Размещено на http://www.allbest.ru/

2

Оглавление

• Введение
• Глава 1. Теоретические основы акушерских кровотечений
• 1.1 Акушерские кровотечения: общая информация
• 1.2 Профилактика акушерских кровотечений
• Глава 2. Эмпирическое исследование роли акушерки в профилактике акушерских кровотечений
• 2.1 Материалы и методы исследования
• 2.2 Результаты исследования и их обсуждение
• 2.3 Выводы по результатам исследования и практические рекомендации
• по профилактике акушерских кровотечений.
• Заключение, выводы, рекомендации
• Список использованных источников
• Приложение

Введение

Акушерские кровотечения - это выделение крови из половых путей на любом сроке беременности, во время родов и в послеродовом периоде. Акушерские кровотечения являются одной из ведущих причин материнской смертности. Показатель акушерских кровотечений колеблется от 3 до 8 % по отношению к общему числу родов. Кровотечения при беременности и во время родов занимают одно из ведущих мест в акушерской патологии, способствуя развитию различных заболеваний у женщин. Часто они являются причиной последующей стойкой инвалидизации женщин, развития у них астено-вегетативных нейроэндокринных синдромов, миокардитического кардиосклероза и других заболеваний. В структуре материнской смертности за последние 20 лет кровотечения вышли на первое место. Это может быть связано с изменением условий жизни, влиянием неблагоприятных факторов внешней среды, увеличением числа женщин с экстрагенитальной патологией, что приводит к нарушению гармоничного развития беременности и в связи с этим - к различным формам акушерской патологии, в том числе и к маточным кровотечениям во время беременности и родов. В последние годы частота и структура акушерских кровотечений существенно изменились. Число акушерских кровотечений в последовом и раннем послеродовом периоде несколько уменьшилось, и стали чаще наблюдаться кровотечения, обусловленные отслойкой нормально расположенной плаценты и ее предлежанием, кровотечения на фоне нарушений гемостаза. Особенность акушерских кровотечений является их внезапность и массивность. При массивных кровотечениях быстро развивается порочный круг который может привести к терминальному исходу.

Актуальность темы очевидна, так как анализ случаев материнской смертности от маточных кровотечений показывает, что в 90 % случаев можно было избежать не только смерти матери, но и патологической кровопотери, благодаря мерам профилактики.

Цель нашего исследования - изучение роли акушерки в профилактике акушерских кровотечений.

Для достижения поставленной цели были поставлены следующие задачи:

провести анализ литературных данных по акушерским кровотечениям;

рассмотреть роль акушерки в профилактике акушерских кровотечений;

изучить систему профилактических мероприятий при акушерских кровотечениях;

разработать рекомендации для акушерки по профилактике акушерских кровотечений.

Объект исследования: профилактика акушерских кровотечений.

Предмет исследования: роль акушерки в профилактике акушерских кровотечений.

Методы, используемые в данной работе:

метод наблюдения - велось наблюдение за деятельностью акушерок в профилактике акушерских кровотечений;

социологический метод - анкетирование женщин после родов, для анализа причин кровотечений;

метод математической статистики - получение количественных показателей;

логический метод - сопутствует любому научному исследованию.

Гипотеза исследования: качественное осуществление профилактики акушерских кровотечений, оптимальная организация деятельности акушерки, основанная на утвержденных стандартах и порядках оказания медицинской помощи способствуют спасению жизни женщины и ее ребенка.

акушерка профилактика акушерское кровотечение

Глава 1. Теоретические основы акушерских кровотечений

1.1 Акушерские кровотечения: общая информация

Акушерские кровотечения - это выделение крови из половых путей на любом сроке беременности, во время родов и в послеродовом периоде.

Во время беременности кровотечения чаще всего возникают во втором и третьем триместрах. Из-за увеличенного кровообращения матки во время беременности акушерские кровотечения часто носят стремительный и массивный характер и требуют безотлагательного начала лечения, так как представляют опасность для жизни плода и матери [2].

Симптомы акушерского кровотечения во время беременности.

1. Кровянистые выделения из половых путей различного объема. Цвет выделений варьирует от алого до темно-красного в зависимости от причины кровотечения.

2. Боли в нижнем отделе живота.

3. Головокружение, слабость, бледность кожных покровов и слизистых, обморок.

4. Снижение артериального давления, частый, едва ощутимый пульс.

5. Изменение показателей сердечного ритма плода: ускорение (более 160 уд/мин) или замедление (менее 120 уд/мин).

Выделяют 4 степени тяжести состояния матери и плода:

легкая степень (объем кровопотери до 15% от общего объема циркулирующей крови) - наблюдается учащение пульса матери, незначительное снижение артериального давления;

средняя степень (объем кровопотери 20-25%) - артериальное давление снижено, пульс частый, возникает головокружение, холодный пот;

тяжелая степень (объем кровопотери 30-35%) - артериальное давление резко снижено, пульс частый, едва ощутимый, сознание затуманено, снижается количество мочи, производимой почками;

крайне тяжелая степень (объем кровопотери более 40%) - артериальное давление резко снижено, пульс частый, едва ощутимый. Сознание утрачено, отсутствует мочеиспускание [1].

Рассмотрим причины акушерских кровотечений.

1. Во время беременности.

В первом триместре:

самопроизвольное прерывание беременности (выкидыш);

внематочная беременность (зародыш находится вне полости матки);

пузырный занос (опухолеподобное разрастание, продукт неправильного соединения мужской и женской половых клеток);

эктопия шейки матки (изменения строения слизистой оболочки шейки матки);

истинная эрозия шейки матки (дефект слизистой оболочки шейки матки, последствие механической, химической травмы);

плацентарный полип шейки матки (доброкачественное образование шейки матки);

рак шейки матки (злокачественное новообразование шейки матки).

Во втором и третьем триместрах:

преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (детского места) - плацента отделяется от стенки матки до рождения плода;

предлежание плаценты - плацента располагается низко в полости матки и перекрывает внутренний зев шейки матки (выход из полости матки);

эктопия шейки матки (изменения строения слизистой оболочки шейки матки);

истинная эрозия шейки матки (дефект слизистой оболочки шейки матки, последствие механической, химической травмы);

плацентарный полип шейки матки;

рак шейки матки.

2. Во время родов.

В первом и втором периодах родов:

преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

предлежание плаценты - плацента располагается низко в полости матки и перекрывает внутренний зев шейки матки (выход из полости матки);

разрыв матки (нарушение целостности стенки матки);

травмы шейки матки (разрыв шейки матки).

В третьем периоде родов:

травмы родовых путей (шейки матки, влагалища, промежности (тканей между входом во влагалище и задним проходом));

нарушение отделения плаценты (патологическое прикрепление плаценты (плотное прикрепление плаценты, приращение плаценты, врастание плаценты, прорастание плаценты));

гипотония матки (мышечный слой матки сокращается слабо, что препятствует остановке кровотечения и выделению плаценты).

3. В послеродовом периоде:

травмы родовых путей;

гипотония или атония матки (мышечный слой матки сокращается слабо или не сокращается вовсе);

задержка частей плаценты в полости матки (части плаценты не отделились от матки в третьем периоде родов);

синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (нарушение свертывающей системы крови с внутрисосудистым образованием тромбов (сгустков крови) и кровотечений) [13].

Факторы, приводящие к возникновению вышеописанных осложнений беременности.

1. До беременности:

наличие хронических воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы (эндометрита, воспаления придатков и пр.);

инфицированность матери вирусом папилломы человека (вирус папилломы человека может приводить к развитию эктопии шейки матки, а в последующем к нарушению правильного строения слизистой оболочки и раку шейки матки) [9].

2. Во время беременности:

артериальная гипертензия (регулярное и стойкое повышение артериального давления выше 130/90 мм рт. ст.);

хронические заболевания мелких ветвей сосудистого русла (например, васкулиты и гломерулонерфиты);

нарушение свертывающей системы крови (склонность к чрезмерному свертыванию крови) - вязкая, склонная к свертыванию кровь медленно циркулирует в сосудах системы "матка-плаценты-плод", что может приводить к возникновению тромбов (сгустков крови) в сосудах, приводящих к невынашиванию беременности (выкидышу) и преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты;

тяжелый гестоз (осложнение течения беременности, сопровождающееся отеками, повышением артериального давления и нарушением функций почек);

плацентарная недостаточность (нарушение маточно-плацентарного кровотока на уровне мельчайших сосудов);

крупный плод (масса плода более 4000 граммов);

непосредственная механическая травма (удар в область матки, врачебные манипуляции (амниоцентез (забор на исследование околоплодной жидкости через прокол в передней брюшной стенке), наружный поворот плода (изменение положения плода с тазового (головкой вверх) на головное (головкой вниз)) [25].

3. Во время родов:

резкое уменьшение объема матки (при быстром излитии увеличенного объема околоплодных вод);

короткая пуповина плода (плод, еще не полностью родившись, тянет за собой плаценту, способствуя ее досрочному отделению от матки);

неадекватное применение утеротоников (препаратов, стимулирующих сокращения матки) [27].

Диагностика акушерских кровотечений.

1. Анализ анамнеза заболевания и жалоб - когда (как давно) появились кровянистые выделения из половых путей, их цвет, количество, что предшествовало их возникновению, с чем женщина связывает возникновение этих симптомов).

2. Анализ акушерско-гинекологического анамнеза (перенесенные гинекологические заболевания, оперативные вмешательства, беременности, роды, их особенности, исходы, особенности течения данной беременности).

3. Общий осмотр беременной, определение ее артериального давления и пульса, пальпация (ощупывание) матки.

4. Наружный акушерский осмотр - с помощью рук и пальпации определяется форма матки, напряженность ее мышечного слоя, расположение и размеры плода.

5. Осмотр шейки матки в зеркалах - с помощью влагалищного зеркала осматриваю шейку матки на наличие доброкачественных или злокачественных образований, эктопии (нарушения строения слизистого слоя шейки матки), разрывов.

6. Ультразвуковое исследование (УЗИ) матки и плода - метод позволяет определить расположение плаценты (детского места), обнаружить отслойку плаценты от стенки матки, определить ее площадь, расположение пуповины, целостность стенок матки.

7. Кардиотокография (синхронная запись сердечных сокращений плода, его двигательной активности и мышечных сокращений матки) - метод, достоверно оценивающий состояние плода по изменениям показателей деятельности его сердечно-сосудистой системы [2].

Использование в диагностике других методов ограничено, в основном, временным фактором - любое акушерское кровотечение требует скорейшего начала лечения.

Лечение акушерского кровотечения.

Основная цель лечения - остановка кровотечения, угрожающего жизни матери и плода.

Беременной женщине должны быть обеспечены:

покой;

строгий постельный режим;

динамическое наблюдение врача в стационаре.

Консервативное лечение вне зависимости от периода возникновения кровотечения должно быть направлено на:

лечение основного заболевания, ставшего причиной кровотечения;

остановку кровотечения с помощью ингибиторов фибринолиза (препаратов, действующих на остановку естественного растворения сгустков крови);

борьбу с последствиями потери крови (внутривенное введение водных и коллоидных растворов для повышения артериального давления).

При возникновении кровотечения при недоношенном сроке беременности и хорошем самочувствии плода должны применяться:

токолитики (препараты, расслабляющие матку);

препараты, улучшающие реологические (текучие) свойства крови;

ангиопротекторы (препараты, защищающие сосуды);

общеукрепляющие препараты (стимулирующие синтез (производство) белков, стабилизирующие мембраны клеток (делающие клетки более устойчивыми к внешней среде));

препараты, уменьшающие нервно-психическое возбуждение матери (настойки пустырника и валерианы) [18].

Интенсивная терапия в условиях реанимационного отделения необходима в случае возникновения тяжелого состояния беременной и плода. При необходимости выполняется:

переливание компонентов крови (при значительном объеме кровопотери, вызванной отслойкой);

механическая вентиляция легких матери (при неспособности поддерживать адекватную дыхательную функцию самостоятельно).

При кровотечении во время третьего триместра беременности и родов оперативное родоразрешение путем кесарева сечения показано при:

тяжелой степени тяжести состояния матери при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты (детское место отделяется от матки до рождения ребенка);

предлежании плаценты (плацента располагается низко в полости матки и перекрывает внутренний зев (выход из полости матки));

раке шейки матки (злокачественное новообразование шейки матки) при доношенном сроке;

разрыве матки (нарушение целостности стенки матки).

При кровотечениях в послеродовом периоде должны быть выполнены:

введение утеротоников (препараты, стимулирующие мышечное сокращение матки и тем самым способствующие остановке кровотечения);

ручное обследование полости матки (врач рукой обследует полость матки на предмет наличия неотделившихся частей плаценты);

массаж матки (врач вводит одну руку в полость матки, а вторую кладет на живот родившей женщины и выполняет массирующие движения, тем самым стимулируя сокращение мышечного слоя матки).

Операция по удалению матки выполняется в интересах спасения жизни женщины при невозможности остановить кровотечение. Показаниями для такой операции являются:

во время беременности или родов - невозможность остановить кровотечение. В этом случае сначала выполняется кесарево сечение, плод извлекают из матки, предпринимаются очередные попытки остановить кровотечение (путем перевязки сосудов, питающих матку). В случае продолжающегося кровотечения матку требуется удалить в интересах спасения жизни матери;

в послеродовом периоде - невозможность остановить кровотечение консервативными методами. В случае, если причинами кровотечения в послеродовом периоде являются травмы родовых путей, то выполняются восстановительные операции (ушивание разрывов шейки матки, промежности) [18].

Осложнения акушерских кровотечений.

1. Гипоксия плода (тяжелое состояние плода, вызванное недостаточным кровоснабжением через отслоившийся участок плаценты).

2. Внутриутробная гибель плода.

3. Матка Кувелера - множественные кровоизлияния в толщу маточной стенки, пропитывание ее кровью.

4. Развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистного свертывания - тяжелого нарушения свертывающей системы крови с возникновением множественных тромбов (сгустков крови) и кровотечений.

5. Геморрагический шок (прогрессивное нарушения жизненно важных функций нервной системы, системы кровообращения и дыхания на фоне потери значительного количества крови).

6. Синдром Шихана (послеродовой гипопитуитаризм) - ишемия (недостаток кровоснабжения) гипофиза (эндокринной железы, регулирующей работу большинства эндокринных желез организма) с развитием недостаточности его функции (отсутствие выработки гормонов).

7. В результате выше сказанного, мы пришли к такому выводу, что акушерские кровотечения - это очень опасное для жизни женщины и плода состояние. Требующее оказания неотложной помощи, несущее большое количество осложнений, поэтому очень важны профилактические мероприятия, чтобы предотвратить возникновение данных патологий [19].

1.2 Профилактика акушерских кровотечений

Только четкая организация мероприятий по профилактике маточных кровотечений во время беременности, родов и послеродового периода, понимание всей сложности этой проблемы могут явиться реальной основой снижения материнской и перинатальной смертности.

Кровотечения в третьем триместре беременности, родах и послеродовом периоде возникают вследствие неправильного расположения плаценты, аномалий прикрепления и отделения плаценты, нарушения сократительной деятельности матки, нарушения свертывающей и противосвертывающей систем крови. Эти причины кровотечений могут встречаться изолированно или сочетаться друг с другом. В свою очередь, каждая из причин может быть обусловлена разнообразной патологией, формирующейся в препубертатном, пубертатном или репродуктивном периодах. Поэтому охрана здоровья девочки, будущей матери, является началом профилактики тяжелых осложнений во время предстоящей беременности и родов [21].

В периоде половой зрелости профилактические мероприятия должны быть направлены на предупреждение или правильное лечение воспалительных заболеваний влагалища, матки и придатков, патогенетически обоснованную терапию нарушений менструального цикла и бесплодия. Планирование рождения детей, использование современных методов контрацепции, снижение числа абортов - все эти мероприятия способствуют уменьшению числа случаев кровотечений во время беременности, родов и послеродового периода.

Весь комплекс профилактических мероприятий для беременных в женской консультации должен строиться на следующих основных принципах: своевременное выявление и включение в группу риска беременных, в анамнезе которых имелись или имеются заболевания почек, печени, сердечно-сосудистой системы, органов кроветворения, эндокринных желез. В эту же группу включаются беременные с проявлениями острой и хронической инфекции, с указанием на бесплодие, с ожирением, признаками полового инфантилизма, наличием абортов в анамнезе, имеющие узкий таз, многоплодие, много - и маловодие, неправильное положение плода, тазовое предлежание, рубец на матке, гестоз, анемию, перенашивание беременности. Необходимо своевременно обеспечить госпитализацию, обследование и лечение беременных с выявленными заболеваниями и осложнениями [14].

Особое внимание должно быть обращено на физическую подготовленность женщины к родам и воспитание у нее нервно-психической устойчивости, сознательного отношения к процессам, связанным с развитием беременности, а в дальнейшем и с родами, что является важным компонентом в комплексе профилактических мероприятий по предотвращению или снижению числа акушерских кровотечений.

Одно из важных мест в предупреждении кровотечений занимают рациональные методы ведения родов, особенно осложненных слабостью родовой деятельности. Предоставление своевременного отдыха роженице через 12 ч родовой деятельности (соблюдение суточного ритма) является рациональным способом восстановления сократительной функции матки и эффективной профилактикой маточных кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах. Введение эстрогенов, АТФ, спазмолитических средств, глюкозы с витаминами, препаратов кальция обеспечивает хорошую родовую деятельность, повышает реакцию миометрия на последующее введение контрактильных веществ. Своевременное устранение патологической реакции на боль, особенно у лиц с неустойчивым состоянием психики, также способствует предотвращению кровотечений, связанных с аномалиями сократительной деятельности матки [23].

При ведении физиологического последового периода важным моментом является простое и эффективное действие - своевременное опорожнение мочевого пузыря. При отсутствии кровотечения и выделении небольшого количества крови (менее 250 мл) акушерка должна контролировать признаки отделения плаценты. Если кровоотделения нет и состояние роженицы хорошее, не следует рано и часто прибегать к методу Чукалова-Кюстнера, так как это может привести к нарушению физиологического отделения плаценты. Особенно опасным является метод выжимания последа, применяемый до полного отделения плаценты, который может спровоцировать выворот матки. Принципом ведения последового периода должен оставаться девиз Альфельда: "Руки прочь от матки". При отсутствии кровотечения время действия акушера наступает через 30 мин [4].

Как уже отмечалось, в последовом и раннем послеродовом периодах необходимо тщательно измерять количество теряемой крови, ибо, если всеми ранее предпринятыми мерами не удалось предупредить патологическую кровопотерю, необходимо своевременным вмешательством предотвратить массивное кровотечение.

В комплексе мероприятий по предупреждению маточных кровотечений в родах и в раннем послеродовом периоде большое значение имеют тщательно собранный анамнез и детальное обследование беременных и рожениц. Когда прогнозируется возможное кровотечение, следует наметить и провести специальные профилактические мероприятия с учетом предполагаемой причины кровотечения. При подозрении на предлежание плаценты они могут быть сведены к обязательной госпитализации беременных, правильному выбору метода лечения. Профилактика преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты должна состоять прежде всего в выявлении и своевременном лечении гестоза и некоторых форм экстрагенитальной патологии: гипертонической болезни, заболеваний почек, печени, сердечно-сосудистой системы. Профилактические мероприятия, проводимые при патологии отделения плаценты и выделения последа, должны быть направлены на правильное ведение родового акта, в том числе последового периода. Если имеется фон для возникновения гипотонии матки, уже к окончанию периода изгнания рекомендуется начать внутривенное капельное введение окситоцина (в изотоническом растворе глюкозы) или одномоментное введение в вену 1 мл 0,02 % раствора метилэргометрина. Если у роженицы в I и II периодах родов проводилось лечение слабости родовой деятельности, то внутривенное капельное вливание утеротонических препаратов следует продолжить в III и раннем послеродовом периодах [22].

Все акушерские операции и пособия должны проводиться технически правильно под адекватным обезболиванием. Для профилактики массивных кровотечений при плановых абдоминальных родоразрешениях (рубец на матке, тазовое предлежание крупного плода, анатомически узкий или деформированный таз, миома матки и др.) следует использовать аутогемо - или аутоплазмодонорство. Последнее во время беременности является более предпочтительным [11].

Таким образом, только правильная организация работы всей акушерско-гинекологической службы может способствовать снижению числа кровотечений, в том числе массивных, осложняющих течение беременности, родов и послеродового периода.

Глава 2. Эмпирическое исследование роли акушерки в профилактике акушерских кровотечений

2.1 Материалы и методы исследования

Исследование проводилось на базе Волгоградского областного клинического перинатального центра № 1 им.Л.И. Ушаковой" г. Волжский в три этапа.

Цель исследования: изучение роли акушерки в профилактике акушерских кровотечений.

На первом этапе были проанализированы статистические данные по учреждению за 2013-2015 годы.

На втором этапе проводилось изучение факторов риска по развитию акушерских кровотечений. Были изучены "индивидуальные карты беременных и родильниц" формы № 111/У и выяснены данные анамнеза у 15 женщин с акушерскими кровотечениями, которые родили в 2015 году. Была выявлена связь кровотечений с оперативными родами, выскабливаниями матки, гестозами.

На третьем этапе был проведен мини-опрос женщин в позднем послеродовом периоде с целью исследования роли акушерки в профилактике акушерских кровотечений. Всего было опрошено 50 женщин. Анкетирование было анонимным. Анкета состояла из 6 вопросов и представлена в приложении № 1.

Результаты исследования были систематизированы, обобщены и по результатам исследования сделаны выводы.

2.2 Результаты исследования и их обсуждение

Результаты первого этапа исследования.

Статистические данные за 2013-2015 годы, полученные на первом этапе исследования были подвергнуты математической обработке (таблица 1).

Таблица 1

Общее количество родов и число родов у женщин с акушерскими кровотечениями по стационару за 2013-2015 годы

Год	2013	2014	2015
Общее количество родивших женщин	1450	1520	1567
Число родивших женщин с акушерскими кровотечениями, случаев	8	6	2
Число родивших женщин с акушерскими кровотечениями, %	0,55	0,39	0,12

Распределение количества родов по исследуемому стационару за 2013-2015 годы представлено в виде диаграммы (рис. 1).

Рис. 1. Количество родов 2013-2015 годы, случаев

Из таблицы 1 видно, что среди общего количества родов за 2013 год было выявлено 8 случаев акушерских кровотечений. Это составило 0,55 % от общего числа родов. В сравнении с 2013 годом, в 2014 году произошло некоторое снижение количества акушерских кровотечений до 0,39 %. В 2015 году было только два случая акушерских кровотечений, что составило 0,12% от общего числа родов. Это свидетельствует о хорошей работе персонала по профилактике акушерских кровотечений.

Распределение количества родов, осложненных акушерскими кровотечениями, по стационару в процентах за 2013-2015 годы представлено в виде диаграммы (рис. 2).

Рисунок 2. Количество родов, осложненных акушерскими кровотечениями, за 2013-2015 годы, в процентах

При изучении причин возникновения акушерских кровотечений были получены результаты, представленные в виде диаграммы (рис. 3).

Рис. 3. Причины акушерских кровотечений за 2013-2015 годы

Из рисунка 3 видно, что за 2013 год из всех 8 случаев родов с акушерскими кровотечениями, основными причинами кровотечений были:

травмы родовых путей в 3 случаях и нарушения отделения, выделения последа в 3 случаях (по 37,5 %).

За 2014 год из всех 6 случаев родов с акушерскими кровотечениями, основными причинами кровотечений были:

1) травмы родовых путей в 2 случаях (33 %);

2) гипотония или атония матки в 1 случае, что составило 17%;

3) нарушения отделения, выделения последа в 2 случаях (33%);

4) задержка частей плаценты в 1 случае (17%).

За 2015 год из двух случаев родов с кровотечениями в последовом и в раннем послеродовом периоде причиной кровотечений в первом случае была

гипотония матки, а во втором случае - нарушения отделения, выделения последа.

Следовательно, основными причинами акушерских кровотечений у женщин по исследуемому стационару за 2013-2015 годы были гипотония, атония матки и нарушения отделения, выделения последа.

Результаты второго этапа исследования.

Исследование некоторых факторов риска развития акушерских кровотечений.

15 наблюдаемых женщин были разделены на две группы: первородящие и повторнородящие (рис. 4).

Рис. 4. Распределение наблюдаемых женщин на первородящих и повторнородящих, человек

По полученным данным, у первородящих кровотечения составляют 3 случаев (20%), а у повторнородящих - 12 случаев (80%). Следовательно, кровотечения чаще встречаются у повторнородящих.

10 (80%) из 13 (100%) повторнородящих женщин ранее родоразрешались путем кесарева сечения. Следовательно, акушерские кровотечения чаще встречаются у повторнородящих женщин, перенесших ранее кесарево сечение. Вероятно, это связано с наличием рубцовых изменений в матке.

Нами была также исследована взаимосвязь акушерских кровотечений с наличием гестоза у беременных.

В таблице 2 и на рисунке 5 представлена зависимость акушерских кровотечений от наличия гестоза у беременных (данные за 2015 год).

Таблица 2

Исследование взаимосвязи кровотечений с наличием гестоза у беременных (данные за 2015 год)

Признак	Количество женщин	%
Женщины с кровотечением, которым был выставлен диагноз гестоза	12	80
Женщины с кровотечением плаценты, которым не выставлялся диагноз гестоза	3	20

Рисунок 5. Взаимосвязь акушерских кровотечений с наличием гестоза у беременных (данные за 2015 год), процента

Интерпретация результатов.

За 2015 год частота развития акушерских кровотечений у женщин с гестозом оказалась в 4 раза выше, чем у женщин без гестоза (соответственно 80% против 20%). Следовательно, акушерские кровотечения чаще встречаются у женщин с гестозом.

Нами была также исследована взаимосвязь кровотечений с выскабливаниями матки.

В таблице 3 и на рисунке 6 представлена зависимость акушерских кровотечений от выскабливаний матки (данные за 2015 год).

Таблица 3. Исследование взаимосвязи кровотечений у беременных от выскабливаний матки (данные за 2015 год)

Признак	Количество женщин	%
Женщины с кровотечениями, которым ранее проводилось выскабливание матки	10	77
Женщины с кровотечениями, которым не проводилось выскабливание матки	5	33

Рисунок 6. Взаимосвязь акушерских кровотечений от выскабливаний матки (данные за 2015 год), процента

Интерпретация результатов.

За 2015 год частота развития кровотечений у женщин, которым ранее по каким-либо причинам проводилось выскабливание матки оказалась в 2,6 раз выше, чем у женщин, которым не проводилось выскабливание матки (соответственно 77% против 33%). Следовательно, акушерские кровотечения чаще встречаются у женщин, которым ранее по каким-либо причинам проводилось выскабливание матки. Вероятно, это связано с нарушением рецепторного аппарата матки.

Результаты третьего этапа исследования.

Результаты мини-опроса женщин в позднем послеродовом периоде с целью исследования роли акушерки в профилактике акушерских кровотечений.

На вопрос № 1 "Проводила ли акушерка с Вами беседу о возможных акушерских кровотечениях? ” положительно ответило 40 женщин - 80%, а отрицательно - 10 (20%) (рис. 7).

Рисунок 7. Анализ результатов ответов на вопрос анкеты № 1 " Проводила ли акушерка с Вами беседу о возможных акушерских кровотечениях?", человек

Следовательно, с большинством женщин акушерки проводили беседу о возможных акушерских кровотечениях. Но, тем не менее, с 20% респонденток они не провели эту беседу. Возможно, это можно объяснить чрезмерной загруженностью акушерского персонала.

На вопрос анкеты № 2 "Считаете ли Вы, что обладаете достаточной информацией о причинах акушерских кровотечений и их профилактике? ” 45 женщин (90%) ответили, что обладают достаточной информацией по этому вопросу.1 (2%) респондентка ответила отрицательно. И 4 (8%) опрошенных затруднились ответить (рис. 8).

Рисунок 8. Анализ результатов ответа на вопрос анкеты № 2 " Считаете ли Вы, что обладаете достаточной информацией о причинах акушерских кровотечений и их профилактике? ”, человек

Следовательно, большая половина женщин обладает достаточной информацией о причинах акушерских кровотечений и их профилактике.

При ответе на вопрос "Укажите основные источники получения информации? ” выяснилось, что из специальной литературы получают информацию 20 женщин (40%), от акушерок - 25 женщин (50%), от знакомых - 1 женщина (2%), на собственном опыте и опыте родственников - 4 женщины (8%) (рис. 9).

Рисунок 9. Анализ результатов ответа на вопрос "Укажите основные источники получения информации? ”, процента

Следовательно, источники получения информации различны. Чаще всего информацию узнают из специальной литературы и от акушерского персонала.

При ответе на вопрос № 4 "Какова, по Вашему мнению, роль акушерского персонала роддома? ” по мнению 10 женщин (20%) роль акушерки заключается в выполнении назначений врача.20 женщин (40%) считают, что роль акушерки в основном заключается в предоставлении информации о родах, их осложнениях и профилактике. Еще 20 женщин (40%) считают, что роль акушерки заключается во всесторонней помощи, заключающейся в консультациях, помощи в решении разного рода вопросов (таблица 4).

Таблица 4

Результаты ответов на вопрос № 4 "Какова, по Вашему мнению, роль акушерского персонала роддома? ”

Вариант ответа	Количество ответов, человек
выполнение назначений врача	10
предоставление информации о родах, их осложнениях и профилактике	20
оказание всесторонней помощи, заключающейся в консультациях, помощи в решении различного рода вопросов	20

Следовательно, по мнению женщин роль акушерского персонала, помимо выполнения назначений врача, в основном заключается в предоставлении информации о родах, их осложнениях и профилактике. Также они ждут всесторонней помощи, заключающейся помощи в решении различного рода вопросов, консультациях.

Следовательно, акушерки имеет большой вес в общей доле информации.

Далее был задан вопрос о том, обучила ли женщин акушерка правилам поведения в родах для профилактики акушерских кровотечений. На этот вопрос все 50 (100%) респонденток ответили положительно. Следовательно, акушерки обучают всех матерей без исключения правилам поведения в родах для профилактики акушерских кровотечений, что подтвердило 100% опрошенных.

На вопрос "Удовлетворены ли Вы качеством оказания акушерской помощи в стационаре? ”46 респонденток (92%) ответили, что удовлетворены качеством оказания акушерской помощи в стационаре и 4 (8%) ответили отрицательно (рис. 10).

Рисунок 10. Количество опрошенных удовлетворенных и неудовлетворенных качеством оказания акушерской помощи в стационаре, человек

2.3 Выводы по результатам исследования и практические рекомендации

по профилактике акушерских кровотечений.

По результатам проведенного исследования можно сформулировать следующие выводы.

1. За 2013 год по исследуемому стационару количество родов составляло 1450, за 2014 год - 1520 и за 2015 год - 1567.

2. Из общего количества родов за 2013 год было выявлено 8 случаев акушерских кровотечений. Это составило 0,55% от общего количества родов. В сравнении с 2013 годом, в 2014 году произошло некоторое снижение количества акушерских кровотечений до 0,39 %. В 2015 году было только два случая кровотечений, что составило 0,12% от общего количества родов. Это свидетельствует о хорошей работе персонала по профилактике акушерских кровотечений.

3. При изучении причин возникновения акушерских кровотечений было выяснено, что основными причинами акушерских кровотечений у женщин по исследуемому стационару за 2013-2015 годы были гипотония, атония матки и нарушения отделения, выделения последа.

4. Акушерские кровотечения чаще встречаются:

у повторнородящих женщин, перенесших ранее кесарево сечение. Вероятно, это связано с наличием рубцовых изменений в матке;

у женщин с гестозом;

у женщин, которым ранее по каким-либо причинам проводилось выскабливание матки. Вероятно, это связано с нарушением рецепторного аппарата матки.

5. При проведении анкетирования родивших женщин с целью исследования роли акушерского персонала в профилактике акушерских кровотечений выяснено следующее:

большая половина респонденток обладает достаточной информацией об акушерских кровотечениях и их профилактике. Источники получения информации различны. Чаще всего информацию узнают из специальной литературы и от акушерского персонала;

по мнению женщин роль акушерки, помимо выполнения назначений врача, в основном заключается в предоставлении информации о родах, их осложнениях и профилактике. Также они ждут всесторонней помощи, заключающейся в помощи в решении различного рода вопросов, консультациях;

акушерки обучают всех матерей без исключения правилам поведения в родах для профилактики акушерских кровотечений, что подтвердило 100% опрошенных;

почти все женщины оказались удовлетворены качеством оказания акушерской помощи в стационаре.

По результатам проведенного исследования можно сформулировать рекомендации по совершенствованию акушерской помощи для профилактики акушерских кровотечений.

1. Для предупреждения акушерских кровотечений уже на этапе женской консультации обязательно должны использоваться профилактические мероприятия.

2. Если женщина обратилась в женскую консультацию и планирует беременность, то ей желательно рекомендовать до беременности:

пройти полное обследование у гинеколога, сделать УЗИ органов малого таза;

обследоваться на все виды инфекции, при обнаружении патологии пройти курс лечения.

3. Женщине, которая уже беременна и имеет воспалительную патологию гениталий, необходимо проконсультироваться у гинеколога и выполнять его рекомендации.

4. Особо внимательно нужно наблюдать в женской консультации беременных, которым проводилось экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), женщин с многоплодной беременностью.

5. Хламидиоз, уреаплазмоз и другие инфекции во время беременности могут повысить риск развития акушерских кровотечений в родах. Опасность представляет так же патология шейки матки, бактериальный вагиноз, хронический сальпингит. Поэтому важно вовремя диагностировать и проводить лечение этих заболеваний.

6. Акушерка должна информировать пациентку о возможных факторах риска, которые создают угрозу развития акушерских кровотечений.

7. Для профилактики кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах нужно бережно и правильно вести III период родов и исключать необоснованные подергивания за пуповину и пальпацию матки.

8. Пациенткам, которые входят в группу риска по развитию кровотечения, в конце II периода родов внутривенно вводить окситоцин.

9. При наследственных и врожденных дефектах гемостаза нужно до родоразрешения совместно с гематологами наметить план ведения родов

Заключение, выводы, рекомендации

Целью данного исследования было изучение роли акушерки в профилактике акушерских кровотечений.

В ходе выполнения работы выполнены следующие задачи:

проведен анализ литературных данных по акушерским кровотечениям;

рассмотрена роль акушерки в профилактике акушерских кровотечений;

изучена система профилактических мероприятий при акушерских кровотечениях;

разработаны рекомендации для акушерки по профилактике акушерских кровотечений.

Выводы по теоретической части работы.

1. В ходе анализа литературных источников выяснено, что акушерские кровотечения - это выделение крови из наружных половых путей на любом сроке беременности, во время родов и в послеродовом периоде.

2. Причинами кровотечений могут быть нарушения функционального состояния миометрия к началу родов вследствие гестозов, заболевания сердечно-сосудистой системы, почек, печени, ЦНС, эндокринопатии, рубцовые изменения миометрия, опухоли матки, перерастяжения матки в связи с многоплодием, многоводием, крупным плодом и др.

3. Основная цель лечения - остановка кровотечения, угрожающего жизни матери. Используется консервативное лечение. В случае возникновения тяжелого состояния беременной и плода необходима интенсивная терапия в условиях реанимационного отделения. Операция по удалению матки выполняется в интересах спасения жизни женщины при невозможности остановить маточное кровотечение.

4. Правильная организация работы всей акушерско-гинекологической службы может способствовать снижению числа кровотечений, в том числе массивных, осложняющих течение беременности, родов и послеродового периода.

Практическое исследование проводилось на базе Волгоградского областного клинического перинатального центра № 1 им.Л.И. Ушаковой" г. Волжский в три этапа.

На первом этапе были проанализированы статистические данные по учреждению за 2013-2015 годы.

На втором этапе проводилось изучение факторов риска по развитию акушерских кровотечений. Была выявлена связь кровотечений с оперативными родами, выскабливаниями матки, гестозами.

На третьем этапе был проведен мини-опрос женщин в позднем послеродовом периоде с целью исследования роли акушерки в профилактике акушерских кровотечений.

Выводы по практической части.

1. За 2013 год по исследуемому стационару количество родов составляло 1450, за 2014 год - 1520 и за 2015 год - 1567.

2. Из общего количества родов за 2013 год было выявлено 8 случаев акушерских кровотечений. Это составило 0,55% от общего количества родов. В сравнении с 2013 годом, в 2014 году произошло некоторое снижение количества акушерских кровотечений до 0,39 %. В 2015 году было только два случая кровотечений, что составило 0,12% от общего количества родов. Это свидетельствует о хорошей работе персонала по профилактике акушерских кровотечений.

3. При изучении причин возникновения акушерских кровотечений было выяснено, что основными причинами акушерских кровотечений у женщин по исследуемому стационару за 2013-2015 годы были гипотония, атония матки и нарушения отделения, выделения последа.

4. Акушерские кровотечения чаще встречаются:

у повторнородящих женщин, перенесших ранее кесарево сечение. Вероятно, это связано с наличием рубцовых изменений в матке;

у женщин с гестозом;

у женщин, которым ранее по каким-либо причинам проводилось выскабливание матки. Вероятно, это связано с нарушением рецепторного аппарата матки.

5. При проведении анкетирования женщин в позднем послеродовом периоде с целью исследования роли акушерского персонала в профилактике акушерских кровотечений выяснено, что акушерский персонал имеет большое значение в информировании пациенток по вопросам акушерских кровотечений и их профилактики.

В ходе выполнения работы подтверждена гипотеза исследования о том, что качественное осуществление профилактики акушерских кровотечений, оптимальная организация деятельности акушерки, основанная на утвержденных стандартах и порядках оказания медицинской помощи способствуют спасению жизни женщины и ее ребенка.

По результатам проведенного исследования сформулированы рекомендации по совершенствованию акушерской помощи для профилактики акушерских кровотечений, которые можно использовать в практическом здравоохранение.

Список использованных источников

1. Айламазян Э.К. Акушерство и гинекология/ - Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2009. - 284 с.

2. Айламазян Э.К. Акушерство: учебник для медицинских вузов/ Э.К. Айламазян. - Изд.3-е, испр. - СПб.: Специальная литература, 2002. - 526 с.

3. Акушерство и гинекология: Кочиева С.К., Чернуха Е.А., Короткова Н.А., 2002. - 485с.

4. Акушерство: справочник Н.А. Гуськовой - Санкт-Петербург. 2006. - 86с.

5. Акушерство. Под ред.О.Н. Линева, Л.В. Сивочалова, Л.В. Гаврилова. "Академия". 2006. - 386с.

6. Акушерство. Курс лекций: Учебное пособие. / Под ред.А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова. - М., 2009. - 388с.

7. Баранник С.В. Гинекология/ С.В. Баранник - М: МИА, 2007 - 368с.

8. Баранов А.Н. Акушерство и гинекология/ Баранов А.Н. - М: - 2002. - №4. - С.44-46 с.

9. Гинекологическая патология/Под ред. З.Ш. Гилязутдиновой. Казань, 2003. - 113 с.

10. Гинекология. Учебник. / Под ред.В.Е. Радзинского, А.М. Фукса. - М.: Издательская группа "ГЭОТАР-Медиа", 2014. - 356 с.

11. Гинекология: Новейший справочник. Л.А. Суслопарова. Эксмо; СПб. 2006 год.

12. Гинекология. Учебник. / Под ред.В.Е. Радзинского, А.М. Фукса. - М.: Издательская группа "ГЭОТАР-Медиа", 2014. - 356 с.

13. Дечеркин А.Х. Акушерство и гинекология/ А.Х. Дечеркин, Л.В. Натан // Справочник для врачей и акушерок. - М: МЕДпресс - информ, 2009 - 50с.

14. Кулаков В.И. Акушерство и гинекология/ В.И. Кулаков - М: ГЭОТАР - Медиа, 2008 - 542с.

15. Национальное руководство по акушерству. "ГЭОТАР-Медиа", Москва, 2009. - 91с.

16.О.Н. Линева, Л.В. Сивочалова, Л.В. Гаврилова. Акушерство-М.: Изд-во: "Академия". 2006. - 213с.

17. Полный справочник акушера-гинеколога под редакцией Ю.Ю. Елисеева - Москва, издательство "Эксмо", 2006. - 721с.

18. Прилепская В.Н. Руководство по акушерству и гинекологии для фельдшеров и акушерок / В.Н. Прилепская - М: - 2004. - №1. - С.54-57с.

19. Роузвиа С.К. Гинекология/ С.К. Роузвиа - М: МЕДпресс - информ, 2007 - 520с.

20. Радзинский В.Е. Гинекология/ В.Е. Радзинский, А.М. Фукс, под ред.В.Е. Радзинского - М: ГЭОТАР - Медиа, 2014 - 1000с.

21. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии. "ГЭОТАР-Медиа", 2007. - 536с.

22. Серов В.Н. Акушерство и гинекология/ В.Н. Серов - М: ГЭОТАР - Медиа, 2014. - 1024с.

23. Стрижаков А.Н. Гинекология [Электронный ресурс]: практическое руководство для пользователей/ А.Н. Стрижаков - М.; ВИДАР, 2009. - 1CD - ROM.

24. Савельева Г.М. Справочник по акушерству и гинекологии [Электронный ресурс]: практическое руководство для пользователей/ Г.М. Савельева - режим доступа: http://www.booksmed.com/akuwerstvo/28-akusherstvo-uchebnik-gm-saveleva-vi-kulakov.html

25. Савельева Г.М. Гинекология/ Г.М. Савельева - М: ГЭОТАР - Медиа, 2009 - 457с.

26. Савельева Г.М. Гинекология [Электронный ресурс]: практическое руководство для врачей/ Г.М. Савельева - М.; ВИДАР, 2008. - 1CD - ROM.

27. Хилькевич Е.Г. Акушерство и гинекология/ Е.Г. Хилькевич - М: Литтерра, 2014 - 384с.

28. Целкович Л.С. Современный справочник по акушерству и гинекологии/ Л.С. Целкович - Самара: Самарское отделение Лимфонда, 2009 - 346с.

29. Чернуха В.Г. Нормальный и патологический послеродовый период. Москва. "ГЭОТАР-МЕДИА", 2006. - 616с.

30. Яковлева Э.Б. Акушерство и гинекология подросткового возраста /Э.Б. Яковлева. - Донецк: Донб. ассоц. "Семья и здоровье", 2002. - 178 с.

Приложение

Мини-анкета для исследования роль акушерки в профилактике акушерских кровотечений

1. Проводила ли акушерка с Вами беседу о возможных акушерских кровотечениях?

а) да б) нет в) затрудняюсь ответить

2. Считаете ли Вы, что обладаете достаточной информацией о причинах акушерских кровотечений и их профилактике? ”

а) да б) нет в) затрудняюсь ответить

3. Укажите основные источники получения информации?

а) из специальной литературы (различные буклеты, брошюры, специализированные газеты и журналы)

б) от акушерского персонала

в) на собственном опыте

г) на опыте родственников

д) от знакомых

4. Какова, по Вашему мнению, роль акушерского персонала роддома? ”

а) выполнение назначений врача

б) предоставление информации об уходе за новорожденным

в) оказание всесторонней помощи, заключающейся в консультациях, помощи в решении различного рода вопросов.

5. Обучила ли Вас акушерка правилам поведения в родах для профилактики акушерских кровотечений?

а) да б) нет в) затрудняюсь ответить

6. Удовлетворены ли Вы качеством оказания акушерской помощи в стационаре?

а) да б) нет

Размещено на Allbest.ru