Качество медицинской помощи

Качество медицинской помощи является основной целевой функцией и, в тоже время, критерием деятельности системы здравоохранения от низшего его звена - лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ), до верхнего - Министерства здравоохранения.

Качество медицинской помощи обеспечивается всеми составляющими элементами системы здравоохранения: материально-техническим обеспечением, кадровыми, научными, организационными, финансовыми, интеллектуальными, информационными ресурсами. Результат деятельности системы здравоохранения определяется ее построением, функционированием, порядком взаимодействия всех элементов. Из этого следует, что в основе улучшения качества лежит изменение самой системы.

Поддержание и улучшение результата деятельности системы здравоохранения в процессе реформирования осуществляют управляющие структуры и механизмы.

В настоящее время на федеральном уровне созданы отдельные структуры по управлению качеством медицинской помощи: Экспертный Совет по рассмотрению проектов нормативных документов по стандартизации в здравоохранении Министерства здравоохранения; Лаборатория проблем стандартизации при Московской медицинской академии им И.М. Сеченова; Методический Центр по обеспечению качеством медицинской помощи при ЦНИИ ОИЗ МЗ РФ; Центр Доказательной Медицины при Московской медицинской академии им И.М. Сеченова. На территориальном уровне для ЛПУ, по Приказу Минздрава России о внедрении стандартизации, должны быть созданы определенные структуры по управлению качеством медицинской помощи.

Вопросы улучшения качества медицинской помощи в России являются одними из наиболее актуальных и дискуссионных из-за отсутствия единого подхода к управлению качеством. Возникла необходимость в разработке единой концепции качества медицинской помощи. Заслуживает внимания методология управления качеством, успешно используемая в других странах, адаптированная и апробированная на отдельных российских территориях.

На основе этой методологии в течение трех лет в России в рамках приоритетного направления "Доступность качественной медицинской помощи" Комитета по здравоохранению российско-американской Межправительственной комиссии по экономическому и технологическому сотрудничеству на базах Тверской и Тульской областей проводились работы по улучшению качества медицинской помощи. Координатором данного проекта со стороны России был федеральный научно-методический Центр по управлению качеством ЦНИИОИЗ МЗ РФ.

Целью проекта было адаптирование и развитие методологии управления качеством медицинской помощи для России. В результате работы в рамках выбранных клинических проблем и служб здравоохранения были проведены изменения в системе оказания медицинской помощи. Разработаны индикаторы, для мониторинга изменений системы, процессов оказания медицинской помощи и ее качественных показателей.

Так, изменение системы родовспоможения, которое включало разработку и введение в практику клинико-организационного руководства по ведению женщин с гипертонией, вызванной беременностью (ГВБ), привело к положительным результатам. Не было зарегистрировано ни одного случая развития эклампсии у женщин, проходивших лечение по поводу ГВБ. Ведение и лечение таких пациенток проводилось строго по протоколу в условиях измененной системы оказания медицинской помощи беременным. Снизилось число случаев осложнений у новорожденных, чьи матери имели диагноз ГВБ. Изменение практики оказания медицинской помощи женщинам с ГВБ показало, что отсутствие единых критериев в постановке диагноза вело к гипердиагностике, излишним затратам на госпитализацию, лечение и наблюдение. Рациональное использование лекарственной терапии, то есть переход (на основе данных доказательной медицины) от традиционной полипрагмазии к монотерапии, не только улучшил исход заболеваний, но и способствовал уменьшению экономических затрат. В целом, затраты на оказание медицинской помощи беременным женщинам с ГВБ сократились на 87%, в том числе только на госпитализацию - на 77%.

Реализация проекта по улучшению качества медицинской помощи больным артериальной гипертензией (АГ) в областях также успешно отразилась на результатах. Улучшение системы оказания медицинской помощи врачом общей практики больным артериальной гипертензией позволило не только изменить организацию и тактику медицинской помощи, но и развить профилактическую деятельность, разработать и внедрить скрининговые и оздоровительные программы. В результате число впервые выявленных больных с артериальной гипертензией возросло, при этом 24% составили больные с первой стадией заболевания, что является одним из наиболее показательных индикаторов улучшения качества медицинской помощи. Наряду с этим было отмечено снижение числа гипертонических кризов у больных АГ, находящихся под наблюдением врача общей практики на 87%, а также числа госпитализаций. Каждый десятый больной (10%) изменил образ жизни, отказавшись от вредных привычек (курения, избыточного потребления соли), снизил вес и т.д., что является надежным критерием деятельности профилактических программ.

Успех проекта по улучшению качества медицинской помощи был обеспечен, на наш взгляд, усовершенствованной и адаптированной для условий России методологией управления качеством медицинской помощи, успешно применяемой и в других странах.

Основой методологии управления качеством медицинской помощи являются четыре принципа:

Удовлетворение потребностей и ожиданий внешнего потребителя (пациента) и внутреннего (медицинского работника) - необходимо выяснить, что нужно потребителю, чего он хочет и чего ожидает от медицинской помощи. Именно ожидания и удовлетворенность потребителя заставляют изменить всю систему оказания медицинской помощи и построить ее в соответствии с этими ожиданиями, что позволяет правильно оценить направление в поиске улучшения качества медицинской помощи.

Системный подход. Работу системы здравоохранения можно представить как совокупность подсистем и происходящих в них процессов. Поэтому для получения лучших результатов медицинской помощи необходимо провести анализ системы, определить приоритетные проблемы и найти возможные решения по ее изменению.

Работа в рабочих группах (командах) позволяет объединить представителей различных сторон медицинской помощи: пациентов и представителей всех процессов ее оказания, фармацевтических фирм и должностных лиц здравоохранения. Включение их в команду позволяет использовать глубокие детальные знания каждого о соответствующем элементе системы, что является принципиально важным для нахождения оптимального решения изменения системы в целом и ее процессов.

Научная методология - позволяет на основе данных выбрать приоритетную проблему, оценить ее размеры и значимость, разработать план действий, включающий преобразование процессов системы и самой системы; поставить эксперимент для проверки правильности намеченных изменений, оценить результаты эксперимента, внедрить в практику здравоохранения изменения, приведшие к улучшению качества.

Фундаментальное понятие, лежащее в основе современного понимания улучшения - это изменение существующей системы. Результаты деятельности любой системы определяются ее построением и функционированием. Согласно этому понятию, если мы будем продолжать работать, как и работаем, то мы можем рассчитывать на получение только таких результатов, которые мы имеем сейчас. Для того, чтобы добиться других - лучших - результатов, мы должны изменить нашу систему.

Результаты работы в областях, основанной на применении методологии управления качеством медицинской помощи, доказали правильность совмещения методологии УК, традиционных путей внедрения новых клинических технологий в практику и принципов доказательной медицины.

Методология улучшения качества является многоэтапной и включает в себя: определение проблемы, анализ системы, разработку плана действий, апробирование внесенных изменений в пилотных учреждениях, и внедрение в практику здравоохранения.

На практике для осуществления изменений системы оказания медицинской помощи, разработки и внедрения клинико-организационных руководств (как документов, закрепивших организационные и клинические изменения в медицинской помощи) согласно методологии необходимо:

изучить существующую систему оказания медицинской помощи;

на каждом этапе процесса оказания медицинской помощи четко определить клиническое и организационное содержание проблемы (если проблема существует);

собрать литературные данные доказательной медицины по клинической проблеме;

обновить клиническое содержание руководства в соответствии с новыми знаниями доказательной медицины;

внести изменения в систему оказания медицинской помощи для обеспечения возможности выполнения новой клинической технологии;

разработать индикаторы для проверки изменений в клинической практике и в системе оказания медицинской помощи;

Высокий уровень технологий оказания медицинской помощи в мировой практике, функционирование и развитие института доказательной медицины, требуют пересмотра акцентов в формировании политики качества в российском здравоохранении.

Качество медицинской помощи определяется, прежде всего, системой организации здравоохранения в целом и каждой его отраслью в отдельности. Функционирование системы здравоохранения определяется законодательными и нормативными документами.

Как показала практика, сегодня многие нормативные и методические документы не отвечают современным научным и практическим представлениям в медицине. С развитием доказательной медицины становится очевидным, что многие клинические и организационные аспекты оказания медицинской помощи требуют пересмотра законодательных и регулирующих механизмов.

Система здравоохранения, функционирующая сегодня, нуждается не только в новых концептуальных подходах, но и в комплексных преобразованиях. Качество медицинской помощи является интегрирующей оценкой системы здравоохранения, и напрямую отражает ее функционирование.

В улучшении качества медицинской помощи заинтересованы как население, так и правительство, руководители исполнительной власти, представители министерства здравоохранения, работодатели и медицинские работники. Следовательно, только государственный и межотраслевой подход к формированию политики качества медицинской помощи позволит обеспечить его высокое качество.

Эффективность и четкость функционирования всех звеньев механизма улучшения качества медицинской помощи возможны только при согласованном их взаимодействии. Поэтому руководящие органы здравоохранения федерального и территориального уровней, врачебные ассоциации, страховые медицинские организации, учебные заведения, осуществляющие подготовку и последипломное обучение медицинских кадров, медицинские учреждения, непосредственно оказывающие медицинскую помощь, должны руководствоваться единой стратегией улучшения качества медицинской помощи. Для этого необходима разработка комплексной программы управления качеством медицинской помощи и ее выполнение с четким разграничением обязанностей и ответственности.

Опыт применения методологии управления качеством медицинской помощи в Ульяновской области, позволил сделать заключение о том, что использование данной методологии должно стать неотъемлемой частью концепции управления качеством в здравоохранении.

2. Механизмы реализации основных направлений в управлении качеством медицинской помощи