Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство общего и профессионального образования РФ

Тульский государственный университет

Медицинский институт

Кафедра внутренних болезней

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ишемическая болезнь сердца

Куратор: Бабаджанян А.Х.

Преподаватель: Авдеева О.Н.

Тула 2016

Паспортные данные

ФИО:

Пол: М

Возраст: 24.11.57 (58л.)

Место жительства: Тульская обл. г. Тула

Место работы (учебы), профессия: Инвалид 3гр.

Дата поступления. 03.02.16

Жалобы

Жалобы при поступлении на боли за грудиной давящего, сжимающего характера с иррадиацией в левую руку, лопатку, появляются при физической нагрузке: при ходьбе, подъёме по лестнице на 1 этаж, проходят в покое или после приема нитроспрея; одышку и сердцебиение при небольшой физической нагрузке, приступы удушья по ночам, головные боли, головокружение, повышение А\Д, отеки ног, общую слабость.

Anamnesis morbi

Повышение артериального давления отмечает около 8 лет, макс. А\Д 210/90, адаптирован к 130-140/80 мм рт ст. С 2010 года появились одышка и сердцебиение. Выявлена постоянная форма фибрилляции предсердий, проходил стац. лечение в к/о МСЧ №4 с диагнозом ИБС: Атеросклеротический кардиосклероз, перманентная форма ФП. В течение 3-х лет отмечает дискомфорт в грудной клетке, давящие боли за грудиной при ходьбе 300-400м. Ежегодно лечится в стационаре в связи с нарастающей сердечной недостаточностью, последний раз в июне 2015г. с д-зом ИБС. Стенокардия напряжения ФК 3. Атеросклеротический кардиосклероз. Артериальная гипертония. В отд. обследован, сделано ЭхоКГ 11.06.15:

ФВ - 52%; ФС - 27%. Грубый кальциноз и деформация аортального клапана. Очаги склероза в обеих митральных створках, движение дискордантное. Митральная недостаточность. Умеренная гипертрофия и диффузная структурная неоднородность миокарда ЛЖ. Умеренная дилатация. Перикард без особенностей. После выписки принимал варфарин 2 0,5т. (МНО последний раз от XII 2015г-1.45), верошпирон, метопролол 50 мг 2 раза в день, лористу, дигоксин, фуросемид. Настоящее ухудшение самочувствия в течение 2-х недель, когда отметил нарастание одышки, сердцебиения, появились отеки на ногах, в течение недели - приступы удушья, в связи с чем направлен в терапию на стац. лечение. По тяжести состояния госпитализирован.

Anamnesis vitae

Перенесенные заболевания: простудные, холецистит, стеатоз печени (УЗИ брюшной полости 10.06.15. Признаки жирового гепатоза. Гепатомегалия. Хронический холецистит. Диффузные изменения поджелудочной железы).

Твс, вен. заболевания, гепатиты, сахарный диабет, язвенную болезнь отрицает. Наследственность не отягощена.

Вредные привычки: курит.

Аллергоанамнез: не отягощён.

Экспертный анамнез: инв. 3-й гр.

Status praesens

Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение нормостеническое, умеренного питания. ИМТ - 29. Кожные покровы чистые, цианоз губ, акроцианоз. Периферические л/у не увеличены, б/б. Отеки - стоп, голеней до в\з. Грудная клетка усеченного конуса, симмет-рична. Перкуторные границы лёгких в пределах нормы. При перкуссии ясный лёгочный звук. В лёгких дыхание везикулярное, в нижних отделах ослаблено. ЧД 22 в мин. Область сердца не изменена. Границы относительной сердечной тупости расширены влево на 0,5 см. кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, мерцательная тахиаритмия с ЧСС 88 в 1 мин. Пульс 80 уд в мин. АД 185/100 мм рт ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень выступает из-под края правой рёберной дуги на 2-4см. Селезёнка не пальпируется. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Стул регулярный, оформленный. Мочеиспускание свободное, б\б. Диурез в норме.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Осмотр: Дыхание через нос свободное, отделяемое из носа отсутствует, носовые кровотечения отсутствуют. Деформации и припухлости в области сердца отсутствуют.

Форма грудной клетки нормастеническая, ширина межреберных промежутков умеренное, эпигастральный угол прямой, лопатки и ключица выступают умеренно.

Тип дыхания смешанный, дыхательные движения симетричны, ЧДД 22, дыхание ритмичное.

Пальпация: Болезненные участки отсутствуют. Резистентность грудной клетки не нарушена.

Голосовое дрожание: На симметрических участках одинакова.

Сравнительная перкуссия:

Спереди слева

Над ключицей	ясный легочной звук
Второе межреберье	ясный легочной звук
Третье межреберье	ясный легочной звук

Спереди справа

Над ключицей	ясный легочной звук
Второе межреберье	ясный легочной звук
Третье межреберье	ясный легочной звук
Четвертое межреберье	ясный легочной звук
Пятое межреберье	ясный легочной звук

Сзади слева

Над лапаткой	ясный легочной звук
Медиальнее лопатки сверху	ясный легочной звук
Медиальнее лопатки снизу	ясный легочной звук
Под лопаткой	ясный легочной звук

Сзади справа

Над лопаткой	ясный легочной звук
Медиальнее лопатки сверху	ясный легочной звук
Медиальнее лопатки снизу	ясный легочной звук
Под лопаткой	ясный легочной звук

Топографическая перкуссия

Верхняя граница легких	справа	слева
Высота стояния верхушек спереди	3 см	3 см
Высота стояния верхушек сзади	7-ой шейный позвонок	7-ой шейный позвонок
Ширина полей Кренига	5 см	5 см
Нижняя граница легких
По окологрудинной линии	5-е межреберье	Ї
По среднеключичной линии	6-е межреберье	Ї
По передней подмышечной линии	7-е межреберье	7-е межреберье
По средней подмышечной линии	8-е межреберье	8-е межреберье
По задней подмышечной линии	9-е межреберье	9-е межреберье
По лопаточной линии	10-е межреберье	10-е межреберье
Околопозвоночная линия	Остистый отросток 11 гр. позвонка
Дыхательная экскурсия нижнего края легких
По среднеключичной линии	6 см	Ї
По средней подмышечной линии	6 см	6 см
По лопаточной линии	6 см	6 см

Аускультация:

Справа

Место выслушивания	Основной дыхательный шум	Побочный дыхательный шум
Надключичная обл.	везикулярное	Нет
Подключичная область 1 м/р.	везикулярное	Нет
Среднеключичная область 2 м/р.	везикулярное	Нет
Среднеключичная область 3 м/р.	везикулярное	Нет
Сред. подмышечная линия 4 м/р.	везикулярное	Нет
Сред. подмышечная линия 6 м/р.	везикулярное	Нет
Надлопаточная область	везикулярное	Нет
Межлопаточная область вверху	везикулярное	Нет
Межлопаточная область внизу	везикулярное	Нет
Подлопаточная область по лопаточной линии.	везикулярное	Нет

Слева

Место выслушивания	Основной дыхательный шум	Побочный дыхательный шум
Надключичная обл.	везикулярное	Нет
Подключичная область 1 м/р.	везикулярное	Нет
Среднеключичная область 2 м/р.	везикулярное	Нет
Среднеключичная область 3 м/р.	везикулярное	Нет
Сред. подмышечная линия 4 м/р.	везикулярное	Нет
Сред. подмышечная линия 6 м/р.	везикулярное	Нет
Надлопаточная область	везикулярное	Нет
Межлопаточная область вверху	везикулярное	Нет
Межлопаточная область внизу	везикулярное	Нет
Подлопаточная область по лопаточной. линии.	везикулярное	Нет

Бронхофония: не изменена, симметрична справа и слева.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Осмотр: Выпячивание области сердца отсутствуют. В 5 межреберье на 1 см. латеральнее средне-ключичной линии виден положительный верхушечный толчок. Сердечный толчок не виден. На шее расширения и набухания вен не наблюдается. Капиллярный пульс не наблюдается.

Пальпация: Верхушечный толчок локализуется в 5 межреберье на 1 см. латеральнее средне-ключичной линии, положительного характера, разлитой, ширина 3 см. Сердечный толчок не определяется. Пульсация в эпигастрии отсутствует. Пульсация печени не определяется. Феномен качелей нет.

Перкуссия

Относительная тупость сердца: Поперечник относительной тупости сердца 14,5 см. Ширина сосудистого пучка на уровне 2-го межреберья=6 см.

	Границы относительной тупости сердца (в см)
Правая	На уровне 4 межреберья на 0,5 см к наружи от правого края грудины
Левая	На уровне 5 межреберья на 1,5 см латеральнее от среднеключичной линии
Верхняя	3 ребро

Абсолютная тупость сердца: Ширина абсолютной тупости сердца 4 см.

	Границы абсолютной тупости сердца
Правая	4 межреберье по левому краю грудины
Левая	5 межреберье на 3 см кнутри от границы относительной тупости
Верхняя	4 ребро

Аускультация: Число сердечных сокращений 88 ударов в минуту. Ритм сердца правильный. Первый тон приглушен. Второй тон приглушен. Дополнительные тоны и шумы не выслушиваются.

Исследование сосудов: Артериальный пульс на лучевых артериях на правой и на левой руке одинаковый. Ритм: аритмичный, величена: малый, напряжение: твердый. Артериальное давление на плечевой артериях на левой и на правой руке 185/100 мм рт ст.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

При осмотре полости рта: запах изо рта обычный, десны физиологической окраски, кровоточивости, изъязвлений, нагноений нет. Слизистая поверхности рта обычной окраски, пигментации, геморрагии, изъязвления, рубцы отсутствуют. Язык обычной величины, обложен белым налетом, влажный. Слизистая глотки нормальной окраски, миндалины обычной окраски, налета нет. Живот симметричен, нормальной конфигурации, равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий безболезненный. Расхождения прямых мышц живота не выявлено.

При пальпации живот мягкий, безболезненный. Результаты глубокой методической пальпации по Образцову-Стражеско: Сигмовидная прощупывается на протяжении 20 см в виде гладкого плотноватого цилиндра толщиной с большой палец, безболезненна, не урчит. Слепая кишка прощупывается в виде умеренно напряженного, несколько расширяющегося к низу цилиндра с закругленным дном, диаметром 2 см, урчит при надавливании. Подвздошная кишка пальпируется в виде мягкого, подвижного цилиндра толщиной в мизинец, издает ясное урчание. Поперечная часть ободочной кишки прощупывается в виде поперечного цилиндра умеренной плотности, толщиной 2,5 см, легко перемещается вверх и вниз, не урчит. Поверхностная пальпация в эпигастральной области безболезненна, глубокая скользящая пальпация недоступна. При перкуссии передней брюшной стенки определяется тимпанический звук различных оттенков и степени притупления. По методу флюктуации наличие большого количества свободной жидкости не выявляется. Нижняя граница желудка: По методу перкуссии - на 3,5 см выше пупка. По методу аускульто-перкуссии - на 3,5 см выше пупка. По методу аускультоаффрикции - на 3,5 см выше пупка. При аускультации над слепой кишкой слышны ритмичные кишечные шумы, над тонкой кишкой слышно долгое периодическое урчание.

Печень и желчный пузырь: при осмотре области правого подреберья, ограниченного выпячивания, а также ограничения этой области в дыхании не наблюдается.

Перкуссия: размеры печени по Курлову:

Правая средне ключичная линия	10 см
Передняя срединная	9 см
По краю левой реберной дуге	8 см

Верхняя граница абсолютной тупости печени по правой срединно-ключичной линии, на VI ребре. Нижняя граница абсолютной тупости печени по правой срединно-ключичной линии, располагается на уровне реберной дуги;

По передней срединной линии Ї на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка; по левой реберной дуге Ї на уровне левой парастернальной линии.

Размеры печени по Образцову-Стражеско:

Топографические линии	Верхняя	Нижняя
Передняя подмышечная	На 7 ребре	На 10 ребре
Правая среднеключичная	На 6 ребре	По краю р. д.
Правая парастернальная	На 6 ребре	На 2 см ниже края
Передняя срединная	- -- -	На 5 см ниже края

Симптом Кера, Мерфи, Ортнера, Мюсси отрицательный.

Пальпация: край печени мягкий, острый, нормальной плотности, поверхность гладкая, нечувствительный.

Желчный пузырь не пальпируется.

Селезенка: при осмотре области левого подреберья ограниченного выпячивания, а также ограничение этой области в дыхании не наблюдается. При перкуссии: длинник составляет 8 см и располагается по X ребру, а поперечник 6 см. При пальпации селезенка не прощупывается.

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

При осмотре поясничной области покраснения кожи, припухлости, отечности нет.

При перкуссии: симптом Пастернацкого отрицательный с обоих сторон. Пальпация в области мочеточниковых, реберно-позвоночной, реберно-поясничной точках безболезненна. Дизурических явлений нет.

Предварительный диагноз

Диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения ФК 3. Артериальная гипертонии 3 стад., 3 степ. риск 4.

На основании жалоб на боли за грудиной давящего, сжимающего характера с иррадиацией в левую руку, лопатку, появляются при физической нагрузке: при ходьбе, подъёме по лестнице на 1 этаж, проходят в покое или после приема нитроспрея; одышку и сердцебиение при небольшой физической нагрузке, приступы удушья по ночам, головные боли, головокружение, повышение А\Д, отеки ног, общую слабость.

Данных анамнеза: Повышение артериального давления отмечает около 8 лет, макс. А\Д 210/90, адаптирован к 130-140/80 мм рт ст. С 2010 года появились одышка и сердцебиение.

Осложнения: НК 2Б ст. ФК 3. Относительная митральная недостаточность 1ст.

Сопутствующие заболевания: Стеатоз печени. Хронический холецистит. Хронический панкреатит.

План обследования

1. ОАК (+ глюкоза)

2. ОАМ

3, Биохимический анализ крови (ХС, АЛТ, АСТ, ЛДГ, мочевина, креатинин)

4. ЭКГ

5. Ренгтгеноскопия грудной клетки

6. ЭхоКГ

Лабораторная диагностика.

1. Анализ крови общий:

Дата	Нв	Эр	ЦП	Л	Э	п	с	Лф	М	СОЭ
04.02.	159	4,69	0.91	7,1	1	3	51	41	4	3

Сахар крови: 4,08ммоль/л; МНО-1.20

2. Анализ мочи общий:

Дата	вес	Реакция	Белок	Сахар	Л	Эр	Эп	Цилиндры	Соли	Бактерии
04.02	1010	5.5	нет	нет	5-6	0-2	ед	-	-	-

3. Биохимический анализ крови:

Дата	Билирубин	ACT	АЛТ	Креатинин	Мочевина	Общий белок	ХС	ТГ
04.02.	28,2	39,0	16,4	105	5,94	65.2	5,36	0.96

4. ЭКГ Фибриляция предсердий с ЧСС 65-11 Ов 1 мин. Ось сердца отклонена влево. Желудочковая экстрасистолия. Блокада правой ножки пучка Гисса.

5. Рентгеноскопия грудной клетки - Легкие чистые. Синусы свободны. Сократимость аритмичная.

6. ЭхоКГ - ФВ - 52%; ФС - 27%. Грубый кальциноз и деформация аортального клапана. Очаги склероза в обеих митральных створках, движение дискордантное. Митральная недостаточность. Умеренная гипертрофия и диффузная структурная неоднородность миокарда ЛЖ. Умеренная дилатация.

Клинический диагноз и его обоснование

На основании предъявленных больным жалоб на боли за грудиной давящего, сжимающего характера с иррадиацией в левую руку, лопатку, появляются при физической нагрузке: при ходьбе, подъёме по лестнице на 1 этаж, проходят в покое или после приема нитроспрея; одышку и сердцебиение при небольшой физической нагрузке, приступы удушья по ночам, головные боли, головокружение, повышение А\Д, отеки ног, общую слабость.

Также на основании анамнеза заболевания: Повышение артериального давления отмечает около 8 лет, макс. А\Д 210/90, адаптирован к 130-140/80 мм рт ст. С 2010 года появились одышка и сердцебиение. Выявлена постоянная форма фибрилляции предсердий, проходил стац. лечение в к/о МСЧ №4 с диагнозом ИБС: Атеросклеротический кардиосклероз, перманентная форма ФП. В течение 3-х лет отмечает дискомфорт в грудной клетке, давящие боли за грудиной при ходьбе 300-400м. Ежегодно лечится в стационаре в связи с нарастающей сердечной недостаточностью, последний раз в июне 2015г. с д-зом ИБС. Стенокардия напряжения ФК 3. Атеросклеротический кардиосклероз. Артериальная гипертония.

Настоящее ухудшение самочувствия в течение 2-х недель, когда отметил нарастание одышки, сердцебиения, появились отеки на ногах, в течение недели - приступы удушья.

Поставлен предварительный диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения ФК 3. Артериальная гипертонии 3 стад., 3 степ. риск 4.

Осложнения: НК 2Б ст. ФК 3. Относительная митральная недостаточность 1ст.

Сопутствующие заболевания: Стеатоз печени. Хронический холецистит. Хронический панкреатит.

Также на основании данных инструментальных и лабораторных исследований:

1) ЭхоКГ - ФВ - 52%; ФС - 27%. Грубый кальциноз и деформация аортального клапана. Очаги склероза в обеих митральных створках, движение дискордантное. Митральная недостаточность. Умеренная гипертрофия и диффузная структурная неоднородность миокарда ЛЖ. Умеренная дилатация.2) ЭКГ Фибриляция предсердий с ЧСС 65-11 Ов 1 мин. Ось сердца отклонена влево. Желудочковая экстрасистолия. Блокада правой ножки пучка Гисса.

Поставлен клинический диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения ФК 3. Атеросклеротический кардиосклероз. Артериальная гипертонии 3 стад., 3 степ. Гипертрофия левого желудочка. Риск 4.

Осложнения: НК 2Б ст. ФК 3. Перманентная форма фибрилляции предсердий, тахисистолия. Частая желудочковая экстрасистолия. Относительная митральная недостаточность 1ст.

Сопутствующие заболевания: Стеатоз печени. Хронический холецистит. Хронический панкреатит.

ишемическая болезнь сердце диагноз

Дифференциальный диагноз

Инфаркт миокарда - При инфаркте боли носят нарастающий характер, они бывают большей интенсивности, больные возбуждены, беспокойны, а при стенокардии - заторможены. При инфаркте нет эффекта от нитроглицерина, боли длительные, иногда продолжаются часами; при стенокардии имеется четкая иррадиация болей, при инфаркте боли носят обширный, разлитой характер. Наличие сердечно-сосудистой недостаточности более свойственно инфаркту миокарда. Окончательная диагностика возможна после проведения ЭКГ.

Миокардит - Боли в области сердца являются наиболее частыми спутниками миокардитов. В отличие от стенокардии непрерывно длятся часами и сутками. - Боли упорные, чаще ноющие, реже колющие, локализуются в области сердца или на верхушке, не связанны с физической нагрузкой.

Сложности бывают при диагностике легких форм миокардитов, так как при тяжелых формах на первый план выступают нарушения ритма и кардиомегалия, часто сопровождающиеся сердечной недостаточностью.

При дифференциальной диагностике необходимо учитывать связь с перенесенной недавно инфекцией, повышение температуры, лейкоцитоз, ускорение СОЭ.

При миокардитах, как правило, после перенесенной ангины возникают указанные болевые ощущения в области сердца, отмечается наклонность к тахикардии, экстрасистолия, одышка, на верхушке выслушивается систолический шум, значительно снижена звучность I тона. т.е. клиническая картина не имеет ничего общего со стенокардией.

Васкулиты - группа заболеваний, в основе которых лежит генерализованное поражение сосудов с воспалением и некрозом сосудистой стенки, что приводит к ишемическим изменениям органов и тканей. Наиболее часто воспалительное поражение коронарных артерий - коронарит. При дифференциальной диагностике стенокардии напряжения, как формы ИБС, и стенокардии, как проявления системных васкулитов, необходимо учесть, что для системных васкулитов характерны следующие особенности:

системный характер поражения органов и систем;

поражение центральной и периферической нервной системы; лихорадка различного типа, как правило, длительная, не поддающаяся антибактериальной терапии;

миалгии, полиартралгии, реже - полиартриты; поражение почек;

План лечения

1. Диета. ОВД С ограничением соленого, жареного, жирного.

2. Бисопролол 10мг.2р. в день.

3. Амлодипин 10мг. /сут.

4. Розувастатин 20мг. /сут.

5. Клопидогрел 75мг. /сут.

6. Эналаприл 10мг.2р. в день.

7. Инспра 50мг.1р. в день, утром.

8. Дигоксин 0,25мг.1т. утром.

Дневники

09.02.16

Жалобы на головокружение, приступы удушья по ночам, головные боли, одышку при ходьбе, сердцебиение, слабость, отеки ног, повышение артериального давления. Кожные покровы чистые, бледноваты. Периферические л. у. не пальпируются. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 20 в мин. АД 175/90 мм рт. ст. Пульс 78уд. в мин. Живот мягкий. Поколачивание по поясничной области безболезненно. Почки не пальпируются. Стул, диурез в норме.

11.02.16

Жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке. Незначительные отеки ног, боли в области сердца отрицает. Кожные покровы чистые, бледноваты. Периферические л. у. не пальпируются. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 22 в мин. АД 180/95 мм рт. ст. Пульс 74уд. в мин. Живот мягкий. Поколачивание по поясничной области безболезненно. Почки не пальпируются. Периферические отеки нет. Стул, диурез в норме.

15.02.16

Жалобы на слабость, сердцебиение, одышку при ходьбе, боли в области сердца отрицает, незначительные отеки ног. Кожные покровы чистые, бледноваты. Периферические л. у. не пальпируются. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 20 в мин. АД 185/90 мм рт. ст. Пульс 80 уд. в мин. Живот мягкий. Поколачивание по поясничной области безболезненно. Почки не пальпируются. Периферические отеки нет. Стул, диурез в норме.

16.02.16

Жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке, боли в области сердца отрицает, учащенное сердцебиение. Кожные покровы чистые, бледноваты. Периферические л. у. не пальпируются. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 22 в мин. АД 180/90 мм рт. ст. Пульс 82уд. в мин. Живот мягкий. Поколачивание по поясничной области безболезненно. Почки не пальпируются. Периферические отеки нет. Стул, диурез в норме.

Выписной эпикриз

ФИО:

Пол: М

Возраст: 24.11.57 (58л.)

Место жительства: Тульская обл. г. Тула

Место работы (учебы), профессия: Инвалид 3гр.

Дата поступления. 03.02.16

Диагноз при поступлении: ИБС. Стенокардия напряжения ФК 3. Атеросклеротический кардиосклероз. Артериальная гипертонии 3 стад., 3 степ. Гипертрофия левого желудочка. Риск 4.

Осложнения: НК 2Б ст. ФК 3. Перманентная форма фибрилляции предсердий, тахисистолия. Частая желудочковая экстрасистолия. Относительная митральная недостаточность 1ст.

Сопутствующие заболевания: Стеатоз печени. Хронический холецистит. Хронический панкреатит.

Жалобы: Жалобы при поступлении на боли за грудиной давящего, сжимающего характера с иррадиацией в левую руку, лопатку, появляются при физической нагрузке: при ходьбе, подъёме по лестнице на 1 этаж, проходят в покое или после приема нитроспрея; одышку и сердцебиение при небольшой физической нагрузке, приступы удушья по ночам, головные боли, головокружение, повышение А\Д, отеки ног, общую слабость.

Anamnesis morbi: Повышение артериального давления отмечает около 8 лет, макс. А\Д 210/90, адаптирован к 130-140/80 мм рт ст. С 2010 года появились одышка и сердцебиение. Выявлена постоянная форма фибрилляции предсердий, проходил стац. лечение в к/о МСЧ №4 с диагнозом ИБС: Атеросклеротический кардиосклероз, перманентная форма ФП. В течение 3-х лет отмечает дискомфорт в грудной клетке, давящие боли за грудиной при ходьбе 300-400м. Настоящее ухудшение самочувствия в течение 2-х недель, когда отметил нарастание одышки, сердцебиения, появились отеки на ногах, в течение недели - приступы удушья, в связи с чем направлен в терапию на стац. лечение. По тяжести состояния госпитализирован.

Anamnesis vitae: Перенесенные заболевания: простудные, холецистит, стеатоз печени. Гепатомегалия. Хронический холецистит. Диффузные изменения поджелудочной железы). Туб, вен. заболевания, гепатиты, сахарный диабет, язвенную болезнь отрицает. Наследственность не отягощена.

Вредные привычки: курит. Аллергоанамнез: не отягощён.

Экспертный анамнез: инв.3-й гр

Status praesens: Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение нормостеническое, умеренного питания. ИМТ - 29. Кожные покровы чистые, цианоз губ, акроцианоз. Периферические л/у не увеличены, б/б. Отеки - стоп, голеней до в\з. Грудная клетка усеченного конуса, симметрична. Перкуторные границы лёгких в пределах нормы. При перкуссии ясный лёгочный звук. В лёгких дыхание везикулярное, в нижних отделах ослаблено. ЧД 22 в мин. Границы относительной сердечной тупости расширены влево на 0,5 см. кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, мерцательная тахиаритмия с ЧСС 88 в 1 мин. Пульс 80 уд в мин. АД 185/100 мм рт ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень выступает из-под края правой рёберной дуги на 2-4см. Селезёнка не пальпируется. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Стул регулярный, оформленный. Мочеиспускание свободное, б\б. Диурез в норме.

Данные инструментальных и лабораторных исследований:

Анализ крови общий:

Дата	Нв	Эр	ЦП	Л	Э	п	с	Лф	М	СОЭ
04.02.	159	4,69	0.91	7,1	1	3	51	41	4	3

Сахар крови: 4,08ммоль/л; МНО-1.20

Анализ мочи общий:

Дата	вес	Реакция	Белок	Сахар	Л	Эр	Эп	Цилиндры	Соли	Бактерии
04.02	1010	5.5	нет	нет	5-6	0-2	ед	-	-	-

Биохимический анализ крови:

Дата	Билирубин	ACT	АЛТ	Креатинин	Мочевина	Общий белок	ХС	ТГ
04.02.	28,2	39,0	16,4	105	5,94	65.2	5,36	0.96

ЭКГ Фибриляция предсердий с ЧСС 65-11 Ов 1 мин. Ось сердца отклонена влево. Желудочковая экстрасистолия. Блокада правой ножки пучка Гисса.

Рентгеноскопия грудной клетки - Легкие чистые. Синусы свободны. Сократимость аритмичная.

ЭхоКГ - ФВ - 52%; ФС - 27%. Грубый кальциноз и деформация аортального клапана. Очаги склероза в обеих митральных створках, движение дискордантное. Митральная недостаточность. Умеренная гипертрофия и диффузная структурная неоднородность миокарда ЛЖ. Умеренная дилатация.

Динамика за время лечения: Положительная

Клинический диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения ФК 3. Атеросклеротический кардиосклероз. Артериальная гипертонии 3 стад., 3 степ. Гипертрофия левого желудочка. Риск 4.

Осложнения: НК 2Б ст. ФК 3. Перманентная форма фибрилляции предсердий, тахисистолия. Частая желудочковая экстрасистолия. Относительная митральная недостаточность 1ст.

Сопутствующие заболевания: Стеатоз печени. Хронический холецистит. Хронический панкреатит.

Размещено на Allbest.ru