МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ІМЕНІ О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

МАЛЬЦЕВ ДМИТРО ВАЛЕРІЙОВИЧ

УДК 612.017.1:616.857-092:616-022:578.825:57.083.3

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Актуальність обумовлена, перш за все, високою поширеністю мігрені у людській популяції. Сьогодні мігрень вражає близько 10 - 15 % дорослого населення в Україні і є однією з найчастіших причин звернення до лікаря (Міщенко Т.С., 2005) Протягом останніх десятиріч частота мігрені в людській популяції неухильно зростає (Stewart W.F., 1994). Мігрень вражає переважно молоде працездатне населення, що також є одним із аспектів актуальності проблеми. Відомо, що біль голови при мігрені обумовлює повну втрату працездатності на весь період нападу, а це досить тривалий термін - від 4-х годин до 3-х діб. Не дивно, що згідно з Європейськими рекомендаціями тяжкі форми мігрені вважаються настільки ж інвалідизуючими, як квадриплегія, при якій має місце повне знерухомлення пацієнта (Peter J. Goadsby, 2006). Тому втрати, які щорічно несе економіка розвинених країни від нераціонального лікування мігрені, вимірюються сотнями мільйонів доларів (Stewart W.F, 1989; Wells N., 1992). Мігрень може викликати розвиток тяжких ускладнень - мігренозного статусу та інфаркту мозку, які потребують надання невідкладної терапії і вимагають тривалого стаціонарного лікування з можливим формуванням стійкої втрати працездатності (Яхно Н.Н., 2003; Міщенко Т.С., 2005).

Незважаючи на актуальність, етіологія мігрені є невідомою, а патогенез хвороби залишається до кінця не вивченим. Зокрема, бракує робіт, присвячених вивченню ролі імунних порушень і активної герпетичної інфекції при мігрені, хоча вже існують науково обґрунтовані підстави для їх проведення (Корнєва О.О., 2000; Лісяний М.І., 2002).

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є частиною планової науково-дослідної роботи кафедри клінічної імунології та алергології з курсом дитячої клінічної імунології Національного медичного університету імені О.О. Богомольця “Вивчення імунопатогенезу ускладнених форм герпетичної інфекції” (№0106U004071 держреєстрації), в якій дисертант виконував окремі розділи.

Мета дослідження: розробити схему імунотропної профілактичної терапії простої мігрені на підставі дослідження імунного статусу та оцінки ролі активної герпетичної інфекції в патогенезі хвороби для підвищення ефективності вторинної профілактики мігрені.

Завдання дослідження:

1. Верифікувати активну герпетичну інфекцію (вірус герпесу 1 типу, цитомегаловірус, Епштейна-Барр вірус, вірус герпесу 6 типу, вірус герпесу 8 типу) методом полімеразної ланцюгової реакції у слині хворих на тяжку мігрень без аури в період між нападами.

2. Вивчити особливості клінічної маніфестації активних форм герпетичних інфекцій у хворих на тяжку мігрень без аури в період між нападами.

3. Дослідити стан системного імунітету за показниками лейкограми, рівнями великих гранулярних лімфоцитів, фагоцитарного індексу нейтрофілів, CD3⁺, CD3⁺CD4⁺, CD3⁺CD8⁺, CD3-CD16⁺, CD19⁺ лімфоцитів, IgG, IgM, IgA у хворих на тяжку мігрень без аури в період між нападами.

4. Оцінити стан місцевого імунітету за рівнем секреторного IgA слини у хворих на тяжку мігрень без аури в період між нападами.

5. Дослідити у хворих на тяжку мігрень без аури в період між нападами рівні фактору некрозу пухлини альфа у сироватці крові як показника системної запальної відповіді та у слині як ознаку місцевого запалення.

6. Вивчити у хворих на тяжку мігрень без аури в період між нападами рівень сироваткового кортизолу як одного із основних компонентів ендокринної регуляції імунітету.

7. На основі отриманих клініко-лабораторних даних в контексті сучасної концепції імуно-нейро-ендокринної регуляції оцінити можливий взаємозв'язок між активною герпетичною інфекцією, станом імунітету, рівнем кортизолу і нападами болю голови у хворих на тяжку мігрень без аури.

8. Розробити схему імунотропного профілактичного лікування хворих на тяжку мігрень без аури і оцінити вплив проведеної терапії на перебіг мігрені.

Об'єкт дослідження: імунний статус та активні форми герпетичних інфекцій у хворих на тяжку мігрень без аури, виражені в клініко-анамнестичних даних і лабораторних показниках (60 жінок).

Предмет дослідження: клініко-лабораторна верифікація активних форм герпетичних інфекцій; вивчення показників імунітету, дослідження сироваткових рівнів кортизолу, розробка, апробація і оцінка ефективності імунотропної терапії хворих на мігрень без аури, оцінка впливу імунотропних препаратів на перебіг мігрені.

Методи дослідження: аналітичні - для визначення завдань і напрямків вирішення задачі; клінічні - для вивчення особливостей перебігу мігрені у хворих з різними імунними порушеннями; нейропсихологічні - для оцінки тяжкості мігрені; імунологічні, імунохімічні, вірусологічні - для дослідження показників імунітету, активних форм герпетичних вірусів та оцінки ефективності проведеної імунотропної терапії; статистичні - для оцінки обґрунтованості та вірогідності отриманих результатів.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше проведена верифікація активної герпетичної інфекції у слині у хворих на тяжку мігрень без аури в період між нападами, в результаті чого продемонстрована висока питома вага активних герпетичних інфекцій (91,6 %), викликаних переважно вірусом герпесу 6 типу (71,6 %) і Епштейна-Барр вірусом (44,1 %).

Вперше описані особливості клінічних проявів активних герпетичних інфекцій у хворих на тяжку мігрень без аури, які полягали у високій питомій вазі клінічно маніфестних форм з переважним ураженням верхніх дихальних шляхів (84 % хворих), тривалому анамнезі (більше 10 років), частих (більше 5 разів на 1 рік) і затяжних (більше 14 діб) загостреннях.

Вперше висунуто гіпотезу про етіологічну роль хронічних вогнищ активної герпетичної інфекції верхніх дихальних шляхів у розвитку тригемінальної гіперактивності при тяжкій мігрені без аури.

Вперше описані характерні зміни формули крові у хворих на тяжку мігрень без аури в період між нападами, які полягали у вираженому дисбалансі рівнів гранулоцитів і агранулоцитів внаслідок абсолютного лімфоцитозу (53 %) на тлі високої питомої ваги лейко- (34 %) і нейтропеній (35 % хворих).

Вперше у хворих на тяжку мігрень без аури в період між нападами виявлена недостатність клітинної ланки природженого імунітету, яка полягала у вираженому зниженні рівня великих гранулярних лімфоцитів і CD3-CD16⁺ клітин (природних кілерів), а також у низькому рівні фагоцитарної активності нейтрофілів.

Вперше досліджено субпопуляційний склад лімфоцитів у хворих на тяжку мігрень без аури в період між нападами з використанням моноклональних антитіл з подвійною міткою до CD маркерів, внаслідок чого встановлено вірогідне зниження середнього рівня імунорегуляторного індексу і вірогідне підвищення кількості CD3⁺CD8⁺ лімфоцитів, що свідчило про дисфункцію імунної системи.

Вперше у хворих на тяжку мігрень без аури в період між нападами виявлено дуже високий середній рівень фактору некрозу пухлини альфа в сироватці крові, що свідчило про наявність синдрому системної запальної відповіді.

На основі отриманих клініко-анамнестичних і лабораторних даних вперше обґрунтовано взаємозв'язок між наявною активною герпетичною інфекцією, виявленими імунними порушеннями і нападами болю голови у хворих на тяжку мігрень без аури, на підставі чого вперше виділена імунозалежна форма мігрені без аури.

Вперше розроблена і апробована схема імунотропного профілактичного лікування хворих на тяжку мігрень без аури із застосуванням специфічних протигерпетичних імуноглобулінів, “Поліоксидонію” і “Гропринозину”, яка призводила до вірогідного зменшення середньої частоти і тривалості нападів хвороби, а також - зниження середньої інтенсивності болю голови під час нападу.

Пріоритетність отриманих результатів підтверджена Пат. 24722 Україна, МПК А61К 39/00, А61Р 37/02 Спосіб профілактичного лікування простої мігрені / Казмірчук В.Є., Мальцев Д.В.; заявник і патентовласник Нац. мед. ун-т імені О.О. Богомольця. - № u200702644 ; заявл. 13.03.07 ; опубл. 10.07.07, Бюл. № 10., а також А. с. 23025 Україна. Гіпотеза патогенезу мігрені без аури / В. Є. Казмірчук, Д. В. Мальцев (Україна). - № 23166 ; заявл. 01.11.07 ; опубл. 06.12.07, Бюл. № 12.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблені клініко-лабораторні критерії діагностики і принципи лікування імунозалежної мігрені без аури, які можуть бути застосовані в практичній медицині.

Розширено перелік діагностичних обстежень, рекомендованих хворим на тяжку мігрень без аури, за рахунок показників лейкограми, рівнів великих гранулярних лімфоцитів, CD3-CD16⁺ лімфоцитів (природних кілерів), фагоцитарного індексу нейтрофілів і детекції ДНК вірусів герпетичної родини у слині методом кількісної полімеразної ланцюгової реакції.

Розширено перелік консультацій спеціалістів, необхідних хворим на тяжку мігрень без аури, за рахунок включення консультації клінічного імунолога.

Розроблено новий спосіб профілактичного лікування тяжкої мігрені без аури з використанням імунотропних медикаментозних засобів.

Основні положення роботи впроваджені в учбовий та лікувальний процес кафедри клінічної імунології та алергології з курсом дитячої клінічної імунології Національного медичного університету імені О.О.Богомольця та однопрофільних кафедр вищих медичних закладів України.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведений патентний пошук, огляд і аналіз вітчизняної та зарубіжної літератури за обраною темою, опрацьовано основні теоретичні й практичні положення роботи. Самостійно проведений відбір хворих для проведення дослідження, їх обстеження клінічними методами та взято участь у проведенні спеціальних лабораторних імунологічних методів. Дисертантом проведено аналіз, узагальнення отриманих результатів та їх статистичну обробку. Оформлення дисертаційної роботи виконано здобувачем особисто. Результати досліджень викладені дисертантом у статтях, матеріалах наукових конференцій.

Апробація результатів дисертації. Результати дисертаційного дослідження були повідомлені і обговорені на VIII Українській науково-практичній конференції з актуальних питань клінічної і лабораторної імунології, алергології та імунореабілітації, 22-23 квітня 2006 року, м.Київ; IX Українській науково-практичній конференції з актуальних питань клінічної і лабораторної імунології, алергології та імунореабілітації, 25-26 квітня 2007 року, м. Київ; ІІ Національному конгресі з клінічної імунології та алергології “Сучасні здобутки клінічної імунології та алергології”, 19-21 листопада 2007 року, м. Миргород; ХІІ міжнародному конгресі з реабілітації в медицині і імунореабілітації, 5-9 грудня 2007, м. Паттайя (Таїланд).

Публікації. Результати дисертації повністю відображені у 5 працях у наукових фахових журналах (в тому числі фахових виданнях, рекомендованих ВАК України - 4), у 4 матеріалах наукових конференцій, з'їздів, конгресів, 1 патенті на корисну модель, 1 авторському свідоцтві на науковий твір.

Структура та обсяг дисертації. Робота складається зі вступу, огляду літератури, 5 розділів, в яких викладено результати власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій, додатку. Робота виконана на 140 сторінках принтерного тексту, ілюстрована 11 таблицями, 23 рисунками, список використаних літературних джерел містить 96 публікацій кирилицею та 44 латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Із більше, ніж 300 хворих жінок на тяжку мігрень без аури, було відібрано 60 пацієнток віком від 19 до 45 років, яким виявилися неефективними курси специфічної профілактичної терапії препаратами різних фармакологічних груп: в-адреноблокаторами (67 %), трициклічними антидепресантами (74 %), протисудомними засобами (42 % хворих) або відзначалися виражені побічні ефекти. Ці хворі склали дослідну групу. Для проведення порівняльного аналізу була створена контрольна група 1 із 20 здорових жінок, віковий розподіл пацієнток якої відповідав такому у дослідній. Контрольну групу 2 склали жінки, які мали хронічні активні герпетичні інфекції верхніх дихальних шляхів, однак не страждали на мігрень (n = 20).

При плануванні дослідження ми виходили із припущення, що неефективність специфічного профілактичного лікування може свідчити про інший патогенез захворювання, тобто про наявність не істинної мігрені, а мігренеподібного болю голови невідомого походження. При клінічному обстеженні хворих дослідної групи, яке проводилося для виявлення можливої причини синдрому болю голови, була відзначена наявність кількох осередків хронічної інфекції, що характеризувалися частими рецидивами. Ці симптоми могли бути ознаками зниженої імунорезистентності організму (Хаїтов Р.М., 2000; Казмірчук В.Є., 2004), що обґрунтовувало необхідність проведення імунологічного обстеження і, зрештою, визначило напрямок даного дослідження.

Діагноз мігрені виставляли за модифікованими критеріями Міжнародного товариства з вивчення болю голови (Headache classification committee of the international headache society, 2004). Мігрень вважали тяжкою за наявності більше 2-х нападів типового болю голови тривалістю не менше 48 годин кожен протягом 1 місяця, що відповідає міжнародним критеріям (Peter J. Goadsby, 2006). Попередньо виключали інші можливі причини цефалгії за допомогою клінічних, лабораторних та інструментальних методів. Тяжкість мігрені кількісно оцінювали в балах за допомогою міжнародного опитувальника MIDAS (Migraine Disability Assessment Questionnaire). При цьому всі хворі дослідної групи до лікування набирали більше 10 балів, що відповідає помірному або вираженому обмеженню щоденної активності в результаті мігрені.

Імунологічні дослідження здійснювалися в динаміці спостереження. При цьому проводили загальний аналіз крові та імунограму, що включала вивчення фагоцитарного індексу нейтрофілів (латекс-тест), рівня великих гранулярних лімфоцитів (цитологічний метод), рівнів IgG, IgM, IgA в сироватці крові (метод радіальної імунодифузії за Манчіні) та sIgA у слині (імуноферментний метод; тест-система ТОВ “Хема-MEDICA,” Москва; N = 57 - 260 мкг/мл); показників субпопуляційного складу лімфоцитів методом непрямої імунофлюоресценції за допомогою моноклональних антитіл з подвійною міткою до CD маркерів (виробник “Beckman Coulter”, США) з визначенням CD3⁺, CD3⁺CD4⁺, CD3⁺CD8⁺, CD19⁺, CD3-CD16⁺ лімфоцитів і подальшим їх підрахунком на проточному цитофлуориметрі. Крім того, визначали рівень фактору некрозу пухлини альфа у слині і сироватці крові (імуноферментний метод; тест-система ТОВ “Укрмед ДОН”, Донецьк; N = 10 - 100 пкг/мл), а також рівень кортизолу у сироватці крові о 10⁰⁰ годині (імуноферментний метод; тест-система Харківської науково-виробничої лабораторії “Гранум”; N = 190 - 690 мкг/мл).

Паралельно проводили верифікацію активної герпетичної інфекції (НSV₁, CMV, EBV, HНV₆, HНV₈) в слині методом кількісної полімеразної ланцюгової реакції (тест-система ТОВ “ДНК-Технологія,” Москва). Результат отримували у вигляді абсолютних величин (кількість вірусних частинок в пробі) та цифри, що відображала кратність перевищення позитивного контролю.

Схема імунотропного профілактичного лікування мігрені була розроблена на підставі наявності активної герпетичної інфекції і профілю виявлених порушень імунітету. При активних інфекціях, викликаних вірусом герпесу 1 типу, Епштейна-Барр та цитомегаловірусом, в перший день терапії здійснювали введення препарату відповідного cпецифічного імуноглобуліну з підвищеним вмістом антитіл (титр специфічних антитіл до HSV₁ - 1:2560, EBV - 1:5120, CMV - 1:2560). Доза розраховувалася таким чином, щоб кількість введених специфічних антитіл, принаймні, в чотири рази перевищувала кількість вірусних частинок в організмі. Препарати імуноглобулінів застосовувалися внутрішньом'язово, вся розрахована доза вводилася у перший день лікування (12 - 16 мл). На ринку України не було специфічного імуноглобуліну до вірусу герпесу 6 типу, тому у разі HНV₆ інфекції використовували полівалентний імуноглобулін до вірусів родини герпесу із середнім вмістом специфічних антитіл до HНV₆ близько 200 IU/мл, що в 31 раз перевищував такий у здорових осіб. Середній вміст специфічних антитіл до HНV₆ в препаратах полівалентних імуноглобулінів розрахований у серії досліджень в незалежній лабораторії Ukrainian Curative and Diagnostic Center (м. Київ).

Розроблена схема імунотропної терапії була апробована на 50 хворих дослідної групи. Специфічні протигерпетичні імуноглобуліни застосовували з метою противірусного і дезінтоксикаційного ефекту, а також для посилення реакцій фагоцитозу і цитотоксичності. “Гропринозин” використовували завдяки противірусній дії та здатності підвищувати кількісні і якісні характеристики природних кілерів. “Поліоксидоній” застосовували у зв'язку з модулювальним впливом на фагоцитарну і цитотоксичну активність клітин, а також - з вираженим дезінтоксикаційним ефектом. Препарат “Гропринозин” застосовувався перорально у дозі 50 мг/кг щоденно протягом 21 доби. “Поліоксидоній” призначали за такою схемою: спочатку проводили в/в краплинне введення препарату протягом 10 діб (по 6 мг через добу № 5), після чого використовували свічки “Поліоксидонію” курсом 20 діб (по 6 мг на ніч через добу № 10). Імунотропна терапія проводилася на тлі ентеросорбції (“Ентеросгель” - натще 1 столова ложка 3 рази на добу протягом 14 діб).

Для статистичної обробки даних використовувалась комп'ютерна програма Microsoft Excel. Математична обробка отриманих результатів проводилася стандартними методиками варіаційної статистики з урахуванням розбіжностей за t критерієм Ст'юдента, яку оцінювали за допомогою показника довірчої ймовірності (р), меншого за 0,05. Крім того, використовували метод лінійної кореляції та непараметричний критерій - число знаків Z за Урбахом Ю.В.

Результати дослідження та їх обговорення. Майже у всіх хворих дослідної групи (55 жінок, 91,6 %) в результаті досліджень слини в динаміці була верифікована хронічна активна герпетична інфекція верхніх дихальних шляхів. При цьому найчастіше визначалися ННV₆ (71,6 %) та EBV (44,1 %) у вигляді моно- і мікст-форм. Так, HHV₆ моноінфекція мала місце в 23 (39 %), а EBV моноінфекція - в 11 випадках (18,3 %). Мікст-форми (ННV₆ + EBV) зустрічалися у 13 хворих (26,1 %). Інші герпетичні віруси виявлялися значно рідше і здебільшого у складі мікст-форм з ННV₆. Так, HSV₁ інфекцію було зареєстровано в 10%, а CMV - лише у 7 % хворих. ННV₈ не був виявлений в жодному випадку. Важливо відмітити, що ННV₆ визначався не тільки вірогідно частіше, але і у вірогідно вищій кількості (1074,7 ± 73,2), ніж EBV (713,9 ± 79,7 вірусних частинок в пробі) (р < 0,05). Крім того, при мікст-формах (ННV₆ + EBV) вірус герпесу 6 типу визначався у вірогідно вищій кількості у 70%, а EBV - лише у 30 % випадків. Ці дані дозволили нам вважати факт поєднання активної ННV₆ інфекції з мігренню специфічною ознакою хворих дослідної групи. Ми відзначили, що ННV₆ в моно- і мікст-формах визначався переважно у кількості > 660 (96 %), а EBV у формі моно-інфекції - > 440 (97 %), у мікст-формах з ННV₆ - > 330 вірусних частинок у пробі (93 %).

У 84 % хворих дослідної групи активна герпетична інфекція появлялася клінічно у вигляді хронічних осередків запалення верхніх дихальних шляхів: ринофарингіту (77 %), тонзиліту (39 %), сіалоаденіту (38 %), стоматиту (23 %), гінгівіту (20 %), підщелепної і передньошийної лімфаденопатії (75 %). Була високою питома вага хворих, що перенесли тонзилектомію (35 %). Зазначені осередки активної герпетичної інфекції характеризувалися низкою клінічних ознак: тривалим анамнезом (більше 10 років), частими (більше 5 разів на 1 рік) і затяжними (більше 2-х тижнів) загостреннями. Всі ці дані дозволяли запідозрити зниження імунорезистентності у хворих дослідної групи. Крім того, звертала на себе увагу дуже висока питома вага клінічно маніфестних форм герпетичних інфекцій, зважаючи на загальноприйняте уявлення про характерну безсимптомну репродукцію вірусів герпесу в людському організмі (Хахалін Л.Н., 1997; Богадельников І.В., 2007).

При аналізі лейкограм хворих дослідної групи (табл. 1) було встановлено, що середні рівні лейкоцитів і сегментоядерних нейтрофілів були вірогідно нижчими, а рівні лімфоцитів, моноцитів і паличкоядерних нейтрофілів - вірогідно вищими, ніж у здорових жінок (р < 0,001). Причина зазначених особливостей полягала у високій питомій вазі лейкопеній (34 %) і сегментоядерних нейтропеній (35 %) у хворих на тяжку мігрень без аури. Крім того, високими були частки хворих з межовими рівнями лейкоцитів (4,0 - 4,5 х 10⁹/л) і сегментоядерних нейтрофілів (2,0 - 2,5 х 10⁹/л), які дорівнювали відповідно 27 % і 20 %. При цьому у жодної пацієнтки дослідної групи не було зареєстровано лімфопенії. Навпаки, у 53 % хворих спостерігався стійкий абсолютний лімфоцитоз, причому у 25 % з них - навіть на тлі лейкопенії, що було розцінено як ознака імунореактивних змін в умовах активної герпетичної інфекції. Вірогідних розбіжностей між показниками лейкограми хворих дослідної групи і контрольної групи 2 не виявлено, що, на нашу думку, свідчило про те, що зазначені зміни в лейкограмі були обумовлені активною герпетичною інфекцією.

Таблиця 1

Середні рівні показників лейкограми (Х ± m) у хворих дослідної (n = 60) і контрольних груп 1 (n = 20) і 2 (n = 20)

Примітка. * - вірогідна різниця у порівнянні з контрольною групою 1 (р<0,05)

** - вірогідна різниця у порівнянні з контрольною групою 1 (р<0,001)

Таким чином, у хворих дослідної групи мало місце вірогідне зниження співвідношення рівнів гранулоцитів і агранулоцитів (Х ± m = 1,11±0,06) у порівнянні з контрольної групою 1 (Х ± m = 2,11 ± 0,21) (p < 0,001). Серед хворих дослідної групи була виявлена висока питома вага пацієнток, в лейкограмі яких визначалися атипові мононуклеари (54 %), імунобласти (79%) і плазматичні клітин (44%), що свідчило про подразнення лімфоцитарної ланки імунітету.

Водночас, у хворих на тяжку мігрень без аури відзначено патологічно високий середній рівень ядерного індексу нейтрофілів (Х ± m = 0,11 ± 0,023), який був вірогідно вищим, ніж у контрольній групі 1 (Х ± m = 0,04±0,003) (р < 0,001). Як відомо, ядерний індекс характеризує реакцію мієлопоезу на антигенну або цитокінову стимуляцію, підвищуючись при інтоксикаціях, які супроводжують інфекційні захворювання (Черній В.І., 2006). Таким чином, вірогідне підвищення ядерного індексу у поєднанні зі значною питомою вагою нейтропеній і лабораторними ознаками інтоксикації - токсичною зернистістю нейтрофілів (43 %), дистрофічними змінами цитоплазми і ядра лейкоцитів (35 %), підвищеними рівнями нейтрофільних розеток (Кайдашев І.П., 1995) (60 % хворих) - могло свідчити про пригнічення мієлопоезу під впливом активної герпетичної інфекції. Як відомо, для ННV₆ і EBV встановлена супресивна активність щодо кістково-мозкового кровотворення (Stefan A., 1999; Абатуров А.Б., 2007).

Отже, виявлені зміни у формулі крові у хворих дослідної групи узгоджувалися з наявністю активної герпетичної інфекції і були розцінені як прояви реактивних (лімфоцитоз, атипові мононуклеари, імунобласти) і патологічних змін (лейкопенія, нейтропенія) у системі імунітету.

Середній рівень тромбоцитів у хворих дослідної групи (Х ± m = 346 ± 28,6 х 10⁹/л) перевищував верхню межу норми (N = 180 - 320 х 10⁹/л) і був вірогідно вищим, ніж у здорових жінок (Х ± m = 224 ± 17,1 х 10⁹/л) (р < 0,05), однак вірогідно не відрізнявся від аналогічного рівня у контрольній групі 2 (Х ± m = 310 ± 21,4 х 10⁹/л) (р > 0,05). Отримані дані дозволили вважати тромбоцитоз характерною ознакою активної герпетичної інфекції, а не мігрені. При цьому підвищення рівнів тромбоцитів можна пояснити участю цих формених елементів у знищенні інфікованих вірусом клітин, що циркулюють у крові (Сепіашвілі Р.І., 2003; Казмірчук В.Є., 2006).

При дослідженні показників природженого імунітету у 80 % хворих на тяжку мігрень без аури виявлено стійке зниження рівня великих гранулярних лімфоцитів, при цьому у третини з них вміст цих клітин був меншим за 0,1 х 10⁹/л, що свідчило про їх глибокий дефіцит (Казмірчук В.Є., 2004). Середній рівень великих гранулярних лімфоцитів (Х ± m = 0,18 ± 0,028 х 10⁹/л) був меншим за нижню межу норми на 28 % (N = 0,25 - 0,4 х 10⁹/л) і вірогідно нижчим, ніж у контрольній групі 1 (р < 0,05). Однак у зв'язку з нестандартним розподілом варіант у ряді середня величина характеризувалася малою репрезентативністю (у = 0,21). Тому з метою отримання коректних результатів були розраховані медіана і процентилі (М = 0,14 х 10⁹/л, d₅ = 0,035 х 10⁹/л, d₉₅ = 0,54 х 10⁹/л), що свідчило про більш значне переважання дуже низьких рівнів великих гранулярних лімфоцитів у хворих на тяжку мігрень, ніж це демонструвала середня величина.

Середній рівень CD3-CD16⁺ лімфоцитів (Х ± m = 0,20 ± 0,025 х 10⁹/л) був низьким (N = 0,3 - 0,5 х 10⁹/л) і вірогідно нижчим за такий у здорових жінок (Х ± m = 0,35 ± 0,023 х 10⁹/л) (р < 0,001), однак вірогідно не відрізнявся від аналогічного рівня у контрольній групі 2 (Х ± m = 0,19 ± 0,04 х 10⁹/л). При структурному аналізі вибірки було встановлено, що зниження вмісту CD16⁺CD3- лімфоцитів відзначалося у переважної більшості хворих на тяжку мігрень без аури (76 %), а підвищення їх рівня не було зареєстровано в жодному випадку.

Таким чином, у хворих дослідної групи було виявлена недостатність клітинної ланки природженого імунітету, що вважається причиною зниження опірності організму до вірусних інфекцій (Хаїтов Р.М., 2000; Сепіашвілі Р.І., 2005). На нашу думку, саме порушення клітинного імунітету призводили до зменшення контролю за репродукцією вірусів родини герпесу і обумовлювали високу питому вагу клінічно маніфестних форм герпетичних інфекцій у хворих на тяжку мігрень.

Середній рівень фагоцитарного індексу нейтрофілів у хворих дослідної групи був вірогідно нижчим (Х ± m = 60,4 ± 1,7 %), ніж у здорових жінок (Х ± m = 74,1 ± 1,3 %) (р < 0,05), однак вірогідно не відрізнявся від аналогічного показника у контрольній групі 2 (Х ± m = 62,5 ± 1,8 %) (р > 0,05). При цьому у 30 % хворих на тяжку мігрень без аури спостерігалося стійке зменшення цього показника більше, ніж на 20% від нижньої межі норми, а ще у 39 % пацієнток фагоцитарний індекс перебував на нижній межі норми (60 %), незважаючи на активний інфекційний процес. Важливо відмітити, що в дослідній групі не було виявлено жодної хворої з підвищеним рівнем фагоцитарного індексу нейтрофілів. Як відомо, імунітет реагує на розвиток інфекційного процесу підвищенням фагоцитарної активності, а зниження фагоцитозу є несприятливою прогностичною ознакою, що свідчить про схильність до хронізації інфекції і малу ймовірність повного видужання (Лебедєв К.О, 2003; Казмірчук В.Є., 2004). На нашу думку, недостатність фагоцитарної активності нейтрофілів у хворих на тяжку мігрень без аури також сприяла зниженню опірності організму до герпетичних інфекцій, оскільки фагоцити беруть участь у знищенні інфікованих вірусом клітин і знешкоджують позаклітинні форми вірусів, здійснюючи елімінацію імунних комплексів (Хаїтов Р.М., 2000; Сепіашвілі Р.І., 2005).

Середні рівні СD3⁺, CD3⁺CD4⁺ лімфоцитів у хворих на тяжку мігрень були вищими, ніж здорових жінок, однак вірогідна різниця відзначалася тільки щодо відносного середнього рівня СD3⁺ клітин (р < 0,05). Виявлено вірогідне зниження середнього рівня імунорегуляторного індексу у хворих дослідної групи у порівнянні зі здоровими жінками (р < 0,05), що було обумовлено вірогідно більш високим середнім вмістом CD3⁺CD8⁺ лімфоцитів у хворих на мігрень без аури (р < 0,05). Водночас, середній рівень CD19⁺ лімфоцитів у хворих дослідної групи був нижчим за такий у пацієнток контрольної (р > 0,05), що можна пояснити активною трансформацією В-лімфоцитів у плазматичні клітини в умовах активної герпетичної інфекції. Це підтверджувалося виявленим зворотним кореляційним зв'язком між рівнем CD19⁺ лімфоцитів і сироватковим вмістом IgG (r = - 0,508), а також - частим виявленням плазматичних клітин у лейкограмі хворих на тяжку мігрень без аури.

Таблиця 2

Середні рівні лімфоцитів різних субпопуляцій (Х ± m) у хворих дослідної (n = 60) і контрольних груп 1 (n = 20) і 2 (n = 20)

Примітка. * - вірогідна різниця у порівнянні з контрольною групою 1 (р < 0,05)

** - вірогідна різниця у порівнянні з контрольною групою 1 (р < 0,001)

Середні сироваткові рівні імуноглобулінів (IgM, IgG, IgA) у хворих дослідної групи були нормальними і вірогідно не відрізнялися від таких у контрольних (p > 0,05). Однак при структурному аналізі вибірки було встановлено, що лише у 22 % хворих на тяжку мігрень без аури одночасно мали місце нормальні рівні антитіл трьох класів, хоча у здорових жінок така ситуація зустрічалася вірогідно частіше (75 %). У більшості хворих на тяжку мігрень (78 %) відзначалися різноспрямовані відхилення у рівнях імуноглобулінів одного (49 %), двох (19 %) або трьох (10 %) класів, що дозволяло говорити про наявність у них дисімуноглобулінемії.

Середній вміст фактору некрозу пухлини альфа в сироватці крові хворих на мігрень без аури був дуже високим (Х ± m = 885,3 ± 281,7 пг/мл) - в 8 разів перевищував верхню межу норми (100 пг/мл) і був вірогідно вищим, ніж у здорових жінок (Х ± m = 47,4 ± 13,2 пг/мл) (р < 0,05), однак вірогідно не відрізнявся від аналогічного рівня у контрольній групі 2 (Х ± m = 279 ± 124,6 пкг/мл). Отримані дані дозволяють вважати вірогідне підвищення рівня фактора некрозу пухлини альфа у крові хворих на тяжку мігрень без аури наслідком активних герпетичних інфекцій. Отримані дані дозволяють говорити про наявність синдрому системної запальної відповіді у хворих дослідної групи. На наш погляд, наявністю такого синдрому можна пояснити суттєве зниження працездатності в період між нападами, про що зазначали більше 90% пацієнток. Середній вміст даного цитокіну в слині був помірним (Х ± m = 39,46 ± 3,56 пг/мл), що узгоджувалося з млявим клінічним перебігом хронічного ринофарингіту і тонзиліту в період неповної ремісії, однак майже у третини хворих (28 %) сягав високих значень (> 50 пг/мл), що було розцінено як лабораторна ознака активного місцевого запального процесу.

Середній рівень sIgA в слині у хворих дослідної групи був високим - Х ± m = 357,4 ± 3,9 мкг/мл (N = 57 - 260 мкг/мл) і вірогідно вищим, ніж у здорових жінок (Х ± m = 227 ± 8,6 мкг/мл). При структурному аналізі вибірки було встановлено, що високі рівні sIgA у слині, які перевищували верхню межу норми принаймні на 20%, спостерігалися у 65% хворих на мігрень без аури. На нашу думку, отримані дані свідчили про активацію гуморальної ланки місцевого природженого імунітету верхніх дихальних шляхів у хворих на мігрень без аури.

За результатами дослідження сироваткового кортизолу о 10⁰⁰ годині у 70,3 % хворих на мігрень без аури відзначалися суттєві відхилення у вмісті даного гормону, які полягали у його низьких (Х ± m = 108,7 ± 7,9 нмоль/л; 48,1%) або надмірно високих (Х ± m = 845,7 ± 29,9 нмоль/л; 22,2% хворих) рівнях. Лише у невеликої частки хворих (29,7 %) рівень кортизолу перебував у межах нормальних величин. Це дозволяло нам говорити про дисфункцію кори наднирників за продукцією кортизолу і порушення гормональної регуляції імунітету у хворих дослідної групи.

Таким чином, у хворих на тяжку мігрень без аури були верифіковані поєднані імуно-нейро-ендокринні розлади, що узгоджувалося з сучасною концепцією інтегральної на тлі активної клінічно маніфестної герпетичної інфекції, що створювало показання для проведення імунотропного лікування.

За рахунок імунотропної терапії вдалося вірогідно покращити показники імунітету - підвищити середній рівень лейкоцитів на 12 %, сегментоядерних нейтрофілів на 16 %, великих гранулярних лейкоцитів на 28 %, фагоцитарного індексу нейтрофілів на 15 %, знизити середній вміст фактору некрозу пухлини альфа у крові майже в 4 рази, що позитивно відбивалося на клінічному перебігу хронічних вогнищ герпетичної інфекції і мігрені. Крім того, у переважної більшості хворих (78 %), у яких реєструвалися клініко-лабораторні симптоми інтоксикації, було усунуто такі ознаки.

Ефективність імунотропної терапії була високою при HSV₁ та CMV інфекціях, оскільки в усіх випадках досягли повного припинення реплікації вірусного агенту. У разі EBV припинення репродукції вірусу мало місце у переважної більшості хворих (17 жінок, 70 %). При цьому ще у 2-х хворих мало місце вірогідне зниження рівня вірусної активності (8 %), а у 5 пацієнтів не відбулося вірогідної динаміки у репродукції EBV (20 %). Хворі з недостатнім ефектом імунотропної терапії щодо усунення EBV мали переважно мікст-інфекцію з HНV₆, що, на нашу думку, могло пояснити збереження репродукції EBV. Майже у третини жінок з HНV₆ вдалося досягнути повного припинення репродукції даного вірусу (12 хворих, 29,3 %). Приблизно у такої ж кількості хворих відзначалося вірогідне зниження кількості вірусу - принаймні на 30 % (13 хворих, 31,7%). Однак у значного сегменту пацієнток рівень ДНК HНV₆ внаслідок проведеного лікування вірогідно не змінився (16 хворих, 39 %). Середній вміст ДНК HНV₆.у слині хворих до лікування складав 9,82 ± 0,1 (1070 ± 98,1), а після імунотропної терапії - 6,39 ± 0,3 (702,9 ± 74,3 вірусних частинок в пробі), що свідчило про вірогідну позитивну динаміку (р < 0,05). Результати розрахунку непараметричного критерію (числа знаків Z) підтверджували позитивний вплив імунотропного лікування щодо зниження активності HНV₆ (Z < Z_0,05).

За місяць лікування 96 % хворих (48 жінок) набрали менше 10 балів за опитувальником MIDAS, що свідчило про незначне обмеження щоденної активності в результаті мігрені. При цьому у 32 хворих (64 %) на тлі терапії нападів не відзначалося зовсім, а у інших - переважно одиничні напади меншої тяжкості (16 пацієнток, 32 %). Повна ремісія хвороби на 6 місяців відзначалася у 12 пролікованих хворих (24 %), на 1 рік - у 2 пацієнток (4 %). Якщо до лікування середня частота нападів мігрені на 1 місяць у хворих дослідної групи (n = 50) була Х ± m = 3,4 ± 0,2, то після імунотропної терапії протягом першого півріччя - Х ± m = 1,2 ± 0,4, протягом 1 року - Х ± m = 1,6 ± 0,1. Таким чином, було досягнуто зниження середньої частоти нападів мігрені за перше півріччя в 2,8 рази, за 1 рік - в 2 рази.

Середня тривалість нападу мігрені у хворих дослідної групи (n = 50) до лікування складала Х ± m = 2,3 ±0 ,4 дня, а після імунотропної терапії протягом першого півріччя - Х ± m = 1,1 ± 0,5, протягом 1 року - Х ± m = 1,4 ± 0,2 дня. Отже, вдалося досягнути скорочення середньої тривалості нападу мігрені за перше півріччя в 2,1 рази, а за 1 рік - в 1,6 рази. До лікування під час нападу мігрені у 66 % хворих дослідної групи (33 жінки) відзначався біль високої інтенсивності, а у інших 17 жінок (34 %) - середньої. У перші 6 місяців після імунотропної терапії у переважної більшості хворих, у яких зберігались напади, біль голови мав низьку (18 жінок, 36 %) або середню інтенсивність (20 жінок, 40 %). Через 1 рік після лікування біль голови низької інтенсивності відзначали 9 жінок (18%), середньої - 21 жінка (42 %), високої - 18 (36 %). Отже, у хворих дослідної групи було досягнуто вірогідне зниження середньої інтенсивності болю голови під час пароксизму. Отже, проведене лікування за розробленою схемою не тільки призводило до покращання показників імунітету і пригнічення активності герпетичної інфекції, але й забезпечувало виражений позитивний вплив на перебіг мігрені.

На основі отриманих даних ми виділили нову форму мігрені - імунозалежну мігрень, яка мала місце у хворих дослідної групи і була пов'язана не з первинною дисфункцією тригеміно-васкулярної системи, а з недостатністю клітинної ланки природженого імунітету і патогенетично пов'язаною з нею активною герпетичною інфекцією на тлі дисфункції кори наднирників. Ці дані узгоджуються з імунологічною класифікацією неврологічних хвороб, запропонованою професором Лісяним М.І. (2007). Ми висунули гіпотезу, що причиною розвитку тригемінальної гіперактивності у хворих дослідної групи були хронічні вогнища герпетичної інфекції на слизових оболонках верхніх дихальних шляхів внаслідок залучення гілок трійчастих нервів, що їх іннервують, у патологічний процес (прямий механізм). Крім того, у підтримання стану сенситизації трійчастих нервів, на нашу думку, робили внесок високі рівні фактору некрозу пухлини альфа у сироватці крові, які сприяли зниженню порогу збудження нервових структур (Watkins L.R., 1999), що можна розглядати як непрямий (дистанційний) механізм. Тромбоцитоз, викликаний хронічною активною герпетичною інфекцією, був, на нашу думку, ще одним фактором, що спричиняв більш тяжкий перебіг мігрені.

Узагальнивши отримані дані, ми розробили клініко-лабораторні критерії діагностики імунозалежної форми мігрені, перед застосуванням яких необхідно виключити інші можливі причини болю голови.

Основні ознаки. Клінічні симптоми:

1. Наявність в організмі вогнищ хронічного запалення, переважно верхніх дихальних шляхів, що мають тривалий анамнез (більше 10 років) і характеризуються частими (більше 5 разів на 1 рік) і затяжними (більше 14 діб) загостреннями.

2. Принаймні, один із нижче перерахованих симптомів:

а). неухильно прогресуючий перебіг мігрені;

б). резистентність до профілактичного лікування в-адреноблокаторами, антиконвульсантами і антидепресантами або розвиток виражених побічних ефектів, що унеможливлюють подальший прийом препаратів.

Лабораторні ознаки:

1. Абсолютний і/або відносний лімфоцитоз за даними загального аналізу крові, проведеного двічі з інтервалом 2-3 тижні, що поєднується з 4 ознаками:

а). лейкопенія або рівень лейкоцитів на нижній межі норми (4,0 - 4,5 х 10⁹/л);

б). абсолютна сегментоядерна нейтропенія або рівень сегментоядерних нейтрофілів на нижній межі норми (2,0 - 2,5 х 10⁹/л);

в). відносний і/або абсолютний паличкоядерний нейтрофільоз;

г) одночасна наявність імунобластів, плазматичних клітин, атипових мононуклеарів;

д) ознаки інтоксикації (токсична зернистість нейтрофілів, дистрофічні ознаки цитоплазми і/або ядра лейкоцитів)

3. Дані імунограми, отримані двічі з інтервалом 2-3 тижні (мінімум 2 ознаки):

а). зниження рівня великих гранулярних лімфоцитів більше, ніж на 20% від нижньої межі норми;

б). зниження рівня природних кілерів (CD3-CD16⁺ лімфоцитів) більше, ніж на 20 % від нижньої межі норми;

в). зниження фагоцитарного індексу нейтрофілів.

4. Дані кількісної полімеразної ланцюгової реакції слини, отримані двічі з інтервалом 2-3 тижні (1 із 3-х варіантів):

1. високий рівень ДНК HНV₆ (більше 660 копій в пробі);

2. високий рівень ДНК EBV (більше 440 копій в пробі);

3. мікст-форма (ДНК HНV₆ [більше 660 копій] + ДНК EBV [більше 330 копій]).

Додаткова ознака: ефективність імунотропної профілактичної терапії за запропонованою нами схемою.

При вивченні клініко-лабораторних даних хворих дослідної групи встановлено, що за наявності 4-х основних клініко-лабораторних критеріїв діагноз імунозалежної форми мігрені можна виставити з вірогідністю у 87 %.

Лікування імунозалежної форми мігрені має проводитися із застосуванням імунотропних засобів, які сприяють нормалізації рівнів великих гранулярних лімфоцитів, природних кілерів, нейтрофілів і їх фагоцитарної активності, які використовувати на тлі проведення ентеросорбції. У якості противірусних засобів рекомендовано застосовувати препарати специфічних імуноглобулінів з підвищеним вмістом антитіл за запропонованою нами методикою.

ВИСНОВКИ

1. У 91,6 % хворих на тяжку мігрень без аури при дослідженні слини верифіковані активні форми герпетичних інфекцій: вірус герпесу 6 типу виявлений у 43 (71,6 %), Епштейна-Барр вірус - у 24 (44,1 %), вірус простого герпесу І типу - у 6 (10 %), цитомегаловірус - у 8 (7 %) хворих. При цьому вірус герпесу 6 типу діагностований вірогідно частіше і у вірогідно вищій кількості, ніж інші герпетичні віруси, що дозволяє говорити про його специфічну роль при мігрені.

2. У 84 % хворих на тяжку мігрень без аури герпетичні інфекції проявлялися клінічно у вигляді осередків запалення верхніх дихальних шляхів, які характеризувалися тривалим анамнезом (більше 10 років), частими (більше 5 разів на 1 рік) і затяжними (більше 14 діб) загостреннями.

3. У хворих на мігрень без аури в період між нападами встановлено зниження середнього рівня великих гранулярних лімфоцитів на 44 % і природних кілерів (CD3-CD16⁺ лімфоцитів) на 33 %, а також високу питому вагу лейко- (34 %), нейтропеній (35 %), знижених рівнів фагоцитарного індексу нейтрофілів (30 %), що свідчило про недостатність клітинної ланки природженого імунітету.

4. У 65 % хворих на мігрень без аури в період між нападами відзначено високі рівні sIgA у слині, що перевищували верхню межу норми принаймні на 20 %, що свідчило про активацію гуморальної ланки місцевого природженого імунітету.

5. Середній вміст фактору некрозу пухлини альфа в крові у хворих на мігрень без аури в період між нападами був дуже високим і в 8 разів перевищував верхню межу норми, що свідчило про наявність синдрому системної запальної відповіді, а середній вміст даного цитокіну в слині - помірно підвищеним, що вказувало на активний місцевий запальний процес.

6. За результатами дослідження сироваткового вмісту кортизолу у 70,3 % хворих на тяжку мігрень без аури в період між нападами було діагностовано дисфункцію кори наднирників, яка проявлялася у вигляді надмірно низьких (48,1 %) або високих (22,2 %) рівнів гормону.

7. В результаті аналізу отриманих даних обґрунтовано зв'язок між герпетичною інфекцією, імунними порушеннями, дисфункцією кори наднирників і нападами болю голови у хворих дослідної групи, на підставі чого висловлено припущення щодо етіологічної ролі хронічних вогнищ герпетичної інфекції верхніх дихальних шляхів у розвитку тригемінальної гіперактивності, а також виділена і описана імунозалежна форма мігрені без аури, розроблені її діагностичні критерії і принципи лікування.

8. Розроблена і апробована схема імунотропної профілактичної терапії хворих на тяжку мігрень без аури, яка включала специфічні протигерпетичні імуноглобуліни, “Поліоксидоній” і “Гропринозин”, була ефективною щодо пригнічення активності герпетичних вірусів, корекції імунних розладів і вторинної профілактики мігрені, забезпечуючи вірогідне і стійке зменшення середньої частоти в 2,8 рази і тривалості нападів хвороби в 2,1 рази, а також - вірогідне зниження середньої інтенсивності болю голови під час пароксизмів за перше півріччя після лікування.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Хворим на тяжку мігрень без аури у разі неефективності специфічних профілактичних препаратів або їх незадовільній переносимості рекомендовано проводити клініко-лабораторне обстеження із використанням кількісної полімеразної ланцюгової реакції на предмет наявності вогнищ хронічної герпетичної інфекції верхніх дихальних шляхів, викликаних вірусом герпесу 6 типу та Епштейна-Барр вірусом.

2. В комплекс лабораторних досліджень хворим на тяжку мігрень без аури рекомендовано включити визначення показників лейкограми, рівня великих гранулярних лімфоцитів і/або CD3-CD16⁺ лімфоцитів (природних кілерів), а також - фагоцитарного індексу нейтрофілів.

3. Рекомендовано розширити перелік спеціалістів, які мають брати участь у консультативній допомозі хворим на тяжку мігрень без аури, за рахунок залучення консультації клінічного імунолога.

4. В комплекс засобів для медикаментозної профілактики тяжкої мігрені без аури рекомендовано включити противірусні й імунотропні препарати, які призначати у разі підтвердженої імунозалежної форми хвороби і підбирати згідно з профілем імунних порушень і активністю наявної герпетичної інфекції.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Казмірчук В. Є. Новий погляд на етіологію та патогенез мігрені (роль герпетичної інфекції) / В. Є. Казмірчук, Д. В Мальцев. // Ліки України. - 2007. - № 110. - С. 53-59. (Автор провів клінічне обстеження і відбір хворих, статистичну обробку матеріалу, аналіз результатів дослідження).

2. Мальцев Д. В. Новий підхід до профілактичного лікування мігрені / Д. В. Мальцев, В. Є. Казмірчук // Ліки України. - 2007. - № 114. - С. 45-49. (Автор забезпечив відбір хворих, статистичну обробку матеріалу, аналіз результатів, формулювання висновків).

3. Мальцев Д. В. Нові аспекти патогенезу мігрені / Д. В. Мальцев, Т. В Войтюк., О. І. Сидоренко, Л. І. Ковальчук // Імунологія та алергологія. - 2007. - № 4. - С. 28-31. (Автор проводив відбір хворих, статистичну обробку матеріалу, інтерпретацію результатів дослідження, формулювання висновків).

4. Мальцев Д. В. Верифікація і лікування герпесвірусної інфекції у жінок, хворих на мігрень без аури / Д. В. Мальцев // Клінічна імунологія, алергологія, інфектологія. - 2007. - № 1 (12). - С. 86-90.

5. Казмірчук В. Є. Імунозалежна мігрень / В. Є. Казмірчук, Д. В. Мальцев // Український неврологічний журнал. - 2008. - № 2. - С. 17-27. (Автор провів відбір хворих, статистичну обробку матеріалу, аналіз і узагальнення результатів, формулювання висновків).

6. Пат. 24722 Україна, МПК А61К 39/00, А61Р 37/02 Спосіб профілактичного лікування простої мігрені / Казмірчук В.Є., Мальцев Д.В.; заявник і патентовласник Нац. мед. ун-т імені О.О. Богомольця. - № u200702644 ; заявл. 13.03.07 ; опубл. 10.07.07, Бюл. № 10. (Автор розробив схему лікування, проводив терапію, брав участь в аналізі результатів лікування).

7. Мальцев Д. В. Клінічні випадки мігрені як прояву імунного дефекту / Д. В. Мальцев, В. Є. Казмірчук // III Українська науково-практична конференція з актуальних питань клінічної і лабораторної імунології, алергології та імунореабілітації, 22-23 квіт. 2006 р. : тези доповідей. - Імунологія та алергологія. - 2006. - № 2. - С. 107. (Автор брав участь в аналізі результатів дослідження, літературному оформлення тез).

8. Казмірчук В. Є. Оцінка імунного статусу та верифікація активної герпетичної інфекції у хворих на просту мігрень / В. Є. Казмірчук, Д. В. Мальцев // IX Українська науково-практична конференція з актуальних питань клінічної і лабораторної імунології, алергології та імунореабілітації, 25-26 квіт. 2007 р. : тези доповідей. - Імунологія та алергологія. - 2007. - № 2. - С. 86-87. (Автор брав участь в аналізі результатів дослідження, літературному оформлення тез).

9. Мальцев Д. В. Мігрень і герпесвірусна інфекція / Д. В. Мальцев, В. Є. Казмірчук // Сучасні здобутки клінічної імунології та алергології : ІІ Національний конгрес з клінічної імунології та алергології, 19-21 лист. 2007 р. : тези доповідей. - Імунологія та алергологія. - 2007. - № 3. - С. 85. (Автор брав участь в аналізі результатів дослідження, літературному оформлення тез).