Эмоциональное состояние доноров и возможность коррекции со стороны среднего медицинского персонала

47

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ГОУ ВПО КРАСНОЯРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ

МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Дипломная работа

Эмоциональное состояние доноров и возможность коррекции со стороны среднего медицинского персонала

г. Красноярск 2007

СОДЕРЖАНИЕ

Введение

1. Обзор литературы

1.1 Индивидуально-психологические особенности проявления эмоций

1.2 Функции эмоций

1.3 Реактивная и личностная тревожность

2. Материал и методики исследования

3. Результаты исследования

3.1 Исследование уровня личностной и реактивной тревожности доноров

3.2 Исследование присутствия профессионального выгорания медицинского персонала

3.3 Заключение

Выводы

Рекомендации

Список литературы

Приложение 1

Приложение 2

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования

В последнее десятилетие донорство переживает не самые лучшее времена, что связано с глубокими, социально-экономическими преобразованиями в стране. Практически прекратилась пропаганда донорства в средствах массовой информации, неудовлетворительным остается и финансирование учреждений службы крови. Негативно сказалось на донорстве приостановление в 2003 году действия льгот «Почетным донорам» и постепенный переход к денежной компенсации [35].

Также в число других факторов влияющих на донорское движение следует назвать неблагоприятную демографическую ситуацию, снижение жизненного уровня населения, а также переход на безвозмездное донорство. Одной из причин нежелания участвовать в донорстве является опасение за свое здоровье, боязнь заразиться во время процедуры донации. Понятно, что эта причина может быть устранена при надлежащей разъяснительной работе, и правильной организации работы учреждений службы крови. Актуальной задачей службы крови является обеспечение безопасности всей трансфузиологической цепи донор - персонал - реципиент [36].

В настоящее время с целью привлечения донорских кадров, развития службы крови следует уделять не только донорской политике, но и эмоциональной стороне доноров. Эмоции и чувства представляют собой отражение реальной действительности в форме переживаний. Различные формы переживания чувств (эмоции, аффекты, настроения, стрессы, страсти др.) образуют эмоциональную сферу человека. Определенный уровень тревожности - естественная и обязательная особенность активной деятельности личности. У каждого человека существует свой оптимальный или желательный уровень тревожности - это так называемая полезная тревожность. Оценка человеком своего состояния в этом отношении является для него существенным компонентом самоконтроля и самовоспитания. Однако повышенный уровень тревожности является субъективным проявление неблагополучия личности [12]. Проявления тревожности в различных ситуациях не одинаковы. В одних случаях люди склоны вести себя тревожно всегда и везде, в других они обнаруживают свою тревожность лишь время от времени, в зависимости от складывающихся обстоятельств.

Ситуативно-устойчивые проявления тревожности принято называть личностными и связывать с наличием у человека соответствующей личностной черты (так называемая «личностная тревожность»). Это устойчивая индивидуальная характеристика, отражающая предрасположенность субъекта к тревоге и предполагающая наличие у него тенденции воспринимать достаточно широкий «веер» ситуаций как угрожающий, отвечая на каждую из них определенной реакцией. Как предрасположенность, личностная тревожность активизируется при восприятии определенных стимулов, расцениваемых человеком как опасные, связанные со специфическими ситуациями угрозы его престижу, самооценке, самоуважению.

Ситуативно-изменчивые проявления тревожности именуют ситуативными, а особенность личности проявляющей такого рода тревожность, обозначают как «ситуационная тревожность». Это состояние характеризуется субъективно переживаемыми эмоциями: напряжением, беспокойством, озабоченностью, нервозностью. Такое состояние возникает как эмоциональная реакция на стрессовую ситуацию и может быть разным по интенсивности и динамичным во времени [13].

Это определило цель нашего исследования - оценить эмоциональное состояние доноров и выявление причин влияющих на эмоциональное состояние. Так как эмоциональное состояние является немаловажным фактором во время проведения процедуры донации, для достижения наилучшего качества получаемых трансфузиологических сред.

Гипотеза исследования

· Сама процедура донации повышает уровень тревожности, который зависит от активности донорства и имеет половые и возрастные особенности.

Цель исследования:

· Оценить эмоциональное состояние доноров.

Задачи исследования:

1. Изучить литературу по проведенному исследованию

2. Дать сравнительную характеристику личностной и реактивной тревожности доноров до, и после процедуры донации.

3. Анализ возможных причин, влияющих на возникновение тревожных состояний

4. Составить применяемые рекомендации среднему медицинскому персоналу для коррекции эмоционального состояния

Предмет исследования:

· Влияние донации на эмоциональное состояние доноров

Объект исследования:

· Эмоциональное состояние доноров

Методы исследования

· Для исследования эмоционального состояния донора, был использован психологический тест Спилбергера - Ханина.

· Для измерения степени «выгорания» медицинского персонала был использован в вопросник «на выгорание» авторов: К. Маслач, С. Джексон (США) адаптация Н.Е. Водопьяновой.

· Социологический опрос

Этапы исследования:

1. Составление программы и плана исследования.

2. Сбор материала.

3. Статистическая обработка данных.

4. Анализ исследования, выводы.

Место проведения исследования:

· КГУЗ «Красноярский Краевой центр крови №1» г. Лесосибирска Красноярского края.

1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Индивидуально-психологические особенности проявления эмоций

Эмоции, как сложные психологические образования, составляющие эмоциональную сферу личности, характеризуются многими параметрами: знаком (положительные или отрицательные) и модальностью (качеством эмоции), продолжительностью и интенсивностью (силой), подвижностью (быстрота смены эмоциональных состояний) и реактивностью (скорость возникновения, выраженность и адекватность эмоционального отклика на внешние и внутренние стимулы), а также степенью осознанности эмоций и степенью их произвольного контроля.

Эмоции человек испытывает постоянно: он доволен или недоволен, у него хорошее настроение или не очень хорошее. Эмоции пронизывают всю личность человека, могут ускорять или замедлять мышление, воздействуют на волевые процессы, на всю саму в целом. Эмоции участвуют в патогенезе многих заболеваний; их трудно как-то квалифицировать, можно лишь сравнивать у одного человека.

Об эмоциях человека можно судить по вегетативным признакам, биохимическим (эндокринологически), АД и пульсу. Имеет значение выражение глаз, складочки век, лица, поза человека.

Эмоции - выражение отношения человека к чему-то, очень тонкий и чувствительный механизм саморегуляции человека в его взаимоотношениях с миром внешним и внутренним то есть эмоции нужны для адаптации человека к постоянно изменяющимся условиям внешней и внутренней среды, они руководят нашей жизнью.

Эмоции свойственные не только человеку, но и животным и даже растениям.

Эмоции делятся по длительности:

собственно эмоции или эмоциональное реагирование человека

настроение - основной тон эмоций на более или менее длительном промежутке времени

Здесь можно провести следующую аналогию: существуют 2 понятия - климат и погода. Климат - на определенном участке суши есть величина постоянная, но в условиях этого климата сегодня светит солнце, а завтра идет дождь. Так вот, климат - это собственно эмоции а погода - настроение.

Аффекты - эмоции бурные, сопровождающиеся двигательным разрядом.

Иерархическое построение эмоций.

Низшие, связанные с инстинктами (голоден - плохо, поел - хорошо).

Потребности - инстинкты, пропущенные через социальную призму (человек голоден, но он не будет жевать сырое мясо и сырую крупу, а все приготовит, потушит, пожарит). Здесь формируется 2 этап - эгоистические эмоции.

Высшие эмоции (этнические, эстетические, моральные, нравственные). В большинстве своем люди ни грабят, ни крадут, ни убивают, ни насилуют не потому что боятся, а потому что существуют высшие эмоции (чувства).

Эмоциональный компонент выполняет особую функцию в структуре мотивации. Эмоция, возникающая в составе мотивации, играет важную роль в определении направленности поведения и способов его реализации.

Эмоция - особая форма психического отражения, которая в форме непосредственного переживания отражает не объективные явления, а субъективное к ним отношение. Особенность эмоций состоит в том, что они отражают значимость объектов и ситуаций, действующих на субъект, обусловленную отношением их объективных свойств к потребностям субъекта. Эмоции выполняют функции связи между действительностью и потребностями.

Эмоции охватывают широкий круг явлений. По поводу того, какие субъективные переживания следует называть эмоциями, существует несколько точек зрения. Приведем три из них.

Так, П. Милнер считает, что хотя и принято отличать эмоции (гнев, страх, радость и т.п.) от так называемых общих ощущений (голода, жажды и т.д.), тем не менее, они обнаруживают много общего и их разделение достаточно условно. Одной из причин их различения является разная степень связи субъективных переживаний с возбуждением рецепторов. Так, переживание жары, боли субъективно связывается с возбуждением определенных рецепторов (температурных, болевых). На этом основании подобные состояния обычно и обозначаются как ощущения. Состояние же страха, гнева трудно связать с возбуждением рецепторов, поэтому они обозначаются как эмоции. Другая причина, по которой эмоции противопоставляются общим ощущениям, состоит в нерегулярном их возникновении. Эмоции часто возникают спонтанно и зависят от случайных внешних факторов, тогда как голод, жажда, половое влечение возникают с определенными интервалами. Однако и эмоции, и общие ощущения возникают в составе мотивации как отражение определенного состояния внутренней среды, через возбуждение соответствующих рецепторов. Поэтому их различие условно и определяется особенностями изменения внутренней среды.

Вместе с тем существует и иная точка зрения. Так, П. Фресс считает, что, хотя и существует единый континуум внутренних переживаний -- от слабых чувств к сильным, только сильные переживания могут быть названы эмоциями. Их отличительной чертой является дезорганизующее влияние на текущую деятельность. Именно эти сильные чувства и обозначаются как эмоции. Эмоции развиваются, когда мотивация становится слишком сильной по сравнению с реальными возможностями субъекта. Их появление ведет к снижению уровня адаптации. Согласно этой точке зрения эмоции -- это страх, гнев, горе, иногда радость, особенно чрезмерная радость. Например, радость может стать эмоцией, когда из-за ее интенсивности мы теряем контроль над собственными реакциями: свидетельством тому являются возбуждение, бессвязная речь и даже безудержный смех. Такое сужение понятия эмоции отвечает представлению, выраженному в активационной теории Д. Линдсли, согласно которой эмоции соответствуют локальному участку на верху шкалы активации с наиболее высоким ее уровнем. Их появление сопровождается ухудшением выполняемой деятельности.

Не все субъективные переживания относятся к эмоциям и по классификации эмоциональных явлений А.Н. Леонтьева. Он различает три вида эмоциональных процессов: аффекты, собственно эмоции и чувства. Аффекты -- это сильные и относительно кратковременные эмоциональные переживания, сопровождающиеся резко выраженными двигательными и висцеральными проявлениями. У человека аффекты вызываются как биологически значимыми факторами, затрагивающими его физическое существование, так и социальными, например, социальными оценками, санкциями. Отличительной особенностью аффектов является то, что они возникают в ответ на уже фактически наступившую ситуацию. В отличие от аффектов собственно эмоции представляют собой более длительное состояние, иногда лишь слабо проявляющееся во внешнем поведении. Они выражают оценочное личностное отношение к складывающейся или возможной ситуации. Поэтому они способны, в отличие от аффектов, предвосхищать ситуации и события, которые реально еще не наступили. Они возникают на основе представлений о пережитых или воображаемых ситуациях. Третий вид эмоциональных процессов -- это так называемые предметные чувства. Они возникают, как специфическое обобщение эмоций и связаны с представлением или идеей о некотором объекте -- конкретном или отвлеченном (например, чувство любви к человеку, ненависти и т.д.). Предметные чувства выражают устойчивые эмоциональные отношения.

Таким образом, наименее ясным остается вопрос о взаимоотношении эмоций как более узкого класса явлений, характеризующихся яркостью субъективных переживаний, с теми переживаниями, эмоциональная насыщенность которых менее выражена. Последние характерны для очень широкого класса состояний человека. Например, это переживания усталости, скуки, голода и т.д.

1.2 Функции эмоций

Биологическое значение эмоций в том, что они позволяют человеку быстро оценить свое внутреннее состояние, возникшую потребность, возможности ее удовлетворения. Например, истинную пищевую потребность в количестве белков, жиров, углеводов, витаминов, солей и т.д. мы оцениваем посредством соответствующей эмоции. Это переживание голода или -- ощущение сытости.

Существуют несколько функций эмоций: отражательная (оценочная), побуждающая, подкрепляющая, переключательная и коммуникативная.

Отражательная функция эмоций выражается в обобщенной оценке событий. Эмоции охватывают весь организм и тем самым производят почти мгновенную интеграцию, обобщение всех видов деятельности, которые им выполняются, что позволяет, прежде всего, определить полезность и вредность воздействующих на него факторов и реагировать прежде, чем будет определена локализация вредного воздействия. Примером может служить поведение человека, получившего травму конечности. Ориентируясь на боль, человек немедленно находит такое ее положение, которое уменьшает болевые ощущения.

Эмоциональные оценочные способности человека формируются не только на основе опыта его индивидуальных переживаний, но и в результате эмоциональных сопереживаний, возникающих в общении с другими людьми, в частности через восприятие произведений искусства, средства массовой информации.

Оценочная или отражательная функция эмоции непосредственно связана с ее побуждающей функцией. Согласно Оксфордскому словарю английского языка слово «эмоция» произошло от французского глагола “mouvoir”, означающего «приводить в движение». Его начали употреблять в XVII в., говоря о чувствах (радости, желании, боли и т.д.) в отличие от мыслей. Эмоция выявляет зону поиска, где будет найдено решение задачи, удовлетворение потребности. Эмоциональное переживание содержит образ предмета удовлетворения потребности и отношение к нему, что и побуждает человека к действию.

П.В. Симонов выделяет подкрепляющую функцию эмоций. Известно, что эмоции принимают самое непосредственное участие в процессах обучения и памяти. Значимые события, вызывающие эмоциональные реакции, быстрее и надолго запечатлеваются в памяти.

В естественных условиях деятельность человека и поведение животных определяются многими потребностями разного уровня. Их взаимодействие выражается в конкуренции мотивов, которые проявляют себя в эмоциональных переживаниях. Оценки через эмоциональные переживания обладают побуждающей силой и могут определять выбор поведения.

Переключательная функция эмоций особенно ярко обнаруживается при конкуренции мотивов, в результате которой определяется доминирующая потребность. Так, в экстремальных условиях может возникнуть борьба между естественным для человека инстинктом самосохранения и социальной потребностью следовать определенной этической норме, она переживается в форме борьбы между страхом и чувством долга, страхом и стыдом. Исход зависит от силы побуждений, от личностных установок.

Рассмотрим коммуникативную функцию эмоций. Мимические и пантомимические движения позволяют человеку передавать свои переживания другим людям, информировать их о своем отношении к явлениям, объектам и т.д. Мимика, жесты, позы, выразительные вздохи, изменение интонации являются «языком человеческих чувств», средством сообщения не столько мыслей, сколько эмоций.

Существуют генетически заданные универсальные комплексы поведенческих реакций, выражающие возникновение основных фундаментальных эмоций. Генетическая детерминированность экспрессивных реакций подтверждается сходством выразительных мимических движений у слепых и зрячих (улыбка, смех, слезы). Различия в мимических движениях между слепыми и видящими маленькими детьми совсем незначительны. Однако с возрастом мимика зрячих становится более выразительной и генерализованной, тогда как у слепых она не только не совершенствуется, а даже регрессирует. Следовательно, мимические движения имеют не только генетическую детерминанту, но и сильно зависят от обучения и воспитания. Центры или группа центров, ответственных за выражение эмоций, находятся в гипоталамусе.

Коммуникативная функция эмоций предполагает наличие не только специального нейрофизиологического механизма, обуславливающего осуществление внешнего проявления эмоций, но и механизма, позволяющего читать смысл этих выразительных движений. И такой механизм найден. Исследований нейронной активности у обезьян показало, что в основе идентификации эмоций по мимике лица лежит активность отдельных нейронов, селективно реагирующих на эмоциональное выражение. Нейроны, реагирующие на лица с выражением угрозы, обнаружены в верхней височной коре и в миндалине у обезьян. Не все проявления эмоций одинаково легко идентифицируются. Легче распознается ужас (57% испытуемых), затем отвращение (48%), удивление (34%). По ряду данных, наибольшую информацию об эмоции содержит выражение рта. Идентификация эмоций возрастает вследствие научения. Однако некоторые эмоции начинают хорошо распознаваться уже в самом раннем возрасте. 50% детей в возрасте до 3 лет распознавали реакцию смеха на фотографиях актеров, а эмоцию боли в возрасте 5-6 лет.

Эмоции выражаются не только в двигательных реакциях: мимике, жестах, но и в уровне тонического напряжения мышц. В клинике мышечный тонус часто используется как мера аффекта. Многие рассматривают повышенный мышечный тонус как показатель отрицательного эмоционального состояния (дискомфорта), состояния тревоги. Лица, страдающие от различных конфликтов и особенно с невротическими отклонениями, характеризуются, как правило, большей скованностью движений, чем другие. Р. Мальмо с сотрудниками показали, что мышечная напряженность у психических больных выше, чем в контрольной группе. Особенно она высока у психоневротиков с преобладанием патологической тревожности. Многие психотерапевтические приемы связаны со снятием этой напряженности, например, методы релаксации и аутогенной тренировки. Они учат расслабляться, в результате чего уменьшается раздражительность, тревожность и связанные с ними нарушения.

Одним из наиболее чувствительных индикаторов изменения эмоционального состояния человека является его голос. Разработаны специальные методы, позволяющие по голосу распознавать возникновение эмоциональных переживаний, а также дифференцировать их по знаку (на положительные и отрицательные). Для этого голос человека, записанный на магнитную ленту, подвергается частотному анализу. С помощью ЭВМ речевой сигнал разлагается в частотный спектр. Установлено, что по мере возрастания эмоционального напряжения ширина частотного спектра произносимых слов и звуков расширяется и сдвигается в область более высокочастотных составляющих. При этом для отрицательных эмоций спектральная энергия концентрируется в более низкочастотной части смещенного спектра, а для положительных эмоций -- в его высокочастотной зоне. Этот метод позволяет в 90% случаев правильно определять увеличение эмоционального напряжения, что делает его особенно перспективным для изучения состояний человека.

Важным компонентом эмоция являются изменения активности вегетативной нервной системы. Вегетативные проявления эмоций весьма разнообразны: изменение сопротивления кожи (КГР), частоты сердечных сокращений, кровяного давления, расширение и сужение сосудов, температуры кожи, гормональный и химический состав крови и др.

Особую группу эмоциональных реакций составляют изменения биотоков головного мозга. Эмоциональные состояния человека находят отражение в ЭЭГ скорее всего в изменении соотношения основных ритмов: дельта, тета, альфа и бета. Изменения ЭЭГ, характерные для эмоций, наиболее отчетливо возникают в лобных областях. По некоторым данным у лиц с доминированием положительных эмоций регистрируются альфа-ритм и медленные составляющие ЭЭГ, а у лиц с преобладанием гнева - бета-активность.

1.3 Реактивная и личностная тревожность

Одной из форм нарушения нормальной жизни человека является напряженность, вызванная эмоциональным состоянием человека. Часто повышенная эмоциональная напряженность сопровождается страхами, беспокойством, опасениями и перерастает в устойчивое состояние тревожности. Тревожность может быть личностной и ситуативной.

Исследование этого феномена затруднено тем, что понятие тревожности трактуется в психологии весьма неоднозначно.

Впервые термин «тревожность» был введен в психологию З.Фрейдом и обозначал «некоторое состояние напряженности - результат, главным образом, вытеснение сексуальных импульсов и трансформации либидо в другие импульсы». Если отвлечься от психоаналитической трактовки механизма тревожности, можно заметить, что Фрейд понимает тревожность как некоторое психическое состояние. Аналогично В.С. Мерлин Мерлин В.С. Очерки теории темперамента.М.:-1964. рассматривает тревожность как временное эмоциональное состояние, возникающее при наличии угрозы, опасности или психологического конфликта, т.е. при возможном столкновении с раздражителями, эмоционально значимыми для субъекта. Наряду с этим Мерлин подчеркивает сложность этого психологического состояния и выделяет ряд компонентов тревожности, такие как состояние эмоционального напряжения, переживания личной угрозы, повышение чувствительности, недовольство собой и т.д. Близкое к этому понимание тревожности мы находим в работах Томкинса и Изарда, в которых тревожность рассматривается как комплекс фундаментальных эмоций, включающих страх, горе, гнев, стыд, вину. Относительная включенность этих эмоций в синдром тревожности зависит, как считают эти авторы, от индивидуальных особенностей личности и конкретных условий ее функционирования, в частности наличие в прошлом опыта столкновений с раздражителями, вызвавшими отрицательные эмоциональные реакции. Поэтому одна из основных причин возникновения состояния тревожности - ожидание неприятностей Шафранская К.Д. Эмоциональные характеристики и их структуры // Психодиагностические методы в комплексном лонгитюдном исследовании студентов. -Л., 1976. с.176-188..

Если Томкинс и Изард указывают на связь состояния тревожности с особенностями личности, то ряд других авторов считают саму тревожность личностной характеристикой и выявляют связанные с ней поведенческие установки. Так, Н.В. Имедадзе Имедадзе Н.В. Тревожность как фактор учения в дошкольном возрасте // Психологические исследования. -Тбилиси, 1966. -с.49-58. прямо пишет, что тревожность надо рассматривать не как временное состояние в определенных условиях, но как некоторое индивидуально-дифференцированное хроническое состояние, как свойство личности, возможность реагировать более или менее эмоционально на ситуации, содержащие опасность для удовлетрорения социальной потребности. При этом Имедадзе подчеркивает социальную природу тревожности как приобретенного свойства психики. Ж. Тэйлор, Ж Аткинсон и Г. Литвин также считают тревожность устойчивой индивидуально-специфической диспозицией, подобной потребности в достижении цели, однако если последняя связана с улучшением выполнения заданий испытуемыми и выступает в качестве положительного мотива, то тревожность, напротив, связана с ухудшением выполнения при тех же экспериментальных условиях, с уменьшением креативности и продуктивности деятельности, и поэтому авторы ее рассматривают в качестве отрицательного мотива. Такая неодинаковая трактовка понятия «тревожность» отражает сложность и неоднородность психологической реальности, стоящей за этим понятием.

Это нашло свое отражение в концепции тревожности Ч. Спилбернгера, в которой выделяются две формы: реактивная тревожность - реактивное эмоциональное состояние напряженности, беспокойства, нервозности, сопровождающейся активацией вегетативной нервной системы, и личностная тревожность - относительно устойчивая индивидуальная характеристика, говорящая о предрасположенности субъекта воспринимать достаточно широкий круг явлений и ситуаций как угрожающих и реагировать на них соответствующим Личностная тревожность активизируется при восприятии определенных стимулов, связанных со специфическими ситуациями угрозы престижу или самооценке субъекта.

2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для исследования эмоционального состояния донора, был использован психологический тест Спилбергера - Ханина. Для исследования двух форм тревожности Спилбергер разработал специальный в вопросник (Шкала реактивной и личностной тревожности), состоящей из 40 вопросов утверждений (по 20 на каждую форму тревожности), определяющих, как себя испытуемый чувствует в данный момент и обычно. На каждый вопрос имеются 4 ответа: вовсе нет, пожалуй так, верно и совершенно верно- для реактивной тревожности и: почти никогда, иногда, часто, и почти всегда - для личностной. Номер ответа соответствует числу выставленных за него баллов, что позволяет количественно определить степень выраженности каждой формы тревожности. Общий итоговый показатель по каждой из подшкал находятся в диапазоне от 20 до 80 балов, причем в соответствии с выведенным автором на большой выборке нормативами показатель меньше 30 баллов для каждой формы тревожности характеризует низко-тревожную группу испытуемых; 31-45 баллов - умеренную тревожность (в нее попадают большинство здоровых испытуемых), а показатель выше 46 баллов характеризует высоко-тревожных субъектов. Эта шкала сейчас широко используется психологами во многих страна мира. В разработке адаптированного для русской популяции в вопросника участвовали Ч. Спилбергер и 7 психологов-экспертов, оценивающих каждый вопрос. Ю.А. Ханин, адоптировавший русский вариант методички, указал на высокую валидность текста и устойчивость результатов при повторных обследованиях через 1 час, 20 дней, 104 дня.

Для измерения степени «выгорания» медицинского персонала был использован в в вопросник «на выгорание» авторов: К. Маслач, С. Джексон (США) адаптация Н.Е. Водопьяновой.

К настоящему времени синдром «выгорания» включает более 100 симптомов. Интерес к синдрому «выгорания» вызван тем, что значительно увеличилось число работающих, которые ощущают себя измотанными, обессиленными и эмоционально «потухшими», что в итоге сказывается на продуктивности работы.

Маслач К. и Джексон С. к наиболее характерным проявлениям синдрома «выгорания» относят чувства эмоционального истощения или изнеможения невозможность работать с полной отдачей сил, дегуманизация (деперсонализацию) как тенденцию к циничности и негативизму по отношению к зависимым лицам (донорам, подчиненным), негативное самовосприятие в профессиональном плане (редуцирование личных достижений или обязанностей).

Выгорание - это ответ на хронический эмоциональный стресс, включающий три компонента: эмоциональное и /или физическое истощение; снижение рабочей продуктивности; деперсонализацию, или дегуманизацию, межличностных отношений.

Признаками синдрома выгорания являются хроническая усталость, нарушения памяти и внимания, нарушения сна с трудностями засыпания и ранними пробуждениями, снижение работоспособности, личностные изменения. При этом развиваются тревожные, депрессивные расстройства, зависимость от психоактивных веществ. К основным организационным факторам, способствующих выгоранию, относятся: высокая рабочая нагрузка; отсутствие или недостаток социальной поддержки со стороны коллег и руководства; недостаточное вознаграждение за работу; высокая степень неопределенности в оценке выполняемой работы; невозможность влиять на принятие решений; двусмысленные, неоднозначные требования к работе; постоянный риск штрафных санкций; однообразная, монотонная и бесперспективная деятельность; необходимость внешне проявлять эмоции, не соответствующие реалиям; отсутствие выходных, отпусков и интересов вне работы.

3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1 Исследование уровня личностной и реактивной тревожности доноров

Рассмотрим исследование уровня личностной и реактивной тревожности лиц, находящихся на станции переливания крови, для выполнения ими донорской функции (Приложение 1), обусловливающей поведение человека. Шкала самооценки личностной тревожности включает 20 вопросов-суждений. Шкала самооценки реактивной тревожности включает так же 20 вопросов -суждений.

Согласно шкале Спилбергера-Ханина, показатели уровня личностной тревожности могут находиться в диапазоне 20 -- 80 баллов:

низкая личностная тревожность: до 30 баллов

умеренная личностная тревожность: от 31 до 44 баллов

высокая личностная тревожность: выше 45 баллов.

Смысл шкалы Спилбергера-Ханина

О чем говорят баллы Спилбергера-Ханина? Чем больше они приближаются к своему верхнему пределу, тем выше уровень личностной тревожности, переходящий уже в эндогенную патологию.

Когда человек остается один на один со своей тревогой, и он уже ничего не видит кроме нее, он не может работать, да и просто выходить из дома, ему кажется, что опасности подстерегают его на каждом шагу.

Шкала Спилбергера-Ханина позволяет оценить уровень личностной и реактивной тревожности, если это необходимо, принять соответствующие меры.

Характеристика испытуемых по полу и возрасту, донорской активности представлена в таблице 1.

Таблица 1. Характеристика выборки по полу и возрасту, донорской активности в исследовании доноров

Показатель	Число обследованных	% от объема выборки
Объем выборки	30	100
Пол
Мужчины	14	50%
Женщины	16	50%
Возраст, годы
18-25	9	30%
26-40	12	40%
41-60	9	30%
Донорская активность
Первичный донор	12	40%
Активный донор	10	33,3%
Донор резерва	8	26,7%

Распределение респондентов по полу представлено на диаграмме 1

Диаграмма 1. Распределение доноров по полу

По возрасту, респонденты распределились следующим образом (диаграмма 2):

Диаграмма 2. Распределение доноров по возрасту

Как видно из диаграммы 2, наибольшую группу составляют доноры в возрасте от 26 до 40 лет - 40% от общего числа респондентов.

По донорской активности респонденты распределились следующим образом (диаграмма 3):

Диаграмма 3. Распределение доноров по донорской активности

Как видно из диаграммы 3 достаточно большой процент 40% среди респондентов из числа первичных доноров, и по 26,7% и 33,3% доноры резерва и активные доноры соответственно.

Таблица 2. Показатели уровней тревожности всех участников опроса

Участники опроса	Уровень тревожности до процедуры донации	Уровень тревожности после процедуры донации
	Личностная	Реактивная	Личностная	Реактивная
1.	30	58	30	30
2.	58	55	56	46
3.	40	39	40	31
4.	28	45	29	29
5.	35	65	36	42
6.	36	42	36	34
7.	44	48	40	42
8.	42	58	41	36
9.	41	46	38	38
10.	53	61	50	50
11.	28	30	27	30
12.	21	29	20	25
13.	24	29	26	24
14.	35	41	31	35
15.	38	44	36	36
16.	23	29	24	27
17.	27	37	26	31
18.	34	44	34	35
19.	22	38	24	27
20.	28	30	28	30
21.	30	42	32	32
22.	44	58	44	42
23.	53	47	49	47
24.	34	49	32	36
25.	20	30	21	25
26.	31	45	31	27
27.	40	38	40	32
28.	22	30	23	25
29.	34	44	35	35
30.	27	28	27	27

Диаграмма 4. Уровень тревожности до процедуры донации

Диаграмма 5. Уровень тревожности после процедуры донации

Диаграмма 6. Сравнительная характеристика реактивной тревожности до и после процедуры донации

В результате исследования можно сделать вывод, что уровень личностной и реактивной тревожности от возраста и пола не зависит, так как показатели во всех группах примерно одинаковы.

Общие средние показатели тревожности выглядят следующим образом:

Таблица 3. Средне групповой результат «Исследования личностной тревожности» доноров до процедуры донации

Низкая тревожность	Умеренная тревожность	Высокая тревожность
43,3%	46,7%	10 %

Таблица 4. Средне групповой результат «Исследования личностной тревожности» доноров после процедуры донации

Низкая тревожность	Умеренная тревожность	Высокая тревожность
40,0%	53,3%	6,7%

Таблица 5. Средне групповой результат «Исследования реактивной тревожности» доноров до процедуры донации

Низкая тревожность	Умеренная тревожность	Высокая тревожность
26,7%	40,0%	33,3%

Таблица 6. Средне групповой результат «Исследования реактивной тревожности» доноров после процедуры донации

Низкая тревожность	Умеренная тревожность	Высокая тревожность
43,4%	53,3%	3,3%

Из таблиц 3,4,5,6 можно сделать следующие выводы, что показатели личностной тревожности как до так и после процедуры существенно не изменились, а показатели реактивной тревожности перед процедурой донации возросли и высокий уровень тревожности наблюдался у 33,3% испытуемых.

Таблица 7. Показатели уровня тревожности первичных доноров

Участники опроса	Уровень тревожности до процедуры донации	Уровень тревожности после процедуры донации
	Личностная	Реактивная	Личностная	Реактивная
1.	30	58	30	30
2.	58	55	56	46
3.	40	39	40	31
4.	28	45	29	29
5.	35	65	36	42
6.	36	42	36	34
7.	44	48	40	42
8.	42	58	41	36
9.	41	46	38	38
10.	53	61	50	50
11.	28	30	27	30
12.	21	29	20	25

В таблице 7 отображены результаты исследования уровня личностной и реактивной тревожности первичных доноров. Результаты исследования первичных доноров следующие до процедуры донации:

1. Низкая личностная тревожность наблюдается в 33,3% случаев

2. Умеренная личностная тревожность наблюдается 50% случаев

3. Высокая личностная тревожность наблюдается у 16,7% случаев

После процедуры донации:

1. Низкая личностная тревожность наблюдается в 33, 3% случаев

2. Умеренная личностная тревожность наблюдается 50% случаев

3. Высокая личностная тревожность наблюдается у 16,7% случаев

В данном случае можно сказать, что показатели личностной тревожности до процедуры донации и после не изменились. Высокая личностная тревожность наблюдается у 16,7%, испытуемых экспериментальной группы. Эти испытуемые, относимые к категории высокотревожных склонны воспринимать угрозу своей жизнедеятельности в обширном диапазоне ситуаций и реагировать весьма выражено состоянием тревожности.

Диаграмма 7. Показатели личностной и реактивной тревожности первичных доноров до процедуры донации

На диаграмме 7 видно, что перед процедурой донации у 58,3 % первичных доноров высокий уровень реактивной тревожности и у 25% умеренный, это позволяет сделать вывод, что непосредственно ожидание эксфузии крови является мощным психогенным фактором.

Диаграмма 8. Показатели личностной и реактивной тревожности первичных доноров после процедуры донации

На диаграмме 8 отображены показатели личностной и реактивной тревожности после процедуры донации. После процедуры показатели высокой реактивной тревожности все еще наблюдались в 16,7 % случаев, но в целом 83,3 % показатели реактивной тревожности снизились и выглядели следующим образом:

1. Низкая реактивная тревожность наблюдается в 33,3% случаев

2. Умеренная реактивная тревожность наблюдается в 50% случаев

3. Высокая реактивная тревожность наблюдается в 16,7% случаев

Диаграмма 9.Сравнительная характеристика уровня реактивной тревожности первичных доноров до и после процедуры донации

Как видно из диаграммы 9 уровень реактивной тревожности у 11 доноров из 12 имел тенденцию к повышению. Это позволяет сделать следующий вывод: непосредственно ожидание эксфузии крови для первичных доноров, является мощным психогенным фактором, так как уровень реактивной тревожности в 92% случаев изменился в сторону повышения и после процедуры донации показатели реактивной тревожности существенно не отличались от личностной. Донорам при высоком уровне личностной и реактивной тревожности, находящимся в состоянии выраженного эмоционального стресса, эксфузия крови должна быть отложена, они нуждаются во врачебном наблюдении и проведении профилактических мероприятий (психофармакопрофилактика)

Таблица 8. Показатели уровня тревожности активных доноров

Участники опроса	Уровень тревожности до процедуры донации	Уровень тревожности после процедуры донации
	Личностная	Реактивная	Личностная	Реактивная
1.	20	30	21	25
2.	31	45	31	27
3.	40	32	40	32
4.	22	30	23	25
5.	34	36	35	35
6.	27	28	27	27
7.	24	29	26	24
8.	35	35	31	35
9.	38	36	36	36
10.	23	29	24	27

Как видно из таблицы 8, что показатели уровня личностной тревожности активных доноров разделились: пять доноров имеют низкий уровень тревожности и умеренная тревожность также у пяти доноров. При сравнительной характеристики реактивной тревожности до и после процедуры донации наблюдались незначительные изменения уровня тревожности в сторону увеличения до процедуры донации.

Диаграмма 10. Сравнительная характеристика уровня реактивной тревожности активных доноров до и после процедуры донации

Из диаграммы 10 видно, что показатели реактивной тревожности до и после процедуры донации, изменились не существенно, но все же у 33,3% доноров показатели реактивной тревожности до процедуры донации были высокими.

Таблица 11. Показатели уровня тревожности доноров резерва

Участники опроса	Уровень тревожности до процедуры донации	Уровень тревожности после процедуры донации
	Личностная	Реактивная	Личностная	Реактивная
1.	34	44	34	35
2.	22	38	24	27
3.	28	30	28	30
4.	30	42	32	32
5.	44	58	44	42
6.	53	47	49	47
7.	34	49	32	36
8.	27	37	26	31

При изучении уровня личностной тревожности доноров резерва были получены следующие результаты:

1. Низкая тревожность наблюдается у 4 доноров (33,3%)

2. Умеренная тревожность наблюдается так же у 3 доноров 25 %)

3. Высокая тревожность наблюдается у 1 донора (16,7%)

В данной группе ожидание эксфузии крови, также как и у первичных доноров у большинства испытуемых вызвало значительное повышение реактивной тревожности как представлено на диаграмме 11.

Так, показатели реактивной тревожности выглядели следующим образом:

1. Низкая тревожность наблюдается только у одного донора

2. Умеренная тревожность наблюдается так же у 3 доноров

3. Высокая тревожность наблюдается у 4 доноров

Диаграмма 11.Сравнительная характеристика уровня реактивной тревожности доноров резерва до и после процедуры донации

На диаграмме 11 показаны результаты уровней тревожности после процедуры донации. Из данной диаграммы видно, что у большинства доноров уровень реактивной тревожности значительно снизился, по сравнению с уровнем реактивной тревожности до процедуры донации, а уровень личностной тревожности не изменился как до, так и после процедуры донации. В одном случае наблюдается высокая личностная и реактивная тревожность на всех этапах исследования.

3.2 Исследование присутствия профессионального выгорания медицинского персонала

Исследование проводилось на базе КГУЗ «Красноярский краевой центр крови №1» г. Лесосибирск.

Для измерения степени «выгорания» медицинского персонала был использован в вопросник «на выгорание» МВI авторов: К. Маслач, С. Джексон (США) адаптированный Н.Е. Водопьяновой (Приложение 2).Обследование по данной методике проводилось индивидуально. Время тестирования 5-10 минут.

Краткая социально-демографическая характеристика медицинских сестер центра крови города Лесосибирска

В тестировании приняли участие 15 медицинских сестер, возрастной состав от 20 до 56 лет. Средний возраст медицинских сестер составил 42,2 года. Все члены коллектива женщины. В таблице 12 приведены данные социальной характеристики респондентов.

Таблица 12. Социальная характеристика медицинского коллектива центра крови

Показатель	Число обследованных	% объема выборки
Объем выборки	15	100 %
Возраст
20-30 лет	5	33,3%
30 - 40 лет	4	26,7%
40-50 лет	4	26,7%
50 лет и старше	2	13,3%
Семейный статус
Замужем	12	80%
Не замужем	2	13,3%
Разведена или не живет с мужем	1	7%
Вдова	-	-
Жилищные условия
Отдельная квартира	14	93%
Собственный дом	-	-
Нет постоянного жилья	1	7%

Как видно из таблицы 12, что социальная характеристика выглядит весьма благополучно, 93 % медицинских сестер имеют полную семью; проживают в благоприятных жилищных условиях.

По возрасту респонденты распределились, как показано на диаграмме 12:

Диаграмма 12. Распределение опрошенных медицинских сестер по возрасту

По семейному положению респонденты распределились следующим образом (диаграмма13):

Диаграмма 13. Распределение медицинского коллектива по семейному положению

По стажу работы в данном коллективе, респонденты распределились следующим образом (диаграмма 14):

· 1-5 лет - 2 человека, что составило 13,3% от общего числа испытуемых;

· 5-10 лет - 4 человек и это составило - 26,7% от общего числа;

· 10-15лет - 4 человека - 26,7%;

· со стажем 15 и более лет - 5 человек -33,3 % .

Диаграмма 14.Процентное соотношение медицинских сестер по стажу работы

Из диаграммы 14 видно, что наибольший процент членов коллектива 33,3% имеют стаж работы 15 и более лет и наименьший процент 13,3% составляют медицинские сестры со стажем 1-5 лет.

Результаты исследования по изучению степени «выгорания» медицинского персонала представлены в таблице 13.

Таблица 13. Полученные результаты исследования измерения степени «выгорания» по всей выборке

Участники опроса	Эмоциональное истощение	Деперсонализация	Редукция личных достижений	Итого
1.	39 баллов	13 баллов	38 баллов	90
2.	10 баллов	5 баллов	35 баллов	50
3.	11 баллов	6 баллов	36 баллов	53
4.	47 баллов	24 балла	11баллов	82
5.	12 баллов	4 балла	32 балла	48
6.	42 балла	13 баллов	16 баллов	71
7.	1 балл	6 баллов	43 балла	50
8.	2 балла	4 балла	32 балла	38
9.	4 балла	8 баллов	25 баллов	37
10.	44 балла	21 балл	38 баллов	103
11.	45 баллов	20 баллов	24балла	89
12.	27 баллов	15 баллов	26 баллов	68
13.	4 балла	4 балла	38 баллов	46
14.	2 баллов	5 баллов	40 баллов	47
15.	49 баллов	24 балла	24 балла	97

Как видно из таблицы 13 , что довольно большая группа работающих медицинских сестер - уже имеет симптомы профессионального выгорания. Этот показатель весьма высок, практически каждая третья медицинская сестра из числа участвующих в тестировании нуждается в профессиональной психологической помощи. 33,3 % медицинских сестер имеют эмоциональное истощение, 13,3% - медицинских сестер имеют тенденцию к циничности и негативизму по отношению к донорам. Эти медицинские сестры входят группу медицинских сестер со стажем работы 15 лет и более.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В процессе проведенного исследования можно сказать, что гипотеза подтвердилась частично, так как по полученным результатам мы видим, что у большинства доноров, как у женщин, так и мужчин не зависимо от возраста имеют различные уровне тревожности и примерно одинаковы в разных группах респондентов, следовательно, от пола и возраста уровень тревожности перед процедурой донации не зависит. А вот зависимость от донорской активности и уровня тревожности в группах имелась: у первичных доноров уровень реактивной тревожности в 92% случаев до процедуры донации имел тенденцию к повышению, и после процедуры донации только в 8% наблюдался высокий уровень реактивной тревожности. У лиц регулярно посещающих станцию переливания крови и сдающих кровь и ее компоненты (активные доноры) низкие показатели уровня тревожности и уровень реактивной тревожности до процедуры донации и после процедуры существенно не менялся. Низкие показатели тревожности у подавляющего большинства активных доноров обусловлены, тем что регулярные кроводачи и успешность данных процедур не вызывают эмоциональной напряженности. Теплые эмоциональные отношения с коллективом, доверительный контакт, тоже могут способствовать снижению общей тревожности донора. Люди, сдавшие неоднократно кровь, доверяют не только технике проведения манипуляций, но и коллективу в целом. Для первичных доноров и доноров резерва, т.е. для лиц ранее не сдававших и редко сдающих кровь и ее компоненты, в большинстве случаев характерно повышение реактивной тревожности перед процедурой донации и снижение его после данной процедуры. В данном случае донор сосредотачивается на самой процедуре донации, чем на коллективе в целом. После процедуры донации у некоторых доноров все еще сохраняется высокий уровень реактивной тревожности, в этом случаи можно предположить, что данная категория доноров все еще находиться в эмоциональном напряжении - это может быть связано с ожиданием отдаленных последствий процедуры (сама процедура, может каким-то образом повлиять на состояние здоровья, ожидание результатов анализов, боязнь чем либо заразиться и другие причины) При высоком эмоциональном напряжении, в данной случае у 10% доноров, экструзия крови должна быть отложена, они нуждаются в проведении психопрофилактических мероприятиях.

Тем не менее, показатели реактивной тревожности у активных доноров до и после процедуры донации, изменились не существенно, но все же у 33,3% доноров показатели реактивной тревожности до процедуры донации были высокими и чего следует, что не только сама процедура донации может вызвать высокий уровень тревожности, но и существуют другие факторы способные повысить уровень реактивной тревожности у доноров при выполнении ими донорской функции, в данном случае мы предполагаем, что это влияние членов коллектива. Результаты проведенного исследования показали, что самую большую группу составили лица, у которых явления эмоционального «выгорания» выражены в умеренной степени.

ВЫВОДЫ

1. На уровень личностной тревожности доноров процедура донации, а также другие факторы влияния не оказывают, так как показатели личностной тревожности во всех группах испытуемых до и после процедуры донации не изменились.

2. Уровень личностной и реактивной тревожности от возраста и пола доноров не зависит, так как показатели во всех группах примерно одинаковы.

3. Высокая личностная и реактивная тревожность наблюдается у 16,7 %, первичных доноров. Эти испытуемые, относимые к категории высоко-тревожных склонны воспринимать угрозу своей жизнедеятельности в обширном диапазоне ситуаций и реагировать весьма выражено состоянием тревожности

4. После процедуры донации высокий уровень реактивной тревожности у первичных доноров наблюдался в 8% случаев, но в целом в целом 92% показатели реактивной тревожности снизились - это позволяет сделать вывод, что непосредственно ожидание экструзии крови является мощным психогенным фактором. В данном случае можно предположить, что большинство доноров сосредоточены на самой процедуре, и высокий уровень тревожности связан с самой процедурой.

5. 8% доноров, после процедуры донации все еще сохраняется высокий уровень реактивной тревожности, в этом случаи можно предположить, что данная категория доноров еще находиться в эмоциональном напряжении - это может быть связано с ожиданием отдаленных последствий процедуры (сама процедура, может каким-то образом повлиять на состояние здоровья, ожидание результатов анализов, боязнь чем либо заразиться и другие причины)

6. Низкие показатели тревожности у подавляющего большинства активных доноров обусловлены, тем что регулярные кроводачи и успешность данных процедур не вызывают эмоциональной напряженности, у доноров регулярно сдающих кровь возникает привыкание не только к самой процедуре донации, но и к коллективу которому они доверяют себя.

7. В 33,3% случаев у активных доноров до процедуры донации уровень реактивной тревожности был высоким, по отношению к уровню реактивной тревожности после процедуры донации, из чего можем предположить, что на уровень тревожности, помимо самой процедуры донации влияет другой фактор.

8. 33,3 % - медицинских сестер, имеют эмоциональное истощение, 13,3% - медицинских сестер имеют тенденцию к циничности и негативизму по отношению к донорам.

РЕКОМЕНДАЦИИ Для доноров:

Пересмотреть первичную, до процедуры донации, беседу с донорами резерва и первичными донорами.

Для снятия эмоционального напряжения, рекомендовать первичным донорам общение и активными донорами.

При высоком эмоциональном напряжении доноров, экструзия крови должна быть отложена, они нуждаются в проведении психопрофилактических мероприятиях.

Для персонала:

Организовать для сотрудников комнату психологической разгрузки

Иметь специалиста-психолога, который будет разрабатывать и внедрять занятия по психологическим тренингам

Непосредственному руководителю при общении с медицинской сестрой учитывать ее психологические и социальные проблемы.

Рационально подходить к вознаграждению за работу.

Как можно чаще давать положительную оценку работе медицинской сестры.

Проводить тематические циклы по психологии и общению

Организовывать досуг медицинских сестер с учетом их интересов и возможностей.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Алешина Ю.Б. Виды индивидуальной психологической коррекции// Психология практике: Материалы семинара. Вологда, -1989. -с.3-5.

2. Бабарыкина А.А. Социальный портрет донора. /А.А. Бабарыкина, Т.И. Поспелова, М.И. Лосева, А.В. Бабарыкин.// Проблемы гематологии. - 2003.- №1.-с.38.

3. Бакеев В. А. О тревожно-внушаемом типе личности// Новые исследования в психологии.- 1987.- №1.- с.19-21.

4. Бодалев А.А. Личность и общение. Избранные труды.- М.: Педагогика, 1983. - Часть II, гл. 1. - с.-88- 98.

5. Боярский А. П. Роль медико-социальных факторов в формировании популяции активных доноров крови./А. П. Боярский, В.Н. Могилева, В.Д. Мазуров.//Здравоохранение Российской Федерации. -1998.- №1.- с.-33-35.

6. Боярский А.П. О донорстве /Материалы бесед/ А. П. Боярский, Е.А. Васильева// Фельдшер и акушерка. -1983.- №7.- с.-37-40.

7. Бродская А.П. Единый донорский центр: вчера и сегодня/А. П. Бродская //Вестник службы крови России.- 2002.-№2.-с. 3-7.

8. Вилюнас В. К. Психология эмоциональных явлений. - М.: Изд-во МГУ, 1976.-245 с.

9. Вилюнас В. К. Эмоции и ситуативное развитие мотивации // Развитие эргономики в системе дизайна. - Боржоми.-1979- с. 243-247.

10. Горбатков А.А. Психология эмоций //Психологический журнал.- 2004. том 25.- №4.- с.41-55.

11. Горбатков А.А. Динамика связи между положительными и отрицательными эмоциями // Вопросы психологии.-2002.-№4.-с. 132-140.

12. Горбатков А.А. Успешность деятельности и эмоции. Эскиз модели.//Мир психологии.-2002.-№4. -с.48-65.

13. Горбатков А.А. Модальная зона активности: к проблеме зависимости эмоций от успешности деятельности// Психологический журнал.-2003.-Т.24.-№4- с.78-92.

14. Глозман Ж. М. Общение и здоровье личности: Учебное пособие для студентов высших учебных заведений.- М.: Издательский центр «Академия».- 2002.-208 с.

15. Глозман Ж. М., Ковязина М.С., Ермалаев Д.В. Роль правого и левого полушарий в эмоциональной оценке стимулов // Физиология человека.- 2000.-№4- с.25-29.

16. Данилова Н.Н., Крылова А.Л. Физиология высшей нервной деятельности: Учебник. М.: Учебная литература.- 1997.- 432 с.