Размещено на http://www.allbest.ru/

История болезни

Больной: Мазеин Евгений Васильевич

Диагноз: ИБС, прогрессирующая стенокардия, II f класс

Общие сведения о больном

Фамилия, имя, отчество Урюпин Василий Иванович

Возраст 72 года

Национальность русский

Образование высшее

Место работы безработный

Домашний адрес г.Киров ул. Правды 2 кв 12

Дата поступления в клинику 23 ноября 11.11

Жалобы больного

На момент опроса жалоб нет.

Жалобы при поступлении.

Основные жалобы: боли за грудиной, приступообразные, возникают при ходьбе, характер давящий, сильная, не продолжительная, иррадиирует в область левого плеча, прекращается после того, как больной останавливается, боли купируются нитроглицерином..

Общие жалобы: слабость, снижение трудоспособности.

Дополнительные: со стороны других органов и систем жалоб не выявлено.

Anamnesis morbi.

Впервые боли за грудиной почувствовал 20.07.11,при ходьбе на улице,боли даваящего характера связаны с физической нагрузкой. После отдыха боли прошли. К врачу не обращался. Боли начали возникать примерно 1-2 раза в месяц и всегда были связаны с повышенной нагрузкой, после приема нитроглицерина или прекращения нагрузки боли проходили.

23.11.11 почуствовал ухудшение сотояния, отметил продолжительность приступа и менее выраженный эффект от приема нитроглицерина, обратился к терапевту и был доставлен в поликлинику.

Anamnesis vitae

Родился и вырос в Кирове. Получил высшее образование в Ленинграде. Окончил учебное заведение и начал работать на инженером-электриком. С 1959 -1961 служил в армии. Бытовые условия хорошие. Питание достаточное. Вредные привычки: курение.

В 2007 году перенес операцию по поводу паховой грыжы. В детстве из респираторных заболеваний болел только ОРЗ не часто.

Туберкулеза и венерические заболеваний отрицает.

Наследственность не отягощена. Аллергии нет.

Общий осмотр:

Общее состояние удовлетворительное.

Сознание ясное.

Положение больного - активное.

Конституция - нормостеник.

Телосложение правильное.

индекс Пинье = 4 (N -20)

индекс Бушара = 45(N 37-40)

индекс Бругша =58 (N = 50 -55)

m = 76 кг, рост = 170 см, окр. = 98

Прямая осанка, походка без особенностей.

Голова и шея без особенностей.

Кожный покров: цвет - телесный, кожа эластичная, сухая; депигментаций и шелушений не обнаружено; опухолей, язв, геморрагических явлений, пролежней нет; послеоперационные рубцы на передней брюшной стенке; ногти без особенностей; волосяной покров соответствует возрасту.

Видимые слизистые (глаз, носа, губ): цвет - бледно - розовый, высыпаний нет.

Подкожная клетчатка: подкожно - жировой слой развит умеренно (толщина жировой складки 2,5 см); отеков нет.

Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные (передние и задние), надключичные, подключичные, подмышечные не увеличены; форма - овальная, поверхность - гладкая, консистенция - эластичная; неспаянны с кожей и между собой, подвижны.

Костно - мышечная система: степень развития мускулатуры - нормальная; тонус мышц в норме; болезненность при ощупывании отсутствует; пропорциональное соотношение частей скелета, деформации костей нет; болезненность при пальпации и поколачивании отсутствует.

Суставы: нормальная конфигурация; припухлости, гиперемии, изменения местной температуры, болезненности кожных покровов над суставами нет; шумов при движении нет; объем движения суставов - полный; искривление позвоночника физиологическое, подвижность в грудном, шейном и поясничном отделах - в норме, болезненности при движении нет.

Система дыхания:

Верхние дыхательные пути без особенностей. Дыхание через нос не затруднено. Крылья носа в акте дыхания не участвуют. Охриплости голоса нет.

Осмотр грудной клетки:

Статический осмотр грудной клетки

Форма грудной клетки нормостеническая, передне-задний диаметр ее меньше бокового, над- и подключичные ямки выражены слабо, ребра по боковым поверхностям направлены умеренно косо, межреберные промежутки выражены нерезко, плечи располагаются под прямым углом к шее. Мышцы плечевого пояса хорошо развиты. Надчревный угол (между реберными дугами) составляет 90°, лопатки контурируются нерезко. Для определения величины надчревного угла ладонные поверхности больших пальцев плотно прижимают к реберным дугам, а концы их упирают в мечевидный отросток

Грудной отдел туловища по своей высоте примерно равен брюшному.

Динамический осмотр грудной клетки

Тип дыхания - грудной. Дыхание глубокое ритмичное. ЧДД 18 дыхательных движений в минуту. Соотношение фаз вдоха и выдоха сохранено. Грудная клетка равномерно участвует в акте дыхания.

Пальпация грудной клетки:

Эластичность грудной клетки соответствует возрасту. При пальпации болезненности нет. Голосовое дрожание не изменено.

Перкуссия:

Сравнительная

Над обоими легкими выслушивается ясный легочный звук.

Топографическая:

Высота стояния верхушки легкого:

Спереди - на 3 см. выше ключицы

Сзади - на уровне остистого отростка VI шейного позвонка

Ширина полей Кренинга - 5 см.

Нижние границы легких:

Таблица

Топографические линии	Правое легкое	Левое легкое
Окологрудинная	V межреберье	--
Среднеключичная	VI ребро	--
Передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро
Околопозвоночная	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка

Таблица. Подвижность нижних границ легких:

Топографическая Линия	Правое легкое	Левое легкое
	На вдохе	На выдохе	Суммарная	На вдохе	На выдохе	Суммарная
Среднеключичная	1,5	1,5	3
Средняя подмышечная	2,5	2,5	5	2,5	2,5	5
Лопаточная	2	2	4	2	2	4

Аускультация:

При аускультации под всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония не изменена.

Сердечно-сосудистая система:

Осмотр области сердца и крупных сосудов:

Видимой пульсации височных, сонных, в яремной ямке, артерий конечностей нет. Венный пульс отсутсвует.

Выпячивание области сердца («сердечный горб») отсутствует.

Видимой пульсации легочного ствола, аорты, сердечного толчка и эпигастрального пульса нет.

Пульсации верхушечного толчка выслушивается на 1 см от среднеключичной линии вправо.

Отеков нет.

Пальпация:

Состояние височных, сонных, дуги аорты, плечевых артерий в норме. Уплотнения и извилистости не обнаружено.

Артериальный пульс на обеих лучевых артериях: симметричный, ритмичный, ЧСС 62 уд./мин., твердый, полный, большой, высокий и скорый. Верхушечный толчок не выявляется.Пульсации легочного ствола, аорты, сердечного толчка и эпигастрального пульса нет.

Систалического и диастолического дрожания нет.

Шума трения перикарда отсутствует.

Перкуссия:

Границы относительной сердечной тупости:

правая - на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье;

левая - на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии в 5 межреберье;

верхняя - на уровне верхнего края 3 ребра на 1см кнаружи от левой грудиной линии ;

талия сердца - по левой парастернальной линии в 3 межреберье.

Границы абсолютной сердечной тупости:

· правая- левый край грудины

· верхняя-на одно межреберье ниже ОСТ

· левая-1-2 см кнутри от ОСТ

Границы сосудистого пучка:

во II межреберье по правой парастернальной линии справа и по левому краю грудины - слева;

ширина 6 см.

Поперечник сердца по относительной тупости равен 16,6 см.

Длинник сердца 16,3 см

Аускультация:

Тоны сердца: ясные, ритмичные, ЧС 62 уд/мин., соотношение тонов во всех точках сохранено, ритм двухчленный;



Рис.

Рис.

Наличие шумов над сердцем: не выслушиваются.

Аускультация сосудов:

сонных, подключичных артерий - выслушиваются 2 тона, шумов нет;

бедренных артерий - выслушивается 1 тон, шумов нет;

яремных вен - тоны и шумы не выслушиваются.

План обследования больного

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

Биохимия крови

ЭКГ

Результаты лабораторных исследований:

Таблица. Общий анализ мочи (29.11):

Удельный вес	1018
Цвет	Бледно-соломенный
Прозрачность	Прозрачная
Реакция	Щелочная
Белок	Не обнаружено
Сахар	Не обнаружено
Эпителий:
Плоский	Нет
Переходный	Нет
Лейкоциты	2-3 в п/з

Заключение: показатели в пределах номы.

Таблица. Общий анализ крови (29.11):

Эритроциты	4,71012 /л
Гемоглобин	140 г/л
СОЭ	10 мм/час
Цветной показатель	0,9
Лейкоциты	7,2109/л
Эозинофилы	2%
Палочкоядерные	3%
Сегментоядерные	55%
Лимфоциты	34%
Моноциты	6%

Заключение: показатели в пределах номы.

Таблица. Биохимический анализ крови (29.11):

АСТ	39,4 ЕД/л
Холестерин	6,42 ммоль/л
АЛТ	33,2ЕД/л

Заключение: повышенное содержание холестерина .

Инструментальные методы исследования:

ЭКГ

Присутствующие симптомы группируем в синдромы:

Sd.Острой коронарной недостаточности.

Sd.Острых коронарных болей.

Боли за грудиной, приступообразные, возникают при ходьбе, характер давящий, сильная, не продолжительная, иррадиирует в область левого плеча, прекращается после того, как больной останавливается, боли купируются нитроглицерином.(В результате сужения кровеносного сосуда атеросклеротической бляшкой).

Sd.ЭКГ-изменений: Во время приступа горизонтальная депрессия сегмента ST ниже изолинии на 2 мм, отрицательный зубец T,нарушение ритма и проводимости.

Sd. лабораторных изменений гиперхолестеринемия,

Sd.Клинико-анамнестический: боли возникают при физической нагрузке,снижение действия нитроглицерина.

Предварительный диагноз: ИБС, прогрессирующая стенокардия , 2 функциональный класс.

Обоснование лечения:

1.Режим для данного больного рекомендован палатный.

2.Диета при данном заболевании должна быть направлена на ограничение поступления жиров и холестерина в организм: ограничиваются животные жиры и другие продукты с повышенным содержанием холестерина.

3.Медикаментозная терапия

При лечении прогрессирующей стенокардии напряжения используется та же схема лечения, что и для стабильной стенокардии 4 функционального класса: применяется наиболее рациональная комбинация 3 и более антиангинальных препаратов с учетов возраста больного и сопутствующей патологии.

Для предупреждения приступов стенокардии больному назначен нитросорбид. Этот препарат показан больному для профилактики приступов, имеет продолжительность действия до 6-8 часов, имеет, помимо антиангинального, выраженный антиишемический эффект, длящийся до 4 часов. Препарат назначен в дозе 40 мг/сут (по 10 мг 4 раза в день). Доза соответствует средней терапевтической, кратность назначения обоснована.

В схеме комбинированной антиангинальной терапии у данного больного присутствует -адреноблокатор анаприлин, назначенный в средней терапевтической дозе: 40мг/сут. Этот препарат показан при сочетании ИБС с гипертонической болезнью, он имеет гипотензивный эффект и снижает потребность миокарда в кислороде, что является желательным эффектом при стенокардии.

Из антагонистов кальция для комбинированной терапии были выбраны 2 препарата: коринфар и верапамил. У них разные точки приложения действия: коринфар нарушает активацию медленных каналов, а верапамил задерживает их восстановление. Кроме того, коринфар имеет гипотензивное действие за счет артериолярной вазодилатации, а при умеренной сердечной недостаточности (имеющейся у данного больного) его применение сопровождается заметным уменьшением полостей сердца и улучшением его насосной функции. Он также нормализует функциональное состояние тромбоцитарного звена гемостаза.

Верапамил обладает антиангинальным действием за счет увеличения коронарного кровотока, в том числе и коллатерального (в зоне ишемии миокарда), снижения потребности миокарда в кислороде, способствует лучшему усвоению доставляемого в миокард кислорода. То есть, этот препарат имеет собственные механизмы действия, дополняющие эффекты других препаратов в комбинации.

Оба препарата назначены в средних терапевтических дозах: верапамил - по 40 мг 3 раза в день, коринфар - по 20мг 3 раза в день.

Комбинация верапамила с адреноблокаторами является опасной из-за потенцирования этими препаратами отрицательного инотропного эффекта друг друга. Но у данного больного сердечная недостаточность выражена незначительно и при условии постоянного наблюдения за больным эту комбинацию можно осторожно назначить.

Больному дополнительно назначен аспаркам для улучшения переносимости миокардом гипоксии.

Эпикриз

Мазеин Евгений Васильевич 72 года ,был доставлен в кардиологическое отделение 23.11.11 с жалобами на боли за грудиной. Считает себя больным с 20.07. 2011 когда впервые боли за грудиной почувствовал,при ходьбе на улице, боли даваящего характера связаны с физической нагрузкой. После отдыха боли прошли. За медицинской помощью не обращался. Боли начали возникать примерно 1-2 раза в месяц и всегда были связаны с повышенной нагрузкой, после приема нитроглицерина или прекращения нагрузки боли проходили.

23.11.11 почуствовал ухудшение сотояния, отметил продолжительность приступа и менее выраженный эффект от приема нитроглицерина, обратился к терапевту и был доставлен в поликлинику.

Состояние при поступлении удовлетворительное.ЭКГ в норме.

Были выделены след синдромы :

Sd.Острой коронарной недостаточности.

Sd.Острых коронарных болей.

Боли за грудиной, приступообразные, возникают при ходьбе, характер давящий, сильная, не продолжительная, иррадиирует в область левого плеча, прекращается после того, как больной останавливается, боли купируются нитроглицерином.

Sd.ЭКГ-изменений во время приступа: горизонтальная депрессия сегмента ST ниже изолинии на 2 мм, отрицательный зубец T,нарушение ритма и проводимости.

Sd.Клинико-анамнестический: повышенное содержание холестерина.

Диагноз:ИБС, прогрессирующая стенокардия , 2 функциональный класс.

Рекомендации

Соблюдение режима дня;

Ограничение физической нагрузки;

Избежание стрессов;

Нормализация диеты (ограничение жидкости, алкоголя, жирной пищи, богатой холестирином, поваренной соли);

Отказ от курения;

Пожизненный прием препаратов поддерживающей терапии;

Соблюдение всех рекомендаций.

Прогноз:

· для жизни и восстановления работоспособности относительно благоприятный при выполнении рекомендаций

· для выздоровления неблагоприятный

жалоба больной исследование грудина

Размещено на Allbest.ru