Физиологические особенности грудного вскармливания

Размещено на http://www.allbest.ru/

1

Выпускная квалификационная работа

«Физиологические особенности грудного вскармливания»

Введение

Проблема питания является актуальной для теоретической и практической медицины. Научное обоснование оптимального кормления грудных детей и детей раннего возраста представляет собой относительно новую область исследований, в которой постоянно делаются новые шаги вперед.

Рациональное вскармливание - одно из важнейших условий, которые обеспечивают адекватное развитие и созревание различных органов и тканей, оптимальные параметры психомоторного и интеллектуального развития, устойчивость ребенка к инфекциям и другим неблагоприятным внешним фактором. Характер вскармливания на первом году жизни в значительной степени определяет состояние здоровья ребенка не только в раннем возрасте, но и в последующие периоды жизни.

Питание играет роль на каждом этапе жизни, особенно в детском и подростковом возрасте. Метаболические нарушения, возникающие при нерациональном вскармливании младенцев, являются фактором риска развития таких болезней, как ожирение. Сахарный диабет, гипертоническая болезнь, анемия, нарушение минерализации костей, аллергия, а также сниженного интеллектуального и физического развития подрастающего поколения.

В последние годы произошли заметные изменения в научных представлениях и практике вскармливания детей в России, затрагивающие как естественное, так и искусственное вскармливание детей первого года жизни. Существенные сдвиги произошли в вопросах ведения прикорма, расчетов питания, режима кормления и потребности белка.

Идеал кормления, необходимый для сохранения здоровья человека - естественное вскармливание.

По данным ВОЗ, только 3% женщин не способны кормить своих детей грудью. В нашей стране более 10% матерей не кормят детей грудью уже с рождения. К 6 месяцам на естественном вскармливании остается менее 1/3 детей.

Утрата женщинами и обществом в целом, представления о том, что грудное вскармливание является важнейшим делом женщины, и никакие искусственные смеси не могут заменить материнское молоко стало следствием снижения распространения грудного вскармливания.

Предотвращение дальнейшего снижения частоты и распространения естественного вскармливания и, напротив, улучшение этих показателей становится для России жизненно важной проблемой.

В этих условиях приобретает особое значение незамедлительная реализация совместной декларации ВОЗ/ЮНИСЕФ по охране поощрению и поддержке практики грудного вскармливания младенцев в нашей стране.

1. Теоретическое исследование

1.1 Понятие о новорожденном ребенке

Новорожденный (neonatus) -- ребенок с момента рождения до четырехнедельного возраста

Этот период жизни ребенка носит также название неонатального. В зависимости от срока беременности к моменту рождения различают доношенных, недоношенных и переношенных. Доношенными считают детей, родившихся в сроки от 38-й до 40-й недели беременности; недоношенными -- детей, родившихся между 28-й и 38-й неделями беременности, переношенными -- детей с признаками перезрелости, родившихся после 40-й недели беременности и позже. Доношенные дети, как правило, рождаются зрелыми -- морфологически и функционально подготовленными к внеутробной жизни (морфологические признаки зрелости -- масса доношенного новорожденного при рождении 2600--4000 г (чаще 3200--3500), рост 48--57 см (чаще 50--52 см), крик громкий, движения активны, ребенок хорошо берет грудь матери и активно сосет. Незрелыми считают детей, органы и системы которых недостаточно развиты для поддержания нормальной жизнедеятельности вне организма матери. К ним относят недоношенных детей. Иногда при неблагоприятных условиях внутриутробного развития незрелым может родиться и доношенный ребенок.

После рождения в организме ребенка происходит ряд важных изменений: прекращается поступление питательных веществ и кислорода через плаценту из организма матери, с первым криком расправляются легкие, и ребенок начинает самостоятельно дышать, изменяются кровообращение, обмен веществ. В период новорожденности происходит адаптация организма к внеутробной жизни, становление функций всех органов и систем. Наиболее совершенен процесс адаптации у здоровых доношенных новорожденных.

1.2 Анатомо-физиологические особенности доношенного зрелого новорожденного

1.Кожа новорожденного нежная, розовая, бархатистая на ощупь, эластичная. Сразу после рождения она покрыта первородной смазкой (vernix caseosa, сыровидная смазка) -- белесоватого цвета жирной вязкой массой, которая представляет собой секрет сальных желез с высоким содержанием жиров, гликогена, чешуек эпидермиса; она облегчает прохождение плода по родовым путям. На плечевом поясе могут быть остатки пушковых волос. Кожа богата кровеносными сосудами с густой сетью капилляров. Зернистый слой эпидермиса тонкий, что обусловливает розоватый оттенок кожи за счет просвечивания капилляров. Базальная мембрана, разделяющая эпидермис и дерму, не развита. Дерма имеет клеточную структуру (у взрослых -- волокнистую). Потовые железы развиты слабо, потоотделение начинается лишь с 3--4-го месяца жизни. При расчете на 1 кг массы тела за сутки испаряется 25 мл воды, что в 2 раза меньше, чем у ребенка 1 года. Н. начинает потеть только при температуре воздуха +35°. Сальные железы активно функционируют. Кожа Н. легко - ранима, при неправильном уходе появляются опрелость, гнойнички, которые могут быстро распространяться. У некоторых Н. на крыльях и спинке носа обнаруживают беловато-желтоватые узелки (milia), которые представляют собой кистозно-перерожденные сальные железы. На затылке, верхних веках, между бровями могут быть красновато-синюшные пятна, обусловленные расширением сосудов кожи (телеангиэктазии); в коже предлежащей части нередко имеются петехиальные кровоизлияния. Все эти изменения самостоятельно исчезают впервые месяцы жизни. Голова Н. покрыта волосами длиной 2 см, ресницы и брови почти незаметны, ногти плотные, доходят до кончиков пальцев. Рост волос замедлен.

2.Подкожная клетчатка хорошо развита, особенно на лице, конечностях. Груди и спине; в связи с преобладанием в ней тугоплавких жирных кислот (пальмитиновой и стеариновой) она плотнее, чем у детей более старшего возраста. Бурая жировая ткань, основной функцией которой является теплопродукция, не связанная с мышечным сокращением, составляет 1--3% массы тела новорожденного.

3.Костная система. Кости черепа эластичные, не сращены друг с другом. В области соединения трех или четырех костей остаются мягкие (неокостеневшие) участки соединительной ткани -- так называемые роднички. Грудной ребенок. Большой родничок определяется на месте схождения теменных и лобных костей; он имеет форму ромба, размеры его 1,8--2,6Ч2--3 см. Малый родничок, расположенный между теменными и затылочной костями, имеет треугольную форму, и у большинства доношенных детей при рождении бывает закрыт. Во время родов благодаря неполному сращению костей черепа форма головы плода может изменяться, что облегчает ее прохождение по родовым путям. В связи с этим впервые дни после рождения голова ребенка может иметь неправильную форму, а через несколько дней становится обычной.

Окружность головы новорожденного на 1--2 см превышает окружность груди, длина туловища больше длины нижних конечностей, руки длиннее ног, высота головы составляет ¹/₄ длины тела. Грудная клетка широкая и короткая (бочкообразная), ребра расположены горизонтально. Позвоночник состоит в основном из хряща и не имеет физиологических изгибов. Суставы обладают большой подвижностью. Костная ткань у Н. имеет волокнисто-пучковое строение (у взрослых -- пластинчатое). Содержание кальция в скелете низкое и составляет в среднем 28 г (в возрасте 1 года -- в среднем 100 г, в 15 лет -- 806 г). Точки окостенения выявляются в центре эпифизов бедренной и большеберцовой костей, костях стопы, позвоночника. Костная ткань имеется только в диафизах трубчатых костей, содержит мало солей, в связи с чем при неправильном уходе за ребенком кости легко искривляются.

4.Мышечная система сформирована, но развита слабо, масса мышц по отношению к массе тела у Н. составляет 23,3% (в 15 лет -- 32,6%); диаметр мышечного волокна в среднем около 7 мкм (в 16 лет -- 28 мкм). Двигательные навыки вследствие незрелости нервной системы отсутствуют. Основная масса мышц у Н. приходится на мышцы туловища. Движения Н. бессознательны, преобладает флексорная (сгибательная) гипертония мышц (руки согнуты в локтях, нога притянуты к животу). Голову новорожденный не держит.

5.Органы дыхания. Носовые ходы узкие, покрывающая их слизистая оболочка нежная, содержит большое количество кровеносных сосудов, поэтому во время острого респираторного вирусного заболевания она быстро отекает, выделяется много слизи, нарушается носовое дыхание, ребенок становится беспокойным, плохо сосет. Хрящи носа мягкие. Лобная и верхнечелюстная (гайморова) пазухи отсутствуют. Слуховая (евстахиева) труба короткая и широкая, что облегчает возникновение Отита при насморке. Гортань имеет воронкообразную форму, образующие ее хрящи эластичные и податливые. Голосовая щель узкая. Трахеи и бронхи Н. уже, мягче и податливее, чем у детей более старшего возраста, слизистая оболочка тонкая, уровень иммуноглобулина А (защищает эпителиальные покровы от инфицирования) в бронхиальном секрете и крови снижен. Легкие недостаточно развиты. Легочная ткань менее воздушна, чем у детей более старшего возраста, обильно кровоснабжается. Эластическая ткань легких и ацинусы развиты недостаточно, альвеолы сформированы не полностью. Содержание сурфактанта (антиателектатического фактора) ниже, чем у детей более старшего возраста. Вследствие горизонтального положения ребер и слабого развития дыхательных мышц дыхание у Н. поверхностное, осуществляется во многом за счет диафрагмы. Дыхательный объем легких Н. составляет всего 11,5 мл, минутный объем дыхания 635 мл. Активность карбоангидразы (катализирует выделение углекислоты) у Н. составляет 30% ее активности у взрослых. Запоры, тугое пеленание нарушают функцию диафрагмы и в связи с этим дыхание. Поэтому нужно следить за регулярным опорожнением кишечника, не пеленать ребенка туго. В периоде новорожденности дыхание аритмичное, его частота составляет 40--60 в 1 мин, число дыханий увеличивается даже при незначительном возбуждении. Одышка может быть признаком многих заболеваний.

6.Сердечнососудистая система полностью сформирована, но развитие ее не завершено. С момента появления легочного дыхания (первый вдох) начинает функционировать малый круг кровообращения, пупочные сосуды запустевают, прекращается ток крови в венозном (аранциевом) протоке, соединяющем пупочную и нижнюю полую или воротную вены, закрывается сообщение между предсердиями (овальное окно) и артериальный (боталлов) проток между легочной артерией и аортой. У новорожденного, перенесшего гипоксию во время беременности, родов или после рождения, процесс закрытия эмбриональных сообщений замедляется, при этом у ребенка после рождения отмечается цианоз, выслушивается систолический шум. Вес сердца Н. относительно велик (20--24 г) и составляет 0,8--0,9% массы тела (у взрослых -- 0,4%). Оно имеет округлую форму. Объем правого и левого желудочков сердца почти одинаков. Левый край сердца выходит за среднеключичную линию, правый за край грудины. К концу периода новорожденности границы сердца смещаются вправо, верхняя его граница опускается за первый месяц жизни от уровня первое межреберье -- II ребро до второго межреберья. Частота пульса у Н. 120--140 уд./ мин. Пульс очень лабилен: при плаче, кормлении частота его увеличивается до 160--200 уд./мин. АД в первый день жизни в среднем 66/36 мм рт. ст., затем постепенно увеличивается до 80/45 мм рт. ст. к концу 1 месяца жизни.

7.Пищеварительная система в функциональном отношении незрелая и в связи с повышенным обменом несет большую нагрузку. Даже небольшие погрешности во вскармливании могут вызвать нарушение пищеварения. Слизистая оболочка рта нежная, легкоранимая. Полость рта приспособлена для сосания: язык относительно большой; на видимой части слизистой оболочки губ имеются маленькие возвышения (подушечки) беловатого оттенка, разделенные глубокими бороздками, перпендикулярными длиннику губы (валики Пфаундлера -- Лушки); на деснах вдоль челюстных отростков слизистая оболочка образует складку, обеспечивающую герметичность полости рта при сосании (складка Робена -- Мажито); в толще щек имеются плотные скопления жировой ткани -- комочки Биша, придающие упругость щекам. Слюны впервые недели выделяется мало. Пищевод имеет длину 8--10 см, диаметром 5 мм, мускулатура его развита слабо, стенки относительно тонкие; он широко сообщается с желудком, расположенным почти горизонтально, анатомические сужения пищевода выражены слабо. Все это облегчает поступление молока обратно в пищевод из желудка,в связи с чем частые необильные срыгивания не следует всегда связывать с заболеванием. К моменту рождения желудок располагается в косой фронтальной плоскости; дно и кардиальный отдел развиты слабо; слизистая оболочка относительно толстая. Емкость желудка при рождении около 10 мл, затем постепенно увеличивается до 40--50 мл к 4-му дню, до 80 мл к 10-му дню и имеет объем 90--100 мл к концу 1-го месяца жизни. Железы, вырабатывающие пищеварительные ферменты, в желудке и кишечнике развиты слабо. Кишечник длиннее, чем у взрослого. Слизистая оболочка кишечника относительно тонкая, хорошо васкуляризирована, ее проницаемость повышена. Мышцы кишечника и его перистальтика развиты недостаточно. В связи с этим газы не всегда отходят самостоятельно, легко возникают метеоризм, запоры. Впервые 1--3 дня испражнения представлены меконием, затем постепенно появляется кал. С 5-го дня примесь мекония в кале исчезает. В период новорожденности стул бывает 4--5 раз в сутки, кал кашицеобразный, желтой окраски, возможны небольшие примеси зелени и белых комочков. В течение первых 10--20 ч жизни кишечник Н. почти стерилен, затем начинается «заселение» его бактериальной флорой, что способствует ферментативному перевариванию пищи, образованию витаминов К и группы В. Печень Н. относительно большая, дезинтоксикационная функция ее выражена слабо. Край печени у здоровых Н. выступает из-под реберной дуги не более чем на 2 см по среднеключичной линии.

8.Мочеполовая система. Почки и мочевыводящие пути сформированы и развиты достаточно хорошо, но в первые несколько дней функция их снижена (число мочеиспусканий до 5--6 в сутки). Начиная со 2-й недели почки начинают работать более интенсивно, частота мочеиспусканий достигает 20--25 в сутки (такая частота мочеиспусканий сохраняется в первые месяцы жизни). Во многом это объясняется тем, что мочевой пузырь Н. имеет небольшой объем, стенки его еще недостаточно растяжимы. Половые органы сформированы. У мальчиков яички опущены в мошонку, у девочек большие половые губы прикрывают малые.

9.Обмен веществ у Н. имеет ряд особенностей. Повышена потребность в углеводах и толерантность к ним; усилено всасывание жиров и их отложение в тканях. Водно-солевой обмен легко нарушается. Суточная потребность в жидкости достигает 150--165 мл/кг.

10.Кроветворение. Основным очагом кроветворения у Н. является красный костный мозг, дополнительные очаги имеются в печени, селезенке, лимфатических узлах. Лимфатические узлы у Н., как правило, не пальпируются. Селезенка по величине равна примерно ладони новорожденного ребенка, край ее пальпируется у левой реберной дуги.

11.Эндокринная система в целом сформирована, но развитие ее не закончено. В надпочечниках еще не завершилась дифференцировка на зоны относительно велика, что может способствовать развитию надпочечниковой недостаточности на фоне тяжелых заболеваний, лимфатико-гипопластического диатеза. После рождения продолжается развитие щитовидной железы, паращитовидных желез, гипофиза. Поджелудочная железа функционирует удовлетворительно.

12.Нервная система новорожденного развита недостаточно. После рождения происходит дифференцировка ткани головного мозга (развитие слоев, связей между ними и др.); число нервных клеток в нем после рождения не увеличивается (за исключением клеток мозжечка). Поверхность больших полушарий имеет почти все извилины, но они слабо выражены. Продолговатый мозг и ретикулярная формация мозгового ствола более зрелые, чем полушария головного мозга. Большую часть суток новорожденные спят, просыпаясь только от голода или неприятных ощущений (холод, мокрое белье, скопление газов в кишечнике и т.д.). У новорожденного выражены врожденные рефлексы: сосательный, глотательный, хватательный, мигательный, защитный, опоры, ползания, шаговый и др. К 7--10-му дню жизни начинают формироваться условные рефлексы, связанные главным образом с приемом пищи.

13.Органы чувств. У новорожденного хорошо развиты вкусовые ощущения. Обоняние, зрение, слух слабые. На резкие световые и слуховые раздражения он реагирует беспокойством и криком. Впервые недели жизни ребенок не фиксирует взгляд, движения глаз не координированы, часто отмечаются нистагм, физиологическое косоглазие. Слезная жидкость до 2 мес. жизни не вырабатывается. Болевая чувствительность в первые недели жизни несколько снижена, температурная и осязательная развиты хорошо. К концу 1-го -- началу 2-го месяца жизни движения глаз становятся координированными, ребенок фиксирует главами яркие предметы, улучшается слух.

14.Иммунная система у новорожденного незрелая. Специфические иммунные факторы ребенок получает от матери. Уровень иммуноглобулинов типа А и М низкий. Иммуноглобулины типа А поступают в организм ребенка с молоком матери, особенно высока их концентрация в молозиве. Собственные иммуноглобулины А начинают синтезироваться плазматическими клетками кишечной стенки к концу 1-го месяца жизни. Иммуноглобулины типа М начинают вырабатываться еще во внутриутробном периоде: со 2--3-й недели жизни их продукция возрастает. Содержание иммуноглобулинов типа С у ребенка в первые недели жизни примерно такое же, как у матери, затем количество их снижается в связи с разрушением материнских иммуноглобулинов.

15.Физическое и психомоторное развитие. Масса ребенка в течение первых 4 недель жизни увеличивается в среднем на 600--800 г по сравнению с массой при рождении, рост на 3--4 см. В возрасте 1 месяца ребенок в положении на животе приподнимает голову. Появляется улыбка. Он начинает произносить неопределенные звуки. Возрастает двигательная активность. Продолжительность бодрствования увеличивается, сон занимает около 20 ч в сутки.

1.3 Пограничные состояния новорожденного

Связаны с адаптацией его организма к внеутробной жизни. Они появляются впервые дни жизни и сравнительно быстро проходят. В ряде случаев при воздействии неблагоприятных факторов эти состояния могут переходить впатологические. К особым состояниям новорожденного относят: транзиторную (физиологическую) потерю первоначальной массы тела, простую и токсическую эритему, транзиторную (физиологическую) желтуху, транзиторное нарушение теплового баланса, половой (гормональный) криз, мочекислый инфаркт и др.

Транзиторная (физиологическая) потеря первоначальной массы тела происходит обычно в первые 3--5 дней жизни. В этот период ребенок теряет 5--8% от массы тела при рождении. Убыль массы обусловлена главным образом потерей воды с дыханием, недостаточным поступлением жидкости извне. К концу 1-й -- началу 2-й недели жизни большинство детей восстанавливает массу тела. Этому способствуют раннее (в первые 2 ч после родов) прикладывание к груди, достаточное питье, оптимальный тепловой режим, своевременное выявление гипогалактии у матери и назначение докорма при ее наличии.

Простая эритема (erythema neonatorum; синоним физиологический катар кожи) -- реактивное диффузное покраснение кожи после удаления первородной смазки. Возникает практически у всех Н. (особенно выражена у недоношенных). Покраснение усиливается на 2-е сутки, а к концу первой недели жизни самостоятельно исчезает, оставляя в ряде случаев крупнопластинчатое шелушение кожи. Лечение не требуется.

Токсическая эритема характеризуется появлением на коже красных пятен, иногда с папулами и пузырьками в центре, располагающихся чаще группами в области разгибательных поверхностей конечностей, вокруг суставов, на груди, ягодицах, реже на лице, животе. Возникает примерно у 20--30% новорожденных на 2--5-й день жизни и через 2--3 дня угасает. Температура тела обычно нормальная, состояние не нарушено. Иногда ребенок становится беспокойным, могут возникать учащение стула, небольшое увеличение периферических лимфатических узлов, печени, селезенки, эозинофилия. Лечение в легких случаях не назначают. При обильной сыпи, беспокойстве ребенка показано дополнительное питье 5% раствора глюкозы, изотонического раствора хлорида натрия, препараты кальция.

Транзиторная (физиологическая) желтуха наблюдается примерно у ²/₃ новорожденных, обусловлена гипербилирубинемией вследствие повышенного разрушения эритроцитов, повышенного образования билирубина, незрелости ферментных систем печени (низкая активность фермента глюкуронил-трансферазы) и повышенного поступления непрямого билирубина из кишечника. Желтушное окрашивание кожи (а иногда и склер, видимых слизистых оболочек) появляется на 2--3-й день жизни. Стул и моча сохраняют обычную окраску, продолжительность желтухи не более 10 дней.

При транзиторной желтухе, не сопровождающейся нарушением состояния ребенка, лечение не требуется. В случае появления симптомов интоксикации (вялость, потеря массы тела и др.) необходима консультация педиатра, по показаниям назначают внутрь 5% раствор глюкозы, фенобарбитал, внутривенно вводят 10--20% раствор глюкозы. При развитии желтухи в первые сутки жизни следует заподозрить патологию, чаще всего это гемолитическая болезнь новорожденного. При затянувшейся желтухе в ряде случаев показана госпитализация ребенка для оказания необходимой помощи и исключения заболеваний, которые могут сопровождаться желтухой, врожденный гепатит, гемолитическая анемия, атрезия желчевыводящих путей.

Транзиторное нарушение теплового баланса связано с несовершенством теплорегуляции, поэтому при нарушении оптимальных условий окружающей среды Н. легко перегревается или охлаждается. При перегревании, недостаточном питье у Н. может возникать транзиторная лихорадка: температура тела повышается до 38,5--39,5° и выше, возникают беспокойство, жажда, сухость слизистых оболочек. Ребенка следует на некоторое время освободить от пеленок, обтереть спиртом (следить за температурой тела, чтобы не допустить переохлаждения!), обильно поить 5% раствором глюкозы и изотоническим раствором хлорида натрия (до 100--150 мл в сутки). При отсутствии эффекта внутримышечно вводят 0,1 мл 50% раствора анальгина, иногда в сочетании с пипольфеном или аминазином, доза которых составляет 0,5 мг/кг.

В ряде случаев, чаще через 30--60 мин после рождения, отмечается транзиторная гипотермия -- быстрое снижение температуры тела. Для профилактики этого состояния Н. необходимо укутать в стерильную подогретую пеленку и поместить на пеленальный стол под источник лучистого тепла. К середине первых суток жизни, как правило, устанавливается постоянная температура тела. При необходимости ребенка помещают в кувез.

Половой (гормональный) криз наблюдается у большинства новорожденных и связан с изменением гормонального баланса. Наиболее частыми его проявлениями являются нагрубание молочных желез, десквамативный вульвовагинит, кровянистые выделения из влагалища. Нагрубание молочных желез отмечается с 3--4-го дня жизни практически у всех новорожденных девочек и примерно у 50% мальчиков. Молочные железы симметрично припухают, диаметр их достигает 1,5--2 см. Кожа над железами обычно не изменена. Максимальное увеличение желез наблюдается обычно на 7--8-й день жизни, затем они начинают уменьшаться и к концу 1-го месяца жизни едва прощупываются. Лечение не требуется. Следует избегать травматизации молочных желез грубыми складками одежды. Выдавливание секрета противопоказано. При значительном нагрубании на молочные железы накладывают нетугую стерильную сухую повязку, иногда компресс с камфорным маслом. При инфицировании молочных желез может развиться.

Десквамативный вульвовагинит, характеризуется обильными слизистыми серовато-беловатого цвета выделениями из половой щели у девочек, которые появляются обычно в первые 3 дня жизни, продолжаются 1--3 дня и самостоятельно исчезают. Отмечается у большинства девочек. Лечение не требуется. Рекомендуется обмывание наружных половых органов теплой кипяченой водой с добавлением светло-розового раствора перманганата калия (следить, чтобы в раствор не попали кристаллы). В первую неделю после рождения примерно у 3% новорожденных девочек отмечаются скудные кровянистые выделения из половой щели. Они напоминают менструальные, состоят из слизи и темной несвертывающейся крови, продолжаются 1--2 дня. Причиной их является десквамация пролиферативного эндометрия в ответ на быстрое снижение в крови новорожденной уровня эстрогенов. Источником их служит плацента, а также яичники плода, синтезирующие в последнем триместре внутриутробной жизни эстрогены в незначительном количестве. Признаками влияния эстрогенов на организм новорожденной девочки является также нагрубание молочных желез, наличие многослойного эпителия слизистой оболочки влагалища (30--40 слоев) с процессами пикноза в ядрах клеток, кислая реакция влагалищного содержимого и наличие в них лактобацилл. Лечение не требуется, кровянистые выделения самостоятельно прекращаются через 1--2 дня.

К более редким проявлениям полового криза относят отек наружных половых органов, который может держаться 1--2 недели, а иногда и дольше; гиперпигментацию кожи вокруг сосков и кожи мошонки, гидроцеле, исчезающее иногда только в конце 1-го месяца жизни. Лечение при этих состояниях не требуется.

Мочекислый инфаркт обусловлен нарушением обмена мочевой кислоты и отложением кристаллов ее солей в почечных канальцах и собирательных трубочках мозгового вещества почек: наблюдается практически у всех новорожденных на 1-й неделе жизни. Моча может становиться желто-кирпичной, мутноватой. В ней увеличено содержание мочевой кислоты, иногда обнаруживаются гиалиновые и зернистые цилиндры, эпителий, лейкоциты. К концу 1-й недели жизни новорожденного эти явления исчезают, кристаллы солей мочевой кислоты рассасываются.

1.4 Естесственное вскармливание

Это означает вскармливание ребенка грудным молоком матери и представляет собой период лактотрофного питания. Естественным считается вскармливание, при котором кормление осуществляется при непосредственном прикладывании ребенка к груди матери. Согласно ВОЗ, под исключительно естественным вскармливанием понимается вскармливание только грудным молоком без дополнительного питания или питья за исключением лекарств, витаминов или минеральных добавок.

Субъестесственное вскармливание - кормление ребенка из бутылочки нативным женским молоком, влючая сцеженное материнское, донорское молоко, а также вскармливание кормилицей.

Псевдоестесственное вскармливание - это кормление обработанным молоком, тоесть материнским или донорским молоком по своим иммунобиологическим параметрам существенно отличается от нативного женского, и вскармливание таким молоком приближено к искусственному вскармливанию.

1.4.1 Периоды естественного вскармливания

В настоящее время выделяют несколько периодов естественного вскармливания:

1.Подготовительный период - формирование психологической установки на кормление грудью начиная со школьного возраста будущей матери и до конца беременности, активная подготовка к лактации во время беременности;

2.Период взаимоиндукции - от первого прикладывания ребенка к груди сразу после родов с каждым контактом ребенка с матерью и до появления значимой секреции молока, или «прилива», на 3-4 день после родов;

3.Адаптационный период - время от нерегулярного режима кормления до формирования устойчивого режима голода и насыщения в течение от 15 дней до 1 месяца после родов, кормление по «требованию»;

4.Основной период - успешное кормление с постепенно возрастающим или постоянными интервалами между кормлениями, хорошим эмоциональным контактом при кормлении, хорошим состоянием питания ребенка, накопление и сохранение подкожно- жирового слоя;

5.Лактационные кризы возникают на 3 - 6 неделе в 3, 4,7 и 8 месяцев лактации. Их продолжительность в среднем составляет 3 - 4, и они не представляют опасности для здоровья ребенка. При адекватных мерах (увеличение числа прикладывания к груди, упорядочение режима матери и другое) лактация восстанавливается;

6.Критический период - выявляются нарастающие признаки относительной недостаточности питания грудным молоком, происходит уменьшение подкожно - жирового слоя, замедление прироста массы тела;

7.Период переходной адаптации - от начала введения густого прикорма до полного формирования первого прикорма в качестве источника энергии, солей и витаминов;

8.Период прикорма - до сохранения двух прикладываний к груди;

9.Период отлучения - менее двух прикладываний к груди.

Однако следует отметить, последовательность периодов может быть нарушена. Так, иногда отсутствуют лактационные кризы, а своевременное введение прикормов позволяет избежать наступления критического периода.

1.4.2 Принципы оптимального грудного вскармливания

Принципы, которые помогут кормящей маме наладить процесс полноценного грудного вскармливания

Принцип 1 Раннее прикладывание к груди и исключение догрудного кормления

Это значит, что в первые полчаса-час после родов малышу необходимо организовать первое «знакомство» с маминой грудью. Кроха сам проявляет инициативу: он широко открывает свой ротик, активно поворачивает голову из стороны в сторону, высовывает язычок и начинает «причмокивать». Первое кормление -- это важное действие. Малыш «получает сигнал» о том, что роды закончены, его мамочка рядом, все хорошо, он в безопасности, у него есть «новая пуповина» -- мамина грудь. Благодаря сосанию,у мамы начинают вырабатываться гормоны: окситоцин («отвечающий» за сократительную деятельность матки, помогающий предотвратить послеродовое кровотечение и способствующий эффективному отделению плаценты) и пролактин (отвечающий за количество молока). Первое кормление не следует прерывать до тех пор, пока малыш сам не отпустит грудь. Так малыш получит первые капли драгоценного молозива (всего около 2 мл) и заснет. Эти капли играют очень важную роль в становлении иммунитета младенца, и, кроме них, ему ничего не надо (это предусмотрено самой природой на протяжении тысячелетий).

Догрудное кормление (первое кормление новорожденного не из материнской груди, а из бутылочки) вредно, так как малыш не получает целебного молозива, «защищающего» его от бактерий, вирусов, паразитов и других патогенных факторов.

Его пищеварительная и выделительная системы еще не приспособлены для других веществ (молозиво как раз отвечает потребностям новорожденного: содержит мало «жидкости», не подвергая организм малыша (почки) стрессу, непосильной нагрузке, и предохраняет незрелую поверхность кишечника);у него может возникнуть путаница сосков (сосковая дезориентация) и, как ее следствие, неправильный захват груди (что ведет к снижению выработки молока) или отказ от груди.

Новорожденный в первые сутки может сосать пустую грудь, и это не сказывается на его развитии отрицательно (По данным специалиста по грудному вскармливанию О.Л. Трояниной). В это время малышу необходимо удовлетворить сосательный рефлекс, а не потребность в еде. И «нескольких капель молозива» достаточно для этих целей. Также «предоставление груди в этом случае является стимулом для поддержания эмоционального комфорта».

Принцип 2 Совместное пребывание матери и ребенка

Для своевременного прихода молока и наличия его в достаточном количестве очень важно после родов организовать совместное пребывание мамы и ее младенца в течение всего послеродового периода для того, чтобы малыш мог получать грудь в ответ на любой дискомфорт с его стороны. Но, к сожалению, в большинстве роддомов соблюдение этого принципа невозможно. Ребенка приносят строго по графику. Все остальное время новорожденный находится отдельно от матери, получая смесь и водичку. Когда приносят малыша для кормления, он, как правило, глубоко спит или сосет вяло, а иногда даже отворачивается и плачет при попытке дать ему грудь. Действия, описанные ниже, также помогут, если малыш попал в больницу или находится в палате интенсивной терапии, а также, если послеродовой период проходит с осложнениями. Знайте, что даже если «не пришло» молоко или если оно «пропало», никогда не поздно наладить полноценное грудное вскармливание, хотя в некоторых случаях нужна консультация грамотного специалиста по лактации.

Если невозможно совместное пребывание матери и малыша, важно предпринять следующие шаги:

начиная со 2 суток после родов, необходимо регулярно сцеживаться до прихода молока: примерно каждые 2 ч (с перерывом между 24 ч и 6 ч утра) сцеживать нужно обе груди по 5-10 мин. Неважно, что из груди почти ничего не выделяется. Задача этого шага -- создать «запрос» на молоко;

после прихода молока до того момента, как мама не сможет кормить ребенка по требованию, сцеживать 1 раз в 3 ч по 10-15 мин обе груди;

настройтесь на работу: малыш привык получать питание из бутылочки, которую сосут не так, как материнскую грудь (задействованы не все группы мышц, которые использует малыш при сосании груди), надо будет его «переучивать» сосать, постепенно переводить исключительно на грудное вскармливание, восстанавливать психологический контакт с ним;

постарайтесь как можно эффективней использовать время, выделенное для кормления: - предлагайте обе груди в 1 раз, чтобы побольше стимулировать выработку молока. Если малыш сосет беспокойно, перекладывайте его от одной груди к другой; - обучайте малыша правильно захватывать грудь. В этом могут помочь опытная соседка по палате, акушерка или специалист по грудному вскармливанию; - если совсем не получается приложить малыша к груди, организуйте контакт «кожа к коже» (стимуляция вашей гормональной системы). Распеленайте ребенка (так вы дополнительно устроите ему «воздушные ванны» для укрепления иммунитета и профилактики опрелостей). Положите малыша между ваших молочных желез. Если прохладно или есть сквозняк, накройте его сверху халатом, пеленкой или одеялом. И просто подержите его, поговорите с ним, покачайте его или полежите с ним это время. Расскажите ему, как его любите, погладьте его;

если малыш спал, плакал или не мог правильно захватить грудь, то сцедите каждую грудь в течение 10-15 мин. Здесь опять-таки важен факт сцеживания, а не количество сцеживаемого молока. Если в роддоме придерживаются раздельного содержания мамы и младенца, то можно столкнуться с 2 сложностями:

Недостаток молока. Если не ощущаете существенного увеличения количества молока на 3-4 день после родов, то к кормлениям по режиму следует добавить 2 дополнительных сцеживания обеих грудей по 10-15 мин каждую, например в 9 ч утра и в 9 ч вечера.

Резкий приход молока, сопровождающийся нагрубанием. В этом случае на сутки снизьте потребление жидкости до 3 стаканов; дважды за сутки сцедите обе груди в течение 10-15 мин; если через сутки не стало легче, то необходимо однократно цедиться в течение 10-15 мин. Если в груди возникло ощущение распирания, слегка (до чувства облегчения) подцедитесь, можете приложить на 15 мин прохладный компресс (полотенце, намоченное в холодной воде, творог или капустный лист).

Исследования показывают, что психосоматическое развитие малыша тесно связано с возможностью постоянно контактировать с мамой. Хроническая нехватка такой привязанности может привести к нервной анорексии (потере аппетита), рвоте, бессоннице, частому срыгиванию, ослаблению иммунной системы. И, напротив, наличие телесного контакта с любящей мамой вызывает у маленького человечка чувство безопасности и приводит к уменьшению тревоги и страхов.

Принцип 3 Правильное прикладывание к груди

Если малыш правильно захватывает (прикладывается) и сосет грудь, то он может сосать сколь угодно долго, Не создавая никаких неудобств. Поэтому на начальном этапе грудного вскармливания очень важно научить малыша правильно прикладываться к груди. Если вдруг малыш захватил грудь неправильно или изменил свое положение («съехал») во время кормления, необходимо отнять грудь и предложить ему захватить ее еще раз.

Принцип 4 Кормление по требованию

Любое беспокойство ребенка, поисковое движение (когда он вертит головой и ловит ротиком все, что ни попадется: игрушки, пеленки, одеяло, ручки, ножки) или плач -- знак того, что малышу нужна мамина грудь, т. е. новорожденного прикладывают к груди по любому поводу, предоставив ему возможность сосать, когда он хочет и сколько хочет (Срабатывает принцип «спрос рождает предложение». Количество молока (выработка гормона пролактина) напрямую зависит от трех «как»: как часто, как долго и как правильно ребенок сосет грудь. Для выработки достаточного количества молока грудь нуждается в постоянной стимуляции! Поэтому есть необходимость в кормлении по требованию. Если эта необходимость удовлетворена, то не придется регулярно сцеживаться. Регулярное сцеживание надо лишь тем кормящим мамам, которые кормят своих младенцев по расписанию (1 раз в 3-4 ч), т. к. при таком режиме грудь не получает достаточной стимуляции (спроса) и начинает «производить» (предлагать) молоко в недостаточном для ребенка количестве. Постепенно лактация идет на убыль раньше необходимого срока, и малыша приходится докармливать. Полноценное грудное вскармливание по режиму в принципе не возможно. Это необходимо не только для насыщения малыша, но и для удовлетворения его сосательного рефлекса и психологического комфорта. В общей сложности у малыша первых месяцев жизни в течение суток бывает 12-20 кормлений. Не бойтесь, что при частых прикладываниях малыш переест или испортит грудь.

Желудочно-кишечный тракт «грудничка» и грудь приспособлены к кормлению не по часам. Об этом позаботилась сама природа!

Кишечник младенца приспособлен к усвоению грудного молока в неограниченных количествах. Хотя в начале жизненного пути активность собственных ферментов малыша невысока, но постоянное поступление активных веществ грудного молока стимулирует их. Плюс молоко «само себя переваривает».

Таким образом, грудное молоко является уникальной пищей. Да и усваивается оно гораздо лучше, чем любая суперсмесь. Когда малыш насытится, он сам отпустит грудь. Разные дети остаются у груди разное по продолжительности время. Исследования показали, что «ленивые сосуны» съедают столько же молока, сколько и «активные». Но если у «ленивого» преждевременно забрать грудь, он не получит необходимого для его развития количества молока. Поэтому стоит предоставить малышу возможность самому решать, когда прекращать кормление. Нет нужды прерывать кормление через определенный промежуток еще и потому, что количество молока напрямую зависит от того, как часто и как долго ребенок сосет грудь. Поэтому 10-12 прикладываний за сутки -- это «необходимый минимум». «Груднички» не прибавляют лишнего, т. к. все «ненужное» срыгивают. Недокормить же малыша вы можете, если кормите его по расписанию, а не по требованию. Следить за показателями веса особенно важно, если ребенок -- «искусственник» или ест по расписанию. Минимальная прибавка в весе -- 500 г в месяц. Следует заметить, что малыша в 1 кормление лучше кормить только из одной груди. Если часто менять груди во время кормления, малыш может недополучить заднего высококалорийного молока, являющегося (при своем небольшом объеме) «основной» пищей младенца. Принцип 5 Наличие ночных кормлений

Благодаря ночным кормлениям уровень гормона пролактина поддерживается на необходимом уровне, т. е. ночные кормления необходимы для сохранения полноценной продолжительной лактации. Сосание груди в период между 3 и 8 ч утра (в это время в организме самая высокая концентрация пролактина) стимулирует выработку молока в достаточном количестве для последующих дневных кормлений. Чтобы облегчить ночной уход за младенцем, иметь возможность приложить его к груди в тот момент, когда он еще только начал ворочаться во сне, но пока не проснулся и не расплакался, и при этом выспаться, -- кладите малыша спать рядом с собой.

Совместный сон с ребенком полезен и с точки зрения психологии новорожденных, и с точки зрения элементарного маминого удобства. Кормить ночью лучше лежа.

К ребенку, который спит рядом, не нужно вставать. Ритмы сна синхронизируются: сон у младенца, спящего рядом с мамой, гораздо спокойнее и дольше, и мамин сон становится более полноценным по глубине и продолжительности.

Принцип 6 Исключение докармливания и допаивания ребенка до введения в его рацион твердой пищи (прикорма)

По исследованиям ВОЗ до достижения ребенком возраста 5-7 месяцев никакая другая пища и дополнительная жидкость ему не нужны, т. к. грудное молоко -- сбалансированная пища и питье для младенца. Оно полностью удовлетворяет все его жизненные потребности.

При правильно организованном грудном вскармливании, включающем правильное прикладывание, частые, продолжительные и ночные кормления, малыш не нуждается в дополнительном питании.

Докармливание и допаивание (не только водой, но и различными чаями) младенца часто приводят к нарушению кишечной микрофлоры (дисбактериозу), ложному чувству сытости (Центры жажды и сытости в головном мозге у новорожденного находятся очень близко.), вялому сосанию и другим проблемам. Связано это со сроками «созревания» желудочно-кишечного тракта малыша, формирования его ферментативной системы и составом материнского молока.

Принцип 7 Отказ от использования сосок и пустышек

Материнскую грудь и соску или пустышку малыши сосут по-разному. Многочисленные примеры доказывают, что даже одного кормления из соски достаточно, чтобы младенец отказался от груди, и возникли сложности с дальнейшим грудным вскармливанием. Не менее опасным является использование пустышки. Ребенок, получающий пустышку, реже прикладывается к груди. В результате он недополучает материнского молока и хуже набирает в весе. При использовании пустышки у детей тоже возникает «путаница сосков», и они чаще отказываются от груди. Поэтому, если малышу надо удовлетворить сосательный рефлекс (он готов сосать буквально круглосуточно), а у мамы нет возможности постоянно держать малыша у груди, можно подумать об использовании пустышки. Но предлагать ее стоит только тогда, когда малыш уже «привык» к груди, а попрощаться с ней надо где-то в 6-7 месяцев, чтобы не выработалась стойкая привычка. И не забывать, что пустышка - это не необходимость, а «спасительная мера» на определенный промежуток времени. Принцип 8 Отказ от регулярного сцеживания

Если кормить по требованию, то нет необходимости в сцеживании после каждого кормления. Сцеживание бывает, необходимо при таких проблемах, как нагрубание груди, лактостаз или Мастит, трещины сосков, недостаток молока (для увеличения его выработки), а также в случае вынужденного разлучения с малышом (чтобы сохранить молоко). В большинстве случаев необходимость в сцеживании и его режим определяет специалист. К тому же постоянное сцеживание отнимает время, которое лучше посвятить вашему малышу, родственникам или домашним делам. Регулярные сцеживания после каждого кормления были придуманы в середине XX века. Мамам, которые кормили по режиму, необходима была дополнительная стимуляция молочной железы для достаточной выработки молока.

Принцип 9 Уход за грудью

Если перед каждым кормлением мыть грудь, особенно с мылом, с соска и около соскового кружка (ареолы) удаляется выделившееся или оставшееся после кормления молоко и защитный слой (небольшие бугорочки на ареоле -- железы Монтгомери -- выделяют бактерицидную смазку), который содержит защитные факторы, предохраняющие сосок и ареол от ссадин, трещин и инфекции. Достаточно мыть грудь во время приема общего душа (просто водой, без мыла и любых других сушащих кожу косметических средств). Также следует заметить, что следует избегать использования ароматизированного туалетного мыла, пены для ванны или геля для душа. Для малыша их запах может оказаться очень сильным, и ребенок может отказаться брать грудь. Также обратите внимание на запах дезодоранта (подберите себе нейтральный). Возможно, на некоторое время придется отказаться от духов и ароматизированных кондиционеров для белья.

Принцип 10 Продолжительное грудное вскармливание

ВОЗ рекомендует кормить малыша как минимум до 2 лет. Почему? Дело в том, что именно после 2 лет завершаются основные процессы формирования нервной системы и головного мозга ребенка, благополучное протекание которых не возможно без грудного молока. В это же время прорезываются последние молочные зубы -- знак готовности желудочно-кишечного тракта переваривать и усваивать взрослую пишу без помощи грудного молока. В лексиконе малыша появляется слово «я» -- его психологическая готовность отделиться от мамы. А молочная железа, как правило, к этому времени вступает в стадию инволюции лактации.

Таблица №1 Какой объем молока должен получать ребенок за сутки

1.5 Биологические и химические свойства женского молока

Женское молоко -- питательная жидкость, вырабатываемая молочными железами женщины. Меняет свой состав как по стадиям беременности-родов-грудного кормления -- молозиво- переходное-зрелое молоко, так и во время каждого кормления -- переднее-заднее молоко. По своему составу максимально соответствует пищевым требованиям ребёнка в период грудного вскармливания, а также выполняет функции иммунной защиты и регуляции роста ребёнка.

В конце беременности и впервые три дня после родов выделяется молозиво - это клейкая, густая жидкость желтого или серо-желтого цвета. Цвет обусловлен наличием красящего вещества - жира. Оно в 2,5 раза калорийнее обычного грудного молока. В нем в несколько раз больше белка, в 2-10 раз больше витамина А и каротина, в 2-3 раза больше аскорбиновой кислоты, в 1,5 раза больше солей, высокое содержание иммуноглобулина А.

Молозиво - впервые дни после родов молочная железа выделяет молозиво. Это клейковатая желто- белая жидкость, накапливающаяся в альвеолах еще в последнем триместре беременности. Количество вырабатываемого молозива у различных женщин может быть разным ( от 10 до 100 мл в день).Это продукт высокой плотности с большим содержанием белка, иммуноглобулинов, гормонов, других защитных факторов, витаминов А и Е, фосфора, кальция. Молозиво обладает слабительными свойствами, что помогает ребенку легко освободить кишечник от мекония, предотвращает развитие интенсивной желтухи. Иммуноглобулины молозива покрывают незрелую слизистую оболочку кишечника, защищая от проникновения через нее микроорганизмов и крупных белковых молекул. Именно поэтому кормление новорожденного до молозива, какими- либо смесями нередко способствует развитию аллергии. Содержащиеся в молозиве в высоких концентрациях факторы роста способствуют оптимальному созреванию органов и систем. Является весьма важной промежуточной формой питания, с одной стороны, между периодами гемотрофного и амниотрофного питания, с другой - началом энтерального (лактотрофного ) питания ребенка. Новорожденные в первые дни жизни получают с молозивом много питательных высококалорийных и биологически ценных веществ.

Его маленьких капель ребенку хватает и для заселения желудочно-кишечного тракта полезной микрофлорой, и для противодействия первым возможным инфекциям, и для питания (ведь объем желудка новорожденного - всего 7 миллилитров!).

Переходное молоко - обычно прибывает в молочные железы с 4 по 13 день после родов. Его образование может сопровождаться набуханием молочных желез и небольшим повышением температуры тела.

Переходное молоко содержит меньше белка, минеральных веществ, но у него более высокий процент жира.

За переходным молоком, которое у каждой мамы появляется в свои индивидуальные сроки, следует зрелое грудное молоко.

Зрелое молоко - со 2-3-ей недели выделяется зрелое молоко, оно представляет собой водянистую, сладковатую жидкость с синеватым оттенком. В зрелом молоке низкое содержание белка и более высокое содержание жира и сахара (а значит, выше общая калорийность), чем в молозиве.

Зрелое молоко в свою очередь делится на переднее (предмолоко) молоко с низким содержанием жира, и заднее, с высокой жирностью. В среднем, жирность грудного молока составляет 3,5%.

У большинства мам, уже имеющих детей, молоко прибывает раньше и их рефлекс молокоотдачи с самого начала является сильным и надежным. У этих женщин редко возникают проблемы, связанные с набуханием молочной железы. Это объясняется тем, что у опытных мам молочные ходы уже растянуты и легко могут разместить первоначальный избыток молока.

Таблица №2 Сравнение молозива с переходным и зрелым молоком в (г %).

1.6 Преимущества грудного вскармливания

Грудное молоко - свежий, стерильный, оптимальной температуры, готовый к употреблению продукт для малыша. Оптимальный состав грудного молока наилучшим образом удовлетворяет потребности растущего организма в белках, жирах, углеводах, витаминах, микроэлементах, в связи с чем ребенок не нуждается во введении дополнительных продуктов питания (прикорма) до 4-6 месяцев жизни.

Благодаря сбалансированному составу, наличию в грудном молоке специальных ферментов, участвующих в процессе переваривания и всасывания, не сопровождается какими-либо пищеварительными расстройствами.

Грудное молоко способствует заселению кишечника ребенка «полезными» микроорганизмами, препятствуя размножению патогенных бактерий, обеспечивая профилактику дисбактериоза кишечника.

Грудное вскармливание снижает риск развития аллергических заболеваний, хронических заболеваний органов пищеварения.

Известно, что дети, вскармливаемые грудным молоком, реже болеют кишечными и острыми респираторными инфекционными заболеваниями, в связи с тем, что в молоке содержаться защитные факторы - материнские антитела, макрофаги, лимфоциты.

Женское молоко содержит факторы, которые защищают ребенка от злокачественных опухолей, сердечно - сосудистых заболеваний, снижают риск развития синдрома «внезапной смерти». Известно, что дети, длительно находящиеся на грудном вскармливании, впоследствии реже подвержены гипертонической болезни, атеросклерозу, сахарному диабету.