Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

Туберкулез является социально-значимым инфекционным заболеванием, вызываемым Mycobacterium tuberculosis. В 1993 г. Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) туберкулез был объявлен глобальной проблемой и, несмотря на предпринимаемые меры, ситуация остается весьма напряженной. По данным ВОЗ, в России уровень заболеваемости и смертности по причине туберкулеза превышает аналогичные показатели в Европейских странах в 5 - 8 раз.[3] Начавшаяся в начале 90-ых годов XX века эпидемия туберкулеза в России не могла не отразиться на показателях заболеваемости детей и подростков. Так, ежегодный риск первичного инфицирования детей микобактериями туберкулеза составляет в России 2% (для эпидемиологически благополучных стран данный показатель не превышает 0,2 - 0,3%). На сегодняшний день среди детей до 14 лет заболеваемость составляет примерно 16,01 на 100 тысяч детского населения. Группой риска среди детей являются подростки 15 - 17 лет - у них показатель заболеваемости составляет 33,5 на 100 тысяч человек. Среди младенцев заболеваемость составляет 7,21 на 100 тысяч человек, в возрасте 1 - 2 лет - 15,51; 3 - 6 лет - 22,56 [1].

Если рассматривать структуру заболеваемости туберкулезом в различных регионах России, то эпидемиологическая обстановка в Дальневосточном федеральном округе является крайне неблагоприятной и превышает средне российские показатели более чем на 30% (рис. 1).



Рисунок 1. Уровень заболеваемости активным туберкулезом среди взрослого населения (впервые выявленные случаи) и смертности от туберкулеза по федеральным округам

В 2009 г. показатель заболеваемости туберкулезом среди взрослого населения в Хабаровском крае увеличился по сравнению с 2008 годом на 3,4% и составил 143,5 на 100 тыс. населения (Российская Федерация - 82,6). Заболеваемость туберкулезом среди детей за этот же период увеличилась на 14,9 %, и составила 17,9 на 100 тыс. детского населения. Рост данного показателя отмечен в г. Хабаровске, г. Комсомольске-на-Амуре, Амурском, Советско-Гаванском, Хабаровском районах. Показатель заболеваемости туберкулезом подростков вырос и составил 72,3% (2008 г. - 52,5 на 100 тыс. подросткового населения, 2009 г.- 90,5). Показатель превысил средне российский почти в два раза (РФ 2009 г. - 37,4; 2008 - 36,1) [8].

Таким образом, актуальность изучения особенностей туберкулеза у детей в Хабаровском крае обусловлена необходимостью анализа основных факторов риска развития заболевания и выявления закономерностей течения данной патологии в детском и подростковом возрасте, что, возможно, объяснит сложившуюся неблагополучную эпидемиологическую обстановку в нашем регионе. А также, позволит учесть результаты при планировании противотуберкулезных мероприятий и, следовательно, будет способствовать повышению эффективности мер в борьбе с туберкулезом.

Актуальность темы: в Дальневосточном Федеральном округе уровень заболеваемости и смертности от туберкулеза за последние годы увеличились и превысили средне российские показатели более чем на 30%. Рост заболеваемости детей туберкулезом обусловлен неблагополучием по туберкулезу у взрослых.

Цели работы: определить факторы риска развития туберкулеза у детей исследуемой группы и наметить пути реализации мероприятий по профилактике туберкулеза; оценить роль старшей медицинской сестры в повышении качества медицинской помощи в условиях детского легочного отделения.

Задачи:

1. Изучить особенности течения туберкулеза у детей по данным литературы на современном этапе;

2. Выявить факторы риска в исследуемой группе детей;

3. Оценить мероприятия по профилактике туберкулеза у детей на педиатрическом участке;

4. Сопоставить тяжесть течения заболевания в зависимости от длительности инфицирования ребенка.

5. Оценить качество работы медицинского персонала в отделении.

6. Разработать предложения по повышению качества сестринской помощи детям, страдающим туберкулезом.

Место проведения исследования: детское легочное отделение КГКУЗ «Противотуберкулезный диспансер» Министерства Здравоохранения Хабаровского края.

Объект исследования: дети, больные первичным туберкулезом.

Предмет исследования: факторы риска развития туберкулеза у детей, возможности профилактики, качество сестринской медицинская помощи в стационаре.

Гипотеза: нарушения в диспансеризации детей на педиатрическом участке и контакт с больными туберкулезом взрослыми способствуют заболеванию детей в более тяжелой форме; анализ работы медицинского персонала отделения позволит определить, что может повлиять на улучшение качества медицинской помощи.

Методы исследования:

1. Метод наблюдения: изучение историй болезни детей больных туберкулезом;

2. Изучение анамнеза по амбулаторным картам (выпискам) детей, больных туберкулезом;

3. Анкетирование матерей детей, больных тяжелой формой туберкулеза.

4. Анкетирование медицинского персонала.

5. Социологический опрос медицинского персонала и матерей детей, больных тяжелой формой туберкулеза.

6. Синтез и обобщение итогов исследования.

Глава 1. Особенности туберкулеза у детей и возможности ранней диагностики. Качество медицинской помощи (КМП)

1.1 Патогенез и патологическая анатомия первичного периода туберкулезной инфекции

Механизм развития эпидемического процесса и пути передачи инфекции.

Основным источником инфекции является человек, больной туберкулезом легких, выделяющий микобактерии. К наиболее опасным источникам инфекции относят больных туберкулезом легких в фазе распада, а менее опасным - в фазе инфильтрации и уплотнения.

Источниками инфекции могут быть животные и птицы, они представляют непосредственную опасность для животноводов и потребителей их продукции.

Внутриутробное заражение туберкулезом ребенка происходит редко. Если мать больна прогрессирующей формой туберкулеза, то микобактерии через плаценту по сосудам могут проникнуть в плод.

Аэрогенный путь заражения туберкулезом для человека является ведущим. Это происходит воздушно-капельным или воздушно-пылевым путем. При кашле, чихании или разговоре микобактерии с капельками слизи или мокроты попадают во внешнюю среду. Мельчайшие частички могут некоторое время находиться в воздухе и аспирироваться окружающими. Этот путь имеет наибольшее значение в очагах инфекции, где находится больной туберкулезом. Воздушно-пылевой путь проникновения микобактерии встречается чаще, т.к. микобактерии с каплями слизи оседают на поверхностях, высыхают и превращаются в инфицированную пыль. Такой путь заражения чаще происходит в помещениях, где проживают больные туберкулезом, в производственных помещениях и на территориях туберкулезных больниц. Здесь большое значение приобретает санитарная профилактика - соблюдение правил личной гигиены и противоэпидемического режима.

Важен и пищевой путь передачи инфекции, который реализуется при употреблении инфицированных продуктов животного происхождения.

Первичный период туберкулезной инфекции начинается от момента первого проникновения МБТ в организм. Исход первичного инфицирования определяется количеством и вирулентностью микобактерии, длительностью их воздействия и, в значительной степени, иммунобиологическим состоянием организма.

Вследствие высокого уровня естественной резистентности человека к туберкулезной инфекции у 90-95 % инфицированных микобактсриями туберкулез не развивается. У них он протекает скрыто, в виде малых специфических изменений с формированием противотуберкулезного иммунитета.

Инфицирование или развитие клинической формы длится от одного-двух лет (при инфицировании) до 4-5 лет, когда возникшие формы туберкулеза подвергаются обратному развитию, в последующем поддерживая относительный иммунитет к туберкулезу.

Признаки первичного периода туберкулезной инфекции:

1. Переход отрицательной туберкулиновой пробы в положительную
вследствие инфицирования МБТ («вираж»).

Лимфотропность - вовлечение в процесс преимущественно лимфатической системы, что проявляется периферической полиаденопатией и обязательным поражением внутригрудных лимфатических узлов.

Высокая сенсибилизация всех органов и тканей инфицированного организма токсинами и ферментами МБТ предрасполагает к генерализации инфекции преимущественно лимфогематогенным путем.

4. Возникновение параспецифических реакций.

5. Наклонность специфических изменений в легочной ткани и лимфатических узлах к казеозному перерождению с последующим отложением солей кальция в периоде обратного развития.

6. Склонность к самозаживлению.

Заболевание, которое развивается после первичного инфицирования микобактериями туберкулеза (МБТ) организма человека, называют первичным туберкулезом.

Инкубационный период при туберкулезе обычно составляет 4-6 недель, но может быть и коротким (17-18 дней), и более длительным (8-10 недель и более). Чем короче инкубационный период при туберкулезе, тем тяжелее прогноз. Короткий инкубационный период характерен преимущественно для детей раннего возраста, проживающих в очаге туберкулеза.

При первичном туберкулезе поражение обычно локализуется в лимфатических узлах, легком, плевре, а иногда и в других органах: почках, суставах, костях, брюшине.

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов - самая частая форма первичного туберкулеза, затрагивающая различные группы ВГЛУ. Воспаление чаще развивается в лимфатических узлах трахеобронхиальной и бронхопульмональной групп, обычно без вовлечения в специфический процесс ткани легкого. Туберкулезное поражение лимфатических узлов бронхопульмональной групп часто называют бронхоаденитом (бронхонодулитом).

После инфицирования микобактериями туберкулеза и лимфатических узлах развивается гиперпластическая реакция с последующим образованием туберкулезных гранулём. Прогрессировать специфическою воспаления приводит к постепенному замещению лимфоидной ткани туберкулезными грануляциями. Зона казеозного некроза со временем может значительно увеличиваться и распространяться почти на весь лимфатический узел. В прилежащих к лимфатическому узлу клетчатке, бронхах, сосудах, нервных стволах, медиастинальной плевре возникают параспецифические и неспецифические воспалительные изменения. Патологический процесс прогрессирует и захватывает другие, ранее не измененные лимфатические узлы средостения. Общий объем локального поражения бывает весьма значительным.

В зависимости от величины поражения ВГЛУ и характера воспалительного процесса условно выделяют инфильтративную, туморозную (опухолевидную) и «малую» формы заболевания.

Под инфилыпративной формой понимают преимущественно гиперпластическую реакцию ткани лимфатического узла с незначительным казеозным некрозом и перифокальной инфильтрацией.

Туморозную форму ассоциируют с выраженным казеозным некрозом в лимфатическом узле, весьма слабой инфильтративной реакцией в окружающих его тканях.

«Малые» формы туберкулеза ВГЛУ характеризуются их незначительным увеличением.

Течение неосложненного туберкулеза ВГЛУ чаще благоприятное, особенно при ранней диагностике и своевременно начатом лечении. Перифокальная инфильтрация рассасывается, на месте казеозных масс формируются кальцинаты, капсула лимфатического узла гиалинизируется, развиваются фиброзные изменения.

Осложненное или прогрессирующее течение туберкулеза ВГЛУ может привести к специфическому поражению легочной ткани. Лимфогематогенную и бронхогенную генерализацию процесса наблюдают у больных с прогрессирующими нарушениями в иммунной системе, которые усугубляются на фоне туберкулеза. Чаще это происходит при позднем выявлении заболевания и неадекватном лечении.

Первичный туберкулезный комплекс - наиболее тяжелая форма первичного туберкулеза, поражающая, как правило, органы дыхания. Возникновение первичного туберкулезного комплекса связывают с высокой вирулентностью возбудителя и значительными нарушениями клеточного иммунитета.

Первичный туберкулезный комплекс - локальная клиническая форма первичного туберкулеза, при которой выделяют три компонента специфического поражения: первичный аффект с перифокальной реакцией, туберкулеза регионарного лимфатического узла и связующая их зона туберкулезного лимфангита.

Первичный туберкулезный комплекс с поражением легкого и ВГЛУ может развиваться двумя путями.

При массивном аэрогенном заражении вирулентными микобактериями туберкулеза в месте их внедрения в легочную ткань возникает первичный легочный аффект в виде ацинозной или лобулярной казеозной пневмонии с зоной перифокального воспаления. Аффект локализуется в хорошо вентилируемых отделах легкого, обычно субплеврально. Воспалительная реакция распространяется на стенки лимфатических сосудов. Микобактерии туберкулеза с током лимфы проникают в регионарные лимфатические узлы. Внедрение микобактерии приводит к гиперплазии лимфоидной ткани и развитию воспаления, которое после кратковременной неспецифической экссудативной фазы приобретает специфический характер. Так формируется комплекс, состоящий из пораженного участка легкого, специфического лимфангита и зоны туберкулезного воспаления в регионарных лимфатических узлах.

Кроме того, при аэрогенном заражении микобактерии туберкулеза могут проникать через поврежденную слизистую оболочку бронха в перибронхиальные лимфатические сплетения и, далее, в лимфатические узлы корня легкого и средостения, где развивается специфическое воспаление. В прилежащих к ним тканях возникает неспецифическая воспалительная реакция. Возникающие расстройства приводят к лимфостазу и расширению лимфатических сосудов.

Возможен лимфогенный ретроградный путь развития. При распространении воспаления из лимфатического узла на стенку прилежащего бронха микобактерии могут проникнуть в легочную ткань. Внедрение микобактерии в легочную ткань обусловливает развитие воспалительной реакции, которая обычно захватывает терминальную бронхиолу, несколько ацинусов и долек. Воспаление быстро приобретает специфический характер: образуется зона казеозного некроза, окруженная грануляциями. Так, вслед за поражением ВГЛУ формируется легочный компонент первичного туберкулезного комплекса.

При первичном туберкулезном комплексе наблюдают распространенные специфические, выраженные параспецифические и неспецифические изменения. Тем не менее сохраняется тенденция к доброкачественному течению заболевания. Обратное развитие происходит медленно. Положительному результату способствуют ранняя диагностика первичного туберкулезного комплекса и своевременно начатое адекватное лечение.

При обратном развитии первичного туберкулезного комплекса постепенно рассасывается перифокальная инфильтрация, грануляции трансформируются в фиброзную ткань, казеозныс массы уплотняются и пропитываются солями кальция. Вокруг формирующегося очага развивается гиалиновая капсула. Постепенно на месте легочного компонента образуется очаг Гона. Со временем очаг Гона может подвергнуться оссификации. В лимфатических узлах аналогичные репаративные процессы происходят несколько медленнее и также завершаются образованием кальцинатов. Излечение лимфангита сопровождается фиброзным уплотнением перибронхиальной и периваскулярной тканей.

Формирование очага Гона в легочной ткани и образование кальцинатов в лимфатических узлах - морфологическое подтверждение клинического излечения первичного туберкулезного комплекса, которое наступает в среднем через 3,5-5 лет после начала заболевания.

У больных с выраженным иммунодефицитом, не вакцинированных БЦЖ или вакцинированных с нарушением правил, первичное инфицирование может привести к заболеванию, а уже возникший первичный туберкулез иногда приобретает хроническое, волнообразное, неуклонно прогрессирующее течение. В лимфатических узлах наряду с медленно образующимися кальцинатами обнаруживают свежие казеозно-некротические изменения. В патологический процесс постепенно вовлекаются новые группы лимфатических узлов, отмечаются повторные волны лимфогематогенной диссеминации с поражением ранее не измененных отделов легких. Очаги гематогенных отсевов формируются и в других органах: почках, костях, селезенке.

При всех формах первичного туберкулеза обратное развитие туберкулезного процесса и клиническое излечение сопровождаются гибелью большей части микобактерий и элиминацией их из организма. Однако часть микобактерий трансформируется в L-формы и персистирует в остаточных посттуберкулезных очагах. Измененные и неспособные к размножению микобактерий поддерживают нестерильный противотуберкулезный иммунитет, который обеспечивает относительную устойчивость человека к экзогенной туберкулезной инфекции.

туберкулез инфекция первичный медицинский

1.2 Влияние анатомо-физиологических особенностей у детей и подростков на течение туберкулеза

В младшем детском возрасте выявляют преимущественно первичные формы туберкулеза. У детей старшего возраста и подростков более чем в 50% случаев обнаруживают вторичный туберкулез.

Туберкулез в различных возрастных категориях имеет определенные особенности, которые способствуют формированию остаточных изменений после перенесенного заболевания различной степени выраженности.

У новорожденных и детей раннего возраста туберкулез протекает менее благоприятно, чем у старших детей, и характеризуется наклонностью к генерализации инфекции, ее распространению преимущественно лимфогематогенным путем с образованием внелегочных очагов, что подчас определяет тяжесть заболевания. В этом возрасте преобладают такие формы, как первичный туберкулезный комплекс, туберкулезный менингит и милиарный туберкулез.

В дошкольном и школьном возрасте туберкулез протекает благоприятно, генерализация процесса наблюдается редко, и на первый план, особенно в настоящее время, выступают так называемые малые формы в виде туберкулеза внутригрудных лимфоузлов или периферических лимфоузлов.

Критическим является подростковый возраст, когда сравнительно часто образуются инфильтративные изменения в легких, происходит гематогенная диссеминация инфекции. Преобладающие формы - это инфильтративный и диссеминированный туберкулез легких. У подростков происходит значительная перестройка нейроэндокринного аппарата, что особенно отрицательно сказывается на течении туберкулеза при массивной суперинфекции.

Особенности развития болезни в различные возрастные периоды обусловлены анатомо-физиологическими и иммунологическими свойствами организма.

Туберкулезу детей раннего возраста

Анатомо-физиологические особенности детей раннего возраста:

* Незрелость клеточного и гуморального иммунитета:

замедлена и снижена миграция клеток крови к месту воспаления;

незавершенный фагоцитоз (развита фаза поглощения, снижена фаза переваривания);

дефицит основных компонентов комплемента.

Верхние дыхательные пути и трахея короткие и широкие, остальные дыхательные пути узкие и длинные (ухудшена вентиляция легких).

Относительная сухость слизистой оболочки бронхов вследствие недостаточного количества слизистых желез, низкая вязкость секрета.

* Ацинусы бедны эластическими волокнами.

Недостаточное количество сурфактанта приводит к легкому возникновению ателектазов.

Практически не развита межсегментарная плевра, слабо развита междолевая плевра, не все слои плевры сформированы.

* Недостаточно выражен кашлевой рефлекс.

* В лимфатических узлах мало лимфоидной ткани, слабый клапанный аппарат.

Много анастомозов между кровеносными и лимфатическими сосудами.

Незрелость центра терморегуляции.

Туберкулез у детей раннего возраста выявляют преимущественно по обращаемости (наиболее часто ставят диагноз пневмонии, неэффективность неспецифической антибактериальной терапии заставляег проводить дифференциальную диагностику с туберкулезом).

У больных туберкулезом детей туберкулезный контакт выявляют в подавляющем числе случаев.

Более половины больных туберкулезом детей раннего возраста не привиты БЦЖ или не имеют поствакцинального знака.

Наиболее частые осложнения: бронхолегочные поражения, гематогенная диссеминация в легкие и мозговые оболочки, распад легочной ткани.

Поздняя диагностика и прогрессирующее течение приводят к летальному исходу.

Туберкулезу подростков Анатомо-физиологические особенности подросткового периода:

Происходит перестройка нейроэндокринного аппарата

Интенсивно увеличивается объем легких

Изменяется уровень обмена веществ и уровень энергетических затрат

Интенсивно развиваются эластические волокна в альвеолах и межальвеолярных пространствах

Возникает несоответствие между анатомическим строением органов (неполное развитие функционирующей части, слабость соединительных структур) и возросшими функциональными потребностями организма

Происходит психологическая перестройка, ломается стереотип жизни ребенка, формируется новое социальное положение, возникает много контактов, меняется режим питания, приобретаются новые привычки, в том числе и вредные (курение, алкоголь, наркомания).

Особенность туберкулеза в подростковом возрасте - наклонность к прогрессирующему течению, альтеративно-некротическим реакциям. Сравнительно часто и быстро наступает распад легочной ткани, развиваются вторичные формы туберкулеза, характерные для взрослых (инфильтративный, очаговый) при сохранении черт первичного периода (высокая общая сенсибилизация).

Подростки, живущие в туберкулезном контакте, заболевают туберкулезом в 2 раза чаще, чем дети других возрастов (кроме детей раннего возраста).

Поздняя диагностика, неадекватное лечение в периоде «виража» приводят к хронизации туберкулезного процесса.

1.3 Клиническая классификация туберкулеза

В основу клинической классификации туберкулеза, используемой в Российской Федерации, положены несколько принципов. Это клинико-рентгенологические особенности туберкулезного процесса (в том числе локализация и распространенность), его течение (т.е. фазы), наличие бактерио-вы деления.

Клиническая классификация туберкулеза одинакова для всех возрастных групп, но у детей и подростков чаще встречаются первичные формы.

Согласно МКБ-10, а также Российской клинической классификации туберкулеза, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.03.2003 № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации», к формам первичного туберкулеза органов дыхания (А 15.7; А 16.7) относятся:

Туберкулезная интоксикация у детей и подростков

Туберкулез органов дыхания Первичный туберкулезный комплекс Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов Туберкулезный плеврит

Туберкулез других органов и систем

Туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы

В каждой из этих форм следует различать фазы инфильтрации, распада, обсеменения, уплотнения, рубцевания, обызвествления, рассасывания.

Различают также формы с бактериовыделением (МБТ+) и без бактерио-выделения (МБТ -).

Общие принципы диагностики туберкулеза - Алгоритм обследования

Обязательный диагностический минимум

Жалобы.

Эпидемиологический анамнез.

Факторы, предрасполагающие к заболеванию туберкулезом.

Сведения о вакцинации, ревакцинации БЦЖ.

Туберкулинодиагностика, диаскин-тест.

Физикальное обследование.

Общее лабораторное обследование.

Бактериоскопическое исследование (по методу Циля-Нильсона).

Рентгенологическое обследование: рентгенография органов грудной клетки.

Дополнительные методы исследования

Бактериологическое исследование.

Иммунологическое исследование.

Биохимическое исследование.

Лучевая диагностика: томография, селективная бронхография, ангиография, компьютерная томография.

Инструментальное обследование: бронхоскопия, торакоскопия, медиастиноскопия.

Ультразвуковое исследование.

Функциональное обследование (исследование функции внешнего дыхания и кровообращения).

Морфологическое исследование: цитологическое, гистологическое.

Верификация диагноза

1.4 Общая симптоматика первичного периода туберкулеза

Клиническую симптоматику при первичном туберкулезе можно объединить в три основных синдрома: интоксикационный, бронхолегочно-плевральный и синдром поражения других органов и систем.

Интоксикационный синдром обусловлен метаболическими, иммунологическими и функциональными нарушениями без поражений, определяемых рентгенологическими и другими методами вследствие первичной туберкулезной инфекции. Характерно изменение поведения ребенка (вследствие функциональных нарушений работы центральной нервной системы), он становится раздражительным или заторможенным, быстро утомляется, нарушается сон, аппетит. Характерна непостоянная лихорадка с подъемами температуры тела до субфебрильной во второй половине дня. При длительном (5-6 месяцев и более) интоксикационном синдроме у больного появляется дефицит массы тела, отставание в физическом развитии, бледность кожных покровов, сухость и снижение тургора кожи. В связи с нарушениями в иммунной системе появляется высокая чувствительность к туберкулину, а также, ребенок часто болеет острыми и хроническими неспецифическими воспалительными заболеваниями, которые серьезно затрудняют выяснение этиологии интоксикационного синдрома. Микрополиаденопатия характерна для всех форм первичного туберкулеза, более отчетливо выражена у детей дошкольного возраста. При пальпации хорошо определяются увеличенные до 5-14 мм в диаметре лимфоузлы в 5-9 группах (шейные, поднижнечелюстные и др.). В первое время после инфицирования микобактериями туберкулеза лимфатические узлы эластичны, в дальнейшем, при хроническом течении, -они уплотняются, иногда в них откладываются соли кальция, что придает им консистенцию «камешка». Лимфоузлы безболезненные, подвижные, увеличение их не сопровождается периаденитом и воспалением кожных покровов. Гиперплазия лимфоидной ткани может проявиться увеличением печени и селезенки.

При всех формах первичного туберкулеза в различных тканях и органах возможно развитие параспецифических изменений, которые принято связывать с токсическим действием продуктов жизнедеятельности микобактерий туберкулеза. Эти изменения могут проявляться в виде конъюнктивита, фликтены, узловатой эритемы, блефарита, плеврита, полисерозитов, артрита, реактивного параспецифического гепатита.

Параспецифические реакции очень типичны для первичного туберкулеза. С ними связано большое разнообразие проявлений заболевания, которые в клинической практике называют «масками» первичного туберкулеза.

Выраженность симптомов первичного туберкулеза различна.

Для хронически текущего первичного туберкулеза характерна длительно сохраняющаяся интоксикация, положительные туберкулиновые пробы, патологические сдвиги в гемограмме. Течение процесса волнообразное, обострения могут принимать различный характер. При бронхогенном, лимфогенном, гематогенном распространении МБТ могут поражаться другие группы лимфоузлов (периферических, мезентериальных), а также серозные оболочки и внутренние органы. Спайки и сращения в серозных полостях, диффузный склероз в паренхиматозных органах, в стенках кровеносных сосудов определяют своеобразную клиническую картину, протекающую под масками других патологических состояний.

Первичный туберкулезный комплекс - клиническая форма туберкулеза, характеризующаяся развитием воспалительных изменений (пневмонического очага) в легочной ткани, поражением регионарных внутригрудных лимфатических узлов и лимфангитом.

Возникновение первичного туберкулезного комплекса связывают с высокой вирулентностью возбудителя и значительными нарушениями клеточного иммунитета.

Симптоматика первичного туберкулезного комплекса

Первичный туберкулезный комплекс чаще возникает у детей младшего возраста и протекает с клинической картиной острого или подострого воспалительного заболевания легких.

У детей старшего возраста и подростков он выявляется при обследовании по поводу нерезко выраженных симптомов интоксикации, эпизодических повышений температуры тела или впервые положительной реакции Манту.

Данные объективного исследования органов дыхания зависят от величины легочного очага, перифокального воспаления и пораженное™ лимфатических узлов. У больных с неосложненным ПТК, при котором легочный очаг не превышает 2-3 см в диаметре, перкуссией и аускультацией не удается выявить поражение легких. При значительном перифокальном воспалении, распространенном на 1-2 сегмента и более, можно обнаружить притупление, выслушать ослабленное везикуло-бронхиальное дыхание (с усиленным выдохом), после покашливания - над зоной поражения -- небольшое количество мелкопузырчатых влажных хрипов. Для ПТК характерна большая информативность перкуссии по сравнению с аускультацией.

1.5 Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов

Форма первичного туберкулеза органов дыхания, характеризующаяся поражением лимфатических узлов в виде специфического казеозного воспаления, называется туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов.

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов развивается в результате первичного заражения туберкулезом. Реже возникает вследствие эндогенной реактивации имевшихся туберкулезных изменений во внутригрудных лимфатических узлах. В структуре клинических форм туберкулеза органов дыхания у детей преобладает туберкулез внутригрудных лимфоузлов, чаще в виде «малых» форм за счет раннего выявления процесса.

Различают инфильтративный, опухолевидный и «малые» варианты туберкулеза ВГЛУ.

«Малые» варианты туберкулеза ВГЛУ характеризуются их незначительным увеличением. Рентгенодиагностика «малых» форм туберкулеза ВГЛУ в фазе инфильтрации возможна только по косвенным признакам (снижение структуры тени корня, двойной контур срединной тени и обогащение легочного рисунка в прикорневой зоне на ограниченном участке). Клинически проявляется умеренными симптомами интоксикации. Для подтверждения диагноза в современных условиях показана компьютерная томография.

Инфильтративный туберкулез ВГЛУ характеризуется не только увеличением, но и развитием инфильтратавных изменений в прикорневых отделах. В клинической картине преобладают симптомы интоксикации.

Опухолевидный («туморозный») туберкулез ВГЛУ представляет собой вариант первичного туберкулеза, при котором преобладает казеозное поражение лимфатических узлов. Он проявляется увеличением размера отдельных лимфатических узлов или их групп, выраженной клинической симптоматикой и склонностью к осложненному течению (поражение бронхов, бронхолегочные поражения, очаги бронхогенной, лимфогенной и гематогенной диссеми-нации, плеврит). Контуры лимфатических узлов на рентгенограмме и томограммах четкие.

Симптоматика

Выраженность симптомов зависит от распространенности процесса и ка-зеозно-некротического компонента специфического воспаления, а также фазы воспалительной реакции.

У детей грудного и раннего возраста характерна яркая клиническая симптоматика. В старшем возрасте - симптоматика нередко довольно скудная.

При малых формах туберкулеза ВГЛУ специфическим воспалением поражено не более 2-х лимфоузлов, а их диаметр не превышает 1,5 см. Малые формы протекают без явных клинических проявлений. Заболевание диагностируют по виражу чувствительности к туберкулину и данным рентгенологического исследования на КТ.

Туберкулез ВГЛУ с большим объемом поражения обычно начинается под остро, с постепенным нарастанием симптомов интоксикации. При выраженной экссудативной перинодулярной реакции с вовлечением в патологический процесс всех групп лимфатических узлов корня легкого и средостения заболевание развивается остро. В этом случае отмечают фебрильную лихорадку и общие функциональные расстройства. У больных может появиться характерный сухой коклюшеподобный (битональный) кашель. У некоторых больных давление увеличенных лимфатических узлов на бифуркацию трахеи и устья главных бронхов вызывает появление стридорозного дыхания.

Компрессия просвета верхней полой вены увеличенными лимфатическими узлами приводит к более или менее выраженному синдрому верхней полой вены: на передней поверхности грудной клетки в первом и втором межреберьях с одной или обеих сторон расширяется сеть подкожных вен (симптом Видер-гоффера). Болезненность при надавливании на остистые отростки верхних (3-7) грудных позвонков (симптом Петрушки), это означает свежее воспаление в области заднего средостения. При сдавлении верхней полой вены иногда бывают выражены и другие симптомы: головная боль, цианоз и одутловатость лица, увеличение объема шеи повышение венозного давления, расширение мелких поверхностных сосудов в верхней трети межлопаточного пространства (симптом Франка).

Стетоакустические симптомы туберкулезного поражения ВГЛУ обусловлены перифокальными неспецифическими воспалительными изменениями в средостении. Выявляют приглушение перкуторного звука в парастернальной и паравертебральной зонах, усиление бронхофонии над остистыми отростками грудных позвонков (симптом Кораньи -- притупление перкуторного звука у детей до 2 лет - ниже первого грудного позвонка, от 3 до 10 лет - ниже второго, старше 10 лет - ниже третьего грудного позвонка).

Лучевая диагностика

Благодаря широкому использованию компьютерной рентгенографии удается обнаружить даже небольшие изменения размеров и плотности внутри-грудных лимфатических узлов. Можно исследовать ВГЛУ всех групп, включая бифуркационные, ретрокавальные и парааортальные, которые при обычной рентгенографии не видны, а также отличить кальцинированную артериальную связку от кальцината во внутригрудном лимфатическом узле.

1.6 Особенности лечения туберкулеза у детей и подростков

В комплексной терапии больных туберкулезом важнейшим звеном является этиотропное лечение, подавление жизнеспособности микобактерий туберкулеза. Назначение комбинаций химиопрепаратов определяется Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.03.2003 г. № 109 (в редакции ФЗ от 29.10.2009 г. № 855) «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации», в соответствии со стандартными режимами химиотерапии.

Физиологические особенности детей и подростков, особенности течения первичных и вторичных форм туберкулеза в этих возрастных группах требуют некоторых дополнений и уточнений в проводимой терапии.

При распределении больных по терапевтическим категориям учитывают, что имеются большие трудности при получении патологического материала на микробиологическое исследование, что уменьшает вероятность выявления бациллярных форм туберкулеза даже при распространенных и осложненных процессах.

Для детей характерна более медленная инволюция туберкулезного процесса на первом этапе лечения, что обусловлено физиологическими особенностями растущего организма (активность метаболических процессов, большее, чем у взрослых, содержание жидкости в организме, нестабильность нейроэндокринной регуляции, лабильность нервной системы), которые удлиняют период адаптации к инфекции. Кроме того, детям свойственна большая, чем у взрослых, тропность туберкулезной инфекции к лимфатической системе и более медленная ее санация в процессе лечения. Все это вносит определенные коррективы в сроки лечения, накладывает ограничения на спектр используемых химиопрепаратов и их дозировки.

При лечении туберкулеза у детей и подростков используются все основные противотуберкулезные препараты.

Изониазид детям и подросткам назначается в средней суточной дозе 10 мг/кг массы тела, но не более 0,6 г в сутки. Этамбутол не рекомендуется к применению у детей раннего возраста из-за отсутствия возможности контроля над состоянием органов зрения.

Организация и сроки лечения туберкулеза у детей и подростков

Лечение должно быть комплексным, длительным, с правильной организацией гигиено-диетического режима.

При проведении основного курса лечения выделяются 2 этапа: начальная (интенсивная фаза) и фаза продолжения лечения. Место и сроки их проведения определяются с учетом тяжести выявленного процесса, наличия бакте-риовыделения, особенностей течения процесса (переносимость противотуберкулезных препаратов, сопутствующая патология, чувствительность микобактерий туберкулеза к препаратам), а также возрастных особенностей (ранний возраст - 0-3 года и период полового созревания) и социального статуса семьи.

Первый этап -- начальная (интенсивная фаза) лечения проводится в условиях стационара независимо от терапевтической категории больных в течение 3-х месяцев. При остротекущих (милиарный туберкулез, туберкулезный менингит) и генерализованных формах первичного туберкулеза с множественными внелегочными локализациями интенсивная фаза лечения составляет 4--6 месяцев. В зависимости от режима терапии применяют 3-4 противотуберкулезных препарата.

Основные задачи этапа: отработка схемы лечения заболевания с учетом наличия сопутствующей патологии, устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам, переносимости противотуберкулезной химиотерапии, а также получение положительной динамики процесса при контрольном исследовании (абациллирование, закрытие деструкции легочной ткани).

Второй этап - фаза продолжения лечения, основная задача - завершение основного курса лечения.

Контроль эффективности лечения

Для определения эффективности лечения проводятся:

общеклиническое обследование (оценка симптомов интоксикации, жалобы больного, объективный осмотр);

лабораторное обследование (клинические анализы крови и мочи, исследование крови на функцию печени) ежемесячно при лечении больных всех категорий;

микробиологическое исследование патологического материала на ми-кобактерии туберкулеза (мокрота, промывные воды бронхов) с определением чувствительности выделенных культур к антибактериальным препаратам при поступлении - троекратно, далее двукратно;

рентгенотомографическое исследование согласно режимам терапии;

УЗИ, компьютерная томография по показаниям;

функциональное исследование легких при поступлении и выписке больного;

бронхологическое исследование по показаниям;

туберкулинодиагностика при поступлении и выписке больного.

При лечении первичного туберкулеза, наряду с антибактериальным лечением, необходимы методы, способствующие снижению гиперсенсибилизации, восстановлению нормальной функции нервной системы и дезинтоксикации организма. Необходимо длительное пребывание больных на воздухе в любое время года, при этом нельзя подвергать их длительной инсоляции, являющейся раздражающим фактором для сенсибилизированного организма.

Лечение должно быть направлено на то, чтобы добиться полного рассасывания инфильтративных изменений, уплотнения или кальцинации очагов, устранения функциональных нарушений.

1.7 Характеристика качества медицинской помощи в лечебном учреждении

К медицинской услуге, имеющей своей целью оказание медицинской помощи пациенту, российским законодательством предъявляется требование полноты осуществления сторонами договорных обязательств. Доверив своё здоровье и жизнь медицинским работникам, пациент (попечитель) обязан информировать персонал медицинского учреждения о состоянии своего здоровья, соблюдать все врачебные предписания и оплачивать медицинские действия (при получении услуг на коммерческой основе) согласно действующему в медицинском учреждении порядку [7]. Персонал медицинского учреждения, в свою очередь, обязуется предоставить пациенту медицинскую помощь должного качества и объёма.

Что означают данные требования? По-видимому, предоставляемая медицинская помощь должна быть оказана:

o своевременно;

o с использованием всех ресурсов (врачебных, диагностических, лекарственных, финансовых и т. п.);

o с полным соблюдением технологии лечения для данного вида заболевания; кроме того, предполагается, что медицинская помощь достигнет желаемого результата в отношении состояния здоровья пациента, не ухудшит его, оставит пациента удовлетворённым предпринятыми действиями медицинского персонала.

Весь описанный спектр свойств процесса оказания медицинской помощи, закон именует качеством медицинской помощи (КМП).

Качество медицинской помощи рассматривается с разных позиций - эффективности, адекватности, экономичности, морально-этических норм. Когда говорят о целях здравоохранения, то в качестве основной обычно называют повышение уровня здоровья населения и максимально полное удовлетворение его потребности в квалифицированной и качественной медицинской помощи.

В повседневной практике российского здравоохранения пока чаще используется иное определение качества МП (медицинской помощи). Оно содержится в общих европейских стандартах ИСО 9000, которые распространяются на сферу производства и услуг, в том числе, услуг медицинских. Согласно данной системе стандартизации медицинская помощь представляет собой «деятельность по ремонту биологических систем человеческого организма». Качество медицинской помощи (quality of medical care) определено как «совокупность характеристик, подтверждающих соответствие оказанной медицинской помощи имеющимся потребностям (состоянию пациента), его ожиданиям, современному уровню медицинской науки и технологии»[5].

Данное определение в большей степени соответствует нашим житейским представлениям о качестве лечения в его общечеловеческом, бытовом значении. Однако содержащиеся в нём достаточно общие и неконкретные критерии типа «ожидания пациента», «имеющиеся потребности», «современный уровень науки и технологий» делают определение мало пригодным для использования в работе внешних систем контроля и в юридической практике.

Европейское бюро ВОЗ в одном из своих отчетов, посвященном формированию принципов обеспечения качества медицинской помощи, указало на необходимость при решении данной проблемы учитывать четыре ее элемента:

1. Квалификацию специалиста;

2. Оптимальность использования ресурсов;

3. Риск для пациента;

4. Удовлетворенность пациента от взаимодействия с медицинской подсистемой.

Учитывая это, разработано и в некоторых случаях используется следующее определение качества МП: "Качество медицинской помощи - это содержание взаимодействия врача и пациента, основанное на квалификации профессионала, т.е. его способности снижать риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса, оптимально использовать ресурсы медицины и обеспечивать удовлетворенность пациента от его взаимодействия с медицинской подсистемой".

Институтом медицины США в отчете по программе Medicare (1990) предлагается следующее разъяснение понятия качества МП: "Под качеством медицинской помощи следует понимать степень, до которой предпринятые медицинские действия повышают вероятность достижения желаемых результатов и соответствуют уровню современных профессиональных знаний"[11] .

Существующее до недавнего времени мнение, что сестринская деятельность является только придаточной к врачебной, не позволяло в должной мере определить степень сестринского участия в системе оказания медицинской помощи, которая во многом определяет качества медицинской помощи в целом.

Преобразование системы сестринской помощи позволит обеспечить качественно новый уровень медицинского обеспечения населения путем привлечения и эффективного использования сестринского потенциала, а также за счет повышения требований и расширения профессиональных обязанностей медицинских сестер в предоставлении сестринской помощи, максимально удовлетворяющей потребностям населения. Предоставление сестринским службам определенной степени самостоятельности дает возможность руководителям сестринских служб вырабатывать собственные стратегические направления в системе обеспечения качества сестринской помощи. Согласно современной концепции развития сестринского дела медицинская сестра должна быть высококвалифицированным специалистом -- партнером врача и пациента, способным к самостоятельной работе в рамках единой лечебной бригады.

Роль и функции сестринского дела в обществе требуют, чтобы каждая медицинская сестра брала на себя ответственность за непосредственное предоставление сестринской помощи и располагала бы требуемыми полномочиями для этого [5].

В свете глобальных преобразований, которые произошли за последнее время в России и непосредственно отразились на системе здравоохранения, следует отметить, что российская система сестринской помощи старается наверстывать упущенное и строить свою последующую деятельность в рамках международной программы ВОЗ.

Внедрение в сестринскую практику новых подходов совершенствования качества в рамках программ непрерывного повышения качества медицинского обслуживания населения обуславливает необходимость выработки специализированных методик по совершенствованию качества сестринских услуг [7].

Предоставление сестринским службам право самостоятельно определять основные критерии оценки качества своей деятельности дает возможность выделить самостоятельный термин - «Качество сестринской помощи» (КСП), то есть выделить систему оценочных категорий по контролю и коррекции сестринской деятельности.

Основные критерии качества медицинской помощи.

I. Субъективный критерий -- удовлетворенность медицинской помощью:

· населения;

· медицинских работников;

· руководства медицинских учреждений.

II. Объективный критерий - показатели здоровья человека (населения).

III. Объективный критерий -- качество медицинской помощи:

· своевременность;

· квалификация персонала;

· экономическая эффективность;

· деонтологические критерии.

(Приложение 1)

Необходимо помнить, что степень ответственности, которую нам может предъявлять общество и система здравоохранения, определяется теми условиями, в которых практикует сестра, располагает ли она необходимыми средствами и инструментами, необходимыми для работы. Сёстры не могут нести полную ответственность за низкое качество работы служб здравоохранения, если лица, отвечающие за финансирование этих служб и руководство ими, не обеспечивают их необходимыми кадрами и оборудованием для оказания высококачественной сестринской помощи. Расширение ответственности отдельных сестёр рассматривается в качестве средства повышения стандартов качества сестринской помощи, и многие сёстры приветствуют одновременный рост самостоятельности в выполнении ими своей роли. Однако понятие ответственности зависит от нескольких условий. Сёстры сами по себе не могут считаться ответственными за качество сестринской помощи в системе здравоохранения, которая не обеспечивает адекватного укомплектования кадров или доступа к ресурсам и возможности обучения или повышения квалификации. Лица, финансирующие службы здравоохранения и принимающие решения в этой области, несут такую же ответственность за свои действия и упущения, как и профессиональные медицинские работники, а для достижения требуемого уровня качества должны быть соблюдены основные элементы:

· Установление определённых стандартов, которые, при их соблюдении, должны обеспечить достижения требуемого качества.

· Система мониторинга за тем, в какой мере соблюдаются эти стандарты. Если они не соблюдаются, система должна быть способна выявить причины этого.

Для повышения качества медицинского обслуживания можно рассматривать программу, которая включает в себя следующие этапы:

I. Установление стандартов. Стандарт определяет согласованный уровень деятельности. Для каждой из ключевых областей обычно согласовывается и устанавливается один или более стандартов.

II. Выбор критериев для оценки стандартов. Критерии должны ясно и точно описывать уровни деятельности, необходимые для соблюдения стандартов. Критерии должны быть достижимыми, поддающимися оценки и измерению, наглядными и понятными, разумными.

III. Сравнение практики со стандартом. Если требуется оценить качество практики, следует определить, кто должен её оценивать и каким образом.

IV. Выявление причин любых расхождений между практикой и стандартом. На качество помощи, оказываемой сёстрами пациентам - клиентам, оказывают влияния многие факторы. Если имеются расхождения между реальной практикой и согласованными стандартами важно, чтобы анализ был всеобъемлющим и понятен тем, чья практика подвергается оценке.

Медицинские сестры должны четко знать границы своих полномочий и своей ответственности при исполнении своих функциональных обязанностей и руководствоваться должной инструкцией [3,4,6]. (Приложение 2)

Четыре основные функции медицинской сестры:

1. Обеспечение и руководство сестринской помощью.

2. Обучение больных, клиентов и персонала служб медико - санитарной помощи.

3. Деятельность в качестве эффективного члена бригады медико - санитарной помощи

4. Развитие практики сестринского дела через критическое мышление и научное исследование.

В отделении вся работа направлена на поддержание лечебного и сестринского процесса в целом, поэтому пациент зачастую не знает, кто его медсестра. В США, к примеру, на отделении наблюдается трёхуровневая система распределения кадров:

· Практические медсёстры

· Клинические специалисты

· Менеджеры

Ближе всех к пациенту практическая сестра, которая полностью осуществляет весь уход и наблюдение. Функции клинического специалиста (сёстры с высшим образованием) сводятся к оценке качества оказываемой сестринской помощи на отделении. Она проверяет правильность постановки сестринских диагнозов и вытекающих из этого последующих действий, помогает практическим медсёстрам в постановке тех диагнозов, которые представляются им сложными, проводит консультации и обучение, инструктаж пациентов и их родственников, курирует пациентов после выписки из стационара, отвечает за повышение квалификации сестёр отделения, осуществляет контроль документации, занимается исследовательской деятельностью. Задача сестры-менеджера - обеспечить лечебный и сестринский процесс всем необходимым (оборудованием, медикаментами, требуемыми специалистами), обеспечить проведение диагностических исследований, лабораторных тестов и анализов. Медсестра-менеджер так же осуществляет контроль качества работы всего отделения.

Оказание качественной и доступной медицинской помощи - главная задача здравоохранения. В начале 90-х годов необходимость создания эффективного механизма контроля качества медицинской помощи явилось одной из предпосылок внедрения обязательного медицинского страхования граждан. Сразу же стало ясно, что отсутствие стандартов в здравоохранении не позволяет достоверно определить уровень качества при оказании медицинской услуги [4].

Таким образом, для оценки качества медицинской помощи можно выделить следующие 4 компонента:

1) Максимальное выполнение медицинским работником профессиональных функций (медицинская помощь должна быть своевременной, адекватной, безопасной, обоснованной);

2) Оптимальное использование кадровых, технических и др. ресурсов;

3) Минимальный и обоснованный риск для пациента;

4) Максимальное удовлетворение пациента результатом медицинской помощи.

Определены и основные направления улучшения качества сестринского обслуживания:

ь стандартизация деятельности среднего медицинского персонала и внедрение в работу специальной сестринской документации;

ь организация экспертизы качества сестринской помощи с участием врачебного персонала и с использованием системы показателей качества сестринского обслуживания;