Восстановление речи у детей с моторной афазией

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность работы. На современном этапе развития общества количество детей, имеющих приобретенные речевые нарушения, увеличилось по сравнению с предыдущим десятилетием и имеет тенденцию к дальнейшему росту. Поэтому вопрос изучения и восстановления речи таких детей - один из важнейших и один из наименее разработанных.

Проблема афазии и путей её преодоления все больше привлекает внимание исследователей в области различных наук: логопедии, нейропсихологии, лингвистики, психолингвистики и др. Интерес к этой проблеме основан, с одной стороны, на значимости ее изучения для углубления представлений о законах работы мозга, о связи речи с мозгом, о ее психофизиологических основах, о взаимодействии речи с другими психическими процессами; с другой стороны, возрастающий интерес к этой области знания обусловлен ее социальной и практической значимостью в связи с вопросами восстановления полноценной жизнедеятельности таких больных детей.

Несмотря на значительный интерес исследователей к проблеме нарушений речи у детей при афазии, накопленные к настоящему времени данные о состоянии речевой деятельности детей с моторной афазией и их коррекции недостаточны. Поэтому данная проблема является современной и актуальной.

Таким образом, актуальность проблемы, недостаточная разработанность вопросов, связанных с диагностикой и последующей реабилитацией больных с афазией, обусловили выбор темы настоящего исследования.

Объект работы - устная речь у детей младшего школьного возраста с моторной афазией.

Предмет работы - восстановление речи у детей с моторной афазией.

Цель работы - изучить состояние устной речи детей с моторной афазией, определить методику диагностики, направленной на восстановление речи ребенка с моторной афазией.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи исследования: моторный речь афазия логопедический

Изучить и проанализировать психолого-педагогическую, медицинскую, логопедическую и методическую литературу по выбранной теме исследования

Провести экспериментальное исследование и определить состояния устной речи детей младшего школьного возраста с моторной афазией.

3)Подобрать диагностические задания для детей с моторной афазией.

4) На основе полученных данных определить направления логопедической работы, направленной на восстановление речи ребенка с моторной афазией.

Для решения поставленных задач мы использовали следующие методы исследования: теоретический (изучение и анализ литературных источников); биографический (изучение медико-педагогической документации); обрабатывающий и интерпретационный (качественный анализ результатов).

Методики исследования. Для исследования состояния устной и письменной речи у детей младшего школьного возраста с моторной афазией мы использовали методику Э.С. Бейн, М.К. Бурлаковой, а также ряд методических рекомендаций по обследованию речи больных таких авторов, как Т.Г. Визель, Л.С. Цветкова. Обследование проводилось в индивидуальном порядке.

Экспериментальная база исследования. Исследование проводилось на базе Центра патологии речи и нейрореабилитации города Москвы. В исследовании приняли участие 8 младших школьников, мальчики и девочки. На момент проведения эксперимента детям было от 8 до 10 лет. Логопедический диагноз - моторная афазия. Все исследуемые дети имели острые нарушения мозгового кровообращения, произошедшие в различные периоды времени.

Научная новизна исследования. Проведено собственное исследование состояния устной речи у детей младшего школьного возраста с моторной афазией. На основе экспериментального исследования апробирована методика обследования, которая поможет качественнее и точнее выявить нарушения речи у детей с моторной афазии.



ГЛАВА I ПРОБЛЕМА АФАЗИИ В СОВРЕМЕННОЙ ЛИТЕРАТУРЕ

1.1 Афазия как речевое нарушение

Приобретенные нарушения речевой функции являются наиболее частыми последствиями черепно-мозговых травм, инсульта, опухолей головного мозга и т.д. Эти нарушения обычно проявляются в форме афазии, которая часто сочетается с другими патологиями высших психических функций, гемипарезами, психическими расстройствами, и в конечном итоге приводят к частичной или полной недееспособности человека.

Афазия - это приобретенное коммуникативное расстройство, вызванное повреждением мозга, которое проявляется в нарушении способности передавать или обмениваться информацией и чувствами, особенно в процессе говорения, а также на письме, в процессе понимания устной речи и чтения [24].

Цветкова Л.С. [49] определяет афазию как системное нарушение речи, состоящее в полной потере или частичной и обусловленное локальным поражением одной или более зон мозга. В подавляющем большинстве афазия возникает у взрослых людей, однако она возможна и у детей, если поражение мозга произошло после того, как речь хотя бы частично сформировалась.

Лук А.Н. [38] отмечает, что для афазии характерны системность речевых нарушений и нарушение внутренней речи. Как правило, афазия сопровождается нарушением и других высших психических функций, а также движений, в виде парезов и параличей. Во всех случаях афазии речь страдает не на элементарном уровне, а как сложнейшая психическая функция. Это типично языковое расстройство, при котором человек утрачивает способность использовать при построении (или восприятии и последующей расшифровке) речевых высказываний те знаки, которые приняты в языке для обозначения определенных звуков, слов и для выражения их связи между собой. В этом отношении афазия имеет много общего с алалией, только при алалии эта неспособность к языковому выражению мыслей не формируется изначально, а при афазии она утрачивается уже после сформирования. Например, при дизартрии, механической дислалии, ринолалии человек не может нормально произносить звуки речи ввиду отсутствия необходимых для этого «материальных» условий - нет достаточной подвижности языка или имеются дефекты в строении артикуляторного аппарата.

При алалии и афазии «внешняя» возможность для нормального произношения звуков и слов имеется, но человек не знает, как этой возможностью правильно воспользоваться, что и приводит к неуместному употреблению им в речи даже правильно произносимых звуков, к неусвоению (при алалии) или потере (при афазии) их смыслоразличительной роли. То же самое относится и к употреблению слов или выражению их грамматической связи между собой. В зависимости от локализации поражения головного мозга характер нарушения речи при афазии будет различным. Это объясняется тем, что, несмотря на целостность работы головного мозга, разные его отделы вносят различный «вклад» в осуществление речевой функции [33].

Согласно данным Голубева В.Л. [13], афатическая патология встречается приблизительно у 15 % взрослого говорящего населения. Встречается преимущественно у людей старше 65 лет, которые перенесли инсульт, в меньшем проценте случаев - результат перенесенной травмы головы или опухоли. Так же в некоторых случаях афатическое расстройство является признаком ранней стадии болезни Альцгеймера. Автор пишет, что особые виды афазий возникают также у левшей. Они возникают при поражении правого полушария, но менее выражены, так как компенсаторные возможности левого полушария достаточно велики. Более сложные нарушения возникают у скрытых, латентных или переученных левшей. У них речевые функции распределяются между полушариями и поэтому отдельные

признаки классических афазий отсутствуют.

Кадыков А.С. [27] считает, что на клиническую картину каждой из форм афазий (объём симптомов, их тяжесть и пр.) влияют размеры очага поражения, его глубина, этиология и этап заболевания. Например, поражение глубинных структур мозга приводит к нарушению неспецифических процессов в коре, а значит и речевой функции. Такие нарушения, так называемые псевдоафазии, характеризуются речевой адинамией, снижением объёма слухоречевой памяти, но эти симптомы неустойчивы и вскоре подвергаются обратному развитию.

Афазия может иметь разную этиологию: сосудистую; травматическую, опухолевую.

Сосудистые поражения, к которым относятся инсульты-инфаркты мозга, нарушения мозгового кровообращения могут быть в виде ишемии - голодания мозга или геморрагии - кровоизлияния в мозг, что в любом случае поражает нервные клетки мозга. В свою очередь причинами ишемии могут быть: стенозы (сужения сосудов), тромбозы и эмболии в сосудах (сгустки крови и инородные тела), склеротические бляшки на стенках сосудов, длительная артериальная гипотония (слабость стенок сосудов для продвижения крови). А причинами геморрагий, приводящими к разрыву стенок сосудов, являются: высокое артериальное давление, врожденная патология сосудов по типу аневризмы и склеротические наслоения на стенках сосудов, делающие их ломкими [4].

Травмы мозга открытые и закрытые также разрушают мозг, но при этом возможно глобальное воздействие на весь мозг, по типу контузии, когда помимо нарушения функции возможно изменение динамики (течения) нервных процессов: замедление, истощаемость, ослабление интенсивности, вязкость [39].

Опухоли, как доброкачественные (по типу гематом), так и злокачественные, сдавливают вещество мозга или прорастают в него, повреждая вещество мозга [6].

Повреждения мозга, вызывающие афатические расстройства, обычно располагаются в левом полушарии головного мозга. Если обратиться к истории вопроса, то упоминания о нарушениях речи, связанных с повреждением мозга, встречаются еще в некоторых ранних греческих медицинских источниках, но взаимосвязь афазии с левым полушарием вплоть до XIX века установлена не была, пока Поль Брока, хирург и антрополог, не произвел вскрытие мозга двух пациентов, страдавших афазией. За 25 лет до того, как Брока сделал свое наблюдение, Гюстав Дакс опубликовал статью, написанную его отцом Марком Даксом, в которой тот привел множество доказательств, поддерживающих теорию о том, что афатические нарушения вызваны повреждением левого полушария головного мозга.

Бейн Э.С. в своем труде [12] пишет, что причинами возникновения афазий могут быть разного рода травматические повреждения и инфекционные заболевания головного мозга, опухоли, нарушения мозгового кровообращения. Чаще всего афазии, в особенности сосудистого происхождения, наблюдаются у лиц пожилого возраста. Однако в последние десятилетия этот вид речевой патологии, к сожалению, существенно «помолодел» и нередко встречается у людей среднего и молодого возраста и даже у детей.

Колягин В.В. [29] утверждает, что у детей об афазии можно говорить лишь тогда, когда до наступления речевого расстройства речь у них была уже достаточно сформирована, то есть не ранее трехлетнего возраста. Это случаи так называемой «ранней детской афазии». Сам характер развития афазии может быть различным. Так, в случаях травматического повреждения головного мозга или острых нарушений мозгового кровообращения речевое расстройство наступает сразу и проявляется резко. Переход от нормальной речи к ее полной утрате или грубому расстройству здесь вполне очевиден и для самого больного, и для окружающих его людей. Иное наблюдается в случаях постепенного роста опухоли или при нерезко выраженных, вяло

текущих нарушениях мозгового кровообращения. Здесь симптоматика афазий нарастает постепенно, по мере охвата болезненным процессом все более обширных мозговых зон. К тому же по мере роста опухоли и связанным с этим ухудшением речевой функции одновременно вступают в действие и процессы компенсации, как бы скрадывающие симптомы расстройства речи. В этих случаях афазия развивается постепенно и сравнительно незаметно для окружающих и самого больного.

При вялотекущих нарушениях мозгового кровообращения симптомы речевых расстройств могут то проявляться более резко, то почти полностью исчезать, что на ранних стадиях развития болезненного процесса также не позволяет провести четкую грань между нормальной и нарушенной речью [1].

Симптоматика афазии, как правило, не ограничивается наличием речевых симптомов, о которых выше уже упоминалось. Наряду с ними наблюдаются также неврологические и психические симптомы.

Неврологические симптомы при некоторых формах афазии чаще всего выражаются в нарушении двигательных функций: параличи и парезы конечностей и иногда артикуляторных мышц, а также явления апраксии - нарушения произвольных целенаправленных движений и действий, приобретенных в индивидуальном опыте жизни, при отсутствии явлений паралича или пареза: человек как бы «разучивается» выполнять эти действия, не может «найти» составляющих их элементов, в том числе и тех элементов, из которых состоит артикулирование отдельных речевых звуков [28].

Психические симптомы выражаются в расстройствах памяти, внимания, мыслительных процессов, в нарушениях со стороны эмоционально-волевой сферы [3].

В ранних 60-х годах прошлого века Норман Гешвинд, невролог Бостонского правительственного госпиталя ветеранов и директор центра изучения афатических расстройств, переосмыслил работы предыдущих исследователей и возобновил интерес к изучению афазий. Его интерпретация

афатического расстройства как результата нарушения связи между нейронами и параллельное усовершенствование радиологических методов исследования значительно продвинули нейроанатомические изучение афазий. Приблизительно в то же время Д. Франк Бенсон опубликовал работу, в которой приводятся данные радиологических исследований, подтверждающие различие между повреждениями задней части левого полушария, вызывающими плавные афазии, и повреждениями, вызывающими неплавные афазии. Появление таких технологий, как компьютерная томография, магнитно-резонансное сканирование и проч. во второй половине ХХ в., увеличило понимание взаимосвязи между локализацией повреждения и симптомами афазий.

На современные представления об афатических расстройствах повлияли исследования в таких дисциплинах, как нейропсихология, поведенческая неврология и нейролингвистика. Основание Академии Афазий в 1962 году и публикации в периодических изданиях, которые адресуют ряд основных вопросов к исследованиям афазии, таких как

«Cortex», «BrainandLanguage» и «Aphasiology», отражают возросший интерес к данной области исследований.

Исследование корковых функций при афазиях происходит по следующей схеме:

Исследование общей способности к коммуникации - беседа с целью в инструкции; выяснения полноты собственной речи больного, понимания им ситуативной, обиходной речи и степени речевой активности.

Исследование понимания речи. Предъявляются на слух специальные одно- и многозначные инструкции; задания по нахождению предметов; предлагается пересказ прослушанных коротких текстов; решение логико- грамматических конструкций. Исследуется фонематический слух; слухоречевая память; понимание смысла пословиц.

Исследование экспрессивной речи: автоматизированной речи, повторения звуков, слогов, слов различной степени сложности, называния

предметных картинок, называния действий, составления фраз и текстов по сюжетным картинкам, пересказ прочитанного текста.

Исследование чтения, письма и счета.

Исследование орального, пространственного и динамического праксиса.

Исследование акустического и оптического гнозиса.

Выявления левшевства [9].

На данный момент основной проблемой в актуальном описании афатических расстройств является недостаток лингвистических деталей нарушений речи. Они отражают относительную способность пациента выполнять отдельные акты (говорение, восприятие и проч.), но не отражают целостность специфических операций системы обработки речи. На сегодняшний день подобные описания существуют, но являются неполными либо несистематизированными. Еще одной актуальной проблемой является тот факт, что современные классификации не отражают некоторые афатические расстройства, а также проявления классических афатических расстройств далеко не всегда коррелируют с теми областями поражения, с которыми, предполагается, коррелировать должны.

1.2 Классификация форм афазии

У истоков классической неврологической классификации форм афазии стояли П. Брока и К. Вернике (XIX в). Согласно открытиям каждого из них выделяли две формы афазии: моторную, которая характеризуется нарушением экспрессивной речи (высказывания) и обусловлена поражением задней области третьей лобной извилины речевого полушария (центр Брока) [44] и сенсорную, которая характеризуется нарушением импрессивной речи (понимания) и обусловлена поражением задней области верхней височной извилины речевого полушария (центр Вернике) [35].

В основу концепции наиболее распространенной и признанной в отечественной и зарубежной афазиологии нейропсихологической классификации А.Р. Лурия [40] легло представление о том, что очаг поражения всегда расположен на уровне вторичных полей коры речевого полушария. Он приводит к тому или иному виду речевой агнозии или апраксии, которые оказывают системное патологическое влияние на работу третичных полей коры. В результате больной испытывает трудности в использовании средств языка для передачи смысла сообщения. Таким образом, по мнению А.Р. Лурия, даже если третичные (смысловые) поля коры при афазии остаются непораженными, они не могут полноценно функционировать, потеряв гностические или праксические опоры. От того, какой участок преимущественно поражен, могут быть нарушены либо речевой гнозис, как предпосылка для понимания речи, либо артикуляционный праксис, как предпосылка собственной устной речи и т.д.

Согласно нейропсихологической классификации А.Р. Лурия [40] существует:

моторная афазия афферентного типа;

моторная афазия эфферентного типа;

динамическая афазия;

сенсорная (акустико-гностическая или оптико-гностическая) афазия;

акустико-мнестическая афазия;

семантическая афазия.

Клиническая практика показала, в чистом виде отдельные формы афазий встречаются редко. Чаще встречаются комплексные формы афазий: афферентно-эфферентная, эфферентная с динамическим компонентом, сенсомоторная. Это происходит, так как обычно поражаются рядом расположенные области коры [22].

Кроме того, клиницистами выделены такие формы афазий, как, например, амнестическая, связанная с поражением теменно-затылочных отделов левого (доминантного) полушария и проявляется в затруднениях в нахождении названий предметов и попытке заменить названием забытого предмета его описанием. Амнестическая афазия проявляется при поражении теменно-височной области. Дефект речевой деятельности заключается в трудности вербальной номинации каких-либо предметов, хотя пациент знает значение и употребление соответствующих слов. Наблюдаются вербальные парафазии, амнестические западения. Они же выделили проводниковую форму афазии, которая является разновидностью афферентной моторной афазии, и при которой нарушается произвольность артикуляции, но сохраняется ситуативная и клишеобразная, как наиболее упроченная, речь [41].

Рассмотрим подробнее каждый вид афазии.

Афферентная моторная афазия - подобное нарушение речевой деятельности возникает при поражении задне-центральной и теменной областей коры головного мозга. Для таких больных характерно нарушение какого-либо звена при выборе и восприятии определённого звука. Первичный дефект заключается в не различении близких по артикуляции звуков. Больные данным видом афазии смешивают артикулемы внутри определённой группы звуков (например, в группе губных согласных). Нарушаются кинестетические ощущения от органов артикуляции. Ведущий дефект - невозможность найти точные артикуляционные позиции и базы для произнесения того или иного слова [45].

Как отмечает Шкловский В.М. [53], при афферентной моторной афазии первичный дефект - афферентная артикуляторная апраксия, основное проявление которой распад обобщенных артикуляторных поз звуков речи - артикулем. Больной неспособен воспроизводить звуки речи - артикулировать их. В тяжелых случаях речь отсутствует, в менее тяжелых случаях ограниченна в объеме - искаженно произносятся звуки близкие по способу и месту образования (гоморганные) звуки. Характерный симптом - поиски артикуляции. Наряду с первичным дефектом обнаруживаются и системные вторичные нарушения. К ним относится оральная апраксия, невозможность воспроизводить произвольные движения ротовыми органами. Для больных с грубой артикуляционной апраксией и отсутствием экспрессивной речи характерно воспроизведение высокоавтоматизированных речевых штампов в моменты эмоционального подъема, наличие речевых «эмболов» - «осколков» слов как бы затыкающих брешь в речевых затруднениях и несущих важную коммуникативную функцию, а также автоматизмы порядковой речи.

При менее грубой степени речевого дефекта присутствует повторная речь, но она затруднена. Больной вглядывается в визуальный образ артикулемы собеседника. У таких больных называние предметов первично не нарушено. Они воспроизводят достаточно много слов-номинаций. Однако при их произнесении отмечаются трудности [47].

Состояние фразовой и прежде всего диалогической речи также зависит от степени грубости артикуляционного дефекта. При грубой форме афферентной моторной афазии фразовая речь отсутствует. Чаще всего больные ограничиваются ответами «да» и «нет». Если присутствует фразовая речь, то темп речи замедлен, интонация утрирована. При легкой степени нарушения речевая активность достаточна, но в речи присутствуют аграмматизмы. Звуконаполнение в слове может быть не правильным, а абрис слова (звуковой образ) всегда сохраняется [2].

При афферентной моторной афазии понимание речи первично не

нарушено, но ограничено. Больные понимают ситуативно-бытовую речь. Но при показе предметов, частей тела, выполнении устных инструкций допускают ошибки. Эти трудности обусловлены невозможностью полноценной опоры на проговаривание во внутренней речи из-за расстройств артикуляции. По той же причине - недостаточности артикуляционных опор - присутствуют ошибки в дифференциации фонем. Хотя первично дифференциация фонем, даже оппозиционных не нарушена [7].

Эфферентная моторная афазия - эта форма афазии обусловлена поражением вторичных полей коры нижних отделов премоторной зоны (задних отделов нижней лобной извилины) левого доминантного (у правшей) полушария коры головного мозга (зона Брока). В норме эта область мозга обеспечивает плавную смену одного орального или артикуляторного акта другим, то есть для плавности речи артикулемы должны сливаться в последовательные (сукцессивные) ряды или, так называемые кинетические мелодии возникает при поражении нижних отделов премоторной коры левого полушария мозга (двигательный речевой центр, центр Брока). Вызывает распад грамматического строя высказывания (телеграфный стиль высказываний) и трудность переключения с одного слова (или слога) на другое вследствие инертности речевых стереотипов. Наблюдаются замещения одних звуков другими, грубые нарушения при чтении и письме. Так, например, фраза «мой старший сын - студент института» произносится больным следующим образом: «Сын, мой... мон... теперь... видите ли... ей... ей... как это, сын... старосторен... ста... стуженит...» [18]. По мнению Винарской Е.Н. [17], спонтанная речь при грубой эфферентной моторной афазии крайне бедна. Она состоит из хорошо упроченных слов, номинаций. Трудности произношения заключаются в «застревании» на фрагментах слов, слова разорваны и абрисы слов не сохраняются, Речь бедна интонационно, однообразна с ошибками в ударении. Высказывание разорвано, речевая активность не высокая. Фразовая речь почти отсутствует. Встречаются аграмматизмы типа телеграфного стиля: в словаре преимущественно существительные и глаголы в инфинитиве. У больных присутствуют элементы автоматизированной речи в виде жестких речевых стереотипов: сопряженный и отраженный счет, пение со словами. При более легкой степени выраженности афазии спонтанная речь достаточно развернута, но однообразна по синтаксической структуре. Содержит большое количество речевых штампов, маскирующих затруднения. Аграмматизмы касаются словообразования и словоизменения. При этом словарный запас разнообразный и возможна монологическая речь.

Орфинская В.К. [43] пишет, что эфферентной моторной афазии повторная речь лучше спонтанной, но и она затруднена из-за неспособности к артикуляторным переключениям. В речи наблюдаются трудности слить звуки в слоги, послоговое произнесение слов. Повторная речь в процессе восстановления появляется раньше спонтанной. Но достаточно долго в сложных по синтаксической структуре фразах допускаются аграмматизмы, присутствуют артикуляционные трудности при произнесении слов, с трудом передается интонация вопроса, восклицания (просодическая стона речи). Диалогическая речь в основном ситуативного характера. При этом отмечаются частые эхолаллии, использование текста вопроса для ответа, стереотипность ответов. По сюжетной картинке больные составляют лишь фразы. Пропускают названия действий служебных частей речи, окончаний. Наличие телеграфного стиля проявляются в отдельных трудностях конструирования фразы. Высказывания бедны просодически. Называние ограничено отдельными высокочастотными словами. Однако присутствует

«застревание» на предыдущих номинациях. Больные редко дают малочастотные названия, избегают слов со сложной слоговой структурой. Особенности понимания речи носят вторичный характер, являясь следствием недостаточности подкрепления из-за инертности артикуляционных рядов при проговаривании. Такое отставание особенно сказывается на объеме слухоречевой памяти. Следы воспринимаемых на слух речевых рядов ослаблены.

Чтение у больных с эфферентной моторной афазией имеет особенности, но нарушено не значительно, так как распад связи артикулема - графема менее выражен, чем при афферентной афазии. В письме под диктовку большое количество литеральных парафазий, обусловленных персеверациями и пропусками не только согласных, но и гласных звуков [5].

Динамическая афазия - эта форма афазии возникает при поражении мозга в заднелобных отделах коры левого доминантного (у правшей) полушария, расположенных кпереди от зоны Брока на уровне третичных полей коры. Была детально исследована Т.В. Ахутиной [5].

Динамическая афазия проявляется в невозможности построения внутренней программы высказывания (иллокуции) и её вербальной реализации. А.Р. Лурия [39] полагал, что в основе этой формы афазии лежит распад внутренней речи. Эта форма нарушения речи возникает вследствие поражения префронтальной области левого полушария (у правшей).

Первичный дефект вызывает системные вторичные нарушения речевой функции. Оральный и артикуляторный праксис практически не нарушены. Могут быть «отставленные» персерверации, проявляющиеся во всплывании фрагментов действия спустя время после его совершения. Затруднения могут возникнуть в переключении с одного вида праксиса на другой. С пальце- кистевых проб на оральные, с оральных на артикуляторные. Повторная речь при грубой степени выраженности афазии носит в основном характер эхолалии, повторяемые фразы не осмысливаются [21].

При более легкой степени выраженности афазии у больных повторная речь присутствует, но «на истощении» также появляются эхолалии. Просодический компонент изменен, употребляется много жестких речевых штампов. Ответы в диалоге стереотипны. Наиболее доступен ситуативный диалог. Называние отдельных обиходных предметов большинству больных удается. Но предметный словарь превосходит глагольный [45].

При грубой степени выраженности афазии составление фразы по сюжетной картинке вызывает существенные трудности. При более легкой

степени выраженности афазии больной может составить фразу по сюжетной картинке. Однако присутствует истинный экспрессивный аграмматизм из-за трудностей речевого программирования. Больному трудно выделить субъект на картинке и «приписать» ему действия по отношению к объекту. Присутствуют ошибки и в применении предлогов. Понимание речи затруднено только при грубой степени выраженности афазии. Отмечается явление «псевдоотчуждения смысла слова» из-за трудностей включения в задание. Выражено непонимание грамматически сложно построенной речи [41].

Шипкова К.М. [52] утверждает, что письменная речь нарушена только при грубой степени выраженности афазии. Для больных доступно чтение отдельных букв в простых словах. Чтение фраз с искажениями, вызванными персеверациями, приводящими к застреванию на отдельных словах и невозможности переключиться на следующие. Страдает понимание прочитанного. Только применение специальных приемов, концентрирующих внимание больного, расширяет возможности понимания. Письмо отдельных букв и простых слов в большинстве случаев доступно. При списывании и письме под диктовку сложных слов и фраз больные допускают ряд искажений в виде пропусков и персевераторных «вставок» элементов текста. При грубой степени выраженности афазии письмо «от себя» практически недоступно из-за снижения речевой активности.

При легкой степени афазии письмо «от себя» ограничивается стереотипными речевыми конструкциями, свидетельствующими о речевой аспонтанности. В области звукобуквенного состава грубые нарушения не выявляются, хотя имеются ошибки из-за недостаточности внимания [18].

Сенсорная (акустико-гностическая) афазия - эта форма афазии возникает при поражении задних верхневисочных отделов левого доминантного (у правшей) полушария коры головного мозга (зона Вернике). В её основе лежит нарушение фонематического слуха, неразличение звукового состава слов. При акустико-гностической афазии наблюдается

утрата способности понимания звуковой стороны речи. Понимание слов с предметной соотнесенностью страдает больше, чем переносный смысл слов. На понимание речи влияет на темп речи собеседника и её просодические особенности. В задании - оценке правильности речевой конструкции - больные, как правило, отличают грамматические искажения, но не смысловые. Способны заметить лишь грубые смысловые искажения и с трудом воспринимают развернутые тексты, требующие совершения ряда последовательных логических операций. Первичный дефект ведет к системному нарушению других сторон речи. В результате этой звуковой лабильности в восприятии звуков в экспрессивной произносительной речи больных появляются характерные дефекты: логорея (обилие речевой продукции), как результат «погони за ускользающим шумом», замены одних слов другими, одних звуков - другими: вербальные и латеральные парафазии [37].

Акустико-мнестическая афазия - эта форма афазии обусловлена очагом поражения, расположенным в средних и задних отделах височной области вторичной коры левого доминантного (у правшей) полушария головного мозга. В основе этого заболевания лежит нарушение объёма удержания слухоречевой информации, сужение объёма и тормозимость слухоречевой памяти. При этом при оптико-мнестической афазии наблюдаются также нарушение зрительной памяти, слабость зрительных образов слов, что проявляется, например, в трудности называния каких-либо слов. В отличие акустико-гностической афазии, первичный акустический дефект проявляется здесь не в сфере фонематического анализа, а в сфере слуховой мнестической деятельности. Больные теряют способность к удержанию в памяти, воспринятой на слух информации, проявляя тем самым сужение объема слухоречевой памяти и наличие слабости акустических следов. Этот первичный дефект приводит к определенным трудностям понимания развернутых видов речи, требующих участия слухоречевой памяти [26].

Семантическая афазия - эта форма афазии возникает при поражении височно-теменно-затылочных областей коры левого доминантного (у правшей) полушария мозга - так называемой зоны ТРО (височно-теменно- затылочной). Впервые была описана Г. Хэдом, а А.Р. Лурия провел нейропсихологический факторный анализ семантической афазии. В основе семантической афазии лежат дефекты симультанного анализа и синтеза речи, одновременного схватывания и восприятия информации. Ведущим дефектом для этой формы афазии является нарушение понимания сложных логико- грамматических конструкций, описывающих пространственные и квазипространственные отношения [24].

Некоторые западные неврологи (Д.Ф. Бенсон, Г. Гудгласс) разделяют афатические расстройства на два класса: а) плавные (беглые), которые характеризуются нормальной скоростью и легкостью произношения слов (уменьшение номинативных элементов); б) неплавные (небеглые), при которых наблюдается избыток номинативных элементов и распад плавных высказываний [14].

Плавные афазии возникают при поражении задних отделов левого полушария (теменная, теменно-затылочная и височная кора), при этом страдает парадигматический компонент речи и остается сохранным синтагматический. Небеглые афазии возникают при поражении левой лобной доли, при этом страдает синтагматический компонент речи, а парадигматический остается сохранным [16].

Таким образом, от того, какая именно предпосылка страдает, а, следовательно, где располагается очаг поражения, зависит форма афазии.

На данный момент основной проблемой в актуальном описании афатических расстройств является недостаток лингвистических деталей нарушений речи. Они отражают относительную способность пациента выполнять отдельные акты (говорение, восприятие и проч.), но не отражают целостность специфических операций системы обработки речи. На сегодняшний день подобные описания существуют, но являются неполными

либо несистематизированными. Еще одной актуальной проблемой является тот факт, что современные классификации не отражают некоторые афатические расстройства, а также проявления классических афатических расстройств далеко не всегда коррелируют с теми областями поражения, с которыми, предполагается, коррелировать должны.

1.3 Методы восстановительного обучения больных с афазией

Методы восстановительного обучения зависят от этапа восстановления.

На раннем этапе используют механизм растормаживания функционально недеятельных, но морфологически сохранных нейронов (снятие диашиза). Для этого применяются специальные стимулирующие методики восстановительного обучения. На более поздних этапах включаются механизмы компенсаторной перестройки нарушенных функций и соответственно меняются методики восстановительного обучения. Главным в восстановительном обучении является то, что оно должно быть направлено на восстановление всех сторон речи: понимания, правильной артикуляции, свободного высказывания, чтения, письма. В процессе восстановления речи важно включение механизма «обратной связи» путем записывания собственной речи на магнитофонную пленку с последующим прослушиванием ее [9].

Основной принцип восстановительного обучения заключается в утверждении наличия одного из важнейших свойств головного мозга - способности к компенсации нарушенных функций.

Существуют два компенсаторных механизма, в связи, с чем существуют два вида воздействия.

Первые это прямые растормаживающие методы работы, использующиеся в начальных стадиях заболевания, рассчитанные на вывод нервных элементов из угнетения и рассчитанные на непроизвольное всплывание упроченных навыков [11].

Вторые обиходные заключаются в перестройке способа реализации нарушенной функции. Для этого привлекаются различные межфункциональные связи, причем те из них, которые не были ведущими до заболевания, специально делаются таковыми. Для «обхода» привычного

способа выполнения функции нужен для привлечения запасных резервов (афферентаций). Обиходные методы предполагают произвольное освоение способов восприятия речи и собственного говорения [20].

Следующий принцип - это восстановление ряда неречевых высших психических функций по мере восстановления речевых.

Восстановление сложных видов речевой деятельности (фразовой, письменной, понимание логико-грамматических конструкций) происходит произвольно, за счет оживления выработанного до болезни произвольного алгоритма действия. Необходимость раннего психолого-педагогического вмешательства в терапию больных с очаговыми поражениями мозга предполагает учитывать для выбора правильной тактики и выбора адекватных методов восстановительной работы то, что в течение нескольких дней после заболевания мозга имеются симптомы. Которые объясняются не очагом поражения, а явлением, названным им дишиазом и состоящим в возникновении у больных отеков, набухания мозговой ткани, воспалительных процессов [32].

Также важными являются следующие принципы:

Восстановительное обучение должно проводиться по специальной, заранее разработанной, программе учитывающей форму афазии, степень выраженности дефекта, этап заболевания.

Соблюдение принципа системности в восстановительном процессе.

Учет индивидуальных свойств личности, тяжести соматического заболевания и условий жизни больного.

Учет коэффициента полушарной асимметрии у больного.

Рассмотрим этапы восстановительного обучения при основных формах афазий.

Восстановительное обучение при акустико-гностической афазии

Стадия грубых расстройств.

а) Работа по накоплению обиходного пассивного словаря:

показ картинок с изображением предметов и действий, показ картинок по категориям («одежда», «посуда» и т. д.);

показ частей тела на картинках и на собственном теле;

выбор правильного названия предмета и действия с опорой на картинку;

б) Стимуляция понимания ситуативной фразовой речи:

ответы на вопросы «да», «нет» и с помощью жеста;

выполнение простых устных инструкций;

улавливание смысловых искажений в деформированных простых фразах;

в) Подготовка к восстановлению письменной речи:

раскладывание подписей к предметам и картинкам;

ответы на вопросы в простом диалоге с опорой на зрительное восприятие текста вопроса и ответа;

письмо слов, слогов, букв по памяти, выработка связи «фонема - графема»;

Стадия расстройств средней степени.

а) Восстановление фонематического слуха.

б) Восстановление понимания значения слова:

подбор обобщающих слов, подбор определений к словам;

заполнение пропусков во фразах;

в) Преодоление расстройств устной речи:

составление предложений из заданного количества слов;

уточнение лексического и фонетического состава фразы;

устранение элементов аграмматизма и анализ допущенных грамматических искажений;

г) Восстановление письменной речи:

звуко-буквенный анализ слова, письмо под диктовку слов и фраз;

чтение слов и текстов;

Стадия легких расстройств.

а) Восстановление понимания развернутой речи:

ответы на вопросы в развернутом не ситуативном диалоге;

восстановление смысловой структуры слова;

подбор синонимов, антонимов, омонимов;

коррекция устной речи;

восстановление чтения и письма [48].

Восстановительное обучение при семантической афазии

1) Стадия расстройств средней и легкой степени.

а) Преодоление пространственной апрактогнозии:

схематическое изображение пространственных взаимоотношений предметов;

конструирование по образцу, по словесному заданию;

работа с географической картой, с часами;

б) Восстановление способности понимания слов с пространственным значением (предлогов, наречий, глаголов):

наглядное изображение простых пространственных ситуаций;

заполнение пропущенных пространственных элементов в слове и фразе;

составление фраз со словами, имеющими пространственное значении;

в) Конструирование сложносочиненных предложений:

уточнение значений подчинительных союзов;

составление предложений с заданными союзами;

г) Восстановление способности понимания логико-грамматических ситуаций:

картинное изображение сюжета конструкции;

введение логико-грамматических конструкций в развернутый смысловой контекст;

д) Работа над развернутым высказыванием:

изложения, сочинения;

импровизация на заданную тему;

толкование сложных по смысловой структуре слов [51].

Восстановительное обучение при акустико-мнестической афазии

Стадия расстройств средней и легкой степени. а) Расширение рамок слухового восприятия:

показ предметов по названиям, предъявляемым парами, тройками и т.

показ частей тела по тому же принципу;

выполнение 2-3-звеньевых устных инструкций;

ответы на развернутые вопросы, усложненные по синтаксической

структуре;

прослушивание текстов из нескольких предложений, ответы на вопросы по содержанию;

письмо под диктовку с постепенным наращиванием фраз;

чтение постепенно наращиваемых фраз с последующим воспроизведением по памяти;

б) Преодоление слабости слухоречевых следов:

повторение по памяти букв, слов, фраз с увеличением промежутка между прочтением и воспроизведением;

заучивание наизусть стихов и текстов, пересказы прочитанного;

составление предложений по опорным словам; в) Преодоление трудностей называния:

анализ зрительных изображений и самостоятельное рисование названных предметов;

смысловое обыгрывание в контекстах различного типа слов;

классификация слов с самостоятельным нахождением обобщающего слова;

толкование слов с конкретном, абстрактным и переносным значением;

г) Организация развернутого высказывания:

составление рассказа по серии сюжетных картинок;

пересказ текста по подробному плану, по свернутому плану, без плана;

развернутые диалоги на внеситуативные темы;

отработка образцов коммуникативной и повествовательной письменной речи [15].

Восстановительное обучение при афферентной моторной афазии

Стадия грубых расстройств.

а) Преодоление расстройств понимания ситуативной и бытовой речи:

показ изображений и реальных предметов и простых действий, наиболее употребляемых в быту;

классификация слов по темам с опорой на предметную картинку;

ответы утвердительным или отрицательным жестом на ситуативные вопросы;

б) Растормаживание произносительной стороны речи:

сопряженное, отраженное и самостоятельное произнесение автоматизированных речевых рядов, пение со словами, оканчивание пословиц и фраз, произнесение звукоподражаний;

сопряженное и отраженное проговаривание простых слов и фраз;

затормаживание речевого эмбола путем введения его в слово или во фразу;

стимулирование простых коммуникативных видов речи стимулирование глобального чтения и письма;

раскладывание подписей под картинками, письмо привычных слов- идеограмм, списывание слов, чтение;

Стадия расстройств средней степени выраженности.

а) Преодоление расстройств произносительной стороны речи. б) Восстановление и коррекция фразовой речи:

составление фраз по сюжетной картинке, по опорным словам, развернутые ответы на вопросы, составление рассказов по серии сюжетных картинок, пересказ с опорой на вопросы;

в) Работа над семантикой слова:

выработка обобщающих понятий, смысловое обыгрывание слов, завершение предложений, подбор антонимов и синонимов

г) Восстановление аналитико-синтетического письма и чтения;

Стадия легких расстройств.

а) Дальнейшая коррекция произносительной стороны речи:

отработка чистоты произнесения звуков

б) Формирование развернутой речи, усложненной по смысловой и синтаксической структуре:

ответы на вопросы сложноподчиненным предложением;

пересказы текстов без опоры на вопросы, составление развернутых планок к текстам;

речевые импровизации на заданную тему;

г) Восстановление смысловой структуры слова: объяснение омонимов, метафор, пословиц, фразеологизмов

д) Осмысление сложных логико-грамматических:

выполнение инструкций, включающих логико-грамматические оборот.

е) Восстановление чтения и письма.

ж) Восстановление способности к звукобуквенному анализу слова [23].

Восстановительное обучение при эфферентной моторной афазии

Стадия грубых расстройств.

Восстановительная программа та же, что и при афферентной моторной афазии.

Стадия расстройств средней степени выраженности.

а) Преодоление расстройств произносительной стороны речи:

выработка артикуляторных переключений в пределах слога и слова;

отработка звуко-ритмической стороны слова - деление слов на слоги, воспроизведение контура слова, ритмизированное произнесение слов и фраз с привлечением внешних опор;

г) Восстановление фразовой речи:

преодоление аграмматизма на уровне синтаксической схемы фразы

преодоление аграмматизма на формально-грамматическом уровне - дифференциация значений флексий, родовых значений, значений времени глаголов, восполнение пропущенных в словах грамматических элементов.

Стадия легких расстройств.

а) Дальнейшая коррекция произносительной стороны речи:

отработка чистоты произнесения звуков;

б) Формирование развернутой речи, усложненной по смысловой и синтаксической структуре.

г) Восстановление смысловой структуры слова.

д) Осмысление сложных логико-грамматических оборотов:

выполнение инструкций, включающих логико-грамматические обороты;

е) Восстановление чтения и письма:

восстановление навыка слияния букв в слоги, слогов в слова;

восстановление навыка развернутой письменной речи;

ж) Восстановление способности к звуко-буквенному анализу слова:

дифференциация слов по длине и слоговому составу;

подбор слов идентичных по звуково-ритмической основе [30].

Восстановительное обучение при динамической афазии

Стадия грубых расстройств.

а) Повышение уровня общей активности больного, преодоление речевой анактивности, произвольного внимания:

ситуативный, эмоционально значимый для больного диалог;

прослушивание сюжетных текстов и ответы на вопросы в форме жестов или слов «да», «нет»;

б) Стимулирование простых видов коммуникативной речи:

автоматизация в диалоговой речи коммуникативно значимых слов

«могу», «хочу», «буду», «надо», автоматизация слов-штампов «дай», «иди сюда», «кто там?»;

в) Преодоление расстройств речевого программирования:

конструирование фраз простых синтаксических моделей с опорой на картинку;

выполнение грамматических трансформаций по изменению слов, составляющих фразу;

г) Преодоление расстройств грамматического структурирования:

стимуляция письменной речи;

чтение идеограммных слов и фраз, раскладывание подписей под картинками;

Стадия расстройств средней степени выраженности. а) Восстановление коммуникативной фразовой речи:

конструирование фразы и составление рассказа по сюжетной картинке и серии картинок;

составление простых диалогов по типу речевых этюдов;

б) Преодоление персевераций в самостоятельном устном и письменном высказывании:

окончание фраз, подбор слов заданной категории;

письмо цифр и букв в разбивку под диктовку;

письмо под диктовку слов и фраз, письмо слов и фраз по памяти;

Стадия лёгких расстройств.

Восстановление спонтанной коммуникативной фразовой речи:

развернутый диалог на различные темы;

автоматизация фраз определенных синтаксических моделей;

накопление глагольного словаря;

чтение и пересказ текстов, ролевые беседы, речевые импровизации;

развернутые изложения текстов, сочинения [35].

Таким образом, основной поиск направлений работы с больными сводится к определению компенсаторного потенциала, который значим для восстановления непосредственно пострадавшей функции.

Итак, Афазия - это приобретенное коммуникативное расстройство, вызванное повреждением мозга, которое проявляется в нарушении способности передавать или обмениваться информацией и чувствами, особенно в процессе говорения, а также на письме, в процессе понимании устной речи и чтения. Для афазии характерны системность речевых нарушений и нарушение внутренней речи. Как правило, афазия сопровождается нарушением и других высших психических функций, а также движений, в виде парезов и параличей.

Выделяют две формы афазии: моторную, которая характеризуется нарушением экспрессивной речи (высказывания) и обусловлена поражением задней области третьей лобной извилины речевого полушария (центр Брока) и сенсорную, которая характеризуется нарушением импрессивной речи (понимания) и обусловлена поражением задней области верхней височной извилины речевого полушария (центр Вернике).

Методы восстановительного обучения при моторной афазии различны и зависят от этапа восстановления.



ГЛАВА II.ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ЧАСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Организация и методика экспериментальной части исследования Для исследования состояния устной речи у детей младшего школьного возраста с моторной афазией мы использовали методику Э.С. Бейн [12], М.К. Бурлаковой [11], а также ряд методических рекомендаций по обследованию речи больных таких авторов Т.Г. Визель [15], Л.С. Цветкова [49, 50]. Каждый вид задания оценивался качественно, количественная оценка не проводилась. Обследование проводилось в индивидуальном порядке.

Исследование проводилось на базе Центра патологии речи и нейрореабилитации города Москвы . В экспериментальной работе приняли участие 8 младших школьников, мальчики и девочки. На момент проведения эксперимента детям было от 8,1 до 9,5 лет. Логопедический диагноз - моторная афазия. Все исследуемые дети имели острые нарушения мозгового кровообращения, произошедшие в различные периоды времени.

Маша Д., 8 лет 4 месяца.

Лена Э., 8 лет 1 месяц.

Даша В., 8 лет, 4 месяца.

Вера Б., 9 лет, 3 месяц.

Антон В., 8 лет, 8 месяцев.

Витя Г., 9 лет, 4 месяца.

Рита Х., 9 лет, 7месяца.

Саша О., 9 лет, 5 месяцев.

В результате изучения медицинских документов детей исследуемой группы мы установили ряд некоторых особенностей анамнеза данных детей:

ДИАГРАММА №1

Как видно из диаграммы 1:

у 25% детей отмечается гипертензионный синдром;

у 37,5% младших школьников минимальная церебральная дисфункция;

25 % детей относятся к часто болеющим детям, в раннем возрасте находящимся на госпитализации;

25 % матерей исследуемых детей имели резус-конфликт;

у 37,5 % матерей исследуемых детей выяснилось наличие затяжных родов;

у 25 % - наличие неблагоприятных социальных факторов.

Все дети имели черепно-мозговую травму, перенесенную в разные периоды времени.

Дети соматически ослаблены, им свойственно отставание в развитии

двигательной сферы. Наиболее часто констатировали нарушения опорно- двигательного аппарата (25 %), нарушения зрения (12,5 %), астму (12,5 %).

Средний уровень физического развития отмечен у 50 %, высокий уровень - у 12,5%, выше среднего - у 0 %, ниже среднего - у 12,5 %, низкий уровень - у 12,5 %, дисгармоничность - у 25 % младших школьников:

Уровни физического развития

Уровень	% детей
Высокий уровень	12,5%
Средний уровень	50%
Выше среднего	0%
Ниже среднего	12,5%
Низкий уровень	12,5%
Дисгармоничность	25%

Таблица1

Диаграмма 2

При анализе клинических и физиологических данных исследуемых детей с моторной афазией выявлено 12,5 % детей с первой группой здоровья, 50 % детей со второй группой здоровья и 37,5 % школьников с третьей группой здоровья.

Группы здоровья

Группы здоровья	% детей
1	12,5%
2	50%
3	37,5 %

У обследуемых детей также отмечались разнообразные отклонения в моторной сфере (плохая координация движений, неуверенность в выполнении дозированных движений, снижение скорости и ловкости выполнения). Состояние общей и ручной моторики, по данным медицинских карт, характеризуется следующим образом:

у 37,5 % детей темп движения замедленный;

у 12,5 % - быстрый;

у 50 % - умеренный.

Неполный объем движений наблюдался у 37,5 % детей, неточность движений - у 75% детей. В речевой моторике у 75 % детей отмечался повышенный тонус, у 75 % - неполный объем артикуляционных движений. У 37,5 % детей были отмечены наибольшие трудности при выполнении движений по словесной инструкции.

Синдром гипервозбудимости - у 25% детей, неврозоподобное состояние - у 62,5 % детей.

Таким образом, я сделала вывод, о том, что анамнез исследуемых детей с моторной афазией отягощенный.

2.1 Экспериментальное изучение детей с нарушениями речи