Коррекция двигательных нарушений после перенесенного ишемического инсульта у мужчин среднего возраста

Размещено на http://www.allbest.ru/

72

Размещено на http://www.allbest.ru/

Коррекция двигательных нарушений после перенесенного ишемического инсульта у мужчин среднего возраста

Введение

ишемический инсульт физический реабилитация

Актуальность проблемы. Высокая распространенность церебрального ишемического инсульта, является одной из ведущих причин инвалидизации и смертности, делает его одной из наиболее актуальных проблем современной неврологии.

Заболеваемость ишемическим инсультом в России составляет 390 на 100 000 населения в год [38]. В Российской столице, в последние годы ежедневно регистрируются 70-100 инсультов. Инвалидизация после инсульта составляет 3,2% случаев на 10000 населения, к труду возвращается не более 10-12% работавших, а полное восстановление утраченных функций, по некоторым данным, достигается лишь в 8% случаев [11].

Двигательные нарушения в остром периоде заболевания развиваются у 3/4 больных, а через полгода стойкий двигательный дефект сохраняется у 75% пациентов, перенесших инсульт. Через 6 месяцев после инсульта у значительного количества больных сохраняются нарушения, характеризующие основные показатели активности в повседневной жизни.

Тяжесть двигательных нарушений, обременительных для больного и окружающих, объясняет стремление большинства исследователей в первую очередь к изысканию средств устранения и коррекции этого дефекта. Физическая реабилитация, в современном понимании, должна быть направлена на максимальное использование адаптационных и компенсаторных функций больного человека в борьбе с недугом.

Огромное значение приобретает методологическая сторона процесса моторного переобучения. В имеющихся классификациях двигательных нарушений в должной мере не отражены сложные патогенетические механизмы формирования постинсультного двигательного дефицита; недостаточно изучена клиническая структура двигательного дефицита. На сегодняшний день при всем многообразии используемых методик восстановления утраченных двигательных функций у больных церебральным ишемическим инсультом нет единой системы использования средств и методов физической реабилитации, учитывающей не только особенности развития инсульта, но и особенности развития двигательной функции в норме в процессе онтогенеза, возможности рационального сочетания преимуществ различных школ восстановления движением.

Таким образом, представляется актуальным создание новых методик физической реабилитации для восстановления двигательной функции больных церебральным ишемическим инсультом на основе современных знаний о клинической структуре заболевания, особенностей становления двигательного навыка, что может способствовать более эффективному восстановлению нарушенных функций.

Объект исследования: процесс физической реабилитации мужчин среднего возраста больных церебральным ишемическим инсультом.

Предмет исследования: комплексная методика физической реабилитации на стационарном этапе мужчин среднего возраста с гемипарезами, перенесших церебральный ишемический инсульт.

Цель исследования: совершенствовать методику физической реабилитации для коррекции двигательных нарушений мужчин среднего возраста с гемипаретической формой церебрального ишемического инсульта на стационарном этапе с учетом онтогенетических особенностей восстановления.

Задачи исследования

1. Выявить нарушения двигательной функции у мужчин среднего возраста с гемипаретической формой церебрального ишемического инсульта по данным первичного обследования.

2. Разработать методику физической реабилитации для мужчин среднего возраста с гемипаретической формой церебрального ишемического инсульта на стационарном этапе реабилитации в зависимости от тяжести поражения двигательных функций.

3. Оценить эффективность предлагаемой методики физической реабилитации для мужчин среднего возраста с гемипаретической формой церебрального ишемического инсульта на стационарном этапе реабилитации.

Научная новизна. Впервые для коррекции двигательных нарушений у больных церебральным ишемическим инсультом разработана и научно обоснована комплексная дифференцированная методика физической реабилитации, основанная на анализе степени двигательного дефекта, функционального состояния сердечно-сосудистой системы, которая позволила получить на стационарном этапе реабилитации возможность самостоятельно стоять и ходить в среднем у 84% больных, в отличие от традиционной методики.

Практическая значимость. Полученные в ходе исследования результаты улучшения состояния двигательной функции мужчин среднего возраста с гемипаретической формой церебрального ишемического инсульта на стационарном этапе, связанные с проведенным курсом физической реабилитации, позволяют рекомендовать данную методику физической реабилитации для широкого использования в сети лечебно-профилактических и реабилитационных учреждений.

1. Современное состояние теории вопроса коррекции двигательных нарушений у больных церебральным ишемическим инсультом

Заболеваемость и смертность от ишемического инсульта, несмотря на различные многочисленные методы первичной и вторичной профилактики, в России, в США, в странах Европейского союза остается очень высокой с появившейся тенденцией к росту [31].

Заболеваемость ишемическим инсультом в России составляет 390 на 100 000 населения в год [38]. В структуре общей смертности, доля острых нарушений мозгового кровообращения в нашей стране составляет 21,4%, а инвалидизация после перенесенного инсульта занимает первое место среди всех причин первичной инвалидности [28]. Сохраняется высокая смертность от инсульта, в течение первого месяца с момента заболевания умирают 15 - 20% больных, до 75% больных перенесших инсульт остаются инвалидами [33]. К трудовой деятельности возвращаются не более 10 - 12% [34], 10% становятся тяжелыми инвалидами и нуждаются в постоянной посторонней помощи [31].

Первичные инсульты составляют в среднем 75%, повторные - около 25% всех случаев инсульта. После 45 лет каждое десятилетие число инсультов в соответствующей возрастной группе удваивается (по данным регистра инсульта г. Мальмо, Швеция, 2012).

Комплексная реабилитация больных церебральным ишемическим инсультом на I этапе направлена на восстановление пораженных функций. В комплексе восстановительной терапии важное место занимает ЛФК, при ее назначении следует применять строго дозированные усилия, не допускать утомления больного, нагрузку увеличивать постепенно. Задачи ЛФК на этом этапе: повышение общего тонуса организма; выработка активных движений; предупреждение патологических состояний, борьба с повышением мышечного тонуса и синкинезиями; восстановление и компенсация двигательных навыков[13].

В процессе реабилитации применяют лечение положением, медицинский массаж и пассивные упражнения, активные упражнения на расслабление мышц, упражнения для уменьшения непроизвольных содружественных движений, упражнения по самообслуживанию.

После лечения в неврологическом отделении в остром периоде инсульта больные с дефектами двигательных и речевых функций проходят реабилитацию в поликлинике или в стационаре. На II этапе решаются задачи социальной, психологической и моторной активации больных, а также задачи, определяемые реабилитационной программой с учетом имеющихся отклонений и изменений. Лица с развившимися двигательными и речевыми дефектами переводятся в специальную реабилитационную палату. Оборудование палаты: шведская стенка, шаговая дорожка, стенды с набором бытовых приспособлений, портативные трудовые тренажеры. На этом этапе ЛФК проходится по индивидуальным и индивидуально-групповым методом в сочетании с аутогенной тренировкой, точечным массажем. В режиме дня предусматриваются многократные занятия ФУ: ЛГ, УГГ, самостоятельное выполнение комплекса упражнений больным. Элементы трудовой терапии и тренировка навыков самообслуживания выполняются больным в по мере увеличения его физической активности.

На III этапе с постинсультными больными проводится гидрореабилитация. Водная среда оказывает дополнительное воздействие на организм человека, снижает тонус мускулатуры, уменьшает степень контрактуры, улучшая трофику тканей, уменьшая застойные явления и усиливая кровообращение.

В полной мере используются также физические факторы: лечебный электрофорез с йодом и бромом, синусоидальные модулированные токи, микроволновая терапия. В этот период при хорошем состоянии сердечно-сосудистой системы больного можно применять ванны (йодобромные, углекислые, хвойные, радоновые).

Санаторное лечение на IV этапе является важным звеном в системе реабилитации больных, перенесших инсульт. Основными задачами этого этапа являются: закрепление положительных сдвигов, достигнутых ранее; ликвидация последствий заболевания и предупреждение повторных нарушений мозгового кровообращения; дальнейшее повышение психической и физической активности больного, адаптационных возможностей организма к бытовому самообслуживанию, трудовой и общественной деятельности.

Для выполнения этих задач используются климатические факторы самого курорта, диетотерапия, средства ЛФК, массаж, различные физические факторы, психотерапия, помимо этого, при необходимости включаются занятия с логопедом и нейропсихологом.

Необходимо подчеркнуть важность внедрения в практику системы ранней реабилитации, которую следует проводить уже в блоке интенсивной терапии в острейшем периоде инсульта с последующим продолжением в палатах ранней реабилитации неврологического отделения, соблюдая принцип непрерывности и преемственности [12].

1.1 Этиология инсульта

Инсульт, или острое нарушение мозгового кровообращения - это клинический синдром острого сосудистого поражения головного мозга. Эпидемиологические исследования позволили выделить ряд факторов риска развития инсульта. К числу наиболее значимых факторов риска развития инсульта относятся [34]: возраст; артериальная гипертония (риск развития инсульта у больных с АД выше 160/95 мм рт.ст. повышается в 4 раза, а с АД выше 200/115 - в 10 раз по сравнению с лицами, имеющими нормальное АД [10]; заболевания сердца (мерцательная аритмия, ИБС, гипертрофия левого желудочка, сердечная недостаточность); сахарный диабет; курение; атеросклеротический стеноз сонных артерий; гиперхолестеринемия и другие нарушения липидного обмена; транзиторные ищемические атаки в анамнезе; прием оральных контрацептивов, одержащих эстрогены более 50 мг. [25]; избыточная масса тела; недостаточная физическая активность; злоупотребление алкоголем; стрессы; наследственная предрасположенность.

1.2 Патогенез инсульта

По характеру развития нарушения мозгового кровообращения различают два вида инсультов [14]: ишемический (инфаркт мозга) и геморрагический. Инфаркты мозга составляют в среднем 85%, кровоизлияния - 15% среди всех случаев инсульта [31].

При геморрагическом инсульте происходит разрыв стенок сосудов с формированием внутримозговых гематом или геморрагическое пропитывание компонентами крови различных отделов головного мозга. После внутримозгового кровоизлияния развивается отек головного мозга. Вследствие распада крови и реакции мозговой ткани на продукты распада крови происходит воспаление и некроз тканей мозга. Таким образом, поврежденные участки мозга прекращают работать и соответственно, части тела управляемые этой областью мозга не будут работать.

При ишемическом инсульте инфаркт отдельных областей мозга возникает в результате остро развившейся в них недостаточности кровоснабжения (ишемии). Изменения ткани мозга в области инфаркта обычно проходят три стадии: 1) некроза (в среднем первые 12 часов); 2) разжижения; 3) формирования рубца с полостью, или без нее. Начало формирования псевдокисты в среднем приходится на 21-й день [13].

Полное прекращение циркуляции крови приводит в течении нескольких секунд к прекращению нейрональной электрической активности, и в течении нескольких минут к ухудшению энергетического статуса и ионного гемостаза нейронов. Если закупорка просуществует более 10-15 минут, то в области кровоснабжения сосуда возникают необратимые поражения клеток.

В случае неполной закупорки исход зависит от состояния резидуальной перфузии, которая в свою очередь зависит от коллатерального кровотока и местного перфузионного давления [12].

Полиморфизм ишемического инсульта обусловлен многими факторами [29]: темпами формирования инфаркта мозга; размерами сосуда и протяженностью закупорки; состоянием общей гемодинамики и артериальным давлением; состоянием коллатерального кровообращения; изменением реологических свойств крови. При атеротромботическом инсульте, инфаркт мозга связан с нарушением целостности атеросклеротической бляшки и образованием тромба, что приводит к полному закрытию просвета сосуда или его критическому снижению. При кардиоэмболическом инсульте источником тромбоэмболии являются различные изменения в полостях и клапанах сердца. В развитие гемодинамического инсульта значительная роль принадлежит изменениям магистральных артерий головы или интракраниальных сосудов и факторам, вызывающим нестабильность системой гемодинамики и последующую редукцию церебральных перфузии.

Частой причиной инфаркта мозга являются изменения мелких внутримозговых артерий, характерные, прежде всего для артериальной гипертонии: плазморрагии, фибринозный некроз, облитерирующий гиалиноз.

В результате развивается лакунарный инсульт с характерными морфологическими, радиологическими признаками и клиническими проявлениями [14].

Иногда в развитии ишемического инсульта приобретают самостоятельное значение изменения реологических свойств крови и гемостаза, приводящие к окклюзии микроциркуляторного русла - инсульт по типу гемореологической микроокклюзии [10].

Спазмы мозговых сосудов являются редкой причиной ишемических инсультов. Доказана их роль в развитии инфарктов, возникающих через несколько дней после субарахноидального кровоизлияния из разорвавшейся артериальной аневризмы. Вероятна роль спазма в развитии крайне редкого мигренозного инсульта [14].

Клиническая картина острых нарушений мозгового кровообращения разнообразна. Характер и выраженность общемозговых и очаговых. симптомов ишемического инсульта в первую очередь зависят от размеров и локализации инфаркта мозга. В разные годы, различными авторами были описаны клинические синдромы закупорки различных артерий или их ветвей, позволяющие довольно точно локализовать очаг сосудистого поражения. В 2001 году была описана связь различных клинических симптомокомплексов возникающих при инсультах, с размерами очага и сосудистым бассейном [25].

Тотальное нарушение кровообращения в каротидном бассейне обусловлено закупоркой (полной или неполной) самой внутренней сонной артерией и ее ветвей: передней мозговой, средней мозговой, передней ворсинчатой и глазничной артерий. При этом происходит огромный инфаркт в бассейне всей внутренней сонной артерии, обуславливающий развитие грубой очаговой неврологической симптоматики (гемиплегия, гемигипестезия, при поражении левого полушария - тотальная афазия) и общемозговая симптоматика [12].

Частичное поражение каротидного бассейна так же сопровождается очаговой неврологической и общемозговой симптоматикой но в менее выраженном объеме, как при тотальном поражении. Синдром лакунарного поражения возникает в следствии окклюзии отдельной глубинной перфорирующей артерии. Локализация инфаркта - подкорковые ядра, прилежащее белое вещество семиовального центра, внутренняя капсула, основание моста мозга. Вариантом синдромов лакунарного инсульта являются: чисто двигательный инсульт, сенсомоторныи инсульт, чисто сенсорный инсульт, атаксическии гемипарез, синдром дизартрии и неловкости руки, односторонние атаксии и парез стопы. Синдромы поражения в вертебрально-базилярном бассейне включают в себя поражение черепного нерва, двустороннее нарушение движений и чувствительности, нарушение содружественных движений глазных яблок, мозжечковые нарушения, изолированную гемианопсию или корковую слепоту [12].

Возможность реабилитации при ишемическом инсульте несравнимо выше чем при геморрагическом инсульте, что определило выбор контингета больных именно с ишемическим инсультом.

1.3 Физическая реабилитация больных церебральным ишемическим инсультом

Одним из основных свойств нервной системы является ее пластичность, т.е. способность к образованию новых межнейрональных связей. Многофункциональность мозговых образований проявляется в способности нейрофизиологических систем коры и подкорки в новых специфических условиях принимать на себя функции утративших дееспособность структур [22]. Таким образом, в ответ на альтернирующее прекращение регионарного мозгового кровотока центральная нервная система развивает активную и, в большинстве своих акций, саногенирующую деятельность. Способность к восстановлению утраченных в результате повреждения моторной коры функций (локомоционные акты, целенаправленные движения рукой парализованных людей в экстремальных жизненно значимых ситуациях) связывается с подключением мотивационных структур. В данном случае, имеется в виду наличие низкого стартового барьера и выраженной мотивации в голографической структуре головного мозга, которая пострадала в результате инсульта, но сохранила целостную информацию в оставшихся отделах. Голограммный характер трансформации окружающего мира и стереотипных двигательных реакций позволяет в значительном количестве случаев сохранить нормальный двигательный стереотип. При более серьезных объемах поражения двигательный стереотип адаптируется в течение определенного времени и затем сохраняется в стабильном состоянии.

Тонусная реакция мышечной системы приводит к формированию патологического статического стереотипа. Закономерности построения двигательного стереотипа основаны на расторможенных врожденных рефлексах, но они являются адаптивными по своему характеру и саногенетическими по своей направленности. Принципы формирования общих компенсаторных реакций раскрыл в своих работах Анохин Л.К. [2]:

При церебральных инсультах выявляется определенная динамика восстановления очаговых нарушений [5]. Вначале восстанавливаются рефлекторные функции и тонус, а затем появляются содружественные и вспомогательные движения и, наконец, восстанавливаются произвольные движения. Для того чтобы начали восстанавливаться сухожильные рефлексы и мышечный тонус, необходима нормализация функций спинного мозга [41].

Компенсация нарушенных функций основана на перестройке старогo стереотипа и на выработке нового динамического стереотипа. Важным моментом компенсации структурно-функциональных нарушений при патологии движений является активное участие в процессе реабилитации и самого больного, который должен стремиться активизировать системы не пострадавшие или мало пострадавшие [5].

Было показано, что за счет новых - не пострадавших отделов центральной нервной системы возможна перестройка иннервации между антагонистами [11].

Столярова Л.П. [40], Гехт А.В. [15], Кадыков А.Д. [30] указывают, что восстановление двигательных функций происходит, в основном в первые полгода после инсульта. Между тем, пик восстановления приходится на первые три месяца после инсульта.

Одной из основных задач реабилитационных мероприятий для больных с двигательными нарушениями является удержание равновесия в вертикальном положении и самостоятельное перемещение больного. Исключительное значение этому придается и самими пациентами, приобретающими новую степень свободы в перемещениях и новый социальный статус, независимый от посторонней помощи. Задача сохранения устойчивости тела сводится к тому, чтобы обеспечить удержание проекции общего центра тяжести на опорную поверхность. С учетом биомеханических особенностей вертикальной позы человека (малая площадь опоры, высокое положение центра тяжести, возрастание статических моментов в суставах ног в дистальном направлении) возможны следующие способы обеспечения устойчивости [20].

-стабилизация углов в суставах ног (прежде всего голеностопных);

-стабилизация положения туловища.

При ослаблении тормозного дифференцированного влияния коры головного мозга происходит возобновление управляющего влияния на двигательную сферу со структур вестибулярно-мозжечкового комплекса, проявляющиеся в сочетанном влиянии на формирование патологического двигательного стереотипа тонических рефлексов: лабиринтного тонического рефлекса, симметричного шейного тонического рефлекса, асимметричного шейного тонического рефлекса, хватательных рефлексов, рефлексов с головы на туловище и с таза на туловище [23]. При этом, следует отметить, что разнообразие изменений двигательного стереотипа в позе Вернике-Манна, по-видимому, определяется локализацией и размером очага поражения. Так же имеет место значительное усиление патологических антигравитационных реакций при переходе пациента из горизонтального положения в вертикальное [3]. При этом независимо от уровня поражения, картина нарушений двигательной функции подчиняется определенным биомеханическим законам:

1. Правило перераспределения функций.

Функциональные возможности пораженной конечности поддерживать вес тела снижаются. Это особенно заметно в период одиночной опоры: уменьшается как абсолютное, так и относительное время одиночной опоры, а также длительность периода опоры. Но такого рода разгрузка больной стороны должна быть компенсирована - период опоры здоровой ноги увеличивается. Изменение периодов опоры имеет очевидное следствие - увеличение на больной стороне времени переноса, на здоровой - его сокращение.

Правило перераспределения функций - здоровая конечность выполняет преимущественно функции опоры, а больная - преимущественно функцию переноса.

2. Правило функционального копирования.

Патологическая асимметрия не выгодна организму ни с точки зрения энергетики, ни механики. Необходимость поддерживать относительную симметричность функции правой и левой стороны тела приводит к следующему следствию: здоровая сторона тела (или конечность) обладает большим функциональным резервом, чем больная, потому уменьшение функциональной асимметрии происходит путем приближения образца функционирования здоровой конечности - к образцу больной.

Правило функционального копирования - здоровая конечность копирует функцию больной с целью сглаживания функциональной асимметрии.

3. Правило обеспечения оптимума.

Взаимоотношение всех элементов нормального цикла является основой физиологической оптимальности. Любые отклонения от него требуют включения дополнительных адаптивных резервов, которые на стороне поражения изменены. Обеспечить больной стороне оптимальность функционирования можно за счет функционального напряжения здоровой стороны.

Правило обеспечения оптимума - больной конечности обеспечивает режим функционирования, приближенный к норме за счет функционального напряжения здоровой.

Исследование структуры и закономерностей патологической ходьбы показывает, что при патологии соблюдается тот же принцип организации работы мышц - антагонистов, что и в норме. Согласно этому принципу мышцы разгибатели выполняют в основном силовую функцию, в то время как деятельность мышц - сгибателей имеет преимущественно коррекционный характер. И это взаимоотношение при патологии не нарушено [26].

Совместное участие мышц разгибателей и сгибателей в компенсаторных перестройках при патологической ходьбе в условиях перемещения центра тяжести еще не свидетельствуют об утрате различий между их иннервационными программами. Напротив, в условиях сильного огрубления локомоторного акта эти различия оказываются более подчеркнутыми: отмечается огрубление рисунка мышечных возбуждений в течение цикла, одновременное возбуждение мышц - разгибателей, большая вариабельность фаз активности мышц - сгибателей.

Мышцы в течение локомоторного цикла нормальной ходьбы работают то в уступающем, то в преодолевающем режиме. Продолжительность режимов определяется pазницами биомеханических фаз. Уступающий режим в норме доминирует в работе мышц - разгибателей, тогда как в деятельности мышц - сгибателей оба режима представлены примерно одинаково. В целом, ходьба больных с гемипарезом характеризуется [19]:

-замедленным темпом;

-малой длиной шага;

-низкой скоростью.

Изменения локомоторного цикла:

-удлинение фазы переноса паретичной конечности;

-удлинение двуопорной фазы.

Имеют место кинематическая и динамическая асимметрия:

-уменьшение заднего толчка паретичной ноги;

-уменьшение сгибания тазобедренного и коленного суставов;

-неполное разгибание коленного сустава.

Существует определенный диапазон углового движения в суставах при каждом виде поступательного движения. Мышцы действуют на поднимающуюся конечность как подъемник, который перемещает центр тяжести туловища в направлении опорной точки. Эти компоненты каждого поступательного движения при патологических составляющих всегда нарушены или отсутствуют [18]. Перенесение веса тела - составная часть поступательного движения и является автоматической деятельностью.

Дистальное направление действия мышц - это обязательная предпосылка для поступательного движения. Урегулированное перенесение центра тяжести играет столь же важную роль, как и необходимые для ориентации стабильная поза и фазовое движение.

Восстановление двигательной функции у больных церебральным ишемическим инсультом происходит по универсальной схеме развития двигательной активности: от осевых структур через проксимальные суставы конечностей к дистальным отделам, от нецеленаправленных движений к активным недостаточно координированным, далее к ловким и экономным, хорошо координированным двигательным актам [8].

Согласно Бернштейну Н.А. [6], восстановление локомоторного стереотипа заключается в переключении ведущего уровня движений на более высокий (корковый) уровень, с последующей автоматизацией навыка.

Физическая культура, применяемая в лечебных целях, исповедует принцип «лечения себе подобных» т.е. лечение движением при нарушении функции движения [7]. Коротко остановимся на механизмах двигательного восстановления.

У части больных после инсульта происходит частичное или полное спонтанное восстановление нарушенных функций. Так, по данным Гусева Е.И., к концу первого года после инсульта двигательные нарушения наблюдаются лишь у 49, 7% больных, в том числе грубые - у 11,5% [17].

Скорость и степень спонтанного восстановления зависят от ряда факторов, к которым в первую очередь относятся период заболевания (давность инсульта), размеры и локализация очага поражения.

Анализируя литературные данные, с уверенностью можно сказать, что поскольку спонтанное восстановление нарушенных двигательных функций приводит к формированию в абсолютном большинстве случаев компенсаторных процессов, способствующих развитию патологических моделей движения, основная роль в восстановлении отводится формированию новых двигательных связей (новых движений) посредством целенаправленной компенсаторной перестройки [9].

Процесс образования новых движений и двигательных навыков в литературе принято обозначать термином «двигательное обучение» [35]. Согласно представлениям Бернштейна Н.А., «прижизненно, онтогенетически обретенные двигательные возможности обозначаются обобщенно термином двигательные навыки, процессы же их намеренной, сознательной выработки объединяются в понятие двигательной тренировки» [6].

Двигательное обучение, или как иногда принято обозначать этот процесс в зарубежной литературе переобучение «reeducation» [35] является основополагающим принципом построения большинства методик лечебной гимнастики, направленных на восстановление нарушенных двигательных функций вследствие инсульта [4].

Существуют различные методы лечебной гимнастики, основанные на механизмах двигательного обучения. Так называемыми «классическими» стали методы, основанные на необходимости выработки изолированных движений и воспроизведении в дальнейшем сложного двигательного действия [11].

Переобучение каждой отдельно взятой мышцы и выработка изолированных движений лежали в основе популярной в свое время системы методических приемов и физических упражнений, известной как метод сестры Кенни [1]. Переобучение включает несколько последовательно выполняемых инструктором методических приемов.

Прием стимуляции предполагает пассивное перемещение конечности в точном направлении движения, исполняемого при нормальном состоянии соответствующей мышцы. Движения проводится без сознательного участия пациента. Затем больной информируется об особенностях анатомического прикрепления мышцы и мысленно следит за пассивно выполняемым движением. Только после возникновения непроизвольных сокращений во время стимуляции больному разрешается выполнять активные движения.

При всей привлекательности метода спорным остается вопрос об отрицании мышечного замещения, так как оно является компенсаторной реакцией организма.

Phelps W.M. [42] придерживается противоположной точки зрения по вопросу о «мышечном замещении» и предлагает производить двигательное обучение в процессе лечебной гимнастики с помощью так называемых «условных движений». Автор считает, что при отсутствии нормальной проприоцепции нужно искать другие проводящие пути для афферентного импульса, обуславливающего движения, т.е. формировать новые сенсорные пути. Для этой цели он предлагает выполнять простые движения симметричными конечностями одновременно. Движения выполняются медленно ритмично и носят стимулирующий характер.

В работе Иноземцевой А.С. [27] представлена система физических упражнений при спастических гемипарезах. Автор различает пассивные, активно-пассивные и активные упражнения, также направленные на выработку изолированных движений.

Аникин А.С. [1] в своей работе придает большое значение введению в гимнастические комплексы тех приемов, в которых учитывается роль афферентных систем (зрения, кожной и проприоцептивной чувствительности, вестибулярного аппарата).

В работах Ткачевой Г.Р. [39], Столяровой Л.Г. [40], подчеркивается важность активного участия пациента в реабилитационном процессе. Авторы предлагают включать в комплексы лечебной гимнастики упражнения, направленные на четкое различение больным всех оттенков пассивных и активных движений, сопровождающихся также словесной оценкой. Такие упражнения, по мнению авторов, должны усиливать мышечно-суставное чувство, необходимое для формирования изолированных движений.

В основе методики Исановой В.Ф. [28] лежит зависимость координаторных двигательных механизмов от состояния нервной регуляции мышечного тонуса. Рассматривается возможность восстановления любого нарушения моторного контроля не подавляя тонические рефлексы, а стимулируя произвольные движения больного. Однако предлагаемый автором метод не учитывает последовательность развития координированного взаимодействия статического и динамического навыка.

Разработки Бобат [4] предполагают использование сохранных мышечных сокращений, моделируя и стимулируя двигательные реакции от проксимальных суставов к дистальным. Теоретическое обоснование этой методики подразумевает наличие функциональных связей на спинальном уровне между сокращениями различных мышц, участвующих в осуществлении целенаправленных движений.

Метод Кэбота [32] опирается на тренировку моторики, т.е. сознательного движения у больных с гемиплегиями. Путем максимальной проприоцептивной стимуляции достигается растормаживание сохранных двигательных центров и в последующем их координация.

Демиденко Т.Д. [21] уделяет большое внимание психо-эмоциональному состоянию больных с острым нарушением мозгового кровообращения. Предлагает преодолеть отрицательные эмоции страха с помощью параллельного включения в комплекс лечебной гимнастики аутогенной тренировки. Лечебная гимнастика проводится ею по методики Ткачевой Г.Р. По мнению автора аутогенная тренировка обучает активному расслаблению, стимулирует мобилизацию двигательных рефлексов, улучшает работу нервно-мышечного аппарата.

Принципиально новыми и перспективными являются методы функционального биоуправления с внешними обратными связями, направленными на обучение физиологических или переобучение патологических нарушенных функций.

Созданные на основании этих данных или созданные эмпирически, но соответствующие целям и задачам системы восстановления движений при различных заболеваниях и повреждениях головного мозга давно доказали свою эффективность. Авторы воссоздают при помощи самого сильного стимулятора движения - кинестетического чувства - само сознательное движение. Однако подходы авторов отличаются друг от друга.

Перечисленные выше «классические» методики лечебной гимнастики имеют большое практическое и теоретическое значение, поскольку в подавляющем большинстве последующих работ частично или полностью используются методические рекомендации этих авторов. Однако, их общим недостатком является недостаточное внимание к процессу онтогенетического развития постуральной и динамической функции, а так же к методическим приемам обучения новым двигательным действиям, к методическим приемам достижения максимального контакта с больным и увеличение роли его мотивации в процессе восстановления двигательного дефекта.

Таким образом, проблема восстановления двигательной функции у больных церебральным ишемическим инсультом, далека от своего решения, и, поэтому, является актуальной дальнейшая разработка комплексных подходов к коррекции двигательных расстройств с учетом особенностей исходного состояния моторики, а так же четких этапных критериев движений, восстанавливаемых у больных с данной патологией.

2. ЗАДАЧИ, МЕТОДЫ И ОРГАНИЗАЦИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ

Задачи исследования

1. Выявить нарушения двигательной функции у мужчин среднего возраста с гемипаретической формой церебрального ишемического инсульта по данным первичного обследования.

2. Разработать методику физической реабилитации для мужчин среднего возраста с гемипаретической формой церебрального ишемического инсульта на стационарном этапе реабилитации в зависимости от тяжести поражения двигательных функций.

3. Оценить эффективность предлагаемой методики физической реабилитации для мужчин среднего возраста с гемипаретической формой церебрального ишемического инсульта на стационарном этапе реабилитации.

Методы исследования

Для решения поставленных в работе задач использовались следующие методы исследования:

1. Педагогический эксперимент;

2. Гониометрия;

3. Мануальное мышечное тестирование;

4. Определение тонуса мышц;

5. Определение двигательной активности по шкале Bobaht.

6. Методы математической статистики

Педагогический эксперимент.

По основным клиническим признакам: возрасту, полу, давности заболевания больные экспериментальной и контрольной групп были сопоставимы. Помимо медикаментозной терапии комплекс восстановительных мероприятий в обеих группах включал лечение положением, физические упражнения, магнитотерапию, теплолечение для крупных суставов пораженных конечностей. Больные экспериментальной группы проходили курс дифференцированной физической реабилитации, основанный на саногенетическом подходе, в соответствии с этапами постнатального онтогенеза. Пациенты контрольной группы получали комплекс реабилитационных мероприятий с использованием физических упражнений по общепринятой методике [1].

Все восстановительные мероприятия в группах проводились индивидуально под ежедневным контролем ЧСС, АД. Занятия физическими упражнениями не проводились больным, включенным в исследование в случае: систолического АД в покое в день занятия выше 200 мм рт. ст., диастолического АД - выше 110 мм рт, ст.; ортостатического снижения артериального давления на 20 мм рт. ст. и более. У всех больных на протяжении всего периода стационарного лечения ежедневно анализировались: самочувствие, частота и характер болевых ощущений, и другие жалобы. Всем больным до и после курса комплексной реабилитации проводилась: клинико-функциональное обследование.

Функциональные пробы.

При анализе данных, полученных в результате проведения функционального тестирования, определялся двигательный режим для больных церебральным ишемическим инсультом, (схема №1).

1 .Проба с комфортной задержкой дыхания на выдохе

Измерение ЧСС и АД в покое в положении лежа при спокойном дыхании и после выполнения комфортной задержки дыхания на выдохе.

До проведения пробы у обследуемого подсчитывается пульс за 30 сек в положении лежа. Дыхание задерживается на полном выдохе, который обследуемый делает после трех дыханий на ѕ глубины полного вдоха. На нос одевается зажим или же обследуемый зажимает нос пальцами. Время задержки регистрируется по секундомеру. Тотчас после возобновления дыхания производится подсчет пульса. Нормальной ответной реакцией считается снижение ЧСС и АД и восстановление данных показателей к 3 минуте. В случае нарушения вегетативного обеспечения наблюдается увеличение ЧСС и АД, удлинение срока восстановления.

2.Проба с гипервентиляцией.

Измерение ЧСС и АД в покое в положении лежа и после выполнения максимально глубокого и максимально частого дыхания пациентом в течение 20 секунд. Частота и глубина дыхания контролируется пациентом самостоятельно, по самочувствию. Нормальные реакции: сразу после гипервентиляции подъем систолического давления до 20 мм рт.ст., в меньшей степени подъем диастолического давления и преходящее увеличение ЧСС на 30 ударов/мин. Неадекватной реакцией считается снижение какого-либо показателя.

3.Ортостатическая проба при переходе из положения лежа в положение сидя.

Измерение ЧСС и АД в покое лежа, затем пациент медленно садится самостоятельно или с помощью в положении сидя со спущенными с кровати ногами и поддержании занятого положения не менее 3 мин. Нормальная реакция: кратковременный подъем систолического давления до 20 мм рт.ст., в меньшей степени диастолического и преходящее увеличение ЧСС до 30 ударов/мин. После возвращения в исходное положение ЧСС и АД должны через 3 мин прийти к исходному уровню. Неадекватная реакция:

1. а) подъем систолического давления более чем на 20 мм рт.ст. Диастолическое давление при этом также повышается, иногда более значительно, чем систолическое, в других случаях оно падает или остается на прежнем уровне; б) подъем только систолического давления при принятии положения сидя; в) увеличение ЧСС при принятии положения сидя более чем на 30 ударов в мин; г) в момент смены положения может появиться ощущение прилива крови к голове, потемнение в глазах;

2. Преходящее падение систолического давления более чем на 10-15 мм рт.ст. непосредственно после смены положения. При этом диастолическое давление может одновременно повышаться или снижаться так, что пульсовое давление значительно уменьшается.

3. В вертикальном положении систолическое давление падает более чем на 15-20 мм рт.ст. ниже исходного уровня. Диастолическое давление остается неизменным или несколько поднимается - гипотоническое нарушение регуляции, что можно расценивать так же как недостаточное вегетативное обеспечение, как нарушение адаптации. Также можно расценивать и падение диастолического давления. Снижение амплитуды АД по сравнению с исходным уровнем более чем в 2 раза означает на только регуляторные нарушения, но и, нарушение вегетативного обеспечения.

4. Повышение ЧСС во время стояния более чем на 30-40 уд в мин при относительно неизменном артериальном давлении - избыточное вегетативное обеспечение.

Предложенные методы контроля позволяют дать объективную оценку функционального состояния больных и изучить его динамические изменения за более продолжительный период наблюдения под влиянием тех или иных реабилитационных мероприятии. Результаты данных тестов отражают индивидуальные возможности каждого больного, переносимость тех или иных видов нагрузок.

Гониометрия.

Определение объема движений в суставах пораженных конечностей проводилось по стандартной методике измерения объема движений с помощью комбинированного угломера [24], на одной бранше которого укреплена полуокружность транспортира, на другой - стрелка. При определении объема движений в суставах конечностей за норму принимался объем движений, выполняемый за счет только концентрического сокращения агониста. Объем движений в локтевом суставе пораженной конечности при высоком тонусе оценивался от исходного положения предплечья. Методика измерения объема движений (активного и пассивного) в суставах конечностей представлена в таблице № 1.

Таблица 1. Методика измерения объема активных движений в суставах конечностей

Измеряемое движение и плоскость движения	Исходное положение больного	Показатели в норме
Сгибание и разгибание в плечевом суставе; сагитальная плоскость.	Сидя или лежа на спине, рука вдоль туловища, разогнута в локтевом суставе.	Сгибание - 1800 Разгибание-600
Отведение в плечевом суставе; фронтальная плоскость.	Сидя или лежа на спине, рука вдоль туловища, разогнута в локтевом суставе	1800
Внутренняя и наружная ротация в плечевом суставе; поперечная плоскость.	Лежа на животе, отведение в плечевом суставе 900, сгибание в локтевом суставе 900, предплечье пронировано.	Наружная ротация 900, внутренняя ротация 900.
Сгибание в локтевом суставе; сагиттальная плоскость	Сидя или лежа, предплечье супинировано	1500
Пронация и супинация предплечья; поперечная плоскость	Сидя или лежа, сгибание в локтевом суставе 900, лучезапястный сустав в нейтральной позиции	Пронация 900, супинация 900
Сгибание и разгибание в лучезапястном суставе; сагиттальная плоскость.	Сгибание в локтевом суставе900, предплечье пронировано.	Сгибание 800, Разгибание 700.
Сгибание в тазобедренном суставе при разгибании в коленном суставе; сагиттальная плоскость.	Лежа на спине или на боку, нога разогнута в коленном суставе.	900
Отведение в тазобедренном суставе; фронтальная плоскость.	Лежа на спине или на боку, нога разогнута в коленном суставе	450
Наружняя и внутренняя ротация в тазобедренном суставе; поперечная плоскость.	Лежа на спине или сидя, сгибание в тазобедренном суставе и коленном 900.	Внутренняя ротация 350, наружная ротация 450.
Сгибание в коленном суставе; сагиттальная плоскость.	Лежа на животе или сидя. Тазобедренный сустав в нейтральном положении.	1350
Тыльное и подошвенное сгибание в голеностопном суставе; сагиттальная плоскость.	Лежа на спине или сидя, сгибание в коленном суставе 900.	Тыльное сгибание 200, подошвенное сгибание 500.

Мануальное мышечное тестирование.

Для оценки степени нарушения мышечной силы использовалось мануальное мышечное тестирование и оценка мышечной силы по шестибальной шкале Лаветта [36]. Шкала оценки мышечной силы представлена в таблице № 2.

Таблица 2 Шестибалльная шкала оценки мышечной силы

Баллы	Мышечная сила
0	Отсутствие признаков напряжения при попытке произвольного движения;
1	Ощущение напряжения при попытке произвольного движения;
2	Движение в полном объеме в условиях разгрузки;
3	Движение в полном объеме при действии силы тяжести;
4	Движение в полном объеме при действии силы тяжести и небольшом внешнем противодействии;
5	Движение в полном объеме при действии силы с максимальным внешним противодействием.

Определение тонуса мышц.

Мышечный тонус оценивался при пассивно выполняемых движениях по модифицированной шкале спастичности Ашфорт [4]. Модифицированная шкала спастичности Ашфорт представлена в таблице № 3.

Таблица 3 Модифицированная шкала спастичности Ашфорт

Баллы	Мышечный тонус
0	Нет повышения
1	Легкое повышение тонуса, ощущаемое при сгибании или разгибании сегмента конечности в виде незначительного сопротивления в конце движения
2	Умеренное повышение тонуса, выявляющееся в течение всегодвижения, но не затрудняющее выполнение пассивных движений
3	Значительное повышение тонуса, затрудняющее выполнение пассивных движений
4	Пораженный сегмент конечности фиксирован в положении сгибания или разгибания

Оценка двигательной активности проводилась по схеме Bobaht [7], включавшей фиксирование времени приобретения определенного двигательного навыка: приподнимание головы в положении на животе, на спине, поворот через левый/правый бок со спины на бок, с живота на спину, со спины на живот, ползание на животе, сидение на стуле, усаживание из положения лежа на спине через опору на локте, вставание из положения сидя, из положения на коленях, умение стоять, ходьба.

Методы математической статистики

Для проверки среднестатистических показателей в контрольной и основной группах, использовался критерий t-Стьюдента, при помощи программы Microsoft Office Excel, режим работы «Анализ данных». Доверительная вероятность данных 95% (р<0,05). Выдвигаемая нулевая гипотеза имела вид Но: х = у; соответственно ей альтернативная гипотеза имела вид Н1: х = у. Для проверки критерия нулевой гипотезы находили эмпирическое значение критерия по формуле t эмп.= | х - у| /Sd. Sd - ошибка разности. По таблицам приложения Excel находили критическое значение tкритич.(р, n-1), где р - доверительная вероятность, а n - число степеней свободы. По результатам статистического исследования делались выводы: если t эмп. ? tкритич., то гипотеза принималась, если t эмп. < tкритич., то гипотеза отклонялась.

Организация исследования и характеристика исследуемого контингента

Исследование выполнялось на базе Московской городской клинической больницы № 15, неврологического отделения для больных с нарушением мозгового кровообращения.

В соответствии с целью работы и решением поставленных задач было проведено исследование 40 больным мужчинам среднего возраста с гемипаретической формой церебрального ишемического инсульта (основная группа исследуемых - 20 человек, контрольная группа -- 20 человек) в остром и резидуальном периоде, находившихся на лечении в ГКБ № 15 в период с сентября 2011 по декабрь 2012 г.г. Средний возраст больных обеих групп составил 54,5 лет ± 0,9; max - 60, min - 40.

Наблюдалась полушарная и стволовая локализация очага поражения. В основной группе, у 6 исследуемых ишемический инсульт развился в бассейне правой средней мозговой артерии, у 9 исследуемых в бассейне левой средней мозговой артерии, у 5 в вертебрально-базилярном бассейне.

В контрольной группе, у 7 исследуемых ишемический инсульт развился в бассейне правой средней мозговой артерии, у 8 исследуемых в бассейне левой средней мозговой артерии, у 5 в вертебрально-базилярном бассейне.

Диагноз церебрального ишемического инсульта ставился в неврологическом отделении для больных с нарушением мозгового кровообращения на основании характерной клинической картины, данных лабораторных и инструментальных методов исследования.

Критерием включения в исследование были: ясное сознание с уровнем бодрствования, достаточным для удержания и выполнения инструкций в процессе занятия физическими упражнениями; отсутствие тяжелой соматической патологии, острого системного заболевания, неконтролируемой синусовой тахикардии выше 120 уд.в мин., сахарного диабета, дефектов опорно-двигательного аппарата, затрудняющих занятия физическими упражнениями, отсутствие грубой сенсорной афазии и когнитивных расстройств, препятствующих активному вовлечению больных в реабилитационные мероприятия. Первичное обследование пациентов, госпитализированных с острым инсультом или рецидивом заболевания, проводилось после стабилизации состояния и основных показателей гемодинамики, общемозговых симптомов (7-14 сутки), через 1,5 часа после приема пищи и препаратов, в первой половине дня.

3. Комплексная методика физической реабилитации мужчин среднего возраста с гемипаретической формой церебрального ишемического инсульта

Опираясь на данные отечественных и зарубежных исследователей, о наилучших результатах в реабилитации данной категории больных в раннем восстановительном периоде, мы разработали методику восстановления двигательной функции больных церебральным ишемическим инсультом, основанную на принципах этапности, последовательности и комплексности, а также на максимальном и адекватном воздействии.

Исходя из вышесказанного, основными положениями комплексной методики физической реабилитации в раннем периоде церебрального инсульта явились:

1. Восстановление стабильного статического и динамического стереотипов пациента последовательно во всех исходных положениях от горизонтального до вертикального, с использованием влияния простых, глазодвигательных, тонических и других рефлексов. Восстановление и сохранение устойчивости обеспечивается симметричным удержанием проекции общего центра тяжести на опорную поверхность в таких исходных положениях, в которых будет cтимулироваться нормальная должная афферентация с суставов и мышц. Это положения, которые принимает человеческий организм последовательно в процессе вертикализации:

-положение лежа на спине,

-положение лежа на боку (правом и левом),

-положение лежа на животе,

-положение на четвереньках,

-положение стоя на коленях (с вертикальной опорой и без опоры),

-положение стоя (с вертикальной опорой и без опоры).

Исходное положение становится непосредственно активированным положением с вытяжением поддерживающих его мышечных групп и стимуляцией последовательной цепочки мышечных сокращений направленных от центра к периферии. Симметричность поддержания исходного положения пациента в процессе занятия постоянно корригируется пассивно или активно в целях стимуляции должной афферентации.

Одним из видов постуральной коррекции является лечение положением - укладка паретичных конечностей [5], выполняющееся вне занятий по активной коррекции и решающее задачу профилактики нарушения тонусно-силовых взаимоотношений.

2. Восстановление динамического стереотипа: так как, дистальное направление действия мышц - обязательная предпосылка для поступательного движения в моторном онтогенезе, последовательность использования физических упражнений должна соответствовать принципам:

-от крупных групп мышц к мелким;

-от крупных суставов к мелким;

-от изометрической нагрузки к динамической;

-с учетом биомеханических особенностей вертикальной позы человека обеспечение устойчивости возможно посредством стабилизации углов в суставах конечностей в зависимости от позы. Ключевыми суставами в антигравитационной работе являются плечевые и тазобедренные суставы.

Целью коррекции движения является достижение только должной функции. Использование неправильных или патологических моделей движения для облегчения самообслуживания пациента и увеличения его активности должно исключаться.

3. В целях обеспечения безопасности восстановительных мероприятий, избежания утомления или перенапряжения сердечно-сосудистой системы пациента и превышения допустимого уровня нагрузки для больного, каждое упражнение проводится под контролем ЧСС и АД, частоты дыхания и субъективных признаков переносимости нагрузки. При превышении индивидуальных возможностей пациента и появлении патологических типов реакции интенсивность занятий снижают: уменьшение кратности, переход от активных движений к активно-пассивным, от активно-пассивных к пассивным или прекращают выполнение восстановительных мероприятий до нормализации реакции. Дыхательные упражнения используются параллельно и последовательно с физическими для стабилизации состояния сердечно-сосудистой системы и отдыха пациента.