Механизмы нарушений звукопроизношения у детей с дизартрией

Размещено на http://www.allbest.ru/

КУРСОВАЯ РАБОТА

Механизмы нарушений звукопроизношения у детей с дизартрией

Оглавление

Введение

Глава 1. Развитие речи у детей в онтогенезе

1.1 Особенности развития речи детей дошкольного возраста

1.2 Возрастные особенности и механизмы речи в онтогенезе

1.3 Причины речевых нарушений

Выводы по первой главе

Глава 2. Выявление особенностей речевого развития детей с дизартрией

2.1 Механизмы дизартрии

2.2 Виды и формы дизартрии

2.3 Сравнительная характеристика форм дизартрий

Выводы по второй главе

Глава 3. Логопедическая работа по преодолению механизмов нарушения в речи

3.1 Комплексный подход по преодолению дизартрии

3.2 Особенности коррекционной работы при речевой симптоматике дизартрии

3.3 Особенности коррекционной работы при неречевой симптоматике дизартрии

Выводы по третьей главе

Заключение

Список литературы

Введение

В настоящее время медико-педагогические комиссии встречают детей с общим недоразвитием речи, обусловленные дизартрией. Дизартрия - одно из самых частых расстройств речи. Сегодня ее значение для детской практики резко возросло в силу того, что недостаточность двигательного отдела центральной нервной системы в раннем детском возрасте становится все более обычным явлением. Проблема дизартрии детского возраста интенсивно разрабатывается в клиническом, нейролингвистическом, психолого-педагогическом направлениях.

Патогенез дизартрических расстройств речи обуславливается различными очаговыми поражениями мозга: стволовыми, вызывающими вялый и спастический паралич (бульбарная и псевдобульбарная дизартрия); пирамидными со спастическим параличом (псевдобульбарная дизартрия); стволово-подкорковыми с нарушениями мышечного тонуса и гиперкинезами (различные подкорковые формы дизартрии); подкорково-мозжечковыми с расстройствами речевой просодии (подкорковые и мозжечковые формы дизартрии); корковыми с артикуляторной апраксией ("кинестетическая" и "кинетическая" артикуляторная апраксия). Нередко наблюдаются сложные полипато-генетические формы дизартрии.

Нарушения звукопроизношения при дизартрии проявляются в разной степени и зависят от характера и тяжести поражения нервной системы. В легких случаях имеются отдельные искажения звуков, смазанная артикуляция звуков, в более тяжелых - наблюдаются искажения, замены и пропуски звуков, страдает темп, выразительность, модуляция, в целом произношение становится невнятным.

При тяжелых поражениях центральной нервной системы речь становится невозможной из-за полного паралича речедвигательных мышц.

У детей частота дизартрии прежде всего связана с частотой перинатальной патологии (поражением нервной системы плода и новорожденного). В частности, дизартрия является одним из симптомов детского церебрального паралича. Отмечается взаимосвязь между степенью тяжести и характером поражения двигательной сферы, частотой и тяжестью дизартрии. При наиболее тяжелых формах детского церебрального паралича, когда отмечается поражение верхних и нижних конечностей и ребенок практически остается обездвиженным, дизартрии наблюдаются практически у всех детей. Отмечена взаимосвязь между тяжестью поражения верхних конечностей и поражением речевой мускулатуры.

Менее выраженные формы дизартрии могут наблюдаться у детей без явных двигательных расстройств, перенесших легкую асфиксию, родовую травму или имеющих в анамнезе влияние других нерезко выраженных неблагоприятных воздействий во время внутриутробного развития или в период родов. В этих случаях легкие (стертые) формы дизартрии сочетаются с другими признаками минимальной мозговой дисфункции.

Если перечисленные дизартрические расстройства развиваются после завершения формирования у ребенка речи, то они проявляются только дизартрией, если же развитие речи еще не закончено, то дизартрия становится базой для системных задержек развития восприятия и понимания речи, навыков чтения и письма, а также общего психического развития ребенка. Разнообразные системные нарушения речи и психики нередко сочетаются с педагогической запущенностью ребенка. Такое разнообразие факторов усугубляет трудности детского развития и препятствует обучению в массовой школе.

Каждая клиническая форма дизартрии требует специфических приемов логопедической коррекции. Очень важно установить тесный контакт с ребенком, внимательно, бережно относиться к нему. Обучение состоит в коррекции дефекта устной речи и подготовке к усвоению грамоты. Пути компенсации зависят от природы дефекта и индивидуальных особенностей ребенка.

Целью курсовой работы является выявление механизмов нарушений звукопроизношения у детей с дизартрией.

В соответствии с целью курсовой работы устанавливаем следующие задачи:

1. Рассмотреть особенности развития речи детей дошкольного возраста;

2. Выявить возрастные особенности и механизмы речи в онтогенезе;

3. Изучить причины речевых нарушений;

4. Выявить механизмы дизартрии;

5. Рассмотреть виды и формы дизартрии;

6. Проанализировать сравнительную характеристику форм дизартрий;

7. Рассмотреть комплексный подход по преодолению дизартрии;

8. Выявить особенности коррекционной работы при речевой симптоматике дизартрии;

9. Изучить особенности коррекционной работы при неречевой симптоматике дизартрии;

Курсовая работа состоит из введения, трех глав, заключения и списка литературы.

Глава 1. Развитие речи у детей в онтогенезе

дошкольный речь дизартрия логопедический

1.1 Особенности развития речи детей дошкольного возраста

Речь ребенка формируется под влиянием речи взрослых и в огромной степени зависит от достаточной речевой практики, нормального речевого окружения и от воспитания и обучения, которые начинаются с первых дней его жизни.

Речь не является врожденной способностью, а развивается в процессе онтогенеза параллельно с физическим и умственным развитием ребенка и служит показателем его общего развития. Усвоение ребенком родного языка проходит со строгой закономерностью и характеризуется рядом черт, общих для всех детей. Для того чтобы понять патологию речи, необходимо четко представлять весь путь последовательного речевого развития в норме, знать закономерности этого процесса и условия, от которых зависит его успешное протекание.

Кроме того, нужно четко представлять каждый этап речевого развития ребенка, чтобы вовремя заметить те или иные отклонения в этом процессе. Например, малыш в полтора года еще не говорит. Решить, нормальное это явление или нет, педагог может только в том случае, если знает, когда при нормальном развитии должны появиться первые слова.

И, наконец, знание законов развития речи детей в процессе онтогенеза необходимо и для того, чтобы правильно построить всю коррекционно-воспитательную работу по преодолению речевой патологии. Например, обучая неговорящих детей, очень важно знать, что сначала у всякого ребенка развивается понимание речи и только потом он овладевает активной речью. Следовательно, если в таком случае сразу развивать активную речь, работа не принесет желаемого эффекта.

Исследователи выделяют разное количество этапов в становлении речи детей, по-разному их называют, указывают различные возрастные границы каждого. Например, Гвоздев А.Н. [9] прослеживает последовательность появления в речи ребенка различных частей речи, словосочетаний, разных видов предложений и на этой основе выделяет ряд периодов.

Леонтьев А.Н. [25, с. 23] устанавливает четыре этапа в становлении речи детей:

· первый - подготовительный - до одного года;

· второй - преддошкольный этап первоначального овладения языком - до трех лет;

· третий - дошкольный - до семи лет;

· четвертый - школьный.

Остановимся подробно на характеристике этих этапов.

Итак, первый этап - подготовительный (с момента рождения ребенка до одного года). В это время происходит подготовка к овладению речи. С момента рождения у проявляются голосовые реакции: крик и плач. Правда, они еще очень далеки от звуков человеческой речи. Однако и крик, и плач способствуют развитию тонких и разнообразных движений трех отделов речевого аппарата: дыхательного, голосового, артикуляционного.

Через две недели можно уже заметить, что ребенок начинает реагировать на голос говорящего: перестает плакать, прислушивается, когда к нему обращаются. К концу первого месяца его уже можно успокоить мелодичной песней (колыбельной). Далее он начинает поворачивать голову в сторону говорящего или следить за ним глазами. Вскоре малыш уже реагирует на интонацию: на ласковую - оживляется, на резкую - плачет.

Около двух месяцев появляется гуление и к началу третьего месяца - лепет. Лепет - это сочетание звуков, неопределенно артикулируемых. Лепет занимает значительное место в поведении ребенка первого года жизни: здоровый ребенок поет и щебечет чуть ли не часами. Лепет способствует проявлению у него таких элементов произносительной речи, которые потом используются в усваиваемой речи ребенка: артикуляции отдельных звуков становятся все более устойчивыми и определенными; среди них наиболее типичным является чередование согласных и гласных звуков.

С трех месяцев и до года ребенок последовательно овладевает механизмами произношения большинства звуков речи: гортанных во время гуления, губных и переднеязычных взрывных, артикуляция которых сходна с актом сосания, затем щелевых согласных и других звуков.

В основе последовательного появления звуков лежат: близость артикуляции звука к двигательным безусловнорефлекторным реакциям (актам сосания, жевания, глотания); сложность артикуляционных укладов звуков.

Появившись, звуки закрепляются в период лепета через многократное повторение простых открытых слогов. Повторение происходит путем рефлекторного самоподражания.

С пятого месяца ребенок слышит звуки, видит у окружающих артикуляцию губ и пытается подражать. Многократное повторение какого-то определенного движения ведет к закреплению двигательного навыка.

С шестого месяца ребенок путем подражания произносит отдельные слоги.

В дальнейшем путем подражания ребенок перенимает постепенно все элементы звучащей речи: не только фонемы, но и тон, темп, ритм, мелодику, интонацию.

Во втором полугодии малыш воспринимает определенные звукосочетания и связывает их с предметами или действиями. Но в это время он еще реагирует на весь комплекс воздействия: ситуацию, интонацию и слова. Все это помогает образованию временных связей (запоминание слов и реакция на них).

В возрасте семи месяцев ребенок начинает повторять за взрослым все более и более разнообразные сочетания звуков.

С десяти месяцев появляются реакции на сами слова (уже независимо от ситуации и интонации говорящего).

В это время особо большое значение приобретают условия, в которых формируется речь ребенка (правильная речь окружающих, подражание взрослым и др.).

К концу первого года жизни появляются первые слова.

Второй этап - преддошкольный (от одного года до трех лет). С появлением у ребенка первых слов заканчивается подготовительный этап и начинается этап становления активной речи. В это время у ребенка появляется особое внимание к артикуляции окружающих. Он очень много и охотно повторяет за говорящим и сам произносит слова. При этом малыш путает звуки, переставляет их местами, искажает, опускает.

Первые слова ребенка носят обобщенно-смысловой характер. Одним и тем же словом или звукосочетанием он может обозначать и предмет, и просьбу, и чувства. Например, слово каша может означать в разные моменты вот каша; дай кашу; горячая каша. Или слово папа может означать пришел папа; нет папы; папа, подойди и т.п. Понять малыша можно только в ситуации, в которой или по поводу которой и происходит его общение с взрослым.

Поэтому такая речь называется ситуационной. Ситуационную речь ребенок сопровождает жестами и мимикой.

С полутора лет слово приобретает обобщенный характер. Появляется возможность понимания словесного объяснения взрослого, усвоения знаний, накопления новых слов.

На протяжении второго и третьего года жизни у ребенка происходит значительное накопление словаря.

Словарь, звукопроизношение и грамматический строй взаимосвязаны и взаимообусловлены, но формирование каждого из них имеет свою специфику и свои сроки, что в свою очередь обусловлено физическими и психическими изменениями развития ребенка. Последнее, необходимо учитывать при изучении речевого развития.

Крайне важно отметить, что во время формирования словаря звуки как бы вновь рождаются. Ребенок, произносивший до года почти все речевые звуки, оказывается косноязычным при произношении слов, включающих те же самые звуки.

В процессе формирования словаря особенно характерной чертой является неустойчивость произношения ребенком большинства звуков. Один и тот же ребенок в одном словаре произносит звук правильно, в другом его пропускает, а в третьем заменяет другим звуком. Замещения оказываются нестойкими, многообразными, зависящими от влияния окружающих звуков и от степени освоенности слоговой структуры произносимого слова.

Постепенно звуковой образ в процессе каждодневной речевой практики ребенка уточняется, автоматизируется и становится все более и более устойчивым. Благодаря взаимодействию двигательных и звуковых раздражителей ребенок, произнося звук, ощущает артикуляцию и одновременно слышит им произносимое. Слушая речь окружающих и наблюдая их артикуляцию, ребенок рефлекторно артикулирует вслед за говорящим, уточняя одновременно свою артикуляцию и свое слуховое внимание.

Ребенок должен приобретать не только правильный двигательный навык произношения отдельных заученных слов, но и умение контролировать свое произношение и исправлять его на основании сравнения воспринимаемой речи окружающих и собственной, т.е. наличие фонематического слуха. У детей фонематический слух формируется не сразу, а в процессе развития речи.

К двум годам дети практически овладевают навыками употребления форм единственного и множественного числа имен существительных, времени и лица глаголов, используют некоторые падежные окончания.

Третий этап - дошкольный (от трех до семи лет). На дошкольном этапе у детей еще отмечается неправильное звукопроизношение. Можно обнаружить дефекты произношения свистящих, шипящих, сонорных звуков, реже дефекты смягчения, озвончения и йотации.

На протяжении периода от трех до семи лет у ребенка все более развивается навык слухового контроля за собственным произношением, умение исправлять его в некоторых возможных ситуациях.

В этот период развитие словаря происходит очень быстро как в количественном, так и в качественном отношении. Значение слов еще больше уточняются и во многом обогащаются. Но часто дети еще неверно понимают или используют слова, например по аналогии с назначением предметов говорят вместо поливать из лейки "леять" и т.п. Вместе с тем такое явление свидетельствует о "чувстве языка". Это значит, что у ребенка растет опыт речевого общения и на его основе формируется способность к словотворчеству.

Параллельно с развитием словаря идет и развитие грамматического строя речи. В дошкольный период дети овладевают связной речью. По определению Гвоздева А.Н. [9], к трем годам у детей оказываются сформированными все основные грамматические категории.

Дети четвертого года жизни пользуются в речи простыми и сложными предложениями. Наиболее распространенная форма высказываний в этом возрасте - простое распространенное предложение.

На пятом году жизни дети относительно свободно пользуются структурой сложносочиненных и сложноподчиненных предложений. Начиная с этого возраста высказывания детей напоминают короткий рассказ. Так же в этом возрасте дети без дополнительных вопросов составляют пересказ сказки из 40-50 предложений, что свидетельствует об успехах в овладении одним из трудных видов речи - монологической речью.

К четырем годам в норме ребенок должен дифференцировать все звуки, т.е. у него должно быть сформировано фонематическое восприятие.

На протяжении дошкольного периода постепенно формируется контекстная речь (отвлеченная, обобщенная, лишенная наглядной опоры). Контекстная речь появляется сначала при пересказе ребенком сказок, рассказов, затем при описании каких-нибудь событий из его личного опыта, его собственных переживаний, впечатлений.

Четвертый этап - школьный (от семи до 17 лет).

Главная особенность развития речи у детей на данном этапе по сравнению с предыдущим - это ее сознательное усвоение. Дети овладевают звуковым анализом, усваивают грамматические правила построения высказываний. Ведущая роль при этом принадлежит новому виду речи - письменной речи.

Разумеется, указанные этапы не могут иметь строгих, четких границ. Каждый из них плавно переходит в последующий.

Нормальное (своевременное и правильное) речевое развитие ребенка позволяет ему постоянно усваивать новые понятия, расширять запас знаний и представлений об окружающем. Таким образом, речь, ее развитие самым тесным образом связаны с развитием мышления.

1.2 Возрастные особенности и механизмы речи в онтогенезе

При оценке нарушений у детей важно учитывать так называемые критические периоды, когда происходит наиболее интенсивное развитие тех или иных звеньев речевой системы, в связи с чем появляются повышенная ранимость нервных механизмов речевой деятельности и риск возникновения нарушений ее функции даже при воздействии незначительных экзогенных вредностей. В этих случаях критический период в развитии речи является предрасполагающим условием к возникновению речевых расстройств.

Выделяют три критических периода в развитии речевой функции.

· Первый (от одного год до двух лет), когда формируются предпосылки речи и начинается речевое развитие, складываются основы коммуникативного поведения и движущей их силой становится потребность в общении. В этом возрасте происходит наиболее интенсивное развитие корковых речевых зон, в частности зоны Брока, критическим периодом которого считается возраст ребенка 14-18 месяцев. Любые, даже как будто незначительные неблагоприятные факторы, действующие в этом периоде, могут отразиться на развитии речи ребенка.

· Второй (три года), когда интенсивно развивается связная речь и переход от ситуационной речи к контекстной, что требует большой согласованности в работе центральной нервной системы (речедвигательного механизма, внимания, памяти, произвольности и т.д.). Возникающая некоторая рассогласованность в работе центральной нервной системы, в нейроэндокринной и сосудистой регуляции приводит к изменению поведения, наблюдается упрямство, негативизм и т.д. Все это определяет большую ранимость речевой системы. Могут возникать заикание, мутизм, отставание речевого развития. Ребенок отказывается от речевого общения, появляется реакция протеста на завышенные к нему требования взрослых.

· Третий (от шести до семи лет) - начало развития письменной речи. Возникает нагрузка на центральную нервную систему. При предъявлении повышенных требований могут происходить "срывы" нервной деятельности.

Любые нарушения речевой функции, имеющиеся у ребенка, в эти критические периоды проявляются наиболее сильно. Кроме того, могут возникнуть и новые речевые расстройства. Критические периоды развития речи играют роль предрасполагающих условий, они могут иметь как самостоятельное значение, так и сочетаться с другими неблагоприятными факторами - генетическими, общей ослабленностью ребенка, дисфункцией со стороны нервной системы и т.д. Динамика возрастного развития речи в первые годы жизни значительно варьируется в зависимости от генотипа организма и от влияния на него окружающей среды. Для развития речевой функциональной системы необходимо нормальное созревание и функционирование центральной нервной системы.

1.3 Причины речевых нарушений

Представления об этиологии речевых расстройств на всех этапах изучения данной проблемы отражают понимание их сущности, а также общие методологические направления определенной эпохи и авторов.

Хватцев М.Е. [14] впервые все причины речевых нарушений разделил на внешние и внутренние, особо подчеркнул их тесное взаимодействие. Он также выделил органические, функциональные (психогенные), социально - психологические, и психоневрологические причины.

В возникновении речевых расстройств большая роль принадлежит экзогенно-органическим факторам. По классификации Хватцева М.Е. они могут быть органическими центральными, при поражении головного мозга, и органическими периферическими, если под влиянием различных неблагоприятных внутриутробных факторов нарушается морфологическое развитие периферического речевого аппарата.

Под экзогенно - органическими факторами понимают различные неблагоприятные воздействия (инфекции, травмы, интоксикации и др.) на центральную нервную систему ребенка и на его организм в целом. В зависимости от времени воздействия этих факторов выделяют внутриутробную патологию, или пренатальную, повреждение при родах (натальная патология) и воздействие различных вредных факторов после рождения (постнатальная патология). Внутриутробная патология часто сочетается с повреждением нервной системы ребенка при родах.

Ведущее место в перинатальной патологии нервной системы занимают асфиксия и родовая травма. Возникновению внутричерепной родовой травмы и асфиксии способствует нарушение внутриутробного развития плода. Родовая травма и асфиксия усугубляют нарушения развития мозга плода, возникшие внутриутробно. Родовая травма приводит к внутричерепным кровоизлияниям и гибели нервных клеток. Внутричерепные кровоизлияния могут захватывать и речевые зоны коры головного мозга, что влечет за собой различные нарушения речи коркового генеза.

При внутриутробных поражениях мозга отмечаются наиболее тяжелые речевые нарушения, сочетающиеся, как правило, с другими полиморфными дефектами развития. Они могут наблюдаться при заболевании беременной женщины краснухой, цитомегалией, токсоплазмозом и другими вирусными инфекциями. При этом тяжесть речевых нарушений и других дефектов развития во многом зависит от времени поражения мозга во внутриутробном периоде. Наиболее тяжелые повреждения отмечаются в первом триместре беременности, а также во время всего периода эмбриогенеза, т.е. от четырех недель до четырех месяцев беременности.

Нарушения внутриутробного развития плода могут возникать в связи с вирусными заболеваниями, приемов лекарственных препаратов, ионизирующей радиации, вибрацией, алкоголизмом и курением во время беременности.

Токсикозы беременности, недоношенность, недлительная асфиксия в родах вызывают нерезко выраженные минимальные органические повреждения мозга.

Речевые нарушения могут возникать и в результате воздействия различных неблагоприятных факторов на мозг ребенка и на последующих этапах его развития. Структура этих речевых нарушений различна в зависимости от времени воздействия вредности и локализации поражения мозга.

Таким образом, при оценке роли экзогенно - органического фактора в возникновении речевых расстройств в детском возрасте необходимо учитывать время, характер и локализацию повреждения, особенности пластичности нервной системы ребенка, а также степень сформированности речевой функции в момент повреждения мозга.

Определенное значение в этиологии речевых нарушений у детей имеют и наследственные факторы. Часто они являются предрасполагающими условиями, реализующимися в речевую патологию под влиянием даже незначительных неблагоприятных воздействий. В некоторых случаях наследственные факторы выступают как ведущие причины.

Важно не только выделять органические (центральные и периферические), а также функциональные причины речевых расстройств, но и представлять себе механизм речевых нарушений под влиянием тех или иных неблагоприятных воздействий на организм ребенка. Это необходимо как для разработки адекватных путей и методов коррекции речевых расстройств, так и для их прогноза и предупреждения.

В возникновении речевых нарушений большую роль играют и социальные условия, и факторы, способствующие или препятствующие возникновению расстройств речи.

Выводы по первой главе: Таким образом, сопоставляя данные о закономерностях развития языка и общего психического развития ребенка, можно сказать, что формирование речи (понимаемой во всей совокупности ее сторон, свойств и качеств) зависит от достаточной речевой практики (последняя осуществляется под влиянием окружающей среды) и, в частности, от воспитания и обучения, которое начинается с первых дней жизни ребенка.

Этиологические факторы, вызывающие нарушения речи, сложны и полиморфны. Наиболее часто встречается сочетание наследственной предрасположенности, неблагоприятного окружения и повреждения или нарушения созревания мозга под влиянием различных неблагоприятных факторов.

Глава 2. Выявление особенностей речевого развития детей с дизартрией

2.1 Механизмы дизартрии

Нарушения звукопроизношения при дизартрии возникают в результате поражения различных структур мозга, необходимых для управления двигательным механизмом речи.

К таким структурам относятся:

· периферические двигательные нервы к мышцам речевого аппарата (языка, губ, щек, неба, нижней челюсти, глотки, гортани, диафрагмы, грудной клетки);

· ядра этих периферических двигательных нервов, расположены в стволе головного мозга;

· ядра, расположенные в стволе и в подкорковых отделах мозга и осуществляющие эмоциональные безусловно - рефлекторные речевые реакции типа плача, смеха, вскрикивания и др.

Двигательный механизм речи обеспечивается также более высоко расположенными следующими мозговыми структурами:

· подкорково-мозжечковыми ядрами и проводящими путями, которые осуществляют регуляцию мышечного тонуса и последовательность мышечных сокращений речевой мускулатуры, синхронность в работе артикуляционного, дыхательного и голосового аппарата, а также эмоциональную выразительность речи;

· проводящими системами, обеспечивающими проведение импульсов от коры мозга к структурам нижележащих функциональных уровней двигательного аппарата речи (к ядрам черепно-мозговых нервов, расположенных в стволе головного мозга);

· корковыми отделами головного мозга, обеспечивающими как более дифференцированную иннервацию речевой мускулатуры, так и формирование речевого праксиса.

Классификация клинических форм дизартрии основывается на выделении

различной локализации поражения мозга.

Бульбарная дизартрия

Симптомокомплекс речедвигательных расстройств, развивающийся в результате очагового поражения ядер, корешков или периферических стволов IX, X и XII черепно-мозговых нервов, относящихся к бульбарному отделу мозга, называется бульбарным параличом. Бульбарный паралич является частным случаем паралича, при котором страдает периферический двигательный нейрон.

Клетки периферических двигательных нейронов лежат в передних рогах спинного мозга или в соответствующих им ядрах ствола мозга. Их аксоны формируют те или иные периферические двигательные нервы. Поражение периферического двигательного нейрона на любом его уровне дает клиническую картину периферического паралича (пареза). Ввиду того, что при этом нервные импульсы в мышцу не поступают и, следовательно, обменные процессы в ней нарушаются, возникает атрофия мышцы, тонус ее снижается, наступает атония. Мышца становится вялой, дряблой, поэтому такой паралич часто называют вялым, или атрофическим. Так как поражение периферического двигательного нейрона обусловливает перерыв первичной рефлекторной дуги, то соответствующие сухожильные и кожные рефлексы исчезают, наступает арефлексия. В мышцах возникают количественные и качественные изменения электровозбудимости. Раздражение патологическим процессом еще сохранившихся периферических двигательных нейронов ведет к тому, что в атрофирующихся мышцах нередко наблюдаются быстрые сокращения отдельных мышечных пучков и их волокон - фибриллярные и фасцикулярные подергивания.

Указанные клинические проявления периферического паралича - атрофия, атония и арефлексия - в случае бульбарного паралича обнаруживаются в мышцах, иннервируемых IX, X и XII черепно-мозговыми нервами (языкоглоточными, блуждающими и подъязычными), то есть в мышцах глотки, гортани, неба, языка. Функционально вялый паралич этих мышц выражается в расстройствах глотания (дисфагия или афагия) с поперхиванием и закашливанием во время еды и питья, глухом (дисфония или афония) или гнусавом голосе, ограничении подвижности языка во время еды, невнятной и "смазанной" речи. Последний симптом и называют бульбарной дизартрией. В это понятие обычно включают и дефекты артикуляции звуков, обусловленные вялым параличом мышц губ, щек и нижней челюсти, хотя, строго говоря, иннервирующие эти мышцы лицевой (VII) и тройничный (V) нервы не относятся к бульбарным (ядра лицевого и тройничного нервов располагаются в варолиевом мосту). Вялый паралич жевательных и мимических мышц, кроме симптомов дизартрии, проявляется расстройствами жевания, невозможностью закрыть рот, гипомимией или амимией.

Наиболее выраженная форма бульбарной дизартрии наблюдается при двусторонних поражениях упомянутых ядер, корешков или периферических нервов. Односторонние поражения продолговатого мозга или исходящих из него черепно-мозговых нервов бульбарной группы (IX, X и XII) тоже ведут к развитию симптомов бульбарной дизартрии, но менее тяжелых, чем при двусторонних поражениях.

Псевдобульбарная дизартрия

Ядра периферических двигательных нейронов сами получают нервные импульсы от коры головного мозга по системе центральных двигательных нейронов, называемой иначе пирамидным путем.

До недавнего времени считалось, что клетки центральных двигательных нейронов сосредоточены в коре передних центральных извилин (левой и правой), где они расположены в определенном соматотопическом порядке. Так, клетки, относящиеся к иннервации движений языка, губ, глотки и гортани, находятся в самом нижнем отделе передних центральных извилин. Вся масса волокон пирамидного пути, собираясь вместе, проходит между подкорковыми ядрами сквозь толщу белого вещества полушария в базальные отделы ствола мозга. На границе продолговатого и спинного мозга большая часть волокон пирамидных путей правой и левой сторон перекрещивается и заканчивается у соответствующих клеток периферических двигательных нейронов спинного мозга.

Пирамидные пути не являются однородной проводящей системой мозга.

Поражение центральных двигательных нейронов в любом участке пирамидного пути клинически вызывает центральный паралич, который по ряду своих признаков резко отличается от периферического. Сегментарные аппараты спинного мозга растормаживаются, и возникает повышение тонуса мышц - их спастичность (центральный паралич - это спастический паралич). При этом в руке преобладает повышение тонуса мышц - сгибателей, а в ноге - разгибателей. Наряду с гипертонией мышц развивается гиперрефлексия, где сухожильные рефлексы повышаются, и появляются патологические рефлексы.

Если при периферическом вялом параличе нарушаются все движения (произвольные и непроизвольные), то при центральном спастическом параличе страдают прежде всего произвольные движения, а непроизвольные могут сохраняться. Пирамидные пути образуют компактные пучки волокон, поэтому при их поражении обычно расстраиваются движения одной или чаще обеих конечностей половины тела, противоположной очагу. При этом особенно нарушаются самые тонкие и дифференцированные движения пальцев руки.

Те волокна пирамидного пути, которые несут корковые импульсы к двигательным ядрам черепно-мозговых нервов, называются кортико-бульбарными, или кортико-нуклеарными. Паралич мышц, возникающий при их поражении, имеет все черты описанных типов центрального спастического паралича. Этот паралич называют псевдобульбарным.

Волокна кортико-нуклеарных путей при подходе их к ядрам черепно-мозговых нервов подвергаются перекресту. При этом ядра тройничного, языкоглоточного, блуждающего и часть ядра лицевого нерва получают импульсы от обоих полушарий мозга, так как подходящие к ним волокна перекрещиваются не полностью. Часть кортико-нуклеарных волокон, идущих к ядру лицевого нерва, и все волокна, направляющиеся к ядру подъязычного нерва, перекрещиваются. Перекрест волокон, идущих к ядру подъязычного нерва, происходит в продолговатом мозгу, непосредственно перед вступлением их в ядро. Поэтому при очаговом поражении мозга на уровне варолиева моста и выше спастический паралич мышц языка наблюдается наряду со спастическим параличом конечностей на стороне, противоположной очагу поражения.

Двусторонняя корковая иннервация большинства ядер двигательных черепно-мозговых нервов клинически обнаруживается тем, что одностороннее очаговое поражение кортико-нуклеарных путей не вызывает серьезных функциональных нарушений жевания, глотания и голосообразования. Такие нарушения возникают обычно как следствие двустороннего поражения кортико-нуклеарных путей. Исключение в этом отношении составляет центральный спастический паралич мышц нижней части лица и языка, так как эти мышцы иннервируются кортико-нуклеарными волокнами, идущими преимущественно из противоположного полушария мозга. Однако симптомы псевдобульбарной дизартрии, так же как расстройства жевания, глотания и голосообразования, обычно развиваются при наличии двустороннего центрального паралича лицевого и подъязычного нервов.

Псевдобульбарная дизартрия может быть компонентом весьма разнообразных очаговых поражений мозга, что следует из топографии кортико-бульбарных путей. Поэтому большое значение в оценке уровня ее происхождения имеет анализ сопутствующих клинических симптомов - двигательных, речевых, чувствительных, интеллектуальных и пр.

Экстрапирамидная дизартрия

Эта форма дизартрии, наряду с псевдобульбарной, относится к числу наиболее частых. Она обусловливается очаговыми поражениями таких ядер, как хвостатое, чечевидное (скорлупа и бледный шар), таламус, субталамические, красное, чёрная субстанция, а так же нарушением их связи с другими структурами мозга. Как известно, при поражениях экстрапирамидной системы возникают расстройства локомоции, мышечного тонуса и тонической позной активности, врождённых автоматизмов, в том числе различных мышечных синергий; появляются гипо- и гиперкинезы. Экстрапирамидные гиперкинезы подчас имеют тенденцию к исчезновению в процессе выполнения произвольных движений.

От перечисленных расстройств зависит патогенез экстрапирамидной дизартрии и её отдельных клинических вариантов. У больных наблюдаются расстройства темпа речи, то его ускорение, то замедление, нередко неравномерное во времени; внезапные и постепенно развивающиеся остановки речевой продукции; разнообразные стереотипии и персеверации (отдельных звуков, слогов в слове). Изменяется голос: он может быть слабым, глухим, неопределённого тембра, с колеблющейся звонкостью. Артикуляция звуков может быть невнятной, как бы оборванной, в других случаях она достаточно разборчива при резких нарушениях речевой просодии.

Экстрапирамидные пути, идущие на периферию, взаимодействуют с пирамидными. При этом они, пройдя через внутреннюю капсулу, ветвятся и направляются с одной стороны - к вароливу мосту, а с другой стороны - к чечевидному отростку. Эфференты чечевидного ядра сливаются с экстрапирамидными волокнами, опускающимися к мосту. Здесь экстрапирамидные импульсы передаются контралатерально к мозжечку, откуда они уже с мозжечковыми поправками достигают красных ядер и затем по руброспинальному тракту - клеток периферических двигательных нейронов в стволе и спинном мозге. Очевидно, что расстройства речи, развивающиеся при прохождении экстрапирамидных импульсов по указанным функциональным маршрутам, неоднородны.

Мозжечковая дизартрия

Нейрофонетическое изучение мозжечковой дизартрии актуально и в более широком клиническом аспекте. Расположение мозжечка в задней черепной ямке в непосредственной близости от продолговатого мозга делает его очаговые поражения опасными для жизни больного. Однако ранняя диагностика поражений мозжечка осложняется тем, что его обширные связи с другими мозговыми структурами и соседство с главными ликворными путями могут обусловить сходную симптоматику при поражениях мозга внемозжечковой локализации. Поэтому расширение мозжечковой семиотики за счёт нейрофонетических симптомов целесообразно для топической диагностики в целом.

Дизартрия с наличием скандированной речи развивается при обширных поражениях мозжечка: его правого полушария, правого полушария и червя мозжечка, обоих полушарий. Скандированность и невнятность речи наблюдается при воздействии очага мозжечкового поражения на ствол мозга.

Для понимания особенностей синдрома мозжечковой дизартрии важно учитывать, что из пяти типов нейронов коры мозжечка четыре являются тормозящими, в том числе единственные эфферентные нейроны - клетки Пуркинье. Поэтому на выходе коры мозжечка в качестве действующего начала выступает не механизм запуска последующего нейрона в рефлекторной цепи, а механизм сдерживания его активности, механизм торможения. Тормозящему влиянию клеток Пуркинье противопоставляется возбуждающее воздействие нейронов ядер мозжечка. Любая дизрегуляция в тонко сбалансированной антагонистической активности этих нейронов ведёт к мышечной дискоординации. Такая дискоординация мышц, обеспечивающих речевой акт, проявляется в симптомах дизартрии.

Корковая дизартрия

Очаговые поражения коры головного мозга клинически проявляются расстройствами внешней речи не только афатического, но и относительно более элементарного моторного типа. Эти моторные расстройства речи коркового уровня могут быть обозначены как корковая дизартрия.

В коре головного мозга различают моторные зоны разного функционального значения - проекционные и вторичные праксические, можно думать, что понятие корковой дизартрии является собирательным.

По мнению Лурии А.Р. [17] особое значение для процессов речи имеют те зоны коры доминантного полушария, которые анализируют одновременные группы кинестетических раздражений (постцентральные поля) и которые создают на этой основе обобщенные последовательные серии двигательных импульсов (прецентральные). Лурия А.Р. [17] описывает кинестетическую апраксию или апраксию "позы" при поражениях первых из этих зон и кинетическую апраксию - при поражении вторых зон.

Кинестетическая и кинетическая формы апраксии могут проявляться в движениях рук, движения языка, губ и щек. В последнем случае апраксия носит название оральной: кинестетическая оральная апраксия и кинетическая оральная апраксия.

Лурия А.Р. [17] полагает, что обе указанные разновидности артикуляторной апраксии служат патогенетической основой двух разных форм моторной афазии - афферентной и эфферентной.

Нарушения в системе связей, по которым теменная кора регулирует нижележащие уровни построения движений, проявляются в более избирательных формах апраксии. Так, нарушение связи с уровнем пространственного поля вызывает апраксию пространства. Очаговые поражения премоторной области мозга приводят к нарушениям в топологической временной структуре действий, что обнаруживается в виде премоторной формы апраксии. Клинические проявления такой премоторной апраксии тоже могут быть неоднородными в зависимости от заинтересованности в поражении разных связей премоторной коры с другими низовыми уровнями.

2.2 Виды и формы дизартрии

Бульбарная дизартрия

Чем ближе очаговое поражение располагается к стволу мозга, тем вялый паралич становится более распространенным, а дизартрия - менее избирательной. В случае поражения самого вещества продолговатого мозга развиваются наиболее тяжелые формы бульбарной дизартрии с невнятной, "смазанной", упрощенной артикуляцией звуков, глухим гнусавым и незаконченным произношением слов.

Вялый паралич отдельных групп мышц клинически проявляется различными нарушениями в произношении звуков, в связи, с чем речь теряет звуковое богатство и разнообразие. Окружающие перестают понимать значение произносимых слов.

Так, парез мышц голосовых связок ведет к тому, что голосовые связки смыкаются не полностью и неравномерно, а их колебания становятся редкими, аритмичными и недостаточной амплитуды. В силу этого голос становится недостаточно мелодичным, слабым, глухим и истощающимся. Неполное смыкание голосовых связок во время произнесения звонких согласных приближает аэродинамические условия в гортани (соотношение величины надсвязочного и подсвязочного давления) к тому, что бывает при произнесении глухих согласных, и звонкие согласные частично или полностью оглушаются.

Пытаясь воспроизвести голос, ребенок напрягает различные агонисты и синергисты мышц голосовых связок, в частности мышцы глотки и корня языка. Это ведет к тому, что гласные звуки приобретают несвойственные им шумовые призвуки мало определенного фарингального характера. Поэтому даже различия гласных и согласных звуков в речи стираются.

Паралич мышц глотки и небной занавески приводит к тому, что все звуки речи начинают произноситься при свободном проходе выдыхаемого воздуха через нос и поэтому приобретают носовой оттенок. Кроме того, утечка воздуха через нос ведет к ослаблению специфических речевых шумов, возникающих при артикуляции ротовых звуков, которые составляют большинство согласных.

Паретическое состояние мышц языка препятствует возможности создания полной преграды на пути выдыхаемой воздушной струи. Возникает как бы редукция взрывных звуков и аффрикат в соответствующие щелевые звуки. При этом круглая форма щели, свойственная основным русским щелевым звукам (язык в форме желобка), тоже оказывается чрезмерно сложной для паретических мышц языка, и круглощелевые русские звуки превращаются в плоскощелевые, характерные, например, для английского языка. Вибрант [р], который представляет собой результат сложнейшей синергии всего мышечного аппарата речи с филигранной работой мышц кончика языка, нарушается при этом одним из первых, он превращается в глухой плоскощелевой звук. В целом все смычные звуки (шумные и сонорные) приближаются по звучанию к соответствующим щелевым звукам, и, следовательно, фонематическое и артикуляторное противопоставление звуков по признаку смычный - щелевой в устной речи не реализуется.

Сочетание трех факторов - оглушение звонких согласных, превращение смычных согласных в щелевые и упрощение круглой щели в плоскую - приводит к тому, что все разнообразие переднеязычных согласных как бы конвергирует к единому глухому плоскощелевому звуку.

Заменителем всех заднеязычных звуков становится щелевой звук с малоопределенным местом образования - то заднеязычным, то верхне-, то нижнефарингальным.

Аналогичным образом губные звуки разного способа образования имеют тенденцию конвергировать к единому глухому щелевому губно-губному звуку.

Так же, как согласные конвергируют в сторону наименее дифференцированных в двигательном отношении глухих щелевых звуков, гласные конвергируют к звуку типа безударного русского [а] или [ы] со стиранием в устной речи противопоставленности гласных по ряду, подъему и огубленности. Кроме того, гласные искажаются щелевыми призвуками заднеязычного или фарингального типа.

Если имеется и вялый парез мышц мягкого неба, то все ротовые звуки приобретают неприятный гнусавый тембр: развивается открытая гнусавость.

В связной устной речи отмеченные изменения звуков достигают максимальной степени. Так, например, здесь особенно бывает выражена тенденция к превращению смычных согласных в щелевые; в стечениях согласных некоторые из них не только превращаются в щелевые, но просто полностью исчезают или сливаются с рядом стоящими в единый малоопределенный шум. Точно так же и редукция в потоке связной речи нередко доходит до полного исчезновения звука.

Описанная общая тенденция изменения артикуляции, естественно, может иметь различные варианты в зависимости от распределения паретических явлений в мышцах голосовых связок, мягкого неба, языка губ, а также в зависимости от физической сложности тех или иных звуков. Так, при равномерном поражении всех мышц преимущественно нарушаются самые дифференцированные переднеязычные звуки. Но при преобладании пареза в мышцах корня языка можно наблюдать преимущественное нарушение артикуляции заднеязычных звуков. Так как артикуляция мягких звуков требует менее дифференцированной иннервации мышц языка, чем артикуляция твердых, то при бульбарной дизартрии они обычно нарушаются меньше и позже твердых. Однако в случае поражения именно мышц спинки языка страдает в первую очередь артикуляция мягких звуков.

Псевдобульбарная дизартрия

Уменьшение объема силы движений паретичных мышц языка, а также других мышечных органов речевого аппарата, проявляется в процессе речи.

Голос бывает слабым, глухим и затухающим; смычные звуки часто артикулируются как щелевые, а щелевые звуки со сложной формой щели превращаются, как правило, в плоскощелевые. При этом всегда в первую очередь страдают звуки с наиболее тонкими и сложными артикуляционными укладами, произношение которых предполагает тонкую мозаику сокращенных и расслабленных мышечных пучков и групп волокон.

Часто изменяется артикуляция звуков [р], [л], [ш], [ж]. Звук [р] утрачивает вибрирующий характер, а нередко и звонкость, и заменяется щелевым звуком с преимущественно переднеязычным местом образования. Твердый [л] смягчается, так как исчезает активный прогиб спинки языка вниз, а когда исчезает приподнятость краев языка и смычка приподнятого кончика языка с твердым небом, то [л] начинает звучать как плоскощелевой более или менее звонкий звук с довольно широким или мало определенным фокусом образования. Звуки [ш] и [ж] тоже смягчаются или артикулируются всей поверхностью спастического языка, что акустически мало отличается от того, что выходит при попытках артикуляции звуков [р] и [л]. В артикуляции звука [ц] обычно подчеркивается его щелевой компонент, также возможно, что звук [ц] просто заменяется щелевым компонентом.

Значительно реже смычные звуки заменяются щелевыми.

Мягкие звуки устойчивее в речи, чем их твердые пары. Это и понятно, так как артикуляционные уклады мягких звуков ближе к нейтральной позиции языка. Они не требуют произвольного прогиба стенки языка вниз. Такие твердые звуки, как [м], [н], [р], [л], [б], [д], [в], [з], произносятся иногда смягченно.

Во всех случаях псевдобульбарной дизартрии избирательно страдают наиболее сложные и дифференцированные по своим артикуляционным укладам звуки [р], [л], [ш], [ж], [ц], [ч].

Эта характерная для псевдобульбарной дизартрии избирательность артикуляторных расстройств сочетается с не менее характерным избирательным нарушением произвольных движений. Так, ребенок не может высунуть язык из полости рта по заданию, но может облизнуть губы во время еды. Ребенок не может произнести ни одного звонкого звука (ни согласного, ни гласного), но громко "с голосом" кашляет, чихает и плачет.

В некоторых случаях псевдобульбарной дизартрии расстройства произвольных движений губ, щек, языка, нижней челюсти, мягкого неба и глотки контрастируют с возможностью сложных эмоциональных выразительных движений. Радость, горе, удовольствие, переживаемые ребенком, реализуются в нормальных мимических движениях. Глотание в фарингеальной непроизвольной фазе нормально. Раздражение роговицы, слизистой глотки или гортани вызывают соответствующие рефлекторные движения смыкания век, рвоты и кашля. Интенсивное сокращение мышц мягкого неба в структуре глоточного рефлекса контрастирует с его вялым сокращением в процессе фонации гласных звуков.

Спастическое состояние мышц шеи, гортани, глотки, мягкого неба и языка делает невозможным такую динамичность резонаторных свойств глотки. Гортань стабилизируется в относительно верхнем положении, что уменьшает длину и объем общего гортанно-глоточного резонатора. Спастически напряженный язык отодвигается в задний отдел полости рта к задней стенке глотки, что ведет к ряду неблагоприятных последствий. Во-первых, перемещенный назад корень языка сдавливает надгортанник и закрывает вход в гортань, делая невозможным образование во время фонации единой гортанно-глоточной полости. Во-вторых, отодвигание кзади спинки языка и спастическое состояние констрикторов глотки уменьшают способность глотки собирать звуковые волны и отражать их в полость рта, и, следовательно, косвенно улучшаются условия для модулирования звуковых волн в носовом резонаторе.

Мягкое небо способствует появлению носового оттенка голоса не только тогда, когда оно из-за вялого пареза не перекрывает выдыхаемой воздушной струе вход в нос, но и тогда, когда оно из-за ригидности и спастичности изменяет физические резонаторные свойства стенок глоточного резонатора.

В процессе речи у детей с псевдобульбарной дизартрией имели место саморегуляторные функциональные перестройки. Затрудняясь в воспроизведении тех или иных сложных артикуляционных укладов, дети подсознательно замещали их более простыми движениями. Заместителями ряда характерных для русской речи звуков становились артикуляторно простые плоскощелевые звуки относительно более заднего места образования и гнусавого тембра. В самых тяжелых случаях дизартрии согласный или гласный звук, а то и целый слог заменялись каким-то мало определенным щелевым гнусавым звуком. В связной речи трудности артикуляции приводили нередко к предельному упрощению сочетаний согласных, редукции безударных гласных и ослаблению концов слов.

Экстрапирамидная дизартрия

Экстрапирамидная система автоматически создает тот фон предуготовности, на котором возможно осуществление быстрых, точных и дифференцированных движений. Она имеет важное значение в регуляции мышечного тонуса, последовательности, силы мышечных сокращений, обеспечивает автоматизированное, эмоционально выразительное выполнение двигательных актов.

Нарушения звукопроизношения при экстрапирамидной дизартрии определяются:

· изменениями мышечного тонуса в речевой мускулатуре;

· наличием насильственных движений (гиперкинезов);

· нарушениями проприоцептивной афферентации от речевой мускулатуры;

· нарушениями эмоционально-двигательной иннервации.

Объем движений в мышцах артикуляционного аппарата при экстрапирамидной дизартрии может быть достаточным. Особые трудности ребенок испытывает в сохранении и ощущении артикуляционной позы, что связано с постоянно меняющимся мышечным тонусом и насильственными движениями. Поэтому при экстрапирамидной дизартрии часто наблюдается кинестетическая апраксия. В спокойном состоянии в речевой мускулатуре могут отмечаться легкие колебания мышечного тонуса (дистония) или некоторое его снижение (гипотония), при попытках к речи в состоянии волнения, эмоционального напряжения, наблюдаются резкие повышения мышечного тонуса и насильственные движения. Язык собирается в комок, подтягивается к корню, резко напрягается. Повышение тонуса в мышцах голосового аппарата и дыхательной мускулатуре исключает произвольное подключение голоса, и ребенок не может произнести ни одного звука.

При менее выраженных нарушениях мышечного тонуса речь смазанная, невнятная, голос с носовым оттенком, резко нарушена просодическая сторона речи, ее интонационно-мелодическая структура, темп. Эмоциональные оттенки в речи не выражены, речь монотонная, однообразная, немодулированная. Наблюдается затухание голоса, переходящее в неясное бормотание.