Контроль качества в медицине

Пути оценки качества медицинской помощи как способы его достижения. Лицензирование и аккредитация. Работа по лицензированию и аккредитации в лечебно-профилактических учреждениях началась с выходом закона «О медицинском страховании граждан РФ».

Лицензия - юридическое (государственное) разрешение на осуществление определенных видов деятельности и услуг, выданное конкретным медицинским учреждениям и юридическим лицам. Основная цель лицензирования - определение возможности и адекватности выполнения функций и видов деятельности учреждений и отдельных лиц уровню ресурсно-профессионального обеспечения (медицинский персонал, материально-техническое оснащение, финансирование).

Лицензирование осуществляет лицензионная комиссия, образованная органами местной, исполнительной власти соответствующего уровня. В состав комиссии входят представители органов управления здравоохранением, медицинских профессиональных ассоциаций, общественных организаций или объединений, высших медицинских учебных заведений, а также ведущие специалисты различных медицинских учреждений системы здравоохранения.

Для проведения лицензирования лечебно-профилактических учреждений лицензионные комиссии формируют группы экспертов по профессиональным профилям и направлениям.

В настоящее время существует правовая и организационная технология проведения лицензирования.

Аккредитация - система оценки качества организационных процессов и их исполнения внешними структурами (инспекциями) на основе установленных стандартов. Основная цель аккредитации - определить соответствие организационных и технологических процессов в организации установленным стандартам, помочь организации в улучшении деятельности, дать соответствующие рекомендации.

Первые ранние модели аккредитации (США) рассматривали, в основном, организационные процессы как основное средство обеспечения качества клинической практики. Например, создание организации врачей и хирургов, имеющих привилегию практиковать в госпитале, для ограничения штата врачей и хирургов, установление правил, положений и политики, регулирующих работу профессионалов-врачей и так далее.

В 1980-90 годах произошли изменения во взглядах на причины последствий и результатов процессов, были введены стандарты и сделан больший уклон в сторону технологического процесса оказания медицинской помощи и его результата. С введением требований непрерывного повышения качества медицинской помощи система аккредитации изменила подходы к оценке качества в сторону увеличения внимания пациенту (гарантий, прав пациентов, взаимосвязи процессов и результатов).

Последние рекомендации по организации аккредитации: меньше внимания уделять внутренним задачам организации; стремиться к созданию комплексных систем обслуживания пациентов; менять стандарты с учетом клинической практики; учитывать вклад клинической практики в организационную структуру системы здравоохранения и др.

В отдельных регионах России имеется опыт единой оценки деятельности лечебно-профилактического учреждения. Так, в Курганской области используется единый технологический стандарт по результатам лицензирования и аккредитации центральных районных больниц: определено 5 уровней, соответствующие показатели комплексной оценки качества и эффективности и оценочные шкалы (от отлично до неудовлетворительно).

Сложившаяся система аккредитации государственных и муниципальных медицинских учреждений направлена, как и лицензирование, преимущественно на структурно-ресурсный компонент системы качества.

Экспертному контролю обязательно подлежат:

- случаи летальных исходов;

- случаи внутрибольничного инфицирования;

- случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста;

- случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение года;

- случаи заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения (или времени нетрудоспособности);

- случаи расхождения диагнозов;

- случаи, сопровождающиеся жалобами пациентов или их родственников.

Все прочие случаи оказания медицинской помощи должны иметь одинаковую возможность быть подвергнутыми экспертной оценке, что обеспечивается статистическим методом «случайной» выборки. В течение месяца заведующий стационарным отделением проводит экспертизу не менее 50% законченных случаев, заместитель руководителя ЛПУ - 30-50 экспертиз в течение квартала. В поликлинике заведующий отделением проводит экспертизу не менее 10% законченных случаев, заместитель по клинико-экспертной работе - не менее 30-50 экспертиз в квартал.

Организация и объемы работы должностных лиц, осуществляющих контроль качества, а также клинико-экспертной комиссии должен быть определен соответствующим Положением.

Экспертиза КМП конкретному больному предусматривает сопоставление ее со стандартами, которые, как правило, содержат унифицированный набор и объем диагностических и лечебных мероприятий, а также требования к срокам и результатам лечения при конкретных нозологических формах болезни. Ведущая роль при экспертизе КМП принадлежит заключению эксперта, который, кроме выполнения стандартов, учитывает все особенности данного индивидуального случая. Эксперт во время проведения экспертизы качества лечебно-диагностического процесса в обязательном порядке оценивает полноту и своевременность диагностических мероприятий, адекватность выбора и последовательности лечебных мероприятий, правильность и точность постановки диагноза; выявляет дефекты и их причины; готовит рекомендации по устранению и предупреждению выявленных недостатков.

На каждый случай экспертной оценки заполняется карта экспертной оценки стационарного или амбулаторного больного. Существуют автоматизированные технологии оценки качества медицинской помощи и программа «Экспертная деятельность лечебно-профилактического учреждения». В результате обработки экспертных случаев рассчитываются показатели, характеризующие качество и эффективность медицинской помощи.

Контроль качества медицинской помощи в ЛПУ осуществляется и путем ежедневного оперативного управления на утренних конференциях, обхода заведующего отделением, контроля ведения медицинской документации на консультациях специалистов. Для разбора врачебных ошибок, случаев расхождения диагнозов необходима четкая организация лечебно-контрольных комиссий, комиссий по изучению летальных исходов, инфекционной комиссии и др. с соответствующими организационными выводами, которые должны находить свое отражение в приказах, распоряжениях и инструкциях.

Изучая ряд проблем, связанных с изменением работы должностных лиц и клинико-экспертных комиссий ЛПУ в новых условиях, А.П. Голубева, И.Г. Черников (1999) отмечают большую перегруженность в работе комиссий, увеличение управленческих функций (работа с документами, контроль, координация деятельности с внешними структурами). Как следствие, снижается качество самих экспертиз лечебно-диагностического процесса при проведении контроля.

Среди факторов перегрузки, как заведующие, так и заместители главного врача по клинико-экспертной работе отмечают неукомплектованность лечебных учреждений врачами и сестринским персоналом, а также большое число новых нормативных документов и существующую практику выполнения рутинных функций.

Проводимые исследования организационных, методических, профессиональных и психологических аспектов деятельности заведующих отделениями и заместителей главного врача по клинико-экспертной работе (КЭР) позволят разработать комплекс мероприятий по совершенствованию их деятельности, дать рекомендации по оптимальным нагрузкам, что будет способствовать повышению эффективности внутреннего контроля качества медицинской помощи.

Наиболее значимым при проведении оценки КМП является самоконтроль врача и организация работы по подготовке специалистов по вопросам стандартизации медицинских услуг.

Организация оценки качества и эффективности медицинской помощи является не только способом выявления дефектов в работе, но и, в определенной степени, мерой по повышению ее уровня. С этой целью каждый выявленный дефект, каждый случай расхождения в оценке качества на различных этапах экспертизы, а также существенные отклонения от нормативных затрат должны быть поводом для специального обсуждения с целью повышения уровня знаний медицинских работников и выработки оптимальных подходов к лечебно-диагностическому процессу.

медицинский качество экспертиза помощь

3. Система оценки качества и эффективности медицинской помощи