Комплексная программа физической реабилитации женщин молодого возраста с начальными степенями экзогенного ожирения в условиях поликлиники

Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

Актуальность проблемы исследования. Нарушения обмена веществ не только сопровождают большинство патологических состояний, но и выявляются как самостоятельные заболевания. Среди них наиболее распространенными являются нарушения жирового обмена - ожирение [6,13,20,38,49]. Это заболевание не существует изолировано, как нарушение одного вида обмена» а является таким, при котором возникает сочетание разных нарушений обмена веществ. Заболевания обмена веществ приводят к морфологическим и функциональным нарушениям в сердечно-сосудистой, пищеварительной и других системах организма, суставах. Причинами этих заболеваний могут быть нарушения регулирующей функции центральной нервной системы, изменения в деятельности желез внутренней секреции, наследственность, стрессы, инфекция и интоксикация, гиподинамия [50,58,68].

Ожирение - это:

* накопление жира в организме, приводящее к увеличению избыточной массы тела на 20% и более от нормальных средних величин ("идеальная" масса тела). Ожирение характеризуется избыточным отложением жира в жировых депо организма.

* результат такого потребления калорий с пищей, которое превышает расход калорий, то есть результат поддержания положительного энергетического баланса в течение длительного времени.

* хроническое заболевание, требующее длительного медицинского лечения и наблюдения, направленных на стабильное снижение массы тела, уменьшение частоты сопутствующих заболеваний и смертности. До 75% пациентов, соблюдавших диету (особенно очень низкокалорийную - около 400-800 ккал/сутки), набирают большую часть из потерянного веса в пределах 1 года.

Ожирение является наиболее заметным признаком нарушения гомеостаза, расстройства динамического равновесия между поступлениями энергетических веществ и рациональным использованием. Под ожирением, характеризующимся избытком жировой ткани, понимают такое состояние, когда масса тела превышает идеальную для данного роста и типа телосложения на 29% и более [76,90,105].

Это одна из центральных проблем современной медицины в экономически развитых странах [106]. Чем больше масса тела, тем короче средняя продолжительность жизни, тем большая вероятность развития таких тяжелых заболеваний, как сахарный диабет, атеросклероз, ишемическая болезнь сердца и многие другие недуги, которые ведут к снижению и утрате работоспособности в активном творческом возрасте. Ожирение снижает сопротивляемость организма при травмах, оперативных вмешательствах, усиливает восприимчивость к инфекционным заболеваниям, возможность развития преждевременного старения [8,14,16,44].

Во многих странах отмечена тенденция к неуклонному росту ожирения, что, несомненно, связано с избыточным несбалансированным питанием на фоне постоянного уменьшения двигательной активности в результате механизации, автоматизации производства, благоустройства быта, использования транспорта для передвижения [65].

Широкое распространение этого заболевания и возрастающее отрицательное влияние на многие индивидуальные и общественные стороны здоровья населения указывают не только на медицинское, но и на социальное значение проблемы. Это в полной мере относится и к профилактике ожирения, которая должна начинаться в раннем детском возрасте.

Далеко не все вопросы, связанные с патогенезом ожирения, изучены до конца. Это болезнь обмена веществ, в развитии которой большая роль принадлежит, наряду с алиментарным фактором, нейрогенным, эндокринным и генетическим механизмам [6,12,21,45,89]. В последние годы разработаны и внедрены в клиническую практику многие методы исследования размеров и количества жировых клеток, метаболизма жировой ткани, особенностей обмена веществ при ожирении, состояния органов и систем при разных его формах [4,10,11,24,99]. Эти исследования позволяют рекомендовать новые, более совершенные методы лечения. При безуспешности консервативной терапии в последнее время разрабатываются показания и методики оперативного лечения, более эффективные комплексы ЛФК и методики проведения массажа. Заболевания обмена веществ лечат комплексно, применяя медикаменты, гормоны, диетотерапию, средства физической реабилитации [1,26,37,43,65].

Все это определило актуальность проблемы и позволило сформулировать цель и задачи исследования.

Объект исследования. Динамика величин антропометрических показателей, функции вегетативной нервной системы, кардиореспираторной системы, возникающая под влиянием предложенной комплексной программы физической реабилитации у женщин молодого возраста с начальными степенями экзогенного ожирения в условиях поликлиники.

Предмет исследования. Комплексная программа физической реабилитации женщин молодого возраста с начальными степенями экзогенного ожирения в условиях поликлиники.

Цель исследования: обосновать необходимость комплексного подхода к назначению средств физической реабилитации женщинам молодого возраста с начальными степенями экзогенного ожирения в условиях поликлиники.

Задачи исследования:

1. Ha основе анализа современной литературы по изучаемой проблеме дать этиопатогенетическую и клиническую характеристику ожирения и описание основных подходов к немедикаментозному лечению данного заболевания.

2. Разработать программу физической реабилитации для женщин молодого возраста с начальными степенями экзогенного ожирения с использованием комплекса немедикаментозных воздействий, включающих лечебную гимнастику (дыхательные упражнения с самовнушением, психофизическая гимнастика), массаж, физиотерапию, диетотерапию, закаливающие процедуры в условиях поликлиники.

3. Оценить эффективность предложенной программы физической реабилитации на основе изучения динамики величин антропометрических показателей, функции вегетативной нервной системы, кардиореспираторной системы, возникающей у обследованного контингента больных под влиянием предложенной комплексной программы физической реабилитации.

Методы исследования: анализ современной медицинской литературы по данной проблеме; анализ данных медицинских карт, клинические методы исследования; антропометрические измерения; спирометрия; пульсометрия и артериальная тонометрия в покое и после физической нагрузки (занятие ЛГ); гипоксические пробы Штанге и Генчи; орто- и кпиностатическая пробы; врачебно-педагогические наблюдения (В ПН).

Научная новизна полученных результатов заключается в том, что в работе:

проанализированы и широко представлены современные подходы к комплексной физической реабилитации лиц, страдающих ожирением с использованием лечебной физической культуры, включавшей дыхательные упражнения с самовнушением и в виде психофизической гимнастики, массажа, физиотерапии, диетотерапии и закаливающих процедур в условиях поликлиники;

дано обоснование необходимости комплексного применения данных воздействий с целью восстановления и стабилизации величин антропометрических показателей (вес тела, обхватные размеры), функции вегетативной нервной системы, кардиореспираторной системы у больных с начальными степенями экзогенного ожирения.

Практическая и теоретическая значимость работы состоит в том, что полученные нами данные можно использовать в лечебном процессе при физической реабилитации больных с экзогенным ожирением 1-11 степени. Данная работа может также использоваться в учебном процессе в физкультурных вузах по дисциплине «Физическая реабилитация в клинике внутренних болезней».

Апробация результатов исследования. Результаты работы доложены на кафедральной научно-практической конференции студентов, магистрантов, аспирантов.

Структура работы. Работа состоит из введения, трех глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы (107 источников, из них 2 - зарубежных). Содержание работы изложено на 135 страницах компьютерной верстки и включает 11 таблиц, 2 схемы, 29 рисунков, 5 диаграмм. 2 комплекса лечебной гимнастики.

Глава 1. Основные подходы к физической реабилитации больных, страдающих начальными степенями ожирения

1.1 Этиопатогенетическая и клиническая характеристика ожирения

Ожирение - группа болезней и патологических состояний, характеризующихся избыточным отложением жира в подкожной жировой клетчатке и других тканях и органах, обусловленное метаболическими нарушениями, и сопровождающихся изменениями функционального состояния различных органов и систем [23]. Под ожирением понимают избыточное отложение жировой ткани в подкожной клетчатке и других тканях организма, связанное с нарушением обмена веществ.

По данным ВОЗ, в мире страдают ожирением 25-30% взрослых и 12-20% детей [16,30,68]. Болезни ожирения занимают ведущее место в структуре общей заболеваемости и инвалидности [44]. Ожирение является серьезным заболеванием, нуждающимся в специальном лечении, оно может существенно влиять на все важнейшие органы и системы, являясь фактором риска развития сердечнососудистых заболеваний (ИБС, атеросклероз, гипертоническая болезнь), сердечной недостаточности (Схема 1.1.). Кроме того, существует зависимость между степенью ожирения и выраженностью дыхательной недостаточности. Высокое стояние диафрагмы у лиц с ожирением уменьшает ее экскурсию и способствует развитию воспалительных процессов (бронхит, пневмония, ринит, трахеит) в бронхо-легочной системе. Выявляются заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический холецистит, желчнокаменная болезнь, хронический колит). Печень у таких больных обычно увеличена вследствие жировой инфильтрации и застоя. Из-за ожирения возрастает статическая нагрузка на опорно-двигательный аппарат (суставы нижних конечностей, позвоночник), возникают артрозы коленных и тазобедренных суставов, плоскостопие, грыжи межпозвоночного диска (остеохондроз). Развивается диабет, возникают нарушения менструального цикла, аменорея, бесплодие, подагра. Ожирение может лежать в основе функциональных нарушений деятельности нервной системы (ослабление памяти, головокружения, головные боли, сонливость днем и бессонница ночью). Возможно возникновение депрессивного состояния: жалобы на плохое самочувствие, переменчивость в настроении, вялость, сонливость, одышку, боли в области сердца, отеки и т.п.

Схема 1.1 Сопутствующие ожирению заболевания и факторы риска

Классификация и степени различных видов ожирения. В настоящее время наиболее распространена классификация по Д.Я. Шурыгину, учитывающая полиэтиологичность ожирения [105].

В зависимости от массы тела различают ожирение

* 1-ой степени (увеличение массы по сравнению с «идеальной» более чем на 29%);

* 2-ой степени (избыток массы тела составляет 30-49%);

* 3-ей степени (избыток массы тела равен 50-99%);

* 4-ой степени (избыток массы тела составляет 100% и более).

I. Первичное ожирение

* Алименгарно-конституциональное (экзогенно-конституциональное)

* Конституционально-наследственное

* С нарушением пищевого поведения (синдром ночной еды, повышенное потребление пищи на стресс)

* Смешанное ожирение

II. Вторичное ожирение

* С установленными генетическими дефектами

* Церебральное ожирение: опухоли головного мозга, травма основания черепа и последствия хирургических операций, синдром пустого турецкого седла, травмы черепа, воспалительные заболевания (энцефалит и др.)

* Эндокринное ожирение: гипофизарное, гипотиреоидное, климактерическое, надпочечниковое, смешанное

* Ожирение на фоне психических заболеваний и/или приема нейролептиков

Стадии ожирения:

* прогрессирующая

* стабильная

Типы ожирения

* «Верхний» тип (абдоминальный), мужской

* «Нижний» тип (бедренно-ягодичный), женский

Жир может располагаться

* В подкожно-жировой клетчатке (подкожный жир)

* Вокруг внутренних органов (висцеральный жир) Подкожно-жировая клетчатка в области живота + висцеральный жир брюшной полости = абдоминальный жир.

Отложение жировой клетчатки в абдоминальной области (верхний тип ожирения, или центральное ожирение) более четко связано с заболеваемостью и смертностью, чем нижний тин ожирения или чем степень ожирения.

Многочисленные исследования показали, что большое количество абдоминальной жировой ткани связано с высоким риском развития дислипидемии, сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний. Эта зависимость не связана с общим содержанием жира в организме. При одинаковом ИМТ (индекс массы тела, см. главу. 2) абдоминальное ожирение, или увеличенное отложение жировой клетчатки в области живота, сопровождается более высоким риском развития сопутствующих заболеваний, чем ожирение по нижнему типу.

Абдоминальное распределение жира увеличивает риск смертности у мужчин и женщин. Предварительные данные также свидетельствуют о наличии взаимосвязи данного типа отложения жира и саркомы у женщин.

Наиболее простым показателем распределения жировой ткани является индекс ОТ/ОБ (отношение объема талии к объему бедер).

Высокое значение соотношения ОТ/ОБ означает преимущественное накопление жировой ткани в абдоминальной области, т.е. в верхней части тела. Мужчины и женщины входят в группу риска в том случае если ОТ/ОБ больше или равен 1,0 и 0,85 соответственно. Для мужчин ОТ/ОБ -1,0, для женщин ОТ/ОБ - 0,85.

Для вычисления нормальной массы пользуются чаще всего весоростовым показателем Кетле (рост минус 100 соответствует нормальной массе). При этом принимают во внимание, что в возрасте свыше 30 лет масса тела может быть больше у мужчин на 2,5-6 кг, у женщин - на 2,5-5 кг, особенно с учетом объема грудной клетки (узкая, широкая, нормальная).

Что вызывает, ожирение? Ожирение возникает, когда потребление калорий превышает энергетические затраты. В дополнение к положительному тепловому балансу, ожирение развивается при положительном жировом балансе; то есть человек потребляет больше жировых калорий, чем сжигает. Несколько процессов играет важную роль в развитии ожирения: генетические факторы, повышенный аппетит и факторы режима литания, аномалии в затрате энергии и повышенное накопление поглощенных калорий.

Как важны генетические факторы в развитии, ожирения? Исследования, проведенные на близнецах и усыновленных детях, показывают, что генотип человека является важным при определении скорости энергетических затрат и распределения жира. Специфические гены, которые вызывают ожирение, пока еще не установлены, но это область интенсивных исследований. На долю генетических факторов приходится только 25-30% изменения веса.. наблюдаемого в популяции.

Какие факторы режима питания, предрасполагают к ожирению? Вероятно, наиболее важным фактором в увеличении частоты случаев ожирения является потребление пищи с высоким содержанием жиров. Распространенность ожирения возрастает одновременно с увеличением среднего содержания жира в пище. Среди индейцев племени Пима, проживающих в долине реки Аризона, и жителей Полинезии об ожирении даже не слышали, так как люди питались естественной пищей. С внедрением и последующей легкой доступностью пищевых продуктов с высоким содержанием жиров распространенность ожирения среди взрослых в обеих указанных выше группах достигла 80-90%. Эта «западная», или «современная», пища способствует положительному жировому балансу, отчасти потому, что организм не может регулировать с большой точностью окисление жира в ответ на повышенное его потребление. Недавно полученные данные свидетельствуют, что тучные люди предпочитают пищу с большим содержанием жира и что с потерей веса они могут приобрести привычку предпочитать продукты с высокой калорийной плотностью. Пища с большим содержанием жира вызывает ожирение и у экспериментальных животных.

Повышенный аппетит также может играть роль в развитии ожирения, хотя этот фактор, вероятно, объясняет только часть существующей проблемы. Нейробиология аппетита - это быстро расширяющаяся область познания этого процесса. Ряд нейромедиаторов, включая норадреналин, серотонин и пептиды - нейропептад-Y и холецистокинин, - действует внутри специфических ядер головного мозга и играет важную роль в регулировании не только приема общего количества пищи, но также и предпочтения, отдаваемого жирам, углеводам или белкам. Проводящие пути нервной системы, которые регулируют прием пищи, имеются в гипоталамусе, стволе мозга и периферической нервной системе.

Изменения в энергетических затратах предрасполагают к ожирению? Прибавление в весе происходит при условии, что потребление калорий превышает расход калорий. И еще одним важным фактором в развитии ожирения является уменьшение расхода энергии.

Существуют три составляющих расхода энергии:

* основной обмен - это величина энергии, необходимая для поддержания теплоты тела, для удерживания ионов Na⁺ за пределами клеток, а К^ - внутри клеток, для процесса дыхания и поддержания сердечной деятельности;

* тепловой эффект пищи (ТЭП) - это величина энергии, расходуемая во время пищеварения;

* энергия жизнедеятельности - это величина энергии, расходуемая во время физической активности или упражнений. Основной обмен тесно связан с тощей (мышечной) массой тела; нет почти никаких данных, указывающих на то, что ожирение вызывается уменьшением основного обмена. Вопрос о том, снижается ли ТЭП у тучных людей, остается спорным. Однако увеличивается число данных, свидетельствующих, что снижение физической активности может играть важную роль в развитии и сохранении ожирения. Когда переселенцы прибыли в Соединенные Штаты, то многие сменили трудоемкие сельскохозяйственные работы на более малоподвижную работу в офисах. Вскоре за этим последовало ожирение. Недавно полученные данные, использующие стабильные изотопы для измерения общих затрат энергии у необремененных занятиями детей, указывают, что снижение затрат энергии может быть весьма важным предрасполагающим фактором в прибавке веса.

Таким образом, ведущим фактором в этиологии, ожирения является нарушение регуляторных механизмов жирового обмена [6,49,93].

Различают ожирение как самостоятельную нозологическую форму и как симптом при заболеваниях нейроэндокринной системы. Важную роль в развитии алиментарного ожирения играют наследственные и конституциональные факторы. У женщин ожирение встречается в 2 раза чаще, чем у мужчин.

Многочисленные этиологические факторы можно разделить на экзогенные (переедание, снижение двигательной активности) и эндогенные (генетические, органические поражения ЦНС, гипоталамо-гипофизарной области). В настоящее время установлено, что регуляция отложения и мобилизации жира в жировых депо осуществляется сложным нейрогуморальным (гормональным) механизмом, в котором принимают участие кора головного мозга, подкорковые образования, симпатическая и парасимпатическая нервные системы и железы внутренней секреции. На жировой обмен оказывают выраженное влияние стрессовые факторы (психическая травма) и интоксикация ЦНС.

Регуляция поступления пищи осуществляется пищевым центром, локализованным в гипоталамусе. Поражения гипоталамуса воспалительного и травматического характера приводят к повышению возбудимости пищевого центра, повышенному аппетиту и развитию ожирения.

В патогенезе ожирения определенная роль принадлежит и гипофизу [31,33,49]. Говоря о развитии ожирения, нельзя недооценивать значение гормональных факторов, поскольку процессы мобилизации отложения жира тесным образом связаны с функциональной активностью большинства желез внутренней секреции. Сниженная двигательная активность естественно ведет к снижению энерготрат и неокислившиеся жиры в большинстве случаев откладываются в жировых депо, что ведет к тучности.

В качестве возможных факторов патогенеза гипертрофии жировых клеток можно указать на избыточное отложение липидов вследствие чрезмерного приема пищи под влиянием психогенных факторов, поражения гипоталамуса» увеличения секреции инсулина и т. д. Большая роль в развитии ожирения может принадлежать также уменьшению мобилизации жира вследствие нарушения вегетативной иннервации и снижению интенсивности липолиза в жировых клетках.

Таким образом, нарушение баланса между липидогенезом и липолизом в пользу первого может рассматриваться в качестве основного патогенетического механизма ожирения.

Первичное ожирение, по-видимому, вызывается функциональными нарушениями центров, регулирующих аппетит и отложение триглицеридов в жировой ткани. Возможна генетическая обусловленность первичного ожирения.

Выделяют «пожизненное» гиперпластическое ожирение, проявляющееся избыточностью массы тела с ранних лет жизни, отложением жира как в центре, так и на периферии, увеличением числа (гиперплазией) жировых клеток и их гипертрофией. Другой формой алиментарного ожирения является гипертрофическое ожирение взрослых, возникающее после 20-40 лет, характеризующееся преимущественно центральным отложением жира и гипертрофией жировых клеток без существенной их гиперплазии [24]. Причина гиперплазии жировых клеток неясна. Возможны влияния гипоталамических центров на отложение триглицеридов в жировой ткани. Вторичное ожирение служит проявлением самостоятельных патологических процессов - поражение гипоталамуса, опухоль коры надпочечников, гипотиреоз и т. п.

Ожирение характеризуется отложением жира не только в подкожной клетчатке, но и во всех остальных физиологических депо жира (сальник, брыжейка, забрюшинное пространство и т. д.), а также жировой инфильтрацией органов (сердце, печень).

Ожирение - огромная нагрузка на экономические аспекты общественной жизни. Экономические затраты на ожирение и сопутствующие ему заболевания очень велики. Сюда относятся как прямые расходы системы здравоохранения, так и непрямые затраты, связанные со снижением трудоспособности и инвалидностью, обусловленными заболеванием. Анализ данных более, чем по 17000 членов медицинской организации в США показан, что прямые затраты на охрану здоровья увеличивались параллельно возрастанию ИМТ. У больных с ИМТ 30-34,9 кг/м² прямые затраты на здравоохранение были на 25% больше, чем у больных с нормальным ИМТ (20-24,9 кг/м²), а у больных с ИМТ 35 кг/м²- на 44% больше.

Клиника. Ожирение первой и второй степени нередко не ощущается больными, за исключением представителей некоторых профессий, предъявляющих специфические требования к трудоспособности (например, артисты балета) [24,49]. При более выраженных степенях ожирения появляются жалобы на одышку при физическом напряжении. У некоторых больных наблюдаются снижение психической активности, половые расстройства. При выраженном ожирении появляются повышенная потливость в области кожных складок, стрии неагрофического характера. Тургор кожи зависит от возраста больных в период развития ожирения и от их конституции. Подкожная жировая клетчатка увеличена пропорционально степени ожирения.

Распределение жира зависит от типа ожирения - при врожденном типе отмечается равномерное отложение жира, при ожирении взрослых - преимущественно в центральных областях тела. Повышена наклонность к образованию артрозов. Имеется корреляция между показателями массы тела и уровнем артериального давления, причем коэффициент корреляции повышается с возрастом. Наиболее выраженная зависимость имеется между избыточной массой тела и уровнем систолического давления, что объясняется повышением систолического выброса в связи с увеличением массы тела. У молодых лиц с избыточной массой артериальная гипертония наблюдается в 2,5 раза чаще, чем у лиц с нормальной массой. При ожирении возрастает частота приступов стенокардии и внезапных смертей, вызванных остановкой сердца из-за несоответствия между возможностями миокарда и большей потребностью в кровоснабжении периферии тела. Течение ишемической болезни при ожирении более тяжелое. Сопровождающие ожирение гипертриглицеридемия и гиперхолестеринемия способствуют более быстрому развитию атеросклероза, в том числе и коронарных артерий. При значительной степени ожирения, при сочетании его с артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца нередко возникает сердечная недостаточность.

Ожирение может вести к развитию дыхательной недостаточности за счет высокого стояния диафрагмы из-за накопления жира в брюшной полости. Пиквикский синдром (названный по имени одного из героев романа Ч. Диккенса) характеризуется ожирением, гиповентиляцией, сонливостью. Больные ожирением подвержены различным воспалительным заболеваниям дыхательных путей - от ринита до очаговых пневмоний. Течение легочных заболеваний отягощается наличием дыхательной недостаточности.

Нарушения пищеварительной системы выражаются в гастритах, диспепсии, запорах, метеоризме, что, по-видимому, связано с перегрузкой пищей и возникающей недостаточностью внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Частое развитие желчнокаменной болезни связано с нарушением холестеринового обмена. Нередко возникает острый панкреатит.

При ожирении наблюдается склонность к образованию урагных камней в мочевых путях вследствие сопутствующей гиперурикемии и развития подагры.

Ожирению часто сопутствует скрытый и явный сахарный диабет, проявляющийся понижением чувствительности к инсулину, снижением толерантности к глюкозе, гипергликемией при наличии гиперинсулинемии как натощак, так и после нагрузки. Течение диабета при ожирении относительно легкое. Из других эндокринных расстройств, сопутствующих ожирению, можно указать на нарушения овуляторного цикла, гипо- или гиперменорею, ановуляторные состояния и даже бесплодие. У больных ожирением может быть обнаружена пониженная концентрация в крови гормона роста и уменьшение его секреции при нагрузках. Наблюдаются аминоацидемия, повышение экскреции 17-оксикортикостероидов [50].

У многих лиц с ожирением имеется нарушение продукции и функции инсулина и углеводного обмена, а также обмена липопротеинов и триглицеридов. Все эти сопутствующие состояния являются факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, и их выраженность нарастает с увеличением ИМ Т (см. таблицу 1.1.).

Например, у лиц с ожирением относительный риск сахарного диабета 2 типа утраивается по сравнению с риском в популяции в целом. Точно также у лиц с ожирением удваивается или утраивается риск ишемической болезни сердца. Ожирение часто сопровождается развитием:

* сахарного диабета 2 типа;

* нарушения толерантности к глюкозе;

* гиперинсулинемии, дислилидемии и артериальной гипертензии.

Ожирение - независимый фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний. Масса тела - лучший прогностический фактор развития ишемической болезни сердца» чем артериальное давление, курение или нарушение толерантности к глюкозе. Более того, ожирение увеличивает риск других форм патологии, в том числе, некоторых видов рака, заболеваний пищеварительной системы, органов дыхания и суставов.

Ожирение значительно ухудшает качество жизни. Многие пациенты с ожирением страдают от болей, ограничения подвижности, имеют низкую самооценку, депрессию, эмоциональный дистресс и другие психологические проблемы, обусловленные предубеждением, дискриминацией и изоляцией, существующим по отношению к ним в обществе.

Средняя продолжительность жизни больных ожирением сокращается на 7 лет, а в пожилом возрасте - на 10-12 лет. Смертность среди тучных старше 45 лет в 2 раза выше, чем у людей такого же возраста с нормальной массой тела [105]. По данным статистических исследований, проведенных в Германии, превышение массы тела на 10% и 30% сокращает продолжительность жизни соответственно на 18% и на 50% [106]. Е. Y. Drenick и соавт. [пит. по 6] пришли к выводу, что смертность среди лиц с ожирением в возрасте 25-35 лет в 12 раз, а в возрасте 35-45 лет в 6 раз превышает таковую у людей и нормальной массы тела. Причиной смерти чаще всего бывают сердечно-сосудистые заболевания.

Таблица 1.1 Относительный риск заболеваний, часто сопутствующих ожирению

Резко повышен (относительный риск > 3)	Умеренно повышен (относительный риск Ъ-3)	Слегка повышен (относительный риск 1-2)
Сахарный диабет 2 типа	Ишемическая болезнь сердца	Рак (молочной железы у женщин в постменопаузе, эндометрия, толстой кишки)
Заболевания желчного пузыря	Артериальная гипертензия	Гормональные нарушения репродуктивной функции
Гнперлипидемия	Остеоартроз (коленных суставов)	Синдром поликистозных яичников
Инсулинорезистентность	Гиперурикемия/подагра	Бесплодие
Одышка.		Боли в пояснице, вызванные ожирением
Синдром апноэ во сне		Повышенный анестезиологический риск
		Патология плода, обусловленная ожирением у матери

И, наконец, статистически доказано, что продолжительность жизни страдающих ожирением короче (Таблица 1.2.) [73].

Таблица 1.2 Степень риска при избыточной массе тела

	Ожидаемая продолжительность оставшейся жизни, лет	Сокращение ожидаемой продолжительности жизни в годах при повышении нормы массы на:
		10%	20%	30%
	ж	м	ж	м	ж	м	ж	м
20	55,97	50,21	-5,0	-6,5	-11,75	-12,5	-16,79	-21,08
25	51,14	45,65	-4,6	-5,9	-10,7	-11,4	-15,3	-19,17
30	46,30	41,00	-4,16	-5.3	-9,7	-10,25	-13.89	-17,2
35	41,50	36,35	-3,7	-4,7	-8,7	-9,08	-12,45	-15,26
40	36,77	31,77	-3,3	-4,1	-7,7	-8,0	-11,0	-13.3
45	32,14	27,33	-2,89	-3,55	-6,7	-6,8	-9,6	-11,47
50	27,65	23.05	-2,48	-2,99	-5,8	-5,76	-8,28	-9,68
55	23,32	19,02	-2,09	-2,47	-4,89	-4,75	-6.99	-7,98
60	19,12	15,31	-1,72	-1,99	-4,0	-3,8	-5,7	-6,4
65	15,18	12,06	-1.36	-1,56	-3,18	-3,0	-4,55	-5,06
70	11,63	9,38	-1,0	1,21	-2,4	-2,4	-3,48	-3,9

Таким образом, борьба с ожирением - важная социальная задача современной медицины. Поддержание нормальной массы тела на протяжении жизни человека является одним из условий, обеспечивающих высокую трудоспособность, активное долголетие, снижающих заболеваемость и инвалидность. В связи с этим можно сказать, что эффективное проведение профилактики и лечения ожирения даст большой экономический эффект [65].

1.2 Комплексный подход к лечению и физической реабилитации больных ожирением

При лечении и реабилитации больных с ожирением применяется комплекс методов, важнейшими среди которых являются физические упражнения и диета, направленный на выполнение следующих задач [20,47,63,64,74]:

* улучшение и нормализацию обмена веществ, в частности, жирового обмена;

* уменьшение избыточной массы тела;

* восстановление адаптации организма к физическим нагрузкам;

* нормализация функций сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной и других систем организма, страдающих при ожирении;

* улучшение и нормализация двигательной сферы больного;

* повышение неспецифической сопротивляемости. Прежде чем начинать лечение, нужно определить цели терапии ожирения:

* уменьшение массы тела (со скоростью не более 0,5-1 кг в неделю);

* поддержание достигнутой на новом уровне массы тела и предотвращение повторной прибавки массы после похудания,

* уменьшение выраженности факторов риска сопутствующих заболеваний.

Ожирение - хроническая болезнь, лечение которой следует проводить пожизненно.

Если индекс массы тела (ИМТ) > 30 кг/м² или ИМТ > 27 кг/м², но в сочетании с абдоминальным ожирением (отношение окружности талии к окружности бедер [ОТ/ОБ] у мужчин >1,0; у женщин > 0,85); наследственной предрасположенностью к диабету 2 типа» артериальной гипертонии; факторами риска (повышение уровня холестерина» триглицеридов и т.п.); сопутствующими заболеваниями (сахарным диабетом 2 типа, артериальной гипертонией), то лечение нужно начинать немедленно.

Прежде чем приступать к лечению ожирения, первое, что нужно сделать -это изменить образ жизни. Никакие рекламируемые препараты не дадут должного эффекта без постепенного повышения физической нагрузки и обучения правильному питанию.

Методы лечения ожирения:

* Медикаментозные

* Хирургические

* Немедикаментозные

Медикаментозные методы лечения. Прежде чем принимать какой-либо препарат необходимо посоветоваться с лечащим врачом Ведь подавляющее большинство препаратов, так много рекламируемых и сулящих сверхбыстрое похудение, или не прошли клинические испытания, или просто вредны для здоровья (большое количество побочных эффектов, быстрый и более значительный набор в весе после окончания применения, появление лекарственной зависимости и т.д.).

Современные требования к идеальному препарату для лечения ожирения:

* должен обладать известным механизмом действия;

* должен значимо снижать массу тела;

* должен положительно влиять на заболевания, сопутствующие ожирению (сахарный диабет, артериальную гипертонию и т.д.);

* должен хорошо переноситься;

* не должен вызывать зависимости (привыкания);

* должен быть эффективным и безопасным при длительном применении. Группы препаратов для лечения ожирения:

* Первая группа препаратов - аноректики, подавляющие аппетит (для длительного лечения ожирения не применяются!). Побочные действия: повышенная нервная возбудимость, бессонница, эйфория, потливость; диарея (понос), тошнота; повышение артериального давления, частоты сердечных сокращений; риск формирования лекарственной зависимости. Характеристики некоторых препаратов:

Бифетамин - больше не применяется из-за высокого риска формирования зависимости и наркомании.

Тримекс (фенилпропаноламин) - хорошо переносится, практически не вызывает зависимости.

Диетрин (фенилпропаноламин, бензокаин) - является средством контроля аппетита, но может вызывать головокружение, нарушение сна.

Иэолипан (дексфенфлурамин) - в настоящее время не применяется из-за побочного действия (первичная легочная гипертензия).

* Вторая группа - препараты, уменьшающие всасывание питательных веществ в организме.

Ксеншал (орлистат): действует местно, в просвете желудочно-кишечного тракта; подавляет фермент липазу, благодаря которому жиры пищи расщепляются и всасываются в кровь; уменьшает всасывание жиров, что создает дефицит энергии и способствует снижению массы тела; предотвращает всасывание около 30% съеденных жиров (триглицеридов) пищи; помогает контролировать количество жиров пищи; не влияет на центральную нервную и сердечно-сосудистую системы; не формирует привыкания и зависимости; безопасен при длительном приеме.

Хирургическое лечение. Существующие в настоящее время хирургические методы лечения ожирения в основном основаны на удалении излишков жировых тканей из-под кожного покрова (липосакция). К сожалению, данные методы лечения имеют временный косметический эффект, не устраняя основные причины заболевания.

Больным с патологическим ожирением, страдающим серьезными осложнениями, предпринимают операции на желудке, которые приводят к образованию изолированного малого желудочка (гастропластика) или к обходному шунтированию желудка (чтобы избежать всасывания пищи). Для пациентов с индексом массы тела (ИМТ), большим 40, хирургическое лечение может дать наилучший долгосрочный шанс сохранения сниженного веса тела. Хирургическое вмешательство следует рассматривать только после того, когда более традиционные подходы не принесли успеха, и после обследования больного врачами разных профилей, имеющих опыт работы в этой области. Перевод больного на очень малокалорийную диету в предоперационном периоде может улучшить исход операции благодаря снижению объема печени, и таким образом улучшая визуализацию желудка, а также уменьшая риск осложнений со стороны легких в ходе операции. Следует помнить, что такая операция показана далеко не всем пациентам и является крайней мерой в лечении ожирения.

К немедикаментозным методам лечения, ожирения, относят:

* Рациональное гипокалорийное питание

* Повышение физической активности

Лечение ожирения состоит, прежде всего, в назначении су б калорийно а диеты (по отношению к расходу при выполняемой работе) с пониженным содержанием жиров и углеводов, богатой белками, витаминами, с нормальным содержанием солей [25,27,32,35,42]. При лечении ожирения I и П степени обычно достаточно ограничить продукты, богатые углеводами и жирами, в 2 раза, назначить поливитамины, особенно витамины А и D, при измерении массы тела 1 раз в 7-10 дней. Если на протяжении месяца будет происходить постоянное снижение массы тела, лечение аналогичной диетой можно продолжить до достижения массы, соответствующей должной, а затем отрегулировать содержание углеводов и жиров в пище для поддержания нормальной массы тела [36,48,53,75,78,79]. При неэффективности этой диеты или наличии ожирения III-IV степени назначают точно дозированную диету с калоражем на уровне энергии в условиях основного обмена.

Соблюдение диеты с низким калоражем возможно лишь при легком физическом труде. При плохой переносимости диеты из-за чувства голода возможен прием анорексигенных препаратов - мефолина и репранона по 25 мг 2 раза в день за полчаса до утренней и дневной еды (не позже 18 часов), при отсутствии эффекта - 3 раза в день. Через 2-4 недели препараты нужно отменить, но если чувство голода возвращается, возобновить прием в течение 2-2,5 месяцев с последующим перерывом.

Важное место в лечении и реабилитации при ожирении занимает рациональное питание с ограничением жиров и углеводов [85,95]. Количество жира в суточном рационе снижают до 0,7- 0,8 г/кг, при этом должны присутствовать растительные жиры (1,3-1,4 г/кг), резко ограничивают количество углеводов - до 2,5-2,7 г/кг (суточная норма 5,2-5,6 г/кг), прежде всего, за счет исключения сахара, хлеба, кондитерских изделий, сладких напитков и др. Количество белков в пище остается нормальным - 1,3-1,4 г/кг или немного выше, что предупреждает потери тканевого белка, повышает энерготраты за счет усвоения белков, создает чувство сытости. В рационе питания, кроме того, нужно предусмотреть [81,83,84,103]:

* Ограничение в суточном приеме свободной жидкости до 1-1,2 л, что усиливает распад жира как источника «внутренней» воды.

* Ограничение количества поваренной соли до 5-8 г в день. Пищу готовят почти без соли, добавляя ее во время еды, исключают соленые продукты.

* Исключение алкогольных напитков, которые ослабляют самоконтроль за потреблением пищи и сами являются источником энергии.

* Исключение возбуждающих аппетит блюд и продуктов: пряностей, крепких бульонов и соусов.

* Режим 5-6 разового (дробного) питания с добавлением к рациону между основными приемами пищи овощей и фруктов.

* Употребление в питание продуктов (чернослив, курага, свекла), способствующих нормальному опорожнению кишечника, с этой целью хороши самомассаж живота, ползание на четвереньках.

Лечебную физическую культуру при заболеваниях обмена веществ применяют на всех этапах реабилитации больных [18,34,39,59,61,72,80]. Лечебное действие физических упражнений проявляется, в первую очередь, трофическим влиянием на организм. Основой его является улучшение окислительно-восстановительных процессов, которое возникает за счет улучшения крово- и лимфообращения, снабжения кислородом и питательными веществами клеток и более эффективное их усвоение, активизации удаления продуктов обмена [7,69].

Физические упражнения увеличивают энергозатраты организма не только за счет углеводов, но и жиров. Мышечная деятельность активизирует липолитические факторы, окисление жиров и выход их из депо; уменьшает уровень жирных кислот и холестерина в крови, чрезмерное образование жира из углеводов, лишнюю массу тела. Приведенные положительные изменения в жировом обмене наблюдаются под действием регулярных продолжительных нагрузок умеренной и средней интенсивности, что обусловливает необходимость их применения в лечении ожирения.

Физические упражнения тонизируют ЦНС, оказывают содействие восстановлению нормальных моторно-висцеральных рефлексов, функции желез внутренней секреции, в особенности гипофиза и надпочечников. Под их влиянием выравниваются нарушения нервно-трофической и гормональной регуляции процессов обмена веществ в организме, тормозится развитие сопутствующих заболеваний.

Лечебную физкультуру применяют при всех формах и степенях ожирения с целью усиления обмена веществ и снижения массы тела, укрепления мышц туловища и, особенно, брюшного пресса, повышения устойчивости организма к физическим нагрузкам и общей работоспособности больных [2,17,60,70,71,102]. Наиболее эффективна ЛФК при начальных проявлениях алиментарного ожирения (I-II степени), когда расстройства функций сердечно-сосудистой системы и дыхательного аппарата мало выражены или даже не проявляются. При таких состояниях, а это обычно бывает в возрасте 20-35 лет (нередко в детском и юношеском возрасте), можно и нужно использовать все виды и формы занятий физической культурой с тренировкой выносливости: ходьбу, бег, плавание, греблю, лыжные прогулки, катание на коньках, езду на велосипеде, пешеходный туризм, для жен-шин - ритмическую гимнастику, спортивные игры и др.

При лечении ожирения не следует стремиться к быстрому снижению массы тела, так как оно не стойко [29,41,55,67,100,101]. Постепенное снижение массы тела обеспечивает более устойчивое сохранение величины сниженной массы тела, так как к этому приспосабливаются все системы организма. Достаточной потерей массы тела считается снижение ее у пожилых людей на 2-3 кг, a y больных молодого возраста - на 4-5 кг за б месяцев. Ожирение 3-й степени требует стационарного лечения. У этой категории больных длительное время применяют только утреннюю гимнастику. При снижении массы тела и повышении устойчивости к физическим нагрузкам назначают дозированную ходьбу и другие упражнения [8].

Механизмы лечебного действия физических упражнений, массажа и физиотерапии при ожирении. Применение средств ЛФК обусловлено тем, что физические упражнения увеличивают энергозатраты, стимулируют обменные процессы, нормализуют деятельность сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы, повышают общий и эмоциональный тонус больных, работоспособность и сопротивляемость организма [96-98]. Особое внимание в процессе занятий уделяют тренировке дыхания. Дыхательные упражнения способствуют увеличению поступления в организм кислорода, необходимого для усиления окислительных процессов и более активного сгорания жирных кислот в тканях. Освобождение мышечной ткани от жира повышает ее сократительную способность. Повышенное уменьшение отложения жира в брюшной полости увеличивает подвижность диафрагмы - мощного внесердечного фактора кровообращения. Все это способствует предупреждению застойных явлений в органах и тканях.

Немаловажную роль отводят упражнениям, укрепляющим мышцы брюшного пресса и тазового дна, которые не только удерживают органы брюшной полости в нормальном физиологическом положении, но и улучшают перистальтику кишок, способствуя их опорожнению [17].

Общеукрепляющие упражнения для мышц конечностей и туловища, кроме того, повышают общий тонус центральной нервной системы и нормализуют нарушенные в ходе болезни функциональные связи между корой головного мозга, подкоркой и внутренними органами, нормализуют обменные процессы в организме.

Активизация двигательного режима должна начинаться с изменения общего режима. Необходимо, прежде всего, отказаться от желания полежать в постели после пробуждения, спать не более 7-8 часов, отменить дневной сон в выходные дни, заменив его прогулкой. После обеда не усаживаться в кресло, а больше совершать движений по дому, во дворе, в огороде, в саду. На работу и с работы следует ходить пешком или хотя бы часть пути преодолевать пешком, отказавшись от езды в транспорте за 2-3 остановки от работы или дома.

После сна, в течение 20-25 минут, для повышения общего эмоционального тонуса, быстрейшего перехода организма от состояния сна к бодрствованию выполняют утреннюю гигиеническую гимнастику. Занятия гигиенической гимнастикой проводятся из различных исходных положений, но преимущественно стоя. Рекомендуют гимнастические упражнения, укрепляющие мышцы брюшного пресса. При выполнении упражнений следят за дыханием, оно должно быть свободным, без задержки. После занятий обязательно принять водные процедуры: влажное обтирание или душ с последующим растиранием тела махровым полотенцем до покраснения кожи [17].

Значительное влияние на улучшение процессов обмена веществ при ожирении оказывает массаж, при проведении которого используют поглаживание, растирание, выжимание, разминание.

Продолжительность массажа увеличивают постепенно от 5 до 20-25 минут, назначают его ежедневно или через день, курс лечения от 10 до 25 процедур. Самомассажем больной может заниматься насколько раз в день, используя различные приемы. Самомассаж в сочетании с физическими упражнениями способствует укреплению мышц, усиливает обмен веществ в мышечной ткани [65].

Задачи, средства и формы лечебной физической культуры при ожирении. Перед лечебной физической культурой стоят задачи [82,98];

* стимуляция обмена веществ в организме и повышение окислительно-восстановительных процессов;

* способствовать снижению веса тела;

* улучшить функцию сердечно-сосудистой и дыхательной систем, опорно-двигательного аппарата;

* снизить гиподинамию и повысить общую работоспособность;

* уменьшить выраженность нарушений, сопутствующих ожирению (метеоризма, запоров и др.).

Необходимым условием успешного лечения, а тем более восстановления больных ожирением является правильный режим двигательной активности. Метод ЛФК является патогенически обусловленным, а потому важным и неотъемлемым элементом комплексной реабилитации больных ожирением. При выборе физических упражнений, определении скорости и интенсивности их выполнения следует учитывать, что упражнения на выносливость (длительные умеренные нагрузки) способствуют расходу большого количества углеводов, выходу из депо нейтральных жиров, их расщеплению и преобразованию. ЛФК назначается во всех доступных формах, подбор их должен соответствовать возрастным и индивидуальным особенностям больных, обеспечивая повышенные энерготраты. Целесообразно использование физической нагрузки средней интенсивности, способствующей усиленному расходу углеводов и активизации энергетического обеспечения за счет расщепления жиров.

Занятия лечебной физкультурой проводятся в виде макроциклов, которые подразделяются на два периода: вводный, или подготовительный, и основной.

Во вводном (подготовительном) периоде основная задача - преодолеть сниженную адаптацию к физической нагрузке, восстановить обычно отстающие от возрастных нормативов двигательные навыки и физическую работоспособность, добиться желания активно и систематически заниматься физкультурой. С этой целью применяются следующие формы ЛФК: лечебная гимнастика (ЛГ) (с вовлечением крупных мышечных групп), дозированная ходьба в сочетании с дыхательными упражнениями, самомассаж.

Основной период предназначен для решения всех остальных задач лечения и восстановления. Помимо ЛГ, УГГ больным рекомендуют дозированную ходьбу и бег, прогулки, спортивные игры, активное использование тренажеров. В последующем физические упражнения направлены на то, чтобы поддержать достигнутые результаты реабилитации; применяются бег, гребля, плавание, велосипед, зимой - ходьба на лыжах. Одним из важных факторов профилактики и лечения ожирения является правильное дыхание: чтобы жиры освободили заключенную в них энергию, они должны подвергнуться окислению.

Занятия должны быть длительными (45-60 минут и более), движения выполняются с большой амплитудой, в работу вовлекаются крупные мышечные группы, используются махи, круговые движения в крупных суставах, упражнения для туловища (наклоны, повороты, вращения), упражнения с предметами (Схема 1.2.).

№ раздела	Раздел процедуры	Дозировка в минутах	Методические указания	Целевая установка
I	Порядковые упражнения - построение, ходьба, размыкание	3-5	В зависимости от места проведения процедуры (кабинет, площадка)	Организованное проведение процедуры
П	Упражнения общегигиенические - отдельно для конечностей и корпуса, а также комбинированные	10-12	Возрастающая амплитуда, чередование с дыхательными упражнениями	Усиление общей нагрузки Активизация периферического кровообращения, обмена
Ш	Ходьба простая с ускорением и замедлением, ходьба усложненная, дыхательные упражнения	3-5	Включать максимальное сгибание бедер, выбрасывание рук в чередовании с дыхательными упражнениями	Усиление общей нагрузки, тренировка сердечнососудистой системы
IV	Упражнения, лежа на коврике или кушетке	10-12	Упражнения с изменением положения тела, чередование их с глубоким дыханием	Укрепление мышц корпуса, активизирование функции обмена и кровообращения
V	Игра с мячом в кругу типа «мяч в воздухе»	10-12	С включением дыхательных упражнений и пауз для отдыха	Повышение общего эмоционального тонуса
VI	Упражнения и перебрасывание медболов, различные маховые движения с медболами с промежуточным включением дыхательных упражнений	6-9	Индивидуально, парами, в группе, вес медболов 1-4 кг	Активизация общей нагрузки, стимуляция функции обмена
VII	Ходьба простая и спокойная. Элементарные гимнастические упражнения, стоя или сидя	3-5	В чередовании с дыхательными упражнениями	Снижение общей нагрузки и возбудимости систем

Схема 1.2 Примерная схема процедуры лечебной гимнастики для больных, страдающих ожирением, при компенсированном состоянии системы кровообращения (для средины курса)

Лечебной гимнастикой можно заниматься в любое время дня, но не позже, чем за 2 часа до сна, за 1,5 часа до иди после еды. В теплое время года ее лучше выполнять на воздухе. При подборе физических упражнений необходимо учитывать, что энергообеспечение мышечной деятельности за счет жиров идет только при работе определенной интенсивности. Исследования, проведенные специалистами кафедр анатомии, физиологии и гимнастики Государственного Центрального института физической культуры, показали, что занятия ритмической гимнастикой в течении 45 минут при частоте сердечных сокращений (ЧСС) 110-130 в минуту не влияли на состояние жировой и мышечной ткани в организме занимающихся, т.е. жировая прослойка не уменьшалась. А более интенсивная работа при ЧСС 130-150 в 1 минуту в течении 10-15 минут в 45-минутном занятии приводила к уменьшению жировой ткани. Начинающему заниматься ЛГ такую нагрузку не осилить, потребуется достаточно много времени для того, чтобы систематические занятия физическими упражнениями повысили физическую работоспособность. Только после адаптации организма к постоянно нарастающим нагрузкам в занятия следует включать субмаксимальные нагрузки.

При построении занятия ЛГ подбирают общеукрепляющие гимнастические упражнения с охватом крупных мышечных групп конечностей и туловища, упражнения с предметами и снарядами (гимнастической палкой, булавами, гантелями массой 1-3 кг, эспандером, мячом). Силовые упражнения (со снарядами) следует сочетать с дыхательными и упражнениями в мышечном расслаблении. При расслаблении быстрее протекают восстановительные процессы в мышцах.