Реформа охорони здоров'я

Програма реформування системи надання медичної допомоги населенню.

Заходи з реалізації Програми реформування системи надання медичної допомоги населенню 2002 року висвітлені у 7 розділах:

1. Регламентація мінімально необхідного обсягу медичної допомоги(МД);

2. Формування адекватної організаційної структури системи надання МД населенню області (порядок зміни співвідношення амбулаторного і стаціонарного секторів);

3. Фінансування механізму ефективного розподілу і використання фінансових ресурсів охорони здоров'я;

4. Підвищення ефективності управління галуззю і створення оптимальних механізмів функціонування медичних установ;

5. Створення і впровадження багатоканальної системи фінансування МД;

6. Створення і впровадження системи управління якістю МД;

7. Визначення механізмів соціального захисту персоналу установ охорони здоров'я [7].

Політика в області фінансової підтримки регіональних систем охорони здоров'я України.

Обсяги реальних фінансових надходжень від населення до системи охорони здоров'я в 10-15 разів вищі, ніж показує офіційна статистика. По Одесі їх розмір складає більше ніж 80% державного бюджету, який виділяється на охорону здоров'я. Видатки на охорону здоров'я в сімейному бюджеті середньостатистичної сім'ї сягає 50-60% прожиткового мінімуму, прийнятого на Україні. Тому обов'язковий компонент реформ - це захист фінансових ресурсів населення, які залучаються в охорону здоров'я. Найбільш прийнятим механізмом захисту споживача є система медичного страхування. Саме страхування ризиків в медичній сфері дозволяє:- більш чітко розподілити відповідальність за здоров'я між державою та населенням (державні програми та обсяг медичних послуг за страховим полісом);- підвищити відповідальність населення за збереження свого здоров'я та лікувальних закладів за якість медичних послуг, упорядкувати витрати населення на надання послуг та створити прозору і зрозумілу систему залучених коштів в систему охорони здоров'я;- підійти до вирішення найбільш значимої проблеми в системі суспільних відносин солідарної відповідальності за стан здоров'я різних прошарків населення;- підійти до вирішення проблеми в системі суспільних відносин солідарної відповідальності за стан здоров'я різних прошарків населення.

Стратегія діяльності лікарських кас та фондів сприяння здоров'ю, побудованих на принципах благодійності, в своїй більшості спрямована не на захист населення, а на створення умов діяльності ЛПЗ. Крім того, значна частина цих фінансових інституцій створена за участю виробників медичних послуг та фармацевтичних фірм. Саме такі ознаки притаманні організаціям, що захищають свої корпоративні інтереси, а діяльність спрямована на задоволення своїх потреб, а не населення. Це не тільки суперечить принципам медичного страхування але й філософії соціального захисту населення. Легалізація умов фінансового здирства звичайно ж не може розглядатися через призму захисту населення, це є небезпечним прецедентом державної бездіяльності.

Ще одним обов'язковим компонентом системи реформ, на думку автора, повинні стати заходи, спрямовані на розподіл функцій установ, які займаються акумуляцією коштів від населення чи держбюджету і ресурсним забезпеченням ЛПЗ.

Це може бути втілене через організацію ресурсних центрів. Створення останніх дозволить:

1. акумулювати фахівців з проблем маркетингу та економістів в галузі технологічного та медикаментозного забезпечення галузі;

2. o всі операції щодо закупки ресурсів провести за умов тендерних досліджень, для чого організувати єдину тендерну групу в області;

3. o створити чітку і прозору систему ресурсних та фінансових потоків на території; o знизити вартість обладнання та інших матеріалів по лізингу і використати інші механізми оплати ресурсів охорони здоров'я.

Фаховий підхід до проблеми ресурсного забезпечення дозволяє уникнути необґрунтованості закупок, сумнівних угод, нецільового використання фінансів. Схема діяльності ресурсних центрів у запропонованій моделі багатоканального фінансування закладів забезпечить не тільки ефективне використання ресурсів у галузі медичної допомоги, але і створить необхідні умови переходу на нові принципи управління системою. Створення неприбуткових підрозділів (ресурсних центрів) дозволить повернути довіру до медичної галузі та до держави в соціальній політиці. Особливого місця в роботі органів управління набуває діяльність контролю за якістю медичних послуг [8].

Законопроекти з медичного страхування 2007року.

Депутати п'ятого скликання внесли до розгляду Верховної Ради три законопроекти з медичного страхування, два з яких «Про загальнообов'язкове державне соціальне медичне страхування» (ОСМС) (№№ 3155 від 09.02.2007 р. та 3155-1 від 12.02.2007 р.) і один «Про фінансування охорони здоров'я та медичне страхування» (ФОЗМС) (№ 2192 від 19.09.2006 р.). Проекти ОСМС та ФОЗМС не стикуються між собою, оскільки передбачають різні моделі ОМС. Під час читання цих документів складається враження, що їх розробкою, особливо ОСМС, займалися теоретики, дуже далекі від практики. Теорія це добре, але законопроекти з ОМС, у випадку прийняття одного з них, потрібно буде втілювати в життя, і всі теоретичні «напрацювання» можуть мати непередбачені наслідки як для суспільства, так і для економіки в цілому. Цікаво, чи читали ці проекти депутати, підписи яких стоять під цими документами?.. Тепер слід коротко зупинитися на найбільш значимих положеннях цих законопроектів.

Законопроекти ОСМС мають незначні розбіжності, але головна ідея в них одна -- дофінансування охорони здоров'я (до існуючого бюджетного) та створення Фонду обов'язкового медичного страхування (ФОМС). Дана модель ОМС базується на принципах соціальної справедливості, солідарності та рівності (принаймні так стверджують розробники законопроектів). ОСМС практично нічим не відрізняються від законопроектів, які розглядалися депутатами минулих скликань і не були прийняті. Вони не передбачають гонорарної доплати медичним працівникам та участь комерційних страхових компаній, і, на думку експертів, така модель медичного страхування приречена на провал, хоча захисники ОСМС ствер-джують протилежне. Законопроекти пропонують обов'язковий збір коштів пропорційно доходу громадян у загальнодержавний пул (ФОМС) та розподіл за принципом необхідності отримання медичної допомоги (дай Боже).

Створення ФОМС з відповідними підрозділами в кожному обласному та районному центрі -- додаткова громіздка монопольна структура, «ночви» для чиновників, стимулятор корупції та зловживань. Фонд, включаючи регіональні підрозділи, фінансується виключно зі страхових внесків застрахованих, на що будуть витрачатися мільярди гривень (!!!) (чи перепаде щось застрахованим?). ФОМС, згідно з законопроектами, має великі права, особливо як контролюючий орган, та повноваження, а обмежень на його затрати немає. Загалом кошти фонду швидко вичерпаються, а наші громадяни, більшість із яких будуть застрахованими, звернувшись по допомогу до медичного закладу, опиняться в непростій ситуації: фонд не зможе оплатити медичні послуги, а медичні заклади, у свою чергу, будуть змушені відмовляти в наданні цих послуг або надавати їх за власні кошти. Наслідки будуть катастрофічними. Крім цього, страхові механізми ОСМС медики сприймуть в «штики», оскільки вони не передбачають матеріальної зацікавленості, і готівкові неформальні відносини продовжать відігравати основну роль в отриманні якісної медичної допомоги застрахованими. Аналогічна модель ОМС не один рік функціонує в Росії, вона викликає масу нарікань та показала свою недієздатність [9].

Згідно з ОСМС, сплачувати страхові внески в ФОМС будуть працедавці, бюджет, Пенсійний фонд та Фонди соціального страхування. Розмір внеску пропорційний доходу працівника: багатий платить більше, бідний менше. Підхід правильний, якби працівники сплачували страхові внески за рахунок власних коштів. У Німеччині, наприклад, страхові внески на ОМС складають близько 14 % від доходу працівника (7,5 % сплачує сам працівник, другу частину працедавець). Про це чомусь ніхто не говорить. У нас, згідно з рішенням Конституційного Суду України від 29.05.2002 р., заборонена оплата громадянами медичної допомоги, у тому числі й у формі обов'язкових страхових платежів. Тобто платити за своїх працівників доведеться працедавцям, для яких це обернеться серйозним додатковим навантаженням. Наша економіка і так як мінімум на 50 % в тіні, а якщо додадуться платежі з ОМС, то вся легальна зарплата одразу піде в тінь. Працедавцю буде невигідно виплачувати високу зарплату, і як наслідок, відрахування в Пенсійний фонд та Фонди соцстраху суттєво зменшаться. Хто від цього виграє? Медицина, громадяни, чи, можливо, хтось третій?..

Прихильники ОСМС стверджують, що така модель ОМС базується на загальновизнаних світових стандартах, що вона є соціально справедливою, не обмежує пацієнта в правах на медичну допомогу і суттєво покращить стан нашої медицини. Ми вже це проходили -- соціальність, справедливість, права і т.д. Наслідки в наявності [9].

«Серйозний» підхід наших чиновників до європейських стандартів давно відомий: «бери якомога більше, давай якомога менше». Не доросли ми до їхніх стандартів. Необхідно, щоб змінилася свідомість чиновників, які, прикриваючись голословними заявами, продовжують дерибанити бюджетні кошти, а при введенні ОСМС будуть комфортно «ловити золоту рибку» й у страховому фонді. Вони знають, чого хочуть і чим можна буде «порулити», тому і створюють серйозне протистояння всім іншим моделям ОМС, займаючись популізмом і «запудрюванням» мізків пересічним громадянам, які здебільшого не дуже компетентні в цих питаннях. ОСМС не призведе до радикальних змін у медичній галузі, а тільки дискредитує медичне страхування та законсервує проблеми охорони здоров'я. Можливо, хтось і не згідний із цією думкою, кожен має право висловити свою позицію…

Законопроект ФОЗМС передбачає модель бюджетно-страхової медицини і включає дві програми медичної допомоги. Перша -- державна програма медичного забезпечення, згідно з якою держава бере на себе зобов'язання з надання невідкладної медичної допомоги всім без винятку громадянам нашої держави. Дана програма фінансується виключно з державного та місцевих бюджетів. Друга -- програма обов'язкового медичного страхування, яка передбачає надання медичної допомоги при захворюваннях, що не потребують невідкладної допомоги, і фінансується за рахунок страхових внесків з ОМС. Бюджетні кошти за цією програмою не використовуються. Крім цього, програма запроваджує гонорарну доплату медичним працівникам [4].

Сплачувати страхові внески за застрахованих, як і при ОСМС, будуть відповідні фонди, бюджет та працедавці. Різниця лише в тому, що її сума фіксована і для працюючих громадян становить 6 % від мінімального прожиткового рівня (з 1 квітня -- 525 грн.). Це 31,5 грн. щомісяця (50 % сплачує працедавець, 50 % -- органи місцевого самоврядування). Для дітей, студентів, пенсіонерів, інвалідів тощо щомісячний страховий внесок становить 3 % (15,75 грн.). Розмір таких платежів, на відміну від ОСМС, цілком посильна ноша як для роботодавців, так і для бюджету, Пенсійного фонду та Фондів соцстраху. Це найбільш оптимальна форма сплати страхових внесків у теперішніх умовах для нашої держави та її економіки.

Законопроект передбачає участь страхових компаній і ринкові відносини в медицині. Конкуренція, яка стимулює всіх суб'єктів медичного страхування (медичні заклади, страхові компанії, застрахованих) для надання більш якісних медичних послуг, контролю тощо, є одним із головних чинників, спрямованих на покращання ситуації в медичній галузі. Потенційний страхувальник -- юридична чи фізична особа має право вибору страхової компанії та медичного закладу, і останні будуть докладати максимальних зусиль, щоб якнайкраще задовольнити потребам застрахованої особи в медичній допомозі. У випадку неякісного надання цих послуг застрахований скористається послугами іншого медичного закладу та страхової компанії. Ринок встановлює свої правила: є попит -- є пропозиція. Медичні заклади, які цього не зрозуміють, будуть виключно задовольнятися бюджетним фінансуванням і перспектив у них немає. Особливу увагу слід звернути на те, що страхові компанії мають сформовану матеріально-технічну базу (і не будуть використовувати значні кошти на її створення), кваліфікованих спеціалістів, значний досвід у медичному страхуванні (добровільне медичне страхування), захищати інтереси застрахованого (в іншому випадку втратять клієнта) і знають, як працювати в ринкових умовах [9].

«Захисники» найбідніших верств населення, які на кожному кроці розкручують тему соціальної справедливості, стверджують наступне: 1) ФОЗМС призведе до комерціалізації медичної галузі; 2) малозахищеним громадянам буде надаватися медична допомога відповідно до одної програми, а заможним -- до другої; 3) бідним доведеться платити більше за страховку, ніж багатим; 4) медичні заклади можуть опинитися перед фінансовою кризою, тому що неможливо проконтролювати загальний обсяг видатків страхових компаній; 5) страхові компанії отримають надприбутки. Тепер слід коротко відповісти тим демагогам, які поняття «зеленого» не мають як у страхових механізмах, так і в питаннях медицини. Медицина давно вже комерціалізована. Чи для вас це новина? Програма ОМС одна, і об'єм медичної допомоги однаковий для усіх застрахованих. Жоден із громадян сплачувати страхові внески власним коштом не буде, а тим більше малоза хищені, оскільки за працюючих та членів їх сімей сплачувати будуть працедавець та бюджет, а за пенсіонерів, інвалідів, безробітних тощо -- відповідні фонди. Медичні заклади як утримувалися за рахунок бюджетних асигнувань, так і будуть, а ОМС передбачає додаткове фінансування. Що стосується надприбутків страхових компаній, то, згідно з ФОЗМС, їх прибутковість складає 3,5 % від зібраних страхових внесків, і якщо порівняти з майбутніми затратами ФОМС, то дай Бог, щоб вони були хоча б на рівні 50 %. Різниця серйозна, і коментарі, сподіваюся, тут зайві [8].

Незважаючи на позитивні моменти ФОЗМС, даний законопроект має й досить негативних сторін, основна з яких полягає в наступному: страхові компанії долучаються до ОМС тільки через 3 роки після прийняття закону, а до того часу функцію страховика, розробку та впровадження механізмів ОМС тощо буде виконувати Державна медична страхова організація. Ця структура передбачає організацію відповідних підрозділів в обласних та районних центрах і нічим не відрізняється від Фонду обов'язкового медичного страхування при ОСМС. На її створення (за рахунок страхових внесків застрахованих) буде затрачено колосальні кошти (а вони мали би йти на лікування застрахованих). Не можуть наші чиновники жити без монополії… Крім цього, немало статей законопроекту потребують корекції та серйозного доопрацювання [9].

4. Громадська рада, її роль в системі охорони здоров'я

Громадська рада (ГР) при МОЗ України була створена на підставі Постанови Кабінету Міністрів України № 1375 від 15.10.2004 р. та затверджена Наказом МОЗ України № 198 від 28.04.2005 р. Згідно з цією Постановою такі ради організовані при всіх міністерствах і відомствах. Ще тоді, у 2005 році, ми звернулись до обласних управлінь охорони здоров'я з ініціативою про створення подібних рад на місцевих рівнях, аж до лікувальних закладів. До речі, створення наглядових рад при лікувальних закладах передбачено існуючим законом про охорону здоров'я, але майже ніде не виконується. Тоді, у 2005 році, ГР провела 4 організаційні засідання, було створено 8 робочих комісій і прийнято Положення про ГР. Але протягом останніх місяців активність Ради дещо знизилась у зв'язку з відсутністю підтримки та зацікавленості з боку Міністерства.

Громадська рада не є ні організацією, ні юридичною особою, а тому не зазнає ніякого впливу чи тиску з боку Міністерства охорони здоров'я. Вона побудована на принципі представництва громадських організацій. Щодо складу ГР, то на сьогодні до Ради входять представники 60 громадських організацій, включаючи організації пацієнтів, професійні асоціації лікарів (наприклад, Клуб пластичних хірургів, Товариство перинатологів України, Всеукраїнська наркологічна асоціація), а також благодійні та інші організації, що опікуються проблемами охорони здоров'я, та представники засобів масової інформації. У складі Ради сформовано 8 комісій за напрямами. Наприклад, є комісії щодо системи реформування охорони здоров'я, надання медичної допомоги, із тендерних закупівель, міжнародної діяльності та ін.

Основна ідея діяльності ГР - донесення точки зору громадськості до державних органів, у даному випадку до МОЗ України, а також намагання долучитися до тих питань, стосовно яких приймаються рішення МОЗ. Наприклад, якщо розробляється певна концепція чи програма надання допомоги хворим або наказ, що стосується організації медичної допомоги; створення закону стосовно охорони здоров'я, то думка громадськості повинна бути врахована під час прийняття такого роду документів. Раніше представників громадськості не запрошували до участі у роботі над подібними документами, або ті, кого запрошували, не були виразниками суспільної думки [5]. 

Завданням діяльності ГР є долучитися до прийняття будь-яких рішень в охороні здоров'я, до створення нормативних документів, наказів, ініціювання їх зміни, тобто впливати на прийняття рішень в охороні здоров'я. ГР має співпрацювати з МОЗ як партнер. Найголовніше, щоб рішення не приймалось чиновником одноособово, закрито, без участі тих людей, яких воно буде безпосередньо стосуватися. А це можливо шляхом залучення до прийняття рішень громадськості та засобів масової інформації. Наші засідання проходять відкрито, будь-хто може бути на них присутній і брати участь в обговоренні. До речі, при Комітеті Верховної Ради з охорони здоров'я створений дорадчий консультативний орган - Дорадча рада, куди входять 150 осіб і яка вирішує законодавчі питання. ГР співпрацює з Дорадчою радою. Створення і обговорення нових законів проходить через таку раду при комітеті. Виконавча влада, до якої входить і МОЗ, розробляє механізми запровадження того, що ВР прийняла. І через ГР ми долучені до відпрацювання виконавчих механізмів. Співробітництво між Верховною Радою, Дорадчою радою, МОЗ України та Громадською радою дає можливість громадськості впливати на всі рішення, що стосуються охорони здоров'я на всіх рівнях.

До складу ГР входять представники лікарських асоціацій та асоціацій пацієнтів. Громадські організації, особливо всеукраїнського рівня, представляють ту чи іншу спільноту; вони є виразниками суспільної думки з якоїсь проблематики чи питання. Асоціації пацієнтів виражають думку достатньо великої кількості пацієнтів. Тож точка зору пацієнтів та лікарів буде врахована у разі прийняття стратегічних рішень та вирішення поточних питань. Звичайно, лікарі та пацієнти отримають документи, у розробці яких вони через представників асоціацій безпосередньо брали участь. Таким чином, з одного боку держава отримує захист і запевнення, що інтереси громадськості певною мірою враховані, з іншого - захист отримують пацієнти, оскільки вони мають змогу викласти свою точку зору з того чи іншого питання [10].

5. Сьогоднішня ситуація системи реформування охорони здоров'я

Медична галузь у теперішніх умовах -- «застійне болото» пострадянського періоду. Продовжує функціонувати успадкована від СРСР система охорони здоров'я Семашка, яка є бюджетною, з декларованим доступом до безоплатної медичної допомоги. Дана модель вже давно не відповідає потребам нашого суспільства, вона своє віджила. Україна обрала капіталістичний шлях розвитку та ринкові відносини, а медична галузь за інерцією продовжує перебувати в «плановому соціалізмі». Нонсенс! В той же час державна політика в сфері охорони здоров'я пасивна, реформ немає, повний «штиль». Соціологічні опитування серед громадян підтверджують давно відомі факти: наша медицина тяжко хвора і потребує не профілактичного, а невідкладного радикального лікування.

Що ж заважає бюджетній медицині «розправити плечі»? Причин більше ніж достатньо: командно-адміністративна модель управління охороною здоров'я, украй незадовільне фінансування, розквіт корупції, тіньові відносини, низька заробітна плата медичних працівників тощо. Крім цього, важким тягарем для галузі є «медичний баласт» -- велика кількість чиновників від медицини та «паперових» лікарів. Їхня професійність не відповідає вимогам теперішнього часу, а опір реформам значний. Вони не зацікавлені в тому, щоб щось змінювати, їм і так комфортно. Причини, думаю, зрозумілі [9].

Бюджетне фінансування медицини недостатнє, і розраховувати на його суттєве покращання -- утопія. Бюджетний метод фінансування зорієнтований на можливості бюджету, а не на реальні потреби медицини. Медична галузь дуже затратна, і жоден бюджет не зможе забезпечити її належне фінансування. Бюджет охорони здоров'я щорічно збільшується, але левова частка цих коштів іде на заробітну плату медичним працівникам та оплату комунальних послуг медичних закладів. А це в середньому 80-90 %. Також слід ураховувати рівень інфляції, зростання вартості енергоносіїв, медикаментів тощо. А що ж залишається? Копійки, за рахунок яких фінансується медикаментозне забезпечення пацієнтів стаціонарів, поліклінік, амбулаторій, ремонти медичних закладів (які майже на 100 % потребують ремонту), придбання апаратури і т.д. Крім того, бюджетні кошти здебільшого використовуються нераціонально, недоцільно та незаконно.

В охороні здоров'я України деформована не тільки структура надаваних медичних послуг, але й розподіл фінансових ресурсів. У структурі видатків основне місце займає заробітна плата та витрати на утримання закладів охорони здоров'я, що становить близько 90% усіх коштів, що виділяються. 60-75% витрат на надання медичних послуг сплачуються самим населенням, а більше половини громадян характеризують їх як непосильні. Українські виробники лікарських засобів та медичного обладнання знаходяться під тиском декількох груп компаній-посередників, і вже самостійно не беруть участі в тендерах. Ці компанії-посередники протягом багатьох років забезпечують наближеним до них виробникам перемоги в торгах, жорстко відсікаючи усіх інших. Те саме відбувається і з закордонними виробниками, які не допускаються на ринок ще на етапі реєстрації. Це призвело до повної монополізації ринку державних закупівель в охороні здоров'я 4-5 такими посередниками.

Сьогодні відсутня чітка структура стандартизації лікарських засобів та медичного обладнання, ліцензування їх обігу, розповсюджено дублювання функцій різними службами. Тому необхідно переформатувати ринок лікарських засобів та медичного обладнання, ліквідувавши важелі впливу на нього груп компаній-посередників шляхом співпраці тільки з відомими виробниками [7].

Отже, для кардинального реформування галузі необхідні якісні зміни існуючої системи, а саме: формування додаткових джерел фінансування, введення обов'язкового медичного страхування, розвиток лікарняних кас та добровільного медичного страхування, легалізація платежів громадян, технічне переоснащення галузі з використанням схем фінансового лізингу, впровадження жорсткої системи стандартизації лікарських засобів та медичної техніки, реорганізація системи підготовки медичних кадрів, стандартизація та паспортизація лікувальних процесів і контроль за якістю їх проведення.

Метою реорганізації системи охорони здоров'я має стати збереження та відновлення здоров'я населення, забезпечення однакової фізичної та економічної доступності медичної допомоги для кожного громадянина України. Одним із шляхів досягнення цієї мети може бути прийняття законопроекту від 19.06.2006 р. № 2192 «Про фінансування охорони здоров'я та медичне страхування», який був розроблений Комітетом. Одночасно з ним необхідно прийняти також закони «Про захист прав медичних працівників» та «Про захист прав пацієнтів» [11].

Законопроект № 2192 неодноразово обговорювався медичною громадськістю, знайшов підтримку з боку керівництва держави, і вона як його автор готова до внесення будь якої кількості змін і доповнень, але до 1 січня 2009 р. Україна обов'язково повинна мати бюджетно-страхову модель охорони здоров'я з додатковими джерелами фінансування галузі.

Рівень та якість надаваних системою охорони здоров'я медичних послуг прямо залежать від забезпечення лікувально-профілактичних закладів сучасним лікувально-діагностичним обладнанням.

На сьогодні, незважаючи на значні кошти, які щорічно виділяються з Державного бюджету, лікувальні установи не можуть відразу придбати все необхідне обладнання. В результаті, крім загального дефіциту, широкого розповсюдження набуває проблема одночасного використання в лікувально-профілактичних закладах обладнання різних поколінь та постійно зростаюча необхідність його оновлення. Зараз МОЗ України отримало заявок з регіонів на загальну суму понад 5,7 млрд. грн., які можуть бути задоволені в кращому разі на 15-18%.

Для якісних змін існуючого стану в медичній галузі України необхідно провести її повне технічне та технологічне переоснащення. Тільки поява нової сучасної матеріальної бази надасть можливість опанувати застосування нових методик та приведе до підвищення рівня кваліфікації лікарів-практиків і випускників медичних ВНЗ, а також до зростання рівня медичного обслуговування в Україні [5].