Педиатрия

Молниеносная форма менингококкемии (сверхострый менингококковый сепсис, молниеносная пурпура) встречается у 6--20% больных детей. Ведущим в клинической картине является инфекционно-токсический шок. Начало бурное с высоким подъемом температуры тела и ознобом. Уже в первые часы появляется обильная, быстро нарастающая геморрагическая сыпь, местами сливающаяся в обширные участки с последующим развитием некрозов и гангрены пальцев рук и ног. Кроме того, обращают внимание клинические признаки острой недостаточности коры надпочечников, вследствие кровоизлияний в них (синдром Уотерхауса -- Фридериксена) -- цианотичные элементы на коже, напоминающие трупные пятна, рвота, падение артериального давления, нитевидный пульс. Периодически у больного отмечается потеря сознания, сменяющаяся возбуждением, судорогами. Резко выражен менингеальный синдром, может развиться острая почечная недостаточность. При отсутствии врачебной помощи через 6--48 ч от начала болезни может наступить смерть. Улучшение состояния больных с типичной и молниеносной формами менингококкемии под влиянием лечения наступает к 3--7-му дню; нормализуются температура тела, частота пульса и уровень артериального давления, претерпевают обратное развитие кожные изменения и симптомы поражения внутренних органов.

Миненгит. Начало внезапное. Отмечается высокий подъем температуры тела с ознобом, ребенок становится беспокойным или заторможенным. В 1--2-е сутки появляются менингеальные симптомы: мучительная головная боль, тошнота, рвота, ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига и Брудзинского. Сознание нарушено, может быть бред. Живот втянут. Характерна поза больного: он лежит на боку с запрокинутой головой и подтянутыми к животу ногами, стонет, выражение лица страдальческое, глаза закрыты. Отмечаются гиперестезия и повышенная чувствительность к звуку, свету, красный дермографизм, иногда герпес на губах и шее. Незначительная перемена положения тела усиливает головную боль, тошноту, рвоту. Наряду с указанным выявляются брадикардия, задержка стула, реже -- рефлекторная анурия.

Присоединение энцефалита сопровождается появлением признаков очагового поражения вещества головного мозга -- потерей сознания, клоникотоническими судорогами, психическими расстройствами, в тяжелых случаях -- парезами, параличами. Характерна также пирамидная недостаточность (повышение сухожильных рефлексов, снижение кожных рефлексов, появление патологических рефлексов Бабинского, Оппенгейма). Возможно поражение ядер черепных нервов, преимущественно в виде глазодвигательных расстройств, иногда снижения зрения, слуха. Изредка наблюдается заинтересованность и периферической нервной системы с развитием неврита зрительного или слухового нервов (менингоэнцефалополиневрит). При вовлечении в патологический процесс ствола мозга с явлениями отека и вклинения его в затылочное отверстие наступают расстройство речи и глотания, нарушение дыхания и сердечной деятельности, что нередко заканчивается смертью от остановки дыхания.

Особенности клинической картины менингококкового менингита у детей первых месяцев жизни. В начале заболевания ребенок становится беспокойным, громко, пронзительно плачет, отказывается от груди, появляется тремор рук и нижней челюсти, могут быть судороги. В дальнейшем возбуждение сменяется вялостью, больной впадает в прострацию, наблюдаются срыгивания, понос. Как следствие токсикоза развивается обезвоживание. Ригидность затылочных мышц и симптом Кернига не всегда определяются, а поэтому важное диагностическое значение имеют выбухание большого родничка и его напряжение, а также положительный симптом «подвешивания» Лессажа.

Состояние больного менингитом и менингоэнцефалитом улучшается на фоне адекватного лечения через 15--24 ч; возвращается сознание, проходит головная боль. В течение 3--5 сут нормализуется температура тела. К 7--10-му дню полностью ликвидируется менингеальный синдром, в эти же сроки начинается частичная санация спинномозговой жидкости, полная санация происходит к 18--20-му дню.

Лабораторные исследования. Больным с генерализованными формами менингококковой инфекции с диагностической целью показана спинномозговая пункция. При наличии гнойного менингита спинномозговая жидкость вытекает под давлением, опалесцирует или имеет мутный вид, содержит повышенное количество белка и нейтрофильных лейкоцитов, а наряду с этим сниженный уровень глюкозы и хлоридов. Для определения возбудителя бактериоскопическому и бактериологическому исследованию подвергают не только спинномозговую жидкость, но также мазки из зева и носа, кровь, содержимое элементов сыпи. Начиная со 2-й недели заболевания используют серологические методы диагностики, направленные на выявление в организме больного специфических антител (реакция преципитации, реакция пассивной гемагглютинации с эритроцитами, нагруженными специфическим менингококковым антигеном). Более чувствительными методами являются встречный иммуноэлектрофорез (ВИЭФ) и радиоиммунные методы. Исследование периферической крови имеет вспомогательное диагностическое значение. При генерализованных формах менингококковой инфекции отмечается высокий лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, анемия, увеличенная СОЭ.

Осложнения. Часто носят условный характер, так как многие из них могут рассматриваться и как проявление основного процесса. Это -- инфекционно-токсический шок, носовые и желудочно-кишечные кровотечения, субарахноидальное кровоизлияние, острый отек и набухание мозга с вклинением миндалин мозжечка в затылочное отверстие, церебральная гипотензия, эпилептический синдром, параличи, парезы, отек легких, острая почечная недостаточность, пневмония. К поздним осложнениям, присоединяющимся в стадии реконвалесценции, относятся субдуральный выпот, эпендиматит, а также вирусная и бактериальная суперинфекция с развитием пневмонии, отита.

Диагноз. Менингококковую природу острого назофарингита и пневмонии, не имеющих в клинической картине особенностей, отличающих их от назофарингита или пневмонии иной этиологии, распознать сложно. Правильный диагноз может быть поставлен только в очаге инфекции при бактериологическом обнаружении менингококка в слизи из носоглотки или мокроте больного.

Диагноз типично протекающих генерализованных форм заболевания, возникшего в очаге менингококковой инфекции, установить сравнительно легко. Труднее своевременно диагностировать менингококкемию и менингококковый менингит при спорадической заболеваемости. Менингококкемию диагностируют на основании наличия остро возникших характерных клинических симптомов: высокой интермиттирующей лихорадки, геморрагических высыпаний «звездчатой» формы, кровоизлияний в слизистые оболочки, выраженной интоксикации вплоть до развития инфекционно-токсического шока, а также бактериоскопического и бактериологического обнаружения менингококка в слизи из носоглотки, крови, пунктате из элемента сыпи. Диагноз менингококкового менингита возможен только при выявлении в спинномозговой жидкости больного с внезапно появившимся менингеальным синдромом увеличенного количества белка, нейтрофильного лейкоцитоза и выделения менингококка с помощью лабораторных методов.

Лечение. Больные с менингококковой инфекцией подлежат госпитализации. При остром менингококковом назофарингите назначают ампициллин, тетрациклин, эритромицин или левомицетин внутрь в возрастной дозировке, кроме того, полоскание горла раствором фурацилина, 3% раствором соды или орошение глотки эктерицидом.

При выявлении больного с генерализованной формой менингококковой инфекции необходимо немедленно ввести антибиотик, прежде чем отправить ребенка в стационар, указав время введения препарата и его дозу. В стационаре антибиотикотерапию продолжают. Наиболее эффективными являются пенициллин и левомицетина сукцинат, применяемые в высоких дозах, чтобы преодолевать гематоэнцефалический барьер и создать необходимую концентрацию в субарахноидальном пространстве и веществе мозга. При менингите предпочтение отдают пенициллину. Детям до 3 мес его назначают в суточной дозе 300 000--400 000 ЕД на 1 кг массы тела в виде внутримышечных инъекций каждые 3 ч, более старшим -- по 200 000--300 000 ЕД на 1 кг массы тела через 4 ч. При менингококцемии чаще назначают левомицетина сукцинат внутримышечно в суточной дозе до 100 мг/кг в 4 инъекции; больным с инфекционно-токсическим шоком препарат вводят внутривенно. Продолжительность лечения антибиотиками составляет 7--10 дней; показанием к их отмене является частичная санация спинномозговой жидкости.

Помимо антибиотиков, в борьбе с интоксикацией назначают обильное питье, внутривенно вводят растворы Рингера, глюкозы, альбумина, а также гемодез, плазму и одновременно проводят дегидратацию с помощью фуросемида или лазикса.

При молниеносном течении менингококцемии и развитии инфекционно-токсического шока проводят противошоковую терапию, включающую немедленное внутривенное, а иногда и внутриартериальное введение кристаллоидных и коллоидных растворов (реополиглюкин, гемодез, раствор Рингера, глюкозы, альбумина, плазмы) в соотношении 3:1 с добавлением гидрокортизона (25---30 мг/кг) или преднизолона (8--10 мг/кг в сутки). При отсутствии пульса растворы вводят струйно, с момента его появления -- капельно. Одновременно больной получает сердечные средства (строфантин, кордиамин), кокарбоксилазу, гепарин (200---300 ЕД/кг в_сутки и более, под контролем времени свертывания крови), антибиотики, оксигенотерапию. Проводится коррекция равновесия кислот и оснований и электролитного баланса. При необходимости прибегают к искусственной вентиляции легких. После выведения больного из шока продолжают оксигенотерапию, антибиотикотерапию, инфузии жидкостей, корригируя дозу и скорость введения кортикогтероидов по показателям артериального давления и пульса. Используют сердечные средства, витамины (С,B), кокарбоксилазу. Внутривенное введение препаратов прекращают по достижении стойкой стабилизации сердечнососудистой деятельности. Преднизолон или гидрокортизон вводят внутримышечно, постепенно уменьшая дозу. Общая длительность кортикостероидной терапии составляет 2--7 дней.

С целью уменьшения степени гипоксии мозга необходимо создать церебральную гипотермию (пузырь со льдом на голову) и использовать оксигенацию. При двигательном возбуждении назначают седуксен, оксибутират натрия, люминал. В случае выраженных расстройств дыхания больного переводят на искусственную вентиляцию легких.

Прогноз. Стал более благоприятным в последние десятилетия, летальность снизилась, но все еще остается высокой, особенно у детей раннего возраста, тем не менее большинство заболевших выздоравливают. Смерть может наступить в первые дни заболевания, причинами ее наиболее часто являются инфекционно-токсический шок или отек мозга с вклинением миндалин мозжечка в затылочное отверстие.

67. Вирусный гепатит у детей. Особенности течения. Диагностика

Острый вирусный гепатит (ОВГ) -- инфекционное заболевание, характеризующееся поражением преимущественно печени, протекающее с симптомами интоксикации, желтухой, нередко без нее и в субклинической форме.

Острый вирусный гепатит -- одно из самых частых инфекционных заболеваний. По числу регистрируемых случаев он стоит на третьем месте после ОРВИ и желудочно-кишечных заболеваний. Индекс общей заболеваемости колеблется от 40,5 до 2000 на 100 000 населения, составляя у нас в стране в среднем около 200. Особенно восприимчивы к заболеванию дети, составляющие примерно 60--80% от общего числа случаев ОВГ. Пик заболеваемости приходится на 3--9-летний возраст и объясняется в основном недостаточным соблюдением правил личной гигиены этим контингентом детей.

Этиология и эпидемиологические данные. Возбудителем ОВГ может быть одна из разновидностей вируса, а именно вирус гепатита А (НАV), вирус гепатита В (НВV), дельта-вирус (НВV), вирус гепатита С (НСV, т. е. вирус гепатита ни А ни В с парентеральным инфицированием) и вирус гепатита Е (НЕV, т. е. вирус гепатита ни А ни В с фекально-оральным инфицированием). Перечисленные возбудители относятся к различным семействам вирусов и каждый из них способен так модифицировать патологический процесс, что его можно подразделять на отдельные нозологические формы, отличающиеся между собой по механизмам развития, клинической картине, течению, исходам.

Вирус гепатита А относится к энтеровирусам, содержит в своей структуре РНК, локализуется в цитоплазме гепатоцитов, быстро инактивируется растворами формалина, под влиянием УФ-облучения, кипячения, но замораживание на протяжении нескольких месяцев не влияет на него. Источником заражения НАV является больной человек, у которого вирус содержится в крови, моче, кале, желче, печени. Здоровых носителей НАV не бывает. Передача вируса гепатита А происходит, как и при всех кишечных инфекциях, фекально-оральным путем, с пищевыми продуктами, водой. В исключительно редких случаях возможен воздушно-капельный путь заражения.

Для вирусного гепатита А (ВГА) характерны не только спорадические случаи, но и эпидемические вспышки инфекции в детских коллективах, что объясняется особенностями путей ее передачи. Наблюдается сезонность заболеваемости с наибольшей частотой регистрации ее в осенне-зимнее время года. Поражаются в основном школьники. Среди детей от 2 мес до 14 лет, заболевших ОВГ, 76% приходится на ВГА..

Вирус гепатита В является сложным вирусом, содержащим ДНК, ДНК-полимеразу и 3 антигена. Значительным достижением в изучении этой патологии следует считать открытие так называемого австралийского антигена (обнаружен у австралийского аборигена) с последующей идентификацией его как маркера вирусного гепатита В. В дальнейшем было выяснено, что в крови больных вирусным гепатитом В (ВГВ) циркулируют неоднородные частицы, в том числе крупные сферические частицы Дейна (истинные вирионы гепатита В), мелкие сферические и тубулярные частицы.

Вирус устойчив к воздействию различных химических и физических факторов. Источником его является не только больной острым или хроническим гепатитом, но и здоровый человек, в крови которого содержится НВV. Заражение происходит парентеральным путем при использовании колющих и режущих предметов, в том числе медицинских инструментов, содержащих ничтожно малое количество крови с наличием в ней НВV. Поэтому вирусный гепатит В называют еще сывороточным. Инфицирование возможно при трансфузиях вируссодержащей крови, плазмы, эритроцитной массы и тому подобного, во время дуоденального зондирования, вакцинации, зубоврачебных манипуляций, хирургических вмешательств. В части случаев ребенок заражается от НВs-антигенположительной матери трансплацентарно или во время родов (неонатальный гепатит новорожденных), у большинства грудных детей имеет место посттрансфузионныи В, и очень редко ребенок может инфицироваться от матери в условиях тесного контакта -- через слюну (помимо слюны, НВV содержится в сперме, менструальном содержимом, моче, кале, грудном молоке, слезах, спинномозговой жидкости, но эпидемиологическое значение имеет только наличие его в крови, слюне и сперме).

Восприимчивость к вирусу очень высокая, однако пути передачи инфекции определяют сравнительно низкую заболеваемость, составляющую примерно 11% от общего числа больных ОВГ. Особенно часто ВГВ болеют дети первого года жизни. В числе предрасполагающих факторов у них выступают такие, как незаконченная дифференцировка гепатоцитов, обменные нарушения, связанные с рахитом, аномалиями конституции, интеркуррентные заболевания и др. Случаи ОВГВ регистрируются в течение всего года.

Вирус гепатита ни А ни В (НАНВ) не идентифицирован, эпидемиология его изучена недостаточно, однако известно, что он встречается не менее чем в 20% случаев ОВГ. Энтеральное инфицирование происходит в основном через воду: предполагают, что возбудитель представляет собой антигенную разновидность НАУ. Источником НСУ, относящегося к арбовирусам, являются больные острым и хроническим гепатитом С, а также здоровые носители вируса, но у 40% больных источник заражения остается неустановленным.

Дельта-вирус -- дефектный вирус, содержащий в центре специфический антиген с наличием РНК. Репликация его происходит в присутствии НВV, обладающего по отношению к НВV хелперными функциями. Возможно, это вирус растений, который адаптировался к человеку и приобрел в результате биологических превращений патогенные для человека свойства. Примерно у 15--20% детей--носителей НВV и даже чаще обнаруживаются маркеры дельта-инфекции. Передача ее осуществляется в основном парентерально от больных острым и хроническим ВГВ или здоровых носителей НВ₈А§, инфицированных НВV. Не исключается трансплацентарная передача дельта-инфекции от матери к плоду. ОВГ может возникать при смешанном инфицировании НВ₈ и дельта-вирусом, т. е. когда имеет место коинфекция. Кроме того, возможна острая суперинфекция дельта-вирусом больного с хроническим гепатитом В или бессимптомного носителя НВSАg.

Клиническая картина. Различают следующие периоды ОВГ: 1) инкубационный; 2) преджелтушный (продромальный); 3) желтушный; 4) период реконвалесценции.

Течение. Степень морфологического повреждения печени и течение патологического процесса зависят от массивности инфекции вирусом, его антигенных свойств, а также активности системы макрофагов и силы иммунного ответа «хозяина». Так, при попадании в организм ребенка массивной инфекции с высокой антигенностью вируса, особенно при наслоении на НВV дельта-инфекции, а также гипериммунном ответе «хозяина» может развиться диффузный некроз гепатоцитов, что приводит к так называемому фульминантному, т. е. молниеносному (злокачественному) гепатиту. Малая доза и низкая антигенная активность возбудителя при условии низкого иммунного ответа макроорганизма могут привести или к возникновению стертых и безжелтушных форм ВГВ, поскольку некроз гепатоцитов незначителен, или к затяжному и хроническому течению заболевания, так как слабый иммунный ответ на вирусную агрессию не обеспечивает полной элиминации вируса из организма и способствует длительному его персистиро-ванию. При адекватном иммунном ответе макроорганизма также происходит некротизация отдельных гепатоцитов, но своевременное, в достаточной мере удаление вируса из циркуляции и печени определяет возможность репаративных процессов в ней, благодаря чему, проделав определенный цикл развития, болезнь заканчивается выздоровлением.

В соответствии с клинико-лабораторными проявлениями ОВГ выделяют типичное и атипичное его течение. В свою очередь типичное течение может быть легким, среднетяжелым и тяжелым; примерно у 1% больных наблюдается фульминантное течение.

Определение тяжести заболевания проводят в начальном периоде с учетом течения преджелтушного и желтушного периодов до стадии максимального развития гипербилирубинемии. При этом учитывают выраженность интоксикации и желтухи, принимают во внимание сдвиги биохимических показателей (уровень билирубина, в том числе свободной его фракции, снижение показателей сулемовой пробы и протромбина). При легкой форме интоксикация малозаметна, уровень билирубина повышен в 2--4 раза и достигает 70--80 мкмоль/л (4 мг%), сулемовая проба и протромбиновый индекс сохраняются в пределах нормы. При сред-нетяжелой форме ОВГ симптомы интоксикации умеренные, уровень билирубина повышен более значительно, иногда в 8--9 раз, достигая 180 мкмоль/л (8--9 мг%), снижены показатели протромбинового индекса (60--50%), сулемовой пробы (1,6). При тяжелой форме отмечаются резкие симптомы интоксикации, усиливающейся с появлением желтухи и проявляющейся беспокойством, раздражительностью или вялостью, заторможенностью. Могут наблюдаться рвота, бра-дикардия, дизритмия сна. Именно поражение ЦНС является критерием тяжести заболевания. Содержание билирубина повышается в 10--20 раз, резко снижены показатели протромбинового индекса (30--40%) и сулемовой пробы (1,4).

У большинства больных наблюдается циклическое течение ОВГ, с обратной динамикой клинических симптомов и нормализацией химических показателей за 1,5--3 мес (острая фаза -- 1--1,5 мес). В этих случаях длительность желтухи при легкой форме составляет менее 3 нед, при среднетяжелой -- 3--4 нед, при тяжелой -- удерживается до 1,5 мес. Ациклическое течение может быть представлено вариантом затяжного, персистирующего и рецидивирующего ОВГ. При затяжном течении, наблюдающемся у 5--10% больных (В. И. Покровский), болезнь затягивается на стадии желтухи, чаще в разгар ее, острая фаза патологического процесса удерживается на протяжении 3 мес и более. Рецидивирующее течение характеризуется наличием обострений, т. е. усилением симптомов гепатита в период его стихания или, казалось бы, наступившего выздоровления. Нередко повторный подъем содержания сывороточных ферментов наблюдается при дельта-коинфекции. При персистирующем течении ОВГ после быстрой ликвидации острой фазы длительно сохраняется повышенной активность сывороточных ферментов.

Примерно у 80% детей ОВГ протекает в легкой или среднетяжелой форме за счет преобладания ВГА, который в подавляющем большинстве наблюдений имеет циклическое течение. Однако даже и при ациклическом течении он всегда заканчивается выздоровлением, никогда не переходя в хронический гепатит. В то же время ВГВ не редко имеет среднетяжелое или тяжелое, ациклическое течение с нормализацией клинико-лабораторных показателей не ранее как через 5--6 мес. У 5% детей он переходит в хронический с формированием постнекротического цирроза печени. ВГС протекает более легко, по сравнению с ВГВ, но почти в 50% случаев переходит в хронический.

Наиболее тяжелой по течению является фульминантная форма гепатита, сопровождающаяся массивным некрозом печени в результате гиперергических иммунных реакций (резкое снижение Т-супрессоров, гиперпродукция антител и аутоантител, депрессия элиминирующих систем и отсутствие активации системы интерферона), деструктивных процессов с явлениями ауто-_лиза печеночной паренхимы и обязательным включением аутоиммунных механизмов печеночного повреждения. Эта форма ОВГ встречается почти исключительно у детей первого года жизни, очевидно, вследствие большой инфициру-фщей дозы (трансфузии крови, плазмы), с одной стороны, и слабости защитных сил организма -- с другой, возможно и одновременное инфицирование НВV и дельта, представляющее собой смешанную инфекцию (коинфекция). При этом иммуноопосредованное повреждение гепатоцитов под влиянием НВV дополняется цитопатическим действием дельта-вируса. Нередко уже в преджелтушном периоде выражены симптомы интоксикации в виде беспокойства, сменяющегося вялостью, повышенной жажды, нарушения сна. У грудных детей учащаются срыгивания после кормления, появляется рвота. В желтушном периоде резко нарастает гипербилирубинемия, желтуха, развивается ацидоз, прогрессируют симптомы интоксикации, значительно увеличивается в размерах печень. Днем при осмотре дети бывают вялыми, а ночью вялость сменяется возбуждением. Могут отмечаться кратковременная потеря или спутанность сознания, бред. Все эти признаки указывают на приближающуюся печеночную кому. Появляется геморрагический синдром: рвота кофейной гущей, носовые кровотечения, мелена, геморрагическая сыпь. Вскоре отмечаются судороги, одышка, выраженная тахикардия вплоть до эмбриокардии. Больные впадают в коматозное состояние. Развитие комы всегда сопровождается появлением лихорадки, не связанной с инфекцией или каким-либо интеркуррентным заболеванием, падением диуреза, пастозностью тканей. Быстро уменьшаются размеры печени, она становится тестоватой консистенции. Появляется своеобразный печеночный запах изо рта. Резко увеличивается содержание билирубина и снижаются показатели ферментативной активности крови. Почти во всех случаях наступает смерть.

При благоприятном течении, когда удается предотвратить развитие печеночной комы, болезнь длится не менее 2 мес, нередко принимает затяжное или хроническое течение.

Атипичное течение касается легких форм ОВГ, таких как безжелтушная, стертая и субклиническая. Безжелтушная форма ОВГ протекает со всеми перечисленными выше признаками заболевания (с лихорадкой, диспепсическими явлениями в начальном периоде, увеличением размеров печени, иногда и селезенки), но без желтухи и с уровнем билирубина не более 40 мкмоль/л. При этом у некоторых больных удается уловить кратковременные эпизоды очень насыщенного цвета мочи и обесцвеченного кала. Содержание сывороточных печеночно-клсточных ферментов (АлАТ, АсАТ и др.) всегда повышено. При эпидемических вспышках в детских коллективах имеется довольно большое число случаев безжелтушной формы ОВГ, и распознается она далеко не всегда. Безжелтушная форма может быть и в случаях ВГВ, при этом отмечается довольно высокий процент хронизации печеночного процесса. Больные с нераспознанной безжелтушной формой ОВГ представляют собой большую опасносп для окружающих как источник инфекции, так как при этом не осуществляют противоэпидемические мероприятия.

Стертая форма представляет собой как бы слабо выраженный вариант легкой формы ОВГ типичного течения. Симптомы продромального период; представлены не ярко или полностью отсутствуют, не наблюдаются проявлена интоксикации, размеры печени увеличены незначительно. Однако эта форма также, как и безжелтушная, имеет большое эпидемиологическое значение.

Субклиническая форма не дает клинических проявлений заболева ния и нарушений самочувствия больного. Распознается на основании обнаружения в сыворотке крови ребенка, бывшего в контакте с больным ОВГ, повышенной активности ферментов, главным образом АлАТ, а также АсАТ и др.

Нередко в атипичной форме и в целом легче, чем ВГВ, протекает острый ВГС. В продромальном периоде ВГС только у ¹/₃ детей имеются клинические проявления болезни, у ²/₃ выявляется безжелтушная форма, не бывает признаков холестаза, не изменяется тимоловая проба. Однако, спустя несколько лет, у значительной части больных выявляются признаки хронического гепатита и примерно у 8% детей формируется цирроз печени.

Лабораторные данные. В периферической крови отмечается тенденция к лейкопении, могут обнаруживаться лимфоцитоз и умеренный моноцитоз, СОЭ остается в пределах нормы. При биохимическом исследовании крови наблюдается повышение уровня билирубина разной степени, преимущественно прямой его фракции. На высоте гипербилирубинемии возможно повышение активности щелочной фосфатазы и уровня холестерина, свидетельствующих о присоединении внутрипеченочного холестаза.

Главенствующее значение имеет повышение активности сывороточных трансфераз, особенно АлАТ, как наиболее специфического фермента печени, а также альдолазы, ЛДГ и др., что может наступать уже в продромальном периоде и нарастать в разгар заболевания, свидетельствуя об интенсивности синдрома цитолиза гепатоцитов.

В острый период в сыворотке крови определяется умеренная гиперпротеинемия с гипоальбуминемией, а при тяжелых формах -- гепергаммаглобулинемия. В разгар заболевания повышается концентрация сывороточных иммуноглобулинов М и С, заметно снижается титр комплемента. При ВГВ может обнаруживаться ревматоидный фактор, косвенно указывающий на возможность образования иммунных комплексов.

В желтушном периоде отмечается снижение показателя формоловой пробы, может быть резко положительной тимоловая проба (за исключением случаев ВГВ и ВГС). В моче постоянно нарастает содержание уробилина, в стуле исчезает стеркобилин. При геморрагическом синдроме снижается уровень протромбина.

При фульминантном гепатите лабораторные показатели изменяются особенно резко. В крови нарастает лейкоцитоз, уменьшается СОЭ, резко повышается количество билирубина, все функциональные пробы печени нарушаются. В начале болезни резко увеличивается активность трансфераз. В терминальном периоде появляется билирубиноферментная диссоциация, т. е. количество билирубина продолжает нарастать, а активность ферментов снижается.

Диагноз. При распознавании ОВГ учитываются клинические симптомы заболевания и их динамика: сравнительно острое начало, признаки интоксикации, боли в животе, небольшие катаральные явления с лихорадкой, что свойственно ВГА, или же постепенное начало, артралгии, миалгии, эритематозные сыпи, присущие ВГВ, а также потемнение мочи, появление обесцвеченного кала и нарастание размеров печени, иногда и селезенки и, кроме того, повышающаяся активность печеночно-клеточных ферментов, увеличение показателя тимоловой пробы (при ВГА) и содержания прямой фракции билирубина в сыворотке крови, появление уробилина в моче. Обязательно принимается во внимание эпидемическая обстановка (контакт с больным гепатитом, вспышки ОВГ в детских коллективах и т. п.).

Достоверность диагноза подтверждается путем обнаружения соответствующих сывороточных маркеров ОВГ.

Наиболее высоко чувствительными методами исследования, спосооными выявить наличие вышеперечисленных вирусных антигенов и антител к ним являются иммуноферментный анализ (ИФА) и радиоиммунныи (РИМ). Исключив с помощью этих методов ВГА, ВГВ и ВГС, а также цитомегаловирусныи гепатит, можно при соответствующих клинико-лабораторных и эпидемиологических данных предположить наличие острого ВГЕ. Помимо высокочувствительных методов исследования (ИФА и РИМ), для обнаружения НВsАg используются и менее чувствительные методы.

Лечение. Подавляющее большинство больных ОВГ подлежит госпитализации (исключение составляют старшие дети с легкой формой ВГА) с раздельным размещением их соответственно типовой принадлежности вируса-возбудителя. В течение всего острого периода необходимо строгое соблюдение постельного режима. По мере уменьшения желтухи, снижения уровня билирубина и активности трансаминаз двигательный режим постепенно расширяется.

68. Кишечные инфекции у детей. Клиника, диагностика, лечение

Острые кишечные инфекции -- большая полиэтиологичная группа болезней, основными клиническими проявлениями которых являются диарея, симптомы интоксикации и дегидратации. Сюда входят дизентерия, сальмонеллез, колиинфекция, кишечный иерсиниоз, а также заболевания, вызываемые условно-патогенной флорой, вирусами и другие болезни.

В общей структуре острых кишечных инфекций на детей приходится 60--65% всех заболевших, при этом значительная доля падает на младшую возрастную группу (до 1 года). Это обусловлено анатомо-физиологическими особенностями органов пищеварения, несовершенством защитных механизмов и отсутствием санитарно-гигиенических навыков у малышей. Отрицательное влияние данной патологии особенно выражено у детей раннего возраста. Болезнь приводит к нарушению питания, снижению иммунитета, развитию дисбактериоза, вторичной ферментативной недостаточности. Летальность при кишечных инфекциях в прошлом была очень велика. Более благоприятный исход в современных условиях связан в значительной мере с изменением принципов госпитализации и лечения (предупреждение суперинфекции, раннее назначение оральной регидратации, дифференцированное использование антибиотиков, широкое применение биопрепаратов и др.).

Этиология. Большинство возбудителей кишечных инфекций являются грамотрицательными бактериями, относящимися к семейству энтеробактерий. По аналогии с сальмонеллезом родовое наименование используют для названия болезни, вызываемой соответствующим возбудителем: дизентерия -- шигеллез, кишечная коли-инфекция -- эшерихиоз, иерсинии -- иерсиниоз, клебсиелла -- кслебсиеллез и т. д.

Условно-патогенные бактерии, помимо О-, Н-, К-антигенов, обнаруживают факторы колонизации (адгезины), способны вырабатывать термолабильный энтеротоксин и цитотоксин. Интенсивность патогенного воздействия у разных штаммов непостоянна.

Эпидемиология. Определяется биологическими свойствами возбудителей, все они отличаются большой устойчивостью в окружающей среде, хорошо переносят действие низких температур, сохраняются при высушивании, длительно остаются жизнеспособными в почве и помещениях, на предметах ухода, игрушках, белье, быстро размножаются в продуктах питания и воде. Фекально-оральный механизм инфицирования имеет значение при всех кишечных инфекциях, реализуясь через загрязненные руки, предметы обихода, почву, пищу и воду. В загрязнении пищи большую роль играют мухи.

Источником инфекции при дизентерии, эшерихиозах и ротавирусной инфекции является больной человек, реконвалесцент или носитель (особенно при стертых и бессимптомных формах болезни). Имеется некоторая специфика путей передачи инфекции при разных видах шигеллеза: контактно-бытовой свойствен дизентерии Григорьева -- Шига, водный -- дизентерии Флекснера, пищевой -- дизентерии Зонне. Таким образом, в современных условиях пищевой путь инфицирования является ведущим у детей в возрасте старше года. Инфицированными чаще всего оказываются молоко и продукты, не проходящие термическую обработку перед употреблением: сметана, творог, заливные блюда, овощные и фруктовые соки. При контактно-бытовом пути передачи чаще отмечаются спорадические случаи заболевания, при пищевом -- групповые, при водном -- возможны эпидемические вспышки. Заражение эшерихиозами происходит контактно-бытовым путем или (реже) пищевым при инфицировании молочных смесей.

Ротавирус выделяется с фекалиями на протяжении 7--10 дней болезни и передается чаще всего контактно-бытовым путем.

Резервуаром многих кишечных инфекций являются сельскохозяйственные и домашние животные, мышевидные грызуны, птицы. Это касается сальмонеллеза, иерсиниоза, кампилобактериоза, клебсиеллеза и других болезней. При криптоспоридиозе эту роль могут играть также рептилии и рыбы (окунь, карп). Больные и длительные носители инфекции, животные и человек, выделяют возбудителя в окружающую среду с испражнениями и мочой. Сальмонеллы, иерсинии и другие бактерии легко размножаются в продуктах питания, даже в условиях холодильника сохраняются в солениях, заготовленных из плохо вымытых овощей.

Патогенез. Определенное сходство клинических проявлений при кишечных инфекциях разной этиологии обусловлено общностью отдельных звеньев патогенеза. Лихорадка, рвота, боли в животе, диарея, дегидратация и другие нарушения в равной мере возможны при кишечных инфекциях бактериальной, вирусной и паразитарной этиологии. Местом приложения патогенного действия грамотрицательных бактерий, ротавируса, криптоспоридий чаще всего бывает тонкий кишечник. Ведущими факторами патогенеза являются соответственно эндо- и экзотоксины, цитопатогенное действие тройного к энтероцитам вируса, паразитирование ооцист в зоне микроворсинок кишечного эпителия. Во всех случаях нарушаются многообразные функции тонкого кишечника (секреторная, всасывающая, двигательная), страдают ферментная и энтериновая (кишечная гормональная) системы.

Механизмы непосредственного воздействия на энтероциты различны. Патогенное действие грамотрицательных бактерий проявляются при определенных условиях. Одно из них -- предварительная колонизация (заселение) возбудителем тех или иных участков слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Бактерии, обладающие адгезивной способностью, прикрепляются к эпителиальным клеткам, после чего эшерихии легко размножаются на поверхности кишечного эпителия. Сальмонеллы и многие другие бактерии проникают в межклеточные промежутки, достигая собственного слоя слизистой оболочки, где, поглощенные макрофагами, продолжают размножаться. Местная иммунологическая защита в виде агглютининов, бактериолизинов, секреторных иммуноглобулинов и других антител блокирует инвазию и приводит к лизису бактерий. При этом высвобождаются липополисахаридные и белковые комплексы (эндотоксины). В экспериментах на изолированной петле кишечника установлено, что эндо- и экзотоксины многих грамотрицательных бактерий усиливают секрецию жидкости и электролитов в просвет кишечника.

При вирусной диарее происходит фиксация возбудителя в энтероцитах с последующей дистрофией и гибелью части клеток.

Клиническая картина. Инкубационный период при кишечных инфекциях короткий, чаще всего длится не более 2--3 дней, при пищевом пути инфицирования может исчисляться несколькими часами. Начало заболевания, как правило, острое. У детей раннего возраста возможно подострое начало дизентерии, иерсиниоза и других инфекций, особенно при заболеваниях, вызванных ЭПЭ и условно-патогенной флорой.

Ведущие клинические признаки кишечных инфекций -- повышение температуры тела, учащение дефекаций, изменение вида испражнений, нарушение аппетита, рвота, боли в животе, у детей раннего возраста -- отказ от еды, беспокойство, вялость. То или другое сочетание признаков и их выраженность зависят от тяжести болезни. Каждой кишечной инфекции свойственно большое разнообразие форм, от субклинических до крайне тяжелых. Клиническая картина изменяется также в зависимости от того, какие отделы желудочного тракта вовлечены в патологический процесс наряду с теми, которые обязательно поражаются при данной инфекции. Ниже приведены клинические признаки разных заболеваний.

Дизентерия. Редко встречается у детей первого года жизни, составляя 5--6% всех кишечных инфекций у детей грудного возраста, преобладает у детей старше трех лет. Характеризуется сочетанием интоксикации и колитического синдрома, может проявиться в стертой, легкой, среднетяжелой и тяжелой формах.

При стертой форме температура тела может оставаться нормальной, нарушения самочувствия мало выражены, кишечные расстройства кратковременны, стул учащен до 2--3 раз в сутки, кашицеобразной или жидкой консистенции, не содержит патологических примесей. У части больных о характерной локализации патологического процесса свидетельствует спастическое сокращение сигмовидной кишки или легкая податливость (растяжимость) анального отверстия.

Легкая форма сопровождается небольшим повышением температуры тела (в пределах 38°С), другие симптомы интоксикации выражены слабо. В первые сутки стул может быть учащен до 10 раз, в последующие дни число дефекаций обычное. Испражнения жидкие, необильные, содержат примесь слизи, иногда кровь в виде прожилок. Возможны слабо выраженные тенезмы (болезненное натуживание) и спастическое сокращение сигмовидной кишки.

Среднетяжелая форма протекает с токсикозом в виде лихорадки (38--39°С), повторной рвоты, значительного нарушения самочувствия (головная боль, сонливость, анорексия). Число дефекаций увеличено до 15 раз в сутки. Испражнения состоят почти целиком из слизи, нередко с прожилками крови, выражены тенезмы и боли в животе, сигмовидная кишка прощупывается в виде тонкого тяжа.

Тяжелая форма характеризуется явлениями нейротоксикоза, выступающими в клинической картине на первый план. Отмечаются гипертермия, многократная рвота, сонливость, возможны судороги, сердечно-сосудистые нарушения (тахикардия, глухость сердечных тонов, снижение артериального давления, бледность). Симптомы интоксикации нередко предшествуют колитическому синдрому. Последний представлен учащенным стулом до 20 раз в сутки и более (стул «без счета»). Испражнения слизистые, почти не содержат каловых масс, имеют вид «лягушачьей икры», нередко с примесью крови, отмечаются мучительные для больных частые тенезмы, сигмовидная кишка спастически сокращена, возможно зияние анального отверствия (синдром дистального колита).

Среди среднетяжелых и тяжелых форм выделяют формы с преобладанием токсических явлений, но запаздыванием и меньшей выраженностью колитического синдрома (тип А) и формы с ярко выраженным дистальным колитом с первых часов заболевания (тип Б), а также смешанные формы (тип В).

Реакция нервной системы на дизентерийную интоксикацию зависит от преморбидного состояния ребенка. У детей с постгипоксической энцефалопатией неврологические симптомы токсикоза выражены ярче, чем у здоровых.

Продолжительность лихорадки при дизентерии Зонне -- 1--2 дня, при дизентерии Флекснера -- до 5 дней. Колитический синдром может сохраняться до 10-- 14 дней, рвота отмечается 1--2 дня. При всех формах дизентерии репарация слизистой оболочки наступает позже клинического выздоровления (при остром течении через 1 мес). В периоде реконвалесценции нередко имеются дисбактериоз и ферментативная недостаточность пищеварения. При затяжной дизентерии дисфункция кишечника в течение 2--3 мес периодически сопровождается выделением бактерий. При формировании хронической дизентерии срок бактериовыделения еще более удлиняется.

Сальмонеллез. В отличие от дизентерии сальмонеллез нередко бывает у детей первого года жизни в связи с появлением так называемых госпитальных штаммов сальмонелл мышиного тифа, не чувствительных к антибиотикам. Передача инфекции в таких случаях происходит контактно-бытовым путем в условиях стационара. Начало болезни чаще подострое, с нарастанием лихорадки и кишечных нарушений (энтероколит или гастроэнтероколит), сохраняющихся до 3--4 нед. Нередко отмечается увеличение печени, селезенки и длительная волнообразная лихорадка. Возможны дегидратация II--III степени, при генерализации процесса -- развитие пневмонии, гнойного менингита, остеомиелита.

У детей старше года болезнь протекает менее тяжело, имеет черты пищевой токсикоинфекции (с преобладанием гастроэнтерита) или дизентерии с картиной энтероколита и характерным стулом, имеющим вид болотной тины.

Возможен выраженный дистальный колит, при своевременном лечении болезнь быстро купируется.

При субклинических формах заболевание протекает настолько легко, что может остаться незамеченным. Такие случаи удается выявить лишь при бактериологическом и серологическом обследовании эпидемических очагов инфекции.

Эшерихиозы. Клиническая картина зависит от серотипа возбудителя. При инфицировании ЭПЭ (серовары О18, О26, О44, О55, О75, О111, О114, О119, О125, О126, О127, О128, О145 и др.) заболевают преимущественно дети первого полугодия жизни, находящиеся на рением искусственном вскармливании. Начало болезни постепенное, с появления 1--2 симптомов. Через несколько дней развивается гастроэнтерит с характерным обильным, водянистым стулом, рвотой и повышением температуры тела до субфебрильных цифр. При значительной частоте дефекаций и рвоты возможно развитие дегидратации разной степени, вплоть до самых тяжелых, со значительной потерей массы и гиповолемическим шоком. У детей старшего возраста ЭПЭ может протекать по типу пищевой токсикоинфекции.

ЭИЭ (серовары О23, О28, О32, О112, О124, О128, О129, О135, О143, О144, О151-Крым и др.) вызывают дизентериеподобные заболевания у детей старшего возраста. Имеются данные об антигенной общности эшерихий некоторых серологических групп с шигеллами и сальмонеллами. При заболеваниях, вызванных ЭИЭ, стул носит колитный или энтероколитный характер, в испражнениях имеется примесь слизи, возможны тенезмы и спастическое состояние сигмовидной кишки. Как и при дизентерии, бывают легкие и среднетяжелые формы болезни с лихорадочной реакцией и другими симптомами интоксикации соответствующей степени. Возможны стертые формы болезни с кратковременной слабовыраженной дисфункцией кишечника.

ЭТЭ (серовары О1, Об, О8, О9, О20, О25, О75, О115) вызывают острые кишечные заболевания у детей разного возраста. Клиническая картина у маленьких детей напоминает легкую форму холеры, у детей старшего возраста -- пищевую токсикоинфекцию. Температура тела субфебрильная, имеются рвота, беспокойство, обильный, жидкий, водянистый стул без патологических примесей до 12 раз в сутки. Заболевание иногда называют «афебрильным гастроэнтеритом». У детей раннего возраста развивается дегидратация II--III степени.

По данным зарубежной литературы, ЭГЭ (серовар О157) вызывают тяжелое дизентериеподобное заболевание с выраженным геморрагическим колитом.

Кишечный иерсиниоз. Чаще болеют дети 2--7 лет. Инкубационный период 5--19 дней. Основные клинические проявления -- лихорадка, рвота, диарея, боли в животе, экзантема. Одновременное появление большей части перечисленных нарушений наблюдается наиболее часто. Симптомы интоксикации превалируют в клинической картине. Выражены лихорадка, вялость, адинамия, заторможенность, нарушение сна, бледность, мраморность кожи, одышка, тахикардия. Отмечаются интенсивные и длительные боли в животе, повторная рвота в течение ряда дней. Диарея выражена умеренно. Стул до 10 раз в сутки, обильный, пенистый, зловонный, буро-зеленого цвета. Кровь в испражнениях бывает нечасто, кратковременно. Кишечные расстройства можно квалифицировать при иерсиниозе как гастроэнтерит, энтерит или гастроэнтероколит. Из всего комплекса наиболее характерных симптомов у маленьких детей иногда запаздывают на 1--2 дня лихорадка или рвота и диарея. Сыпь чаще бывает коре- и (или) краснухоподобной без определенной локализации, появляется на 2--4-й день болезни, исчезает через несколько дней. Продолжительность заболевания колеблется от нескольких дней до двух недель. Возможны генерализованная (септическая) форма, иерсиниозный гепатит, узловатая эритема, поражение суставов.

Ротавирусный гастроэнтерит. Составляет значительную долю кишечных инфекций у детей первых трех лет жизни и занимает первое место у детей до 1 года. Исключение составляют дети первых 2--3 мес жизни, имеющие иммунитет, полученный от матери. Основные проявления (повышение температуры тела, рвота, диарея) отмечаются с первого дня и сопровождаются гиперемией слизистых оболочек ротоглотки. Стул обильный, пенистый, с резким запахом. Рвота и диарея сохраняются в течение 5--7 дней, лихорадка менее продолжительная. В тяжелых случаях возможна дегидратация II--III степени и более продолжительное течение.

Кишечные инфекции, вызываемые условно-патогенной флорой. Особенно часто бывают у детей первых месяцев жизни, наиболее опасны они для новорожденных, недоношенных, отягощенных другой патологией. Болезнь начинается постепенно, температура тела может быть мало повышена, отмечаются рвота, разжиженный стул. Все симптомы усиливаются в течение нескольких дней, нарастает дегидратация. Вслед за гастроэнтеритом могут развиться колит или гемоколит, возможна генерализация инфекционного процесса с выраженной длительной лихорадкой, диареей, упорной рвотой и бактериемией. У детей старше 1 года болезнь нередко протекает в виде пищевой токсикоинфекции с многократной рвотой и тяжелой интоксикацией. Явления гастроэнтерита могут смениться выраженным энтероколитом. При кампилобактериозе часто возникают вторичные очаги поражения, в том числе безжелтушный гепатит.

Стафилококковая кишечная инфекция. Различают первичную (при экзогенном инфицировании) стафилококковую кишечную инфекцию и вторичную, развивающуюся как одно из проявлений сепсиса или пневмонии стафилококковой природы, а также в результате дисбактериоза при длительном лечении антибиотиками любых других заболеваний.

Клиническая картина первичной стафилококковой диареи зависит от возраста больных и путей инфицирования. Как и при других кишечных инфекциях, возможны легкие, среднетяжелые и тяжелые формы с явлениями гастрита, гастроэнтерита, гастроэнтероколита, энтерита, энтероколита и колита. У детей старшего возраста, инфицирующихся, как правило, пищевым путем, болезнь проявляется тяжелыми симптомами интоксикации и гастрита. Внезапно повышается температура тела до 39--40°С, появляются боли в области эпигастрия и многократная рвота. Лишь через несколько часов от начала заболевания появляется патологический стул. У детей раннего возраста при пищевом инфицировании болезнь протекает особенно тяжело, с явлениями гастроэнтерита или гастроэнтероколита и быстро приводит к развитию дегидратации.

При контактно-бытовом инфицировании поражения кишечника развиваются преимущественно у детей раннего возраста, присоединяясь чаще всего к какой-то другой патологии. Ребенок периодически отказывается от еды, изредка бывают срыгивания или рвота, наблюдается дисфункция кишечника. Частота дефекаций невелика, испражнения необильные, со слизью, примесью гноя, возможны прожилки крови. Температура тела в связи с присоединением стафилококковой диареи такого типа не повышается, имеется склонность к затяжному и рецидивирующему течению кишечных расстройств, нередко отмечается гепатолиенальный синдром.

При вторичном стафилококковом поражении кишечника во время тяжелых заболеваний стафилококковой этиологии наблюдаются изменения фибринозного некротического и язвенного характера. Стул бывает до 10 раз в сутки. Испражнения содержат много слизи, гноя, нередко и примесь крови. Указанная патология чаще всего возникает у недоношенных новорожденных детей.

Криптоспоридиоз. В последние годы в отечественной литературе появились сведения об острых кишечных расстройствах, вызванных криптоспоридиями. Чаще болеют дети в возрасте до 5 лет. Инкубационный период составляет 3--8 дней. Болезнь проявляется острым диарейным синдромом. Стул обильный, водянистый, с резким запахом от 6 до 25 раз в сутки, часто бывает рвота, может быть повышенная температура тела. Выздоровление наступает на 6--7-й день болезни. При развитии криптоспоридиоза на фоне иммунодефицита болезнь приобретает затяжное или хроническое течение, с поражением желчевыводящих путей и органов дыхания, нередко в сочетании с пневмоцистной пневмонией. При затяжном течении гастроэнтерит сменяется колитическим синдромом, в фекалиях появляются слизь и кровь и другие признаки дистального колита. Возможно сочетание с кампилобактериозом. Картина крови при всех бактериальных кишечных инфекциях однотипна: лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг формулы влево, увеличение СОЭ. Выраженность гематологических сдвигов зависит от тяжести заболевания. При диареях вирусной этиологии возможны как лейкоцитоз, так и лейкопения, часто наблюдается лимфоцитоз, СОЭ не изменена.

Осложнения. Обычно не носят специфического характера. Чаще всего обусловлены присоединением к основному заболеванию ОРВИ с последующим развитием отита, стоматита, пневмонии, инфекции мочевыводящих путей.

У детей первого года жизни кишечные инфекции очень часто вызывают дисбактериоз кишечника, особенно при нерациональном использовании антибиотиков. Следствием водянистых диарей может быть вторичная лактазная или другая 1 дисахаридазная недостаточность, что способствует развитию синдрома мальабсорбции и дистрофии.

При тяжелой дизентерии у детей раннего возраста иногда наблюдается выпадение слизистой оболочки прямой кишки, в старшем возрасте крайне редко бывают артриты, невриты и энцефалиты.

Диагноз. Этиологическая расшифровка кишечных инфекций по клиническим данным в

спорадических случаях очень трудна. Возможен лишь предположительный наиболее вероятный диагноз на основании комплекса эпидемиологических и клинических данных с учетом возраста ребенка, сезонности отдельных инфекций (табл. 24), ведущего кишечного синдрома (водянистая или дизентериеподобная диарея), локализации патологического процесса в желудочно-кишечном тракте (гастрит, энтерит, колит или сочетанное поражение) и т. д.