведена курация пациента с патологией сердечно-сосудистой системы, находящегося на плановом лечении в ЯОКБ. Для постановки диагноза было проведено субъективное, объективное и дополнительные методы исследования. Также были проведены анализ, группировка, сравнение и интерпретация полученных данных. И на основании данной обработанной информации был поставлен диагноз.

Заключение

В данной курсовой работе были освещены теоретические вопросы, касающиеся описания заболевания сердечно-сосудистой системы, а именно гипертонической болезни. Дано сущность, определение, классификация, этиология, описание патологического процесса, симптоматика данного заболевания. Подчеркнута необходимость детального обследования пациента с применением традиционных методов расспроса, физического обследования, дополнительных методов обследования.

Достигнуты цели курсовой работы, а именно исследован пациент с заболеванием сердечно-сосудистой системы и разработаны рекомендации фельдшеру при проведении диагностической деятельности.

Решены задачи курсовой работы, а именно изучен теоретический материал о заболевании сердечно-сосудистой системы, выявлены особенности обследования пациента с данной патологией, используя методы обследования и документацию пациента, проведен анализ собранных данных о состоянии пациента и проведена их интерпретация для постановки диагноза, выявлены основные показатели, параметры патологического состояния пациента, способствующие постановке диагноза.