Размещено на http://www.allbest.ru/

Роль акушерки в профилактике осложнений послеродового периода

Введение

В вопросах беременности с физиологической и медицинской точки зрения нужно обратить внимание на то, насколько корректируемы, оказываются осложнения, возникающие в процессе беременности и родов. А это, безусловно, зависит от уровня достижений науки, техники и, конечно же, уровня знаний специалистов, занимающихся этими вопросами.

Главное состоит в том, что благодаря расширению знаний в области физиологии и патофизиологии процессов, связанных с зачатием, беременностью, родами и послеродовым периодом разрабатываются методы родовспоможения, профилактики и лечения осложнений беременности и родов, болезней плода и новорожденного [12].

Так, например, достижения в области генетики и перинатальной диагностики существенно снизили риск появления на свет заведомо тяжело больных и нежизнеспособных детей, а это значит, если задуматься, не только улучшение физического здоровья населения и медицинской статистики, но много больше - это значит, что несколькими изломанными судьбами, детей и их близких, станет меньше.

Роль акушерки в медицинском учреждении подвержена противоречащим друг другу требованиям со стороны ролей пациентов, врачей и администрации ЛПУ, которые выражают различные представления об ожидаемом поведении акушерки.

Изучение социальной роли и положения медицинского персонала в рамках социологии медицины - как научной дисциплины в настоящее время является одним из наиболее актуальных и перспективных направлений в здравоохранении [10,11].

Несмотря на то, что сестринский персонал - самое многочисленное звено здравоохранения, их работу редко исследуют в категориальном поле социологии медицины. Что же касается социальных характеристик профессии акушерки, то они практически не изучены.

Актуальность исследования. Системный кризис, отражающий переходное состояние российского общества, наиболее ярко проявился в кризисе демографическом. Являясь фактором национальной безопасности, состояние репродуктивного здоровья населения страны на сегодняшний день остается одной из наиболее острых медико-социальных проблем. За последние 5 лет выросли показатели гинекологической заболеваемости, в том числе эндометриозом в 1,4 раза, сальпингитом и оофоритом на 15,6%, женским бесплодием на 5,8%. Продолжается рост злокачественных заболеваний женской репродуктивной сферы, более половины которых приходится на долю рака молочной железы. Ухудшается качество здоровья беременных женщин. В последнее время резко увеличилось число ВИЧ - инфицированных беременных и рожениц. По прогнозу ожидается нарастание этой ситуации, так как распространяется наркомания среди молодых женщин, которые, как правило, не пользуются средствами контрацепции. Остаются высокими материнская и младенческая смертность в стране. Особое место в современных социально-демографических условиях занимает проблема абортов. Улучшение состояния здоровья населения является одним из основных условий успешного выполнения стратегии социально-экономического развития страны и важнейшей целью совершенствования системы отечественного здравоохранения. В приоритетном национальном проекте в сфере здравоохранения особое внимание предполагается уделить обеспечению доступности и качества медицинских услуг. Реальным потенциалом для удовлетворения потребностей женщин в экономически эффективной медицинской помощи является сестринский персонал - акушерки и медицинские сестры. Им отводится важная роль в реализации программы «Родовой сертификат», сохранении и восстановлении репродуктивного здоровья женской части населения. Однако численность работающих акушерок в России с 1996 до 2007 года уменьшилась с 96,4 до 66,0 тыс. и продолжает снижаться. Огромный отток сестринских кадров из акушерско-гинекологической службы требует глубокого изучения его причин и разработки комплекса мероприятий по их сохранению.

Цель исследования: изучение роли акушерки в профилактике осложнений послеродового периода.

Для реализации поставленной цели последовательно решались следующие задачи:

1. Изучить аспекты профессиональной роли акушерки на современном этапе.

2. Изучить удовлетворенность акушерок своей профессиональной деятельностью.

3. Выявить удовлетворенность акушерской помощью.

4. Проанализировать знания пациентов родильного дома об осложнениях послеродового периода.

5. Выявить зависимость между возникновением осложнений послеродового периода и степенью информированности пациентов.

6. Выявить зависимость возникновения осложнений послеродового периода от способа оплаты родоразрешения (за счет средств ОМС или по хоз. расчету).

Предмет исследования: мнения участников лечебного процесса, влияние информационной подготовленности родильниц на возникновение осложнений послеродового периода, роль акушерки в предотвращении осложнений послеродового периода.

Объект исследования:

1. Результаты анкетных данных.

2. Особенности деятельности среднего медицинского персонала в профилактике осложнений послеродового периода.

Место проведения исследования: СПб ГУЗ «Родильный дом №18».

Методы исследования: статистический, аналитический, анкетирование, опрос.

1. Исторические и современные аспекты акушерской помощи

1.1 Исторический обзор акушерского дела

акушерка удовлетворенность родоразрешение оплата

Акушерство - (от французского слова Accoucher-помогать при родах) вместе с гинекологией составляют единую медицинскую дисциплину. В особый отдел выделяют оперативное акушерство, разрабатывающее показания и противопоказания, технику акушерских операций. Разделом акушерства и педиатрии является перинатология, изучающая физиологию и патологию плода в перинатальном периоде. Наряду с общепринятыми клиническими методами исследования применяют специальные методы акушерского исследования, мониторные и компьютерные системы для слежения за состоянием матери и плода, а также цитологические, микробиологические, электрофизиологические и другие методы исследования. Основные проблемы в современном акушерстве это невынашивание беременности, поздние токсикозы беременных, фетоплацентарная недостаточность, кровотечения, аномалии родовой деятельности, родовой травматизм матери и плода, послеродовые инфекционные заболевания, разработка методов искусственного оплодотворения, вопросы организации акушерской помощи [15].

Акушерство является одной из древнейших ветвей медицины и врачебного искусства. В древнейших дошедших до нашего времени литературных медицинских источниках (например, в древнеегипетских папирусах Эберса, относящихся к 3-2 тысячелетиям до нашей эры) имеются указания на те или иные приемы оказания помощи при трудных и осложненных родах. Несмотря на низкий уровень теоретических знаний, и практических навыков в области акушерства в древние века, отдельные рациональные акушерские приемы уже в то время получили свое развитие и распространение. Так, в священных книгах индусов Аюрведа (8 век до н.э.) приводятся вопросы диетики беременности, и приведен ряд активных приемов при трудных родах. Врачу античной древности Соранусу Эфесскому (2 век до н.э.) принадлежит открытие акушерской операции поворота плода на ножки, сохранившейся с незначительными изменениями в практике и по настоящее время.

Выдающимся врачом Древней Греции, «отцом медицины» был Гиппократ (460 - 370 гг. до н.э.), матерью его была известная акушерка Фанарега. Врачи Рима и Греции, кроме эмбриотомии, соскабливания шейки, зондирования матки, применяли операцию кесарева сечения. Однако его производили лишь после смерти матери с целью спасения жизни ребенка.

Акушерскую помощь в Древней Руси оказывали старейшие в семье женщины. В период феодализма развитие акушерства резко затормозилось, из-за гнета христианской и исламской религий, а также утвердившегося представления о том, что врачам-мужчинам неприлично заниматься акушерством.

В известном «Каноне врачебной науки» таджикского врача Абу Али Ибн Сины (Авиценна, 980-1037) имеются главы по акушерству и женским болезням. В них упоминаются операции поворота плода на головку, низведения ножки плода, кранио - и эмбриотомия. При выборе операции Ибн Сина считал необходимым учитывать состояние здоровья женщины и возможность перенесения ею операции.

Эпоха Возрождения характеризовалась бурным развитием наук, в том числе естествознания. К этому времени относятся замечательные анатомические исследования Везалия, Фаллопия, Евстахия, Боталло.

Начало научного акушерства относится к 17 и 18 векам и связано с общими успехами анатомии, эмбриологии, физиологии и клинической медицины. Появляются первые больницы для оказания помощи роженицам. Эти больницы-госпитали для рожениц скоро становятся базами для подготовки и усовершенствования врачей в области акушерства и «образованных» повивальных бабок-акушерок.

Французский хирург Амбруаз Паре в 1550 году вновь открыл и восстановил в практике акушерства операцию поворота, основательно позабытую в средние века. Успехи в области механики, физиологии и анатомии послужили основой для развития научных знаний о сущности и механике акта родов как нормальных, так и патологических. Большим событием в акушерстве явилось изобретение Чемберленом (Англия) акушерских щипцов (1721), что значительно расширило круг акушерских пособий, и, в свою очередь, послужило толчком к дальнейшему развитию и углублению научных знаний в ряде разделов акушерства. В восемнадцатом веке были опубликованы замечательные анатомические труды Девентора («Новый свет», 1701) в котором впервые был детально описан общеравномерносуженный и плоский таз, и Хантера («Анатомия человеческой беременной матки», 1774). Французский акушер Жан-Луи Боделок (1746-1810) предложил наружное измерение таза, которым пользуются в настоящее время. Английский акушер Смелли (1697-1763) обратил внимание на значение измерения диагональной коньюгаты таза, описал нормальный механизм родов и его отклонения при узком тазе, сконструировал новую модель щипцов и «английский» замок к ним.

Зачатки акушерской помощи в России можно проследить задолго до петровских времен. В своде врачебных сказаний (13 и 14 века) имеются записи летописцев, касающиеся родившихся уродливых младенцев и многоплодных родов. В 1754 году указом Правительствующему сенату об открытии повивального института при воспитательном доме для подготовки среднего акушерского персонала было положено начало развитию научного акушерства в России. Первые теоретические лекции для повивальных бабок начались в 1757 году и проводились на дому у профессоров. Первыми профессорами по обучению повивальных бабок были Эразмус в Москве и Линдеман в Петербурге. Эразмус является автором первого на русском языке учебника для повивальных бабок (1762 год). В 1764 был открыт первый повивальный госпиталь в Москве, а в 1771 - в Петербурге. В 1784 при родильном госпитале в Петербурге было открыто повивальное училище, которое в 1789 было переведено в Москву. В 1797 был открыт третий родильный госпиталь - в Петербурге с повивальным институтом при нем. К этому же времени относится появление первых русских образованных врачей-акушеров и оригинальных руководств по акушерству.

Первым таким оригинальным руководством следует считать учебник Нестора Максимовича Амбодика-Максимовича под названием «Искусство повивания, или наука о бабичьем деле». Доктор Амбодик-Максимович (1744-1812) является одним из основоположников российского акушерства, ботаники и фитотерапии в России. Будучи «профессором повивального искусства» при Петербургской Акушерской школе, Амбодик-Максимович видоизменил и улучшил преподавание акушерства, ввел в практику применение акушерских щипцов и не существовавшие до него демонстрации на фантоме, сделанном по его рисункам. Огромной его заслугой является им составление руководства по акушерству. Это был лучший труд 18 века в этой области. За свои выдающиеся труды в области акушерства Амбодик-Максимович получил звание «отца русского акушерства». Большая заслуга Амбодика-Максимовича состоит также в составлении им первой русской ботаники, изданной в Петербурге в 1795 году под названием «Ботаники первоначальные основания». Амбодик-Максимович был также первым отечественным фитотерапевтом, стремившимся научно обосновать лечебное применение лекарственных растений, и выдающимся для своего времени популяризатором медицинских и естественных наук, много сделавшим для распространения медицинских знаний.

Большое значение для развития акушерской науки имело открытие в ряде городов (Страсбург, 1728; Берлин, 1751; Москва, 1761; Прага, 1770; Петербург, 1771; Париж 1797) родильных домов. Однако вскоре после их организации врачи встретились с тяжелым, часто смертельным осложнением - «родильной горячкой», т.е. послеродовым сепсисом. Пандемии этой «горячки» были бичом родильных домов и в первой половине девятнадцатого века. Летальность от послеродового сепсиса колебалась в отдельные периоды восемнадцатого - первой половины девятнадцатого века от 10 до 40-80%. Огромное значение в борьбе с послеродовым сепсисом имели труды венгерского акушера Игнаца Филиппа Земмельвейса (1818-1865).

В 1801 году состоялось открытие повивального института при Московском университете. Это учреждение развилось в последующем в акушерскую клинику Московского университета и стало одним из крупнейших научных учреждений и рассадником академического акушерского образования в стране. Организация университетов в Харькове и Казани способствовала распространению акушерского образования и формированию кадров врачей-акушеров. Из выдающихся акушерских академических деятелей того периода следует отметить Г.И. Кораблева, С.Ф. Хотовицкого, Д.И. Левитского, С.А. Громова и др. Основными отличительными чертами русского акушерства являлись забота об интересах, как матери, так и ее ребенка и высокое сознание ответственности по отношению к судьбе обеих жизней. Русским акушерам удалось избежать крайностей отдельных европейских акушерских школ (ультраконсервативной венской школы и чрезмерно активной немецкой школы Озиандера) и выработать самостоятельное направление, рассчитанное на максимальное использование физиологических усилий самой женщины в течение акта родов и разумное ограничение оперативных вмешательств размерами действительно необходимого в интересах матери и ребенка. Отдельные операции (например, рассечение лона) с самого начала не встретили сочувствия со стороны большинства русских акушеров в силу калечащих результатов этих операций.

В 19 веке два крупных научных открытия - введение эфира и хлороформа в целях обезболивания и открытие путей распространения инфекции во время и после родов и первых эффективных средств борьбы с ней - сильнейшим образом отразились на судьбе акушерства и дали толчок к новому его подъему.

Развитие акушерства пошло по пути все большего внедрения в практику хирургических принципов и методов. Особенно это коснулось операции кесарева сечения. Опасность ее применения снизилась во много раз в связи с введенными методами антисептики и асептики и улучшенной хирургической техникой, вследствие чего эта операция нашла широкое распространение в акушерской практике при ряде патологических осложнений (узкий таз, кровотечения и пр.). Значительный вклад в решение этих вопросов внесли крупнейшие представители русского акушерства: И.П. Лазаревич, А.Я. Крассовский, В.М. Флоринский, А.И. Макеев, Н.Н. Феноменов, В.В. Строганов, Н.И. Побединский, В.С. Груздев, Д.О. Отт и др.

А.Я. Крассовский (1821-1898) был профессором Петербургской Медико-хирургической академии, а затем директором Петербургского родовспомогательного заведения (ныне родильный дом имени В.Ф. Снигерева). Он разработал учение о механизме родов и узком тазе, впервые в России ввел антисептику и асептику в акушерстве, способствовал успеху овариотомии в России, написал классическое руководство «Оперативное акушерство с включением учения о неправильностях женского таза» (1865), основал Петербургское общество акушеров-гинекологов(1887), «Журнал акушерства и женских болезней» (1886).

И.П. Лазаревич (1829-1902) был профессором Харьковского университета. Ему принадлежат оригинальные исследования по нервной регуляции матки, обезболиванию родов, оригинальное двухтомное «Руководство по акушерству» (1892). Большой вклад внесен Лазаревичем в разработку прямых акушерских щипцов задолго до Киланда. Труды Лазаревича сделали его имя известным не только в России, но и за рубежом. Он был поборником женского образования, основал Повивальный институт в Харькове, подготовивший много акушерок для Юга России.

Н.Н. Феноменов (1855-1918) - выдающийся профессор Казанского Университета. Одним из первых в России ввел асептический способ оперирования, предложил несколько оригинальных операций (клейдотомия, пельвиопластика), изобрел и усовершенствовал ряд акушерских инструментов (щипцы Симпсона - Феноменова, перфоратор, ложка для эксцеребрации, ножницы для эмбриотомии). «Оперативное акушерство» Н.Н. Феноменова является классическим трудом и в настоящее время.

В конце 19 века (1875 год) при Московском университете начал научно-педагогическую деятельность крупный русский гинеколог Владимир Федорович Снегирев (1847-1916). По инициативе Снегирева гинекология впервые стала преподаваться как самостоятельная дисциплина. По его же инициативе была открыта первая гинекологическая клиника (1889) и гинекологический институт для усовершенствования врачей (1896), руководителем которого Снегирев состоял до конца жизни. Из многочисленных трудов Снегирева основные посвящены вопросам маточных кровотечений, овариотомий, операций фибромы, перевязки маточных артерий и др. Снегирев был блестящим хирургом, он предложил ряд новых операций и оперативных приемов и вместе с этим уделял большое внимание консервативным методам лечения женских болезней. Для Снегирева и его школы характерно изучение целостного организма женщины и его связи с окружающей средой, а не только отдельных заболеваний половой сферы.

В середине 20 века акушерство обогатилось рядом крупных исследований в области изучения особенностей физиологического состояния беременной женщины в различные фазы беременности, акта родов и послеродового периода, особенностей биохимических процессов и обмена веществ при этих состояниях. Внедрение в акушерство достижений химии, физиологии, патологической физиологии, бактериологии и других теоретических наук позволило по-новому осветить ряд разделов акушерства: физиологию и диететику беременности, сущность родового акта, обезболивание родов, некоторые болезненные процессы беременных, токсикозы и др. Акушерская практика обогатилась многими лечебными средствами - гормональными препаратами, витаминами, средствами для обезболивания, новейшими средствами для борьбы с инфекцией.

С середины 30-х годов огромного размаха достигло развертывания нового типа учреждений - женских консультаций. Во время Великой Отечественной войны 8 июля 1944 года Президиумом верховного Совета СССР был принят указ «об увеличении государственной помощи беременным женщинам, многодетным и одиноким матерям, усилении охраны материнства и детства, об установлении почетного звания «Мать-героиня» и учреждении ордена «Материнская слава» и медали «Медаль материнства».

Создание ряда научно-исследовательских акушерско-гинекологических институтов или институтов охраны материнства и детства с акушерско-гинекологическими отделами способствовало значительному расширению и углублению научных исследований по этой дисциплине.

Уже в советское время ученый Строганов профессор Центрального научно-исследовательского института акушерства и гинекологии в Ленинграде разработал классический метод консервативного лечения эклампсии, в значительной мере вытеснив хирургические методы. Своими трудами он способствовал значительному снижению смертности от эклампсии. Этот метод нашел широкое применение не только в СССР, но и в Европе и Америке. В настоящее время достижения мировой науки, существенный вклад в которую внесли и отечественные ученые, позволили достичь существенного снижения всякого рода осложнений возникающих в процессе беременности и родов.

1.2 Современные аспекты акушерской помощи

Описания социальных ролей врача, руководителя санаторно-курортного ЛПУ, преподавателя, медицинской сестры, фармацевтического работника и их отдельных характеристик представлены в работах Т. Парсонса (2002), Н. Смелзера (1998), А.В. Решетникова (2002), В.А. Архангельского, Н.Н. Седовой (2003), Т.В. Силкиной (2002), А.И. Кравченко (2003), О.В. Котовской (2003), Я.Г. Кузьменко (2004).

Вопросам подготовки акушерок, связанные с реформированием сестринского дела, освещены в публикациях Дружининой А.В., Демченко Л.Д. (2001); Цыбизовой Т.И., Преображенской Э.Л. (2001); Пономаревой Л.А., Хохловой Н.В. (2001); Джаланян Н.А. (2004). Авторы поднимают вопросы совершенствования акушерского образования, внедрения методологии сестринского процесса в преподавание акушерства, ведения отдельных дисциплин по специальности «Акушерское дело».

Изменению характера деятельности сестринского персонала в современных условиях, его социального статуса, новым задачам по подготовке сестринских кадров посвящены статьи руководителей здравоохранения различного уровня и социологов, таких как: Н.Н. Володин (1996, 1998, 1999); А.В. Дружинина (1998); С.С. Балабанов, В.А. Дадыкин (2000); С.И. Двойников, Л.А. Пономарева (2004); А.С. Хейфец (2000, 2001); И.О. Слепушенко (2003, 2004, 2005) и др. Они опубликованы преимущественно на страницах узко профессиональных журналов «Справочник фельдшера и акушерки», «Главная медицинская сестра», «Сестринское дело».

Проблемы изучения социального статуса медицинского работника отражены в работах А.В. Решетникова (1998, 2003), где отношение к труду определяется суммой таких составляющих, как его содержание и условия, уровень оплаты, социально - психологический климат.

Однако, исследования характеристик и профессиональных приоритетов в работе акушерок, в доступной нам отечественной и зарубежной литературе отсутствуют.

Одной из задач приоритетного национального проекта в области здравоохранения является укрепление профилактической направленности российской системы здравоохранения. Роль средних медицинских работников в её решении трудно переоценить. Учитывая, что 42% онкопатологии у женщин выявляется на III-IV стадии заболевания, хотя известно насколько эффективно лечение при своевременной диагностике, обучение женщин приемам самообследования молочных желез - один из наиболее ответственных разделов работы сестринского персонала. Подготовленные роды - очень важная технология, которая также должна стать сферой деятельности акушерок. Образовательная, разъяснительная, профилактическая и лечебная работа по обеспечению и поддержке грудного вскармливания и это преимущественно сестринские технологии. Профилактика абортов и заболеваний, передающихся половым путем, в значительной мере, опираются на успешность санитарно - просветительской работы сестринского персонала [10,11]

Однако сегодня, как отмечает Н.А. Джаланян (2004), реформирование акушерской практики идет значительно медленнее реформы практики сестринского дела. Таким образом, в современных условиях функционирования Российского здравоохранения заслуживает пристального внимания всестороннее исследование профессиональной роли средних медицинских работников вообще и акушерок в особенности, поскольку их участие в сохранении здоровья женщин - как залога здоровья будущих поколений - несомненно.

1.3 Течение послеродового периода и его осложнения

Послеродовой период начинается с момента рождения последа и кончается через 6-8 недель.

Симптомы, течение. Матка после родов хорошо сокращается, стенки ее утолщаются (с 0,5 до 3 см), она плотной консистенции, очень подвижная из-за растяжения связочного аппарата. При переполнении соседних органов (мочевого пузыря, прямой кишки) матка поднимается. С каждым днем послеродового периода матка становится все меньше, о чем можно судить по высоте стояния дна матки - в течение первых 10-12 дней после родов дно матки опускается ежедневно на один поперечный палец. На 1-2-й день дно матки стоит на уровне пупка (при опорожненном мочевом пузыре), а на 10 - 12-й день дно матки обычно скрывается за лоном.

Шейка матки формируется изнутри кнаружи. Сразу после родов шейка имеет вид тонкостенного мешка, канал ее свободно пропускает кисть. Сначала закрывается внутренний зев, потом - наружный. Внутренний зев закрывается на 7-10-й день, наружный на 18 - 21-й день после родов.

Внутренняя поверхность матки после родов представляет собой сплошную раневую поверхность с обрывками эпителия, донышек желез матки и стромы базального слоя эндометрия. Отсюда и происходит регенерация слизистой оболочки. Слизистая оболочка на всей внутренней поверхности матки восстанавливается на 7-10-й день, а в области плацентарной площадки - к концу 3-й недели. При восстановлении эндометрия образуются послеродовые выделения - лохии, представляющие собой раневой секрет. В первые 3-4 дня лохии кровянистые, в следующие 3-4 дня - серозно-кровянистые, к 7-8-у дню уже не содержат примеси крови, становятся светлыми. С 3-й недели они становятся скудными, а к 5-6-й неделе послеродового периода выделения прекращаются. Если выделения и после 7-8-го дня с примесью крови, это указывает на замедленное обратное развитие матки, что бывает при плохом сокращении ее, наличии в матке остатков плацентарной ткани, воспаления и т.д. Иногда выделения отсутствуют, лохии скапливаются в матке - образуется лохиометра.

При нормальном течении послеродового периода состояние родильницы хорошее, дыхание глубокое, пульс ритмичный, 70-76 в минуту, нередко замедлен, температура нормальная. Учащение пульса и повышение температуры указывают на осложнение послеродового периода, чаще всего на развитие послеродовой инфекции. Мочеотделение обычно нормальное, лишь изредка возникает затрудненное мочеиспускание (см. Ишурия послеродовая). После родов может наблюдаться задержка стула, обусловленная атонией кишечника. Атонии способствует расслабление брюшного пресса и ограничение движений после родов.

В молочных железах так же происходят физиологические изменения. Еще во время беременности начинает образовываться и выделяться молозиво. Через 48-60 часов после родов молочные железы становятся особенно чувствительными, увеличиваются в размерах, и появляется молоко. Вначале его совсем немного, но постепенно его количество увеличивается и приспосабливается под потребности ребенка.

В это время состояние родильницы может несколько ухудшиться: появляются отеки, связанные с задержкой жидкости и повышенной выработкой гормона пролактина. Особенное внимание в этот период необходимо уделить психологическому состоянию женщины. Начало лактации часто сопровождается повышенной эмоциональной чувствительностью, депрессией.

В послеродовом периоде родильнице необходимо создать режим, способствующий наиболее быстрому восстановлению нормальных функций организма. Основным правилом в организации ухода за родильницей является соблюдение всех правил асептики и антисептики.

Осложнения послеродового периода и их профилактика. Осложнения послеродового периода подразделяются на ранние и поздние. Ранний послеродовый период продолжается в течение первых двух часов после родов. Этот период наиболее опасен и требует повышенного внимания со стороны акушерского персонала. Наиболее частое осложнение данного периода это гипотоническое и атоническое кровотечение. Причинами гипо - и атонических кровотечений являются нарушения функционального состояния миометрия к началу родов вследствие гестозов, заболеваний сердечно-сосудистой системы, почек, печени, ЦНС, эндокринопатий, рубцовых изменений миометрия, опухолей матки, перерастяжения матки в связи с многоплодием, многоводием, крупным плодом.

Возможно нарушение функционального состояния миометрия при затяжных родах, применении средств, снижающих тонус матки, длительном применении сокращающих средств. Имеют значение также аномалии прикрепления плаценты, задержка в полости матки последа и его частей, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Грозными осложнениями так же являются эмболия околоплодными водами и бактериально-токсический шок.

Эмболия околоплодными водами развивается вследствие проникновения в кровоток матери амниотической жидкости. Это осложнение чаще всего наблюдается при бурной родовой деятельности, предлежании плаценты, преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты. Симптомы, течение: острое начало, цианоз, одышка, клокочущее дыхание, пенистая мокрота. Нередки нарушения свертывающей системы крови.

Бактериально - токсический шок. Одним из самых тяжелых осложнений гнойно-септических процессов любой локализации является бактериально-токсический шок, который представляет собой особую реакцию организма, выражающуюся в развитии полиорганных расстройств, связанных с нарушением адекватной перфузии тканей, и наступающую в ответ на внедрение микроорганизмов или их токсинов. Бактериально - токсический шок чаще всего осложняет течение гнойно-инфекционных процессов, вызываемых грамотрицательной флорой: кишечной палочкой, протеем, клебсиеллой, синегнойной палочкой. Причиной развития шока может быть анаэробная неспорообразующая флора, простейшие, грибы. Для возникновения шока, кроме наличия инфекции, необходимо сочетание еще двух факторов: снижения общей резистентности организма больной и наличия возможности для массивного проникновения возбудителя или его токсинов в кровоток. В акушерской клинике очагом инфекции в подавляющем большинстве случаев является матка: послеродовые заболевания, хориоамнионит в рода. Для предупреждения развития данных осложнений осуществляются следующие меры: нахождение родильницы в течении двух часов после родов под строгим наблюдением в родильном зале; тщательный контроль за показателями PS, Tт, АД, ЧД; точный учет кровопотери. Так же большое значение имеет качественное обследование женщин в женской консультации и своевременное выявление групп риска по развитию данных осложнений.

Осложнения позднего послеродового периода. Возникновению послеродовой инфекции способствуют следующие факторы: изменение биоценоза влагалища и развитие иммунодефицита у женщин к концу беременности. На частоте послеродовых инфекционных заболеваний отражается характер течения родов. В послеродовом периоде внутренняя стенка матки представляет собой раневую поверхность, которая легко инфицируется за счет восхождения патогенной и условно-патогенной флоры из влагалища. У некоторых родильниц послеродовая инфекция является продолжением хориоамнионита, осложнявшего течение родов. Эндогенные очаги инфекции в носоглотке, ротовой полости, почечных лоханках, придатках матки могут служить источником воспалительных процессов в половых органах. Предрасполагают к развитию инфекционного процесса многие осложнения беременности: железодефицитная анемия, ОПГ - гестоз, предлежании плаценты, пиелонефрит и др. Затяжные роды, длительный безводный промежуток, большая кровопотеря, оперативные вмешательства способствуют осложненному течению послеродового периода.

Послеродовая язва. Возникает вследствие инфицирования ссадин, трещин, разрывов слизистой оболочки влагалища и вульвы. Состояние родильницы остается удовлетворительным. В эту же группу заболеваний включают нагноение раны после перинеотомии или разрыва промежности. В таких случаях распускают швы и лечат рану по принципам гнойной хирургии: промывание, дренирование, использование не­политических ферментов, адсорбентов. После очищения раны накладывают вторичные швы.

Послеродовой эндомиометрит. Это самый частый вариант инфекционных осложнений, он протекает в двух формах: острой и стертой. Острая форма возникает на 2-5-й день послеродового периода с подъема температуры, озноба, появления болей внизу живота и примеси гноя в лохиях. Общее состояние зависит от степени интоксикации: от удовлетворительного до тяжелого. Выраженная интоксикация может симулировать послеродовой психоз. Отмечается субъинвалюция матки. При диагностике используют УЗИ, на основании которого можно судить о размерах матки, тонусе стенок, величине полости, ее содержимом. Длина матки при нормальной ее инволюции равна в первые сутки 15 см, на вторые - 13,5, на пятые - 11 см, на седьмые - 10,5 см. При своевременном и адекватно проводимом лечении улучшение состояния родильницы может наступить через 1-2 дня.

Тяжелее протекает эндомиометрит, осложнивший послеоперационный период у родильниц после кесарева сечения. Несмотря на правильно проводимую терапию, не всегда удается предупредить распространение инфекции и развитие перитонита.

Стертая форма эндомиометрита протекает без выраженной клинической симптоматики. Заболевание начинается поздно: с 7-9-го дня послеродового периода. Основным признаком его является субъинвалюция матки, определяемая при влагалищном обследовании и ультразвуковом сканировании.

Тромбофлебит поверхностных вен голени. Послеродовой инфекционный процесс может локализоваться в венах малого таза и нижних конечностях. При тромбофлебите поверхностных вен голени или бедра общее состояние родильницы обычно не изменяется.

Тромбофлебит вен малого таза и глубоких вен нижних конечностей. Процесс протекает тяжело, с высокой температурой, интоксикацией. При влагалищном обследовании определяется увеличенная, болезненная, мягковатая матка; по стенкам таза пальпируются плотные, болезненные шнуры вен. Если в патологический процесс вовлечены глубокие вены бедра, то нога отекает, бледнеет. По ходу сосудистого пучка отмечается болезненность. Этот вариант тромбофлебита таит в себе опасность тяжелейшего осложнения - тромбоэмболии легочных артерий.

Акушерский перитонит. Это тяжелейшее осложнение послеродового периода. Он может быть следствием метроэндометрита, перфорации воспалительного тубо-овариального образования или пиосальпинкса, перекрута ножки опухоли яичника, некроза субсерозного узла миомы. Однако самой частой причиной акушерского перитонита является инфицированное расхождение швов на матке после кесарева сечения. Такие перитониты встречаются в 0,5-1,0% случаев.

Сепсис. Генерализация инфекции, или сепсис, в акушерской практике в 90% случаев связана с инфекционным очагом в матке и развивается в результате истощения антиинфекционного иммунитета. К развитию сепсиса предрасполагает осложненное течение беременности (ОПГ - гестоз, железодефицитная анемия, вирусные инфекции и др.). Длительное течение родового акта с безводным промежутком, превышающим 24 ч, травмы мягких родовых путей, оперативное родоразрешение, кровотечение и другие осложнения родов способствуют снижению неспецифических защитных сил организма и создают условия для генерализации инфекции.

Послеродовой лактационный мастит. Одно из наиболее частых осложнений послеродового периода - лактационный мастит, который встречается в 3 - 5% случаев. Причина высокой заболеваемости связана со «стафилококковым госпитализмом». Проникновение возбудителя происходит через трещины сосков и через молочные ходы. Развитию воспалительного процесса способствует лактостаз.

Лактостаз - задержка или застой молока в груди женщины при вскармливании. Вызвано это, как правило, либо усиленной выработкой молока и недостаточным опорожнением или же узостью протоков железы. Проявляется лактостаз болезненными ощущениями в молочной железе, при этом грудь наливается и при прощупывании можно обнаружить уплотнения в некоторых ее частях.

Ишурия послеродовая. Нередко после родов наблюдаются случаи задержки мочи. В одних случаях родильница чувствует позывы, но не может самостоятельно опорожнить мочевой пузырь, в других она даже не чувствует позыва на мочеиспускание. Послеродовая ишурия может наступить вследствие различных: причин. В одних случаях имеет место травма мочевого пузыря, главным образом нижнего его отдела, головкой плода во время прохождения ее через полость малого таза; в других случаях причиной ишурии является гипотоническое состояние органов малого таза (кишечника, мочевого пузыря); при атонии мочевой пузырь значительно растягивается, емкость его увеличивается до 1 л и даже больше. В таких случаях внутрипузырное давление увеличивается незначительно и родильница не чувствует даже позыва на мочеиспускание. Причиной послеродовой ишурии является также сдавление и раздражение гипогастральных нервов, вследствие чего наступает длительный спазм сфинктера мочевого пузыря. При наличии резких позывов на мочеиспускание и невозможности самостоятельно опорожнить мочевой пузырь родильница испытывает значительные боли внизу живота. Кроме того, нужно иметь в виду, что каждые 100 мл мочи в мочевом пузыре поднимают послеродовую матку вверх на 1 см и тем самым затрудняют сокращение послеродовой матки.

Повреждение костей и сочленений таза матери. Во время беременности под действием эстрогенов, релаксина происходят размягчение, удлинение и расслабление связочного аппарата таза, что способствует увеличению объема таза, облегчению прохождения плода по родовому каналу. Факторами, способствующими возникновению повреждений связочного аппарата малого таза, являются: крупные размеры плода, разгибательное вставление головки плода, многоплодие, повторная беременность, узкий таз, ожирение, половой инфантилизм, заболевания костной системы (перенесенный рахит, остеомиелит, туберкулез костей). Так же к осложнениям послеродового периода относят субъинвалюцию матки, остатки плацентарной ткани, инфильтрат промежности, расхождении швов промежности и послеоперационных швов лохиометра, отек геммороидальных узлов, анемия, кровотечение в позднем послеродовом периоде.

2. Роль акушерки в профилактике осложнений послеродового периода

2.1 Статистические исследования развития осложнений послеродового периода в СПб ГУЗ «Родильный дом №18»

Исследования проводились на базе СПб ГУЗ «Родильный дом N18». Родильный дом N18 начал свою работу в январе 1986 года. Это учреждение для родовспоможения отвечает всем современным требованиям.

Родильный дом развернут на 190 коек: 2 дородовых отделения, на 44 койки каждое, оснащены всем необходимым оборудованием для оказания квалифицированной помощи беременным женщинам; 2 послеродовых отделения на 55 коек так же оснащены всем необходимым для комфортного совместного пребывания матери и ребенка; 10 индивидуальных родильных залов, позволяющих женщине комфортно чувствовать себя во время родов, оснащены всем необходимым. Отделение «Семейные роды» имеет 15 палат класса суперлюкс, и позволяют отцу ребенка, как присутствовать на родах, так и находится вместе с семьей весь послеродовый период. Так же работает дневной стационар, рассчитанный на 10 коек одновременно. Обсервационное отделение Родильного дома рассчитано на 25 коек и полностью удовлетворяет санитарно-эпидемиологическим требованиям: отдельные палаты с санузлами, 3 индивидуальных родильных зала, 2 изолированных детских бокса, смотровой кабинет на несколько кресел, наличие современных средств асептики и антисептики, одноразовый материал и инструментарий, высококвалифицированный персонал-все это сводит к минимуму возникновение осложнений послеродового периода.

В последнее время общее число родов в данном родильном доме имеет тенденцию к увеличению.



Рис. 1. Общее количество родов

Так в СПб 2005 году общее число родов составило 4857 родов, а в 2010 году уже 6362. Число родов с применением операции кесарева сечения за период с 2005-2010 года существенно не изменилось.

Рис. 2. Характеристика родов.

Увеличилось количество родов с применением перинеотомии.

Рис. 3. Применение перинеотомии

Далее приводятся статистические данные о развитии послеродовых осложнений в СПб ГУЗ «Родильный дом 18».

Перед тем, как начать анализировать осложнения послеродового периода хотелось бы рассмотреть осложнения, наиболее часто возникающие в родах.

Наиболее частыми осложнениями в родах являются плотное прикрепление плаценты и слабость родовой деятельности. Исходя из этого мы можем предположить, что наиболее часто встречающимися осложнениями послеродового периода будут субъинвалюция матки и остатки плацентарной ткани. Как же обстоят дела на самом деле?

Как мы можем видеть, за последнее время число осложненного течения послеродового периода, несмотря на существенное увеличение общего количества родов, существенно снизилось. Это связанно с улучшением качества оказания медицинской помощи, преемственностью работы женской консультации и родильного дома, применением современных средств асептики и антисептики и многим другим.

Структурно осложнения послеродового периода будут выглядеть следующим образом:

В 2005 году наиболее часто встречающимися осложнениями послеродового периода были: субъинвалюция матки, за ним следует инфильтрат швов промежности, ишурия послеродовая и остатки плацентарной ткани.

Для того, что бы оценить динамику развития осложнений послеродового периода рассмотрим ту же структуру осложнений, но за 2010 год.

На первом месте, как и раньше, находится субъинвалюция матки, за ней ишурия послеродовая и замыкает тройку инфильтрат швов промежности. Отрадно осознавать, что существенно снизилось количество остатков плацентарной ткани, а послеродовые маститы и вовсе исчезли.

Таким образом мы можем убедиться, что осложненное течение послеродового периода до настоящего времени имеет место быть, но все же тенденция к снижению количества осложнений явно имеется.

2.2 Профилактика осложнений послеродового периода

Основными этапами профилактики осложнений послеродового периода являются:

1. Пропаганда здорового образа жизни;

2. Качественный сбор анамнеза в женских консультациях;

3. Тщательное обследование женщин в женской консультации;

4. Санация всех очагов инфекции до беременности;

5. Доступность информации по беременности и родам, а также по осложнениям послеродового периода;

6. Выявление группы риска;

7. Своевременная диагностика осложнений в течение беременности;

8. Антибиотикопрофилактика в родах или после кесарева сечения у групп риска;

9. Профилактика кровотечения в раннем послеродовом периоде у всех женщин;

10. Нахождение родильниц в родильном зале в течение двух часов после родов;

11. Психопрофилактическая подготовка женщин к родам;

12. Соблюдение санитарно-эпидемиологического режима в родильном доме;

13. Совместное пребывание матери и ребенка;

14. Грудное вскармливание по требованию ребенка;

15. Физиотерапевтические процедуры;

16. Ранняя выписка женщин из родильного дома;

17. Доступность акушерской помощи для всех женщин.

2.3 Должностные обязанности акушерки

Акушерка относится к категории специалистов. На должность акушерки назначается лицо, имеющее среднее медицинское образование по специальности «Акушерское дело» и высшую квалификационную (ой) категорию. Назначение на должность и освобождение от нее производится приказом руководителя учреждения

Акушерка должна знать:

- Законы Российской Федерации и иные нормативные правовые акты по вопросам здравоохранения.

- Основы гигиены женщины в период беременности и после родов.

- Течение нормальных родов и их варианты.

- Ведение беременности при осложнениях, основные методы профилактики и борьбы с осложнениями.

- Правила асептики и антисептики, санитарно-противоэпидемический режим родовспомогательных учреждений.

- Принципы профилактики гинекологических заболеваний, основы контрацепции и здорового образа жизни.

- Законодательство о труде и охране труда Российской Федерации.

- Правила внутреннего трудового распорядка.

- Правила и нормы охраны труда, техники безопасности, производственной санитарии и противопожарной защиты.

Должностные обязанности:

Акушерка:

1. Проводит лечебно-профилактическую санитарно-просветительную работу, уход за пациентами в соответствии с профилем отделения под руководством врача.

2. Проводит подготовительную работу для лечебно-диагностической деятельности врача акушера-гинеколога и собственной деятельности.

3. Осуществляет лечебно-диагностическую помощь беременным, роженицам, родильницам, гинекологическим больным по назначению врача или совместно с ним в отделении, на приеме в женской консультации, на дому.

4. Оказывает медицинскую помощь при неосложненных родах самостоятельно или с врачом акушером-гинекологом при патологии родов, послеродового периода, проводит первичную обработку и при необходимости первичную реанимацию новорожденных.

5. Оказывает неотложную доврачебную медицинскую помощь при острых заболеваниях и несчастных случаях по профилю деятельности с последующим вызовом врача или направлением пациента в лечебно-профилактическое учреждение.

6. Сообщает врачу акушеру-гинекологу, старшей акушерке, заведующему отделением или дежурному врачу об экстремальных ситуациях в состоянии пациентов, происшествиях в отделении, палатах, кабинетах.

7. Ассистирует при некоторых акушерских и гинекологических операциях.

8. Наблюдает за состоянием здоровья и развитием детей первого года жизни.

9. Осуществляет патронаж на дому беременных, родильниц, гинекологических больных с выполнением организационных и лечебных мер.

10. Проводит профилактические осмотры женщин с целью выявления гинекологических заболеваний (совместно с врачом или самостоятельно), работу по планированию семьи.

11. Выполняет меры по соблюдению санитарно-гигиенического режима (соблюдение правил асептики и антисептики, правильное хранение, обработка, стерилизация инструментов, приборов, перевязочного материала) в отделении (женской консультации, кабинете).

12. Оформляет установленную Минздравом России медицинскую документацию для соответствующего подразделения.

III. Права

Акушерка имеет право

1. Получать необходимую информацию для четкого выполнения своих обязанностей.

2. Давать указания младшему медицинскому персоналу по соблюдению санитарно-эпидемиологического режима отделения (кабинета).

3. Вносить предложения по совершенствованию работы младшего и среднего медицинского персонала.

4. Входить в состав Совета акушерок и медицинских сестер, принимать участие в работе профессиональных медицинских ассоциаций.

5. Повышать свою квалификацию.

6. Получать квалификационную категорию.

IV. Ответственность

Акушерка несет ответственность:

1. За ненадлежащее исполнение или неисполнение своих должностных обязанностей, предусмотренных настоящей должностной инструкцией - в пределах, определенных действующим трудовым законодательством Российской Федерации.

2. За правонарушения, совершенные в процессе осуществления своей деятельности - в пределах, определенных действующим административным, уголовным и гражданским законодательством Российской Федерации.

3. За причинение материального ущерба - в пределах, определенных действующим трудовым и гражданским законодательством Российской Федерации [19].

2.4 Исследование уровня акушерской помощи и информированности пациентов на примере СПб ГУЗ «Родильный дом №18»

Программа исследования включает несколько разделов, выполнение которых позволит создать целостную картину исследования.

Первый раздел посвящен изучению социально-демографических, профессиональных, социально-экономических, социально-психологических характеристик акушерок, а также характеристик уровня профессиональных знаний и умений сестринского персонала акушерско-гинекологического профиля.

2.4.1 Изучение удовлетворенности профессией и мотивации акушерок

Для опроса акушерок (30 человек) использовалась специально разработанная «Анкета акушерки» (№1).

Для опроса акушерок (30 человек) использовалась специально разработанная «Анкета акушерки» В акушерство попали следующим образом: мечта-7 человек, семейные традиции-6, за компанию-3, случайно-14. Несмотря на то, что большая часть респондентов пришли в профессию случайно большинство довольно выбранной профессией, чего-то не хватает-7 чел., хочется чего-то большего-5 чел., сменить профессию -1 чел..По мнению респондентов акушерка должна обладать следующими качествами: толерантность, коммуникабельность, пунктуальность, доброта, отзывчивость, сочувствие, ответственность, терпение, порядочность, профессионализм, тактичность, добросовестность, отзывчивость, интуиция, внимательность. Удовлетворенность профессией - это важный компонент успешного функционирования любого коллектива.

Удовлетворенность работой, по мнению респондентов, могут улучшить:

1. Повышение заработной платы.

2. Улучшение условий труда.

3. Снижение рабочей нагрузки.

4. Смена руководства.

5. Премии.

Самым кризисным был признан стаж работы 7 лет, 16 лет и 23 года. Первые 3 года после окончания колледжа у пришедших работать в Родильный дом при достаточно комфортных условиях труда работоспособность очень высока и в мотивации из вне они не нуждаются, так как мотивируют себя сами. В последствии работоспособность персонала начинает снижаться, что тут же оказывает влияние на качество акушерской помощи.

Для дальнейшей успешной работы необходимо чтобы руководитель родильного дома создал такие условия труда, когда каждый сотрудник нашел бы причины для собственного мотивирования.

Лучше всего мотивирует сотрудников хороший коллектив и высокая заработная плата, за ними следует возможность карьерного роста, достойные условия труда, премии и организованный досуг. Качество акушерской помощи в роддоме оценивается опрашиваемыми достаточно высоко. Предложения по повышению уровня оказания акушерской помощи были следующие: информировать женщин о течении родов и послеродового периода, снизить рабочую нагрузку и увеличить штат среднего медицинского персонала, повысить заработную плату, усилить подготовку специалистов среднего звена, улучшение взаимоотношений врач - акушерка, применять более индивидуальный подход. По мнению респондентов, важнейшими параметрами, влияющими на результат работы акушерки, являются размер заработной платы и условия труда.

Основная часть сестринского персонала обычно в полной мере и всегда реализуют свои интеллектуальные и физические способности. Однако на полную реализацию своих профессиональных возможностей способны не все акушерки. Причинами, мешающими реализовать свои способности в полной мере, акушерки считают отсутствие материальной или моральной заинтересованности, либо сочетание двух выше упомянутых причин. Современная акушерка, выполняя свои профессиональные обязанности, является достаточно автономным исполнителем, отвечающим за услуги, которые предоставляет, поэтому умение принимать решения в пределах своей компетенции является важной характеристикой ее труда.