Заболевания щитовидной железы

Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

Щитовидная железа (лат. glandula thyr(e)oidea) -- эндокринная железа у позвоночных, хранящая йод и вырабатывающая йодсодержащие гормоны (йодтиронины), участвующие в регуляции обмена веществ и росте отдельных клеток, а также организма в целом -- тироксин (тетрайодтиронин, T4) и трийодтиронин (T3). Синтез этих гормонов происходит в эпителиальных фолликулярных клетках, называемых тироцитами. Кальцитонин, пептидный гормон, также синтезируется в щитовидной железе: в парафолликулярных или C-клетках. Он компенсирует износ костей путём встраивания кальция и фосфатов в костную ткань, а также предотвращает образование остеокластов, которые в активированном состоянии могут привести к разрушению костной ткани, и стимулирует функциональную активность и размножение остеобластов. Тем самым участвует в регуляции деятельности этих двух видах образований, именно благодаря гормону новая костная ткань образуется быстрее.

Щитовидная железа расположена в шее под гортанью перед трахеей. У людей она имеет форму бабочки и находится под щитовидным хрящом.

Схема шеи человека, показывающая расположение щитовидной железы



Анатомия и физиология

тиреотоксикоз щитовидный железа порок

Щитовидная железа состоит из двух долей (lobus dexter и lobus sinister), соединённых узким перешейком (isthmus). Этот перешеек расположен на уровне второго-третьего кольца трахеи. Боковые доли охватывают трахею и прикреплены к ней соединительной тканью. Форму щитовидной железы можно сравнить с буквой «Н», причем нижние рога короткие и широкие, а верхние -- высокие, узкие и слегка расходящиеся. Иногда определяется дополнительная (пирамидальная) доля щитовидной железы.

В среднем, щитовидная железа взрослого человека весит 12--25 г и 2--3 г у новорожденного. Размеры каждой доли составляют 2,5-4 см в длину, 1,5-2 см в ширину и 1-1,5 см -- толщины. Объем до 18 мл у женщин и до 25 мл у мужчин считается нормальным. Вес и размер щитовидной железы индивидуален; так, у женщин возможны небольшие отклонения в объёме в связи с менструальным циклом.

Щитовидная железа -- железа внутренней секреции, в клетках которой тироцитах -- вырабатываются два гормона (тироксин, трийодтиронин), контролирующие обмен веществ и энергии, процессы роста, созревания тканей и органов. C-клетки (парафолликулярные), относящиеся к диффузной эндокринной системе, секретируют кальцитонин -- один из факторов регулирующих обмен кальция в клетках, участник процессов роста и развития костного аппарата (наряду с другими гормонами). Как избыточная (гипертиреоз, тиреотоксикоз), так и недостаточная (гипотиреоз) функциональная активность щитовидной железы является причиной разнообразных заболеваний, некоторые из которых могут вызвать побочные эффекты в виде нежелательной полноты. Следует отметить, что это может являться одним из симптомов болезни.



Кровоснабжение

Кровоснабжение железы весьма обильное, осуществляется двумя верхними (arteria thyroidea superior), отходящими от наружной сонной артерии (arteria carotis externa), и двумя нижними щитовидными артериями (arteria thyroidea inferior), отходящими от щито-шейного ствола (truncus thyrocervicalis) подключичной артерии (arteria subclavia). У животных верхние щитовидные артерии называются краниальными щитовидными артериями (arteria thyroidea cranialis), а нижние -- каудальными щитовидными артериями (arteria thyroidea caudalis). Примерно у 5 % людей имеется непарная самая нижняя артерия(arteria thyroidea ima), отходящая от дуги аорты (может также отходить от плечеголовного ствола (truncus brachiocephalicus), подключичной артерии (A. subclavia), а также от нижней щитовидной аретерии (A. thyroidea inferior)). Она входит в щитовидную железу в области перешейка или нижнего полюса железы. Ткань щитовидной железы также кровоснабжается малыми артериальными ветвями передней и боковой поверхности трахеи. Внутри органа сплетены все малые ветви щитовидных артерий. После того как артериальная кровь отдаст питание и кислород тканям щитовидной железы, она забрав углекислоту, гормоны и другие метаболиты собирается в маленьких венах, которые сплетены под капсулой щитовидной железы. Tаким образом, венозный отток осуществляется через непарное щитовидное сплетение (plexus thyroideus impar), открывающееся в плечеголовные вены (vena brachiocephalica) через нижние щитовидные вены (vena thyroidea inferior).

Отток лимфы

Находящаяся между клеток щитовидной железы межтканевая жидкость (лимфа) течёт по лимфатическим сосудам в лимфатические узлы. Этот лимфатический отток щитовидной железы обеспечен хорошо устроенной системой лимфатических сосудов. Между отдельными лимфатическими сосудами и узлами находится много разветвлений. Лимфатические сосуды впадают в регионарные лимфатические узлы, локализующиеся вдоль внутрeнних яремных вен (vena jugularis interna). Лимфа одной боковой доли может достигнуть подсоединенные лимфатические узлы другой боковой доли через лимфатические узлы, находящиеся перед трахеей. Пути лимфооттока имеют значение в онкологии (раковые клетки могут метастазировать с током лимфы).

Иннервация

Щитовидная железа имеет как симпатическую, так и парасимпатическую иннервацию. Она осуществлена нервными волокнами вегетативной нервной системы. Волокна симпатической иннервации происходят из верхнего шейного ганглия (ganglion cervicae superius) и образуют верхние и нижние щитовидные нервы. Парасимпатическая иннервация осуществляется ветвями блуждающего нерва (nervus vagus) -- верхним гортанным и возвратным гортанным нервами (nervi laryngei).

Примечательно

Вне капсулы по задней поверхности щитовидной железы располагаются околощитовидные или паращитовидные железы. Количество желёз индивидуально, чаще четыре, они весьма малы, общая масса их составляет всего 0,1--0,13 г. Секретируют паратгормон, регулирующий содержание солей кальция и фосфора в крови, при недостатке этого гормона нарушается рост костей, зубов, повышается возбудимость нервной системы (возможно развитие судорог).



Пороки развития щитовидной железы

Аплазия (отсутствие) щитовидной железы встречается редко, обусловлена нарушением дифференцировки эмбрионального зачатка тиреоидной ткани: обнаруживается в раннем детском возрасте на основании клинической картины тяжелого врожденного гипотиреоза. Врожденная гипоплазия щитовидной железы развивается вследствие недостатка йода в организмы матери, клинически проявляется кретинизмом и задержкой физического развития ребенка. Основной вид лечения обоих патологических состояний - пожизненная заместительная гормонотерапия. При сохранении щитоязычного протока часто образуются срединные кисты и свищи шеи, а также зоб корня языка, подлежащие удалению. Смещение зачатка щитовидной железы в средостение приводит к развитию загрудинного зоба или опухоли. Источником их формирования могут быть также дистопированные в стенку трахеи, глотки, миокарда, перикарда очаги тиреоидной ткани.

Повреждения щитовидной железы

Повреждения щитовидной железы встречаются крайне редко, обычно они сочетаются с травмами других органов шеи. Как правило, повреждения открытые, сопровождаются обильным кровотечением, требуют неотложной хирургической помощи. Закрытые повреждения наблюдаются при сдавлении шеи (например, петлею при суицидной попытке), проявляются формированием гематомы.

Нарушения структуры щитовидной железы

Изменения структуры ткани щитовидной железы встречаются гораздо чаще, чем нарушения её функции. Железа может быть увеличена в размерах, в ней могут сформироваться узлы или полости, наполненные жидкостью (кисты).

Изменение структуры прекрасно диагностируется при УЗИ щитовидной железы. Нередко увеличение размеров щитовидной железы явно видно даже на глаз или на ощупь. Но гораздо точнее и правильнее определять объем щитовидки при ультразвуковом обследовании (УЗИ щитовидной железы). Объём щитовидной железы больше 18 мл у женщин и более 25 мл у мужчин оценивается, как диффузное увеличение железы. Тогда говорят о диффузном зобе. Диффузном - значит равномерно увеличенном, без локальных уплотнений - узлов. Если же в увеличенной щитовидке определяются узлы, то говорят об узловом зобе. Узлы могут развиться и в нормальной по размеру щитовидной железе.

Следующий обязательный этап - определение клеточного строения узлов щитовидной железы. Ведь узлы могут состоять из клеток, продуцирующих гормон, а могут развиться из прослойки соединительной ткани. В последнем случае узлы будут, а изменений гормонального фона - нет. Но самое главное, при клеточном исследовании необходимо исключить злокачественный характер узлов, то есть рак щитовидной железы.

Для клеточной (цитологической) диагностики проводится тонкоигольная пункционная биопсия узлов щитовидной железы. Этот метод дает весьма высокую достоверность диагностики - 90-95%. Под контролем УЗИ тонкой иглой прокалывают узел. Затем из иглы извлекают ткань, из которой состоит узел щитовидной железы, и специалист - гистолог (цитолог) исследует образец под микроскопом.

Если выявлен рак щитовидной железы, лечением пациента занимается онколог. Обычно требуется операция. Именно хирургическое лечение рака щитовидной железы дает наибольшую вероятность положительного прогноза для пациента.

Если по результатам биопсии рака не выявлено, это, к сожалению, ещё не гарантирует отсутствие злокачественных клеток, в других участках узла.

Поэтому узел щитовидной железы всегда оценивается, как опасный в онкологическом смысле объект. За состоянием узла необходимо наблюдать опытному врачу-эндокринологу, раз в полгода-год проводить УЗИ щитовидной железы. Если узел щитовидки начинает расти, его лучше удалить. Только полное гистологическое исследование удаленного узла сможет дать точный ответ, были ли в нём раковые клетки.

Узлы щитовидной железы могут продуцировать избыток гормонов и тогда возникает тиреотоксикоз (гипертиреоз). Если наоборот, узлы замещают нормальную ткань щитовидной железы, то выработка гормонов снижается, и развивается гипотиреоз (недостаток гормонов щитовидной железы). Чаще всего узлы значимо не влияют на выработку гормонов, и уровень Т3, Т4 и ТТГ сохраняется в пределах нормы.

Заболевания щитовидной железы

Щитовидная железа - это железа внутренней секреции, вырабатывающая три гормона (тироксин, трийодтиронин и кальцитонин). Два первых гормона контролируют обмен веществ в организме, а также процессы роста и развития тканей и органов. Гормон кальцитонин управляет обменом кальция в организме и регулирует прочность наших костей. Как избыточная, так и недостаточная гормональная активность щитовидной железы является причиной разнообразных заболеваний. Уровень секреции гормонов непосредственно связан с состоянием ткани щитовидной железы. Избыточная гормональная активность называется «гипертиреоз» или «тиреотоксикоз».

Основные симптомы тиреотоксикоза:

1. Сердцебиение;

2. Потливость;

3. Дрожь;

4. Иногда - двоение, чувство "песка" в глазах, давление за глазами, в запущенных случаях - экзофтальм (выпячивание глазных яблок)

5. Раздражительность, плохой сон, агрессивность, повышенная утомляемость, общая слабость;

6. Снижение либидо, потенции;

7. Нарушение менструального цикла;

8. Снижение или повышение массы тела

Недостаток секреции гормонов щитовидной железой носит название «гипотиреоз». Состояние, связанное со снижением продукции гормонов щитовидной железы, называется гипотиреозом.

Симптомы гипотиреоза:

1. Слабость и повышенная утомляемость;

2. Снижение памяти;

3. Снижение либидо, потенции;

4. Нарушение менструального цикла;

5. Сухость кожи;

6. Ломкость, тусклость волос и ногтей;

7. Нарушение сердечного ритма, перебои в работе сердца.

8. Отеки лица, конечностей;

9. Повышение холестерина в крови;

10. Плохой сон;

11. Колебания артериального давления, сосудистая дистония;

12. Депрессия

13. Запоры;

14. Повышение массы тела

Аутоиммунный тиреоидит

Аутоиммунный тиреоидит - это разрушение ткани щитовидной железы клетками собственной иммунной системы (лейкоциты). Вырабатываемые иммунной системой антитела принимают клетки собственной щитовидной железы за чужеродные и повреждают их. Это со временем приводит к снижению способности щитовидки вырабатывать гормоны, т.е. к гипотиреозу. На фоне аутоиммунного тиреоидита возможно и временное повышение продукции гормонов - гипертиреозу (тиреотоксикозу). Почему же клетки иммунной системы «ополчились» против щитовидной железы своего же организма? Дело в том, что лимфоциты современного человека циркулирует в плохо профильтрованной крови, окруженные ядами и токсинами. Вполне естественно, что эти клетки постоянно повреждаются. От этого активность большей их части снижается, и они больше не могут эффективно защищать нас от бактерий и вирусов из внешней среды. Поэтому мы и болеем частыми простудными заболеваниями, и без антибиотиков не можем выздороветь. Другая же часть наших лимфоцитов, наоборот, становятся чересчур агрессивными и «ополчаются» против собственных тканей организма. Как следует из названия, при аутоиммунном тиреоидите клетки иммунной системы разрушают щитовидную железу своего же организма.

Узловой зоб

Узлы щитовидной железы (узловой зоб) - это опухолевые образования щитовидки, отличающиеся от ткани железы по строению и составу. Они могут быть доброкачественными или злокачественными. Основная опасность узлов щитовидной железы - их малигнизация, т.е. перерождение в злокачественную.

Ранее считалось, что главной причиной возникновения узлов в щитовидной железе является дефицит йода. Однако, сегодня ученые уже окончательно определили, что увеличение ткани щитовидной железы и образование узлов может происходить не только при дефиците йода, но и при достаточном (физиологическом, 50-100-150 мкг/сут) уровне йода. Дело в том, что клетки щитовидной железы постоянно получают плохо профильтрованную кровь с токсинами и шлаками.

От этого они повреждаются и начинают «вести себя неадекватно». Как известно, в основе любых опухолевых процессов лежит нарушение баланса между процессами размножения клеток и их отмиранием. В случае щитовидной железы этот баланс регулируется гормонами гипофиза, половых желез, надпочечников, собственно гормонами щитовидной железы (Т3 и Т4). Один из наиболее распространенных видов повреждений, которые получают клетки нашего организма в результате зашлакованности нашей крови, это утрата «антенн» (рецепторов) на поверхности этих клеток, способных «улавливать» соответствующие гормоны. В результате клетки становятся неподконтрольными гормонам и начинают жить «своей жизнью»: когда «захотят», тогда и делятся и растут. Это состояние и вызывает развитие узлов щитовидной железы. Чем в большей степени утрачивается этот контроль над клетками, тем более агрессивно проявляет себя опухолевый процесс: от доброкачественного течения заболевания к злокачественному.

Диагностика заболеваний щитовидной железы (ЩЖ)

Диагностика щитовидной железы включает в себя:

1) Визуально-пальпаторное исследование ЩЖ (определение размеров ЩЖ по степеням);

2) Исследование функции органа по базальным уровням гормонов ЩЖ в крови (определение ТТГ, общих и свободных Т4 и Т3 в сыворотке крови);

3) Проведение функциональных тестов (поглощение радиоактивного йода ЩЖ , проба с тиролиберином, супрессивная проба с Т3);

4) Визуализация ЩЖ (ультразвуковое и радиоизотопное сканирование);

5) Исследование серологических маркеров аутоиммунных (антитела к тиреоглобулину - АТ и ТГ, тиреопероксидазе - АТ и ТПО, АТ и рецепторам ТТГ) и онкологических заболеваний ЩЖ. Маркеры рака ЩЖ - тиреоглобулин и кальйиотонин;

6) Определение контролируемых ЖЗ параметров: уровня гемоглобина, холестерина, липидов в крови, ЭКГ, костного возраста (рентгенограмма лучезапястных суставов);

7) Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАПБ) - считается единственным дооперационным методом, позволяющим оценить структурные изменения и установить цитологические параметры узла ЩЖ;

8) Морфологическое исследование биоптата или удаленной железы.

Лечение щитовидной железы

Гормональные нарушения в работе щитовидной железы, гипер- или гипотиреоз, обычно лечатся с помощью медикаментозных препаратов. Изменения в структуре железы, особенно при подозрении на злокачественное новообразование, или при возникновении затруднения глотания и дыхания, решаются оперативным путем.

Гипотиреоз, недостаточная функция щитовидной железы, подается коррекции назначением гормона тироксина, в виде таблеток. Несмотря на несомненный индивидуальный приступ дозировки препарата, существует определенные усредненные значения потребности в гормоне. Таким образом, у взрослого человека потребность в л-тироксине составляет 1,5 мкг на кг веса. У беременных дозу необходимо увеличить на 25-50% при регулярном контроле уровня свободного л-тироксина в крови. Лекарство следует принимать однократно, до завтрака и приема других препаратов. На всасывание л-тироксина оказывают влияние многие вещества (особенно препараты железа, сукральфат, гидроксид алюминия и др.) У людей старшего возраста (мужчин после 40лет и женщин после 50лет), а также у всех пациентов с сердечно-сосудистыми нарушениями, начинать рекомендуется с ? необходимой дозы в течение 10-14 дней. Каждые 2 недели следует повышать дозу на ?, доводя ее до полной и адекватной. В случае имеющейся сопутствующей эндокринопатии, особенно гипофункции коры надпочечников, в первую очередь необходимо отрегулировать обмен кортизола, только затем постепенно добавлять тироксин.

Гипертиреоз (тиреотоксикоз), или повышение функции щитовидной железы, подается медикаментозному лечению, в случае если вызвано аутоиммунным процессом с формированием диффузного токсического зоба. Эти препараты являются производными тиомочевины и через торможение процесса органификации йода, оказывают влияние на производство тиреоидных гормонов. Являются достаточно эффективными, однако обладают определенным количеством побочных эффектов. Среди наиболее серьезных отмечаются снижение уровня гранулоцитов в крови, вплоть до полного подавления продукции (агранулоцитоз), снижение уровня тромбоцитов (тромбоцитопения) и развитие желтухи (вследствие токсического гепатита). Встречаются данные осложнения нечасто, у 1-3 из 1000 пациентов. Медикаментозное лечение должно применяться длительно, как минимум 12 месяцев, предпочтительно от 18 до 24 месяцев. После отмены препаратов у 50% пациентов достигается состояние ремиссии, когда симптомов заболевания и необходимости в приеме лекарств нет. В случае, возобновления заболевания (соответственно, у 50% пациентов) можно рекомендовать повторение цикла лечения. Если достигнуть состояния ремиссии по-прежнему достичь не удается - пациента целесообразнее направить на радикальное лечение (хирургическое вмешательство или терапия радиоактивным йодом). Хотя большинство европейских эндокринологов придерживается мнения, что терапия радиоактивным йодом должна являться методом выбора при дебюте тиреотоксикоза.

В последние годы прослеживается тенденция к увеличению числа больных с патологией щитовидной железы. Около 50% населения земного шара имеют микроскопические узлы в щитовидной железе, а 3,5% - микрокарциномы. Не уменьшаются и причины возникновения узловых образований: плохая экология, пища, содержащая канцерогены, паразитарные и вирусные инфекции, генетические факторы, дефицит йода в нашем питании и воде, приводят к различным заболеваниям щитовидной железы. Даже при незначительных нарушениях функционирования щитовидной железы могут возникать любые побочные заболевания, вызванные неправильной работой щитовидной железы, часто при абсолютно нормальных показаниях гормонов.

Основной метод лечения в России - хирургический.

В литературе наиболее часто встречаются следующие методы консервативного лечения: употребление препаратов йода, гормональных препаратов, элементы траволечения. Однако часто удается лишь на время затормозить рост опухолей и основным радикальным методом лечения узлового зоба на протяжении многих лет считается хирургический. Однако, у подавляющего большинства больных хирургическое лечение вызывает негативные реакции, связанные с боязнью операции, при проведении которой сохраняется достаточно высокий риск интра- и послеоперационных осложнений, снижающих в дальнейшем качество жизни. Нередко формирующийся после операции достаточно грубый рубец на шее, особенно у женщин еще больше усугубляет негативное отношение к ее проведению.

Лазерное лечение эффективно, безопасно и косметично.

Лазерный луч позволяет прицельно воздействовать на узел в щитовидной железе. Процедура выполняется под ультразвуковым контролем, что обеспечивает попадание лазерного световода в заданную точку. Для этого используется обычная одноразовая игла диаметром 1 мм (диаметр световода - 0,6 мм). Наркоз для проведения лазерной деструкции не требуется. За счет термического эффекта облучения - повышение температуры в узле до 46о С, происходит его разрушение с последующим превращением в рубец. На УЗИ это регистрируется в виде исчезновения узла, либо уменьшения его размеров, снижения кровотока в узле.

При этом здоровая ткань щитовидной железы не травмируется и продолжает вырабатывать необходимые организму гормоны. Положительный эффект от лазерной деструкции наблюдался у всех пролеченных пациентов. Время лазерного лечения занимает в среднем 3 - 5 минут. Процедура выполняется амбулаторно, либо пациент ложится в больницу всего лишь на 1 день. После лазерного удаления узла нет ограничений по физическим нагрузкам и можно сразу продолжать трудовую деятельность.

Организация сестринского процесса при заболеваниях щитовидной железы

Особенности сестринского обследования при заболеваниях щитовидной железы

1. Анатомо-физиологические особенности эндокринной системы и обмена веществ.

2. Порядок обследования больных с заболеваниями эндокринной системы и обмена веществ.

3. Инструментальные и лабораторные методы обследования.

4. Основные жалобы и симптомы при заболеваниях эндокринной системы и обмена веществ.

Порядок обследования больных с заболеваниями щитовидной железы

Жалобы больного. 1. Изменение формы шеи. 2. Раздражительность, плаксивость. 3. Повышенная потливость. 4. Изменение массы тела. 5. Сердцебиение (постоянное, периодическое, связь с нагрузкой). История болезни 1. Факторы риска. 2. Причины. 3. Начало. 4. Развитие. 5. Проводившееся лечение (лекарственные средства, длительность, эффективность, частота госпитализаций).

История жизни. 1. Перенесенные заболевания. 2. Наследственность (благоприятная, неблагоприятна). 3. Вредные привычки. 4. Семейно-бытовые условия. Характер питания. 5. Аллергия (пищевая, лекарственная, бытовая, наличие аллергических заболеваний). 6. Травмы черепа. 7. Нервно-психические стрессы.

Физикальное обследование. 1. Осмотр: увеличенная щитовидная железа, тремор пальцев рук, редкое мигание, изменение волос, ногтей, языка, пигментация, гнойничковые заболевания кожи. 2. Пальпация: состояние кожи и подкожной клетчатки, щитовидной железы, пульса, тахикардия, увеличение систолического АД, увеличение пульсового давления. 3. Аускультация сердца: тоны (ясные, приглушены. глухие), шум (систолический), тахиаритмия, экстраситолы.

Лабораторные и инструментальные методы обследования. 1. Общий анализ крови, мочи, кала. 2. Биохимическое обследование крови (холестерин, липиды,). 3. Содержание в крови Т3, Т4, ТТГ. Исследование серологических маркеров аутоиммунных и онкологических заболеваний щитовидной железы. Маркеры рака ЩЖ - тиреоглобулин и кальцитоонин. 4. Радиоизотопное сканирование щитовидной железы. 5. Тонкоигольная аспирационная биопсия.

Порядок ведения больных в послеоперационном периоде (операции на щитовидной железе)

В послеоперационном периоде необходимо организовать: 1. Динамическое наблюдение (контроль частоты пульса и артериального давления, температуры тела через каждые 2 часа.). 2. Обеспечение комфортного положения в постели (возвышенное положение в постели с наклоном головы вперед). 3. Подачу увлажненного кислорода через носовой катетер. 4. Назначение и проведение с пациентом дыхательной гимнастики. 5. По назначению врача введение обезболивающих, сердечных средств. 6. Внимательное наблюдение за состоянием повязки, так как возможно развитие послеоперационного кровотечения.



Вывод

Сегодня медицинским сестрам, фельдшерам, акушеркам, независимо от уровня образования, необходимы современные знания в области философии и теории сестринского дела, общения в сестринском деле, а так же знания сестринской педагогики, психологии, современных требований санитарно-противоэпидемического режима лечебно-профилактических учреждений, умения выполнять сестринские манипуляции в точном соответствии с требованиями к стандартизации сестринских процедур. В то же время уровень развития хирургии в настоящее время требует от медицинской сестры владения профессиональными знаниями о реакции организма на травму, в том числе операционную, о жизненно важных потребностях пациента и способах их удовлетворения, о возникающих у больного проблемах, о профилактике инфекций, о навыках по уходу за пациентами.



Литература

1. Справочник медицинской сестры Москва 2011г.

2. «Болезни щитовидной железы» Н.А. Петунина Л.В. Трухина Москва «ГЭОТАР-Медиа» 2011г.

3. «Основы сестринского дела в терапии» В.Г. Лычев В.К. Карманов Ростов-на-Дону «Феникс» 2011г.

4. «Сестринское дело в хирургии» Н.В. Барыкина В.Г. Зарянская Ростов-на-Дону «Феникс» 2012г.

Размещено на Allbest.ur