Посттравматические стрессовые расстройства

Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

Современное общество, не смотря на уровень развития, опыт поколений и вновь приобретаемые знания и умения, не освободило себя от тяжелых потрясений и влияния последствий этих потрясений на человеческую жизнь. В настоящих условиях напряженной политической, социально-экономической ситуации, терроризма, ведения локальных войн, развития природных и антропогенных катастроф, роста смертности и преступлений против личности люди часто оказываются под воздействием острых и/или хронических психотравмирующих ситуаций, которые могут стать причиной посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). Высокая вероятность развития ПТСР в существующей реальности создает актуальность разработки и внедрения необходимых мероприятий, направленных на коррекцию возникающих у человека патологических психо-физиологических и социальных изменений.

По мнению некоторых авторов, хотя бы одну травматическую ситуацию пережили 61 % мужчин и 49 % женщин, многие (25-48 %) - две и более психологических травмы [56, 233-241]. Исследователи воздействия стрессовых ситуаций на человека прогнозируют в последующие годы рост психических расстройств в ответ на психические травмы [ 65, 421-452], что подтверждает важность внимания к стрессу и способам адаптации к нему.

К психотравмирующим ситуациям относят необычные, нерядовые события, способные вызвать тяжелый психологический стресс, сопровождающийся чувством страха, ужаса и беспомощности. Роль стрессора в таких ситуациях играют так называемые травматические события или экстремальные кризисные ситуации, обладающие мощным негативным последствием, ситуации угрозы жизни для самого себя и/или значимых близких. Подобные травматические события обладают следующими особенностями: внезапностью, отсутствием похожего опыта, проблемой контроля, переживанием горя и утраты, постоянными изменениями, столкновением со смертью, моральной неуверенностью, чувством вины и масштабом разрушения.

Воздействие на психику человека включает несколько характеристик:

- событие, которое произошло, осознается, т.е. человек понимает причины своего состояния, помнит травмирующее событие и видит возможные последствия травмы для себя, своих близких,

- психотравмирующее событие обусловлено внешними обстоятельствами,

- психотравмирующая ситуация разрушает привычный для человека уклад жизни,

- травмирующее событие вызывает ужас, беспомощность, бессилие.

Таким образом, воздействие травматического события на личность существенным образом нарушают чувство безопасности индивида, вызывая тяжелое расстройство, которые затрагивают все уровни жизнедеятельности: физиологический, личностный, межличностный, социальный.

Само понятие «посттравматическое стрессовое расстройство» впервые было сформулировано в американской классификации DSM-III в 1960 году на основе диагностических критериев, предложенных М. Horowitz et al.

Под травматическим событием, в том числе подразумеваются и все виды насилия (психологического, сексуального, физического, экономического), которые, по сути, являются принудительными действиями по отношению к объекту и могут вызывать острые или хронические изменения в организме и личности человека, проявляющиеся симптомами ПТСР.

В терапии ПТСР существенное место занимают как психофармакотерапия, так и психокоррекционные, психотерапевтические методы. Основная задача работы с пациентами заключается в том, чтобы помочь им вернуться на тот уровень функционирования, который существовал до травмы. Это не означает, что человек станет таким же, каким он был до травматического события, на чем часто настаивают сами пациенты. В связи с тем, что травма разрушила их имплицидную картину мира, им могут потребоваться некоторые дополнительные ресурсы Я или более гибкие поведенческие и когнитивные реакции, чтобы более эффективно противостоять стрессу при столкновении с подобными травматическими переживаниями. Только при таких условиях можно надеяться на то, что пациенты смогут справиться с будущими стрессами. Т.е. задача психокоррекции в общем определяется как приобретение способности к адаптивному разрешению травмирующих ситуаций.

По мнению ряда авторов комплекс методов психокоррекционного воздействия на лиц с симптомами ПТСР должен проводиться с учетом характера и степени выраженности болезненных проявлений [16, 59], а также определяться уникальностью индивидуального травматического опыта. По данным исследований ПТСР у жертв насилия или злоупотребления (насилие над детьми, изнасилование, пытки), такие пациенты имеют наиболее разрушенное доверие [39, 272], что необходимо учитывать в процессе терапии и психологической коррекции. На выбор способа совладания с травматической ситуацией влияют индивидуальные психологические особенности, а на возникающие в жизни человека трудности влияют не только внешние (особенности среды) факторы, но и внутренние, индивидуальные предпосылки. И то, и другое необходимо учитывать в терапии ПТСР.

Цель данной работы: Рассмотреть особенности психокоррекционных методов и техник, используемых специалистами Фонда профилактики социального сиротства «Укрепление семьи" в работе с женщинами с посттравматическим синдромом, связанным с насилием.

Указанная цель реализуется в ходе решения следующих задач:

1. Изучить теоретические аспекты проблемы посттравматического стрессового расстройства, его понятий и особенностей протекания.

2. Рассмотреть понятия, виды и формы психокоррекции в стрессовых состояниях.

3. Описать методы, формы, технологии психокоррекции посттравматического синдрома, места оказания помощи.

4. Описать выборку и методы исследования.

5. Разработать и апробировать программы коррекции стрессовых состояний лиц с посттравматическим синдромом.

6. Провести анализ эффективности проведенного исследования.

7. Сделать выводы и рекомендации.

Объект исследования: лица с посттравматическое стрессовое расстройство.

Предмет исследования: методы психокоррекции, применяемые специалистами "Фонда профилактики сиротства и укрепления семьи" в работе с женщинами с посттравматическим синдромом,связанным с насилием.

Гипотеза: методы психокорреции стрессовых состояний у женщин с посттравматическим синдромом, связанным с насилием, имеют свои особенности.

Работа состоит из введения, двух глав, заключения и списка использованной литературы.

Методы исследования:

- теоретические (анализ литературы по представленной теме);

- эмпирические (наблюдение, описание, анализ данных статистики).

База исследования: "Фонд профилактики сиротства и укрепления семьи".



Глава 1. Теоретические аспекты проблемы психокоррекции посттравматического стрессового расстройства

1.1 Посттравматические стрессовые расстройства: понятия, особенности протекания

Впервые посттравматическое стрессовое расстройство было описано в США в результате длительного изучения психического состояния американских солдат, вернувшихся после войны во Вьетнаме. Понятие «посттравматическое стрессовое расстройство» (ПТСР) было принято в 1980 г. как отдельная и обоснованная диагностическая категория. Посттравматическое стрессовое расстройство в общем можно объяснить как состояние, которое развивается у человека, испытавшего психоэмоциональный стресс достаточной силы, который может быть травматическим практически для любого человека.

Для более полного понимания сути ПТСР и психоэмоционального стресса как его причины необходимо остановиться на понятии стресс. Разработка концепции стресса в1936г. была приписана Гансу Селье [66, 89], который утверждал , что в ее центре стоит гомеостатическая модель самосохранения организма, а также мобилизация ресурсов организма человека для реакции на стрессор. Он подразделил все факторы, действующие на организм на специфические и неспецифические стереотипные эффекты стресса, которые проявляются в виде общего адаптационного синдрома. В процессе развития адаптационного синдрома выделяются три стадии:

1. реакция тревоги характеризуется мобилизацией защитных сил организма путем перестройки нервной системы и гормональной системы за счет усиления протекания катаболических процессов по сравнению с анаболическими. Иногда эту стадию называют «стрессом ожидания», или «предстартовой лихорадкой». Как пример можно привести состояние студентов перед экзаменами, спортсменов на старте, пациенты накануне операции. Важно помнить, что чем сильнее волнение человека на этом этапе, тем слабее он будет защищен в дальнейшем, растратив энергию и потеряв силы, на «старте». В то же время, сохранение холодного спокойствия влечет за собой отсутствие должной мобилизации сил, необходимых для отражения стресса.

2. стадия резистентности это стадия постепенного приспособления к трудной травматической ситуации и активное ей сопротивление. На этой стадии организм переходит в новое состояние гомеостаза, в соответствие с новыми условиями среды, главным признаком этапа является преобладание анаболических процессоров над катаболическими.

3. стадия истощения это стадия нервного и физического истощения. Это самая опасная стадия стрессовой ситуации и является следствием невосполнимой растраты энергии на двух предыдущих стадиях. Чрезмерные или длительные стрессовые нагрузки, приводящие к 3 стадии, крайне опасны, так как могут стать причиной самых разных заболеваний организма и психики («болезням стресса») человека - депрессиям и неврозам, гипертонии и диабету, инфаркту миокарда и инсульту, нарушениям иммунной системы.

Стресс происходит от английского слова stress, которое обозначает давление, нажим, напор; гнёт; нагрузка; напряжение и представляет собой неспецифическую (общую) реакцию организма на воздействие (физическое или психологическое), нарушающее его гомеостаз, а также соответствующее состояние нервной системы организма (или организма в целом).

Не смотря на то, что сейчас многие исследователи стресса считают, что психологические реакции на стресс отличаются значительно большей сложностью, чем объяснял Селье, его работа оказала огромное влияние на то, что это понятие находится под пристальным вниманием. Исходя из многообразия потенциально стрессовых событий и реакций, для исследования стресса на организм человека используется широкий спектр подходов, начиная с изучения действия слабых и кратковременных стрессоров и заканчивая последствиями тяжелых жизненных событий, таких как утрата. По мнению некоторых авторов [61, 135], «стресс» представляется как всеохватывающая величина, которая включает широкий круг изучений влияния различных психосоциальных и средовых факторов на физическое и душевное благополучие. Он включает в себя набор средовых воздействий, или «стрессоров», реакции на происходящий стресс и личностные факторы, которые влияют на связи между теми и другими.

Как только человек определил транзакцию как стрессовую, приводятся в действие механизмы преодоления, с тем чтобы повлиять на причиняющую беспокойство связь «человек--среда», и этот процесс преодоления сказываются на последующей оценке ситуации человеком и, следовательно, на виде и интенсивности стрессовой реакции [61, 3].

То есть, стресс рассматривается как сложный процесс со множеством переменных, которые, в отличие, от понятия «стресс» можно измерить более точно.

Можно представить следующие из некоторых наиболее важных переменных [6, 352]:

1. Стрессовые события.

- Важные жизненные события: брак, тяжелая утрата, развод, болезнь и др.

- Повседневные неприятности: споры, поломки автомобиля и др.

- Хронические стрессоры: рабочая нагрузка, роль.

- Неопределенность/конфликт: плохие жилищные условия.

2. Промежуточные переменные.

- Особенности личности: тип А, локус контроля, пессимизм/оптимизм, негативный аффект.

- Стили и стратегии преодоления стресса: фокусировка на эмоции, фокусировка на проблеме.

- Факторы среды: социальная поддержка, контроль.

- Поведение: трудовые показатели, курение / выпивка.

3. Эффекты-напряжения.

- Психологические эффекты: переживание психологического благополучия, тревога/депрессия, настроение, удовлетворенность работой.

- Физиологическое функционирование: пульс, кровяное давление, секреция адреналина.

- Болезни: коронарная болезнь сердца, простуда, грипп.

- Лабораторные стрессоры: решение в уме арифметических задач.

Ряд авторов считают [1, 136], что психическим проявлением общего адаптационного синдрома соответствует наименование «эмоциональный стресс», и представляет собой аффективные переживания, сопровождающие стресс и ведущие к неблагоприятным изменениям в организме человека. Это является следствием того, что эмоциональный аппарат первым включается в стрессовую реакцию при воздействии экстремальных травматических факторов, в связи с вовлечением эмоций в структуру любого целенаправленного поведенческого акта. Экстремальные факторы или стрессоры, заставляющие работать организм на несвойственных для него «повышенных оборотах», крайне разнообразны: это не только чрезвычайные физические или интеллектуальные нагрузки, отрицательные эмоции, травмы или боль, но и радость, крупный успех

Под воздействие стресса может попасть любой человек вне зависимости от занимаемой им должности, социального статуса и материального достатка. По данным статистики, в США 90% населения постоянно находится в состоянии сильного стресса: из них 60% испытывает стресс 1-2 раза в неделю, 30% - почти каждый день. По данным американских ученых 2/3 всех визитов к врачу вызваны симптомами, в основе которых лежит стресс.

Главы многих крупных корпораций тратят сотни миллионов долларов на медицинские пособия, вызванные стрессом, что составляет экономические потери от стресса в США свыше 300 миллиардов долларов ежегодно. В России, примерно 70% россиян постоянно находятся в состоянии стресса, а треть всего населения - в состоянии сильного стресса.

В результате вовлечения эмоционального аппарата начинают работать вегетативные функциональные системы в комплексе с эндокринными механизмами, которые будут регулировать поведенческие реакции. При невозможности достижения жизненно важных результатов для преодоления стрессовой ситуации возникает внутреннее напряжение, которое в паре с первичными гормональными изменениями во внутренней среде организма вызывает нарушение его гомеостаза.

Таким образом, вместо мобилизации организма для преодоления травматических событий при некоторых обстоятельствах стресс может стать причиной серьезных расстройств [ 20, 235].

В случае неоднократного повторения или при выраженной продолжительности аффективных реакций на фоне продолжающихся жизненных проблем эмоциональное возбуждение может принять застойную форму, становится самоактивирующимся и приводит к возникновению первичных расстройств в различных структурах нейрофизиологической регуляции мозга, которые изменяют нормальное функционирование сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, изменению свертывающей системы крови, расстройству иммунной системы.

По мнению современных авторов [39, 87] стресс сможет стать травматическим, когда в результате воздействия стрессора происходит нарушение в психической сфере по аналогии с физическими нарушениями. При этом, согласно общепринятым концепциям, нарушается структура «самости», когнитивная модель окружающей реальности, аффективная сфера, неврологические механизмы, управляющие процессами научения, система памяти, эмоциональные пути научения. В этом случае в качестве стрессора выступают различные экстремальные кризисные ситуации, обладающие мощным негативным потенциалом, ситуации угрозы жизни для самого себя или значимого круга.

В области исследования стресса особое место занимают Холмс и Рае (Holmes&Rahe), которые в 1967 году опубликовали важную статью, представлявшую Шкалу оценки социальной адаптации (SocialReadjustmentRatingScale, SRRS), которая легла в основу измерения стрессогенностижизненных событий по данным самоотчетов.

Учитывая свой клинический опыт, авторы составили перечень из 43 событий, а затем 394 человека оценивали эти события по выраженности степени «социальной адаптации», которой эти события требуют. Оценка представленных стрессовых событий предполагала принятие во внимание интенсивность процессов адаптации и продолжительность процессов адаптации, которые могут потребоваться среднему человеку, независимо от желательности события. Был выявлен показатель в единицах жизненного изменения (lifechangeunit, LCU). LCU, превышавший 150 за один год, определялся как жизненный кризис [58, 78], при этом LCU в пределах от 159 до 199 считался легким кризисом, от 200 до 299 -- умеренным кризисом, а свыше 300 -- серьезным кризисом.

Шкала оценки социальной адаптации [58, 31]:

ЖИЗНЕННЫЕ СОБЫТИЯ	Показатели LCU
Смерть супруга	100
Развод	73
Разрыв семейных отношений	65
Тюремное заключение	63
Смерть близкого родственника	63
Собственная болезнь или травма	53
Вступление в брак	50
Увольнение с работы	47
Примирение с супругом	45
Выход на пенсию	45
Изменение в состоянии здоровья члена семьи	44
Беременность	40
Сексуальные проблемы	39
Появление нового члена семьи	39
Перемены в бизнесе	39
Изменение в финансовом положении	38
Смерть близкого друга	37
Перемены в характере работы	36
Изменение в количестве конфликтов с супругом	35
Ссуда на приобретение квартиры	31
Лишение возможности погасить ссуду	30
Изменение в служебных обязанностях	29
Сын или дочь покидают дом	29
Неприятности с родственниками супруга	29
Выдающееся личное достижение	28
Супруга начинает или перестает работать	26
Начало или завершение учебы	26
Изменения в условиях жизни	25
Пересмотр личных привычек	24
Проблемы с начальством	23
Изменение в графике или условиях работы	20
Перемена места жительства	20
Смена места учебы	20
Изменение в проведении досуга	19
Изменение в религиозной активности	19
Изменение в социальной активности	18
Кредиты, которые трудно погасить	17
Изменения в режиме сна и бодрствования	16
Изменение в количестве общих встреч семьи	15
Изменения в привычках, связанных с принятием пищи	15
Отпуск (каникулы)	13
Рождество	12
Мелкие нарушения закона	11

Анализ стрессоров выделяет совокупность характеризующих их специфических и неспецифических факторов, которые необходимо учитывать для правильного прогнозирования спектра их действий. Можно выделить следующие основные факторы, от которых зависит экстремальность стрессоров:

1) субъективное определение опасности стрессора для целостности субъекта, включающей физическую целостность, целостность социального статуса, исполнения его желаний и др.;

2) субъективная восприимчивость к стрессору, т. е. степень субъективной значимости стрессора для субъекта;

3) степень неожиданности воздействия стрессора;

4) близость действия стрессора к области крайних точек шкалы «приятно-неприятно»;

5) продолжительность действия стрессора при сохранении его субъективной значимости для человека.

Механизм возникновения травматического стресса:

1. Во время действия травматической ситуации:

- нарастание психоэмоционального напряжения,

- запечатление ситуации в психике.

2 . После действия травматической ситуации:

- невозможность завершить ситуацию,

- симптомы«повторения » травмирующей ситуации на всех уровнях психики,

- невозможность расслабления.

Виды стрессоров

Различают два вида стресса в зависимости от механизма его возникновения - физиологический и психологический. Исходя из этого, можно выделить физиологические и психологические стрессоры.

Физиологические стрессоры, оказывая биологическое влияние на организм, превосходят некоторые средние, оптимальные величины, что приводит к нарушению равновесия внутренней среды организма и угрожает его гомеостазу. То есть, они превышают адаптационные возможности организма человека. К физиологическим стрессорам можно отнести различные изменения среды обитания, лишение сна, шум и др.

Психологические стрессоры затрагивают психологические структуры личности. Выделяют три группы психологических стрессоров:

- факторы новизны, необычности и внезапности, влияние которых определяется отношением личности к прошлому опыту.

- факторы, обусловленные характером деятельности, особенностями ее протекания, когда сама задача предъявляет повышенные требования к человеку.

- факторы, включающие изменение мотивации субъекта, его отношение к задаче.

Воздействие стрессоров на личность человека имеет интегральный, комбинированный характер, вовлекая и физиологические, и психологические механизмы одновременно.

Очень важно уделить внимание понятию и роли хронических стрессоров. Акцент в исследованиях нестандартных жизненных событий и повседневных неприятностей смещен в сторону событий, которые являются в определенной степени неординарными. Потому зачастую не придается значения многим аспектам образа жизни, которые могут восприниматься как стрессовые. Это могут быть стрессоры, которые постоянно присутствуют, но могут на поверхностном уровне не казаться особой неприятностью, досаждающей изо дня в день, например низкий уровень дохода, невозможность качественно отдохнуть или производственные стрессоры, такие как большая рабочая нагрузка или работа, которая оставляет мало возможностей для самостоятельных действий. Однако, следует отметить, что различия между неприятностями, жизненными событиями и хроническими стрессорами существуют далеко не всегда.

Психологические и психофизиологические исследования стресса при воздействии экстремальных факторов разного характера и разной продолжительности позволили выделить ряд форм адаптационной активности или форм «общего адаптационного синдрома», (каждая из них характеризовалась большим числом симптомов, принадлежащих к какому-либо одному классу проявлений жизнедеятельности человека), которые можно определить как субсиндромы стресса.

При длительном течении стресса его субсиндромы могут чередоваться, повторяться или сочетаться друг с другом при попеременном доминировании отдельных синдромов. В условиях, когда на субъект длительно действуют предельно переносимые стресс-факторы, эти субсиндромы следуют один за другим в определенном порядке, т. е. превращаются в фазы развития стресса.

В литературе выделяют четыре субсиндрома стресса.

1. Эмоционально-поведенческий субсиндром. Проявляется в предельно переносимых экстремальных условиях.

Все люди делятся на две группы по характеру эмоционально-двигательной и поведенческой активности при стрессе:

Активное эмоционально-поведенческое реагирование при стрессе	Пассивное эмоционально-поведенческое реагирование при стрессе
Биологический смысл поведения - за счет ускоренных и усиленных защитных (или агрессивных) действий способствовать предотвращению неблагоприятного развития стрессогенной ситуации. Активизация поведения при стрессе может носить адекватный характер или неадекватный решению задачи выхода из стрессогенной ситуации. Чрезмерная активизация поведения может привести к ошибочным действиям и ошибочной деятельности в целом.	Биологический смысл - пассивное реагирование направлено на пережидание экстремального фактора. Представлено снижением эмоционально-двигательной активности, уменьшением побудительной роли волевых процессов. Различают пассивное поведенческое реагирование, адекватное требованиям снижения вредоносности стрессора, и неуместное уменьшение двигательной активности, снижающее эффективность пассивно-защитного поведения. При достаточной продолжительности и силе стрессора пассивное реагирование возникает практически у всех людей.

2. Вегетативный субсиндром.

Выделяет три типа взаимоотношений вегетативной нервной системы с психикой человека [21, 943]:

I. Вегетативная нервная система «обслуживает» психическую сферу.

Психические процессы основываются на физиологических механизмах. При этом психика «управляет» вегетатикой, их взаимодействие обеспечивает оптимальный режим психической деятельности.

II. При стрессе вегетативная нервная система может принимать на себя функции, которые с некоторым допущением можно расценивать не только как «обслуживание» психических процессов, но и как «управление» ими.

III. Вегетативная нервная система может выполнять «защитные» функции.

Это такие функции как антибиотическая активность (фагоцитоз, гипертермия и т. д.), регенераторная активность (активизация камбиальных тканей), сердечно-сосудистая активность (изменение частоты пульса, артериального давления и т. д.), кровоостанавливающие реакции (тромбоцитоз), экскреторно-эвакуаторная активность (рвота, потливость, усиление слюноотделения, «медвежья болезнь» и т. д.).

Эти функции при стрессе могут резко усиливаться, становясь весьма заметными для субъекта и окружающих.

3. Когнитивный субсиндром - субсиндром изменения мыслительной активности при стрессе.

Изменение мыслительной активности при стрессе можно подразделить на три типа:

- активизация мышления с адекватным отражением реальности в сознании субъекта; проявляется в виде активизации дискурсивно-логического мышления; различают активизацию мыслительных процессов при стрессе по направленности интересов личности: «вовне» (экстравертированная), «в себя» (интравертированная).

- гиперактивизация мыслительной деятельности;

этим могут быть обусловлены навязчивые мысли и образы, возникающие при стрессе, бесплодное фантазирование в экстремальной ситуации и т. д.

- «уход» от решения стрессогенных проблем; это может быть «замещение» необходимого решения решениями «побочных», второстепенных проблем, не имеющих отношения к стрессогенной проблеме, или решениями мелких, частных, подготовительных подпроблем; либо это могут быть разные степени уменьшения,«сужения» активности мышления, чтоможет привести к потере (невосприятию) важной информации.

4. Социально-психологический субсиндром - субсиндром изменения общения при стрессе, т.е. изменение отношения к окружающему миру, в том числе к миру людей.

Существует несколько стадий изменения общения под воздействием стресса:

А.) Первая стадия - ориентировочное «замирание» индивида.

Человек замирает, затаивается, присматриваясь к людям, его окружающим, оценивая их и перспективу своих контактов с ними. Эта стадия может длиться от нескольких секунд, минут до нескольких часов.

Во-первых, человек определяет потенциальную опасность его социального окружения и принимает решение о необходимости защитных действий.

Во-вторых, человек получает информацию о перспективах развития общения в сложившихся стрессогенных условиях.

Б.) Вторая стадия - стадия личностной «экспансии».

Увеличивается интенсивность различных проявлений общения, несвойственных для данного человека вне экстремальных условий. Направленность личностной экспансии, ее цель и частое в этой стадии «самовозрастание» интенсивности общения почти абсолютно не осознаются субъектами.

В.) Третья стадия - стабилизация ролевого статуса.

Может протекать эмоционально или монотонно, может сопровождаться аффективными актами общения либо с положительной, либо с отрицательной эмоциональной окраской. При этом могут образовываться неформальные группы.

Г.) Четвертая стадия - измененное общение.

Наблюдается либо увеличение активности общения, либо его снижение. Могут преобладать формы межличностного взаимодействия, консолидирующие группу (т.е. социально-позитивные), либо дезорганизующие группу (т.е. социально-негативные).

Очередность появления последних двух субсиндромов стресса обусловлена индивидуально-личностными особенностями людей, проявляющимися в экстремальных условиях.

Литература по стрессу приводит широкий спектр переменных, связанных с индивидуальными различиями, включая генетически обусловленные переменные (такие как пол) и диспозиционные переменные (такие как факторы личности), и ряд переменных, включающих приобретенные индивидуальные различия, особенности среды, которые вмешиваются в систему взаимодействия между стрессорами и напряжениями.

Один из таких аспектов в системе «стрессор-напряжение» - временной. Некоторые авторы описывают пять типов возможной временной связи между стрессорами и напряжением [47, 180]:

1. Модель реакции на стресс.

Стрессовый фактор повышает напряжение по мере увеличения времени воздействия. При удалении стрессора напряжение уменьшается.

2. Модель аккумуляции.

Напряжение является результатом аккумуляции и не исчезает после удаления стрессоров.

3. Модель динамической аккумуляции.

Напряжение повышается даже после удаления стрессоров, причиной чего может быть пониженное сопротивление.

4. Модель адаптации.

Сначала отмечается повышение напряжения, но через некоторое время человек адаптируется, и напряжение уменьшается, несмотря на присутствие стрессора.

5. Модель «эффект спящего».

Дисфункция появляется спустя продолжительное время после воздействия стрессора, при этом напряжение может проявиться, когда стрессор более не присутствует, что и представляет собой психотравматический стресс.

Фазы постстрессовой реакции:

1. Шок и отрицание,

- Варианты протекания шока: оцепенение (подавление восприятия )и сверх активация (создание помех ).

- Формы проявления шока: отрицание произошедшего (цель--подавление чувств, связанных с травмой) и рыдания (цель--сброс напряжения, разрядка травматической энергии).

- Фаза шока заканчивается признанием случившегося как реального факта своей жизни.

1) Гнев - главная задача этой фазы--прохождение от формального признания к внутреннему принятию, большая важность этой фазы заключается в том, что она дает выход энергии. Каналы выражения гнева:

- агрессия на источник события,

- агрессия на неудачу помощников,

- агрессия на себя самого (вина),

- агрессия на объект потери,

- агрессия на высшие силы.

2. Депрессия. Задача фазы--горевание. Формы переживаний:

- изоляция, потеря идентичности и снижение самооценки - подавление канала социальных связей,

- потеря смысла (веры и цели) - подавление связей с миром смысла,

- потеря физического контакта - подавление связей с физическим миром.

3. Исцеление. Задача фазы - введение травмы в контекст жизни.

В DSM-IV присутствовали две основные классификации посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), которые входили в состав тревожных расстройств и различались с точки зрения тяжести представленного паттерна симптомов: острое стрессовое расстройство и посттравматическое стрессовое расстройство.

В новой DSM-V [47] острое стрессовое и посттравматическое стрессовое расстройство выведены из группы тревожных расстройств как и в МКБ-10 и включены в новый для классификации DSM класс -- “Trauma and Stressor-related Disorders” (расстройства, связанные с травмой и стрессором).

Острое стрессовое расстройство развивается в пределах четырех недель после травмирующего события и длится от двух дней до четырех недель.

Для постановки диагноза острого стрессового расстройства индивид должен удовлетворять следующим критериям по данным DSM-V:

А.) Столкновение со смертью или угрожающей жизни ситуацией, переживание серьезной травмы или сексуального насилия в одном или нескольких из перечисленных вариантов:

1. непосредственное переживание травматического события,

2. пациент стал свидетелем события, которое случилось с другими,

3. пациент узнал, что травматическое событие случилось с близким членом семьи или с близким другом,

4. переживание повторных либо экстремальных воздействий отвратительных деталей травматического события.

Б.) Присутствие девяти или более следующих симптомов, относящихся к любой из пяти категорий - симптомы вторжения, негативных эмоций, диссоциации, избегания и возбудимости, которые либо сразу начинаются после травматического события, либо усиливаются после него.

Симптомы вторжения:

1. Повторяющиеся непроизвольные, навязчивые и тягостные воспоминания о травмирующем событии.

2. Повторяющиеся дистрессовые сновидения, содержащие и/или аффект которых соотносится с травмирующим событием.

3. Диссоциативные реакции (флэшбэки), во время которых индивид ощущает и/или ведет себя так, как будто бы травматическое событие повторяется.

4. Интенсивный либо продолжительный психологический дистресс, либо заметные психологические реакции при столкновении с внешними и внутренними признаками чего-либо, символизирующими или напоминающими какой-либо аспект травматического события.

Негативные эмоции.

5. Стойкая неспособность испытывать позитивные эмоции. Диссоциативные симптомы.

6. Измененное чувство реальности окружающего и самого себя.

7. Невозможность вспомнить отдельные события травматического события.

Симптомы избегания.

8. Попытки избежать дистрессовых переживаний, мыслей и чувств о травмирующем событии или тесно связанном с травмирующим событием.

9. Избегание либо попытки избежать внешних напоминаний, которые вызывают дистрессовые воспоминания, мысли или чувства о травматическом событии.

Симптомы возбуждения.

10. Нарушения сна.

11. Раздраженное поведение или вспышки гнева, обычно выражаемые в форме вербальной или физической агрессии по отношению к другим.

12. Чрезмерная настороженность.

13. Проблемы с концентрацией.

14. Повышенный рефлекс четверохолмия.

В.) Длительность нарушений (симптомы из списка В) составляет от 3 дней до 1 месяца после воздействия травмы.

Г.) Нарушения вызывают клинически значимый дистресс или нарушения социальной, профессиональной или другой сферы функционирования индивида.

Д.) Нарушения не связаны физиологическим эффектом принятого вещества или другим медицинским состоянием и острый психотический эпизод не является лучшим объяснением имеющихся признаков.

Симптомы ПТСР проявляются, как было сказано, в течение нескольких месяцев с момента травмы; при этом впервые дни и часы после травмы часто преобладает психологический шок или состояние острого стресса. В большом количестве случаев в последствии наступает спонтанное излечение: втечение12-ти месяцев после травмы одна треть пострадавших избавляется от симптомов стресса и послестрессового расстройства, а спустя 4 года после травматизации у половины пострадавших наблюдается полное отсутствие жалоб.

Причины, по которым часть людей начинает страдать ПТСР, описаны некоторыми авторами в виде мультифакторной концепции [63, 97]:

- факторы, связанные непосредственно с травматическим событием: тяжесть травмы, ее неконтролируемость, неожиданность;

- защитные факторы: способность к осмыслению произошедшего, наличие социальной поддержки, присущие механизмы совладания;

- факторы риска: возраст к моменту травматического события, отрицательный прошлый опыт, психические расстройства в анамнезе, низкий интеллект и социально-экономический уровень.

В МКБ-10 [27] критерии ПТСР определены следующим образом:

А. Человек должен быть подвержен воздействию стрессорного события или ситуации (как краткому, так и длительному) обязательно угрожающего или катастрофического характера, что способно вызвать общий дистресс почти у любого индивидуума.

Б. Стойкие воспоминания или «оживление» стрессорав навязчивых реминисценциях, ярких воспоминаниях или повторяющихся снах, либо повторное переживание горя при воздействии ситуаций, напоминающих или ассоциирующихся со стрессором.

В.Больной должен обнаруживать фактическое избегание или стремление избежать обстоятельств, напоминающих либо ассоциирующихся со стрессором.

Г.Любое из двух:

1.Психогенная амнезия, либо частичная, либо полная, в отношении важных аспектов периода воздействия стрессора.

2.Стойкие симптомы повышения психологической чувствительности или возбудимости (не наблюдавшиеся до действия стрессора), представленные любым и двумя из следующих: а) затруднения засыпания или сохранения сна; б) раздражительность или вспышки гнева; в) затруднения концентрации внимания; г) повышения уровня бодрствования; д) усиленный рефлекс четверохолмия.

Д. Критерии Б, В и Г возникают в течение 6 месяцев от начала стрессогенной ситуации или в конце периода стресса (для некоторых целей начало расстройства, отставленное более чем на 6 месяцев, может быть включено, но эти случаи должны быть точно определены отдельно).

Диагноз посттравматического стрессового расстройства в DSM-IV [47] учитывает многие симптомы острого стрессового расстройства и отличается в основном с точки зрения выраженности и продолжительности симптоматики:

1. На человека оказала воздействие травмирующая ситуация, в которой были соблюдены следующие критерии: он пережил, стал свидетелем или столкнулся с событием или событиями, которые подразумевали фактическую смерть, или угрозу смерти, или серьезную травму, или серьёзную угрозу физической целостности либо его самого, либо других. Его реакция подразумевала интенсивный страх, беспомощность или ужас.

2. Человек постоянно, вновь и вновь, переживает травму одним или несколькими способами:

- рекуррентные и навязчивые неприятные воспоминания о событии, включающие в себя образы, мысли и перцепции;

- рекуррентные неприятные сновидения о событии;

- поведение или чувства, соответствующие тем, что имели место, если бы травмирующее событие повторялось, и включающие повторное переживание травмы, а также иллюзии, галлюцинации и диссоциативные «обратные кадры», в том числе те, что возникают при пробуждении или в состоянии интоксикации;

- интенсивный психологический дистресс при воздействии внутренних или внешних сигналов, которые символизируют или напоминают аспекты травмирующего события;

- физиологическая реактивность или подверженность воздействию внутренних или внешних сигналов, которые символизируют или напоминают аспекты травмирующего события.

3. Упорное избегание стимулов, связанных с травмой, и снижение общей реактивности (отсутствовавших до травмы), на что указывают три (или более) признака из перечисленных ниже:

- стремление избегать мыслей, чувств или бесед, связанных с травмой;

- стремление избегать занятий, мест или людей, которые возбуждают воспоминание о травме;

- неспособность вспомнить важные аспекты травмы;

- заметно сниженный интерес к участию в важных мероприятиях;

- чувство отстраненности или отчуждения от других;

- снижение диапазона аффекта (например, неспособность испытывать любовные чувства);

- предощущение отсутствия перспектив в будущем (например, потеря надежды на построение карьеры, вступление в брак, рождение детей или нормальную жизнь).

4. Стойкие симптомы повышенного возбуждения (отсутствовавшие до травмы), состоящие в одном или нескольких нарушениях, среди которых трудности при засыпании или поддержании сна; раздражительность или вспышки гнева; невозможность сосредоточиться; сверхнастороженность или преувеличенная реакция испуга.

5. Нарушения длятся больше 1 месяца.

6. Дисфункции порождают клинически значимый дистресс или нарушения в социальной, профессиональной и других важных областях функционирования.

7. Важно также уточнить, является ли состояние острым (продолжительность симптомов - меньше 3 месяца) или хроническим (продолжительность симптомов - 3 месяца и дольше).

8. Нужно указать, отмечено ли состояние отсроченным началом, в случае которого симптоматика развивается как минимум через 6 месяцев после воздействия стрессора.

Как следует из описания критерия А или первого пункта классификаций, определение понятия травматического события относится к числу первостепенных при диагностике ПТСР.

Травматическиеситуации--это такие экстремальные кризисные события, которые обладают мощным негативным воздействием на человеческую психику, ситуации угрозы, требующие от индивида экстраординарных усилий по совладанию с последствиями травматического воздействия. Они могут принимать форму нестандартных, необычных обстоятельств или определенного ряда событий, которые подвергают субъекта экстремальному, интенсивному, чрезвычайному воздействию угрозы жизни или здоровью как самого субъекта, так и его значимых близких, диаметрально нарушая чувство безопасности индивида. Травматические ситуации могут быть непродолжительными, но чрезвычайно тяжелыми по силе воздействия (от нескольких минут до нескольких часов), либо длительными /или регулярно повторяющимися [40, 272].

В литературе описаны следующие типы травматических ситуаций:

Тип 1. Краткосрочное, неожиданное травматическое событие (сексуальное насилие, природные катастрофы, ДТП, снайперская стрельба).

- однократное воздействие, несущее угрозу и требующее таких механизмов совладания, которые превосходят возможности индивида,

- изолированное, очень редкое травматическое переживание,

- неожиданное, внезапное травматическое событие,

- событие оставляет неизгладимый след в психике индивида, следы в памяти носят более яркий и конкретный характер, чем воспоминания о событиях, относящихся к типу 2,

- имеют более выраженную степень вероятности возникновения типичныхсимптомовПТСР:навязчивоймыслительнойдеятельности,связаннойсэтимсобытием,симптомами избегания и высокой физиологической реактивности,

- большая степень вероятности проявления классического повторения переживаний травматического опыта,

- быстрое восстановление нормального функционирования довольно редко и маловероятно.

Тип 2. Постоянное и повторяющееся воздействие травматического события --серийная травматизация или пролонгированное травматическое событие (повторяющееся физическое или сексуальное насилие, боевые действия).

- вариативность, пролонгированность, множественность, повторяемость травматического события, предсказуемость стрессора,

- наиболее вероятно, что травмирующая ситуация создается по умыслу,

- первоначально переживается как травма типа 1, но по мере повторения травматического события, жертва переживает страх повторения травмы,

- чувство беспомощности в предотвращении травматического события,

- воспоминания о такого рода событии характеризуются неясностью и неоднородностью в силу диссоциативного процесса; со временем диссоциация может стать одним из основных способов совладания с травматической ситуацией,

- результатом воздействия травмы типа 2 может стать изменение «Я»-концепции и картины мира индивида, что может сопровождаться чувствам вины, стыда и снижением самооценки,

- в данном случае существует высокая вероятность возникновения долгосрочных проблем личностного и интерперсонального характера, что проявляется в отстраненности от других, в сужении и нарушении подвижности и модуляции аффекта,

- диссоциация, отрицание, намбинг, отстраненность, злоупотребление алкоголем и другим и психоактивными веществами может иметь место в качестве способа защиты от непереносимых переживаний,

- приводит к тому, что иногда обозначают как комплексный ПТСР, или расстройство, обусловленное воздействием экстремального стрессорного фактора.

Факторы риска развития ПТСР:

1. определенные особенности и отклонения психики,

2. психические травмы в анамнезе (физическое насилие в детстве, несчастные случаи),

3. чувство одиночества,

4. финансовая несостоятельность (нищета),

5. изоляция человека на период переживания психотравмы и социальная изоляция (инвалиды, заключенные, бомжи и т.д.),

6. отрицательное отношение окружающих, либо чрезмерная опека, которая отдаляет пострадавших от внешнего мира.

Факторы защиты от развития посттравматического стрессового расстройства:

1. способность контролировать свои эмоции,

2. высокая самооценка,

3. способность своевременно перерабатывать травматический опыт других в свой жизненный опыт,

4. наличие хорошей социальной поддержки (со стороны государства, общества, друзей, знакомых).

Клинические проявления посттравматического стрессового расстройства:

1) повторное непроизвольное переживание психотравмирующей ситуации в виде:

· навязчивых воспоминаний,

· повторяющихся сновидений или ночных кошмаров,

· стереотипных игр у ребенка, имеющих отношение к психотравме.

Так как воспоминания являются мучительными, индивидуум стремится постоянно избегать напоминаний о психотравме, старается не думать о ней и избегать ситуаций, напоминающих травмирующие события. Иногда возникает психогенная (диссоциативная) амнезия, при которой человек внезапно на небольшое время теряет память на недавние важные события. Психогенная амнезия обычно длится недолго и заканчивается так же резко, как и началась.

2) депрессия и снижение жизненной активности:

· безразличие к своим делам,

· эмоциональная притупленность («эмоциональное оскудение»): неспособность любить, получать удовольствие от жизни и надеяться на лучшее.

· неспособность к проекции на длительную жизненную перспективу

· чувство обособленности от других,

· у детей могут проявиться поведенческие расстройства с потерей приобретенных ранее навыков.

3) чрезмерное возбуждение нервной системы:

· раздражительность, тревожность, нетерпеливость, агрессивность,

· низкая способность к концентрации внимания,

· вздрагивания, нервная дрожь,

· нарушения сна (трудности засыпания, поверхностный сон, раннее пробуждение, чувство отсутствия отдыха после сна),

· ночные кошмары (их важная особенность - очень точное воспроизведение пережитых травматических событий),

· потливость,

· может быть чрезмерная настороженность, подозрительность

· различные соматовегетативные жалобы: потеря аппетита, утомляемость, сухость во рту, запор, снижение либидо (сексуального желания) и импотенция (в основном психогенная), ощущение тяжести в теле, бессонница и др.

Часто бывают дополнительные симптомы:

· острые эпизоды страха (фобии), паники и ярости с агрессией,

· чувство вины перед погибшими и самобичевание за то, что выжил,

· пьянство, злоупотребление другими психоактивными веществами,

· демонстративное отрицание общепринятых общественных норм и правил,

· антисоциальное поведение со склонностью к физическому насилию.

· тяга к азартным играм и рискованным развлечениям (превышение скорости на автомобиле, затяжные прыжки с парашютом у ветеранов-десантников и др.).

· нарушение межличностных отношений в обществе и в семье,

· недоверие к лицам, представляющим власть (чиновники, милиция/полиция),

· отмечается появление диссоциативных симптомов («раздвоения»).

Особенности протекания ПТСР.

Психологическое состояние людей, переживших тяжелую стрессовую, психотравмирующую ситуацию, имеет общие черты, выходящие за рамки стандартных психологических состояний.

Пострадавшие довольно легко могут приобретать установку жертвы. Это связано с тем, что человеку «выгодно» как можно дольше оставаться жертвой. Происходит виктимизирование ситуации - люди получают ярлык жертвы.

Кроме этого, существует еще несколько особенностей, характеризующих крушение основных иллюзий, определяющих устройство мира:

- иллюзия справедливости устройства мира; некоторые люди считают, что мир должен быть справедлив и все зло обязательно должно быть наказано. Они предполагают, что если они ведут праведный образ жизни, то их не должно коснуться страдание.

- иллюзия простоты устройства мира;некоторые люди считают, что мир разделен на две части: «наши» и «не наши». По отношению к «нашим» применима честность и благородство. «Не наши» - «плохие» и должны быть уничтожены.

- проблема формирования ответственности в посттравматической ситуации; пострадавший часто стремится получить решение «всех проблем» со стороны помогающих служб, близких людей и т.п. Тогда как, сущность психологической помощи заключается в том, чтобы сам человек смог запустить механизм ответственности за себя, за свое поведение, за свою жизнь.

Учитывая вышесказанное, можно резюмировать, что посттравматическое стрессовое расстройство может развиваться после острой реакции на стресс (F43.0), которая может характеризоваться растерянностью, переживанием страха и паническими реакциями, психомоторным возбуждением с агрессией или ступором, сужением сознания, нарушениями памяти, а также нарушениями, отражающими характер экстремального воздействия. Иногда могут возникать острые психотические состояния с дезориентировкой, сценоподобными зрительными и слуховыми галлюцинациями, в содержании которых отражаются пережитые события.

В отличие от острой стрессовой реакции ПТСР возникает не в момент стрессового события, а отодвинуто во времени -- после вывода пациентов из стресса.

Течение ПТСР чаще волнообразное; в большинстве случаев, особенно при благоприятной окружающей, семейной обстановке и хороших социальных условиях, наблюдается выздоровление. Возможно затяжное течение с нарастающими психопатоподобными расстройствами, эпизодами антисоциального поведения, алкоголизацией, употреблением наркотиков.

По данным некоторых исследователей, описанных в литературе, продолжительность ПТСР может составлять от 1 недели до 30 лет и более [64, 345], и данные длительных катамнестических наблюдений свидетельствуют, что выздоровление наступает в 30 % случаев; у 40 % больных остаются стертые симптомы расстройства; у 20 % больных, несмотря на проводимое лечение, могут сохраняться расстройства средней тяжести; наконец, в 10 % случаев с течением времени наступает ухудшение состояния [54, 235].

Относительно благоприятным прогностическим знаком большинство авторов считают острое развитие симптоматики, небольшую продолжительность расстройств (менее 6 месяцев), отсутствие психической патологии в предболезненном периоде, отсутствие других психологических, психопатологических или соматических проблем во время болезни, квалифицированную и значительную социальную поддержку [Pitman R123].

Нередко может развиваться стойкое изменение личности после переживания катастрофы (F62.0): хроническое изменение личности может развиться вслед за травмирующим фактором. Стресс может быть настолько непереносимо тяжелым, что нет необходимости учитывать индивидуальную предрасположенность для объяснения его глубокого воздействия на личность. Это пребывание в концентрационных лагерях, пытки, стихийные бедствия, длительно существующая угроза жизни. Этому типу личностного изменения может предшествовать посттравматическое стрессовое расстройство (F43.1) и тогда оно может рассматриваться как хроническое, необратимое продолжение посттравматического стрессового расстройства.

Количество и значимость соотношения сопутствуюших и основных симптомов ПТСР позволяет выделить несколько типов ПТСР, что, прежде всего, имеет практическую терапевтическую значимость. Некоторые исследователи выделяют четыре типа течения ПТСР [6]:

1. Тревожный тип ПТСР.

- высокий уровень соматической и психической немотивированной тревоги,

- гипотимия с переживанием, не реже нескольких раз в сутки, непроизвольных, с оттенком навязчивости представлений, отражающих психотравматическую ситуацию,

- дисфорическая окраска настроения с чувством внутреннего дискомфорта,

- раздражительность, напряженность,

- расстройства сна характеризуются трудностями при засыпании с появлением тревожных мыслей о своем состоянии, страхом бессоницы, страхом перед мучительными сновидениями, намеренным отодвиганием наступления сна,

- пароксизмальные вечерне-ночные состояния с чувством нехватки воздуха, сердцебиением, потливостью, ознобом либо приливами жара,

- пациенты, как правило, самостоятельно обращаются за помощью, и хотя превалирует стремление избежать ситуаций, напоминающих о психотравме,

- пациенты стремятся к общению, какой-либо целенаправленной деятельности, получая облегчение от активности.

2. Астенический тип ПТСР.

- доминирование чувства вялости и слабости,

- фон настроения снижен с переживанием безразличия к ранее интересовавшим событиям в жизни,

- равнодушие к проблемам семьи и рабочим вопросам,