Содержание

• Введение
• 1. Система здравоохранения СССР
• 1.1 Концепция советского здравоохранения
• Санитарно-эпидемиологическая служба
• Амбулаторно-поликлиническая и больничная помощь
• Санаторно-курортное лечение
• Лечебно-профилактическая помощь женщинам и детям
• 1.2 Оценка советского здравоохранения
• 2. Система здравоохранения постсоветской России
• Структура здравоохранения Российской Федерации
• 2.1. Федеральный и территориальные фонды ОМС
• Страховые компании
• Заключение
• Список источников и литературы

Введение

Наиболее информативными и объективными критериями, характеризующими состояние здоровья населения, являются медико-демографические показатели: рождаемость, смертность, естественный прирост и средняя ожидаемая продолжительность предстоящей жизни. Их величина и динамика во многом характеризуют уровень санитарно-эпидемиологического благополучия популяции.

В настоящее время Россия по ожидаемой продолжительности жизни у мужчин отстает от США, Франции и Японии на 15-19 лет (40 лет назад - на 2-3 года), у женщин - на 7-13 лет (40 лет назад - в пределах двух лет). Всероссийская диспансеризация показала, что численность здоровых детей составляет 32,1%, имеющих функциональные отклонения - 59,1%, с хроническими заболеваниями - 16,25%. Ежегодно в России признаются 1,1 млн чел. По данным ВЦИОМ (2005 г.), 57% опрошенных граждан не удовлетворены качеством бесплатного медицинского обслуживания.

На фоне резкого ухудшения здоровья населения России в системе здравоохранения усугубляются медицинские, экономические, институциональные проблемы, решение которых не терпит отлагательства. Тема данной работы актуальна так как, говоря о здоровье населения России, нельзя обойти стороной особенности здоровья населения СССР, поскольку наблюдаемые сегодня неблагоприятные изменения уходят корнями в прошлое страны.

Элементы системы здравоохранения СССР представлены в литературе в основном в энциклопедических статьях о здравоохранении, законодательных актах и статистических сборниках. Однозначной оценки источников того времени, за исключением законодательных актов, нельзя дать, официальная литература стояла всегда на идеологических позициях, игнорируя объективные недостатки. В тоже время, литература с критической оценкой этого периода тоже не вызывает доверия, например, при сравнении статистических показателей не учитывается, что в СССР использовали другие методики, но при этом всегда указывают, что официальные цифры "приукрашены" в политических целях.

Об истории становления систем здравоохранения достаточно литературы, среди которой следует отметить работы Т.С. Сорокиной и Ю.П. Лисицына. Некоторая адекватная оценка советского периода и 1990-х годов представлена в обзоре Э. Трагакеса и С. Лессофа, подготовленного для Европейской обсерватории по системам здравоохранения при ВОЗ. О проблемах современного здравоохранения примечательна статья С.Ю. Шелехова, о системе обязательного медицинского страхования - статья А.П. Архипова и А.А. Резникова. Статистическая оценка реформ здравоохранения достаточно объемно представлена в работе И.Г. Калабекова.

Цель данной работы показать как изменилась система здравоохранения России, отразить структура системы здравоохранения СССР и Российской Федерации.

Задачи:

· описать структуру советской системы здравоохранения, дать ей оценку;

· описать результаты реформирования системы советского здравоохранения;

· описать структуру системы здравоохранения современной России.

1. Система здравоохранения СССР

1.1 Концепция советского здравоохранения

Задачи государства в области охраны здоровья были отражены в первой программе РСДПР (1903 г.). В ней отмечалась необходимость установления 8-часового рабочего дня, запрещения детского труда, устройства на предприятиях яслей, государственного страхования рабочих, санитарного надзора на предприятиях и т.д. С первых дней советская власть занялась созданием государственной системы здравоохранения, основанной на принципах общедоступности, бесплатности медицинской помощи, профилактическое направление, участия широких масс трудящихся в решении вопросов охраны здоровья.

Политика советского государства в области здравоохранения была сформулирована во 2-й Программе РКП (б), принятой на 8-м съезде в 1919 году. В числе первоочередных задач предусматривались оздоровление населенных мест, охрана почвы, воды, воздуха, развитие общественного питания на научно гигиенической основе, создание санитарного законодательства, обеспечение населения общедоступной бесплатной квалифицированной медицинской помощью и т.д. Основные принципы советского здравоохранения получили дальнейшее развитие в программе КПСС, принятой на 22-м съезде партии (1961 г.).

Утверждение Верховным Советом СССР в 1969 году "Основ законодательства СССР и союзных республик о здравоохранении" закрепило принципы и формы медицинской помощи населению - бесплатность, общедоступность, квалифицированность, профилактическая направленность, охрана материнства и детства, санитарно-противоэпидемическая служба и т.д. Подчёркивается, что охрана здоровья населения - обязанность всех государственных органов и общественных организаций.

Соответственно закону СССР "Об утверждении основ законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении" от 19.12.1969 можно выделить следующие структурные элементы системы советского здравоохранения:

· санитарно-эпидемиологическая служба;

· больничная и амбулаторно-поликлиническая помощь;

· санаторно-курортное лечение;

· лечебно-профилактическая помощь женщинам и детям.

Санитарно-эпидемиологическая служба

Санитарно-эпидемиологическая служба - это система государственных учреждений, осуществлявших санитарный надзор, а также разработку и проведение санитарно-профилактических и противоэпидемических мероприятий.

После Октябрьской революции 1917 на всей территории страны в составе отделов здравоохранения исполкомов местных Советов с 1919 создавались санитарно-эпидемиологические подотделы, методическое руководство которыми осуществляла санитарно-эпидемиологическая секция Наркомздрава РСФСР. В 1922 г. декретом правительства организована единая санитарно-эпидемиологическая служба, узаконена система государственного санитарного надзора, определены права и обязанности санитарных органов. В 1933 г. постановлением ЦИК и СНК СССР в составе центральных и местных органов здравоохранения союзных республик организована государственная санитарная инспекция, возглавляемая в каждой республике государственным санитарным инспектором -- заместителем наркома здравоохранения, а на местах -- государственными санитарными инспекторами соответствующих территорий. В 1935 постановлением СНК СССР утверждено Положение о Всесоюзной государственной санитарной инспекции при СНК СССР, возглавляемой главным государственным санитарным инспектором СССР.

В заключительном виде структура санитарно-эпидемиологической службы была утверждена "Положением о государственном санитарном надзоре", утвержденных Советом Министров СССР в 1973 году. Согласно положению в систему входили органы:

· главное санитарно-эпидемиологическое управление и Главное управление карантинных инфекций Министерства здравоохранения СССР;

· главные санитарно-эпидемиологические управления (санитарно-эпидемиологические управления) министерств здравоохранения союзных республик;

· республиканские санитарно-эпидемиологические станции;

· краевые, областные, окружные, городские и районные санитарно-эпидемиологические станции;

· бассейновые, портовые и линейные санитарно-эпидемиологические станции на водном транспорте.

Основная функция санитарно-эпидемиологической службы -- осуществление предупредительного и текущего государственного санитарного надзора: контроль за проведением общегосударственных мероприятий, направленных на ликвидацию и предупреждение загрязнений окружающей среды, оздоровление условий труда и быта населения, а также выполнение ведомствами, предприятиями, организациями и отдельными гражданами санитарно-гигиенических и санитарно-противоэпидемических правил. Предупредительный санитарный надзор включает предварительную гигиеническую оценку при внедрении в практику норм проектирования, государственных стандартов и технических условий, новых веществ и изделий и др., а также проектов строительства и реконструкции как отдельных зданий и сооружений, так и населённых мест в целом. Текущий санитарный надзор предусматривает регулярный плановый контроль за соблюдением установленного санитарно-противоэпидемического режима эксплуатации предприятий, учреждений и сооружений, за санитарным состоянием населённых мест, условиями труда, быта и т.д.

При практическом осуществлении функций социально-эпидемиологическая служба использует методы: обследования, в процессе которого выявляется санитарное состояние объектов и предъявляются необходимые санитарно-гигиенические требования: статистического изучения (предусматривает систему учётных и отчётных сведений о заболеваемости инфекционными и профессиональными болезнями, проделанной работе и т.д.); лабораторных (физических, химических, физико-химических, бактериологических, вирусологических и др.) исследований, которые служат основой для оценки санитарно-эпидемического состояния объекта, эффективности проведённых мероприятий и т.д. Изучение санитарно-эпидемического состояния населённых мест и находящихся на их территории объектов контроля, а также заболеваемости населения инфекционными паразитарными и профессиональными заболеваниями -- основа для проведения необходимых оздоровительных и противоэпидемических мероприятий.

Амбулаторно-поликлиническая и больничная помощь

Больничная помощь - это медицинская помощь, оказываемая больным в стационарных лечебно-профилактических учреждениях. В систему этих учреждений входят больницы и поликлиники.

После Октябрьской революции 1917 года система больничной помощи по существу была создана заново. В 1975 году число больничных учреждений по сравнению с 1913 г. выросло почти в 5 раз, коечный фонд -- более чем в 14 раз, обеспеченность населения больничными койками -- более чем в 9 раз. Темпы роста этих показателей в ряде союзных республик превышают общесоюзные; значительно возрос коечный фонд автономных республик и национальных округов.

Одновременно с ростом числа коек происходит и их специализация. Число т. н. общих коек снижается: если в 1940 г. они составляли более 15%, то в 1975 г. -- 2,4%. Дальнейшая специализация основана на организации специализированных лечебно-профилактических учреждений, строительстве крупных многопрофильных больниц с развёртыванием в них узкопрофильных отделений.

Больница, в структуру которой входит поликлиника (объединенная больница), обеспечивает стационарную, поликлиническую, врачебную помощь на дому и проводит профилактические и противоэпидемические мероприятия в районе обслуживания населения. Больница, не объединенная с поликлиникой, осуществляет лечение больных в стационаре.

В зависимости от объема деятельности и территории обслуживания больницы делятся на республиканские, областные (краевые), городские, районные (городские и сельские) и сельские участковые; в зависимости от обслуживаемого контингента больных -- на общие, с отделениями по разным специальностям, и специализированные -- психиатрические, туберкулезные, инфекционные, а также глазные, ушные и др. Для лечения детей организованы детские больницы, которые в свою очередь делятся на общие и специализированные. Городские больницы обслуживают в основном городское население, сельские районные и участковые больницы оказывают помощь сельскому населению. Республиканские, областные, краевые больницы оказывают высококвалифицированную специализированную помощь в основном сельскому населению. В номенклатуре учреждений Минздрава СССР (1962) для обслуживания определенных контингентов больных предусмотрены профильные диспансеры с койками.

В объединенной больнице имеются: приемное отделение, специализированные отделения в стационаре и поликлинике (терапевтические, хирургические и т. д.), вспомогательные диагностические и лечебные отделения (рентгенологическое, отделение восстановительного лечения, лаборатория), патологоанатомическое отделение, аптека, медицинский архив и медицинское статистическое бюро, административно-хозяйственная часть -- кухня, склад, дезкамера, канцелярия, прачечная.

Санаторно-курортное лечение

Основы охраны и рационального использования природных лечебных ресурсов СССР были заложены декретами о курортах, принятыми в первые годы Советской власти. В СССР руководство сетью курортов, санаториев, домов отдыха и пансионатов, курортных поликлиник, водо- и грязелечебниц, а также координацию деятельности санаторно-курортных учреждений (независимо от их ведомственной подчиненности) в отношении использования природных лечебных ресурсов страны и организации курортного режима осуществлял Центральный совет по управлению курортами профсоюзов, как подведомственная ВЦСПС организация. Санатории для детей и больных туберкулезом (взрослых, подростков и детей) находились в ведении органов здравоохранения. Большое количество санаториев, домов отдыха, пансионатов принадлежало отдельным министерствам, ведомствам, крупным промышленным предприятиям. Имелись также колхозные и межколхозные санатории.

Важной задачей сан. -кур. учреждений становится гиг. воспитание населения, рассматриваемое как элемент повышения общей культуры, формирование у людей потребности быть здоровыми и вести здоровый образ жизни. В сан. -кур. учреждениях проводится обучение простейшим навыкам самоконтроля за состоянием своего здоровья, борьбе с факторами риска многих заболеваний - гиподинамией, ожирением; большое внимание уделяется обучению навыкам психогигиены, рационального питания, расширению и активизации двигательного режима, а также разъяснению вреда, приносимого употреблением алкоголя, курением.

Значительная часть расходов на санаторно-курортное лечение и отдых покрывается из общественных фондов потребления. Большинство трудящихся и членов их семей получают путевки бесплатно или на льготных условиях. Хотя в СССР все работающие имеют ежегодный оплачиваемый отпуск, 20% путевок в санатории и 10% в дома отдыха профсоюзы предоставляют бесплатно, а большую часть остальных путевок - за 30% их стоимости. Бесплатные и льготные путевки могут предоставляться также семьям из 2- 4 человек по месту работы одного из членов семьи. Профсоюзные комитеты многих предприятий из бюджета государственного социального страхования оплачивают также и транспортные расходы при поездке на курорт.

Путевки в детские санатории и в санатории для больных туберкулезом выдаются только бесплатно, за счет средств государственного бюджета. Инвалиды Великой Отечественной войны также получают бесплатные путевки в санатории после прохождения курса лечения в военном госпитале.

Санаторно-курортный отбор осуществляют лечащий врач и заведующий отделением (либо главный врач) лечебно-профилактического учреждения (больницы, поликлиники, амбулатории, медсанчасти, диспансера, женской консультации). При наличии показаний для сан. -кур. лечения больному выдают справку, которая служит медицинским основанием для получения путевки (курсовки) в профсоюзном комитете. В этой справке указывается диагноз заболевания, содержится рекомендация для лечения на курорте либо в местном санатории, отмечаются вид лечения (санаторно-курортное, амбулаторно-курортное), профиль санатория (для лечения болезней органов кровообращения, пищеварения и др.) и желательный сезон года. О выдаче мед. справки и ее содержании врач делает соответствующую запись в истории болезни (амбулаторной карте). Справка действительна в течение 2 мес. со дня выдачи.

Лечебно-профилактическая помощь женщинам и детям

28 декабря 1917 г. (10 января 1918 г.) в составе Наркомата социального обеспечения был создан Отдел Охраны материнства и детства, который начал организацию женских и детских консультаций, яслей детских, домов матери и ребёнка. Кодексом законов о труде 1922 г. и отдельными законами были установлены льготы по труду для беременных женщин и кормящих матерей; в 1927 году родовспоможение, ранее находившееся в ведении лечебных отделов наркоматов здравоохранения и здравотделов, вошло в систему охраны материнства и детства; в 1938 Отдел охраны материнства и детства слился с отделом Наркомздрава, ведавшим охраной здоровья детей и подростков. Указ Президиума Верховного Совета СССР от 8 июля 1944 года "Об увеличении государственной помощи беременным женщинам, многодетным и одиноким матерям, усилении охраны материнства и детства..." создал материальную и юридическую основу для дальнейшего развития охраны материнства и детства.

Советское законодательство содержало ряд специальных норм, закрепляющих особые льготы для беременных женщин и матерей. Запрещалось привлекать беременных женщин, матерей, кормящих грудью, и женщин, имеющих детей в возрасте до 1 года, к работам в ночное время (с 22 часов вечера до 6 часов утра), к сверхурочным работам, к работе в выходные дни, направлять их в командировки: при необходимости они должны переводиться на другую, более лёгкую работу с сохранением среднего заработка по прежней работе. Эти категории женщин, а также женщин, имеющих детей в возрасте до 12 лет, нельзя привлекать к дежурствам в нерабочее время. При наличии ребёнка в возрасте от 1 года до 8 лет матери могут привлекаться к сверхурочным работам и направляться в командировки только с их согласия. Матерям, кормящим грудью, и женщинам, имеющим детей в возрасте до 1 года, помимо перерывов для отдыха и приёма пищи, даются дополнительные перерывы для кормления ребёнка не реже чем через 3 ч, продолжительностью каждый не менее 30 мин, при наличии 2 или более детей в возрасте до 1 года -- продолжительностью не менее 1 ч.

Всем женщинам была обеспечена возможность находиться в течение беременности под наблюдением медицинских работников, а роды проводить в стационаре. Были развиты специальные виды медицинской помощи (профилактика и лечение недонашивания, нарушений овариального цикла и др.), гинекология детского возраста, онкогинекология. В сельской местности введена новая форма поликлинической помощи -- выездные женские консультации. Большое значение имели профилактические осмотры женщин на промышленных предприятиях.

Уже в первые дни существования Советской власти был издан ряд декретов, направленных на охрану здоровья детей и подростков: "О восьмичасовом рабочем дне" [29 октября 1917 г. (11 ноября 1918 г.)], в котором воспрещалось использовать труд детей, не достигших 14 лет, а для подростков до 18 лет устанавливалась продолжительность рабочего дня не более 6 часов; декрет от 16 октября 1918 г., согласно которому все учащиеся школ должны находиться под постоянным (диспансерным) наблюдением врача; "Об усилении детского питания" (14 сентября 1918); "О бесплатном детском питании" (17 мая 1919), на основании которого всем детям до 14 лет, независимо от классового положения родителей, выдавалось бесплатное питание, и др.

Сетью детских поликлиник обеспечивалось непрерывное врачебное наблюдение за каждым ребёнком до 14 лет включительно, проведение профилактических мероприятий по воспитанию здоровых детей. Помимо педиатрии, быстро развились специальные медицинские дисциплины: детские хирургия, оториноларингология, офтальмология, невропатология, травматология и ортопедия и др. Ежегодно увеличивалась сеть санаторных пионерских лагерей, в которых отдыхают дети с лёгкими формами ревматизма, хронической пневмонии, сахарного диабета, нарушением осанки, речи и так далее.

Система мероприятий по охране здоровья детей и подростков осуществлялась поэтапно: детскими поликлиниками, врачами школ и подростковых кабинетов, диспансерами, санаториями (общего типа и специализированными), пионерскими лагерями (круглогодичными и сезонными). Физическое воспитание детей и подростков проводилось в общеобразовательных школах, юношеских спортивных школах, на стадионах, в спортивных пионерских лагерях. Широко был развит детский и юношеский туризм.

1.2 Оценка советского здравоохранения

После 1918 г., когда в силу вступили принципы организации здравоохранения Н. Семашко, Россия начала борьбу с инфекциями. Были введены жесткие санитарные и противоэпидемические меры, направленные, в частности, против туберкулеза, брюшного и сыпного тифа, малярии и холеры.

Среди прочего, проводили широкомасштабные бытовые профилактические мероприятия и регулярные медицинские осмотры, улучшили санитарно-гигиенические условия в городах и организовывали карантины.

Успешная борьба с инфекционными заболеваниями продолжалась все годы советской власти, и смертность от инфекционных заболеваний постоянно сокращалась: в 1960 г. она составляла 87:100 000, в 1980 г. -- 21:100 000 и в 1991 г. -- 12:100 000 (то есть сократилась на 86%). Столь выраженного улучшения остальных показателей здоровья населения не наблюдалось.

Средняя продолжительность жизни в РСФСР (и в СССР) до 1960-х гг. росла, затем стабилизировалась и вновь стала отставать от западных стран, где ее рост не прекращался. В 1990--1991 гг. средняя продолжительность жизни мужчин была почти такой же, как и в 1960-х гг. (в 1959 г. -- 63,0, в 1965 г. -- 64,3 и в 1990 г. -- 63,8 года), женщин -- немного выше (в 1959 г. -- 71,5, в 1965 г. -- 73,4 и в 1990 г. -- 74,3 года). Колебания смертности после 1965 г. свидетельствуют об особенно неблагоприятном состоянии здоровья мужчин. Так, в начале 1980-х гг. средняя продолжительность жизни мужчин отставала от таковой женщин примерно на 12 лет -- больше, чем во всех странах мира.

В 1971 г. детская смертность составляла 22,9 на 1000 новорожденных, то есть по сравнению с уровнем дореволюционной России сократилась более чем в десять раз, а по сравнению с уровнем 1950 г. -- примерно в четыре раза (следует учесть, что до середины 1990-х гг. в России критерии жизнеспособности новорожденного отличались от таковых ВОЗ; с поправкой на критерии ВОЗ показатели детской смертности в России были бы выше примерно на 20%). Затем детская смертность начала расти: в 1972 г. она достигла 24,7 на 1000 новорожденных, а в 1974 г. -- 27,4 на 1000 новорожденных. Другие показатели здоровья населения тоже падали, а отставание СССР от Запада становилось все более очевидным, и советские власти закрыли доступ к данным.

Различия в динамике показателей здоровья населения в России и на Западе после 1960-х гг. связаны с неспособностью советского здравоохранения должным образом реагировать на изменение эпидемиологической обстановки. Методы, которые были направлены на борьбу с инфекциями и принесли первые успехи, позже стали несостоятельны, поскольку все большее значение приобретали неинфекционные заболевания. Советская медицина строилась в основном на профилактике -- массовых обследованиях и регулярных медицинских осмотрах. Эти меры, равно как и появление антибиотиков, нанесли мощный удар по инфекционным заболеваниям после Второй мировой войны. Однако профилактика советского образца не подразумевала оздоровления образа жизни, которое в условиях новой эпидемической ситуации (распространения неинфекционных заболеваний) было крайне необходимо. Понимая, что эпидемическая обстановка изменилась, руководство здравоохранением отнесло сердечнососудистые и прочие неинфекционные заболевания в разряд социально значимых, но борьбу с ними увидело не в профилактике, а в лечении. Сосредоточенность на лечении была не единственной бедой советского здравоохранения. Оно страдало и от недостаточного финансирования, которое оскудевало в условиях "холодной войны" -- все больше средств государство направляло на вооружение. Советское мировоззрение не требовало от человека ответственно относиться к своему образу жизни и бороться с вредными привычками (употреблением алкоголя, курением, неправильным питанием и так далее). Советскую медицинскую науку надежно оградили от западных достижений -- советские врачи не знали не только о современных подходах к лечению, но и о новых лекарственных средствах, медицинском оборудовании, зарождающейся доказательной медицине.

Фармацевтическая промышленность не развивалась, большая часть лекарственных средств ввозилась из-за рубежа. В итоге многие бесполезные методы лечения, которые на западе никогда не применяли или давно забыли, в СССР были весьма популярны. В результате люди продолжает страдать от болезней, которые можно было бы предотвратить, и умирают от болезней, которые можно было бы излечить при своевременном и правильном лечении. Соответствующие показатели остаются в России на уровне 1960-х гг., тогда как на Западе они неуклонно улучшаются.

В 1980-х гг. средняя продолжительность жизни мужчин в СССР была меньше, чем в западных странах, примерно на 10 лет, женщин -- на шесть.

Основной причиной этих различий служила разница в смертности трудоспособного населения. В середине 1980-х гг. власти попытались изменить ситуацию. Они признали, что большинство устранимых причин чрезмерно высокой смертности взрослых (травмы, отравления, самоубийства, убийства, внезапная смерть, артериальная гипертония и многие другие) связаны со злоупотреблением алкоголем и с опасным поведением. Началась антиалкогольная кампания: подняли цены на алкоголь, сократили число пунктов продажи спиртных напитков, ужесточили карательные меры за пьянство. Кампания была задумана как средство повышения производительности труда, которая упала из-за распространения пьянства, но антиалкогольные мероприятия благотворно повлияли на здоровье населения.

Государство (единственный поставщик спиртных напитков в СССР) сократило выпуск и продажу спиртных напитков более чем на две трети, ужесточило борьбу с бытовым производством крепких спиртных напитков. Была расширена и сеть медицинских учреждений, где принудительно лечили от алкоголизма.

Влияние антиалкогольной кампании на смертность превзошло все ожидания. За 1984--1987 гг. средняя продолжительность жизни мужчин выросла с 61,7 до 64,9 года, женщин -- с 73 до 74,4 года. Столь резкий скачок всего за три года ни разу не был отмечен ни в одной развитой стране мира за весь послевоенный период. Удержаться на достигнутом уровне России, к сожалению, не удалось: после снятия ограничений на производство и продажу спиртных напитков в 1987 г. смертность, начиная с 1988 г., вновь стала расти. Антиалкогольная кампания носила, прежде всего, запретительный характер, изменением образа жизни и отучением от пьянства она не занималась.

Таким образом, в последние годы советской власти смертность населения была существенно выше, а средняя продолжительность жизни -- ниже, чем на Западе, а здоровье населения, которое ухудшалось последние 20--30 лет, оказалось в критическом состоянии.

2. Система здравоохранения постсоветской России

В России имеется три уровня власти: федеральная (центральная) власть, региональная власть (власть субъектов Российской Федерации: 21 республики, 6 краев, 49 областей, 10 автономных округов, автономной области, городов федерального значения -- Москвы и Санкт-Петербурга) и местная власть (органы местного самоуправления районов, городов, сел, деревень). Крупные города поделены на районы, а небольшие города сами считаются районами. Республики, края, области, автономные округа, Москва и Санкт-Петербург являются субъектами Российской Федерации. До 1991 г. в России существовало 73 субъекта Российской Федерации, позже их стало 89 -- прибавилось 5 республик, 10 автономных округов и одна автономная область.

После распада СССР одновременно с децентрализацией власти в стране происходила и децентрализация системы здравоохранения. Система здравоохранения обладает той же структурой, что и власть: имеются федеральное (центральное), региональное (субъектов Российской Федерации) и местное здравоохранение.

В соответствии с Конституцией Российской Федерации, к ведению федеральной власти относятся: регулирование и защита прав и свобод человека и гражданина и координация вопросов здравоохранения (совместно с властями субъектов Российской Федерации). По закону "Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан", принятому в 1993 г., к ведению федеральной власти относятся:

· защита прав и свобод человека и гражданина в области охраны здоровья;

· установление основ федеральной государственной политики в области охраны здоровья граждан;

· разработка и реализация федеральных программ по развитию здравоохранения, профилактике заболеваний, медицинской помощи, медицинскому образованию населения и другим вопросам в области охраны здоровья граждан;

· определение доли расходов на здравоохранение при формировании республиканского бюджета Российской Федерации, определение налоговой политики (в том числе льгот по налогам, сборам и иным платежам в бюджет) в области охраны здоровья граждан;

· управление федеральной государственной собственностью, используемой в области охраны здоровья граждан;

· установление единой федеральной системы статистического учета и отчетности в области охраны здоровья граждан;

· разработка единых критериев и федеральных программ подготовки медицинских и фармацевтических работников, определение номенклатуры специальностей в здравоохранении;

· установление стандартов качества медицинской помощи и контроль за их соблюдением;

· разработка и утверждение базовой программы обязательного медицинского страхования (ОМС) и установление страхового тарифа взносов на него;

· установление льгот отдельным группам населения в оказании медико-социальной помощи и лекарственном обеспечении;

· организация государственной санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации, разработка и утверждение федеральных санитарных правил, норм и гигиенических нормативов, обеспечение государственного санитарно-эпидемиологического надзора; организация системы санитарной охраны территории Российской Федерации;

· координация деятельности органов государственной власти и управления, хозяйствующих субъектов, субъектов государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения;

· установление порядка производства медицинской экспертизы;

· установление порядка лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности;

В соответствии с этим законом власти субъектов Российской Федерации обязаны:

· формировать собственный бюджет и определять долю расходов на здравоохранение;

· предоставлять материально-техническое обеспечение предприятий, учреждений и организаций государственной системы здравоохранения;

· утверждать территориальные программы ОМС;

· устанавливать дополнительные льготы отдельным группам населения в оказании медико-социальной помощи и лекарственном обеспечении;

· координировать деятельность органов государственной власти, субъектов муниципальной и частной систем здравоохранения в области охраны здоровья граждан;

· организовывать и координировать деятельность по подготовке кадров в области охраны здоровья граждан;

· лицензировать медицинскую и фармацевтическую деятельность на своей территории.

Наконец, в обязанности органов местной власти входят:

· организация, поддержка и развитие сети учреждений муниципальной системы здравоохранения;

· обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения;

· формирование собственного бюджета в части расходов на здравоохранение.

Закон достаточно смутно разграничивает задачи федеральной и региональной, региональной и местной властей.

В ноябре 1991 г. Министерство здравоохранения СССР было упразднено, на смену ему пришло Министерство здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации. По сути, оно просто объединило два прежних министерства -- Министерства здравоохранения СССР и РСФСР. В том же году Академия медицинских наук СССР, которая отвечала за исследования в медицине, была преобразована в самостоятельную организацию -- Российскую академию медицинских наук. Кроме того, в 1991 г. была усовершенствована санитарно-эпидемиологическая служба и создан административно и финансово независимый от Министерства здравоохранения Государственный комитет санитарно-эпидемиологического надзора. Его обязанности включали управление противочумными станциями, районными центрами санитарно-эпидемиологического надзора и рядом эпидемиологических учреждений. Самостоятельность комитета была единственным серьезным нововведением. Он должен был независимо следить за деятельностью медицинских учреждений и особый упор делать на выявленные им изменения в показателях здоровья населения. В то же время данная реформа санитарно-эпидемиологического надзора была основана на устаревшем мнении, будто недостатки общественного здравоохранения связаны с неудачами в борьбе с инфекциями.

В августе 1996 г. Государственный комитет санитарно-эпидемиологического надзора был возвращен в состав Министерства здравоохранения в качестве департамента, а медицинская промышленность была вновь передана в ведение министерств труда и промышленности. От попыток встроить Министерство социального обеспечения в систему здравоохранения отказались, и оно было слито с Министерством труда.

Структура здравоохранения Российской Федерации

Рисунок 1. Структура системы здравоохранения России

Федеральный уровень. Министерство здравоохранения -- высший орган управления здравоохранением. Его возглавляет министр, назначаемый премьер-министром после утверждения кандидатуры в Государственной Думе. Министерство устанавливает политику здравоохранения в России и официально сохранило право следить за региональным здравоохранением и исполнением решений в сфере здравоохранения субъектами Российской Федерации. Однако расширение полномочий местных властей, и прежде всего их право формировать собственный бюджет, означает, что министерство больше не может рассчитывать на исполнение своих указаний. Формально основные обязанности министерства таковы:

· разрабатывать и проводить государственную политику здравоохранения;

· разрабатывать и проводить федеральные целевые программы в сфере здравоохранения, в том числе посвященные лечению сахарного диабета, борьбе с туберкулезом и ВИЧ-инфекцией, укреплению здоровья населения, санитарному просвещению, профилактике заболеваний и судебной медицине;

· разрабатывать законопроекты и представлять их в Государственную думу;

· руководить федеральными медицинскими учреждениями;

· руководить медицинским образованием и повышением квалификации медицинских работников;

· осуществлять надзор за эпидемиологической обстановкой и состоянием окружающей среды, статистический учет в области здравоохранения;

· бороться с инфекционными заболеваниями;

· разрабатывать нормативы здравоохранения;

· разрабатывать федеральные стандарты и критерии оценки качества;

· контролировать выпуск и лицензирование лекарственных средств;

· ликвидировать последствия чрезвычайных ситуаций (развитие медицины катастроф).

Медицинское обслуживание на федеральном уровне представлено высокоспециализированными медицинскими учреждениями. Министерство здравоохранения отвечает также за проведение федеральных целевых программ, посвященных:

· сахарному диабету;

· туберкулезу;

· иммунизации;

· высоким технологиям;

· ВИЧ-инфекции и СПИДу;

· экстренной медицинской помощи;

· здоровью матери и ребенка;

· развитию медицинской промышленности;

· медико-санитарному обеспечению ядерно-энергетического комплекса и прочих видов опасного производства.

Санитарно-эпидемиологическая служба находится в подчинении самостоятельного департамента в составе Министерства здравоохранения. В отличие от здравоохранения, руководство которым было децентрализовано, система санитарно-эпидемиологического надзора сохранила старую схему управления: районными центрами руководят региональные, а региональными -- федеральный (Департамент государственного санитарно-эпидемиологического надзора). В каждой больнице имеется эпидемиолог, который сообщает о всех случаях инфекционных заболеваний в санитарно-эпидемиологическую службу. Вертикальная схема организации позволяет департаменту собирать данные из местных служб и распространять среди них предупреждения об опасности.

Бюджет Министерству здравоохранения устанавливает Министерство финансов. Из своего бюджета Министерство здравоохранения финансирует научно-исследовательские институты, клиническую деятельность Российской академии медицинских наук, научные центры и медицинские учебные учреждения. Медицинские учреждения федерального значения содержат около 4% коечного фонда страны. Министерство здравоохранения и его учреждения в настоящее время получают лишь незначительную часть государственных средств, отводимых на здравоохранение, примерно 5%.

Региональный уровень. Руководящие органы этого уровня управляют здравоохранением в субъектах Российской Федерации. До введения обязательного медицинского страхования (ОМС) в 1993 г. власти субъектов Российской Федерации полностью распоряжались финансированием своего здравоохранения. Позже оно отчасти отошло в ведение учрежденных территориальных фондов ОМС. Однако медицинское страхование введено не полностью, и пока власти субъектов Российской Федерации и местные власти обеспечивают здравоохранение примерно на две трети, а потому все еще играют важную роль в управлении здравоохранением. Субъекты Российской Федерации обязаны обеспечивать выполнение федеральных целевых программ, прежде всего направленных на контроль за санитарно-эпидемиологической обстановкой и борьбу с социально значимыми инфекционными заболеваниями, но отчитываться перед Министерством здравоохранения не обязаны. После децентрализации власти в первой половине и середине 1990-х гг. региональные власти стали достаточно самостоятельными. В одних субъектах Российской Федерации департаменты здравоохранения активно участвуют в разработке реформ, контроле за качеством медицинского обслуживания и других начинаниях, в других -- особенной активности не проявляют.

Медицинское обслуживание на региональном уровне обычно осуществляют больница общего профиля примерно на 1000 коек и детская больница на 400 коек, при которых имеется амбулаторное отделение. Лечиться в такой больнице может любой житель субъекта Российской Федерации. Имеются также региональные специализированные медицинские учреждения -- инфекционные, туберкулезные, психиатрические и прочие. Региональными являются около четверти учреждений первичного медицинского обслуживания и свыше 70% диагностических центров.

Местный уровень. Местные власти многих крупных городов активно участвуют в реформах здравоохранения, а вот власти сельских районов чаще исполняют обязанности, больше похожие на обязанности руководства центральной районной больницы. По принятому в 1995 г. закону "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации", местные власти не отвечают перед федеральным и региональным руководством, но должны выполнять указы Министерства здравоохранения. В такой ситуации управлять здравоохранением в стране сложно: программы и реформы, которые исходят от региональных властей, для местных властей не обязательны. Последние обязаны только обеспечить местное население медицинским обслуживанием, в объеме, указанном в законах. На деле очень часто по взаимной договоренности местное здравоохранение переходит под руководство регионального министерства здравоохранения.

В городах, как правило, имеется городская многопрофильная больница для взрослых на 250 коек и детская городская больница на 200 коек. Кроме того, имеется городская скоропомощная больница, инфекционная и туберкулезная больницы на 700 коек, родильные дома, психиатрические и неврологические больницы (некоторые находятся в региональном подчинении) и другие специализированные стационары. Большинство учреждений первичного медицинского обслуживания, поликлиники и некоторые диагностические центры тоже являются учреждениями городского подчинения.

Медицинские учреждения сельских районов обычно представлены центральной больницей примерно на 250 коек, которая часто действует и в качестве поликлиники. В некоторых районах больницы меньше -- включают около 100 коек. Имеются также поликлиники, амбулатории и фельдшерские медицинские пункты.

2.1 Федеральный и территориальные фонды ОМС

Принятый в рамках реформы здравоохранения закон 1991 г., измененный в 1993 г., ввел в стране обязательное медицинское страхование (ОМС); оно должно было улучшить крайне скудное финансирование здравоохранения и отвечало стремлению общества как можно скорее перейти к рыночной экономике. Чтобы движущие силы рынка способствовали повышению экономической эффективности, качества и равенства медицинского обслуживания, производителей и покупателей медицинских услуг следовало разделить, что и сделала система медицинского страхования. На рис. 2 представлена схема организации медицинского страхования и взаимоотношения между его участниками. В новой схеме финансирования ключевыми фигурами стали фонды ОМС -- Федеральный фонд ОМС и территориальные фонды ОМС (по одному в каждом субъекте Российской Федерации). Территориальные фонды ОМС собирают страховые взносы и распределяют их. Определено две категории страховых взносов: за работающих граждан платежи в размере 3,6% фонда оплаты труда вносят работодатели, за неработающих (детей, пенсионеров, безработных и так далее) -- местные органы власти. Территориальные фонды ОМС передают полученные средства страховым компаниям (их называют также страховыми медицинскими организациями) или филиалам территориальных фондов ОМС, которые от лица застрахованных заключают договоры на медицинское обслуживание с медицинскими учреждениями.

Взнос работодателя на ОМС, составляющий 3,6% начисленной оплаты труда, распределяется следующим образом: 3,4% -- в территориальный фонд ОМС, 0,2% -- в Федеральный фонд ОМС. Средства, направляемые в Федеральный фонд ОМС, используют для выравнивания средств территориальных фондов. Федеральный и территориальные фонды ОМС являются государственными некоммерческими организациями. Федеральный фонд ОМС является юридически независимой организацией и не подчиняется Министерству здравоохранения, но оно следит за его деятельностью через своих представителей в правлении. Федеральный фонд ОМС следит за деятельностью 89 территориальных фондов ОМС, положение которых в системе ОМС соответствует положению региональных органов управления здравоохранением.

Федеральный фонд ОМС, прежде всего, обязан управлять всей системой ОМС и следить за равенством финансовых условий, в которых осуществляется ОМС в регионах.

Территориальные фонды ОМС отвечают за сбор страховых взносов и обеспечение населения договорным набором медицинских услуг.

Рисунок 2. Схема финансирования и управления здравоохранением, установленная в 1993 г. законом о медицинском страховании.

Страховые компании

Следующий ключевой элемент, установленный законом о медицинском страховании, -- независимые организации, осуществляющие оплату медицинских услуг от лица застрахованных. Существует два вида таких организаций: самостоятельные страховые компании и филиалы территориальных фондов ОМС, которые берут на себя роль страховых компаний в их отсутствие в данном районе. Страховые компании (и филиалы территориальных фондов ОМС) заключают договоры с территориальными фондами ОМС, получают по ним средства на каждого застрахованного и выбирают медицинские учреждения, с которыми заключают договор на предоставление медицинских услуг. Выбирать медицинские учреждения страховые компании должны тщательно, чтобы способствовать конкуренции между ними, поощрять их к снижению затрат и повышению качества медицинских услуг. Страховые компании следят за объемом и качеством медицинских услуг и в соответствии с ними выдают медицинскому учреждению средства. Они должны способствовать укреплению роли первичного медицинского обслуживания и профилактики. Кроме того, страховые компании имеют право осуществлять добровольное медицинское страхование.

Страховые компании, соответственно отведенной им в законе роли, могут организовывать свою деятельность самым разным образом -- создавать либо медико-страховые объединения, либо медицинские объединения, предоставляющие платные медицинские услуги определенной группе населения по заранее согласованным тарифам, либо учреждения общей практики на подушевом финансировании. Закон о медицинском страховании прямо эти формы деятельности не упоминает, но говорит о дальнейшем развитии страховых компаний; следовательно, появление разного рода медицинских страховых объединений зависит лишь от желания страховых компаний.

К концу 1990-х гг. в систему ОМС входили: Федеральный фонд ОМС, 89 территориальных фондов ОМС и 1170 их филиалов, 415 страховых компаний. На сегодняшний день действует 300 страховых компаний, и число их продолжает сокращаться -- одни терпят банкротство, другие сливаются. Появление столь большого количества самостоятельных страховых компаний в системе здравоохранения во многом связано с тем, что медицинское страхование привлекло многие из уже имеющихся частных страховых компаний (создавать частные страховые компании разрешено с конца 1980-х гг.).

Осуществление закона о медицинском страховании столкнулось с множеством препятствий, которые подробно обсуждаются в разделе "Финансирование здравоохранения и затраты на него". В действительности, закон выполняется лишь частично, а новые схемы финансирования каждый субъект Российской Федерации принял по-своему. Следует отметить, что примерно в четверти регионов отсутствуют медицинские страховые компании, в 16% регионов услуги медицинских учреждений по ОМС оплачивают территориальные фонды ОМС, а в 9% -- филиалы территориального фонда ОМС. В остальных, то есть приблизительно в половине субъектов Российской Федерации, страховые компании выступают только в предусмотренном законом качестве посредников-покупателей медицинских услуг. В широком смысле, финансирование здравоохранения стало двойным, что создает большие сложности для медицинских учреждений. За очень редкими исключениями, внедрить в медицинское обслуживание конкуренцию и рыночные отношения не удалось. Достижения в улучшении финансирования и повышении экономической эффективности медицинского обслуживания тоже оказались далеки от ожидаемых.

Сегодня много говорят о будущем страховых компаний. Все чаще их считают бесполезными и бюрократическими организациями, которые скорее мешают эффективности новых способов финансирования, и некоторые субъекты Российской Федерации вовсе избавились от них.

Заключение

Реформы здравоохранения в России начались в годы коренных политических преобразований и были вызваны насущной необходимостью. Сегодня российское здравоохранение все еще переживает время перемен, но ряд общих выводов о его состоянии сделать можно.

В районах, которые больше всего пострадали от экономического кризиса первой половины 1990-х гг., система здравоохранения серьезно ослабла. Возникла угроза всеобщей доступности медицинского обслуживания. При разработке реформ задача обеспечить население всей страны основным набором медицинских услуг считалась одной из основных. Изначально предполагалось, что реформы позволят сэкономить достаточно средств, чтобы обеспечить минимальные потребности населения. На деле этого не произошло. В свою очередь, и страховое финансирование не повлекло обоснованного распределения средств, и все попытки рационализировать медицинское обслуживание предпринимаются без тщательной подготовки. Равенству медицинского обслуживания серьезно угрожают все более заметные различия в экономическом положении и развитии субъектов Российской Федерации, ведь они отражаются и на их возможности обеспечивать свое здравоохранение. Кроме того, значение частных средств (официальная и теневая оплата медицинских услуг) в финансировании здравоохранения возрастает, и в такой ситуации отсутствие официально установленной частичной платы за медицинскую помощь, безусловно, нарушает равенство медицинского обслуживания.

В первой половине 1990-х гг. здоровье населения значительно ухудшилось. В первую очередь, это было обусловлено застарелыми недостатками советского здравоохранения, которое не было подготовлено к изменению эпидемиологической обстановки и не уделило должного внимания неинфекционным заболеваниям, значение которых значительно возросло. После распада СССР на фоне крушения экономики показатели здоровья населения ухудшились еще больше. Безусловно, политические и экономические потрясения отразились на системе медицинского обслуживания, но гораздо важнее их прямое влияние на здоровье человека, которому серьезно повредили и неуверенность в завтрашнем дне, и ухудшение материального положения, и переживания, заглушаемые пьянством. Реформы, делая систему медицинского обслуживания более рациональной, должны были освободить средства, которые позволили бы эффективнее отвечать потребностям населения. Тем не менее показатели здоровья все так же удручают, а реформы, которые должны были вызвать переориентацию здравоохранения на первичное медицинское обслуживание и профилактику, чтобы быстрее добиться видимых улучшений в здоровье населения, в этих вопросах не преуспели.

Возможно, там, где интересами медицинских учреждений управлять действительно удается, экономическая эффективность медицинской помощи возросла. Однако делать общие выводы об изменениях в этой области чрезвычайно сложно, поскольку многие из современных проявлений порождены попытками выйти из критической ситуации. Как бы то ни было, улучшить экономическую эффективность до ожидаемого уровня, не удалось. В значительной мере это обусловлено неполным исполнением закона о медицинском страховании и тем, что страховые компании выполняют лишь часть возложенных на них функций.

Возможности выбора у потребителей не изменились, хотя реформы и намеревались их расширить. По сути, выбор сегодня есть только у больных, способных платить за медицинское обслуживание. Судя по всему, и качество медицинского обслуживания улучшилось лишь в платных -- частных медицинских учреждениях.

Относить все перечисленные недостатки только на счет неудач реформ было бы неверно, хотя вполне очевидно, что во многих отношениях они были чрезмерно самонадеянными. Собственно, проводить любые преобразования и пытаться что-либо планировать в столь тяжелых экономических условиях было крайне трудно. Однако решать вопросы здравоохранения требовалось так срочно, что ждать, пока ситуация стабилизируется, было невозможно.

В преобразованиях в здравоохранении слишком большое значение отвели введению нового метода финансирования. Вероятно, это объясняется тем, что основной причиной недостатков в здравоохранении считали недостаток средств. В итоге вопросам улучшения здоровья, качества медицинского обслуживания, эффективности и целесообразности использования средств уделили крайне мало внимания, а ведь каждый из этих вопросов чрезвычайно важен сам по себе и каждый требует особого подхода. Это не означает, что этими вопросами вовсе не занимались. Просто считалось, что они разрешатся косвенно и сами собой под влиянием рыночных отношений, которые возникнут, когда будет введено медицинское страхование. В рынке видели спасение от всех бед -- и от недостатка средств, и от прочих пороков системы. Все оказалось не так, и сегодня российскому здравоохранению в условиях крайней неопределенности и жесточайших ограничений предстоит попытаться защитить здоровье населения.