Главная База знаний "Allbest" Психология Катамнез лиц, уволенных из вооруженных сил с пограничными психическими расстройствами

Катамнез лиц, уволенных из вооруженных сил с пограничными психическими расстройствами

Зависимость показателей катамнеза от клиники психических расстройств инициального периода заболевания. Динамика психического состояния и качество социальной адаптации военнослужащих в период болезни. Проявление приспособительного поведения больных.

Рубрика Психология
Вид диссертация
Язык русский
Дата добавления 23.10.2010
Размер файла 1,2 M

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Страница:

Применяемые методы исследования

Количество обследованных

Клинико-психопатологический

116

Клинико-катамнестический

116

CIDI - 1.1

116

GAF

116

SCL-90-R

50

НПА

50

СОС

50

ТПП

116

Индикатор копинг-стратегий

50

Индекс жизненного стиля

50

PDQ-4

50

Опросник Спилбергера-Ханина

50

ГЛАВА III. ДИНАМИКА ПОГРАНИЧНЫХ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ И СОЦИАЛЬНАЯ АДАПТАЦИЯ

При вынесении заключения о наличии психического расстройства пограничного регистра, военнослужащие, в большинстве случаев, увольняются из ВС. Вместе с тем, нозологический диагноз, как следует из сведений, представленных в литературном обзоре, зачастую не является фактором, однозначно определяющим исход заболевания. Поскольку же в дальнейшем, как правило, эти больные не попадают в поле зрения не только военных психиатров, но и психиатров районных психоневрологических диспансеров, в настоящей главе проанализированы течение заболевания и качество социальной адаптации больных после их увольнения из армии с разными диагнозами пограничного регистра.

3.1 Динамика пограничных психических расстройств у лиц, уволенных из Вооруженных Сил

Одним из основных критериев точности диагностики служит катамнестическая верификация диагностического заключения, в связи с чем нами, в первую очередь, была проанализирована структура окончательных диагнозов больных. Как следует из данных, представленных в табл. 3, психопатологические проявления в катамнезе, соответствующие критериям определенных психических расстройств, отмечены у 59.5 % обследованных лиц (69 человек). При этом, достоверно (р<0.05 по критерию Фишера) большее количество практически выздоровевших лиц наблюдалось в группах больных с невротической и личностной патологией (45.8 % и 43.8 % соответственно). У пациентов с органическими расстройствами практическое выздоровление отмечалось лишь в 20 % случаев.

В группе из 69 человек с выявленной в катамнезе психической патологией, преобладали расстройства личности, диагностированные почти у четвертой части обследованных (24.1 %). Невротические и связанные со стрессом расстройства, органические расстройства пограничного уровня и патология психотического регистра встречались реже и отмечены, примерно, в равном числе случаев (11.2 %, 11.2 % и 10.3 % соответственно). Незначительную долю составили больные с аддиктивной патологией (2.6 %).

В группе лиц, уволенных с невротическими расстройствами, окончательный диагноз был изменен у 26 человек (58.3 %). При этом, лишь в 9 случаях (18.8 %) диагностическое заключение при катамнестическом обследовании соответствовало расстройствам невротического круга. Несколько чаще у них были диагностированы расстройства личности - 11 человек (22.9 %). Патология психотического регистра, как и аддиктивные расстройства, были установлены у 6.3 % больных: 2 случая шизофрении, 1 - биполярного аффективного расстройства, 2 - опиатной наркомании и 1 - алкоголизма.

У больных, уволенных с диагнозом расстройства личности, вариабельность диагностических заключений (в катамнезе) оказались менее выраженной: патология личности была выявлена в 37.5 % случаев, а остальные психопатологические проявления встречались в значительно реже (невротические состояния диагностированы в 6.3 % случаев, расстройства психотического регистра - в 10.4 %). В одном случае установлен органический генез психопатоподобных расстройств (2.1 %).

В группе больных с органическими психическими расстройствами диагнозы изменялись реже всего: из 16 человек с сохраняющейся в катамнезе патологией у всех имеются указания на органический генез расстройств, в том числе психотического регистра (20.0 %).

Структура психических расстройств в катамнезе лиц, уволенных из Вооруженных Сил с пограничными расстройствами (в соответствии с критериями МКБ-10) представлена в табл. 4. Анализ этих данных свидетельствует, что формулировка окончательных диагнозов по данной систематике, в целом, соответствует рассмотренной выше, что подтверждает общность различных классификаций применительно к пограничной психиатрии.

Таблица 4 Распределение психических расстройств в катамнезе больных по классификации МКБ-10

Диагностические разделы МКБ-10

Расстройства на момент увольнения

Невротические

Личностные

Органические

Всего

Абс

%

Абс

%

Абс

%

Абс

%

F0

0

0

1

2.1*

16

80.0

17

14.7

F1

3

6.3

1

2.1

0

0

4

3.4

F2

2

4.2

5

10.4

0

0

7

6.0

F3

2

4.2

0

0

0

0

2

1.7

F4

8

16.7

3

6.3

0

0

11

9.5

F6

11

22.9

17

35.4

0

0

28

24.1

Z54 (Здоров)

22

45.8*

21

43.6*

4

20.0

47

40.5

Всего:

48

100

48

100

20

100

116

100

* - достоверность различий с группой органических психических расстройств p<0.05

При последующем анализе было установлено, что у значительной части обследованного контингента выявлялась сопутствующая психиатрическая патология, сведения о которой приводятся в табл. 5. Эти данные показывают, что почти у трети больных с пограничными расстройствами была отмечена аддиктивная патология, прежде всего, злоупотребление алкоголем. Синдром зависимости выявлялся существенно реже (2.1 %). При этом, если распространенность аддиктивной патологии в группе больных невротического и психопатического кругов была одинаковой (по 22.9 %), то у лиц с органическими расстройствами подобная коморбидность выявлена в 60 % случаев.

Таблица 5 Коморбидные расстройства у обследованных больных

Сопутствующий

диагноз в катамнезе

Диагноз при выписке из стационара

Невротические

расстройства

Личностные

расстройства

Органические психические

расстройства

Всего

Абс

%

Абс

%

Абс

%

Абс

%

F10.1

10

20.8

10

20.8

8

40.0

28

24.1

F11.1

1

2.1

0

0

2

10.0

3

2.6

F11.2

0

0

1

2.1

2

10.0

3

2.6

Всего

11

22.9*

11

22.9*

12

60.0

34

29.3

* - достоверность различий с группой органических психических расстройств p<0.05

Показатели диспансерного учета обследованного контингента больных приведены в табл. 6 и на рисунке 1. Как следует из приведенных данных, только четвертая часть больных состоит под наблюдением психиатров. При этом, если лица с невротическими расстройствами в анамнезе состоят на учете в ПНД в 12.5 % случаев, то в группе лиц с расстройствами личности данный показатель в три (39.5 %), а с органической патологией (30.0 %) более, чем в 2 раза выше.

Таблица 6 Распределение больных по видам диспансерного учета

Вид диспансерного

учета

Диагноз при выписке из стационара

Невротические

расстройства

Личностные

расстройства

Органические

психические

расстройства

Всего

Абс

%

Абс

%

Абс

%

Абс

%

Диспансерный

1

2.1

6

12.5

2

10.0

9

7.8

Консультативный

5

10.4

13

27.1

4

20.0

22

19.0

Всего:

6

12.5

19

39.5

6

30.0

31

26.7

Рис.1. Показатели диспансерного учета больных

Повторные госпитализации после увольнения из Вооруженных Сил у обследованных больных встречались лишь в единичных случаях (рис. 2). Так, из числа больных, уволенных с невротическими расстройствами, в дальнейшем были госпитализированы 4 человека (8.3 %): 2 - с шизофренией, 1 - с ипохондрическим расстройством и 1 - с декомпенсацией эмоционально-неустойчивой психопатии. Лица с патологией личности в анамнезе повторно госпитализировались в 6 случаях (12.5 %): 3 - с шизофренией, 2 - с острым шизофреноподобным расстройством, и 1 - с демонстративным суицидальным поведением на фоне истерической психопатии, а больные с психическими расстройствами органического генеза - в двух случаях (10.0 %) по поводу органического бредового расстройства.

Рис. 2. Частота повторных госпитализаций в катамнезе больных с пограничными психическими расстройствами

По данным изучения синдромологической структуры пограничных психических расстройств на момент увольнения установлено, что она отличалась значительной полиморфностью, нестабильностью, сочетанием различных вариантов эмоциональных, вегетативных и волевых нарушений. В связи с этим мы выделяли лишь основные симптомокомлексы, сгруппировав их в синдромы, данные о которых представлены в табл. 7. Анализ этих сведений показывает, что у больных при увольнении из Вооруженных Сил преобладали астено-депрессивный, истеро-депрессивный синдром и синдром эмоционально-волевой неустойчивости (25.9 %, 22.4 % и 31.9 %, соответственно) и значительно реже отмечались депрессивный, тревожно-фобический и истерический синдромы (8.6 %, 7.8 % и 3.4 %, соответственно)

При сравнительном рассмотрении представленности синдромов в катамнезе установлено, что распространенность синдрома эмоционально-волевых нарушений осталась максимальной (23.3 %), в то время как астено-депрессивный синдром не выявлялся вовсе.

Распространенность истерического и тревожно-фобического синдромов практически не изменилась (2.6 % и 8.6 %, соответственно). Депрессивный и истеро-депрессивный наблюдались значительно реже (1.7 % и 5.1 %, соответственно). Вместе с тем отмечено формирование, хоть и в незначительном числе случаев, ранее не выявлявшихся синдромов: ипохондрического (3.4 %), обсессивного (2.6 %), галлюцинаторно-бредовых и аффективно-бредовых синдромов (10.3 %) и синдромов зависимости (1.7 %).

Следует отметить значительную трансформацию синдромологической структуры расстройств в динамике. Сопоставление психопатологических проявлений на момент увольнения и при катамнестическом обследовании показало, что наиболее динамичным состояние оказалось при депрессивном и астено-депрессивном синдромах, которые в 100 % случаев либо редуцировались, либо сменялись иным синдромом. Подобная же тенденция отмечена и у истерического и истеро-депрессивного синдромов, которые претерпевали изменения в большинстве случаев. При тревожно-депрессивном синдроме аналогичные проявления выявлены несколько реже (88.8 %). Синдром эмоционально-волевой неустойчивости оказался наиболее стабильным в динамике: его структура практически не изменилась в 45.9 % случаев.

Полная редукция симптоматики (практическое выздоровление) при депрессивном и истеро-депрессивном синдромах отмечена более, чем в половине случаев (80.0 % и 53.8 %, соответственно). При преобладании в клинической картине инициального периода заболевания истерической симптоматики и синдрома эмоционально-волевой неустойчивости подобная динамика встречалась значительно реже (в 25.0 % и 32.4 %, соответственно). При астено-депрессивном синдроме выздоровление отмечено в 40.0 % наблюдений.

Приведенные данные свидетельствуют, что в динамике пограничных психических расстройств у военнослужащих отмечается тенденция к нарастанию полиморфности синдромологической структуры выявляемой патологии: наряду с эмоциональными и вегетативными нарушениями появляются и более специфичные синдромы (ипохондрический, галлюцинаторно-бредовые, синдромы зависимости и т.п.), отражающие этапы структурирования и нозологической дифференциации психопатологических проявлений. При этом, синдромология начального периода болезни имеет прогностическую значимость: вероятность благоприятного исхода значительно выше при расстройствах депрессивного круга, чем, например, при наличии эмоционально-волевых нарушений.

Соотношение нозологической и синдромологической структуры диагнозов представлено в табл. 1 и 8. Анализ этих данных показывает, что на инициальном этапе у больных с невротическими расстройствами чаще отмечались различные варианты депрессивного синдрома, встречавшемся более, чем в 90 % случаев. При расстройствах личности клиническая картина определялась преимущественно синдромом эмоционально-волевой неустойчивости (64.6 %) и истеро-депрессивным синдромом (25.0%), а при органической патологии - астено-депрессивным синдромом (40.0%) и синдромом ЭВН (30.0 %).

Таблица 8 Синдромальная структура психических расстройств

Варианты синдромов

в катамнезе

Диагноз при выписке из стационара

Невротические расстройства

Личностные

расстройства

Органические психические

расстройства

Всего

Абс

%

Абс

%

Абс

%

Абс

%

Депрессивный

2

4.2

0

0

0

0

2

1.7

Тревожно-фобический

5

10.4

3

6.3

2

10.0

10

10.3

Истеро-депрессивный

2

4.2

2

4.2

2

10.0

6

6.0

Истерический

1

2.1

2

4.2

0

0

3

2.6

Эмоционально-волевой неустойчивости

8

16.7

15

31.3

4

20.0

27

25.9

Ипохондрический

0

0

0

0

4

20.0

4

3.4

Обсессивный

3

6.3

0

0

0

0

3

2.6

Галлюцинаторно-бредовые и аффективно-бредовые

3

6.3

5

10.4

4

20.0

12

10.3

Синдром зависимости

2

4.2

0

0

0

0

2

1.7

Отсутствие синдрома

22

45.8

21

43.8

4

20.0

47

40.5

Всего

48

100

48

100

20

100

116

100

В катамнезе больных невротическими расстройствами преобладали тревожно-фобический синдром (10.4 %) и синдром ЭВН (16.7 %), при расстройствах личности - эмоционально-волевые нарушения (31.3 %), а при органической патологии равно представленными оказались ипохондрический синдром, галлюцинаторно-бредовые синдромы и синдром эмоционально-волевой неустойчивости. Таким образом, если при расстройствах личности отмечена относительная стабильность клинической картины в динамике, то при невротических и органических расстройствам выявлена отчетливая тенденция к трансформации. При этом тревожно-фобический синдром при неврозах оказался наименее подверженным изменениям, а его наличие позволяет прогнозировать неблагоприятное течение заболевания. При органических расстройствах для большинства синдромов в динамике было характерно усложнение симптоматики с присоединением ранее не встречавшихся клинических радикалов.

3.2 Зависимость качества социальной адаптации от нозологической принадлежности заболевания

Распределение обследованного контингента больных по показателям качества социальной адаптации представлено в табл. 9.

Таблица 9 Социальная адаптация в катамнезе больных с различными нозологическими формами ППР

Диагноз при выписке

Социальная адаптация

> 3.5

2.5 - 3.4

< 2.5

Абс

%

Абс

%

Абс

%

Невротические расстройства

16

33.3

15

31.3

17

35.4*

Расстройства личности

13

27.1

12

25.0

23

47.9

Органические психические расстройства

4

20.0

2

10.0

14

70.0

* - достоверность различий с группой органических психических расстройств p<0.05

Как следует из приведенных данных, группа больных с невротическими расстройствами характеризовалась наиболее высоким уровнем социального функционирования: у 1/3 больных отмечен высокий уровень социальной адаптации (более 3.5.баллов). Наихудшие показатели отмечены в у лиц с органическими расстройствами, у которых хорошее психосоциальное функционирование отмечено лишь в 20.0 % наблюдений, а адаптация 70.0 % из них оценивались как неудовлетворительная. Больные с личностной патологией занимали по данному параметру промежуточное положение (рис. 3).

Рис. 3. Распределение больных по уровню социальной адаптации

Среднегрупповые характеристики качества социальной адаптации (СА) больных с основными группами нозологических форм приведены в табл. 10.

Таблица 10 Среднегрупповые показатели социальной адаптации больных с пограничными расстройствами

Сферы жизнедеятельности

Группы психических расстройств

Невротические расстройства

Личностная

патология

Психические расстройства органического генеза

Образование

min

max

2.23+0.26

1

4

1.92+0.27

1

4

2.0+0.37

1

3

Семья

min

max

2.85+0.271

1

4

2.48+0.252

1

4

2.20+0.473

1

4

Работа

min

max

3.19+0.3911

1

4

2.21+0.36

1

4

1.80+0.5633

1

4

Межличностные отношения

min

max

2.92+0,24

1

4

2.77+0.23

1

4

2.50+0.323

1

4

Досуг

min

max

3.06+0,28

1

5

2.88+0.32

1

4

2.40+0.323

1

4

Общее отношение к жизни

min

max

3.13+0,1911

2

4

3.67+0.1622

2

4

2.70+0.383

1

4

Интегральный показатель

min

max

2.90+0,19

1.83

3.83

2.65+0.222

1.5

4

2.27+0.3433

1.5

3.67

*Примечания: 1 - достоверность различий между группами невротических и личностных расстройств p<0.05; 11 - между группами невротических и личностных расстройств p<0.005; 2 - между группами личностных расстройств и психических расстройств органического генеза p<0.05; 3 - между группами невротических расстройств и психических расстройств органического генеза p<0.05; 33 -между группами невротических расстройств и психических расстройств органического генеза p<0.005

Статистически значимые (p<0,05) различия показателей СА выявлены: по семейным взаимоотношениям - между всеми группами расстройств; по качеству производственной деятельности ("работа") - между больными с невротическими и личностными расстройствами, невротическими и органическими расстройствами; по межличностным взаимоотношениям - между группами невротических и органических расстройств; в сфере досуга - между группами личностных и органических расстройств; по показателю "общее отношение к жизни" - между всеми группами расстройств; по интегральной оценке уровня СА - между группами невротических и органических расстройств, а также личностных и органических расстройств. По уровню образования достоверных межгрупповых различий выявлено не было.

Таким образом, как по большинству изученных показателей адаптации в различных социальных сферах, так и по интегральной оценке самые низкие характеристики качества СА отмечены у больных с органическими психическими расстройствами, а наиболее высокие - при патологии невротического спектра, что вполне согласуется с общепринятыми представлениями о данных заболеваниях.

Следует отметить, что соотношения показателей между качеством адаптации в разных сферах жизнедеятельности при всех заболеваниях было неодинаковым. Так, статистически значимая (p<0.05) сильная прямая корреляционная связь (КК>0.7), по данным корреляционного анализа, отмечена: при невротических расстройствах между параметрами "досуг" и "семья", а также "досуг" и "работа", при расстройствах личности - между показателями по шкалам "работа" и "семья", а также "досуг" и "межличностные отношения", а при психических нарушениях органического генеза - между параметрами "работа" и "семья", "работа" и "общее отношение к жизни" и "досуг" и "межличностные отношения". В то же время, слабая (КК<0.3) и недостоверная корреляционная связь установлена между уровнем образования, с одной стороны, и, вопреки ожиданиям, адаптацией в производственной, семейной сферах и межличностными отношениями, с другой.

Представляется важным подчеркнуть, что в рамках каждой из нозологических форм показатели СА колебались в достаточно широких пределах. Например, у разных больных невротическими расстройствами качество досуга оценивались в диапазоне от 1 до 5 баллов, а показатели функционирования в других сферах - от 1 до 4 баллов.

3.3 Зависимость качества социальной адаптации от синдромологической принадлежности заболевания

Распределение больных по уровню социальной адаптации представлено в табл. 11. Анализ данных показывает, что наиболее благоприятный прогноз СА отмечается в группах больных с депрессивным и истеро-депрессивным синдромами, при которых около половины больных было отнесено в категорию лиц с высоким (более 3.5 баллов) уровнем адаптированности. В то же время тревожно-фобический и истерический синдромы характеризовались наиболее низкими показателями по этому параметру - ни один больной выявлял в катамнезе высокого качества адаптации, а более чем у половины из них выявлены плохие показатели приспособления в социуме (рис. 4).

Среднегрупповые характеристики качества социальной адаптации (СА) больных различной синдромологической структурой расстройств при выписке из стационара приведены в табл. 12.

Как следует из представленных данных, статистически значимые (p<0,05) различия показателей СА выявлены: по образовательному цензу - между синдромом эмоционально-волевой неустойчивости и вариантами депрессивного синдрома (астено-депрессивным и истеро-депрессивным), а также тревожно-фобическим синдромом (при этом, именно синдром ЭВН характеризовался наиболее низким уровнем образования); по качеству семейных отношений - между тревожно- фобическим синдромом и синдромом эмоционально-волевой неустойчивости, с одной стороны, и вариантами депрессивного синдрома - с другой; по качеству производственной деятельности - также между вариантами депрессивного синдрома, с одной стороны и синдромом эмоционально-волевой неустойчивости, с другой; по межличностным взаимоотношениям - между вариантами депрессивного синдрома и синдромом ЭВН, с одной стороны, и тревожно-фобическим синдромом - с другой ; в сфере досуга - между тревожно-фобическим синдромом, с одной стороны, и вариантами депрессивного синдрома и синдромом ЭВН - с другой, а также между депрессивным синдромом и синдромом эмоционально-волевой неустойчивости; по показателю "общее отношение к жизни" - между тревожно-фобическим синдромом, с одной стороны, и истерическим, истеро-депрессивным синдромами и синдромом ЭВН - с другой; по интегральной оценке уровня СА - между вариантами депрессивного синдрома, с одной стороны, и тревожно-фобическим синдромом и синдромом эмоционально-волевой неустойчивости - с другой.

Таблица 11 Социальная адаптация в катамнезе больных с различной синдромальной структурой ППР

Синдром при выписке

Интегральный показатель

социальной адаптации

> 3.5

2.5 - 3.4

< 2.5

Абс

%

Абс

%

Абс

%

Депрессивный

5

50.0

3

30.0

2

20.0

Астено-депрессивный

11

36.7

7

23.3

12

40.0

Тревожно-фобический

-

-

2

22,2

7

77.8

Истеро-депрессивный

11

42.3

5

19.2

10

38.5

Истерический

-

-

2

50.0

2

50.0

Эмоционально-волевой неустойчивости

5

13.5

10

27.0

22

59.5

Рис.4. Количество больных с различной синдромоогической структурой ППР и низким (<2.5 баллов) уровнем социальной адаптации

Таким образом, как по большинству изученных показателей адаптации в различных сферах жизнедеятельности, так и по интегральной оценке самые высокие характеристики качества СА отмечены у лиц с различными вариантами депрессивного синдрома. Наиболее низкие показатели в сферах семейных и межличностных отношений, а также досуга и общего отношения к жизни - у больных с тревожно-фобическим синдромом; по параметру "производственные отношения" и образовательному цензу - при синдроме эмоционально-волевой неустойчивости.

Однако, и при изучении синдромологической структуры заболевания отмечалась довольно высокая вариабельность показателей социальной адаптации у разных больных. В качестве иллюстрации приведем следующие примеры.

Клиническое наблюдение № 1. Больной М., 1979 г.р., военно-учетная специальность - рулевой-сигнальщик.

Из анамнеза: родился в семье рабочих вторым из двух детей, беременность и роды протекали без особенностей. Рос в неблагоприятной семейной обстановке из-за частых семейных скандалов, связанных с пьянством отца. Воспитывался в условиях гипоопеки, по характеру сформировался несдержанным, своенравным, обидчивым. В 11-летнем возрасте перенес закрытую черепно-мозговую травму, по поводу которой лечился в стационаре. После травмы часто беспокоили головные боли, головокружение, повышенная утомляемость; плохо переносил жару, длительные поездки на транспорте. Стал более раздражительным, вспыльчивым, легко возбудимым, что особенно отчетливо проявлялось в период пубертатного криза: на замечания в свой адрес реагировал бурными протестными вспышками, обвинял окружающих в предвзятом отношении. Окончил 8 классов общеобразовательной школы, 9-й класс в вечерней школе, после чего обучение прекратил. До призыва эпизодически по 1-2 месяца работал на подсобных работах, однако на работе не удерживался, так как "быстро надоедало". Свободное время проводил праздно, злоупотреблял алкоголем, препаратами конопли. В 1997 г. призван на военную службу, на которую шел без желания, однако на призывной комиссии жалоб не предъявлял, был признан годным к службе на надводных кораблях. При обследовании психологом части была выявлена 4-я группа нервно-психической устойчивости, в результате чего находился под динамическим наблюдением врача части. В силу характерологических особенностей адаптироваться к специфике флотского быта не смог, тяготился дисциплинарной и субординационной регламентацией корабельной жизни. Со служебными обязанностями не справлялся, постоянно жаловался на усталость. Правильных отношений с сослуживцами построить не сумел, часто ссорился с ними по малозначительным поводам. На меры воспитательного характера легко аффектировался, на замечания в свой адрес реагировал крайне болезненно, требовал привилегированных условий, при невыполнении его претензий угрожал самоубийством. Спустя 3 месяца после начала службы самовольно покинул расположение части, после чего был помещен на гауптвахту, где лезвием нанес себе несколько самопорезов на левом предплечье. Был направлен в психиатрическое отделение. При поступлении был развязан, держался без дистанции, ответы отличались циничностью, выявлял ограниченный круг интересов, неустойчивость настроения, легко аффектировался. На продолжение военной службы был настроен крайне негативно, в случае выписки в часть угрожал побегом, суицидными действиями, при этом озлоблялся, выявлялись вегетативные и вазомоторные реакции. В отделении был конфликтен, груб с персоналом, реакция на замечания была кратковременная, держался обособленно, высокомерно, без полезных занятий в свободное время. Был признан ограниченно годным к военной службе по ст. 14б Приказа МО РФ 1995 г. № 315 в связи с отдаленными последствиями закрытой черепно-мозговой травмы с синдромом эмоционально-волевой неустойчивости.

Катамнез. После демобилизации полтора года вел праздный образ жизни, так как "хотел отдохнуть от службы". Практически ежедневно алкоголизировался, эпизодически устраивался на неквалифицированные работы, однако подолгу "не мог работать на одном месте - было скучно". Неоднократно увольнялся руководством за прогулы и пьянство. В рабочих коллективах был конфликтным, неуживчивым, постоянно стремился переложить свои обязанности на других, в сложных ситуациях был склонен обвинять окружающих. Продолжая алкоголизироваться, часто вступал в драки, неоднократно задерживался милицией. На момент проведения катамнестического обследования в 2002 г. отмечал сохраняющиеся частые головные боли, которые, однако "хорошо снимаются водкой", вспыльчивость. Не женат, больше года не работает, живет у родителей, с которыми ежедневно конфликтует и со слов которых "постоянно пропадает в компании алкашей". К жизни относится легкомысленно, реальных планов на будущее не строит, заявляя, что "и так всем доволен".

Социальная адаптация больного М. характеризовалась следующими показателями: функционирование в сферах образования и производственных отношений было оценено в 1 балл, семейные отношения и досуг - в 2 балла, межличностные отношения - в 3 и общее отношение к жизни - в 4 балла. Интегральный показатель социальной адаптации составил 2,16 балла (по пятибалльной шкале).

Клиническое наблюдение № 2. Больной К., 1980 г.р., военно-учетная специальность - стрелок.

При поступлении предъявлял жалобы на неустойчивое, чаще сниженное настроение, раздражительность, тоску по дому, нарушения ночного сна, частые головные боли.

Из анамнеза: наследственность психопатологически не отягощена, родился вторым ребенком из пяти детей в семье рабочих, по характеру сформировался тихим, трудолюбивым. В школу пошел в 6 лет, учился удовлетворительно, после школы успешно окончил ПТУ по профессии столяра-краснодеревщика, затем работал по специальности. В январе 2001 года был призван в ВС РФ. Спустя месяц вследствие неуставных взаимоотношений получил закрытую черепно-мозговую травму, после чего с указанными выше жалобами дважды лечился стационарно в клинике нервных болезней ВМедА. После выписки проходил службу в другой части, однако, и там тяготился условиями воинской службы, на фоне чего вновь отметил учащение головных болей, стойкое снижение настроения, появление бессонницы, кошмарных сновидений, раздражительности, слезливости, тоски по дому. Неоднократно обращался за медицинской помощью. Изменился по характеру: появились конфликтность, несдержанность, неоднократно критиковал действия командиров и сослуживцев, порядки в части. Командованием стал характеризоваться как "не самостоятельный, привязанный к родителям, склонный к самовольным оставлениям части,.. в коллективе не уживчивый, замкнутый, не пользующийся авторитетом среди сослуживцев,.. расхлябанный." По рекомендации медицинской службы части был направлен на стационарное обследование, освидетельствование и лечение в клинику психиатрии. В психиатрическое отделении госпиталя выглядел растерянным, однако цель осмотра понимал верно. Фон настроения длительно держался сниженным, отмечалась отчетливая эмоциональная лабильность, эмоциональные реакции сопровождались вегетативно-сосудистыми проявлениями. В мышлении преобладала аффективная логика, суждения отличались прямолинейностью, эгоцентричностью, категоричностью. Внимание характеризовалось истощаемостью, сниженной способностью к концентрации. Длительно был фиксирован на конфликтной ситуации, при ее обсуждении становился слезливым. В конце осмотра заметно истощался. Объем памяти был снижен, пытался что-то записывать в блокнот. Крайне негативно относился к продолжению военной службы, однако, на увольнение с психиатрическим диагнозом первоначально не соглашался. После увольнения планировал продолжить работу на прежнем месте, собирался жениться на девушке, с которой поддерживал длительные отношения. Военно-врачебной комиссией был признан ограниченно годным к военной службе по ст. 14б Приказа МО РФ 1995 г. № 315 в связи с отдаленными последствиями закрытой черепно-мозговой травмы с синдромом эмоционально-волевой неустойчивости.

Катамнез: спустя месяц после демобилизации по собственному желанию устроился на работу краснодеревщиком - "люблю работать руками,.. чтобы видеть результат", работой доволен. Окончил водительские курсы. Не желая "быть зависимым от родителей", снимает квартиру. В 2001 году женился, отношения в семье, несмотря на редкие размолвки с женой, оценивает как очень теплые, детей нет - "пока не зарабатываю на них". Свободное время посвящает изучению компьютера: "надо идти в ногу со временем… буду новые проекты на нем разрабатывать". Любит принимать гостей, поясняя, что "в одиночку можно заплесневеть". На момент обследования отмечает, что эпизодически на фоне переутомления возникают головные боли, однако, после отдыха в кругу семьи эти явления быстро проходят. Планирует, пройти обучение на менеджера и далее работать на производстве на "руководящих должностях".

Социальная адаптация больного характеризовалась следующим образом: семейные, производственные и межличностные отношения, а также досуг были оценены в 4 балла, образование - в 2 и общее отношение к жизни - в 4 балла. Интегральный показатель социальной адаптации составил 3,67 балла (по пятибалльной шкале).

При сравнительном рассмотрении данных клинических примеров можно отметить, что, несмотря на идентичность диагнозов и близость синдромологической структуры заболевания, течение болезни и социальная адаптация у этих больных были совершенно различными. Это подтверждает вывод о том, что прогностические заключения, основанные на анализе только психопатологической структуры расстройств, верны, преимущественно, при оценке среднегрупповых показателей, и мало приемлемы в индивидуальных случаях.

Резюмируя содержание данной главы, следует подчеркнуть, использование только феноменологической оси позволяет сформулировать определенный прогноз течения заболевания, однако, он будет иметь лишь вероятностный характер. Это связано как со значительным разбросом показателей, так и с отсутствием достоверных различий по большинству параметров. Поэтому привлечение других, основанных не на оценке психопатологических показателей, а выявляющих "сохранный" потенциал личности характеристик состояния, в частности, тяжести патологических проявлений и особенностей личностно-психологической адаптации к среде, будет способствовать, по нашему мнению, индивидуализации прогностических заключений.

ГЛАВА IV. КАТАМНЕЗ БОЛЬНЫХ С ПОГРАНИЧНЫМИ ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ РАЗНОЙ ВЫРАЖЕННОСТИ

Нозологическая и синдромологическая структура пограничных психических расстройств не всегда определяет, как было показано выше, динамику и исход заболевания. При одинаковых клинических вариантах прогноз заболевания нередко оказывается различным, а катамнез при "легких" формах в инициальном периоде - менее благоприятным, чем при заболеваниях, традиционно считающихся более тяжелыми. Поэтому соотношение феноменологической (психопатологическая структура заболевания на момент увольнения из ВС) и уровневой (тяжесть психических расстройств) оценок психического состояния, а также их взаимосвязь с клиническим и социальным прогнозом, явились предметом рассмотрения в данном разделе работы.

4.1 Динамика пограничных психических расстройств по данным объективной (экспертной) оценки тяжести состояния

Выраженность психических расстройств у обследованных больных оценивалась по данным шкалы "Обобщенная оценка функционирования" ("GAF"), которая является базисной в международных систематиках для интегральной оценки тяжести психического состояния.

При обработке результатов исследования учитывались показатели, зафиксированные при поступлении и перед выпиской. Разница этих показателей рассматривалась, как характеристика динамики состояния на госпитальном этапе. Эти параметры сопоставлялись с аналогичными, полученными при катамнестическом исследовании.

Данные изучения распределения больных по тяжести психического состояния (табл. 13) показывают, что резко выраженные нарушения (показатель по шкале "GAF" менее 30 баллов) при поступлении отмечались у 37 больных (19 - с невротическими состояниями, 16 - с патологией личности,2 - с органическими психическими расстройствами, всего - 31.9 %), в то время как перед выпиской их не было выявлено вовсе. Соответствующие показатели для незначительно выраженных расстройств (показатель по шкале "GAF" более 50) составили 32.8 % (40 человек) и 78.4 % (48 - с невротическими, 27 - с личностными и 16 - с органическими расстройствами, всего - 91 человек). При этом, в группах больных с невротическими и органическими расстройствами количество лиц с минимальной тяжестью состояния, как при поступлении, так и при выписке из стационара было значительно большим, нежели в группе больных с расстройствами личности.

Наиболее благоприятным краткосрочный прогноз был при невротических расстройствах (среднегрупповые показатели улучшения состояния на госпитальном этапе составили 26.0 балла по шкале "GAF") (табл. 14). Наименьшая выраженность положительной динамики выявлена в группе больных с расстройствами органического генеза (10.8 балла), а личностные расстройства характеризовались средними показателями улучшения состояния (17.0 балла), однако, именно в этой группе выраженность расстройств при выписке была самой высокой (53,8 балла).

Анализ психического состояния по шкале "GAF" в катамнезе больных (рис. 5) показывает, что наиболее высокий среднегрупповой показатель (62.9 балла) отмечен в группе больных с невротическими расстройствами, а в группе больных с органическими расстройствами он оказался самым низким (53.5 балла), достоверно (р<0.05) отличаясь от первой группы пациентов. У больных с личностной патологией этот показатель занимал промежуточное положение, не имея достоверных отличий ни от группы органических расстройств, ни от группы неврозов. Однако, лишь в этой группе обследуемых отмечена (табл. 14) достоверная (р<0.05) положительная динамика состояния по уровневой шкале при катамнестическом исследовании (57.8 балла) по сравнению этим показателем перед выпиской (53.8 балла). В группе больных с расстройствами невротического круга данной динамики отмечено не было: эти показатели составили 62.8 балла перед выпиской и 62.9 балла в катамнезе, а в группе больных с органической патологией этот показатель в катамнезе даже снизился (57.0 балла перед выпиской и 53.5 балла в катамнезе).

Рис. 5. Среднегрупповые показатели по шкале "GAF" при катамнестическом обследовании (в баллах)

Таким образом, невротические и личностные расстройства по данным экспертной оценки тяжести состояния характеризуется более благоприятным прогнозом, чем патология резидуально-органического генеза.

Таблица 14 Среднегрупповые показатели интегральной оценки тяжести психических расстройств у больных с различными клиническими формами ППР

Выраженность психических

расстройств по шкале "GAF" (баллы)

Диагноз при выписке из стационара

Невротические

расстройства

Личностные

расстройства

Органические

психические

расстройства

При поступлении

X

X min

X max

36.7+5.4

12

57

36.8+4.3 2

13

57

46.2+5.83

12

58

При выписке

X

X min

X max

62.8+1.711

52

76

53.8+2.2

45

73

57.0+3.933

46

71

Динамика состояния

X

X min

X max

26.0+4.811

6

57

17.0+4.5

2

48

10.8+4.3 33

3

35

Катамнестически

X

X min

X max

62.92+4.79

8

88

57.75+4.11

32

82

53.5+7.483

34

85

Примечание: 11 - достоверность различий между группами невротических и личностных расстройств p<0.005; 2 - достоверность различий между группами расстройств личности и органических расстройств p<0.05; 3 - достоверность различий между группами невротических и органических расстройств p<0.05; 33 - достоверность различий между группами невротических и органических расстройств p<0.005

Вместе с тем, анализ приведенных данных свидетельствует о достаточно высокой вариабельности изучавшихся показателей как при поступлении и выписке, так и по данным катамнестического исследования. Например, минимальные и максимальные значения тяжести психического состояния при невротических расстройствах составили: при поступлении по шкале "GAF" - 12 и 57 баллов; при выписке - 52 и 76, соответственно. Аналогичная закономерность отмечена и в остальных обследованных группах.

По данным дифференцированного анализа зависимости динамики состояния на госпитальном этапе от клинической структуры ведущего синдрома (табл. 15) установлено, что среднегрупповые показатели снижения выраженности расстройств были наиболее отчетливы при тревожно-фобическом, астено-депрессивном истерическом и депрессивном синдромах (по шкале "GAF" - 29.9, 22.5, 22.0 и 21.0 балла, соответственно). Наименее отчетливой положительная динамика была при истеро-депрессивном синдроме и синдроме эмоционально-волевой неустойчивости (17.5 и 15.9 балла). Однако, достоверные различия (p<0.05) выявлены лишь между тревожно-фобическим и астено-депрессивным синдромами с одной стороны, и синдромом ЭВН - с другой.

Следует, впрочем, подчеркнуть, что при индивидуальном анализе состояния указанные среднегрупповые закономерности отмечались не всегда. Например, в отдельных случаях при тревожно-фобическом синдроме улучшение состояния составило только 3 балла (по шкале "GAF"), в то время как при синдроме ЭВН этот показатель достигал 48 баллов.

В целом, во всех выделенных группах достоверно отмечена отчетливая положительная динамика состояния за период лечения.

Данные дифференцированного анализа динамики состояния к моменту катамнестического исследования в зависимости от синдромологической структуры заболевания показывают (рис. 6), что среднегрупповые показатели улучшения были наиболее выражены при депрессивных и истеро-депрессивных проявлениях (по шкале "GAF": 65.4 балла при выписке из стационара и 71.1 балла при катамнестическом обследовании и 60.0 балла при выписке и 65.2 балла катамнестически, соответственно). При тревожно-фобическом и истерическом синдромах наблюдалась отрицательная среднегрупповая динамика. Так, если на момент выписки показатели по шкале "GAF" при тревожно-фобическом и истерическом синдромах составили 59.2 и 54.0 балла, то при проведении катамнестического исследования они равнялись 44.3 и 48.0 балла, соответственно. Наименее отчетливой динамика состояния была при астено-депрессивном синдроме (61.4 балла при выписке и 61.0 балла в катамнезе). Синдром эмоционально-волевой неустойчивости характеризовался незначительно выраженной, но устойчивой положительной динамикой (52.1 балла при выписке и 55.0 балла при катамнестическом исследовании).

Данные о зависимости показателей уровневой оценки психического состояния при катамнестическом исследовании от длительности катамнестического наблюдения приведены в табл. 16. Как следует из приведенных данных, по мере увеличения длительности катамнестического наблюдения во всех группах отмечается тенденция к ухудшению состояния, причем, наиболее отчетливо это прослеживается у больных с органическими психическими расстройствами. Так, если в группе со сроком катамнеза до 5 лет среднегрупповой показатель по шкале "GAF" составил 61.8 балла, при сроке от 5 до 10 лет - 54.5, а при сроке более 10 лет - 51.6 балла. Менее отчетливо эта динамика наблюдается в группах с невротическими и личностными расстройствами, причем, если в первой максимальный показатель (66.1 балла) отмечен в выборке больных со сроками катамнеза от 5 до 10 лет и после этого стал существенно ниже (53.1 балла), то во второй при сроке наблюдения более 10 лет он несколько увеличился по сравнению с предыдущим (55.4 и 51.8 балла, соответственно). Впрочем, это увеличение не было статистически достоверным.

Рис. 6. Выраженность психопатологических проявлений по шкале "GAF" у больных с различной синдромальной структурой

Представленные сведения подтверждаются результатами корреляционного анализа, по данным которого коэффициент корреляции между сроком катамнеза и показателем по шкале "GAF" составил для группы невротических расстройств rr=-0.2 (р<0.05), для группы расстройств личности rr=-0.35 (р<0.05), а для группы органической патологии rr=-0.45 (р<0.05). В целом, для всей выборки больных коэффициент корреляции составил rr=-0.3 (р<0.05). Таким образом, приведенные данные указывают на нарастание выраженности психических расстройств по мере увеличения срока, прошедшего с момента увольнения военнослужащих из ВС.

Таблица 16 Выраженность психических расстройств при различных сроках катамнеза

Длительность

катамнеза

Группы психических расстройств

Невротические

Личностные

Органические

Всего

менее 5 лет

(группа 1)

X

X min

X max

N=25

64,6+6,7 3

17

88

N=23

62,0+5,6 2

42

82

N=10

58,2+14,4 3

34

85

N=58

61,8+3,4 3

17

88

от 5 до 10 лет

(группа 2)

X

X min

X max

N=15

66,1+9,2 3

46

84

N=9

51,8+9,9

32

77

N=7

53,0+9,4 3

43

63

N=31

54,5+6,8 3

32

84

Более 10 лет

(группа 3)

X

X min

X max

N=8

53,1+8,21,2

40

68

N=16

55,4+8,2

37

72

N=3

42,5+8,31,2

38

52

N=27

51,6+7,81,2

37

68

Примечания: N - количество обследованных в данной группе, Х - среднее значение показателя выраженности расстройств по шкале "GAF" в баллах, X min - минимальное значение выраженности расстройств по шкале "GAF" в баллах; X max - максимальное значение выраженности расстройств по шкале "GAF" в баллах 1 - достоверность различий с группой 1 p<0.05, 2 - достоверность различий с группой 2 p<0.05, 3 - достоверность различий с группой 3 p<0.05

Был проведен также "разведочный" анализ взаимосвязи между интегральным показателем качества социальной адаптации и сроком катамнеза. Полученные результаты свидетельствуют о наличии прямой достоверной корреляционной связи: коэффициент корреляции между указанными показателями составил rr=0.4 (p<0.05). Иначе говоря, при увеличении срока катамнеза качество социального функционирования улучшается, несмотря на нарастание выраженности психических расстройств.

Эти, несколько неожиданные, результаты, вероятно, могут иметь следующие объяснения. Во-первых, больные, уволенные до 1996 г., проходили военно-врачебное освидетельствование на основании положений приказа МО СССР 87 г. № 260, основанном на более строгих критериях диагностики психических расстройств пограничного круга. Следовательно, у этих пациентов отмечались более выраженные, отчетливые психопатологические проявления. Во-вторых, условия жизни последнего десятилетия предъявляют более жесткие требования к личностным адаптационным ресурсам, вследствие чего "ценой" приспособления в социуме лиц с низким резервом адаптации является стабилизация болезненных состояний. Третьим возможным объяснением может служить особенность обследованной выборки: более охотно давали согласие на катамнестическое обследование именно пациенты с сохраняющимися болезненными проявлениями.

Обобщая изложенные выше сведения, следует заключить, что выявлена определенная зависимость динамики состояния военнослужащих от клинической структуры пограничных психических расстройств (т.е., от характеристик состояния по феноменологической диагностической оси), их выраженности по данным экспертной оценки (уровневая ось диагностики) и срока катамнеза, требующая, однако, индивидуального уточнения в каждом конкретном случае. Поэтому на следующих этапах работы был проведен динамический анализ субъективных показателей выраженности расстройств.

4.2 Симптоматология пограничных психических расстройств по данным субъективной оценки состояния

Как указывалось выше, симптоматология пограничных расстройств изучалась на основании данных самооценки больных по методикам "НПА", "SCL-90-R". При этом проводился сравнительный анализ показателей в зависимости от этиологии расстройств. Во всех обследованных группах изученные показатели характеризовались значительной вариабельностью, что отражает индивидуальные различия в клинической картине заболевания. Однако при рассмотрении среднегрупповых значений этих показателей нами были выявлены определенные закономерности. Так, по данным теста SCL-90-R (табл. 17), достоверные (р<0.05) различия отмечены: между невротическими и личностными расстройствами - по показателям соматизации, тревожности и враждебности; между невротическими и органическими расстройствами, а также между личностной и органической патологией - по шкалам соматизации, депрессии, тревожности, паранойяльных симптомов и психотизма. Максимальная выраженность психопатологических проявлений была выявлена в группе лиц с органическими расстройствами (индекс общей тяжести GSI - 1.6 балла; общее число утвердительных ответов PST - 64.0 балла и индекс наличного симптоматического дистресса PSDI - 2.2 балла), а минимальная - у лиц с патологией личности (GSI - 0.8 балла; PST - 45.9 и PSDI - 1.4 балла), причем достоверные отличия отмечены также между группами невротических расстройств, с одной стороны, и личностных и органических - с другой (р<0.05).

При сравнении с нормативными параметрами, катамнестические показатели по этому тесту в группе лиц с невротическими расстройствами превышали по всем шкалам аналогичные, рассчитанные как для здоровых лиц, так и для больных неврозами после лечения, однако оказались ниже, чем у больных неврозами до лечения. В группе больных с патологией личности отмечено превышение уровней, характерных для здоровых лиц по всем шкалам. Однако, эти параметры были ниже, чем нормативные для лиц с неврозами после лечения по шкалам соматизации, тревоги и выше - по шкалам враждебности и паранойяльного мышления. У лиц с органической патологией выраженность расстройств по всем показателям была большей даже чем у лиц с неврозами до лечения, за исключением шкал обсессивно-компульсивных расстройств и фобической тревожности.

Таблица 17 Симптоматология пограничных психических расстройств(по данным теста SCL-90-R)

Показатели

Группы психических расстройств

Невротические

расстройства

Личностные

расстройства

Органические

психические

расстройства

Соматизация

1.02+0,211

0.60+0.2722

1.96+0.1633

Обсессивно-компульсивные расстройства

0.93+0,30

0.91+0.32

1.15+0.40

Межличностная сенситивность

1.07+0,33

1.05+0.45

1.67+0.35

Депрессия

0.91+0,27

0.72+0.2722

1.69+0.523

Тревожность

1.06+0,231

0.68+0.2822

2.3+0.4133

Враждебность

0.81+0,2811

1.46+0.35

1.25+0.66

Фобическая тревожность

0.85+0,38

0.55+0.22

0.79+0.27

Паранойяльные симптомы

0.91+0,29

1.20+0.442

2.08+0.2833

Психотизм

0.56+0,21

0.59+0.232

1.2+0.193

GSI

0.89+0.24 3

0.77+0.24 3

1.62+0.63 1,2

PST

42.14+11.16 3

45.88+12.67 3

64.0+4.59 1,2

PSDI

1.55+0.24 3

1.37+0.18 3

2.23+0.72 1,2

Примечания: GSI - индекс общей тяжести, PST - общее число утвердительных ответов, PSDI - индекс наличного симптоматического дистресса; 1 - достоверность различий между группами невротических и личностных расстройств p<0.05; 11 - достоверность различий между группами невротических и личностных расстройств p<0.005; 2 - личностных расстройств и психических расстройств органического генеза p<0.05; 22 - личностных расстройств и психических расстройств органического генеза p<0.005; 3 - невротических расстройств и психических расстройств органического генеза p<0.05; 33 - невротических расстройств и психических расстройств органического генеза p<0.005.

Таким образом, патология невротического круга характеризовалась симптомокомплексом, включающим высокие уровни соматизации и тревоги при низкой враждебности. Личностная патология отличалась обратным соотношением - высокой враждебностью при низких уровнях соматизации и тревоги. В случае же органических расстройств, одновременное сосуществование признаков невротических (соматизация, тревога и т.д.) и личностных (враждебности, паранойяльности) расстройств, определило значительное повышение выраженности всех психопатологических проявлений.

Анализ результатов по тесту НПА (табл. 18) выявил следующие значимые различия: между группами невротических и личностных расстройств - по кластерам астении, тревожно-фобических расстройств, депрессии и межличностным проблемам; между группами личностных и органических расстройств - по всем кластерам, кроме межличностных проблем; между группами невротических и органических расстройств - также по всем кластерам, кроме астении и депрессии.

Суммарные показатели по этому тесту в группе невротических расстройств составили 24.8 балла, в группе больных с патологией личности 17.6 балла, а при органических психических расстройствах 49.5 балла. Таким образом, больные с патологией личности также субъективно оценивали свое состояние как наименее тяжелое, а с органическими расстройствами - как плохое, при этом последняя группа достоверно отличалась от двух других.

Эти данные в значительной степени согласуются с рассмотренными выше результатами теста SCL, что подчеркивает характерные отличия каждой из групп расстройств. Вместе с тем, нельзя не обратить внимание на данные о меньшей выраженности симптомов в группе лиц с патологией личности. Необходимо, однако, подчеркнуть, что использованные тесты ориентированы, преимущественно, на анализ жалоб, а не поведенческих коррелятов психических расстройств, чем, возможно, и объясняется указанный феномен.

Таблица 18 Симптоматология психопатологических проявлений по данным теста НПА

Показатели

Группы психических расстройств

Невротические

расстройства

Личностные

расстройства

Органические

психические

расстройства

Астения

1.5+0.3 1

0.6+0.1 22

1.9+0.4

Эмоциональная лабильность

1.2+0.3

0.7+0.22

2.1+0.3 3

Тревожно-фобические расстройства

Страница:


Подобные документы

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.

© 2000 — 2023, ООО «Олбест» Все права защищены