Размещено на http://www.allbest.ru/

1. Официальные данные

Ф.И.О.:

Год рождения (возраст): 11.03.1935 г., 77 лет.

Место работы, профессия: пенсионер, инвалид 2 гр.

Домашний адрес:

Дата и время поступления: 13.03.2012 г., 12:24.

Кем направлена и как доставлена: Консультативная поликлиника МРКБ

Диагноз при направлении: ИБС, стенокардия напряжения, 3 ФК.

Диагноз клинический:

· основной - ИБС, стенокардия напряжения, III ФК. Гипертоническая болезнь III ст., риск IV, кризовое течение.

· осложнения - суправентрикулярная экстрасистолия. ХСН II А, ФК III.

2. Жалобы

На боли давящего, сжимающего характера за грудиной, иррадиирующие в левую лопатку и левую руку, возникающие при ходьбе в обычном темпе на 400 метров, подъеме на 2 этаж, длящиеся не более 10 минут, купирующиеся нитроглицерином; головные боли жгучего характера, возникающие при физической нагрузке (работа по дому), головокружение при подъеме на 2 этаж и при быстрой ходьбе, шум в голове; одышку инспираторного характера, возникающую при ходьбе в обычном темпе; приступообразное сердцебиение, возникающее при физическом перенапряжении (подъем на 2 этаж), периодические перебои в работе сердца.

3. Анамнез заболевания

Больной себя считает с 1980 г. когда стала отмечать периодическую (чаще утром) умеренную головную боль распирающего характера по всей голове, проходившую в течение дня самостоятельно. Было выявлено периодическое повышение АД до 150/90 мм. рт. ст. Из-за слабой выраженности симптомов больная за медицинской помощью не обращалась, лечение не проводилось. Данные симптомы повторялись в течение 20 лет с постепенным усилением (боль принимала все более выраженный характер, усиливалась при кашле, натуживании, приобретала пульсирующий характер). С 2000 года появились боли давящего, сжимающего характера за грудиной, одышка при быстрой ходьбе, подъеме на 3 этаж. В 2006 году была госпитализирована в санчасть МВД г. Саранска в связи с приступом стенокардии. Приступ развился после перенесенной стрессовой ситуации. Был выставлен Диагноз: ИБС, стенокардия напряжения, III ФК. Гипертоническая болезнь III ст., риск IV. ХСН II A, III ФК. Было проведено стационарное лечение (препараты назвать затрудняется). Больная отметила положительный эффект от лечения. С 2006 года является инвалидом II группы в связи с диагнозом гипертонической болезни. В последующие 5 лет проходила стационарное лечение в различных ЛПУ (отмечала положительный эффект от лечения). Амбулаторно принимает аспирин, конкор, кардикет - ретард, берлиприл. Последние 3 месяца стала отмечать периодические перебои в работе сердца, сердцебиение при быстрой ходьбе, учащение гипертонических кризов (2 раза в месяц).

4. Анамнез жизни

Родилась в 1935 г. в г. Саранске. Условия жизни удовлетворительные, умственное и физическое развитие соответствовало возрасту. В школу пошла в 7 лет, окончила 7 классов.

После школы устроилась работать на завод мед. препаратов в г. Горький.

Семейное положение: замужем с 1950 года, двое детей.

Жилищные условия: Отдельная квартира, проживает вместе с мужем. Питание регулярное, полноценное.

Наследственность отягощена по ИБС (мать, болела с 35 лет, умерла от остановки сердца), отец болел гипертонической болезнью.

Перенесенные заболевания: Хронический гастродуоденит. Холецистэктомия (1994 г.)

Диффузно узловой зоб. Струмэктомия (1995 г.).

Вредные привычки отрицает.

Гинекологический анамнез: Менопауза с 48 лет (с1983 г.). Беременностей 4, родов 2, аборт 1, выкидыш 1.

ВИЧ, вирусный гепатит, туберкулез отрицает.

Переливание крови и кровезаменителей отрицает.

Аллергологический анамнез: аллергическая реакция на тетрациклин, гемодез, пирацетам в виде зуда и сыпи.

5. Объективное исследование больного

1. Общее исследование - общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, возраст по внешнему виду соответствует паспортным данным, выражение лица спокойное, телосложение нормальное, рост средний (165 см.), конституция нормостеническая. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, тургор снижен. Питание умеренное, подкожная клетчатка развита равномерно. Масса тела = 64 кг. Рост = 1,65 м. ИМТ =64/ =23,5 (ИМТ в пределах нормы). Пастозность нижней трети голеней.

2. Сердечнососудистая система: пульс симметричный, аритмичный, повышенного наполнения, нормальной скорости, ЧСС 76 в минуту. Область сердца не изменена. Патологической пульсации артерий и вен в области шеи не определяется. Верхушечный толчок умеренной силы, разлитой (2 см²), резистентный, локализуется в 5 межреберье на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. При пальпации сердца сердечный толчок отсутствует.

Перкуссия сердца

Границы относительной тупости сердца (по данным перкуссии)
правая	0.5 см. кнаружи от правого края грудины
левая	5 ое межреберье на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии
верхняя	Окологрудинная линия, по верхнему краю 3 ребра
Границы абсолютной тупости сердца (по данным перкуссии)
правая	По левому краю грудины
левая	5е межреберье на 2 см. кнутри от левой границы относительной сердечной тупости
верхняя	на уровне хряща 4 ребра.

Поперечник сосудистого пучка - 6 см.

Аускультация сердца: тоны приглушены, акцент II тона над аортой, систолический шум на верхушке, в точке Боткина-Эрба. Ритм сердца правильный, ЧСС - 76 в минуту, АД 160/90 мм. рт. ст.

Система дыхания

Осмотр грудной клетки: форма астеническая, деформаций, асимметрии, искривления грудной части позвоночника не наблюдается, ключицы и лопатки выступают умеренно, эпигастральный угол острый, растительность отсутствует, сосудистых эктазий, цианоза нет, цвет кожных покровов нормальный. Дыхание носовое. Дыхательные экскурсии: частота дыхания 18 в минуту, дыхание глубокое, ритм правильный, в акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки, тип дыхания - грудной (по женскому типу), наблюдается одышка при ходьбе в обычном темпе на 400 м.

Пальпация: резистентность грудной клетки выражена умеренно, болезненность отсутствует, ребра безболезненны, без неровностей; голосовое дрожание на симметричных участках спереди, в боковых частях и сзади одинаково.

Перкуссия: Топографическая - высота стояния верхушек легкого: спереди на 3 см. выше ключицы, сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига слева 6 см, справа 6 см.

Нижние границы легких

Опознавательные линии	Правое легкое	Левое легкое
Парастернальная линия	V межреберье	-
Среднеключичная линия	VI ребро	-
Передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
Лопаточная линия	X ребро	X ребро
Околопозвоночная линия	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка

ПОДВИЖНОСТЬ НИЖНЕГО КРАЯ ЛЕГКИХ
	ВВЕРХ	ВНИЗ
Линия	Слева	Справа	Слева	Справа
средняя подмышечная	2 см.	2 см.	2 см.	2 см.
задняя подмышечная	2 см.	2 см.	2 см.	2 см.

Аускультативно дыхание везикулярное, застойные влажные хрипы в нижних отделах легких. Крепитация, шум трения плевры не определяется. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинакова.

3. Система органов пищеварения: слизистая оболочка полости рта чистая, розовая, трещины и высыпания отсутствуют. Кариозных зубов нет, вставных - 6. Язык бледно - розового цвета, влажный. Живот округлый, симметричный, локальных асимметрий, выпучиваний или втяжений нет, в акте дыхания не участвует. Кожные покровы бледно-розового цвета, рубцов, расчесов нет.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот безболезненный, мягкий, напряжения мышц живота (диффузного и ограниченного) не определяется. Грыжи и расхождение прямых мышц живота не отмечено.

При глубокой методической скользящей пальпации живота по Образцову-Стражеско.

Сигмовидная кишка: пальпируется в левой подвздошной области на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, в виде гладкого, плотноватого, безболезненного, не урчащего цилиндра, протяженностью около 20 см., толщиной около 3 см., нормально перистальтирующего. Смещается в ту или другую сторону на 3-4 см.

Слепая кишка: пальпируется в правой подвздошной области на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, в форме гладкого, безболезненного, расширяющегося книзу, слегка урчащего, умеренно упругого и слабо подвижного цилиндра. Пассивная подвижность 1-2 см. Протяженность 1-2 см., толщина около 4 см.

Восходящая и нисходящая части ободочной кишки: прощупываются в виде цилиндров умеренной плотности, толщиной 2-2,5 см. Не урчащие, безболезненные.

Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности, безболезненного, не урчащего, легко смещаемого.

При перкуссии тимпанический звук над всей поверхностью живота, над кишечником более высокий, чем над желудком. При аускультации выслушивается умеренная кишечная перистальтика. Шум плеска в желудке, кишечнике не определяется.

4. Печень и желчный пузырь: Наличие диффузного и ограниченного набухания в области правого подреберья при пальпации не обнаружено. При пальпации край печени не выходит за край правой реберной дуги. При пальпации печень безболезненна, мягкая, поверхность ровная, край печени закруглён.

РАЗМЕРЫ ПЕЧЕНИ ПО КУРЛОВУ
по срединноключичной линии справа	11 см.
по срединной линии	10 см.
по левому краю рёберной дуги	9 см.

Желчный пузырь: пропальпировать не удалось.

5. Селезенка: при осмотре диффузного или ограниченного выбухания в проекции селезенки не выявлено.

6. Система органов мочеобразования и выделения: Область поясницы, надлобковая зона без деформации. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

7. Кроветворная система: подключичные, шейные, надключичные, паховые, подколенные лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненны, неподвижны.

8. Эндокринная система: Щитовидная железа: правая доля удалена (струмэктомия 1995 г.), левая доля без видимых изменений.

9. Нервная система: Сознание ясное, настроение спокойное. Тип нервной системы - преимущественно сангвиник. Поведение больной адекватное. Сон не нарушен, но иногда наблюдается бессонница старческого типа. Реакция зрачков на свет живая. Парезы, параличи не выявлены. Бред, галлюцинации не выявлены. Состояние слуха в пределах возрастных норм. Состояние зрения в норме.

10. Опорно-двигательная система: Болезненностей, деформаций позвоночника, конечностей не отмечено. Тонус мыщц низкий, атрофий, болезненностей не выявлено.

6. Предварительный диагноз

На основании жалоб, анамнеза жизни, анамнеза заболевания, объективного исследования больной, выставлен предварительный диагноз:

· основной - ИБС, стенокардия напряжения, III ФК. Гипертоническая болезнь III ст., риск IV, кризовое течение.

· осложнения - суправентрикулярная экстрасистолия. ХСН II А, ФК III.

7. План обследования

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

Анализ крови на сахар

Анализ крови на RW

Анализ кала на яйца глист

Биохимический анализ крови: холестерин, триглицериды, ЛПВП, ЛПНП, фибриноген, определение Na и К плазмы крови.

ЭКГ

Коронароангиография

Определение клиренса креатинина (по формуле Кокрофта-Голта).

С целью подтверждения диагноза гипертонической болезни: Исследование глазного дна

С целью подтверждения диагноза ИБС: нагрузочные пробы (проба с калием, нитроглицериновая проба)

Эхокардиография

Спирография

ХМ ЭКГ

С целью дифференциального диагноза с аневризмой аорты:

· R-логическое исследование грудной полости.

· ЦДС

· УЗИ грудной и брюшной полости

· Ангиография

8. Результаты лабораторных, инструментальных и других специальных методов исследования

ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ (от 14.03.2011 г.)

Кол. эритроцитов - 4,83_*10¹²

Гемоглобин - 137 г./л

Гематокрит - 39%

Кол. тромбоцитов 280_*10⁹

Общее кол-во лейкоцитов: 8,4_*10⁹

Лейкоцитарная формула:

Лимфоциты - 25%

Базофилы - 0

Эозинофилы - 2%

Моноциты - 5%

Сегментоядерные нейтрофилы - 66%

Палочкоядерные нейтрофилы 2%

СОЭ - 9 мм/ч

Заключение: Данные показатели общего анализа крови находятся в пределах нормы.

ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ (от 14.03.2012 г.)

Удельный вес 1008

Белок -

Реакция кислая

Сахар -

Ацетон -

Микроскопия:

Эпителий плоский 0-1

Лейкоциты 0-2

Заключение: Данные показатели общего анализа мочи находятся в пределах нормы.

Анализ крови на сахар (от 14.03.12 г.)

Глюкоза - 5,9 ммоль/л

Заключение: Данный показатель биохимического анализа крови находятся в пределах нормы (3,9 - 6,4 ммоль/л).

9. Окончательный (клинический) диагноз

На основании жалоб, анамнеза жизни, анамнеза заболевания, объективного исследования больной, результатов лабораторных, инструментальных и других методов исследования, выставлен окончательный диагноз:

· основной - ИБС, стенокардия напряжения, III ФК. Гипертоническая болезнь III ст., риск IV, кризовое течение.

· осложнения - суправентрикулярная экстрасистолия. ХСН II А, ФК III.

стенокардия заболевание перкуссия сердце

10. Эпикриз

Пациентка, находилась в кардиологическом отделении в Мордовской республиканской клинической больнице с 13.03.12 г. с диагнозом:

· основной - ИБС, стенокардия напряжения, III ФК. Гипертоническая болезнь III ст., риск IV, кризовое течение.

· осложнения - суправентрикулярная экстрасистолия. ХСН II А, ФК III.

Поступила с жалобами на боли давящего, сжимающего характера за грудиной, иррадиирующие в левую лопатку и левую руку, возникающие при ходьбе в обычном темпе на 400 метров, подъеме на 2 этаж, длящиеся не более 10 минут, купирующиеся нитроглицерином; головные боли жгучего характера, возникающие при физической нагрузке (работа по дому), головокружение при подъеме на 2 этаж и при быстрой ходьбе, шум в голове; одышку инспираторного характера, возникающую при ходьбе в обычном темпе; приступообразное сердцебиение, возникающее при физическом перенапряжении (подъем на 2 этаж), периодические перебои в работе сердца;

Из анамнеза заболевания:

Больной себя считает с 1980 г. когда стала отмечать периодическую (чаще утром) умеренную головную боль распирающего характера по всей голове, проходившую в течение дня самостоятельно.

В 2006 году была госпитализирована в санчасть МВД г. Саранска в связи с приступом стенокардии. Приступ развился после перенесенной стрессовой ситуации. Был выставлен Диагноз: ИБС, стенокардия напряжения, III ФК. Гипертоническая болезнь III ст., риск IV. ХСН II A, III ФК. Было проведено стационарное лечение (препараты назвать затрудняется). Больная отметила положительный эффект от лечения.

В последующие 5 лет проходила стационарное лечение в различных ЛПУ (отмечала положительный эффект от лечения).

Последние 3 месяца стала отмечать периодические перебои в работе сердца, сердцебиение при быстрой ходьбе, учащение гипертонических кризов (2 раза в месяц). Последнее ухудшение 13.03.2012 г. была госпитализирована в МРКБ.

Из анамнеза жизни: отмечены факторы риска развития ИБС: наследственность отягощена по ИБС по линии матери, отец болел ГБ, возраст больной 77 лет.

Факторы риска развития ГБ: возраст больной 77 лет, наследственность отягощена по ГБ по линии отца.

По данным объективного осмотра: Верхушечный толчок умеренной силы, разлитой (2 см²), резистентный, локализуется в 5 межреберье на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии.

Тоны сердца приглушены, акцент II тона над аортой, систолический шум на верхушке, в точке Боткина-Эрба. АД 160/90 мм. рт. ст.

Данные лабораторно инструментальных исследований:

ОАК: Er - 4,83_*10¹² Hb - 137 г./л, тромбоциты 280_*10⁹лейкоциты: 8,4_*10⁹СОЭ - 9 мм/ч;

ОАМ: удельный вес 1008, белок -, реакция кислая, сахар -, ацетон -, микроскопия: эпителий плоский 0-1, лейкоциты 0-2.

АНАЛИЗ КРОВИ НА САХАР: Глюкоза - 5,9 ммоль/л

АНАЛИЗ КРОВИ НА RW (от 15.03.12 г.) - отриц.

АНАЛИЗ КАЛА (от 14.03.12 г.)

Яйца глист, патогенные простейшие отсутствуют.

БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ, креатинин - 89 мкмоль/л, холестерин - 5,92 ммоль/л, триглицериды 1,0 ммоль/л, ЛПНП - 2,77 ммоль/л, ЛПВП - 1,57 ммоль/л, Общие липиды - 6,4 г/л, калий - 4,3 ммоль/л, натрий - 145 ммоль/л, хлор - 103 ммоль/л.

ЭКГ: Ритм синусовый, 80 уд/мин. Нормальное положение электрической оси сердца. Гипертрофия левого желудочка (увеличение амплитуды зубца R в отведениях V5 и V6, и уведичение амплитуды зубца S в отведениях V1 и V2). Признаки хронической коронарной недостаточности (появление отрицательных коронарных зубцов T в I, II, aVL, V4 - V6).

ФЛЮОРОГРАММА. Заключение: без патологии.

ЭхоКГ: Уплотнение аорты. Уплотнение створок аортального клапана.

ХМ ЭКГ: За время суточного мониторирования ЭКГ зарегистрирован синусовый ритм (71, 18) со средней 67 уд/мин, максимальной - 99 уд/мин (дневное время, физ. нагрузка), минимальной - 44 уд/мин (ночные часы, сон), а также эпизоды миграции водителя ритма по предсердиям (28, 78), зависящее от физической активности и времени суток, с максимальной ЧЖС - 102 уд/мин, минимальной - 52 уд/мин. Вариабельности ритма - нормальная. Циркадный индекс - 1,22 (ригидный циркадный профиль). Эктопическая активность: суправентрикулярная - 526 экстрасистол, одиночные групповые в виде пар (23), полиморфные (4 морфологии), политопные; желудочковые экстрасистолы, одиночные, мономорфные, монотопные. Зарегистрировано 2 комплекса тахизависимой блокады по правой ножке пучка Гиса. Регистрировались следующие виды аритмий: неустойчивые предсердные тахикардии, общей продолжительностью - 2 часа 32 мин, из разный отделов предсердий; неустойчивая реципрокная АВ-узловая тахикардия, с ЧЖС - 169 уд/мин. На протяжении всего исследования регистрируются частые выскальзывающие эктопические комплексы. Учитывая вышеописанное, складывается впечатление о дисфункции синусового узла.

ОСМОТР ОКУЛИСТА: на глазном дне диски зрительного нерва бледно-серые, границы четкие, артерии сужены неравномерно, склерозированы. Вены расширены, симтом Салюса II. Диагноз: ангиопатия сетчатки (гипертензивного типа).

Проведено лечение: Режим полупостельный;

Диета: стол N10;

Медикаментозная терапия: Aeros. «Isoket» 300 доз, по 1-2 дозы под язык при болях за грудиной; «Nitrong-forte» по 1 таблетке 2 раза в сутки; Amlodipini 5 мг, по 1 таблетке 1 раз в день вечером; Bisoprololi 5 мг по 1 таблетке1 раз в день (утром); «Enap» 5 мг по 1 таблетке 1 раз в день; Digoxini 0,25 мг по 1 таблетке 3 раза в день; Hydrochlorothiazidi 25 мг по 1 таблетке 1 раз в день; Lovastatini 10 мг по 1 таб. 2 раза в день; Acidi acetylsalicylici 250 мг по 1 таблетке 1 раз в день после еды; «Preductal» по 1 таблетке 3 раза в день.

В результате проведено лечения произошло улучшение состояния больной: исчезли головные боли, боли в сердце, перестали выслушиваться застойные хрипы в нижних отделах легких, намного реже стали отмечаться перебои в работе сердца.

Больная получила следующие рекомендации:

· Режим полупостельный;

· Диета №10 (исключение из рациона кофе, чая, какао, пряностей, ограничение потребления соли, воды жиров).

· Препараты: аэрозоль «Изокет» 300 доз, по 1-2 дозы под язык при болях за грудиной; «Нитронг-форте» по 1 таблетке 2 раза в сутки; Амлодипин 5 мг, по 1 таблетке 1 раз в день вечером; Бисопролол 5 мг по 1 таблетке1 раз в день (утром); «Энап» 5 мг по 1 таблетке 1 раз в день; Дигоксин 0,25 мг по 1 таблетке 3 раза в день; Гипотиазид 25 мг по 1 таблетке 1 раз в день; Ловастатин 10 мг по 1 таб. 2 раза в день; Аспирин 250 мг по 1 таблетке 1 раз в день после еды; «Предуктал» по 1 таблетке 3 раза в день.

· Также рекомендуется соблюдать режим физической нагрузки, перед физической нагрузкой заблаговременно принимать изосорбид-динитрат.

· Диспансерное наблюдение ВОП.

Размещено на Allbest.ru