Роль фельдшера в профилактике и диагностике перенашивания

Размещено на http://www.allbest.ru/

КУРСОВАЯ РАБОТА

РОЛЬ ФЕЛЬДШЕРА В ПРОФИЛАКТИКЕ И ДИАГНОСТИКЕ ПЕРЕНАШИВАНИЯ

Выполнил(а)

студент(ка) 3 курса

группа 311

специальность Лечебное дело

Проверил(а)

преподаватель МДК 02.03

2018 г



Содержание

перенашивание фельдшер заболевание профилактика

Введение

Глава 1. Теоретическая часть

1.1 Этиология и патогенез

1.2 Классификация

1.3 Симптомы перенашивания беременности

1.4 Диагностика

Глава 2. Практическая часть

2.1 Профилактика

Заключение

Список литературы

Приложения



Введение

Перенашивание беременности - это патология, при которой имеет место удлинение внутриутробного срока пребывания доношенного плода в матке свыше генетически детерминированных 40 недель, в плаценте прогрессируют инволюционные процессы по типу старения недостаточности кровоснабжения, плод испытывает состояние трофического и кислородного голодания, а новорожденный рождается с признаками переношенности разной степени выраженности.

Средняя продолжительность доношенной беременности составляет 280 дней (40 недель) с 1-го дня последней менструации, или 266 дней с момента овуляции при 28-дневном менструальном цикле.

Частота переношенной беременности составляет 10-12 %. Однако у женщин с нейроэндокринными заболеваниями, пороками развития центральной нервной системы плода частота переношенной беременности может быть выше. Перенашивание беременности чаще наблюдается у первородящих и многорожавших женщин (5 родов и более)[1].

Продолжительность беременности измеряется с 1-го дня последней менструации. Срок беременности исчисляющийся по дате последней нормальной менструации часто является источником статистических ошибок. Для их избежания следует принимать во внимание, что 1-й день менструального цикла расценивают как день 0 (а не 1-й день). Дни 0-6-й составляют полную лунную неделю. Дни 7-13-й- полную 1-ю неделю. Таким образом, 40-я неделя беременности соответственно является синонимом понятия "полные 39 недель".

Если дата последней нормальной менструации неизвестна, срок беременности исчисляется на основании наиболее надежных критериев (врачебный осмотр в ранние сроки беременности, данные ультразвукового изображения и другие клинические показатели). В последние годы широкое распространение получили специальные акушерские календари, включающие многие компоненты, в том числе высоту дна матки, окружность живота, показатели ультразвукового измерения физических данных плода.

Неточное определение срока беременности может быть связано с ошибочной датой последней менструации, пролонгированным сроком менструального цикла, поздним обращением женщины к врачу, задержкой роста плода, опухолью матки и другими причинами.

Роды при переношенной беременности называются запоздалыми. Средняя смертность переношенных (с массой тела свыше 2500 г) составляет 4-6,5 %. Перинатальная заболеваемость не снижается ниже 280-260 %[2].

Переношенная беременность - тяжелое осложнение для плода и для матери. В связи с более крупными размерами плода, большей зрелостью центральной нервной системы у переношенных плодов нередко возникают родовые травмы. Этому способствуют большие размеры головки и отсутствие ее способности к конфигурации (плотные кости черепа, узкие швы и роднички).

Актуальность. Частыми осложнениями у новорожденных являются синдром дыхательных расстройств, пневмопатии (внутриутробная аспирация околоплодных вод, разрушение сурфактанта в легких у переношенного плода).

При перенашивании значительно увеличивается перинатальная смертность (в 1,5-2 раза), мертворождаемость, а также заболевания новорожденных[4].

Следует особо подчеркнуть, что переношенная беременность занимает одно из первых мест среди причин перинатальной смертности и неонатальной заболеваемости среди новорожденных с массой тела 3000 г и выше[2].

Основными причинами смерти и заболеваемости переношенных плодов и новорожденных являются:

гипоксия и перинатальные повреждения центральной нервной системы;

аспирация околоплодными водами;

дистресс-синдром и гиалиновые мембраны легких.

Цель исследования: определить роль фельдшера в диагностике и профилактике перенашивания.

Задачи исследования:

охарактеризовать понятие перенашивание и его причины;

изучить клинические проявления и методы диагностики;

раскрыть основные принципы профилактики данного заболевания;

указать роль и тактику фельдшера при диагностике и профилактике переношенности;

Объект исследования: диагностика и профилактика женщин с переношенной беременностью;

Предмет исследования: роль фельдшера в диагностике и профилактике перенашивания;

Методы исследования:

научно-теоретический анализ медицинской литературы;

статистический метод исследования;

индуктивный метод исследования;



Глава 1. Теоретическая часть

1.1 Этиология и патогенез

Известно, что перенашиванию способствуют нейроэндокринные заболевания (ожирение, сахарный диабет, гипоталамический синдром и др.). Предполагают комбинацию неблагоприятных факторов со стороны плода, плаценты и материнского организма. Ведущий из них отсутствие синхронной готовности матери и плода к сроку родов.

Со стороны матери - недостаточная биологическая готовность шейки матки, а также несвоевременное формирование "родовой доменанты" в центральной нервной системе, нарушение вегетативного равновесия (преобладание функциональной активности парасимпатической вегетативной нервной системы над симпатико-адреналовой), снижение возбудимости и тонуса миометрия (снижение количества б-адренорецепторов);

Со стороны плода - могут быть пороки развития центральной нервной системы (анэнцефалия, микроцефалия, гидроцефалия, нарушение развития гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, поликистоз почек, болезнь Дауна). Пороки развития плода сопровождаются снижением синтеза кортикостероидных гормонов, от которых зависит каскадный выброс простагландинов и развитие родовой деятельности. Подтверждением роли плода в генезе перенашивания беременности является увеличение частоты пороков развития плода, которые наблюдаются в 10-15 раз чаще, чем при доношенной беременности, при наличии пороков развития центральной нервной системы у плода снижается экспрессия в эпифизе так называемого плодового фактора и секреция кортикостероидов, которые оказывают непосредственное воздействие на синтез плодовых простагландинов. Это задерживает возникновение родовой деятельности[9].

Атрофические и дистрофические процессы в амнионе и децидуальной оболочке, которые являются местом каскадного синтеза простагландинов плодового и материнского генеза. Гормональные нарушения в единой функциональной системе мать - плацента - плод. При перенашивании беременности нередко отмечаются изменения в соотношении содержания гонадотропных гормонов, а также, катехоламинов.

Важное значение имеет запоздалое или диссоциированное созревание плаценты, хроническая плацентарная недостаточность, сохранение плацентарной иммунологической толерантности, препятствующей развитию иммунологических реакций по отторжению плода в срок родов. При выраженном перенашивании в крови беременных не определяются клетки-киллеры против плода, сохраняется высокая экспрессия Т-супрессоров. Одной из причин иммунологической толерантности может быть генетически обусловленная близкая совместимость матери и плода (родственный брак), что способствует длительной задержке плода в матке.

Определенную роль имеет генетически обусловленная совместимость матери и плода (родственный брак), приводящая к снижению трансплацентарного иммунитета и длительной задержке плода в утробе матери.

Значение в перенашивании беременности имеет недостаточная перестройка в конце беременности функциональной активности вегетативной нервной системы. Сохраняется преобладание тонуса парасимпатической нервной системы (парасимпатикотония), что препятствует формированию родовой доминанты и сохраняет спастическое сокращение поперечно расположенных мышц нижнего сегмента матки. Подготовительные схватки принимают болезненный характер и не приводят к укорачиванию шейки матки и открытию шеечного канала.

Главными патогенетическими факторами перенашивания беременности являются функциональные сдвиги в центральной нервной системе (отсутствие формирования родовой доминанты).

Патогенез перенашивания беременности в большой степени определяется изменениями в плаценте. Известно, что в конце доношенной беременности в плаценте развиваются инволюционно-дистрофические процессы, которые генетически запрограммированы, так как срок внутриутробного развития человека ограничен 40 недель гестации. В отличие от всех других органов женского организма биологической особенностью плаценты является укороченный жизненный цикл, определенный периодом внутриутробного роста плода. Поэтому на протяжении всего срока внутриутробного развития плода (280 дней) в плаценте проходят все стадии биологического развития: рост, зрелость, физиологическая инволюция, патологическое старение и прекращение жизнидеятельности. При доношенном зрелом плоде, готовым к внеутробному существованию (37-40 недель), в плаценте развиваются атрофические, склеротические и дистрофические процессы, сходные с изменениями, характерными для физиологического старения. Снижается плодово-плацентарный коэффициент, отражающий соотношение массы плаценты, приходящееся на единицу массы плода. За время развития беременности этот показатель снижается более чем в 70 раз: с 9,3 на сроке 8 недель до 0,13 - в 40 недель[6].

К концу полной зрелости плода (38-40 недель) плацента завершает рост и представляет собой ограниченную со всех сторон структуру. Тканевые пластины хориальной, базальной ткани, скрепленные по краю фибриноидной субстанцией, не позволяют повысить объем плаценты даже в случае компенсаторного увеличения (гиперплазии) терминальных ворсин. Масса плаценты не может больше увеличиваться.

К инволюционным процессам в конце доношенной, а далее и переношенной беременности относятся:

циркуляторные расстройства, которые заключаются в редукции плодово-плацентарного, кровообращения. Возникают спазм и облитерация стволовых артерий, компенсируемые первоначально раскрытием артериовенозных анастомозов. Постепенно уменьшается число функционирующих капилляров и конечных - терминальных ворсин;

дистрофические изменения, обызвествление - скопление солей кальция в ткани плаценты, снижение общей площади ворсин. Интересно отметить, что средняя концентрация кальция в плацентарной ткани в I триместре беременности составляет 4 мг/г, во II - 3,65 мг/г, к 40-й неделе - 10,26 мг/г. При переношенной беременности этот показатель может возрастать в 3 раза, но главное - он полностью отражает темпы минерализации костного скелета плода. Обызвествление плаценты отражает содержание кальция, поступившего из крови матери в кровяное русло ворсин хориона. Некоторые патоморфологи считают, что отсутствие известковых депозитов в плаценте при доношенной беременности свидетельствует либо о завышенном неточном ее сроке, либо о недостаточном содержании кальция в материнской крови, следовательно, о недостаточной минерализации костей плода (новорожденного)[4];

склеротические процессы в сосудах плаценты и плацентарного ложа (утолщение сосудистых стенок, сужение и облитерация просвета, тромбоз);

гипопластические и атрофические изменения ворсин хориона (уменьшение их диаметра, уплотнение стромы, расширение стромальных каналов, истончение хориального эпителия и др.);

истончение плацентарного барьера.

Все эти изменения касаются прежде всего плодовой части плаценты и имеют определенное физиологическое значение, направленное на завершение внутриутробного срока развития плода и необходимость подготовки матери, плаценты и плода к родоразрешению.

Следствием физиологических изменений в плаценте (процесс естественной инволюции) является снижение внутриплацентарного кровотока в краевых отделах плаценты со стороны плода. Адекватно снижается кровообращение в межворсинчатом пространстве плаценты, направленное на ограничение дальнейшего роста плода.

Матка к сроку родов достигает предела растяжения в сочетании с максимальным увеличением интраамниотического гидродинамического давления. Для своевременного повышения сократительной активности матки и начала развития автоматизированной родовой деятельности возникают дегенеративные изменения в амнионе, хорионе и децидуальной оболочках последа, в результате чего начинается каскадный синтез простагландинов плодового и материнского происхождения. Но если по каким-то причинам родовая деятельность не развивается, начавшиеся физиологические инволюционно-дистрофические процессы в плаценте неуклонно в соответствии с заданной генетической программой прогрессируют (в первую очередь с плодовой стороны) в старение. Скорость их развития может быть различной (медленной, быстрой, скачкообразной)[8].

Эволюцией предусмотрено множество механизмов по защите плода и сохранению его жизнедеятельности. Как правило, интенсивность защитно-приспособительных механизмов и их эффективности сохраняется в первые 1-2 недели продолженной беременности[4].

В ответ на отсутствие родоразрешения при доношенной беременности и наличии плода в матке, т. е. при перенашивании, в плаценте первоначально усиливаются защитно-приспособительные процессы, направленные на сохранение кровоснабжения плода:

гиперплазия терминальных ворсин, которая сопровождается увеличением числа функционирующих капилляров, расширением посткапиллярных венул;

терминальный ангиоматоз (образование сосудистых клубочков, свидетельствующее об интенсивном процессе неоангиогенеза);

гиперплазия капилляров хориона, компенсирующая на время снижение внутриплацентарного кровотока.

Степень выраженности этих изменений в значительной мере зависит от исходного состояния плаценты. Если перенашивание беременности происходит на фоне нарушения развития терминальных ворсин в связи с относительной незрелостью плаценты (наличие у матери сахарного диабета, изоиммунизации), пределы развития компенсаторно-приспособительных механизмов могут быть весьма ограничены. Если, напротив, имело место преждевременное и диссоциированное созревание ворсин (гипертоническая болезнь, тяжелый гестоз), то происходит быстрое истощение резервных возможностей плаценты. В такой ситуации может наступить анте- или интранатальная смерть плода.

При перенашивании беременности на 5-10 дней могут возникнуть некомпенсированная плацентарная недостаточность, тяжелая гипоксия плода, а новорожденный может иметь выраженные признаки перенашивания. С другой стороны даже при перенашивании на 11-14 дней плод может родиться в удовлетворительном состоянии с отсутствием или нерезко выраженными признаками перезрелости и гипоксии.

Дело в том, что компенсаторно-приспособительные реакции в зрелой плаценте в конце доношенной беременности имеют более совершенный характер по сравнению с более ранними сроками гестации.

В усилении эффективности этих реакций принимает участие плод. В ответ на снижение плодово-плацентарного кровотока повышается двигательная активность плода, что стимулирует кровообращение в плаценте. Возрастает частота сердечных сокращений плода - усиливается перфузия сосудов виллизиевого круга. В крови матери повышается уровень глюкозы, которая является источником энергии для мозга плода.

Одним из регуляторных механизмов, сохраняющих постоянство плодово-плацентарного кровотока, является поступление крови в плаценту из печени плода, где она депонируется в качестве резерва (необходимый запас сохранности плода)[8].

Если перенашивание беременности составляет 1-2 недели (41-42 недель гестации), то защитно-компенсаторные механизмы могут сохранить нормальное кровоснабжение, а следовательно - газообмен, трофическую функцию плода и он родится в удовлетворительном состоянии без признаков или с нерезко выраженными симптомами перезрелости.

Таким образом, срок перенашивания беременности не всегда совпадает со степенью внутриутробной перезрелости плода, которая обусловлена в основном функциональной сохранностью плаценты. Но тем не менее каждый день перенашивания беременности может иметь отрицательные последствия для плода и новорожденного.

Состояние переношенного плода обусловлено в первую очередь гестационнным сроком (41 или 43 нед и более), а также компенсаторными возможностями плаценты, материнского организма и самого плода. Следует принимать во внимание, что довольно обширные компенсаторные резервы в плаценте возможны из-за присутствия полипотентных стволовых клеток, впрочем, их роль в сохранении плода изучена недостаточно[9].

1.2 Классификация

Классификация удлиненной беременности (свыше 40-41 недель) на "пролонгированную", "физиологически удлиненную" и "истинно переношенную", по-видимому, неправомерна по своей сущности. Развитие защитно-приспособительных реакций в плаценте свидетельствует о патологии, а не о норме. Непосредственными факторами для их возникновения является ситуация опасности для жизнедеятельности плода. Чаще всего это гипоксия или гипогликемия, а также метаболические нарушения со стороны матери или в плаценте.

При выраженной переношенной беременности (чаще всего в сроки 43-44 недель и позже) неизменно нарастает маточно-плацентарная ишемия, эквивалентно отражающая прогрессирующую плацентарную недостаточность. Постепенно (а иногда скачкообразно) снижается гемоперфузия межворсинчатых пространств в периферических отделах плаценты, формирующая нефункционирующие котиледоны. В амнионе уплощается, атрофируется амниотрофический эпителий, истончается париетальный трофобласт на уровне клеточных структур (уменьшение объема цитоплазмы, сморщивание ядра). Известно, что амнион выполняет фильтрационную и эндокринную функции, поэтому при переношенной беременности ухудшается режим фильтрации околоплодных вод, развивается маловодие - характерный признак перенашивания беременности и/или плацентарной недостаточности.

В пуповине истончается стенка вены и расширяется ее просвет. Этот процесс обусловлен редукцией капиллярного русла терминальных ворсин хориона и развитием относительной плацентарной гипертензии, что сопровождается шунтированием крови и повышением давления в вене пуповины. У плода происходит растяжение полости правого желудочка и урежение частоты сердечных сокращений. Одним из показателей ухудшения состояния плода является снижение его двигательной активности.

При возрастающей нагрузке на сердечно-сосудистую систему плода может развиться правожелудочковая недостаточность и смерть.

Микроскопически плацента при переношенной беременности более тонкая, поверхность ее суховатая, границы между дольками стертые, нечеткие. Может иметь место мекониальное прокрашивание плаценты, оболочек и пуповины (следствие гипоксии плода). На поверхности плаценты отмечаются белые инфаркты, кальцификаты, участки жирового перерождения.

При микроскопическом исследовании плаценты выявляются характерные особенности:

1. распространенные склеротические изменения стромы ворсин и стенки сосудов;

2. дистрофические изменения концевых и стволовых ворсин;

3. повышенное отложение фибриноидного слоя;

4. обеднение концевых ворсин капиллярами;

5. морфологические признаки нарушения кровотока и ишемии.

Результаты морфологических и гистохимических исследований плаценты при перенашивании свидетельствуют о снижении активности окислительно-восстановительных процессов, уменьшении содержания гликогена, функционально активных липидов, нейтральных гликозаминогликанов.

При дистрофических процессах увеличивается трансплацентарный переход белков "зоны беременности" через поврежденные клеточные мембраны и микроканалы плаценты, повышается уровень этих белков в сыворотке крови и снижается в тканях плаценты, отмечается снижение уровня термостабильной плацентарной щелочной фосфатазы, которая регулирует энергетический обмен, что также обусловливает функциональную недостаточность плаценты; снижается уровень трофобластического (3-глобулина и связанного с беременностью р2-глобулина, вследствие чего уменьшаются продукция эстрогенов и насыщение ими организма[5].

Все это подтверждает наличие плацентарной недостаточности, которая является ведущей патологией при переношенной беременности.

Любое продолжение срока беременности свыше генетически детерминированного срока следует считать переношенной беременностью. Рождение плода (при перенашивании беременности на 1-2 недели) без признаков перезрелости и гипоксии может свидетельствовать только о хорошо сохранившихся защитно-компенсаторных реакциях в системе материнско-плацентарно-плодового кровотока, что имеет место при небольших степенях перенашивания в пределах 1-2 недли у соматически здоровых молодых женщин с неосложненным течением гестационного процесса[5].

В настоящее время выяснено, что контроль за созреванием и инволюцией плаценты осуществляют сигнальные молекулы. Вся программа генетического развития плода и плаценты, включая инвазию, дифференцировку, рост и инволюцию плодовой части плаценты моделируется с помощью кислорода, белков, внеклеточного матрикса, цитокинов, факторов роста, простагландинов и гормонов. Важная роль в процессе развития и инволюции ворсинчатого дерева принадлежит факторам, регулирующим процесс васкуляризации и апоптоза (эндотелиальный фактор роста, факторы неоангиогенеза, экстрацеллюлярного матрикса и др.). При снижении процессов ангиогенеза, редукции кровотока происходит активация компонентов экстрацеллюлярного матрикса. Однако исследования плаценты на молекулярном уровне при переношенной беременности только начинаются[5].

В заключение следует подчеркнуть, что все описанные морфологические изменения при переношенной беременности касаются в первую очередь и в максимальной мере плодовой части плаценты.

При переношенной беременности повышается перинатальная смертность. При этом частота анте- и интранатальной смерти плода и новорожденного повышается с каждой неделей перенашивания:

в 41 неделю она составляет 1,0-1,9 %[7];

в 42 недели - 3-4 %[7];

в 43 недели и более - 6-8 % и более[7].

1.3 Симптомы перенашивания беременности

Характерной особенностью переношенной беременности является снижение количества околоплодных вод (маловодие) и изменение их качества и биохимического состава.

В 40 недель беременности количество околоплодных вод составляет 1200-1100 мл. С каждой неделей перенашивания количество околоплодных вод уменьшается на 150-200 мл. В 41 неделю их объем составляет 1000-800 мл, в 42 недели- 800- 600 мл, в 43 недели их количество снижено в 2 раза по сравнению с нормой. Далеко зашедшее перенашивание (44 недели и более) отличается практически отсутствием околоплодных вод (их объем может составлять 30-40 мл)[6].

Снижается прозрачность и состав околоплодных вод. При небольшом перенашивании беременности воды становятся опалесцирующими, беловатыми из-за наличия в них сыровидной смазки и поверхностных слоев кожи плода. При асфиксии плода и наличии мекония в околоплодных водах последние имеют зеленую или даже желтую окраску (меконий из верхних отделов кишечника плода).

Изменен фосфолипидный состав околоплодных вод. В норме отношение лецитин/сфингомиелин, определяющий образование сурфактанта в легких плода, составляет 1:1,8. При перезрелости плода эти соотношения изменяются в сторону повышения количества сфингомиелина. При соотношении лецитин/сфингомиелин 1:4 происходит разрушение сурфактантной системы в легких плода, что вызывает синдром дыхательных расстройств и образование гиалиновых мембран[8].

С уменьшением количества околоплодных вод изменяются их физико-химические свойства, снижаются их бактерицидные свойства, что повышает риск развития внутриутробной пневмонии. Нарушение фильтрации амниотической жидкости и уменьшение ее количества сопровождается снижением очищения околоплодной среды от мочевины и других продуктов жизнедеятельности плода, а если это происходит за 2-3 недели до родов в околоплодной жидкости накапливаются азотистые шлаки, что может привести к развитию особого состояния- уреагидроамниона. Аспирация мекониальных вод вызывает развитие ателектазов и гиалиновых мембран в легких переношенного новорожденного.

Состояние плода при перенашивании беременности зависит от:

срока перенашивания, т. е. давности, длительности снижения внутриплацентарного кровотока, инволюционных изменений в плаценте, плодных оболочках и пуповине;

возможности реализации компенсаторных механизмов в плаценте.

Снижение этих механизмов может быстро привести к ухудшению состояния плода.

В связи с этим выделяют степени перенашивания беременности.

I степень перенашивания. Срок беременности удлинен в пределах 1 недели (41 недели беременности). Состояние плода сохраняется удовлетворительным. Тем не менее выявляется повышенное шевеление плода, склонность к тахикардии. Наряду с генерализованными нормальными движениями плода с помощью ультрозвукового исследования диагностируются изолированные движения конечностей. Количество околоплодных вод несколько уменьшено (800-600 мл). При излитии они не прозрачные, а беловатого цвета[8].

К 40 неделе беременности шейка матки недостаточно "зрелая", плотноватая, внутренний зев в виде плотного валика. Предлежащая часть неплотно прижата ко входу в малый таз. При визуальной оценке плаценты ее размеры, толщина, внешний вид характерны для плацент доношенной беременности. Однако при гистологическом исследовании на периферии плаценты определяется повышенное отложение фибриноида. Ворсины хориона в этих зонах склерозированы и теряют хориальный эпителий. Имеют место краевые псевдоинфаркты, что особенно характерно для инволюционных процессов, развивающихся при перенашивании беременности, спазм и облитерация стволовых артерий, склеротическое утолщение сосудов плаценты. Концевые ворсины обеднены капиллярами, имеются выраженные морфологические признаки нарушения кровотока и ишемии.

Наряду с этим обнаруживаются признаки интенсивных защитно-приспособительных процессов: в центральных участках плаценты имеются множество синцитиальных узелков и клубочков, свидетельствующих о возможностях пролиферативных процессов. Цитоплазма клеток увеличена, ядра крупные, гиперхромные. Содержание и распределение гликогена, липидов, нейтральных и кислых гликозаминогликанов сохранено, как в плацентах при доношенной беременности.

Новорожденный имеет легкие признаки незрелости. Кожные покровы нормальные, но суховатые, сыровидная смазка есть, но ее мало. Длина плода больше и составляет в среднем не 50-52 см, а 54-58 см. В раннем неонатальном периоде у некоторых новорожденных имеет место снижение адаптационных возможностей[8].

II степень перенашивания (выраженность перенашивания не вызывает сомнений). Уточненный срок родов свидетельствует о явном перенашивании беременности. Чаще всего это 42-43 неделя. У беременной отсутствует достаточная биологическая готовность шейки матки к родам. Отмечается снижение окружности живота (ежедневно на 1-3 см) и повышение высоты стояния дна матки из-за гипертонуса нижнего сегмента матки. При этом предлежащая часть плода плотно не прижимается ко входу в малый таз[8].

На фоне хронической гипоксии может возникнуть острая гипоксия (прекращение двигательной активности и дыхательных движений плода, снижение тонуса, которое выражается либо в разгибании головки, либо разгибании конечностей - раскрытие ладоней). Нередко при ультрозвуквом исследовании и с помощью компьюторной томографии диагностируется обвитие пуповины, свидетельствующее о наличии бывших эпизодов активного движения плода в матке. При плацентографии выявляется уменьшение толщины плаценты не только в краевых, но и в центральных зонах.

Ультрозвуковое исследование позволяет выявить специфические признаки выраженного перенашивания беременности: II степень зрелости плаценты в сочетании с выраженным маловодием, повышенной эхоплотностью околоплодных вод, со снижением внутриплацентарного кровотока, которое включает снижение пуповинного кровотока и нарушение гемодинамики плода. Обращают на себя внимание признаки централизации кровообращения (повышение сосудистой резистентности в аорте и средней мозговой артерии плода)[8].

При исследовании - плацента тонкая, границы между дольками стертые, поверхность - суховатая. При морфологическом исследовании имеют место выраженные атрофические и склеротические процессы, которые носят распространенный характер.

У новорожденного имеются все вышеизложенные симптомы Беллентайна - Рунге, указывающие на внутриутробную перезрелость и гипоксию плода[7].

Количество околоплодных вод значительно снижено. Плодный пузырь функционально неполноценный, оболочки плотные, натянутые на головке плода.

Роды сопровождаются целым рядом патологических отклонений, которые суммируются в "синдром запоздалых родов". Типичными для запоздалых родов являются: длительный патологический прелиминарный период, дородовое или раннее излитие вод при "незрелой" шейке матки, слабость или дискоординация родовой деятельности, затяжное течение родов, повышенная частота кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах, а также патология отделения и выделения последа.

Нередко приходится прибегать к оперативному родоразрешению (кесарево сечение, акушерские щипцы, ручное вхождение в послеродовую матку).

Кроме признаков хронической гипоксии или даже асфиксии, может иметь место обвитие пуповины вокруг шеи или туловища плода. В период изгнания это осложнение может вызвать острую асфиксию.

Оценка по шкале Апгар новорожденного снижена. В раннем неонатальном периоде проявляется значительное снижение адаптационных процессов, требующее проведения реанимационных мероприятий.

У новорожденного имеется склонность к вторичной аспирации, приступам цианоза, пневмо- и энцефалопатии. Конфигурации головки переношенного плода, как правило, не происходит. Центральная нервная система у переношенного плода более зрелая и в родах более подвержена травмированию, особенно при осложнениях, требующих использования акушерских щипцов. Мальчики при запоздалых родах подвергаются родовой травме чаще, чем девочки. Почти у каждого третьего переношенного ребенка с родовой травмой наблюдается ранняя гипербилирубинемия, желтуха, гормональные кризы, метаболический ацидоз, воспалительные заболевания кожи, легких.

При перенашивании II степени иногда имеется крупная масса плода - 4000 г и выше, увеличивается и его длина (более достоверный показатель), а также окружность головы. Но это не является правилом. До 20% переношенных новорожденных могут иметь среднюю или даже сниженную массу тела[8].

III степень перенашивания беременности. III степень перенашивания относится к крайней степени, при которой в результате длительного снижения внутриплацентарного кровотока, развития процессов ишемии в плаценте и миометрии у плода имеет место не только тяжелая гипоксия и гипоксемия, но и вторичная гипотрофия. В соответствии с этими осложнениями в крови плода повышается концентрация кислых продуктов обмена, имеют место гиперкапния, гиперлактинемия, эритробластоз[8].

Размеры плаценты не увеличены, толщина снижена, большая часть поверхности покрыта кальцификатами, белыми инфарктами. Ткани последа, кожа ребенка имеют зелено-желтое прокрашивание в результате гипоксии плода и проникновения мекония в околоплодные воды. Наличие мекония желтого цвета означает выход его из верхних отделов кишечника, пуповина тонкая.

Все это свидетельствует о высокой опасности такого тяжелого осложнения, как преждевременная отслойка плаценты, что чаще всего происходит с началом родов[6].

Длительные инволюционные изменения в последе (плацента, оболочки, пуповина), прогрессирующая плацентарная недостаточность, гипоксия и гипоксемия плода приводят к относительной недостаточности коркового вещества надпочечников, щитовидной и паращитовидной желез. В результате разрушения сурфактантной системы легких у новорожденного возникает бронхолегочная патология, синдром дыхательных расстройств, ателектазы, препятствующие становлению самостоятельного дыхания.

Отмечена предрасположенность переношенных гипотрофичных новорожденных к развитию геморрагических осложнений (кефалогематома, кровоизлияние в головной мозг), причиной которых могут быть гипоксические изменения в стенках сосудов, нарушения реологических и коагуляционных свойств крови. Следует подчеркнуть, что могут иметь место гипопротеинемия, гипогликемия, снижение концентрации кальция и калия, а также склонность к внеклеточному отеку[5].

Именно при глубоком перенашивании беременности отмечен высокий процент антенатальной и интранеонатальной смерти плода или ранней детской смертности. Чаще всего срок беременности в этих случаях составляет 43-44 недели. Как правило, дети рождаются в тяжелом состоянии с оценкой по шкале Апгар 0-3 балла[1].

Для прогнозирования исходов родов при переношенной беременности необходимо учитывать расположение плаценты. Маточно-плацентарное кровообращение максимально нарушается при низком расположении плаценты. Количество околоплодных вод при высокой степени перенашивания столь уменьшается, что плодный пузырь в родах не образуется. Амнион плотный, натянут на головке плода, определить его наличие бывает трудным. Воды густо окрашены меконием.

1.4 Диагностика

Переношенную беременность классифицируют на пролонгированную, т. е. физиологически удлиненную, и истинную переношенную. Критерием для такого подразделения является оценка новорожденного. Если беременность продолжается свыше 10- 14 дней (290-294 дня) и более после предполагаемого срока родов и ребенок рождается без признаков переношенности (синдром Беллентайна - Рунге), такую беременность считают пролонгированной. В случаях, если беременность продолжается свыше установленного срока на 10-14 дней и более, но новорожденный имеет все признаки перенашивания, беременность относится к истинно переношенной[2].

Такой взгляд на проблему привел к тому, что после 40 недели беременности и ожидаемого срока родов продолжают осуществлять пассивное наблюдение еще минимум 7-10 дней и только в 41-42 неделю беременности направляют женщину в стационар для решения вопроса о подготовке к родоразрешению. До настоящего времени частота перенашивания беременности не снижается, перинатальная смертность переношенных новорожденных остается недопустимо высокой, достигая 35-6,8 %[5].

Диагностика переношенной беременности основывается на учете совокупности данных анамнеза, клинико-лабораторных и ультразвуковых методов исследования. После родов - при осмотре ребенка и последа подтверждаются их характерные изменения.

При сборе данных анамнеза следует установить срок появления менархе, особенности менструального цикла, наличие инфантилизма, нейроэндокринных заболеваний, перенесенные воспаления матки и придатков, аборты, перенашивание в анамнезе, течение настоящей беременности.

Срок беременности (родов) определяют по дате 1-го дня последней менструации, дню предполагаемой овуляции и срока зачатия, данным первой явки в женскую консультацию, первому шевелению плода, результатам объективного исследования и данным ультразвукового сканирования.

Существуют акушерские календари, где отмечены дата последней менструации, предполагаемый срок зачатия и соответственно предполагаемый срок родов. Первый акушерский календарь был разработан зоологом Карисом[3].

Определение срока родов не совсем простой вопрос. На индивидуальную продолжительность беременности, которая может иметь разницу в пределах 14 дней (38-40 недель беременности), оказывают влияние длительность менструального цикла (антепонирующий, нормопонирующий, постпонирующий), паритет беременности и родов, наличие заболеваний, в том числе экстрагенитальных и нейроэндокринных. Женщина нередко не помнит дату последней менструации, время оплодотворяющего зачатия.

И хотя чаще всего овуляция яйцеклетки происходит на 12-й день менструального цикла или за 14 дней до 1-го дня следующей менструации, может произойти параовуляция (сразу после окончания менструации). Срок зачатия может варьировать в пределах нескольких дней. В связи с этим беременность считается доношенной в пределах 38-40 недель[3].

Достаточно точно определить срок родов можно, если женщина наблюдается у врача с самых ранних сроков беременности, с учетом изменения базальной температуры (сразу после оплодотворения происходит устойчивое повышение ректальной температуры до цифр 37,2-37,3 °С вплоть до 14-недельного срока гестации)[2].

Для уточнения срока беременности применяют метод ультразвуковой биометрии плодного яйца (в I триместре) и плода (II и III триместры).

Сопоставление размеров головки, грудной клетки, живота, бедра, длины от темени до копчика плода с должными для каждого гестационного возраста параметрами позволяет не только уточнить срок беременности, но и определить внутриутробную задержку роста плода.

Клинико-лабораторные признаки переношенной беременности можно объединить в синдром переношенной беременности.

Со стороны матери этот синдром включает следующие симптомы:

отсутствие биологической готовности шейки матки при доношенной беременности (38- 40 неделя);

уменьшение окружности живота после 40-й недели беременности (уменьшение количества околоплодных вод);

увеличение высоты стояния дна матки из-за гипертонуса нижнего сегмента (следствие нарушения вегетативного равновесия в сторону парасимпатикотонии);

предлежащая часть (головка) плода в 38- 40 недель беременности и позже остается подвижной, неплотно прижатой ко входу в малый таз;

при переношенной беременности в крови и моче женщины отмечено возрастание концентрации молочной кислоты, мочевины, креатинина как отражение хронической гипоксии и метаболического ацидоза[6].

Клинические данные свидетельствуют о том, что при сроке 41 неделя беременности признаки перенашивания у новорожденного выявляются в 35 %, в 42 недели - 75 %, в 43 недели и более - 95 %[7].

Оценка состояния плода. С помощью моноспецифической антисыворотки для скрининга и мониторинга определяют уровень термостабильной щелочной фосфатазы и по полученным результатам судят о степени перенашивания беременности.

Диагностическим методом распознавания переношенной беременности является амниоскопия, которая позволяет обнаружить типичное для перенашивания изменение околоплодных вод:

уменьшение их количества;

зеленое или желтое окрашивание;

наличие хлопьев сыровидной смазки.

О перенашивании беременности свидетельствуют результаты цитологического исследования влагалищного мазка, в нем обнаруживают значительное количество как поверхностных, так и парабазальных клеток, слизь, лейкоциты.

Следует выявить наличие хронической гипоксии плода, столь характерной для перенашивания беременности. С этой целью проводят выслушивание сердцебиения плода, ультразвуковое и кардиомониторное исследование. Усиление или ослабление двигательной активности, изменение частоты, тембра и ритма сердечных сокращений, наличие тахикардии, монотонного ритма частоты сердечных сокращений характерно для дистресса плода. На компьюторной томографии можно выявить поздние децелерации и отсутствие вариабельности частоты сердечных сокращений.

Целесообразно провести тест зависимости частоты сердечных сокращений на шевеление плода по данным компьютерной томографии. При нормальном состоянии плода при его шевелении возрастает частота сердечных сокращений, на каждое генерализованное шевеление частота сердечных сокращений увеличивается на 15 ударов и сохраняется в течение 15с- тест считается положительным. Если в ответ на движение плода ускорение частоты сердечных сокращений возникает менее чем в 80 %, тест - сомнительный. Отсутствие изменений частоты сердечных сокращений при генерализованном движении плода свидетельствует о гипоксии[1].

Оценка биофизического профиля плода (дыхательные движения, двигательная активность, тонус плода, а также реактивность сердечно-сосудистой системы и количества околоплодных вод) производится по следующим критериям:

дыхательные движения в норме регистрируются не менее 1 эпизода дыхательных движений в течение 30 минут и продолжительностью 30 секунд. При гипоксии появляются редкие или частые, неравномерные судорожные движения[5];

двигательная активность плода при нормальном состоянии составляет (одновременно движения туловища и конечностей) - не менее 3 в течение 30 минут. При гипоксии наблюдаются изолированные движения конечностей. Частота двигательной активности либо увеличена, либо ослаблена[5];

тонус плода (в течение 30 минут из положения сгибания переходит в разогнутое положение и быстро возвращается в исходную сгибательную позу)[5];

реактивность сердечно-сосудистой системы плода оценивают по наличию двух и более периодов ускорения частоты сердечных сокращений с амплитудой не менее 15 ударов в минуту и продолжительностью 15 секунд, связанных с движениями плода в течение 10-20-минутного наблюдения[5];

оценка количества околоплодных вод (при достаточном количестве амниотической жидкости визуализируется столб свободный от частей плода, пуповины не менее 2 см в двух взаимно перпендикулярных сечениях в большей части полости матки)[8].

При гипоксии имеет место угнетение плода. Изменяются дыхательные движения, двигательная активность, тонус и реактивность сердечно-сосудистой системы плода.

Ультразвуковое исследование позволяет выявить:

уменьшение толщины плаценты и наличие в ней структурных нарушений (петрификаты), диссоциированный или запоздалый тип созревания плаценты[7];

маловодие, околоплодные воды не визуализируются в большей части полости матки. Наибольший вертикальный размер свободного участка вод не превышает 1 см в двух взаимно перпендикулярных проекциях[7].

При допплерометрическом исследовании регистрируется снижение внутриплацентарного, плацентарно-пуповинного кровотока, признаки централизации кровообращения у плода.

Таким образом, специфичными ультразвуковыми признаками перенашивания беременности являются:

маловодие;

повышенная эхоплотность околоплодных вод (наличие взвеси);

изолированное снижение внутриплацентарного кровотока в терминальных ветвях артерии пуповины;

снижение барьерных функций плода;

признаки централизации кровообращения;

III степень зрелости плаценты.



Глава 2. Практическая часть

2.1 Профилактика

Профилактические мероприятия основаны прежде всего на современных представлениях о причинах и патогенезе этой патологии. Поэтому у женщин группы риска (нейроэндокринные заболевания, хронические инфекции и интоксикации, инфантилизм) следует особенно тщательно определять сроки беременности и родов.

В 38 неделю необходимо провести оценку готовности организма матери к родам, углубленное исследование состояния плода. Если шейка матки сохраняется "незрелой", необходимо госпитализировать женщину в стационар не позднее 39-40 недели беременности.

Следует провести оценку состояния плода и структурной "зрелости" плаценты с помощью УЗИ, а также реактивности сердечно-сосудистой системы плода для определения наличия и степени выраженности переношенной беременности.

При выявлении гипоксемии плода необходимо провести медикаментозную подготовку к родам (инфузия актовегина). При выраженной или тяжелой гипоксемии - срочное родоразрешение[8].

За время наблюдения во время беременности необходимо сопоставлять развитие плода и ультразвуковые критерии плаценты с гестационным сроком.

После 40 недели беременности подготовку шейки матки к родам необходимо проводить ускоренным методом и преимущественно с помощью препаратов простагландина Е2.

К срокам индивидуального развития плода относятся 38-40 неделя гестации. Все, что свыше 40 недели, - следует отнести к патологии.

Перенашивание способствует нарушению функции центральной нервной системы у ребенка в отдаленном периоде жизни отставание в физическом и нервно-психическом развитии, затруднение в систематическом обучении в школе (следствие перенесенной перинатальной гипоксии). Изучение отдаленных последствий переношенной беременности для детей свидетельствует об их замедленном или даже сниженном развитии: в более позднем периоде жизни начинают сидеть, ходить, говорить, значительно чаще болеют.

У беременной женщины с каждой неделей перенашивания возрастает частота гестоза на 10% и более. При запоздалых родах нередко возникают аномалии родовой деятельности, кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах, возрастает частота оперативных вмешательств.

Таким образом, диагностика состояния плода при сроке беременности более 41 недель имеет важное значение для выбора сроков и методов родоразрешения с целью улучшения перинатальных исходов.



Заключение

При переношенной беременности состояние плода характеризуется ухудшением компенсаторно-приспособительных возможностей нарастающих с увеличением срока гестации.

Переношенная беременность- это не только фактор риска по опасности нарушения адаптационных механизмов новорожденного, но и одна из причин инфицирования больничной флорой для матери, в плане увеличения числа оперативных родов.

Своевременная диагностика риска перенашивания позволит предотвратить или существенно снизить возможность развития дистресс-синдрома плода и новорожденного, уменьшить число оперативных родов.

Правильно установленные срок беременности и дата родов в совокупности с ранней диагностикой перенашивания беременности являются основными принципами профилактики перенашивания, а значит и успешного родоразрешения как для матери, так и для ребенка.



Список литературы

1. Справочник по гинекологии/ под ред. Елисеева О.М.М.: Феникс, 2015. - 666 с.

2. Справочник фельдшера: в 2 т. / под ред. А.А. Михайлова. - М.: ООО «Издательство Новая волна»: ЗАО «Издательский дом ОНИКС» 2015. - 576 с.

3. Клиника, диагностика и профилактика перенашивания / Шаргородский А.Г. / 2016. / 570 с.

4. http://www.dissercat.com/content/sovremennye-aspekty-akusherskoi-taktiki-pri-perenashivanii-beremennosti

5. http://www.dissercat.com/content/sostoyanie-sheiki-matki-v-prognozirovanii-techeniya-rodov-pri-perenashivanii-beremennosti

6. http://nedelyaberemennosti.ru/42-nedeli-beremennosti/perenoshennaja-beremennost-referat-vyvod.html

7. http://www.eurolab.ua/diseases/643/

8. http://www.kid.ru/akusher/50.php3



Приложение 1

Рис. 1, измерение ВДМ на 40 неделе биременности.



Приложение 2

Рис. 2, УЗИ плода на 40 неделе беременности[7].

Размещено на Allbest.ru