МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ім. П.Л. ШУПИКА

НОСЕНКО ОЛЕНА МИКОЛАЇВНА

УДК 618-07-08-089:616.43

доброякіснІ кістознІ утворення яєчників:

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ, ПАТОГЕНЕЗ, ДІАГНОСТИКА ТА ВІДНОВЛЕННЯ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВ'Я

14.01.01 - акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ - 2008

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Донецькому національному медичному університеті ім. М. Горького МОЗ України, в Науково-дослідному інституті медичних проблем сім'ї

Науковий консультант: член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор

ЧАЙКА ВОЛОДИМИР Кирилович,

Донецький національний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології факультету інтернатури та післядипломної освіти

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Камінський В'ячеслав Володимирович, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, м.Київ, завідувач кафедри акушерства, гінекології та репродуктології

доктор медичних наук, професор

СІМРОК ВАСИЛЬ ВАСИЛЬОВИЧ, Луганський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри акушерства, гінекології та дерматовенерології

доктор медичних наук, професор

Гладчук Ігор ЗІновійович,

Одеський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри акушерства та гінекології № 1

Захист дисертації відбудеться „31” січня 2008 р. о 12-й годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.600.03 при Національній медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий „27” грудня 2008 р.

Учений секретар спеціалізованої вченої ради доктор медичних наук, професор Т.Г. Романенко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Репродуктивне здоров'я є невід'ємною складовою загального здоров'я нації в цілому і має стратегічне значення (В.М. Запорожан, І.З. Гладчук, 2003; В.В. Камінський та співавт., 2006). Одним з розповсюджених чинників його порушення є пухлини яєчників, які займають серед усіх утворень статевих органів друге місце, а в структурі невідкладної гінекологічної патології - друге-третє місце (И.Б. Манухин и соавт., 2001; О.М. Колесова и соавт., 2002). За останні два десятиріччя зустрічаємість їх серед гінекологічних хворих збільшилася з 6-11% до 19-25% (M. Canis et al., 2002; І.Б. Вовк, А.Г. Корнацька і співавт., 2007). 75-87% від усіх пухлин яєчників приходиться на долю доброякісних (V. Noyan et al., 2005). У свою чергу, серед останніх 75-80% мають кістозну побудову (В.К. Чайка и соавт., 2003). Доброякісні кістозні утворення яєчників (ДКУЯ) представляють особливий інтерес, тому що саме при цій формі можливе проведення консервативного або малоінвазивного органозберігального хірургічного лікування. Збереження яєчника у пацієнток репродуктивного віку є не тільки запорукою успішної реалізації генеративної функції, але й повноцінної якості життя. Гостро стоїть питання органозберігального лікування ДКУЯ у пацієнток з оофоректоміями в анамнезі та наявністю єдиного яєчника. Важливим є збереження яєчників у жінок з безпліддям (В.В. Сімрок та співавт., 2005), серед яких хворі на ДКУЯ складають 25-33% (В.И. Кулаков и соавт., 2005). Особливу турботу викликає репродуктивне здоров'я дівчаток та дівчаток-підлітків з ДКУЯ (Л.А. Матицина, В.Ю. Яценко, 2000; А.В. Чайка и соавт., 2000), які складають 9,1% пацієнток відділень дитячої гінекології.

Незважаючи на успіхи, що досягнуті на сьогоднішній день у виявленні пухлин яєчників, залишаються значні труднощі в апріорній діагностиці гістоструктурних форм кістозних оваріальних утворень, відсутні сучасні науково-обґрунтовані алгоритми диференційованої лікувальної тактики залежно від гістоструктури утворень, дискутабельними є питання визначення тривалості консервативного лікування, можливості проведення аспіраційного дренування персистуючих функціональних кіст яєчників і проблемних для хірургії ДКУЯ, оптимального вибору між консервативним та оперативним лікуванням, між оперативними доступами та об'ємами. Потрібна розробка сучасних органозберігальних ендохірургічних технологій для ДКУЯ будь-яких розмірів і з інтракістозним вмістом будь-якої в'язкості. Необхідна розробка патогенетично обґрунтованої системи реабілітаційних заходів у жінок з органозберігальним лікуванням з приводу ДКУЯ.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт Донецького національного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України, Науково-дослідного інституту медичних проблем сім'ї та є фрагментом тем „Відновлення репродуктивного здоров'я жінок з доброякісними пухлинами та пухлиноподібними утвореннями яєчників шляхом розробки та впровадження сучасних діагностичних, лікувальних та профілактичних технологій” (№ держреєстрації 0100U006367) і “Розробити способи відновлення репродуктивного здоров'я у жінок із захворюваннями придатків матки незапального генезу, що вимагають хірургічної корекції (№ держреєстрації 0103U007892). Автор була відповідальним виконавцем означених тем, які виконувалися в рамках Національної Програми „Репродуктивне здоров'я 2001-2005”.

Мета дослідження. Підвищити ефективність відновлення репродуктивного здоров'я жінок з доброякісними кістозними утвореннями яєчників шляхом розробки та впровадження системи апріорної діагностики гістоструктурних форм кістозних утворень яєчників, патогенетично обґрунтованих способів органозберігального лікування в залежності від гістоструктурної форми утворення, а також комплексу реабілітаційних заходів.

Задачі дослідження.

1. Вивчити епідеміологію та стан надання медичної допомоги пацієнткам підліткового та репродуктивного віку з ДКУЯ в Донецькій області.

2. Визначити особливості клініко-соноскопічних даних та експресії онкомаркерів при ДКУЯ, на підставі яких розробити автоматизовану систему апріорної діагностики гістоструктурних форм кістозних утворень яєчників.

3. Встановити діагностичну значимість допплерографії та лапароскопії в системі апріорної діагностики гістоструктурних форм кістозних утворень яєчників.

4. Вивчити особливості стану основних систем гомеостазу та вираженості ендогенної інтоксикації при різних гістоструктурних формах ДКУЯ.

5. Дослідити морфофункціональні, імуногістохімічні та лектиногістохімічні особливості яєчників з ДКУЯ.

6. Розробити та впровадити патогенетично обґрунтовані способи консервативного лікування функціональних кіст яєчників.

7. Розробити та впровадити способи органозберігального ендохірургічного лікування ДКУЯ різних розмірів.

8. Розробити та впровадити систему комплексної реабілітації репродуктивного здоров'я жінок з органозберігальним лікуванням ДКУЯ.

9. Оцінити ефективність запропонованої та впровадженої системи діагностичних, лікувальних та реабілітаційних заходів у жінок репродуктивного віку з ДКУЯ.

Об'єкт дослідження - доброякісні кістозні утворення яєчників у жінок репродуктивного віку.

Предмет дослідження - клінічний, гормональний, імунний, оксидантний статус, соно-, відео- та гістоструктура яєчників, результати комплексної апріорної діагностики, консервативного та ендохірургічного лікування, реабілітації репродуктивного здоров'я у пацієнток репродуктивного віку з ДКУЯ.

Методи дослідження - клінічні, радіоімунологічні, ланцюгової полімеразної реакції, імунофлюоресцентні, імуноферментні, радіальної імунодифузії, фотометричні, соноскопічні, допплерометричні, ендоскопічні, морфологічні (імуногістохімічні, лектиногістохімічні), математично-статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. У роботі на сучасному методологічному рівні приведено нове рішення актуальної медико-соціальної проблеми - відновлення репродуктивного здоров'я у жінок з ДКУЯ з викладенням клініко-теоретичних аспектів патогенезу захворювання. На основі вивчення клінічних проявів, соноструктури яєчників та експресії онкомаркерів у жінок репродуктивного віку з ДКУЯ вперше розроблена та впроваджена автоматизована система апріорної діагностики гістоструктурних форм кістозних утворень яєчників. Встановлена діагностична значущість допплерографії та лапароскопії в диференційній апріорній діагностиці гістоструктурних форм кістозних утворень яєчників. Вперше на підставі комплексного обстеження показані особливості стану ендокринної, імунної системи, цитокінового профілю, систем вільнорадикального окислення (ВРО) та антиоксидантного захисту (АОЗ), а також вираженість ендогенної інтоксикації при різних гістоструктурних формах ДКУЯ, що дозволило уточнити патогенез захворювання, розробити нові підходи до лікування та реабілітації. Вперше вивчено стан фолікулярного апарату та строми яєчників при ДКУЯ, уточнені морфофункціональні особливості самих утворень, що з'явилося обґрунтуванням виправданості та необхідності проведення органозберігального лікування у жінок репродуктивного віку з ДКУЯ різних розмірів, а також вибору гормональних препаратів для лікування та реабілітації. Вперше визначена експресія стероїдних і лектинових рецепторів, ядерного чинника проліферації в ДКУЯ, що дозволило визначити відмінності в патогенетичній суті кіст і кістом яєчників, вирішити питання щодо вибору способу та терміну лікування, виділити гормончутливі та гормонрезистентні функціональні кісти яєчників. Доведена ефективність активного динамічного спостереження за функціональними кістами з проведенням корекції стану основних регуляторних систем організму. На підставі експериментальних досліджень і клінічної апробації вперше оцінена ефективність різних склерозантів при проведенні трансвагінального голкового аспіраційного дренування (ТГАД) функціональних кіст яєчників. Оцінена ефективність розроблених методик та інструментів для органозберігального лікування ДКУЯ різних розмірів і з вмістом різної в'язкості. Досліджені віддалені результати стану основних систем гомеостазу, вираженості ендогенної інтоксикації та відновлення репродуктивної функції у жінок з ДКУЯ з проведеним органозберігальним лікуванням і комплексною післяопераційною реабілітацією.

Практичне значення одержаних результатів. Для практичної роботи лікарів акушерів-гінекологів запропоновано систему апріорної діагностики гістоструктурних форм, органозберігального лікування та реабілітації репродуктивного здоров'я при ДКУЯ. Розроблено та впроваджено спосіб консервативного лікування функціональних кіст яєчників, спосіб ТГАД кіст яєчників зі склеротерапією, способи органозберігального ендохірургічного лікування при ДКУЯ різних розмірів та нові інструменти для виконання лапароскопічних втручань, що знайшло відображення у нововведеннях „Спосіб лікування функціональних кістозних ретенційних пухлиноподібних утворень яєчників” (реєстр № 143/21/04) і „Спосіб ендохірургічного лікування утворень яєчників” (реєстр № 142/21/104), методичних рекомендаціях “Діагностика, лікування та реабілітація при доброякісних кістозних утвореннях яєчників у жінок репродуктивного віку”, затверджених МОЗ України. Розроблені способи діагностики, лікування, реабілітації та ендоскопічні інструменти впроваджено в роботу жіночих консультацій, центрів відновлення репродуктивної функції, гінекологічних та ендохірургічних відділень Дніпропетровської, Донецької, Запорізької, Київської, Луганської, Одеської, Харківської областей.

Теоретичні положення та практичні рекомендації дисертаційної роботи впроваджено в навчальний процес на кафедрі акушерства, гінекології та перинатології ФІПО ДонНМУ ім. М. Горького при підготовці лікарів-інтернів та лікарів-курсантів, а також на тематичному курсі підвищення кваліфікації з ендохірургічної гінекології.

Особистий внесок здобувача. Автором обрана тема, визначені адекватні мета та завдання ретро- та проспективних досліджень, визначені методологічні основи їх виконання. Самостійно здійснено епідеміологічне дослідження. Проведено клінічне обстеження хворих, забір біологічного матеріалу для гормональних, імунологічних, фотометричних та морфологічних досліджень. Дисертанткою виконані ендоскопічні втручання у обстежених хворих. Самостійно проводилося накопичення, викопіювання первинної документації, розроблено карти обстеження пацієнток, схеми гістологічного дослідження операційних матеріалів. Проведено вивчення клінічних, гормональних, імунологічних, морфологічних особливостей ДКУЯ. Запропонована комплексна система апріорної діагностики гістоструктурних форм ДКУЯ, органозберігального лікування та реабілітації у жінок з ДКУЯ. Розроблені та впроваджені способи консервативного лікування кіст яєчників, органозберігальні ендохірургічні методики при утвореннях різних розмірів та інструменти для їх виконання. Самостійно сформульовані висновки та практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації були представлені на ХV Європейському конгресі з акушерства та гінекології (Базель, 2000); Всесвітньому конгресі з акушерства та гінекології (Вашингтон, 2000); ХІІІ-XIX Міжнародних конгресах з курсом ендоскопії (Москва, 2000, 2001, 2002, 2003, 2004, 2005, 2006); ХІ та ХІІ з'їздах акушерів-гінекологів України (Київ, 2001; Донецьк, 2006); ІІІ та IV Всеукраїнських науково-практичних конференціях з гінекологічної ендоскопії (Одеса, 2001, 2003); на засіданні обласного наукового товариства патологоанатомів (Донецьк, 2001); Науково-практичних конференціях Асоціації акушерів-гінекологів України: „Актуальні питання сучасного акушерства” (Тернопіль, 2002), „Хірургічні методи лікування в акушерстві та гінекології” (Харків, 2004); Міжнародній науково-практичній конференції „Лапароскопічна хірургія ХХІ століття” (Одеса, 2002); I Євроазіатському міжнародному конгресі акушерів і гінекологів “The event of the year in gynecology and obstetrics” (Санкт-Петербург, 2004); Українській конференції з міжнародним представництвом „Нейроендокринні та імунні механізми регуляції гомеостазу в нормі та патології” (Запоріжжя, 2005); Міжнародному конгресі „Новини року в акушерстві та гінекології” (Тернопіль, 2005); І Міжнародному конгресі по репродуктивній медицині (Москва, 2006); об'єднаному засіданні кафедри акушерства, гінекології та перинатології ФІПО ДонНМУ ім. М. Горького та вченої ради НДІ медичних проблем сім'ї (2007).

Публікації. За результатами ди-сер-та-ції опу-б-лі-ко-ва-но 58 ро-біт: окремих розділів монографій - 2, статей - 28 у фахових жу-р-на-лах і 6 в збі-р-ни-ках на-у-ко-вих праць (самостійних з цих робіт - 19); те-з доповідей - 14; па-тен-тів на ви-на-хо-ди - 8.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 352 сторінках друкованого тексту, включає вступ, огляд літератури, 9 розділів власних досліджень, висновки, практичні рекомендації, додатки. Перелік використаних джерел налічує 480 найменувань (211 вітчизняних і 269 зарубіжних) та займає 50 сторінок. Робота ілюстрована 113 таблицями, 40 рисунками, що займають 55 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи. Під спостереженням знаходилася 1671 пацієнтка з кістозними утвореннями яєчників у віці від 11 до 35 років, з яких у 1641 пацієнтки були ДКУЯ і у 30 - цистаденокарциноми (група Р). Контрольну клінічну групу К склали 30 гінекологічно і соматично здорових жінок без наявності будь-якої ендокринної патології та явищ ендометріозу, контрольну морфологічну групу Км - 20 соматично здорових жінок з нормальною побудовою яєчників, прооперованих з приводу трубної неплідності. Серед жінок з ДКУЯ 180 отримали консервативне лікування (група А) і 1441 - оперативне. Серед прооперованих пацієнток 1220 склали групу В і 241 - групу Д (екзаменаційна діагностична вибірка для оцінки ефективності розробленої системи апріорної діагностики).

У групі А 90 пацієнток отримали консервативне лікування за традиційними методиками (група порівняння АП) і 90 - за розробленими (основна група АО). Всі жінки групи А були зацікавлені в найближчій реалізації репродуктивної функції.

У групі В 325 пацієнткам оперативне лікування з приводу ДКУЯ було проведено за традиційними технологіями (група порівняння ВП) і 895 жінкам - за розробленими (основна група ВО). Група ВО також була використана в ролі навчальної діагностичної вибірки для побудови автоматизованої системи апріорної діагностики.

У групі ВО виділено групу С, яку склали 315 поглиблено обстежених пацієнток. У групі С 154 жінки отримали традиційний комплекс реабілітаційних заходів після оперативного втручання (група порівння СП), а 161 - розроблений комплекс (основна група СО).

В усіх вище означених групах групу І складали жінки з кістами яєчників, групу ІІ - з кістомами, СЦА - з серозними цистаденомами, ЗКТ - зі зрілими кістозними тератомами, МЦА - з муцинозними цистаденомами, ЕК - з ендометріоїдними кістами, ПК - з параоваріальними кістами, ФК - з фолікулярними кістами, КЖТ - з кістами жовтого тіла, КБВ - з кістами без епітеліального вистелення (простими кістами).

Для вивчення епідеміології ДКУЯ та характеру надання медичної допомоги при цій патології вивчені амбулаторні карти хворих, диспансерні журнали жіночих консультацій, історії хвороб стаціонарних хворих, операційні та гістологічні журнали гінекологічних стаціонарів, річні звіти Обласного статистичного управління по Донецькій області за 1995-2003 роки.

При клінічному обстеженні пацієнток вивчалися скарги, дані об'єктивного обстеження, соціально-економічного статусу, соматичного, гінекологічного, акушерського, інфектологічного, алергологічного й спадкового анамнезу, проводилося антропометричне, повне клініко-лабораторне обстеження, обстеження на урогенітальні інфекції з використанням методу полімеразної ланцюгової реакції.

Соноскопію органів малого тазу і допплерівську оцінку кровоплину в кістозних утвореннях яєчників здійснювали на 5-7-й день менструального циклу за допомогою ультразвукових апаратів, забезпечених приладами з допплерівськім блоком пульсуючої хвилі і функцією кольорового допплерівського каптажу. Автоматично розраховувалися швидкості кровоплину: максимальна систолічна (Vmax), кінцева діастолічна (Vmіn), середня максимальна (TAmax), середня систолічна (Vs), середня діастолічна (Vd), а також індекс резистентності (ІР), індекс пульсативності (ІП). Оцінювали розташування судин, наявність дикротичної виїмки на початку діастоли.

Лапароскопію виконували за стандартною методикою (В.І. Кулаков та співав., 2000) апаратурою фірми "Wiest" (Німеччина) і “Sony” (Японія).

Для визначення гормонального профілю сироватки периферичної крові було проведене радіоімунологічне визначення вмісту лютеїнізуючого гормону (ЛГ), фолікулостимулюючого гормону (ФСГ), пролактину (ПРЛ), тиреотропного гормону (ТТГ), тестостерону (Т), андростендіону (АС), естрадіолу (Е₂), прогестерону (П), кортизолу (К), дегідроепіандростерону сульфату (ДГЕАС), трийодтироніну (Т₃), тироксину (Т₄), інсуліну на 5-й день менструального циклу до та через 6 міс після операції за допомогою наборів для імунорадіометричного дослідження AutoDELFIA^TM фірми “PerkinElmer^tm life sciences” (Фінляндія), IMMUNOTECH фірми “A coulter company” (Чеська республіка) і “Хозрасчетного опытного производства Института биоорганической химии Национальной академии наук Беларуси” (Республіка Бєларусь). Рівень стероїдзв'язуючого глобуліну (СЗГ) в сироватці периферичної крові досліджували методом твердофазного хемілюмінесцентного імуноаналізу.

Оцінку імунної реактивності проводили одночасно з визначенням гормонального статусу. Показники експресії мононуклеарами крові молекул Т-клітин (CD3+), Т-хелперів (CD4+), Т-супресорів (CD8+), природних кілерних клітин (CD16+), В-клітин (CD22+), активованих Т-лімфоцитів (CD25+) визначали за допомогою моноклональних антитіл фірми “Orto” в реакції прямої імунофлюоресценції відповідно інструкціям фірми. Рівень циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) визначали за методом Ю.А. Гриневича, А.Н. Алферова (1981). Гемолітична активність комплементу визначалася за титром - найбільшим розведенням сироватки, яке забезпечувало 50% гемоліз, уніфікованим методом.

Вміст Ig G, Ig A, Ig M у сироватці крові вивчали методом радіальної імунодифузії (G.Mancini et al.,1965) із застосуванням антисироваток виробництва Московського НДІ вакцин та сироваток ім. І.І. Мечникова, а Ig Е - за допомогою ферментних наборів фірми “Roshe” (Швейцарія). Рівні антифосфоліпідних антитіл (аФЛ АТ) та цитокінів (?-ІФН, ФНП-?, ІЛ-2, ІЛ-4) визначали за допомогою імуноферментних тест-систем фірм “Biotech Inc”, “GENESIS Diagnostics” (Великобританія), “PerkinElmer^tm life sciences” (Фінляндія) та “ORGenTecDiagnostika GmbH” (Німеччина) відповідно до інструкцій фірм. Рівні онкомаркерів СА 125, СА 19-9, СЕА, ТРА, тимідинкінази у сироватці крові та інтракістозному вмісті робили за допомогою стандартних реактивів „Can Ag Diagnostics AB” (Швеція).

Стан систем ВРО та АОЗ вивчали за допомогою фотометричних методів. Вміст у плазмі крові дієнових кон'югатів (ДК) ненасичених жирних кислот досліджували методом Z. Placer (1966) у модифікації В.Б. Гаврилова (1983), рівень малонового діальдегіду (МДА) - методом J.A. Knight (1988), перекисний гемоліз еритроцитів (ПГЕ) - методом F.C. Tiager, 1968). Резерви АОЗ крові оцінювали за показником загальної антиокислювальної активності (ЗАОА) плазми методом Г.І. Клебанова (1988). Визначення активності супероксиддисмутази (СОД) проводили методом Fridovich у модифікації О.П. Макаревича (1983), активності каталази (Ка) у сироватці крові - методом М.А. Королюк (1988). Вміст сироваткового ретинолу визначали методом флуоресцентної спектрометрії за Р.Ч. Черняускене (1984), Ь-токоферолу методом J. Biery у модифікації Р.Ш. Кисилевич (1973). Рівень церулоплазміну (Цп) у сироватці крові визначали методом Ревіна у модифікації С.В. Бестужева, В.Б. Колб. Для оцінки вираженості ендогенної інтоксикації досліджували концентрацію молекул середньої маси (МСМ) скринінговим методом Н.І. Габриелян (1983) у модифікації А.Н. Ковалевського.

Здійснено гістологічне дослідження усіх операційних матеріалів. Проведено поглиблену оцінку морфофункціональних особливостей яєчників з доброякісними кістозними утвореннями і самих утворень у 91 пацієнтки з кістами, 50 - з кістомами і 10 - з цистаденокарциномами яєчників: виявлення глікогену, нейтральних і кислих глікопротеїнів, ліпідів, естерази, лужної та кислої фосфатази, пероксидази - за методиками Р. Ліллі (1969), Е. Пірса (1962), вивчення експресії глікокон'югатів - лектиногістохімічним методом з використанням набору помічених пероксидазою лектинів, виготовлених у лабораторії „Лектинотест” із сировини Карпатського регіону (Львів, Україна), виявлення рецепторів естрогенів-б, П та андрогенів, а також ядерного фактору проліферації (PCNA) - імуногістохімічним методом за допомогою тест-систем „DakoCytomation EnVision” (США), HRP (пероксидаза хрону) за інструкціями фірми. Виготовлені гістологічні препарати вивчали за допомогою світлового мікроскопу Olympus BX-40. Фотозйомку здійснювали цифровим апаратом С200^о ZOOM Olympus Dp-Soft.

Статистичну обробку матеріалів проводили методами варіаційного, кореляційного та критеріального аналізів на ЕОМ IBM/PC/AT з використанням електронної таблиці “EXCEL”. Автоматизовану систему апріорної діагностики гістоструктурних форм ДКУЯ розробляли із застосуванням методів математичного моделювання і використанням байєсівського підходу.

Результати власних досліджень та їх обговорення. На першому етапі роботи було проведено епідеміологічне дослідження, вивчена розповсюдженість ДКУЯ серед дівчаток-підлітків і пацієнток активного репродуктивного віку в Донецькій області, вичленені гістоструктурні форми ДКУЯ, які зустрічаються найчастіше в гінекологічній практиці, оцінений стан надання оперативної допомоги при цій патології.

Встановлено, що серед дівчаток-підлітків і пацієнток активного репродуктивного віку захворюваність ДКУЯ складала 14,26,6 на 10 000 жінок відповідного віку, кістомами - 3,62,2, кістами - 10,55,7, тобто в структурі ДКУЯ 25,51% приходилося на кістоми, 74,49% - на кісти. Серед прооперованих кістом найчастіше спостерігалися СЦА (44,1%), ЗКТ (21,9%), МЦА (8,55%), а серед кіст - ФК (41,3%), КЖТ (25,4%), КБВ (14,9%), ЕК (11,8%), ПК (6,6%). Органозберігальні операції (цистектомії) були виконані тільки у 31,64% пацієнток, тоді як радикальні - у 68,36% (цистоваріоектомії у 16,51% і цистосальпінгооваріоектомії у 51,85%). Лише у 16,8% хворих при цих втручаннях використовувався лапароскопічний доступ.

Серед 11 013 пацієнток відділення дитячої та підліткової гінекології ДРЦОМД ДКУЯ зустрічалися у 8,76% випадків, серед яких 89,53% складали кісти і 10,47% - кістоми. Вік юних пацієнток з ДКУЯ в середньому складав 15,1±0,2 роки. Різке збільшення частоти виникнення ДКУЯ припадало на 13-14 років - період початку менструацій, а пік захворюваності (22,2%) - на 17 років. Саме в ці періоди статевого дозрівання домінують зміни в системі гіпоталамус-гіпофіз-яєчники з вираженою активацією яєчників ( I. Baseviciene еt al., 2003), що може, з одного боку, привести до активації в них дизонтогенетичних структур і появи кістом, а з другого - сприяти кістозному переродженню фізіологічних структур і появі функціональних кіст. У 85,28% дівчаток-підлітків з функціональними кістами наступила редукція утворень на фоні етіопатогенетичної терапії, а 14,72% були прооперовані.

На другому етапі проведеного дослідження був проведений ретроспективний аналіз результатів діагностики гістоструктурних різновидів ДКУЯ, ефективності традиційних консервативних та оперативних методів лікування ДКУЯ.

З консервативно пролікованих традиційним чином 90 пацієнток групи АП з функціональними кістами яєчників регрес утворень наступив у 19 (21,11%) жінок. З 72 хворих з персистенцією кіст 11 (12,22%) настояли на проведенні оперативної лапароскопії, а 61 (66,67%) - на здійсненні ТГАД.

Передопераційний діагноз гістоструктурних різновидів ДКУЯ в групі ВП співпав з результатами гістологічного дослідження операційних матеріалів лише у 60,92% хворих. Органозберігальні об'єми оперативних втручань на яєчниках з приводу ДКУЯ у групі ВП були виконані тільки у 51,69% випадків.

На третьому етапі роботи була розроблена та впроваджена комплексна система апріорної діагностики гістоструктурних форм кістозних утворень яєчників. Для цього було досліджено особливості клінічних проявів, соноскопії і допплерографії яєчників, експресії сироваткових та інтракістозних онкомаркерів, даних відеоскопічної візуалізації кістозних утворень яєчників у 895 жінок групи ВО і 30 групи Р.

При вивченні особливостей клінічних проявів кістозних утворень яєчників відмічено, що у 17,48% пацієнток з кістами, у 19,00% з кістомами і у 23,30% з цистаденокарциномами захворювання мало безсимптомний перебіг. 82,52% хворих на кісти і 81,00% на кістоми пред'являли скарги в основному на наявність болю, порушення менструальної і репродуктивної функції, диспареунії. Характерними рисами больового синдрому при ДКУЯ були незначна сила та періодичність (у 59,50% пацієнток з кістами і у 63,33% з кістомами). Лише 7,73% хворих на кісти і 4,00% на кістоми скаржилися на різкий біль.

ЕК відрізнялися малорухливістю та болісністю утворень при пальпації у 85,56% пацієнток, наявністю перименструальних болів у 60,56% і диспареунії у 53,60% випадків (у 12,65% - вираженої), найбільшою тривалістю менструальної кровотечі - 5,57±0,09 днів, наявністю у 82,22% жінок до- та післяменструальних кров'янистих виділень зі статевих шляхів, у 21,11% - субфебрилитету, у 38,56% - безпліддя. Характерною ознакою ПК було розташування їх окремо від яєчника. КЖТ відрізняв у 32,80% випадків постійний і у 18,40% різкий характер болю, у 19,20% жінок - нерегулярність менструацій, у 11,88% пацієнток - затримки менструацій при встановленому менструальному циклі, а також найбільша тривалість менструального циклу - 30,45±0,63 днів. Для КБВ була характерна тривала персистенція утворень. ЗКТ виникали у кожної п'ятої пацієнтки під час або в найближчий термін після вагітності. СЦА характеризувалися великими розмірами у 73,26% випадків. Для МЦА були притаманні нерегулярні менструації у 22,44% жінок, великі розміри утворень у 51,67% випадків і гігантські розміри - у 31,67%.

При оцінці репродуктивного анамнезу у жінок з ДКУЯ виявлено, що пацієнтки з кістами мали в анамнезі вагітності у 54,49% випадків, з кістомами - у 60,09%. Безпліддя серед жінок з кістами зустрічалося в 2,06 рази частіше, ніж з кістомами - 28,29% проти 13,72% (р_І-ІІ<0,001). При більшості гістоструктурних форм ДКУЯ відсоток безплідних жінок не перевищував середній популяційний рівень, за винятком пацієнток з ЕК (38,55%), КЖТ (27,35%) і ФК (25,20%).

Клінічними особливостями ДКУЯ у дівчаток-підлітків порівняно з пацієнтками активного репродуктивного віку було переважання серед гістоструктурних форм ДКУЯ ЗКТ і ПК, більш часта відсутність будь-яких клінічних проявів (33,33%, p<0,03), більш ранній вік менархе (12,50±0,11 років, p<0,001) і більша тривалість менструацій (5,57±0,13 днів, p<0,02).

Питома вага перекруту оваріальних утворень серед жінок, прооперованих з приводу ДКУЯ, склала 5,47%. Серед пацієнток з перекрутом ДКУЯ 63,27% мали кісти і 36,73% - кістоми. 4,08% жінки були з перекрутом ЕК, 22,45% - ПК, 6,12% - КЖТ, 24,49% - ФК, 6,12% - КБВ, 18,37% - ЗКТ, 12,24% - СЦА, 6,12% - МЦА. Середній вік прооперованих з перекрутом ДКУЯ був нижче за такий пацієнток без перекруту - 21,12±1,12 проти 25,29±0,21 років, р<0,01. Класична картина перекруту спостерігалася лише у 26,53% хворих, стерта - у 63,27%, латентна - у 10,20%. Біль незавжди супроводжував навіть тугий багаторазовий перекрут. У той же час неповний нетугий перекрут міг давати класичну клінічну картину.

Серед прооперованих жінок ДКУЯ мали середні розміри (2-7 см) у 51,61% випадків, великі (7-15 см) - у 41,22%, гігантські (понад 15 см) - у 5,17%. Клінічні прояви при ДКУЯ середніх і великих розмірів практично не мали вірогідних відмінностей. Гігантські ДКУЯ відрізнялися частішим виникненням в підлітковому віці, меншою вираженістю болю, наявністю у 28,95% випадків значного збільшення розмірів живота, меншою зустрічаємістю в анамнезі урогенітальних інфекцій.

При генеалогічному дослідженні встановлено, що 17,82% матерів і 10,19% сестер пацієнток з кістами, 9,33% матерів і 8,73% сестер жінок з кістомами мали різні злоякісні новоутворення. 26,33% матерів жінок з кістомами і 21,01% з кістами страждали на лейоміому матки, відповідно 13,00% і 8,07% - на ДКУЯ. Зі спадкової екстрагенітальної патології найчастіше зустрічався цукровий діабет, який спостерігався у 15,32% родичів пацієнток з кістами і у 12,67% з кістомами.

Чутливість соноскопічної діагностики гістоструктурних різновидів оваріальних утворень при кістах яєчників (за виключенням КБВ) склала 88,18%: при ЕК - 91,30%, ПК - 83,17%, КЖТ - 91,18%, ФК - 84,10%, а при кістомах - 82,20%: при ЗКТ - 95,50%, СЦА - 66,67%, МЦА - 69,32%.

Негативні результати апріорної соноскопічної діагностики ДКУЯ були пов'язані з частою одноманітністю їх соноструктури при різній гістоструктурі. Основні помилки виникали при диференціюванні ЕК, КЖТ, ФК, КБВ, СЦА у вигляді анехогенних, однорідних, гладкостінних утворень; ЕК, КЖТ і ФК з наявністю пристінних зсідків крові; ПК, СЦА і МЦА з анехогенним, однорідним вмістом при розташуванні цистаденом в апікальній частині яєчника, коли на сонограмі яєчник реєструвався окремо від утворення; ЕК, ЗКТ і МЦА, представлених гладкостінними утвореннями з однорідним вмістом середньої або підвищеної ехогенності. Не існувало вірогідних соноскопічних ознак КБВ.

Система апріорної діагностики ДКУЯ також включала оцінку експресії сироваткових онкомаркерів. Концентрації СА 125, СА 19-9, СЕА, ТРА, тимідинкінази практично при всіх різновидах ДКУЯ перевищували аналогічні в контрольній групі та вірогідно відрізнялися між собою. Але в переважній більшості сироваткові концентрації онкомаркерів при різних ДКУЯ не були вище за нормативні показники й значно варіювали за рівнем в межах одного й того ж гістоструктурного різновиду. Так, при кістах яєчників сироватковий рівень СА 125 перевищував норму лише у 4,89% випадків (p_І-ІІ<0,02, p_І-р<0,001), СЕА - у 15,22% (p_І-ІІ>0,05, p_І-р<0,001), СА 19-9 - у 2,72% (p_І-ІІ>0,05, p_І-р<0,001), ТРА - у 12,50% (p_І-ІІ>0,05, p_І-р<0,001), тимідинкінази - у 75,00% (p_І-ІІ>0,05, p_І-р<0,03); при кістомах відповідно - у 12,21% (p_ІІ-р<0,001), 16,03% (p_ІІ-р<0,001), 6,11% (p_ІІ-р<0,001), 12,98% (p_ІІ-р<0,001), 87,02% (p_ІІ-р>0,05), тоді як при цистаденокарциномах - у 90,00%, 60,00%, 73,33%, 70,00% та 93,33%. Таким чином, визначення сироваткових онкомаркерів найбільш доцільно використовувати не для індивідуальної діагностики гістоструктурних різновидів ДКУЯ, а для диференційної діагностики ДКУЯ з цистаденокарциномами. Найбільш інформативним для цього є визначення рівнів онкомаркерів СА 125 і СА 19-9.

З метою поліпшення ефективності диференційної діагностики з цистаденокарциномами при проведенні ТГАД нами проведено вивчення вище зазначених онкомаркерів у вмісті кістозних утворень. Виявлено, що рівні онкомаркерів у вмісті ДКУЯ значно перевищували відповідні у сироватці периферичної крові і вірогідно відрізнялися при різних гістоструктурних формах кістозних утворень. При цьому концентрація СА 125 у вмісті ЕК не перевищувала 709,27 Од/мл, ПК - 172,55 Од/мл, КЖТ - 266,51 Од/мл, ФК - 234,18 Од/мл, КБВ -101,43 Од/мл, ЗКТ - 998,70 Од/мл, СЦА - 979,70 Од/мл, МЦА - 1167,49 Од/мл, а у вмісті цистаденокарцином варіювала від 321,36 до 1756,03 Од/мл. Рівень СЕА у вмісті ЕК не перевищував 8,16 нг/мл, ПК - 3,98 нг/мл, КЖТ - 4,11 нг/мл, ФК - 4,56 нг/мл, КБВ -101,43 нг/мл, ЗКТ - 56,07 нг/мл, СЦА - 33,23 нг/мл, МЦА - 35,19 нг/мл, у вмісті цистаденокарцином варіював від 11,24 до 29,98 нг/мл. Концентрація СА 19-9 у вмісті ЕК не перевищувала 110,98 Од/мл, ПК - 29,01 Од/мл, КЖТ - 38,04 Од/мл, ФК - 55,91 Од/мл, КБВ - 50,55 Од/мл, ЗКТ - 38,46 Од/мл, СЦА - 47,98 Од/мл, МЦА - 45,62 Од/мл, у вмісті цистаденокарцином варіювала від 54,32 до 125,64 Од/мл. Рівень ТРА у вмісті ЕК не перевищував 1567,34 Од/мл, ПК - 869,56 Од/мл, КЖТ - 1432,56 Од/мл, ФК - 1454,66 Од/мл, КБВ - 1133,19 Од/мл, ЗКТ - 1435,25 Од/мл, СЦА - 1759,33 Од/мл, МЦА - 1465,03 Од/мл, а у вмісті цистаденокарцином варіював від 887,89 до 5334,45 Од/л. Концентрація тимідинкінази у вмісті ЕК не перевищувала 41,28 Од/л, ПК - 32,23 Од/л, КЖТ - 27,94 Од/л, ФК - 32,77 Од/л, КБВ - 29,22 Од/л, ЗКТ - 29,91 Од/л, СЦА - 35,85 Од/л, МЦА - 37,02 Од/л, у вмісті цистаденокарцином варіювала від 11,24 до 89,88 Од/л.

Проведений нами аналіз клінічних, соноскопічних ознак та експресії сироваткових онкомаркерів при ДКУЯ показав, що значне число гістоструктурних форм ДКУЯ з одного боку, мізерна симптоматика, стерта клінічна картина навіть при ургентних станах, однотипність соноструктури оваріальних утворень при їх різній гістоструктурі з другого боку значно затрудняють апріорну діагностику гістоструктурних різновидів кістозних утворень яєчників. Тому нами розроблена автоматизована система апріорної діагностики кістозних утворень яєчників.

На початку розробки на навчальній вибірці (група ВО) була проведена селекція і виділення ознак, які грають вирішальну роль в апріорній діагностиці гістоструктурних різновидів ДКУЯ, в результаті якої було отримано простір для побудови моделі з 38 діагностичних ознак. На наступному етапі здійснена редукція простору з метою отримання показників, які найкращим чином диференціюють вибірку у залежності від наявності того або іншого гістоструктурного різновиду ДКУЯ. Отримавши в результаті редукції моделі простір з 33 параметрів (12 клінічних, 19 соноскопічних, 2 - сироваткові рівні онкомаркерів СА 125 і СА 19-9), ми ввели в модель 594 статистичні оцінки (апріорні вірогідності) х_ji наявності/відсутності ознаки по кожній гістоструктурній формі кістозного утворення. Математична модель апріорної діагностики гістоструктури кістозного утворення яєчника, побудована нами з використанням процедури Байєса, описується наступним рівнянням:

де P_j - вірогідність j-ої гістоструктури (j=1ч9); i - номер ознаки (i=1ч33); z - відсутність/наявність ознаки у пацієнтки (z =0;1); Х_ijz - апріорна вірогідність наявності (z =1) або відсутності (z =0) i-ї ознаки при j-ій гістоструктурі, k_j- статистична вірогідність гістоструктурного типу кістозного утворення яєчника.

При перевірці адекватності автоматизованої системи апріорної діагностики гістоструктурних форм кістозних утворень яєчників на навчальній виборці було встановлено, що правильним діагноз був у 81,31%, помилковим - у 18,79% пацієнток, а на екзаменаційній (група Д) - відповідно у 83,40% і у 16,60%. Найбільш ефективною була апріорна діагностика ПК (100%), ЕК (94,4%) і ЗКТ (91,3%). Найменший відсоток збігу апріорного та гістологічного діагнозів спостерігали при КБВ (37,7%), що пов'язано з формуванням їх з ЕК, ФК, КЖТ або СЦА унаслідок тривалої персистенції та редукції епітеліального вистелення.

При диференціюванні кістозних утворень з пристінними та інтракістозними включеннями, потовщеними міжкамерними перетинками з цистаденокарциномами ми застосовували кольорову та спектральну допплерографію і оцінювали наявність кровоплину, але не в магістральних судинах, що не несе інформаційного навантаження при індивідуальній діагностиці кістозних утворень яєчників, а в самих утвореннях.

Судинні елементи виявлялися в стінці кіст у 68,72% випадків, а в стінці кістом - на 18,06% (p<0,001) і цистаденокарцином - на 21,28% (p<0,001) частіше. При цьому при кістах Vmax (12,22±0,33 см/с) була менше за таку при кістомах в 1,33 (16,27±0,51 см/с, p<0,001) и при цистаденокарциномах в 1,60 (19,61±1,01 см/с, p<0,001) рази; Vmin (5,02±0,16 см/с) - нижче відповідно в 1,36 рази (6,82±0,24 см/с, p<0,001) і в 1,31 рази (6,56±0,29 см/с, p<0,001); TАmax (7,85±0,24 см/с) - менше в 1,50 (11,79±0,32 см/с, p<0,001) і в 1,66 (13,07±0,28см/с, p<0,001) рази; Vd (5,83±0,18 см/с) - нижче в 1,27 (7,42±0,26 см/с, p<0,001) і 1,21 (7,08±0,32 см/с, p<0,001) рази. Найбільш швидкісний кровоплин був характерний для ЗКТ, МЦА та цистаденокарцином яєчників, при яких Vmax перевищувала 15 м/с відповідно у 83,78%, 85,71% і 85,71 випадків. Але зустрічалися випадки цистаденокарцином з наявністю низькошвидкісного, хоча й низькорезистентного кровоплину в стінці. Повільний кровоплин найчастіше зустрічався при гладкостінних СЦА і КБВ, при яких Vmax була нижче за 10 см/с у 51,52% і 50,00% жінок.

Високий діастолічний кровоплин в стінці досліджуваних кістом та цистаденокарцином приводив до зниження ІР та ІП порівняно з такими в кістах: ІП при кістомах (0,90±0,01) був нижчий за такий при кістах (1,00±0,02) в 1,11 рази, при цистаденокарциномах (0,71±0,04) - в 1,41 рази. ІР в стінці кістозних утворень при кістах та кістомах практично не відрізнявся й склав відповідно 0,64±0,01 і 0,62±0,01, а при цистаденокарциномах (0,44±0,02) був нижчий порівняно з кістами в 1,45 (p<0,001) і з кістомами - в 1,41 (p<0,001) рази. При вивченні ІП та ІР в стінці кістозних утворень яєчників різної гістоструктури було виявлено, що ІП був нижче за 0,8 лише у 13,82% пацієнток з кістами і у 19,05% з кістомами, тоді як з цистаденокарциномами - у 70,37% жінок. У 85,37% хворих на кісти і у 92,38% на кістоми ІР перевищував 0,5, тоді як при цистаденокарциномах 81,48% пацієнток мали ІР не більше за 0,5. Виключення склали пацієнтки з КЖТ, серед яких ІП був нижче за 0,8 у 54,17% випадків, а ІР не перевищував 0,5 у 50,00%.

При КЖТ і ЕК виявлялися ділянки неоваскулярізації, що мали низькі значення ІП та ІР і схожість з аналогічними ділянками в злоякісних пухлинах. У цих випадках диференціювати доброякісні процеси від злоякісних допомагало використання додаткових критеріїв При озлоякісненні спостерігалася тенденція до збільшення кількості кровоносних судин в стінці кістозних утворень та в папілярних розростаннях, при цьому щільність розташування судинних елементів в більшості випадків перевищувала 10%. При КЖТ та при ЕК щільність розташування судинних елементів переважно не перевищувала 5% або була в межах від 5 до 10%. Іншим важливим критерієм була наявність дикротичної виїмки.

У 31,40% пацієнток з кістомами та у 63,33% з цистаденокарциномами при допплерографії виявлявся кровоплин в перетинках та пристінних розростаннях. Серед пацієнток з кістомами внутрішньопухлинний кровоплин спостерігався у 16,28% пацієнток із ЗКТ, у 29,03% жінок з СЦА і у 59,46% з МЦА. Цистаденокарциноми вірогідно відрізнялися від кістом більшою Vmax (15,81±0,36 см/с, p<0,04) і TАmax (11,49±0,30 см/с, p<0,01), меншими Vmin (5,72±0,23 см/с, p<0,04), більшим ІП (0,95±0,07, p<0,007) і меншим ІР (0,38±0,02, p<0,001).

Таким чином, при винесенні апріорного діагнозу гістоструктурного різновиду кістозного утворення яєчника та виключення його малігнізації особливе значення набуває співставлення результатів, одержаних при соноскопії, кольоровій та спектральній допплерографії з клінічною картиною захворювання пацієнтки та з даними дослідження рівнів онкомаркерів.

Ендоскопічна візуалізація є останньою ланкою в системі апріорної діагностики й тому грає важливу роль в установленні гістоструктурного різновиду кістозного утворення яєчника до визначення та виконання хірургом оперативного об'єму - органозберігального або радикального. Але досить часта одноманітна відеоскопічна картина при різних гістоструктурних типах ДКУЯ приводить до діагностичних помилок і при лапароскопії. Так, за нашими даними, 72,82% ФК, 56,47% КЖТ, 38,74% ЕК, 79,73% КБВ і 100% СЦА виявлялися у вигляді тонкостінних, еластичних утворень, наповнених однорідною прозорою рідиною. Серозно-геморагічний вміст мали 13,33% ФК, 31,76% КЖТ і 11,86% ЕК. В таких випадках жовтуватий відтінок і складчастість внутрішньої поверхні утворення в більшості випадків свідчили за наявність КЖТ. Цікавим є те, що вміст у вигляді „гарячого шоколаду” мали не тільки 49,41% ЕК, але й 6,67% ФК і 20,59% КЖТ. Але все ж вміст кіст яєчників у вигляді „гарячого шоколаду”, типовий злуковий процес між фіксованими структурами малого таза та яєчником, наявність ендометріоїдних гетеротопій на очеревині, зв'язках матки та ретроцервікально змушували думати за ендометріоїдну природу утворення. Помилки виникали й при диференціюванні ПК з цистаденомами, розташованими інтралігаментарно. В цих випадках ми використовували наступну ознаку: кістозне утворення, розташоване між листками широких зв'язок, яке на невеликому протязі щільно прилягає до брижово-яєчникового краю яєчника - це цистаденома, якщо утворення з яєчником не зв'язане - це ПК. Інколи помилки виникали при диференціюванні МЦА і ЗКТ з вмістом, який нагадував розтоплений жир. Точність лапароскопічної діагностики склала при ЕК - 91,70%, ПК - 91,09%, КЖТ -78,24%, ФК 78,97%, ЗКТ - 96,40%, СЦА - 89,74%, МЦА - 92,04%. Відсутність стовідсоткової ефективності відеоендоскопічної діагностики гістоструктурних різновидів ДКУЯ примушує все ж остаточними в установці діагнозу гістоструктури кістозного утворення яєчника вважати результати гістологічного дослідження видалених тканин.

На четвертому етапі нами вивчено гістоструктурні та гістохімічні особливості видалених частин яєчників з доброякісними кістозними утвореннями й самих утворень, проаналізовано стан основних систем гомеостазу та вираженість ендогенної інтоксикації, на підставі чого сформульована сучасна концепція патогенезу кіст і кістом яєчників, виявлені їх принципові відміни між собою.

Гістологічне дослідження яєчників з доброякісними кістозними утвореннями виявило збереження в них фолікулярного резерву навіть при великих і гігантських розмірах утворень, а також при наявності тугого багаторазового перекруту. Але все ж спостерігалося зменшення середньої кількості фолікулів на одне поле зору при малому збільшенні мікроскопу при кістах в 1,58 і кістомах - в 1,50 рази (p_І-ІІ>0,05, p_І-к<0,001, p_ІІ-к<0,02).

Регресивна трансформація фолікулів шляхом утворення атретичних тіл зустрічалася при ДКУЯ порівняно з контролем частіше: кількість кістозних атретичних тіл при кістах та кістомах перевищувала таку порівняно з контролем відповідно у 2,12 (p<0,006) та у 2,53 рази (p<0,001), фіброзних - у 2,86 (p<0,003) та у 2,20 (p<0,05), фіброзно-кістозних - у 3,74 (p<0,02) та 3,60 (p<0,03). Регресивна трансформація фолікулів шляхом утворення трансформаційних ФК при ДКУЯ за частотою вірогідно між основними групами не відрізнялася. Але в контролі були відсутні трансформаційні ФК, що мали круглу форму, при кістах вони зустрічалися у 31,87% хворих (p_І-к<0,003), при кістомах - у 46,00% (p_ІІ-к<0,001). Велика кількість та різноманітність форм атретичних тіл при ДКУЯ та наявність ФК круглої форми свідчать про процеси гальмування регресивної трансформації фолікулів і про наявність полікістозної трансформації таких яєчників.

В яєчниках з ДКУЯ були порушені процеси овуляції й утворення жовтих тіл (найбільш за все - при ЕК і КБВ), що супроводжувалося зниженням наявності білих тіл в досліджуваних яєчниках при кістах (52,75%) в 1,90 рази (p<0,001), ніж в контролі, а при кістомах (68,00%) - в 1,47 рази (p<0,004).

В стромі яєчників з ДКУЯ були розповсюджені гіперандрогенні пухлиноподібні процеси: гіперплазія текатканини та стромальний текоматоз. Якщо в контролі в корковому та в мозковому шарі переважала слабка гіперплазія текатканини у вигляді невеликих вогнищ, то при кістах та кістомах спостерігалася виражена гіперплазія текатканини в корковому шарі відповідно у 29,67% (p_І-к<0,005) та 32,00% (p_ІІ-к<0,004) жінок, в мозковому шарі - у 26,37% (p_І-к<0,009) і у 32,00% (p_ІІ-к<0,004). Вогнища стромального текоматозу в контролі були представлені поодинокими клітинами або мали невеликі розміри, тоді як при ДКУЯ сягали від 1 до 6 полів зору як у корковому, так й у мозковому шарі. Найбільш виражений стромальний текоматоз спостерігався серед кіст при ЕК і ФК, а при кістомах - при МЦА.

Також характерною рисою гістоструктури яєчників хворих на ДКУЯ була наявність склерозу як у корковому, так й у мозковому шарі. Серед кіст найбільш виражений склероз був виявлений при КБВ, а серед кістом - при ЗКТ. Виявлена вірогідна пряма кореляційна залежність між вираженістю склерозу в корковому шарі яєчника й тривалістю існування кістозного утворення яєчника (r=0,36, p<0,05).

Усі ДКУЯ мали сполучнотканинну капсулу, яка обмежувала епітеліальне вистелення. Це дозволяло при проведенні оперативного втручання вилущувати утворення з яєчника, або при деяких великих та гігантських утвореннях проводити резекцію яєчника з аблацією епітеліального вистелення. Виключення складали ЕК і МЦА. ЕК мали навколо епітеліального вистелення зону цитогенної строми різної товщини, що потребувало тільки вилущування кісти з дбайливою коагуляцією ложа з метою винищення залишків цитогенної строми. Проведення резекції яєчника й біполярної коагуляції внутрішньої стінки без вилущування утворення в деяких випадках приводило до рецидиву ендометріоїдних гетеротопій із залишків непрокоагульованої цитогенної строми, яка має поліпотентні властивості. Характерними особливостями МЦА були: 1) багатокамерність, наявність навіть при макроскопічно однокамерній кістомі в її стінці дрібних муцинозних мікроцистаденом; 2) наявність розгалужених інвагінатів в підлеглу тканину яєчника, що обумовлює високий ризик рецидивів при виконанні органозберігальних втручань. При таких утвореннях ми проводили дбайливе вилущування всіх видимих камер з глибокою коагуляцією підлеглих тканин.

Усі ДКУЯ характеризувалися гарним кровопостачанням у вигляді мікрокапілярів під епітеліальним вистеленням, численних судин синусоїдного типу та крупних з гладком'язовим прошарком судин в стінці утворень. Найбільш розвинуте мікрокапілярне русло під епітеліальним вистеленням спостерігалося в ЕК, ФК, ПК і МЦА внаслідок активної секреції та інтенсивного переносу метаболітів, про що свідчило високе накопичення лужної фосфатази в їх стінці. В стінці крупних судин досить часто розвивався проліферативний ендоваскуліт і накопичення великої кількості сульфатованих і несульфатованих глікозаміногліканів. У зв'язку з розтягуванням тканини яєчника внаслідок росту утворень в крупних судинах спостерігався гіпереластоз, а при тривалому існуванні утворень - еластоліз.

ПК, ФК і деякі КЖТ відрізняла активність ліполітичних ферментів -неспецифічної естерази та кислої фосфатази. У більшості тривало існуючих КЖТ активність неспецифічної естерази в лютеоцитах не виявлялася, але відмічалося накопичення активної неспецифічної естерази та кислої фосфатази в макрофагах. В епітелії кістом і ЕК активність цих ферментів була відсутньою або слабкою.

Навколо всіх видів ДКУЯ спостерігалася більш або менш виражена вторинна запальна реакція, яка супроводжувалася появою клітинного інфільтрату з наявністю макрофагів, лімфоцитів і плазмоцитів, в деяких випадках - нейтрофільних гранулоцитів. В макрофагах при різних ДКУЯ спостерігалася різна ферментативна активність: при ЕК відмічалася висока активність пероксидази, естерази та кислої фосфатази, при КЖТ - лужної та кислої фосфатази, естерази, при ЗКТ - пероксидази та естерази, при СЦА і МЦА - лужної фосфатази, пероксидази та естерази.

При всіх ДКУЯ в стінці утворень спостерігалося індивідуально обумовлене накопичення нейтральних глікопротеїнів, у тому числі глікогену. Відмінною рисою кістом було нерівномірне накопичення PAS-позитивних речовин в стінці утворень. Альціанофілія була слабкою при всіх формах ДКУЯ, за виключенням МЦА, при яких спостерігалося нерівномірне, від відсутності до помірного та високого накопичення глікозаміногліканів в епітелії та просвіті утворень.