Исследование когнитивных нарушений у пациентов, перенесших инсульт однократно и повторно (на примере инсультных больных реабилитационного отделения БУ МЗ "ГКБ №1" г. Чебоксары)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Выпускная квалификационная работа

Исследование когнитивных нарушений у пациентов, перенесших инсульт однократно и повторно (на примере инсультных больных реабилитационного отделения бу Мз «гкб №1» г. чебоксары)



Оглавление

Введение

Глава 1. Теоретические основы исследования когнитивных нарушений у пациентов, перенесших инсульт однократно и повторно

1.1 Феноменология возникновения инсульта

1.2 Инсульт и когнитивные нарушения

1.3 Реабилитация пациентов после инсульта

Глава 2. Организация исследования когнитивных нарушений у пациентов, перенесших инсульт однократно и повторно

2.1. Этапы проведения исследования

2.2 Общая характеристика выборки

2.3 Методы исследования

Глава 3. Эмпирическое исследование когнитивных нарушений у пациентов, перенесших инсульт однократно и повторно

3.1 Анализ результатов исследования

3.2 Корреляционный анализ

3.3 Разработка коррекционной программы

Заключение

Рекомендации

Список литературы



Введение

Актуальность. Постинсультные когнитивные расстройства являются одним из наиболее инвалидизирующих осложнений острых нарушений мозгового кровообращения, имеющих высокую медико-психологическую значимость, влияющим на прогноз восстановительного периода после инсульта, на качество жизни пациентов и их родственников.

Нарушение высших мозговых функций представляют собой одно из самых распространенных осложнений после инсультов. При этом очевидно, что когнитивные дисфункции ограничивают повседневную активность пациента. По эпидемиологическим данным, у 5-7% пациентов, перенесших нетяжелый инсульт, в последующие пол года развивается деменция. Через пять лет этот показатель увеличивается до 20-25%. Еще чаще обнаруживаются недементные (легкие или умеренные) когнитивные нарушения.

Основное внимание у пациентов, перенесших инсульт, уделяют таким выраженным формам когнитивного дефицита, как деменция или тяжелая афазия. Между тем гораздо чаще встречаются более легкие и умеренные формы когнитивного дефицита, раннее выявление которых может способствовать предупреждению дальнейшего нарастания когнитивного дефицита и улучшению прогноза восстановления. По степени и распространенности когнитивного дефицита можно выделить три варианта когнитивных нарушений, возникающих после инсульта:

1) Фокальные (монофункциональные) когнитивные нарушения, как правило, связанные с очаговым поражением мозга и захватывающие только одну когнитивную функцию (афазия, амнезия, апраксия, агнозия); по степени выраженности они могут варьировать от легких до тяжелых. В подобных случаях со временем возможна та или иная степень компенсации когнитивного дефицита за счет пластичности мозга и иных сохранных когнитивных функций.

2) Множественные когнитивные нарушения, не достигающие степени деменции (постинсультное умеренное когнитивное расстройство).

3) Множественные когнитивные нарушения, вызывающие нарушение социальной адаптации, в первую очередь бытовой независимости, позволяющие диагностировать деменцию (постинсультная деменция).

В связи с этим, большое значение имеет психологическая помощь в реабилитации больных с последствиями инсульта, способствующая созданию активной направленности личности на преодоление дефекта, созданию оптимистической лечебной и жизненной перспективы, формированию позитивного отношения к лечению и к болезни.

От глубины нарушений зависит период восстановления (или даже возможность/или невозможность восстановления).

Число повторных инсультов ежегодно возрастает. Тяжесть повторного мозгового кровоизлияния и его последствия зависят главным образом от размеров пострадавшего участка мозга и его местоположения. В большинстве случаев неврологические последствия рецидива всегда выражены более сильно, второй (или последующий) удар практически никогда не проходит без потери контроля над органами чувств, утраты части мыслительных и двигательных способностей. Последующий инсульт является катастрофой для жизни больного. Интеллектуальные способности и двигательная активность могут быть утрачены навсегда. Около 80% больных, перенесших рецидив, получают патологические необратимые изменения в коре головного мозга навсегда остаются инвалидами.

Таким образом, изучение когнитивных нарушений у пациентов, перенесших инсульт однократно и повторно, очень актуально.

Разработанность. Исследованием когнитивной сферы человека занимались зарубежные и отечественные ученые. Среди зарубежных можно выделить Ж. Пиаже, Дж. Брунер, Дж. Фодор и др. Среди отечественных ученых Хомская Е.Д., Левин О.Д. и др.

Объект исследования: когнитивная сфера пациентов, перенесших инсульт.

Предмет исследования: особенности когнитивной сферы пациентов, перенесших инсульт однократно и повторно.

Цель: исследование различий когнитивных нарушений у пациентов перенесших инсульт однократно и повторно.

Задачи:

1. Выявление возможных когнитивных нарушения, в частности, деменции у испытуемых.

2. Оценка умеренной когнитивной дисфункции у инсультных больных.

3. Определение деменции у пациентов перенесших инсульт однократно и повторно.

4. Выявление деменции с преимущественным поражением лобных долей инсультных больных.

5. Выявление корреляционных связей между пациентами, перенесшими инсульт однократно и повторно.

Гипотеза: глубина когнитивных нарушений пациентов перенесших инсульт однократно ниже, чем пациентов с повторным инсультом.

Методы исследования:

В исследовании применялся комплекс методов, включающий анализ литературы, тестирование и математическая статстика. В исследовании были применены следующие методики:

1. Краткая шкала оценки психического статуса (MMSE);

2. Монреальская шкала оценки когнитивных функций (MoCa);

3. Тест «Мини-Ког»(Mini-Cog);

4. Батарея тестов для оценки лобной дисфунции (БТЛД).

Практическая значимость: Результаты исследования могут использоваться в работе медицинских психологов для изучения особенностей поведения постинсультных больных. Выявленные особенности и взаимосвязи позволяют определить мишени психотерапевтического воздействия и могут помочь в разработке программ психологической помощи, направленных на коррекцию когнитивных нарушений и более продуктивного взаимодействия с данной категорией пациентов.



ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ИССЛЕДОВАНИЯ КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕШИХ ИНСУЛЬТ ОДНОКРАТНО И ПОВТРНО

1.1 Феноменология возникновения инсульта

Инсульт - это острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) - результат одной из двух причин:

1.Сужения или закупорки кровеносных сосудов головного мозга - ишемический инсульт;

2.Кровоизлияния в головной мозг или в его оболочки - геморрагический инсульт.

Инсульты встречаются у лиц в широком возрастном диапазоне: от 20-25 лет до глубокой старости. Такой недуг, как инсульт, причины которого могут быть различны, встречается у людей все чаще. Следует понять, как обнаружить инсульт на начальных сроках его развития, что приводит к инсульту, есть ли какие-либо возможности предотвратить его появление.

Данное заболевание иначе можно назвать ударом. По этой причине - приток крови к головному мозгу мгновенно приостанавливается, тем самым нервные клетки мозга отмирают по причине отсутствия кислорода и нужных питательных элементов. Иначе говоря, мозг прерывает свою нормальную деятельность. К примеру, если допустить, что у пациента наблюдается поражение части головного мозга, контролирующей любые движения, тогда это может спровоцировать паралич. Таким же образом возможно повреждение частей мозга, отвечающих за мышление и речевые способности, что может привести к Когнитивным нарушениям (КН) пациента.

В результате отмирания нервных клеток мозга от кислородного голодания, при инсульте происходят неврологические нарушения, которые в зависимости от типа инсульта, вначале могут повлечь за собой головокружение, слабость или потерю сознания, вплоть до развития состояния комы, а также резкий перепад давления, пульсацию шейных артерий, рвоту, сиплое противоестественное дыхание, редкий пульс, онемение конечностей, бледность, боли в голове, а иногда и в области сердца. Симптомы могут более или менее выраженными, в зависимости от локализации нарушения кровообращения и его обширности.

Инсульт может протекать в трех вариантах:

1.Благоприятном (т.е. сознание восстанавливается через несколько минут или часов); 2.Перемежающемся, или 3.Прогрессирующем тяжелом (когда сознание возвращается только через трое суток или более времени).

При благоприятном прогнозе лечения инсультных больных, со временем можно восстановить все нарушенные функции головного мозга.

При перемежающемся варианте - восстановлению подлежит большая часть нарушений, хотя возможны повторный инсульт, присоединение дополнительных заболеваний, таких как: пневмонии, заболеваний сердца.

Прогрессирующее протекание инсульта сопровождается нарастанием симптоматики и часто заканчивается летальным исходом.

Среди типичных для инсульта неврологических нарушений можно выделить частичный или полный паралич, дефекты речи или ее полная потеря, нарушения зрения, слуха, потеря памяти.

Как упоминалось ранее, выделяют следующие основные разновидности инсульта:

1.Геморрагический;

2.Ишемический.

Первый вид инсульта возникает из-за значительной проницаемости стенок сосудов, либо же в случае разрыва сосуда. В итоге возникает очаг в зоне кровоизлияния. Такой вид болезни становится следствием разрыва аневризмы сосудов, находящихся у основания мозга. Как правило, возможны печальные последствия, приводящие к смерти человека. Его возникновение отмечается после нервного напряжения и стресса. Бывает, что перед началом инсульта у человека может сильно болеть голова, появляется головокружение. При инсульте человек падает, иногда может находиться в коме. Артериальное давление заметно растет, а пульс снижается. Дыхание человека становится хриплым и громким, кожа лица приобретает багровый цвет, может появиться рвота. Также наблюдается маятникообразное движение зрачков глаз.

Помимо всего этого, может наблюдаться асимметрия лица и паралич конечностей. Такие симптомы появляются на стороне, противоположной области поражения. При данной ситуации необходимо положить больного на кровать, расстегнуть одежду. В комнате, где находится больной, должен быть обеспечен доступ свежего воздуха. К нижним конечностям пациента рекомендуется накладывать грелки, а на затылок - прикладывать лед. Далее следует вызвать скорую помощь.

При ишемическом инсульте нарушается кровообращение, происходят некоторые изменения в центральной нервной системе, общее состояние заметно ухудшается. Другими словами, при данном виде заболевания, к части головного мозга не поступает поток крови, тем самым клетки мозга поражаются, либо гибнут. Такой вид называют по-другому инфарктом головного мозга. Встречается в основном у пожилых людей.

Основаниями причинами для возникновения инсульта могут стать:

нарушенное кровоснабжение (ишемия), закупорка сосудов эмболом (эмболия), дегенеративное изменение сосудистых стенок (атерома), кровоизлияние внутри мозга, тромбозы и мн.др.

При тромбозе наблюдается процесс появления сгустков крови.

При появлении тромбоза в самом сосуде, который обеспечивает питание мозга, может произойти отечность ткани мозга. Необходимо отметить, что тромбоз может возникнуть утром или ночью, а также по окончании операции. К тому же его возникновение может наблюдаться после произошедшего сердечного приступа. Тромбоз считается причиной множества инсультов, наблюдающихся у людей старше 60 лет. Иногда тромбоз может наблюдается у курящих людей, и людей имеющих излишний вес. При кровоизлиянии возникает разрыв мозговой артерии. Данный вид болезни может настигнуть каждого человека вне зависимости от возраста. При нем всегда повышается артериальное давление. Это происходит в результате уплотнения артерии, вследствие чего можно ощутить аритмию. Такой инсульт возникает по причине низкого или быстро повысившегося давления. Инсульт, причины которого могут различаться, может вызвать диабет, вредные привычки и неактивный образ жизни.

Эмболия характеризуется появлением сгустка жироподобных веществ в сосуде, который не может пройти через него, что приводит к нарушению кровотока. Болезнь может проявиться, если у пациента наблюдается аритмия, либо ему недавно делали операцию на сердце.

Нередко люди, перенесшие инсульт однажды, подвергают свой организм риску повторного случая. У людей, перенесших инсульт в возрасте старше 45 лет вероятность перенести повторный инсульт, по данным ученых, возрастает в разы. Причем, значительная часть повторных случаев повторных инсультов наступает в первый год после лечения.

После перенесенного заболевания, люди начинают заботиться о себе: принимать витамины, правильно питаться, регулярно заниматься спортом. Иногда восстановление после инсульта проходит очень быстро и легко, и тогда человек забывает обо всех предостережениях, думая о том, что с ним больше никогда такое не произойдет. Однако есть большая вероятность его возникновения снова. При этом, процент повторных случаев растет с каждым годом, и может достигать до 30% общей доли случаев.

Часто, пациенты после перенесенного заболевания начинают вести себя значительно активнее: перестают следить за своим здоровьем, питанием, и очень часто возвращаются к своим вредным привычкам. Это считается самой большой ошибкой людей, переживших инсульт. В момент, когда кажется, что жизнь снова стала прежней, неожиданно наступит рецидив.

Когда у больного начинается рецидив, то его заметить намного проще, т.к. признаки полностью совпадают с проявлениями первого приступа (тошнота, головокружение, сильная слабость, затрудненная речь, снижается зрение, оползание части лица). Больше всего страдает давление. Если хотя бы один из вышеуказанных признаков был замечен, нужно сразу посадить человека или попросить его принять горизонтальное положение. Далее нужно измерить давление. Если оно выше чем 160 мм. рт. ст. стоит вызвать скорую медицинскую помощь.

Геморрагический инсульт и ишемический имеют разные признаки. К первому относятся такие симптомы, как: покраснение кожи лица, перебивание дыхания, пульса; частичная парализация конечностей; отвисание щек.

Повторный ишемический инсульт имеет все традиционные симптомы. Вот почему именно он распознается легче всего, так как признаки его известны всем и повторяются как у женщин, так и у мужчин.

Главные причинами повторного инсульта могут быть: вредные привычки, несоблюдение здорового образа жизни, несоблюдение специальных диет, переутомление, частые перепады давления, плохая экологическая и обстановка проживания, стрессы.

Каждый повторяющийся инсульт переносится намного тяжелее и результаты его могут быть непредсказуемыми, так как уже поврежденный участок мозговой ткани только дополняется новыми поражениями. Это, конечно, делает тяжелее лечение и процесс выздоровления. Если зона поражения очень большая, то последствия рецидивного инсульта могут быть трагическими.

Предотвратить повторный инсульт - это острая проблема для врачей. Это из-за того, что в основном рецидив приводит людей к инвалидности или же смерти.

Последствий инсульта избежать невозможно, но можно создать условия для частичного или полного восстановления. Конечно, есть факторы, на которые человек повлиять не может, это сила и тип инсульта, место его локализации и обширность, за исключением, пожалуй, внимательного отношения к факторам риска и профилактических действий.

Таким образом, инсульт - это острое нарушение мозгового кровообращения, закупорка или разрыв какого-либо сосуда головного мозга. При закупорке сосудов возникает ишемический инсульт, при разрыве -- геморрагический. Инсульт может протекать в трех вариантах: Благоприятном (сознание восстанавливается через несколько минут или часов); перемежающемся (восстановлению подлежит большая часть нарушений, хотя возможны повторный инсульт); и прогрессирующем тяжелом (когда сознание возвращается только через трое суток или более времени).

Основаниями причинами для возникновения инсульта могут стать:

нарушенное кровоснабжение (ишемия), закупорка сосудов эмболом (эмболия), дегенеративное изменение сосудистых стенок (атерома), кровоизлияние внутри мозга, тромбозы и мн.др.

У пациентов, перенесших инсульт однажды, возникает риск повторного случая. Причем у людей, перенесших инсульт в более зрелом возрасте вероятность перенести повторный инсульт возрастает в разы. К тому же, значительная часть повторных случаев повторных инсультов наступает в первый год после лечения.

1.2 Инсульт и когнитивные нарушения

Нарушения высших психических функций являются одним из наиболее распространенных осложнений инсульта. Наличие когнитивных нарушений после инсульта свидетельствует о тяжелом органическом поражении головного мозга, связанном как с инсультом, так и с доинсультным сосудистым церебральным заболеванием. Часто после перенесённого инсульта у пациентов отмечаются различные нарушения высших мозговых функций: речи, памяти, мышления, эмоций. Когнитивные нарушения, в том числе достигающие степени деменции, являются одним из серьёзных осложнений перенесённого инсульта.

В настоящее время отмечается, что частота встречаемости постинсультной деменции существенно выше, чем предполагалось ранее. Считается, что перенесенный инсульт увеличивает риск возникновения деменции 10-15 раз. У больных старше 50 лет этот риск в 10 раз выше. Распространенность самого тяжелого вида Когнитивных нарушений, а именно, постинсультной деменции -- составляет 10-45% в зависимости от возраста пациента и тяжести перенесенного инсульта. Основные факторы риска постинсультных Когнитивных нарушений - пожилой возраст и повторный характер инсульта.

Когнитивные нарушения, как правило, классифицируются в зависимости от тяжести заболевания: 1).Субъективные; 2). Легкие; 3). Умеренные, и

4).Тяжелые когнитивные нарушения.

При субъективных когнитивных нарушениях наблюдаются снижение внимания, памяти или скорости познавательного процесса. Однако когнитивные нарушения не оказывают существенного влияния на повседневную активность пациента (работу, быт, социальные функции и т.ли). Субъективные когнитивные расстройства чаще всего бывают вызваны неврозами или расстройствами тревожно-депрессивного круга, но могут быть и первыми симптомами деменции. Возрастных отклонений от нормы не наблюдается.

Легкие когнитивные нарушения отличаются от субъективных когнитивных нарушений наличием отклонений от возрастной нормы. Однако изменения не выражены, обычно проявляются при выполнении сложных нейропсихологических тестов. Здесь когнитивные нарушения начинают оказывать влияние на качество жизни постинсультных больных, но все же пациенты способны справляется с нагрузками в полном объеме - работать, осуществлять финансовые операции, выполнять семейные и бытовые задачи, обслуживать себя и т.ли.

Умеренное когнитивное снижение, в отличие от легкого, приводит к тому, что пациент начинает испытывать некоторые трудности в повседневной жизни. Например, ему требуется больше времени для понимания задания, при повседневной жизни ему нужны подсказки (напоминания, записки и т.д.) для выполнения каких либо действий. Родственники, друзья и окружающие начинают замечать снижение познавательных функций. При этом пациент может выполнять работу, социальные и бытовые операции, а также обслуживать себя самостоятельно. Отсутствие зависимости от окружающих является основным признаком, отличающим Умеренное когнитивное снижение от деменции.

Под тяжелыми когнитивными нарушениями подразумевается недостаточность познавательных функций, приводящая к ограничению повседневной активности пациента и формированию его зависимости от окружающих. В рамках тяжелых когнитивных нарушений можно рассматривать такие состояния, как выраженная афазия, корсаковский синдром и другие когнитивные нарушения, являющиеся следствием локального поражения головного мозга.

О деменции можно говорить в случае наличия при сохранном сознании грубого когнитивного снижения, которое приводит к зависимости пациента от окружающих и невозможности выполнять самостоятельно ряд социальных функций. В этом случае когнитивные нарушения возникают вследствие органического поражения головного мозга.

Когнитивные нарушения в той или иной степени сложности, зависят от определенного участка поражения лобных долей. Однако в клинической практике редко встречаются пациенты с когнитивным нарушением, которое вызвано изолированным повреждением, затрагивающим одну функциональную область мозга. Кроме того, повреждение любого количества областей мозга может приводить к очень похожим или связанным паттернам когнитивных нарушений или даже к целому комплексу поведенческих нарушений.

При оценке выраженности когнитивной дисфункции после инсульта важное значение имеет величина повреждения и знание базовых положений теории о преимущественной локализации функций в той или иной области мозга.

На лобные доли приходится около одной трети массы полушарий мозга, они являются наибольшими из долей мозга и эволюционно развивались самыми последними. Лобные доли называют «исполнителем», поскольку они контролируют протекание всех других когнитивных процессов. Лобные доли прямо не связаны с формированием внешних видов поведения, однако играют исполнительную роль при их планировании и реализации. Важно отметить, что повреждение префронтальной коры может приводить к дефициту самосознания, что, в свою очередь, может нарушать почти все виды когнитивных функций. Повреждение отдельных областей лобной доли может приводить к двигательным или речевым нарушениям, а также нарушениям когнитивных процессов относительно более высокого порядка, таких как абстрактное мышление, планирование, избирательное внимание, решение сложных проблем и т.ли.

Лобные доли играют важную роль почти во всех когнитивных процессах. Поэтому повреждение левой лобной доли может привести к нарушениям вербального поведения, в том числе в назывании предметов и беглости речи, в то время как повреждение правой лобной доли -- к нарушениям невербальной беглости, нарушение памяти, нарушение внимания и нарушение воли.

Пациенты с повреждениями префронтальной коры имеют нарушения памяти, у таких пациентов бывают трудности с первоначальным восприятием новой информации вследствие плохого внимания и организационных навыков. Рабочая память, отвечающая за временное (в течение нескольких секунд) удерживание в уме ограниченного количества информации во время оперирования ею, также зависит от сохранности функции лобных долей. Несмотря на то что лобная кора принимает участие в протекании различных процессов памяти, нарушение запоминания новой информации наблюдается более часто при повреждении височных долей.

Префронтальная кора вовлечена в способность фокусировать и переключать внимание при изменении предъявляемых задач. Повреждение префронтальной коры может приводить к большому количеству видов нарушений внимания. Например, пациенты могут медленно реагировать на стимулы и иметь нарушение внимания, которое характеризуется отсутствием способности удерживать фокус, неспособностью менять психологические установки и плохой когнитивной гибкостью.

Наконец, многие пациенты с префронтальными повреждениями склонны иметь трудности как с инициированием, так и с прекращением поведения -- нарушение воли, которое может сильно нарушать когнитивные функции. Трудности в инициировании могут быть связаны с апатией, плохой спонтанностью и продуктивностью, в то время как трудности в прекращении поведения могут быть более тесно связаны с плохим контролем над побуждениями или неспособностью пользоваться механизмами обратной связи.

Височная кора выполняет разнообразные функции, связанные с первичным восприятием звуков, запахов, визуальной информации, и интегрирует все аспекты наших чувств в унифицированный и значимый опыт. Височная кора, кроме того, играет ключевую роль в формировании памяти и связана с лимбической системой. Следовательно, височная доля играет важную роль в связывании эмоциональных и мотивационных аспектов информации с накопленным сенсорным опытом и помогает сформировать впечатления и знания о мире. При ишемическом и геморрагическом инсульте височной коры и прилежащих медиальных структур височной доли может наблюдаться большое количество когнитивных нарушений. Однако к наиболее часто встречаемым и представляющим интерес нейроповеденческим расстройствам относят нарушение слухового, зрительного восприятия и нарушение памяти.

Вследствие повреждения левой височной ассоциативной коры у пациентов наблюдается очень плохое понимание речи при сохранной способности к продукции речи. Такие пациенты могут даже не распознавать свою нарушенную речь. Пациенты с такими же повреждениями правой височной коры могут переживать аналогичные проблемы с распознаванием невербальных звуков и их дискриминацией.

Повреждения височной коры могут приводить к нарушениям визуальной дискриминации, визуального распознавания слов, распознавания образов и даже распознавания объектов. Перечисленные нарушения визуального восприятия могут наблюдаться, даже несмотря на относительно нормальное выполнение стандартных визуально-пространственных задач.

Повреждение височной коры и медиальных височных структур приводит к модально-специфическому нарушению памяти. Повреждения левой височной доли могут приводить к нарушению способности кодировать и вспоминать список представленных на слух слов, чисел или букв. У пациентов с повреждениями левой височной доли могут наблюдаться трудности со вспоминанием слов, что, в свою очередь, может негативно влиять на продукцию беглой речи. В тяжелых случаях говорят о развитии аномии. При повреждении этой доли также может наблюдаться нарушение понимания сложной информации. Как следствие, пациентам трудно дается изучение нового вербального материала.

Теменные доли расположены между лобными, височными и затылочными долями и сочетают в себе многие функциональные признаки. Повреждение теменных долей связано с большим разнообразием когнитивных и поведенческих нарушений, чем повреждение любых других долей головного мозга. К наиболее очевидным нейроповеденческим расстройствам, развивающимся после ишемического или геморрагического инсульта теменной доли, относят аграфию (неспособность писать) или акалькулию (неспособность выполнять определенные математические операции). Так же, как следствие перенесенного инсульта, среди речевых нарушений более чем у трети больных наблюдаются афазии. Выделяют следующие виды афазий: моторная (нарушение произвольной собственной речи), сенсорная (нарушение понимания речи окружающих), амнестическая (речевые нарушения проявляются только в забывании названия отдельных предметов и действий), сенсомоторная (нарушены и собственная речь, и понимание речи окружающих), крайним выражением которой является тотальная афазия (собственная речь полностью отсутствует, больной не понимает речь окружающих). Афазия обычно сопровождается нарушением других, связанных с речью функций, - письма (аграфия) и чтения (алексия).

Другой частый вид речевых нарушений после инсульта - дизартрия, для которой характерно нарушение правильной артикуляции звуков при сохранности «внутренней» речи, понимания речи окружающих, чтения и письма.

Прогностически наиболее неблагоприятным фактором для восстановления речи является наличие в острой стадии инсульта тотальной и грубой сенсомоторной афазии, особенно если выраженные сенсомоторные нарушения сохраняются в течение 3-4 месяцев.

Речевую реабилитацию необходимо начинать уже в остром периоде инсульта, как только позволит общее состояние больного и состояние его сознания. Восстановление речи затягивается, как правило, на большие сроки, чем восстановление движений, иногда на годы. Все это время больной должен амбулаторно заниматься с логопедом-афазиологом и родственниками.

Кроме речевых расстройств инсульт может привести к нарушению других высших психических функций: когнитивным нарушениям (снижение памяти, интеллекта, концентрации внимания), эмоционально-волевым расстройствам, праксиса (нарушение выполнения сложных двигательных актов при отсутствии парезов, нарушений чувствительности и координации движений), счета (акалькулия), гнозиса, чаще пространственного (дезориентация в пространстве). Их развитие в значительной степени связано с локализацией очагов поражения. При очагах в лобной области может развиться апатико-абулический синдром, для которого характерны отсутствие собственных побуждений к деятельности (аспонтанность), интереса к жизни (апатия), снижение волевых функций (абулия), интеллекта и критики. Восстановление самообслуживания, навыков ходьбы у этой группы больных в значительной степени затруднено, многие остаются полностью беспомощными в повседневной жизни.

К числу важных факторов, определяющих степень и темп восстановления нарушенных функций, относятся раннее начало реабилитации, длительность и систематичность, комплексность и адекватность реабилитационных мероприятий. В раннем восстановительном периоде клинически значимое улучшение когнитивных функций наблюдается у 40% пациентов, причем более быстрое восстановление наблюдается в первые 3 месяца; если в первые 3 месяца после инсульта улучшались все группы когнитивных функций, то в последующие 3 месяца только нейродинамические и регуляторные функции. В лечении постинсультных когнитивных расстройств активно используются нейрометаболические препараты, на фоне которых отмечается положительная динамика как когнитивных, так и других неврологических нарушений.

Таким образом, когнитивные нарушения классифицируются в зависимости от тяжести заболевания: субъективные, легкие, умеренные, и тяжелые когнитивные нарушения. При субъективных когнитивных нарушениях наблюдаются снижение внимания, памяти или скорости познавательного процесса. Однако они не оказывают существенного влияния на повседневную активность инсультного больного. Легкие когнитивные нарушения обычно проявляются при выполнении сложных нейропсихологических тестов. Здесь когнитивные нарушения начинают оказывать влияние на качество жизни постинсультных больных. Умеренное когнитивное снижение приводит к тому, что пациент начинает испытывать некоторые трудности в повседневной жизни, при этом пациент может обслуживать себя самостоятельно. Тяжелые когнитивные нарушения приводят к ограничению повседневной активности пациента и формированию его зависимости от окружающих. Когнитивные нарушения в той или иной степени сложности, зависят от определенного участка поражения лобных долей. К числу определяющих факторов и темп восстановления нарушенных функций - это раннее начало реабилитации. Важное значение имеет величина повреждения и знание базовых положений теории о преимущественной локализации функций в той или иной области мозга.

1.3 Реабилитация пациентов после инсультов

инсульт пациент когнитивный нарушение

Инсульт - серьезное заболевание, перенеся которое большинство людей теряет некоторые функции опорно-двигательного, речевого аппарата, памяти. Для предотвращения повторного приступа или осложнений необходимо следовать некоторым медицинским рекомендациям. [35]Даже после тяжелого инсульта у пожилых больных с различными патологиями возможно значительное восстановление потерянных способностей. Благодаря общим усилиям самого пациента, его родных, а также медработников многим больным удается вернуться к полноценной жизни.
Инсульт головного мозга -- это не только медицинская, но также и социальная проблема. Для людей, перенесших инсульт, характерны такие нарушения, как снижение интеллекта и памяти, концентрации и удержание внимания, трудности со счетом. Могут наблюдаться отсутствие желаний и апатия, истощаемость, нарушение в способности к самообслуживанию, по этому такие люди часто остаются беспомощными даже по прошествии длительного времени после инсульта. Преодолеть социальную дезадаптацию таких людей очень сложно.[33]

Под термином «реабилитация» понимается комплекс мероприятий (медицинских, психологических, социальных), направленных на восстановление утраченных или ослабленных функций организма инсультных больных, повреждений или функциональных расстройств. Необходимо отметить, что медицинская реабилитация -- это не только распознавание и лечение какого-либо заболевания, но и учет проявившегося вследствие повреждения нарушения навыков, а также оценка угрозы ограничения или даже исключения участия человека в профессиональной деятельности и общественной жизни.

Понятие «восстановительное лечение» подразумевает предотвращение формирования дефекта и профилактику инвалидизации инсультных больных. Оно включают в себя все известные методы реабилитации и восстановительного лечения. Главной задачей и целью реабилитационного лечения является возвращение инсультных больных к бытовой и трудовой деятельности, создание оптимальных условий для его активного участия в жизни общества.

При проведении реабилитации постинсультных больных необходимо стремиться к восстановлению тех или иных функций пациентов. Данный этап реабилитации заключается в том, что нарушенные функции полностью восстанавливаются или максимально приближаются к исходному состоянию.

Наиболее очевидными и частыми последствиями инсульта являются физические дефекты, однако не менее важными являются и психологические, познавательные и социальные проблемы. Поэтому лечение, главной целью которого является уменьшение патологического воздействия инсульта на пациента, должно быть комплексным и направленным на решение всех перечисленных проблем.

Реабилитация пациентов с инсультами должна начинаться в максимально ранние сроки, и, если позволяет состояние пациента, с первых часов заболевания. Это позволяет как можно раньше и в более полном объеме реабилитировать пациента. Данная стратегия направлена на предупреждение падений больных и переломов, а также развития возможных осложнений, таких, как пролежни, контрактуры, боли, аспирационные пневмонии, нарушение функции тазовых органов и мн.др. В идеальном случае должна проводиться ранняя реабилитация, когда пациент совместно со специалистами принимает непосредственное участие в реабилитационном процессе.

Если же ранняя возможность реабилитационных мероприятий невозможна (при нарушенном сознании и т.ли.), на ранних сроках заболевания проводятся мероприятия, направленные в первую очередь на предупреждение развития таких осложнений, как пневмонии, пролежни, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, боли

К ним относятся: 1. обеспечение проходимости верхних дыхательных путей с помощью воздуховода, интубационной трубки или трахеостомы; 2. санация ротовой полости и верхних дыхательных путей; 3. частая смена положения пациента и его правильное позиционирование; 4. ежедневные гигиенические мероприятия всей поверхности тела; 5. применение противопролежневых матрасов; 6. использование компрессионного трикотажа.

Инсульты остаются важной проблемой общества, являясь одной из основных причин инвалидизации населения. Огромный социальный и экономический ущерб, возникающий вследствие данных заболеваний, выдвигает проблему совершенствования медицинской помощи при них в число наиболее актуальных научно-практических задач.

Отсутствие своевременного и адекватного лечения ведет к возникновению необратимых анатомических и функциональных изменений и нарушению психоэмоционального статуса человека. В то же время уровень развития реабилитации постинсультных пациентов еще далек от совершенства и требует качественного улучшения.

В связи с этим большое значение имеет психологическая помощь в реабилитации больных с последствиями инсульта, способствующая созданию активной направленности личности на преодоление дефекта, созданию оптимистической лечебной и жизненной перспективы, формированию позитивного отношения к лечению и к болезни. То есть, помимо медикаментозной коррекции должно производиться и функционально-восстановительное лечение, необходимой частью которого является коррекция интеллектуальных способностей. Таким образом, разработка и практическое применение психокоррекционных мероприятий в ранний восстановительный период является необходимой.

Важным в профилактике возникновения когнитивного дефекта является наиболее раннее лечение последствий перенесенного инсульта. В остром периоде при лечении инсульта, как пишут М. М. Одинак, А. А. Скоромец, проводятся ранние реабилитационные мероприятия, направленные на профилактику последствий перенесенного заболевания. Наряду с лекарственной терапией и физическими методами реабилитации в раннем восстановительном реабилитационном периоде необходим также широкий спектр психосоциальных методов реабилитации: участие логопеда, психолога, психотерапевта в процессе реабилитации и т.ли. Эти мероприятия направлены на коррекцию астено-депрессивных, астено-ипохондрических реакций на болезнь, формирование позитивного видения пацинта, а также на коррекцию когнитивных нарушений. Особое важное значение имеет коррекция нарушенных когнитивных функций больных, способствующая повышению социальной адаптации.

Кратковременная память -- самая уязвимая составляющая системы памяти. Она играет ключевую роль в запоминании. При ее ослаблении снижается возможность фиксации текущих событий. У таких больных появляется забывчивость, затрудняющая выполнение даже простых повседневных дел. Также сильно снижается способность к обучению. Ухудшение кратковременной памяти наблюдается не только в преклонном возрасте, но и вследствие переутомления, депрессии, сосудистых заболеваний головного мозга, интоксикаций (в том числе при регулярном злоупотреблении алкоголем).

Этапы реабилитации условно делятся на 4 периода:

1.Реабилитационные мероприятия в острый период (первый месяц после перенесенного ишемического приступа);

2.Восстановление на раннем этапе (до 6 месяца после инсульта);

3.Позднее восстановление (6-12 месяцев);

4.Реабилитация в период больше 12 месяцев после инсульта.

У больных с последствиями инсульта или других заболеваний и травм можно выделить три основных вида нарушений:

1. Повреждение, дефект. Среди повреждений, наступающих после инсульта, можно отметить двигательные (парезы, атаксия), когнитивные, речевые, эмоционально-волевые, зрительные, чувствительные, бульбарные и псевдобульбарные (дисфония, дисфагия, дизартрия), тазовые, сексуальные и иные нарушения, а также осложнения в виде эпиприпадков, падений, таламических болей, инфекций мочевых путей и мн.др. Главная цель и задача реабилитации - полное или частичное восстановление нарушенных функций, профилактика, лечение и сведение к минимуму возникших осложнений.

2. Нарушение, или утрата способностей. Нарушение способностей выражается в нарушении ходьбы, самообслуживания, определяемого как активность в повседневной жизни или нарушении более сложных бытовых навыков. Самообслуживание включает способность самостоятельно одеваться, принимать пищу, соблюдать личную гигиену, пользоваться ванной и туалетом, контролировать сфинктеры, осуществлять самостоятельные передвижения (с опорой на палку, без палки, на коляске) в пределах помещения и на улице, самостоятельно садиться и вставать. Возможность выполнять сложные бытовые навыки может заключаться в помощи по приготовлению пищи и уборке помещения, посещении магазинов, работе на дачном участке, вождении автомобиля и т.д. Главная цель здесь - обучение ходьбе, навыкам самообслуживания.

3. Нарушение социального функционирования. Нарушение социального функционирования выражается в ограничении осуществления той социальной роли, которая до болезни была нормой для больного (в соответствии с его возрастом, полом, образованием, социальным положением, профессией, культурным уровнем) и включает ограничение социальной роли в семье и обществе, ограничение социальных контактов, ограничение или невозможность трудиться. Цель реабилитации - восстановление (полное или частичное) социальной роли (что выходит за рамки непосредственно медицинской реабилитации) в семье и обществе, социальных контактов, возможности посещать концерты, театры, выставки, различные общественные и религиозные мероприятия, восстановление старых и освоение новых увлечений (хобби), восстановление трудоспособности.

Различают три уровня восстановления:

1.Истинное восстановление -это когда нарушенные функции возвращаются к исходному состоянию. Это возможно лишь тогда, когда нет полной гибели нервных клеток, а патологический очаг состоит из инактивированных элементов (вследствие отека, гипоксии, изменения проводимости нервных импульсов);

2.Компенсация - это функциональная перестройка организма в целом, вовлечение в функциональную систему новых структур;

3.Реадаптация - использование различных приспособлений в виде тростей, протезов и т.ли. В основе реабилитации лежит нейропластичность - это свойство мозга изменять свою функциональную и структурную реорганизацию, способность различных его структур вовлекаться в разные формы деятельности.

Основными принципами реабилитации являются:

1. Раннее начало реабилитационных мероприятий. Ранняя реабилитация препятствует развитию осложнений острого периода инсульта, обусловленных гипокинезией и гиподинамией (тромбо-флебиты нижних конечностей, застойные пневмонии и т.д.), развитию и прогрессированию вторичных патологических состояний (спастические контрактуры, патологические двигательные стереотипы), развитию социальной и психической дезадаптации, астено-депрессивных состояний.

2.Систематичность и длительность, что возможно при хорошо организованном поэтапном построении реабилитации. Первый этап реабилитации начинается в ангионеврологическом отделении, куда больного доставляет машина скорой помощи. Второй этап реабилитации - реабилитация в специализированном реабилитационном стационаре, куда больного переводят после острого периода инсульта. Второй этап может иметь разные варианты в зависимости от степени тяжести больного и имеющегося неврологического дефицита. Первый вариант - больного с хорошим восстановлением нарушенных функций выписывают на долечивание в поликлинику по месту жительства или в реабилитационный центр. Второй вариант - больного с выраженным неврологическим дефицитом переводят в реабилитационное отделение той же больницы, куда поступил больной. Третий вариант - больного с умеренным неврологическим дефицитом переводят в реабилитационный центр. Третий этап реабилитации - амбулаторная реабилитация (либо в условиях реабилитационного отделения поликлиники, либо в условиях реабилитации на дому - для тяжелых, плохо передвигающихся больных).

3.Комплексность и мультидисциплинарность. Это включение в реабилитационный процесс специалистов различных специальностей (мультидисциплинарная бригада): неврологов, терапевтов (кардиологов), при необходимости урологов, специалистов по кинезотерапии (ЛФК), афазиологов (логопедов-афазиологов или нейропсихологов), массажистов, физиотерапевтов, иглотерапевтов, трудотерапевтов, психологов, социальных работников, специалистов по биологической обратной связи и др.

4.Адекватность реабилитационных мероприятий - предполагает составление индивидуальных реабилитационных программ с учетом степени выраженности неврологического дефицита, этапа реабилитации, состояния соматической сферы, состояния эмоционально-волевой сферы и когнитивных функций, возраста больного.

5.Активное участие в реабилитации самого больного, его близких и родных. Необходимо, чтобы пециалисты объясняли ухаживающим за больным родственникам или сиделкам цели и методики занятия, разъясняли необходимость дополнительных занятий во второй половине дня. Также велика роль семьи в обучении навыкам самообслуживания, создании условий для различных занятий.

Основными неврологическими симптомами инсульта, при которых требуется реабилитация, являются:

-двигательные нарушения и нарушения ходьбы;

- речевые нарушения;

- нарушения когнитивных функций.

По окончании острого периода инсульта (через 21 день) наступает ранний восстановительный период (первые 6 месяцев после инсульта), основными задачами которого являются: дальнейшее развитие активных движений, преодоление синкинезий, снижение спастичности, совершенствование ходьбы, тренировка устойчивости вертикальной позы. Для совершенствования функции ходьбы больного учат ходить сначала вдоль шведской стенки, затем с четырехножной опорой, обычной палкой, затем без опоры (если это возможно). Для улучшения устойчивости вертикальной позы применяют различные виды баланс-терапии. Обучение самообслуживанию идет параллельно, начиная с острого периода инсульта, когда становятся возможными активные движения. Обучение начинается с освоения самостоятельного вставания с постели, умывания, приема пищи, одевания, обувания, пользования туалетом. Постепенно сфера этих действий расширяется: больной обучается складывать вещи, убирать постель, пользоваться холодильником, лифтом, одеваться и выходить на улицу и т.д. Реабилитация проводится на фоне адекватной медикаментозной терапии.

Основным методом коррекции речевых нарушений являются занятия по восстановлению речи, чтения и письма, которые проводят логопеды-афазиологи или нейропсихологи. Речевая реабилитация более длительна и продолжается до 2-3 лет. Методы восстановительного обучения зависят от этапа реабилитации. На раннем этапе применяют специальные «растормаживающие» и стимуляционные методики восстановительного обучения.

Восстановление понимания речи - понимание отдельных слов и восстановление способности понимать ситуативную речь, на следующем этапе - понимание внеситуационных фраз. Параллельно больной учится понимать письменную речь. Стимулирование понимания речи происходит не только на занятиях, но и при обычном бытовом контакте.

Восстановление собственной речи - обучение называния отдельных предметов и действий с опорой на картинки, повторение за логопедом отдельных звуков и слов, составление предложений и фраз. Следующий этап восстановления - диалог. На конечном этапе - обучение монологу (составление рассказов, пересказ прочитанного).

В острой стадии заболевания в связи с повышенной истощаемостью показаны короткие занятия (по 15-20 мин). В дальнейшем продолжительность занятий увеличивается до 30-45 мин.

Речевая реабилитация проводится на фоне медикаментозной терапии, оказывающей активирующее влияние на интегративные функции мозга.

Когнитивные нарушения часто возникают после инсульта и проявляются нарушением памяти, внимания, гнозиса, праксиса, снижением интеллекта. Нарушения памяти, развивающиеся после острых нарушений мозгового кровообращения, по данным разных авторов, наблюдаются у 25-65% больных в первые 3 месяца после инсульта. К концу первого года количество больных с нарушением памяти уменьшается. Частота деменций у больных после инсульта с возрастом имеет тенденцию к увеличению.

Причиной выраженных когнитивных нарушений и даже деменции могут быть: 1.Массивные кровоизлияния и обширные инфаркты;

2.Множественные инфаркты;

3.Единичные, относительно небольшие инфаркты, расположенные в функционально значимых зонах: передне-медиальных отделах зрительного бугра и близких к нему областей, лобных долях, теменно-височно-затылочных областях мозга, медиобазальных отделах височной доли, бледных шарах. Когнитивные нарушения или деменция, обусловленные инфарктами в функционально значимых зонах, с течением времени не нарастают, а даже уменьшаются.

Когнитивные нарушения, выявляющиеся в связи с перенесенным инсультом, могут возникать в разные периоды времени: сразу после инсульта (острые когнитивные нарушения) и в более отставленном периоде (отставленные постинсультные КН), обусловленные, как правило, параллельно протекающим нейродегенеративным процессом, активирующимся в связи с нарастающей ишемией и гипоксией.

Постинсультные когнитивные нарушения ухудшают прогноз, повышают смертность и риск повторного инсульта в три раза, а также повышают выраженность функциональных нарушений после инсульта, значительно затрудняют реабилитацию.



ГЛАВА 2. ОРГАНИЗАЦИЯ И ИССЛЕДОВАНИЯ КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНСУЛЬТ ОДНОКРАТНО И ПОВТОРНО

2.1 Этапы проведения исследования

Работа была организована в четыре этапа.

Первый этап - поисково-теоретический (ноябрь 2013 - январь 2014 гг.): был осуществлен выбор темы исследования, изучены и проанализированы психологическая литература, научные статьи, монографии по изучаемой проблеме. На данном этапе проходило теоретическое осмысление темы, определена ее актуальность; выделены объект и предмет исследования, определены его цель и задачи, гипотезы.

Второй этап - опытно-экспериментальный (февраль - март 2014 гг.) осуществлялось диагностическое исследование различных аспектов когнитивной сферы инсультных больных: памяти, «лобных» функций, функции речи, зрительно-пространственных праксисов, кратковременной памяти, лобных дисфункций и т.ли. Были отобраны следующие методики для исследования: «Краткая шкала оценки психического статуса (MMSE)», тест «Монреальская шкала оценки когнитивных функций (MoCa)», Тест «Мини-Ког»(Mini-Cog), «Батарея тестов для оценки лобной дисфунции (БТЛД)» Был проведен корреляционный анализ полученных результатов. На основе полученных данных были определены проблемные задачи, реализация которых осуществлялась на следующем этапе.

Третий этап - коррекционный (март - апрель 2014 гг.). Здесь была разработана коррекционная программа с использованием метода сказкотерапии, направленная на снижение уровня тревожности и страхов у детей дошкольного возраста. Коррекционная программа состояла из 12-ти занятий для детей и 4-х занятий для их родителей. Общая продолжительность занятий составила 1,5 месяца. Занятия проходили на базе детского сада во второй половине дня 2 раза в неделю.

Четвертый этап - заключительно-обобщающий (май - июнь 2014 гг.). Произведено обобщение результатов исследования до и после коррекционной работы, проведена оценка эффективности использования метода сказкотерапии в процессе коррекции тревожности и страхов у детей старшего дошкольного возраста. Сделан математико-статистический анализ результатов исследования, подведены итоги, сформулированы выводы и даны практические рекомендации, осуществлено литературное оформление исследования.

2.2 Общая характеристика выборки

Выборку испытуемых в рамках данного исследования составили 100 человек в возрасте от 45 до 80 лет. Из них в первой группе испытуемых нами было исследованы 50 инсультных больных, поступивших в первый раз

(среди которых было 24 женщин и 26 мужчин разных возрастов). Во второй группе испытуемых нами были исследованы так же 50 инсультных больных, но уже поступившие повторно (из них 28 женщин и 22 мужчин).

Исследование проходило на базе БУ ЧР «Городская клиническая больница №1» Министерства здравоохранения Чувашской Республики, среди пациентов реабилитационного отделения после инсультов. Данное исследование и выбор испытуемых был обусловлен работой медицинского психолога, которая отмечала имеющиеся у своих пациентов наличие разной тяжести когнитивных нарушений поле перенесенного заболевания, а именно инсульта. Наличие нарушений после перенесенного заболевания вызвало опасение и тревогу у родственников и близких за благополучие эмоциональной и когнитивной сферы инсультных больных в будущем при взаимодействии в привычной среде.