Этапы становления эндокринологии в России

Этапы становления эндокринологии в России

ВВЕДЕНИЕ

Сегодня особенно важно развитие современной медицинской науки для разработки и внедрения в практическое здравоохранение инновационных технологий. Так, внедрение современных разработок в области высокоэффективных методов лечения и обследования больных с эндокринопатиями, внедрение скрининговых обследований здоровых лиц различного возраста для раннего выявления эндокринопатий, применение оптимальных моделей работы врача общей практики, специалиста-эндокринолога разных уровней специализированной эндокринологической помощи и работа центров высокотехнологической помощи позволяют в настоящее время улучшить качество жизни пациентов, снизить инвалидизацию и смертность от эндокринных заболеваний.

Очень распространённым заболеванием в наше время является сахарный диабет. Распространенность сахарного диабета в различных странах составляет от 1,5% до 6%. Сахарный диабет - одно из немногих заболеваний, которое требует качественного изменения образа жизни: это соблюдение режима питания, адекватная физическая нагрузка, постоянная сахароснижающая терапия. Чрезвычайной проблемой остаётся быстрое развитие осложнений заболевания со стороны всех органов и систем, которые и определяют качество жизни, а часто и жизненный прогноз у этой категории пациентов. Важным вопросом остается создание упрощенного варианта регистра больных СД для понимания четкой ситуации в отношении закупок инсулина и сахароснижающих средств. Актуальность проблемы сахарного диабета в России признана на государственном уровне. В 1996 г. издан Указ Президента РФ "О мерах государственной поддержки лиц, больных сахарным диабетом", Правительством РФ принята Федеральная целевая программа "Сахарный диабет" в соответствии с Декларацией Всемирной организации здравоохранения по организации борьбы с сахарным диабетом в мире. Эти важнейшие государственные акты были приняты по инициативе и при непосредственном участии ЭНЦ РАМН. Главной их целью является радикальное улучшение качества жизни больных диабетом.

Патология щитовидной железы, оказание помощи больным, подвергшимся радиационному воздействию, наряду с сахарным диабетом также является ключевой проблемой, которой занимается Эндокринологический научный центр Российской академии медицинских наук (ГУ ЭНЦ РАМН) Эндокринологический научный центр остаётся ведущим центром по изучению этих вопросов, тем более что для России в связи с аварией на Чернобыльской АЭС они стали еще более актуальными, частота рака щитовидной железы за последние годы резко увеличилась. Огромным достижением является тот факт, что возможна диагностика данного заболевания на ранних стадиях и оказание помощи пациентам на всех этапах лечения. Всегда нужно помнить, что раннее выявление рака щитовидной железы и своевременное адекватное лечение делают возможным полное излечение от этого заболевания. Не следует забывать и об изучении фундаментальных аспектов этой проблемы - вопросов канцерогенеза щитовидной железы, молекулярно-генетических, иммунологических и молекулярно-биологических факторов развития рака щитовидной железы. В Центре активно изучается проблема йододефицитных заболеваний щитовидной железы -- острейшей медико-социальной проблемы, актуальной практически на всей территории России.

ИСТОРИЯ СТАНОВЛЕНИЯ ЭНДОКРИНОЛОГИИ В СССР

Эндокринология (от греч. endon -- внутри, krino -- отделять и logos -- учение) -- наука, изучающая развитие, строение и функции желез внутренней секреции, а также биосинтез, механизм дествия и обмен гормонов в организме, секрецию этих гормонов в норме и при нарушении функции эндокринных желез, а также возникающие при этом эндокринные заболевания. Таким образом, эндокринология является комплексной наукой, включающей морфологию, физиологию и патофизиологию, химию, биохимию, иммунохимию гормонов, получение гормонов и их аналогов и применение их не только при эндокринных, но и при других заболеваниях. В настоящее время практически нет клинических дисциплин, которые не использовали бы прямо или косвенно данные, полученные в области эндокринологии.

Выделение эндокринологии в самостоятельную дисциплину произошло во второй половине XIX века. В развитии эндокринологии можно выделить 4 этапа: описательный; экспериментальный; выделение гормонов в чистом виде и расшифровка их химической структуры; синтез гормонов и получение их дериватов.

Основными направлениями научных исследований в области клинической эндокринологии являются:

1) взаимоотношения центральной нервной системы с железами внутренней секреции,

2) иммунопатология в эндокринологии,

3) изучение распространённости и профилактика сахарного диабета.

До Великой Октябрьской социалистической революции эндокринологии как специальной медицинской дисциплины в Советском Союзе не существовало, имелись лишь разрозненные работы по отдельным вопросам физиологии и патологии эндокринных желез.

Однако стремление учёных к разрешению ряда проблем клинической эндокринологии было в России давно, но оно не могло найти своего полного осуществления вследствие отсутствия в то время необходимых условий. Не было специализированных учреждений по эндокринологии, как клинической, так и эксперементальной.

В течение длительного времени железы внутренней секреции рассматривались как у нас, так особенно и за рубежом, как замкнутая система внутри организма, изолированная и независимая от влияний условий внешней среды и от нервной системы с главенствующей ролью гипофиза. Отсюда вытекало сугубо механистическое и метафизическое представление о непосредственном антагонизме и сенергизме желез внутренней секреции (Фальта, Глей и др.)

В России существенный вклад в становление науки внёс Ц Базедов. Им в 1840 г была описана клиническая картина диффузного токсического зоба. В 1866 г. П.И. Перемежко обосновал положение, что коллоид щитовидной железы является продуктом её секреторной деягельности, а через год он же впервые описал строение гипофиза животных и человека.

В 1847 г. Н.И. Пироговым была выполнена первая в России струмэктомия по поводу загрудинного зоба, который вызывал значительное сдавление трахеи. Вот как описывает это наблюдение Н.И. Пирогов: "Средняя доля щитовидной железы, рапухшая и оплотневшая до величины гусиного яйца, давила на дыхательное горло и начинала уже спускаться за вырезку грудины..." В 1849 г. он стал первым хирургом в России, который использовал общую анестезию для выполнения тиреоидэктомии у 18-летней девушки.

Основателем отечественной хирургической эндокринологии является Николай Александрович Вельяминов (1855 - 1921). Н.А. Вельяминов впервые выделил три формы функциональных расстройств щитовидной железы: гипофункцию, гиперфункцию и дисфункцию. Им впервые в России в 1886 г. выполнена операция по поводу диффузного токсического зоба (ДТЗ).

Н.К. Рогович (1887) впервые указал на взаимосвязь щитовидной железы и гипофиза.

Л.В. Соболев (1901) доказал, что внутрисекреторная функция поджелудочной железы связана с панкреатическими островками (островки Лангерганса). Л.В. Соболев (патоморфолог Медико-хирургической академии) в докторской диссертации на тему "К морфологии поджелудочной железы при перевязке её протока, при диабете и некоторых других условиях" первым показал, что панкреатические островки обладают внутрисекреторной функцией, выделяя в кровь гормон, регулирующий углеводный обмен. На этом основании им было предложено получение противодиабетического препарата из тканевых элементов лангергансовых островков поджелудочной железы новорождённых телят, внешнесекреторная часть которой атрофируется при перевязке выводного протока. Идея Л.В. Соболева позднее, как известно, получила полное подтверждение в исследованиях Ф. Бантинга и Беста, в результате которых человечество обрело могучий лечебный препарат - инсулин.

А.А. Богомолец высказал новые взгляды на эндокринную систему и её связь с нервной системой, на механизм действия гормонов, иммунитет и аллергию, на роль соединительной ткани, на механизм действия переливания крови. В 1909 г. А.А. Богомолец установил липоидную природу секрета коркового вещества надпочечников, который образуется не путём инфильтрации, как предполагали в то время, а благодаря биосинтетическим процессам в коре. А.А. Богомолец сформулировал идеи о роли гормонов коркового вещества надпочечников в жизнедеятельности организма. А.А. Богомолец доказал усиление функции коркового вещества надпочечников при мышечной работе, беременности, инфекции, т.е. в условиях, которые требуют функционального напряжения организма. Учёный указывал на важное значение гормонов коркового вещества надпочечников в приспособительных и компенсаторных реакциях организма, в борьбе с утомлением, в физиологии и патологии углеводного обмена, в патогенезе шоковых состояний. Эти важные выводы сделаны А.А. Богомольцем в то время, когда стероидная химия ещё не существовала, а гистохимия имела очень скромные возможности. А.А. Богомолец направлял мысль исследователей на необходимость изучения механизма действия гормонов, указывая на важность этих вопросов для решения проблемы управления реактивностью организма. Идеи А.А. Богомольца о целостности организма, связях нервной и эндокринной систем способствовали установлению методологически правильного представления о взаимосвязи и взаимозависимости желез внутренней секреции и нервной системы. В статье "Надпочечный диабет" (1938) А.А. Богомолец высказал предположение о том, что кора надпочечных желез имеет существенное значение в регуляции углеводного обмена. Эта мысль подтвердилась. Доказано, что глюкокортикоиды оказывают большое влияние на обмен углеводов и белков. Они повышают содержание сахара в крови и отложение гликогена в печени, усиливают превращение молочной кислоты в гликоген печени. Глюкокортикоиды стимулируют мобилизацию и расщепление резервных белков до аминокислот и способствуют образованию углеводов из безазотистых продуктов дезаминирования аминокислот. Установлено значение глюкокортикоидов в синтезе и мобилизации жира в жировой ткани. Необходимое количество белка, которое мобилизуется для образования углеводов под влиянием кортикостероидов, не обеспечивается только печенью. Глюконеогенез в этих условиях осуществляется главным образом за счёт белков соединительной и лимфоидной ткани. В трудах А.А. Богомольца подчёркивалась важность изучения гормональной регуляции кроветворения и обращалось внимание на отсутствие достаточно обоснованных данных, которые дали бы возможность понять механизм регуляции функций костного мозга и крови. Благодаря интенсивным исследованиям советских и зарубежных учёных это направление науки обогатилось новыми фактами и представлениями. Показано, что в организме существуют специфические гуморальные регуляторы лейко- и эритропоэза, например типа эритропоэтина, факторы микроокружения и др. Однако их роль сводится в основном к поддержанию фонда родоначальных кроветворных клеток, получивших ныне название стволовых. А.А. Богомолец много внимания уделял исследованиям иммунитета и анафилаксии. Он писал, что антигенные и анафилогенные свойства обусловливаются не только белками, но и липоидами, признавал зависимость вирулентности возбудителей болезни от условий их действия на организм, подчёркивая идею о значении защитных сил организма в борьбе с инфекцией и возможность их стимуляции. В изучении этих проблем характерными являются эволюционный анализ иммунитета, признание единства антител и вывод о едином механизме противоположных по своему значению состояний иммунитета и анафилаксии. Эта точка зрения А.А. Богомольца изложена в работе "Единство противоположностей в явлениях иммунитета и анафилаксии" (1931). В своей речи на открытии конференции по аллергии в Академии наук УССР в 1936 г. "Сто вопросов по проблеме аллергии в современной патологии и клинике" А.А. Богомолец указывал: "... научиться управлять аллергией - значит, подчинить врачу течение и исход многих важных болезней". В настоящее время можно считать установленным, что в управлении аллергией и другими проявлениями иммуногенеза ведущее место занимает система эндокринных органов. В статье "Актуальные проблемы современной эндокринологии" (1932) А.А. Богомолец писал: "... чрезвычайно сложные не химические, а биологические реакции, вызываемые гормонами, соединениями сравнительно простого химического состава, возникают только вследствие специфической биологической чувствительности клеточных элементов организма к таким сравнительно простым соединениям". В этом определении содержится ключ к пониманию сущности проблемы гормональной регуляции иммуногенеза, которая осуществляется при помощи биологически активных веществ, специфически действующих на различные субпопуляции иммунокомпетентных клеток. Интересные мысли высказал А.А. Богомолец в 1937 г. на конференции по проблеме шока. "Что такое шок? Я позволил бы себе утверждать, - говорил А.А. Богомолец, - что обязательным элементом шока должно быть признано начальное резкое возбуждение прежде всего нервной системы, а затем и других клеток организма, что тормозит функции организма". На той же конференции была обсуждена и принята классификация шока, внесена ясность в понятия "шок" и "коллапс". Конференция имела большое значение, так как на ней было уточнено представление о патогенезе шока и намечены эффективные меры борьбы с ним, что имело большое значение, особенно в остановке военного времени. Большой вклад внесён А. А. Богомольцем в развитие переливания крови в нашей стране как эффективного лечебного средства. После смерти А.А. Богданова, основателя и первого директора Института переливания крови в Москве, А.А. Богомолец был директором института, а после переезда в Киев оставался постоянным его консультантом и идейным руководителем. Накануне войны Александр Александрович писал: "Без преувеличения можно сказать, что теперь СССР в деле применения переливания крови как лечебного метода во много раз опередил все другие страны Европы и Америки. Каждая районная больница у нас имеет в своём распоряжении кадры доноров и пользуется переливанием крови во всех случаях. Проблема обеспечения нашей доблестной Красной Армии переливанием крови на случай войны была разрешена Центральным институтом переливания крови разработкой способа консервирования крови". На основании экспериментальных исследований и клинических наблюдений А.А. Богомолец пришёл к заключению, что при переливании крови в большей или меньшей степени развиваются явления коллоидоклазии - процессы столкновения и взаимного осаждения белковых мицелл крови донора с белковыми частицами крови реципиента, в результате чего в организме больного развивается сложная биологическая реакция, способная активировать процессы обмена веществ и усилить жизненные функции организма. Такое утверждение даёт возможность объяснить, почему переливание крови оказывает не только заместительное, но и стимулирующее действие на организм, что расширило показания переливания крови в медицинской практике. Исходя из представлений о роли физиологической системы соединительной ткани в реактивности организма и значении ее при различных заболеваниях, А.А. Богомолец предложил новый способ патогенетической терапии - применение антиретикулярной цитотоксической сыворотки (АЦС). АЦС оказалась эффективным средством при лечении заболеваний с пониженной реактивностью организма, при долго не заживающих ранах, костных переломах, при комплексном лечении онкологических больных с целью профилактики метастазов. Позднее в его институте были получены специфические антисыворотки, способные стимулировать или тормозить функцию напочечных и половых желез (антикортикосупраренальная, протестикулин, прооварин). В 1938 г. А.А. Богомолец опубликовал небольшую по объёму, но яркую по содержанию книгу "Продление жизни". В борьбе за продление жизни А.А. Богомолец большое место отводил специальным и гигиеническим факторам.

В 1910 г. М.Н. Чебоксаров установил существование секреторных нервов, регулирующих выделение адреналина. Эта работа послужила мощным толчком для возникновения целого ряда исследований, посвящённых в основном трём проблемам: 1) наличию нервных образований в железистых элементах эндокринных желез, 2) существованию для других желез секреторных нервов, могущих быть установленными физиологическими экспериментами, 3) рефлекторному влиянию на деятельность эндокринных желез.

В 1916 г. В.Н. Шамовым было установлено, что шейный симпатический нерв содержит секреторные волокна для гипофиза.

Весьма важное значение имеет исследование К.М. Быкова и его сотрудников о корковой регуляции всех функций организма, а также влиянии коры головного мозга на эндокринные железы. Установленный К.М. Быковым факт, что исходящие из коры головного мозга нервные импульсы изменяют уровень работы щитовидной железы и через неё влияют на обменные процессы организма, имеет решающее значение. Им было доказано также, что в механизме условнорефлекторной анурии гипофиз выступает в качестве интегральной части многозвеньевой реакции. Несомненно, что трофическое влияние центральной нервной системы, осуществляемое условнорефлекторным механизмом, распространяется и на железы внутренней секреции.

Формирование эндокринологии в нашей стране связано с именем С.П. Боткина. Клинические идеи С.П. Боткина и его учеников легли в основу научных представлений об этиологии, патогенезе, клинике и лечении многих эндокринных заболеваний. С.П. Боткин первым в России описал микседему в 1887 г. С тех пор в нашей стране и за рубежом появилось великое множество работ по микседеме и гипотиреозу, но никому не удалось так ярко и полно представить клиническую картину микседемы, как это сделал С.П. Боткин. С.П. Боткин высказал идеи о роли норвных центров в патологии щитовидной железы. Его взгляды о ведущем значении поражения нервных центров в развитии базедовой болезни и микседемы способствовали направлению исследовательской мысли в сторону выявления роли и значения нервной системы в генезе эндокринных заболеваний, а также на изучение взаимоотношений между нервными и эндокринными факторами. После победы Великой Октябрьской социалистической революции по его инициативе в тяжёлых условиях гражданской войны впервые в мире были организованы специализированные эндокринологические лаборатории. Современные представления о патологии щитовидной железы берут начало в выдающихся работах С.П. Боткина. В лекциях "О базедовой или гревсовой болезни", "Базедова болезнь и утомлённое сердце" С.П. Боткин дал великолепное описание картины данного заболевания. В происхождении заболевания С.П. Боткин придавал большое значение нервно-психической травматизации. "Влияние психических моментов не только на течение, но и на развитие базедовой болезни, - писал он в 1884 г., - не подлежит ни малейшему сомнению. Горе, различного рода потери, испуг, гнев, страх неоднократно были причиной развития и иногда крайне быстрого, в течение нескольких часов, самых тяжёлых и характерных сиптомов базедовой болезни. Такие симптомы, как "раздражительность и беспокойство", С.П. Боткин рассматривал как наиболее характерное проявление базедовой болезни, имеющее при постановке диагноза даже большее значение нежели зоб и пучеглазие.

Учение С.П. Боткина о базедовой болезни получило развитие в трудах П.В. Троицкого, работавшего в клинике госпитальной терапии Медико-хирургической академии под руководством ученика С.П. Боткина проф. В.Н. Сиротинина. В 1901 г. П.В. Троицкий защитил докторскую диссертацию на тему "К вопросу о патогенезе базедовой болезни". Основываясь на собственных экспериментальных клинических исследованиях, он представил новые доказательства в пользу теории С.П. Боткина о нейрогенном патогенезе базедовой болезни.

Развитию традиций С.П. Боткина и его учеников в области эндокринологии в военно-медицинской академии им. С.М. Кирова способствовало то, что в 1932 г. в клинике факультетской терапии академии, которой в своё время в течение 29 лет руководил С.П. Боткин, было организовано эндокринологическое отделение. Это позволило приступить к разработке многих нерешённых проблем эндокринологии. Из клиники вышли научные работы по применению гидролизатов у эндокринных больных (В.Д. Вышегородцева), по функциональной диагностике заболеваний щитовидной железы (Л.П. Иванов), по оценке деятельности сердечно-сосудистой системы при базедовой болезни (Д.О. Крылов). В докторской диссертации "О промежуточном азотистом обмене холестеринемии в связи с другими биохимическими показателями при различных эндокринных заболеваниях" В.А. Бейер убедительно показал, что функциональная недостаточность печени является одним из ранних и постоянных симптомов тиреотоксикоза. Это положение В.А. Бейера явилось новым в патологии внутренних органов при диффузном токсическом зобе. Современная схема комплексного лечения диффузного токсического зоба включает печеночно-охранительную терапию.

В учение о нейроэндокринной системе, как едином физиологическом комплексе, много нового внесли Я.А. Ратнер, И.С. Вайнберг, А.В. Тонких. Было доказано влияние симпатической нервной системы на функцию щитовидной железы и развитие экзофтальмии (А.В. Тонких), оценено значение гипоталамуса и симпатической нервной системы в патогенезе диффузного токсического зоба.

С.П. Боткин в своих лекциях указывал, что базедова болезнь нередко сопровождается анемией. Внедрение в широкую практику стернальной пункции, предложенной в 1927 г. М.И. Аринкиным, позволило вскрыть патогенез изменений крови и костномозгового кроветворения при диффузном токсическом зобе (М.И. Аринкин, З.И. Козловская и др.). Чёткие представления о функциональном состоянии кроветворной системы при этом заболевании позволили разработать такую тактику лечения диффузного токсического зоба антитиреоидными препаратами, вызывающими гранулоцитотоксический эффект, которая свела до минимума опасность развития агронулоцитоза при применении метилтиоурацила, мерказолила и других антитиреоидных препаратов.

Многие ученики С.П. Боткина (М.Волков, Л.Попов, П. Успенский, В. Кудревицкий и др.) занимались под его непосредственным руководством изучением редкого в ту пору заболевания - сахарного мочеизнурения. Особенно много клинических и экспериментальных наблюдений было осуществлено М.М. Волковым. Основываясь на изучении флоридзиновой глюкозурии у собак, он пришёл к "признанию возможности образования сахара при распаде белковых соединений, дающему подтверждение взгляду на сахарное мочеизнурение как на общее заболевание тканей организма". М.М. Волков в работе "К вопросу о содержании углеводов в организме при сахарном мочеизнурении", опубликованной в "Еженедельной клинической газете" (первой газете отечественной клинической медицины, которая издавалась с 1880 г. в Петербурге при содействии С.П. Боткина), попытался выявить, опираясь на данные макро- и микроскопического исследования умерших от сахарного диабета, патогенез диабетической комы (в органах умершей при развёрнутой картине диабетической комы был обнаружен ацетил). М.М. Волков в этиологии сахарного диабета отводил существенную роль поражению центральной нервной системы и указывал в докторской диссертации, что с "этиологической точки зрения, диабет представляет различные формы, изучение которых может дать рациональные показания для терапии". "Отдельные случаи диабета представляют и клинические особенности, на основании которых, может быть, удастся клинически классифицировать формы этой болезни". М.М. Волков уделял большое внимание изучению вопросов терапии сахарного мочеизнурения. Он считал, что "безуглеводная диета несомненно уменьшает и в некоторых случаях даже уничтожает выделение сахара с мочой, а вместе с этим благоприятно влияет на размеры жажды и мочеотделения. Соблюдение так называемой строгой диеты приводило "к временному, а иногда и прочному улучшению самочувствия больных, увеличению их сил, нарастанию веса, нередко, но по крайней мере, более лёгких формах удавалось достигнуть на более или менее продолжительное время исчезновения всех симптомов болезни".

Другой ученик, а в последующем приемник С.П. Боткина Л.В. Попов проводил сравнительное изучение некоторых лекарственных средств при сахарном диабете. Ему ещё в 1871 г. удалось показать, что двууглекислая сода оказывает благотворное влияние на самочувствие больных сахарным диабетом и способствует повышению содержания мочевины.

Важная роль в становлении и развитии эндокринной хирургии в России принадлежит Сергею Петровичу Фёдорову (1867 - 1936) - выдающемуся хирургу, профессору, заслуженному деятелю науки России (1928 г.). С 1920 г. в клинике проф. С.П. Фёдорова широко практиковались оперативные вмешательства на щитовидной железе (ЩЖ) по поводу зоба. С.П. Фёдоров предлагал перевязывать нижние паращитовидные артерии при анкилозирующем спондилоартрите, протекающем на фоне гиперкальциемии. Занимался исследованием состава крови при заболеваниях щитовидной железы (1911 - 1912 гг.), проблемой эктопированного зоба (зоба корня языка). Выступал на заседаниях Русского хирургического общества Пирогова с демонстрацией пациентов с язычным зобом (1908 г.). В отдельные месяца 20-х годов резекции ЩЖ составляли в клинике от 10 до 20% от всех выполняемых оперативных вмешательств. 15 марта 1920 г. С.П. Фёдоровым впервые в России предпринята попытка аллотрансплантации ткани ЩЖ. Приводится протокол операции от 15 марта 1920 г.: "Под смешанным хлороформно-гедоналовым наркозом (разовая доза гедонала 200,0 и 5,0 хлороформа) поперечный разрез над более выпуклой частью опухоли. Вылущена правая доля увеличенной щитовидной железы до уровня перешейка и резецирована после перетяжки основания узла тремя шёлковыми лигатурами. Пересажены межмышечно три кусочка щитовидной железы величиной с лесной орех другой больной, оперированной по поводу струмы. Рана зашита наглухо, только в верхнем углу справа вставлен небольшой тампон". На основе идей С.П. Фёдорова были разработаны многие перспективные, и по-прежнему актуальные, методы диагностики и лечения заболеваний, относящихся к разным областям хирургической науки (желчная хирургия, урология, нейрохирургия, переливание крови и др.).

В развитии отечественной эндокринологии принимал активное участие организатор советского здравоохранения Н.А. Семашко. При его содействии эндокринологические лаборатории были преобразованы в НИИ (в Москве в 1925 г., в Харькове в 1927 г.), которые сыграли положительную роль в комплексном изучении проблем эндокринологии.

Алексей Васильевич Мартынов (1868 - 1934) предложил клиновидную резекцию щитовидной железы (операция Мартынова в 1929 г. была признана восьмым Международным конгрессом хирургов). В 1941 г. эта методика претерпела некоторые изменения и стала больше приближаться к субтотальной. А.В. Мартынов усовершенствовал двустороннюю клиновидную резекцию, предложенную Микуличем. Им была выполнена первая в России операция удаления паращитовидной железы по поводу аденомы.

Существенный вклад в развитие хирургии органов эндокринной системы внёс Владимир Андреевич Оппель (1872 - 1932). Советский хирург, профессор, один из основоположников военно-полевой хирургии, Владимир Андреевич особое внимание уделял хирургическому лечению патологии желез внутренней секреции, в том числе базедовой болезни. Им предложены ряд новых и оригинальных операций в этой области: удаление доли ЩЖ вместе с частью паращитовидных желез (тиреопаратиреореоэктомия по В.А. Оппелю) для лечения анкилозирующего полиартрита, резекция хвоста поджелудочной железы, удаление надпочечника при самопроизвольной гангрене стопы.

Н.П. Кравков обосновал учение о пореживающих вне организма органах и о возможности извлекать из этих органов, ещё живых после смерти своего хозяина, более натуральные и более близкие, если не тождественные, автокоиды или действующие начала эндокринных органов.

В.Д. Шервинский - основатель терапевтической эндокринологии, редактор и один из авторов руководства "Основы эндокринологии" (1929 г.). В 1879 г. он защитил докторскую диссертацию на тему "О жировой эмболии". Уже в этой работе выразилось стремление объединить морфологические изменения с функциональными, выяснить их роль в развитии болезни. В статье "К вопросу об осложнениях гриппа" (1892) он отмечал возможность появления сахарного и несахарного диабета при этом заболевании. "Я думаю, - писал он, - что диабет у Б.Е. развился также вследствие гриппа как результат поражения той области нервной системы, изменения которой обусловливают появление сахарного диабета". В 1892 г. В.Д. Шервинский высказал мнение о существовании в головном мозгу центров водного и углеводного обмена, а в 1914 г. обратил внимание на существование тесных взаимосвязей между гипофизом и центральной нервной системой. В 1907 г. В.Д. Шервинский в своих лекциях говорил о связи функции желез внутренней секреции с деятельностью нервной системы. Согласно его взглядам, беспрестанно меняющиеся жизненные условия действуют на железы внутренней секреции через нервную систему, являющуюся регулятором для приспособления функции к разнообразным влияниям внешней среды. Особенно большое значение имел его доклад на заседании Московского терапевтического общества в 1910 г. "О внутренней секреции и её клиническом значении". В данной работе В.Д. Шервинский указывал, что базедова болезнь обусловливается нарушением нормального взаимодействия между нервной системой и щитовидной железой. "Раздражение первой влияет на функцию щитовидной железы, а изменение функции щитовидной железы резко влияет, в свою очередь, на нервную систему, главным образом на вегетативную нервную систему с преимущественным отражением на тот или другой отдел и на область промежуточного мозга". Уделяя большое внимание вопросам эндокринологии, В.Д. Шервинский останавливался на связях эндокринных органов с нервной системой, указывая, что не только нервная система координирует функцию эндокринных желез, но и последняя в свою очередь оказывает на нервную систему существенное влияние, необходимое для её нормальной деятельности. Он говорил: "Если органы внутренней секреции вырабатывают вещества, необходимые для поддержания возбудимости и тонуса известных отделов нервной системы, если без воздействия этих органов нервная система перестала бы проявлять свои реакции на различнейшие влияния, приходящие извне и возникающие в самом организме, то собственно жизнь сложного организма высших животных сделалась бы немыслимою; регуляторные аппараты, заведующие жизненными процессами, не получали бы стимулов, поддерживающих их способность к работе, и должны были бы атрофироваться". В.Д. Шервинский, таким образом, правильно оценил значение взаимосвязей между внутренними органами и, в частности, эндокринной и нервной системы и её высшими отделами. Его мнение о влиянии внутренней среды организма, в том числе эндокринных желез, на состояние центральной нервной системы было подтверждено более поздними работами павловских лабораторий. Вопреки мнению большинства зарубежных учёных, признававших автономность эндокринных желез, В.Д. Шервинский на основании клинических наблюдений и эмбрионального развития указывал на теснейшую связь, "спаянность" между эндокринной и нервной системой. Подчёркивая роль высших отделов нервной системы в развитии базедовой болезни, диабета и некоторых других заболеваний, он, в частности, говорил: "Потрясение нервной системы играет огромную роль и является преобладающим и, может быть, самым крупным звеном в цепи причин базедовой болезни". В.Д. Шервинский первый высказал мысль о важной роли гормонов надпочечников в приспособительных реакциях организма. В.Д. Шервинский также значительно расширил представления о патогенезе и клинике акромегалии и предложил применять половые гормоны при этом заболевании. В.Д. Шервинский обращал внимание на важное клиническое значение состояния эндокринной системы при многих заболеваниях - внутренних, нервных, хирургических и других, при которых "эндокринные железы вовлекаются в большей или меньшей степени в патологический процесс". Более того, он считал возможным "влияние эндокринных желез на развитие новообразований". Он останавливал внимание врачей на значении неясных, стёртых форм заболеваний эндокринных органов, подчёркивая влияние их на проявление других заболеваний, особенно в растущих и стареющих организмах. Он писал, наконец, о важном значении эндокринологии для зоотехники. Теоретическое значение этих вопросов велико и сохраняет своё значение до настоящего времени. Наибольшая эффективность гормональной, а не лекарственной терапии при многих заболеваниях, хорошо теперь известная, доказывает правильность давно высказанного В.Д. Шервинским мнения, что главную роль обычно играет не инфекция, а реактивность организма. В 1909 г. после преодоления многочисленных препятствий, чинимых царским правительством, В.Д. Шервинский вместе с инициативной группой врачей добился созыва I Всероссийского съезда терапевтов. На последующих съездах он был постоянным их руководителем и докладчиком. На II съезде терапевтов в 1910 г. он сделал доклад на тему "Патогенез и лечение базедовой болезни", на III съезде в 1911 г. - программный доклад "О роли надпочечников в патологии", на X съезде в 1928 г. - "О лечении базедовой болезни с терапевтической точки зрения". После победы Великой Отечественной социалистической революции по его инициативе были организованы специализированные лаборатории в Москве и Харькове, которые затем были преобразованы в научно-исследовательские институты эндокринологии. Организация крупнейших в мире научно-исследовательских институтов эндокринологии (в Москве - в 1925 г., в Харькове - в 1927г.) сыграла положительную роль в комплесном изучении различных проблем эндокринологии. В 1924 г. В.Д. Шервинский избирается председателем вновь организованного Эндокринологического общества. В 1925 г. В.Д. Шервинский выступил в Российском эндокринологическом обществе с докладом "Развитие эндокринологии России", где отметил большое значение нервной системы для клиники эндокринных заболеваний. Ряд интересных работ В.Д. Шервинский написал в последний период своей жизни: "К вопросу о показаниях к оперативному лечению зоба" (1925), "Малые дозы и гомеопатия" (1926), "Гигиеоклиника" (1932), "Ангионевротический отёк" (1937). В статье "Гигиеоклиника" он откликнулся на предложение М.Горького изучать здорового человека. По мысли В.Д. Шервинского, эта клиника должна совмещать в себе экспериментальные исследования над здоровыми людьми и задачи института по продлению жизни.

В 20 - 30х годах исследованиями И.П. Павлова и его сотрудников было установлено влияние ряда желез внутренней секреции (щитовидная, половые и др.) на высшую нервную деятельность.

Всемирно известны работы М.М. Завадовского и его школы о роли половых желез в процессах морфогенеза и физиологии развития, о взаимоотношениях половых желез с гонадотропными гормонами, а также гормонов щитовидной железы с функцией передней доли гипофиза. Изучение коррелятивных связей желез внутренней секреции и прежде всего функции передней доли гипофиза и периферических эндокринных желез позволило М.М. Завадовскому (1933) сформулировать принцип "плюс - минус взаимодействие", который получил всеобщее признание и в настоящее время описывается как "положительная и отрицательная обратная связь".

Необходимо подчеркнуть, что изучение функции желез внутренней секреции проводилось отечественными учёными на основе передового анатомо-физиологического направления, нашедшего наиболее последовательное выражение в нервизме.

Идеи С.П. Боткина, И.П. Павлова, В.Д. Шервинского, А.В. Репрева и др. Оказали огромное влияние на изучение нейрогуморальных реакций в условиях целостного организма, в котором ведущая роль принадлежит ЦНС (нервизм).

Учение о нервизме нашло ещё одно подтверждение в последующие годы, когда из гипоталамуса были выделены гормоны, а в ЦНС обнаружены и изолированы многочисленные нейрогуморальные пептиды (эндорфин, энкефалин и др.), которые участвуют в регуляции функции многочисленных желез внутренней секреции. И в этой связи необходимо подчеркнуть большой вклад советских учёных (Е.А. Васюкова, Н.М. Иценко, А.А. Войткевич, Е.И. Тараканов, Н.И. Гращенкова и др.) в становлении нейроэндокринологии. Возникновению нейроэндокринологии предшествовала гипотеза В.М. Бехтерева, В.П. Осипова, А.А. Сухова о гормональной функции головного мозга, которая была подтверждена выделением из ЦНС биологически активных веществ - нейропептидов.

А.В. Репрев - основатель харьковской школы эндокринологов. Широкую известность и признание получили научные работы А.В. Репрева о зависимости половой сферы от питания организма, о влиянии беременности на обмен веществ и др.

Отличительной особенностью отечественной медицины вообще и эндокринологии в частности является её профилактическая направленность. Выявление факторов, способствующих предупреждению заболеваний, изучение начальных проявлений эндокринопатий и их стёртых форм (О.В. Николаев, В.В. Алёшин, Н.А. Шерешевский, И.Б. Хавин и др.) позволило ликвидировать эндемические очаги зоба в СССР, осуществлять раннюю диагностику и лечение диффузного токсического зоба и других заболеваний. Выявлена роль психоэмоциональных и физических травм в развитии эндокринопатий.

Большую роль в становлении отечественной эндокринологии сыграл также Василий Гаврилович Баранов (1900 - 1988) - советский эндокринолог, академик АМН СССР (1960). С 1952 г. В.Г. Баранов заведует лабораторией физиологии и патологии эндокринной системы человека Института им. И.П. Павлова АН СССР. С 1956 г. руководит отделом эндокринологии Института акушерства и гинекологии АМН СССР, а с 1963 г. - одновременно и кафедрой эндокринологии ГИДУВа (Ленинград), базирующейся в то время в больнице им. Куйбышева (ныне - Мариинская больница). Научные работы В.Г. Баранова посвящены вопросам физиологии эндокринного аппарата, изучению заболеваний, связанных с нарушением деятельности желез внутренней секреции, нервной регуляции эндокринных функций. В исследованиях, проводимых В.Г. Барановым и руководимыми им коллективами, показана роль гипоталамуса и гипофиза в патогенезе диффузного токсического зоба; большое внимание уделено изучению сахарного диабета.Уже в 20-е годы им были показаны значение тиреоидных гормонов адреналина, экстракта передней доли гипофиза, перекамливания углеводами в развитии экспериментального диабета у собак с частично резецированной поджелудочной железой и роль этих факторов развитии инсулинной недостаточности. В.Г. Баранов предложил метод лечения больных сахарным диабетом, основанный на щажении инсулинпродуцирующего аппарата поджелудочной железы. В 1926 г. В.Г. Баранов впервые в мировой литературе обосновал необходимость добиваться в процессе инсулинотерапии нормогликемии, не превышающей 180 мг% (величины, соответствующей физиологическому повышению сахара крови после еды), и устранения глюкозурии. В.Г. Баранов обосновал представление о нейроциркулярной дистонии как о "предстадии" диффузного токсического зоба. В.Г. Баранов создал концепцию патологического климакса. Ему и его сотрудникам тщательное изучение функциональной активности щитовидной железы у женщин с нарушенной репродуктивной способностью позволило установить, что нередко нарушение менструального цикла и бесплодие у женщин служат единственным проявлением скрытой недостаточности щитовидной железы. Разработана тактика терапии форм бесплодия, в основе которых лежит скрытый гипотиреоз. В.Г. Баранову принадлежит приоритет в разработке принципа лечения больных сахарным диабетом. В.Г. Баранов был председателем Всесоюзного научного медицинского общества эндокринологов, редактором журнала "Проблемы эндокринологии".

Н.А. Шерешевский разработал методы клинического применения антитиреоидных препаратов. Н.А. Шерешевскому принадлежит также приоритет в описании синдрома, обусловленного аномалией половых хромосом (синдром Шерешевского - Тернера) (1925г.). Работы А.А. Войткевича и Б.В. Алешина легли в основу изучения нейрогормональных взаимосвязей при эндокринных нарушениях. Б.В. Алешин расширил также представления о патогенезе эндемического и спорадического зоба. С.Г. Генес и Е.Я. Резнецкая разработали физиологическую диету для таких больных.

С.Г. Генес изучал влияние гипогликемии на нервную систему, а также роль изменения обмена веществ в мышцах и печени в механизме возникновения инсулиновой гипогликемии. Большое значение имеют также работы С.Г. Генеса по изучению механизма действия сахарпонижающих сульфаниламидных препаратов.

Исследованиями Н.М. Иценко, Б.Н. Могильницкого, Е.А. Васюковой, Е.И. Тараканова и др. установлен гипоталамо-гипофизарный характер ряда эндокринных заболеваний, которые ранее относили к чисто "гипофизарным".

Б.Н. Могильницкий (1925), основываясь на секционном материале, говорил об участии в генезе адипозо-генитальной дистрофии вегетативных центров межуточного мозга. В клинике нередко наблюдаются типичные картины адипозо-генитальной дистрофии, где прижизненно никаких данных за поражение гипофиза не обнаруживается, а на секции имеются изменения в гипоталамусе.

Н.М. Иценко в 1925 г. обнаружил на секции изменения в системе гипофиз - серый бугор и описал заболевание гипофиза и межуточного мозга. Впоследствии оно было названо болезнью Иценко-Кушинга, т.к. в 1932 г. заболевание с подобной клинической картиной описал Х. Кушинг, показавший, что причиной возникновения этого заболевания являются опухоли гипофиза. Кушинг патогенетически увязал синдром с базофильной аденомой передней доли гипофиза. Симптомокомплекс болезни у обоих авторов в основном тождествен. Имеется лишь разница в понимании каждым из них патогенетической сущности. Кушинг считал, что болезнь обязана своим происхождением базофильной аденоме гипофиза, которую он обнаружил на секции в наблюдаемых им случаях. У больных же, описанных Н.М. Иценко, кроме симптомов, отмеченных Кушингом, видное место занимали нейровегетативные явления. У некоторых больных болезнь начиналась именно с них. Н.М. Иценко указал, что речь идёт о межуточно-гипофизарном заболевании с первичным поражением гипоталамуса.

Исследования Е.А. Васюковой особенно обогатили эндокринологию по вопросам этиологии, патогенеза, клиники и лечения болезни Иценко - Кушинга, акромегалии и сахарного диабета. Е.А. Васюковой внесён существенный вклад в разработку методов диагностики и лечения гипоталамо-гипофизарной системы.

Из экспериментальных работ, посвящённых половым железам, большое значение имели исследования Я.Д. Киршенблата по физиологии яичников. Им были получены ценные данные о нервных механизмах регуляции функций яичников и роли ядер гипоталамуса в этой регуляции, о действии на яичники гормонов коркового вещества надпочечников и щитовидной железы.

Л.Н. Карлик, Камос и Русси на основании своих экспериментальных данных пришли к выводу, что гипофизэктомия без повреждения межуточного мозга не вызывает полиурии и что возникающая при гипофизэктомии полиурия зависит от повреждения гипоталамуса, которого трудно избегнуть при операции. Ведущую роль, по мнению А.Н. Карлика, в патогенезе экспериментальной полиурии играет серый бугор, в котором дегенеративные изменения наблюдались в тез случаях, когда при гипофизэктомии наступала полиурия. Разрушая заднюю долю гипофиза, А.Н. Карлик всегда находил изменения в гипоталамусе. Вместе с тем, перерезая супраоптико-гипофизарный тракт, он получал у кошек полиурию. Вскрытие животных через несколько месяцев после операции показало значительную атрофию задней доли гипофиза и супраоптического ядра. Таким образом, несахарный диабет, считавшийся ранее гипофизарным заболеванием, стал расцениваться как результат поражения гипоталамуса.

В 1940 г. В.И. Акимов и М.Р. Вебер опубликовали монографические труды, посвящённые базедовой болезни и фиброзному тиреоидиту (зобу Риделя).

Всеволод Иванович Корхов (1895 - 1968) - доктор медицинских наук, профессор, изучал хирургическую эндокринологию в России. В 1940 г. В.И. Корхов защитил докторскую диссертацию на тему "Почечные и костные формы гиперпаратиреоза". В.И. Корхова всегда интересовали вопросы онкологии и эндокринологии. В руководимую им клинику направлялись для хирургического лечения больные с эндокринными заболеваниями из разных городов России. В 1961 г. В.И. Корхов принял участие в Международном конгрессе хирургов в Дублине, где выступил с докладом на тему "Гиперпаратиреоидизм и его хирургическое лечение". В.И. Корховым были опубликованы 90 научных работ, из них 4 монографии. Среди основных его работ были: "О диагностике и лечении паратиреоидных эндокринопатий" (1957), "Об опухолях некоторых эндокринных органов" (1958), "Результаты паратиреоаденомэктомии" (1958), "Хирургия тиреопатий" (1960), "Об эндокринных нарушениях функции мозгового слоя надпочечников" (1963), "Вопросы хирургии эндокринологии" (1967).

Получены интересные данные о нейросекреции гипоталамуса (Е.И. Тараканова, В.В. Алёшин, А.А. Войткевич, И.И. Дедов и др.). Гонадотропная функция гипофиза регулируется гипоталамусом, где локализуются циклический и тонический центры (В.Н. Бабичев), функция которых имеет большое значение в нормальной деятельности половых желез.

Общие закономерности регуляции эндокринных функций у млекопитающих установлены в фундаментальных исследованиях Б.В. Алёшина. Показано, что субстратом единства нервной и эндокринной систем являются нейросекреторные клетки гипоталамуса, совмещающие свойства нервных и эндокринных клеток. Этим обусловливается способность гипоталамуса координировать нервные и гормональные механизмы регуляции висцеральных функций. Единство и целостность организма, как и обеспечение его гомеостаза, в значительной степени определяются двойственным характером влияния факторов, регулирующих как деятельность самого гипоталамуса, так и контролируемых им эндокринных функций. Двойственность гипоталамо-гипофизарного комплекса заключается в расчленении его на две относительно обособленные системы - гипоталамо-нейрогипофизарную и гипоталамо-аденогипофизарную. Гомеостатическим механизмом, способствующим сохранению равновесия секреции аденогипофизотропных гормонов, является одновременное и однонаправленное изменение концентраций антагонистических нейроаминов. Полученные данные оказались важными в теоретическом отношении и открыли широкие возможности для понимания патогенеза ряда эндокринных заболеваний. Монография Б.В. Алёшина "Гистофизиология гипоталамо-гипофизарной системы" удостоена Государственной премии УССР (1973 г.).

Весомый вклад в развитие эндокринологии внёс Олег Владимирович Николаев (1903 - 1980). Крупный хирург-эндокринолог, профессор, заслуженный деятель науки России. О.В. Николаев с 1931 по 1974 г. возглавлял хирургическое отделение Института экспериментальной эндокринологии. Во время Великой Отечественной войны 1941 - 1945 гг. О.В. Николаев был хирургом-консультантом эвакогоспиталя г. Челябинска (1942). О.В. Николаев опубликовал свыше 250 научных работ, в том числе 10 монографий, посвящённых различным вопросам хирургической эндокринологии: разработке хирургического лечения болезни Иценко - Кушинга, опухолевых заболеваний коры и мозгового слоя надпочечников, инсулинпродуцирующих опухолей поджелудочной железы, первичного гиперпаратиреоза. В 1951 г. им предложен метод хирургического лечения диффузного токсического зоба - субфасциальная субтотальная резекция ЩЖ с оставлением медиальных участков ткани железы в трахеопищеводных бороздах. Методика операции по Николаеву завоевала признание как доступная широкому кругу хирургов, технически несложная и предупреждающая специфические осложнения, связанные с повреждением возвратных нервов. О.В. Николаев был главным редактором журнала "Проблемы эндокринологии и гормонотерапии" с 1955 по 1963 г. С 1946 г. - член правления Московского, а с 1962 г. - член президиума Всесоюзного общества эндокринологов.

Широкую известность и всеобщее признание получили работы Я.Х. Туракулова по изучению биогенеза тиреоидных гормонов в норме и при заболеваниях щитовидной железы. Я.Х. Туракулов установил, что гипотиреоз приводит к нарушению метаболизма углеводов, липидов, белков. Получены убедительные данные, свидетельствующие о значении гипофункции щитовидной железы в нарушениях репродуктивной функции женского организма.

Г.С. Степанов разработал методические приёмы выявления ранних, скрытых стадий развития гипотиреоза.

Большое значение для развития эндокринологии имеют исследования, выполненные С.М. Лейтесом, виднейшим патофизиологом-эндокринологом и метабологом нашей страны, доктором медицинских наук, профессором. С 1930 по 1933 гг. в Смоленском медицинском институте С.М. Лейтесом и его сотрудниками был выполнен и опубликован ряд работ по вопросам физиологии и патологии питания, в которых впервые показана метаболическая активность растительных масел с высоким содержанием ненасыщенных жирных кислот. В Украинском институте эндокринологии С.М. Лейтес со своими сотрудниками продолжал (1933 - 1941 гг.) активно разрабатывать проблемы физиологии и патологии липидного обмена; результаты этих работ обобщены в двух сборниках "Физиология и патофизиология жирового обмена" и "Регуляция жироуглеводного обмена". С.М. Лейтес описал выявленные им феномены ауторегуляции обмена веществ и его нарушений при различных патологических состояниях. Сформулированное им в 1939 г. правило исходного состояния как фактора, определяющего направленность обменных реакций под действием различных раздражителей, получило в мировой литературе название "феномен Лейтеса". Во время Великой Отечественной войны С.М. Лейтес заведовал кафедрой патологической физиологии Алма-Атинского медицинского института и состоял консультантом эвакогоспиталей, дислоцированных в Казахстане. В этот период он опубликовал он опубликовал ряд работ, посвящённых патогенезу каузалгий и вяло заживающих ран. В 1945 г. он переехал в Москву, где по 1951 г. заведовал клинико-физиологической лабораторией Клиники лечебного питания АМН СССР и одновременно до 1961 г. руководил отделом патофизиологии Всесоюзного института экспериментальной эндокринологии; с 1953 по 1961 г. С.М. Лейтес - заместитель директора по научной работе этого института. За послевоенныей период Самуилом Моисеевичем и его сотрудниками был проведён ряд исследований, посвящённых патогенезу алипотропной жировой инфильтрации печени и экспериментальной терапии ожирения печени и сахарного диабета липотропными пищевыми факторами. Много внимания он уделял патохимической характеристике экспериментального диабета, что дало возможность выделить две его патогенетические формы: островковый (недостаточность инсулина) и тотально-панкреатический (недостаточность липокаина и инсулина). Им же убедительно показаны роль возбуждения центральной нервной системы при переходе скрытого диабета в явный и значение инсулиназы печени в механизме действия антидиабетических пероральных препаратов. Значительный интерес представляют разработки Самуила Моисеевича в области патофизиологии экспериментального и клинического ожирения; результаты этих работ обобщены в двух монографиях: "Ожирение" (1948) и "Физиология и патология жировой ткани" (1954 г.). В 1961 г. С.М. Лейтес был избран заведующим кафедрой патофизиологии Центрального института усовершенствования врачей. Здесь он продолжал экспериментальные и клинико-физиологические исследования в области патофизиологии углеводов и липидов при сахарном диабете, патологии печени, атеросклерозе, состоянии напряжения и др. Его исследования существенно расширили предстравления о патогенезе сахарного диабета. С.М. Лейтес выделил из поджелудочной железы липокаин - активный фактор, регулирующий липидный обмен.