Размещено на http://www.allbest.ru/

Содержание

• Введение
• Глава I. Теоретический анализ феномена посттравматического стрессового расстройства (ПТСР)
• 1.1 Общие понятия о стрессе. Основные теоретические подходы к проблеме травматического стресса
• 1.2 Психологические детерминанты посттравматического стрессового расстройства
• 1.3 Роль личностных особенностей в развитии травматического стресса
• Глава II. Распространенность симтомов ПТСР у сотрудников скорой помощи
• 2.1 Характеристика выборки
• 2.2 Специфика работы медицинского персонала в условиях скорой помощи
• Глава III. Эспериментальное исследование распространенности симтомов ПТСР у сотрудников скорой помощи
• 3.1 Организация и методы исследования
• 3.2 Диагностические и аналитический этапы исследования
• Заключение
• Список литературы
• Приложения
• Приложение № 1
• Приложение № 2

Введение

Актуальность данной работы обусловлена растущим количеством чрезвычайных ситуаций, с которыми приходится непосредственно сталкиваться медицинскому персоналу скорой помощи. В 2002 году в Новосибирске было зарегистрировано 62 чрезвычайных ситуации, в которых пострадало 270 человек, и погибло 46 пострадавших, на места происшествия выезжало 116 бригад скорой помощи. В 2003 году число чрезвычайных ситуаций увеличилось до 346, то есть 5,5 раз, в которых пострадало 461 человек, погибло 87, на места происшествия выезжало 439 бригад скорой помощи.

При анализе литературных источников, нами было отмечено недостаточное внимание к психологическим аспектам работы в условиях скорой помощи, а также к личностным особенностям людей, работающих в столь сложных условиях. В имеющейся по проблеме литературе большое внимание уделяется работе спасателей, милиционеров, пожарных, с которыми проводится психокоррекционная работа, многочисленные психодиагностические, профилактические и реабилитационные мероприятия. Однако, в штатном расписании скорой помощи психолог не предусмотрен.

Традиционно в общественном сознании и в научной литературе акцент делался, прежде всего, на позитивных аспектах работы врачей. Вместе с тем совершенно очевидно, что именно профессия врача, как впрочем, и любого другого медицинского работника в силу предъявляемых к ней высоких требований, особой ответственности и эмоциональных нагрузок потенциально содержит в себе опасность тяжелых переживаний, связанных с рабочими ситуациями, и вероятность возникновения профессионального стресса. Учитывая специфику данной работы, непредсказуемость рабочей смены, что требует от человека постоянной готовности к экстремальной ситуации в течение суток в любое время дня и ночи, нужно быть готовым быстро мобилизовать свои профессиональные знания и умения, четко и правильно принять решение, от которого очень часто зависит жизнь больного. Почти все работники скорой помощи были свидетелями большого количества смертей, многие имеют опыт безуспешной реанимации. Все это, безусловно, является травматическими факторами и требует от медицинского персонала скорой помощи огромных эмоциональных, волевых и физических затрат. Исходя из вышесказанного, мы предположили, что эти люди, имеют высокий риск развития посттравматического стресса.

Объект исследования: Симптомы посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) у медицинского персонала скорой помощи.

Предмет исследования: Распространенность симптомов ПТСР у медицинского персонала скорой помощи.

Цели: Исследование распространенности симптомов посттравматического стресса у медицинского персонала скорой помощи.

Задачи:

Провести теоретический анализ исследований феномена ПТСР.

2. Провести экспериментальное исследование распространенности симптомов ПТСР у медицинского персонала скорой помощи.

3. Проанализировать полученные данные и сделать заключение.

Гипотеза:

У медицинского персонала скорой помощи имеется высокая распространенность симптомов ПТСР.

травматический стресс медицинский персонал

• Глава I. Теоретический анализ феномена посттравматического стрессового расстройства (ПТСР)
• 1.1 Общие понятия о стрессе. Основные теоретические подходы к проблеме травматического стресса

Сталкиваясь с затруднениями, человек повседневно приспосабливается к окружающей его физической и социальной среде, приносящей ему возможность удовлетворения потребностей или порождающей у него тревогу и стресс.

Очевидно, что в нашей культуре - благодаря революционным преобразованиям в обществе, разрушению системы ценностей и т.д. - человек подвергается особенно сильному воздействию стрессов. Об этом же свидетельствует и распространенность заболеваний, вызванных стрессом, - болезней сердца, атеросклероза и бесконечного множества других патологических состояний.

Стресс (данный термин переводится с английского как "давление, напряжение") - это понятие, используемое для обозначения широкого круга состояний и действий человека, возникающих в качестве ответа на разнообразные экстремальные воздействия (стрессоры).

Стрессоры обычно делятся на физиологические (боль, голод, жажда, чрезмерная физическая нагрузка, высокая и низкая температура и т.п.) и на психологические (опасность, угроза, утрата, обман, обида, информационная перегрузка и т.п.). Последние, в свою очередь, подразделяются на эмоциональные и информационные.

Однако не только избыток раздражителей может привести к нарушениям, но и нехватка их тоже действует как негативный стрессор: монотонность, скука, одиночество, изоляция.

Стрессы могут быть острыми и хроническими, быть периодическими (авралы на производстве) или постоянными (бедность). Разным этапам жизни свойственна своя специфика стрессовых ситуаций (начало учебы, уход из родительского дома, вступление в брак, появление детей и их уход из дома, недостижение профессиональных целей, уход на пенсию).

Начало созданию концепции стресса положил Ганс Селье в 1936г. Он определил стресс как неспецифический (состоящий в адаптации) ответ организма на любое предъявленное ему требование.

Стресс не всегда результат повреждения. Его стрессорный эффект зависит от интенсивности требований к приспособительной способности организма. Исследования Ганса Селье показали, что определенная степень стресса может быть даже полезной, так как играет мобилизующую роль и способствует приспособлению человека к изменяющимся условиям. Но если стресс силен и продолжается слишком долго, то он перегружает адаптационные возможности человека и приводит к психологическим и физиологическим "поломкам" организма[45].

Г. Селье выделяет два типа стресса - эустресс и дистресс; эустресс сочетается с желательным эффектом, дистресс - с нежелательным.

Также Г. Селье выделяет три основные стадии развития стресса:

первая стадия - аларм-стадия или стадия тревоги;

вторая стадия - стадия резистенции или сопротивления;

третья стадия - стадия истощения

Однако, Селье, концентрируя свое внимание на физиологической ответной реакции организма на стрессор, игнорирует роль психологических процессов[44].

В настоящее время многие исследователи предполагают, что физиологическая ответная реакция человека определяется не только присутствием стрессора, а его психологическим воздействием на личность.

В качестве примера можно привести молодых, здоровых солдат, которые умирают, не получив никаких серьезных физических повреждений, а также людей в момент стихийного бедствия, которые сдаются, потеряв надежду. Данные литературы и реальной жизни показывают наличие случаев, когда люди "умирают от тоски".

Базовиц с соавторами писали: "...в будущих исследованиях... не следует рассматривать стресс в качестве фактора, навязанного организму, его следует рассматривать как реакцию организма на внутренние и внешние процессы, которые достигают тех пороговых уровней, на которых его физиологические и психологические интегративные особенности напряжены до предела или более того" [16].

Американский ученый Лазарус (1970) считает, что осознаваемая угроза является центральной характеристикой стрессогенной ситуации, в особенности, если угрозе подвергаются самые важные для человека ценности и цели. Он подчеркивает: вследствие "индивидуальных различий в психологической конституции отдельных личностей любая попытка объяснить характер стрессовой реакции, основываясь только на анализе угрожающего стимула, была бы тщетной"[17].

Таким образом, согласно современным представлениям, психологический стресс можно определить как феномен осознавания, возникающий при сравнении требования, предъявляемого к личности, с ее способностью справиться с этим требованием. Отсутствие равновесия - копинг (coping - совладание) в этом механизме вызывает стресс и ответную реакцию на него. Эта ответная реакция представляет собой попытку справиться с источником стресса. Преодоление стресса включает психологические (сюда входят когнитивная, то есть познавательная, и поведенческая стратегии) и физиологические механизмы. Если попытки справиться с ситуацией оказываются неэффективными, стресс продолжается и может привести к появлению патологических реакций и органических повреждений. В таких случаях говорят о травматическом стрессе.

Травматический стресс - особая форма общей стрессовой реакции. Когда стресс перегружает психологические, физиологические, адаптационные возможности человека и разрушает его защиту, он становится травматическим.

Далеко не каждое событие способно вызвать травматический стресс. Психологическая травма возможна, если:

произошедшее событие осознаваемо, то есть человек знает, что с ним произошло и из-за чего у него ухудшилось психологическое состояние, пережитое разрушает привычный образ жизни.

Травматический стресс - это нормальная реакция на ненормальные обстоятельства.

Специалисты различают несколько стратегий поведения людей, переживших психическую травму.

Первоначально в ходе биологической эволюции сформировались две основные реакции на стресс - борьба и бегство. Они эффективны в некоторых случаях, когда нужно, например, дать отпор насильнику или вовремя увернуться от несущейся тебе навстречу машины. Если эти реакции закрепляются (например, у участников боевых действий), то человек старается либо предупредить гипотетическую опасность (и становится возбужденным и взвинченным) либо ускользнуть от нее (и тогда появляются сверхосторожность, иррациональные страхи, мнительность).

Кроме реакции "борьба-бегство", существует, и другой вид поведенческой реакции - замирание или оцепенение. Это защитный процесс эмоционального отстранения, когда человек, бессильный что-либо предпринять, теряет чувствительность, отбрасывает от себя ощущение угрозы.

Имеются и другие стратегии борьбы с пережитой травмой. Одна из них - это попытка избавить от нее других. Среди американских полицейских довольно много людей, пострадавших в детстве от насилия. Некоторые выбирают противоположный путь - найти себе защитника. Чаще это женщины, с которыми плохо обращались в детстве. Они склонны к очень сильной привязанности и зависимости от своих мужей (не могут ни на день с ними расстаться, не могут заснуть одни и пр.). Для защиты можно избрать и другой путь - кооперацию, то есть объединиться с такими же, как ты (общества ветеранов и т.п.). Наиболее опасное решение, которое может принять человек, переживший угрозу собственной жизни, это самому стать источником опасности.

В качестве важных характеристик тяжелого психотравмирующего фактора выделяют неожиданность, стремительный темп развития катастрофического события, длительность воздействия, повторяемость в течение жизни, а также выраженность психологической травмы (например, при пытках это наблюдается всегда, а при автомобильных катастрофах возникает не так часто).

Более интенсивной и длительной оказывается реакция на человеческий стрессор (изнасилование), чем на природную катастрофу (наводнение). Реакция при остром интенсивном воздействии обычно бывает грубая, массивная, с маскировкой особенностей личности. При менее интенсивном и медленном воздействии экзогенных факторов роль личностной реакции проявляется более отчетливо. Устойчивость к стрессу особенно велика в самой младшей и самой старшей возрастных группах. Это связанно с несформированностью механизмов копинга в детском возрасте [8].

Устойчивость в старшей возрастной группе объясняется чрезмерной ригидностью копинг-механизмов, затрудняющей гибкий подход к преодолению последствий травмы, а также возрастным снижением функционирования нервной и сердечно-сосудистой системы. В любом возрасте предрасполагающим фактором может стать физиологическое состояние в момент получения травмы, особенно соматическое истощение на фоне нарушения стереотипа сна и приема пищи. К условиям возникновения эмоциональных нарушений следует отнести отсутствие социальной поддержки, отсутствие тесных эмоциональных связей с окружающими людьми и поддержки с их стороны.

Основные теоретические подходы к проблеме травматического стресса

В рамках психофизической модели ответ на травму - результат длительных физиологических изменений. Вариабельность ответов на травму обусловлена темпераментом (Павлов). Согласно современным теориям [52] при стрессовом воздействии возрастает оборот норэпинэфрина, что приводит к росту уровня плазматического катехоламина; снижению в мозге уровня норадреналина, допамина, серотонина; росту уровня ацетилхоллина, возникновению опосредованного эндогенными опиоидами болеутоляющего эффекта. Снижение уровня норадреналина и падение уровня допамина в мозге коррелирует с состоянием психического оцепенения. Это состояние, по мнению многих авторов [16], является центральным в синдроме ответа на стресс. Болеутоляющий эффект, опосредованный эндогенными опиоидами, может приводить к возникновению опиоидной зависимости и поисками ситуаций, похожих на травмирующую. Снижение серотонина вызывает ингибирование работы системы подавления продолжения поведения, что приводит к генерализации условной реакции на связанные с первоначальным стрессорам стимулы. Подавление функционирования гиппокампа может являться причиной амнезии на специфический травматический опыт.

Таким образом, рассмотрение приведенных выше моделей, позволяет сделать вывод, что каждая из них имеет определенные ограничения, что следует учитывать при дальнейшей разработке проблемы.

Посттравматическое стрессовое расстройство

Анализ накопленного в течение многих лет огромного клинического опыта по психологическим расстройствам после выраженного стресса (боевые действия, природные и транспортные катастрофы, пытки, физическое и сексуальное насилие, присутствие при насильственной смерти других, разбойные нападения, пожар и др.) позволили установить, что у пострадавших отмечается ряд общих и повторяющихся симптомов психических расстройств с выраженной очерченностью и специфическими чертами.

Этот термин PTSD (Posttraumatic Stress Disorder) активно внедряется в практику с 1980 года.

Исследователи заключают, что ПТСР является нарушением, затрагивающим несколько психологических и физиологических уровней, включая биологические, поведенческие и познавательные компоненты.

Диагностические критерии ПТСР в классификациях психических и поведенческих расстройств согласно МКБ 10 и DSM IY. ( Cм. Приложение №1)

Как видно из описания критериев ПТСР, определение травматического события относится к числу первостепенных при диагностике ПТСР.

Травматические ситуации -- это такие экстремальные критические события, которые обладают мощным негативным воздействием, ситуации угрозы, требующие от индивида экстраординарных усилий по совладанию с последствиями воздействия.

Они могут принимать форму необычных обстоятельств или ряда событий, которые подвергают индивида экстремальному, интенсивному, чрезвычайному воздействию угрозы жизни или здоровью, как самого индивида, так и его значимых близких, коренным образом нарушая чувство безопасности индивида. Эти ситуации могут быть либо непродолжительными, но чрезвычайно мощными по силе воздействия (продолжительность этих событий от нескольких минут до нескольких часов), либо длительными или регулярно повторяющимися.

Типы травматических ситуаций Тип 1. Краткосрочное, неожиданное травматическое событие Примеры: сексуальное насилие, естественные катастрофы, ДТП, снайперская стрельба.

Единичное воздействие, несущее угрозу и требующее превосходящих возможности индивида механизмов совладания.

Изолированное, довольно редкое травматическое переживание.

Неожиданное, внезапное событие.

Событие оставляет неизгладимый след в психике индивида (индивид часто видит сны, в которых присутствуют те или иные аспекты события), следы в памяти носят более яркий и конкретный характер, чем воспоминания о событиях, относящихся к типу 2.

С большой степенью вероятности приводят к возникновению типичных симптомов ПТСР: навязчивой мыслительной деятельности, связанной с этим событием, симптомам избегания и высокой физиологической реактивности.

С большой степенью вероятности проявляется классическое повторное переживание травматического опыта.

Быстрое восстановление нормального функционирования редко и маловероятно.

Тип 2. Постоянное и повторяющееся воздействие травматического стрессора -- серийная травматизация или пролонгированное травматическое событие Примеры: повторяющееся физическое или сексуальное насилие, боевые действия.

Вариативность, множественность, пролонгированность, повторяемость травматического события или ситуации, предсказуемость.

Наиболее вероятно, ситуация создается по умыслу.

Сначала переживается как травма типа 1, но по мере того как травматическое событие повторяется, жертва переживает страх повторения травмы.

Чувство беспомощности в предотвращении травмы.

Для воспоминаний о такого рода событии характерна их неясность и неоднородность в силу диссоциативного процесса; со временем диссоциация может стать одним из основных способов совладания с травматической ситуацией.

Результатом воздействия травмы типа 2 может стать изменение "Я-концепции" и образа мира индивида, что может сопровождаться чувствами вины, стыда и снижением самооценки.

Высокая вероятность возникновения долгосрочных проблем личностного и интерперсонального характера, что проявляется в отстраненности от других, в сужении и нарушении лабильности и модуляции аффекта.

Диссоциация, отрицание, намбинг, отстраненность, злоупотребление алкоголем и другими психоактивными веществами может иметь место в качестве попытки защиты от непереносимых переживаний.

Приводит к тому, что иногда обозначают как комплексное ПТСР, или расстройство, обусловленное воздействием экстремального стрессора.

Распространенность ПТСР

Распространенность ПТСР среди популяции зависит от частоты травматических событий. Так, можно говорить о травмах, типичных для определенных политических режимов, географических регионов, в которых особенно часто происходят природные катастрофы, и т. п. В 90-е гг., показатели частоты возникновения ПТСР отчетливо возросли: если в 80-х гг. они соответствовали 1-2 %, то в недавних исследованиях, опубликованных в США, 7,8 %, причем имеются выраженные половые различия (10,4 % для женщин, 5,0 % для мужчин) [52].

По данным J.R.T. Davidson (1995), распространенность (показатель lifetime prevalence) ПТСР колеблется от 3,6 до 75 % (у переживших экстремальные события). Соответствующие эпидемиологические исследования, проведенные в США среди ветеранов вьетнамской войны, позволили установить ПТСР у 30 % лиц; парциальные и субклинические проявления синдрома были дополнительно выявлены у 22 % участников войны. Тот же автор упоминает данные, согласно которым у лиц, переживших нацистские концентрационные лагеря, состояния, которые сейчас рассматриваются как ПТСР, наблюдались в 85--100 % случаев.

В отечественной литературе Ю.В. Поповым и В.Д. Вид (1998) был представлен показатель распространенности ПТСР среди перенесших тяжелый стресс, равный 50--80 %. Случаи ПТСР в мирное время, по данным авторов, составляют в популяции 0,5 % для мужчин и 1,2 % для женщин. Но менее выраженные расстройства адаптации констатируются в 1,1--2,6 случаев на 1000 населения. [52]

В свете приведенных данных может быть оценен и полученный в Научном центре психического здоровья РАМН показатель распространенности ПТСР среди участников гражданского противостояния в Москве в октябре 1993 г. -- 57,1 %.

Анализ результатов эпидемиологических исследований показывает, что подверженность ПТСР коррелирует с определенными психическими нарушениями, которые либо возникают как следствие травмы, либо присутствуют изначально. К числу таких нарушений относятся: невроз тревоги; депрессия; склонность к суицидальным мыслям или попыткам; медикаментозная, алкогольная или наркозависимость; психосоматические расстройства; заболевания сердечно-сосудистой системы. Данные свидетельствуют о том, что у 50-100 % пациентов, страдающих ПТСР, имеется какое-либо из перечисленных сопутствующих заболеваний, а чаще всего два или более. Кроме того, у пациентов с ПТСР особую проблему представляет высокий показатель самоубийств или попыток самоубийств.

Широкое обследование населения обнаружило, что процент распространенности ПТСР колеблется в диапазоне от 1 % до 14 % с вариативностью, связанной с методами обследования и особенностями популяции. Обследование индивидов из группы риска (например, ветеранов Вьетнама, пострадавших от извержений вулкана или криминального насилия) дало очевидное повышение норм распространенности диагноза от 3 % до 58 %. Интенсивность психотравмирующей ситуации является фактором риска возникновения ПТСР. Другими факторами риска являются: низкий уровень образования, социальное положение; предшествующие травматическому событию психиатрические проблемы; наличие близких родственников, страдающих психиатрическими расстройствами, хронический стресс. Необходимо отметить, что довольно часто индивиды с ПТСР переживают вторичную травматизацию, которая возникает, как правило, в результате негативных реакций других людей, медицинского персонала и работников социальной сферы на проблемы, с которыми сталкиваются люди, перенесшие травму. Негативные реакции проявляются в отрицании самого факта травмы, связи между травмой и страданиями индивида, обвинении и даже поношении жертв, отказе в оказании помощи.

В других случаях вторичная травматизация может возникать в результате гиперопеки пострадавших, вокруг которых окружающие создают “травматическую мембрану”, которая отгораживает их от внешнего мира, выводя из-под влияния стрессоров обыденной жизни.

1.2 Психологические детерминанты посттравматического стрессового расстройства

Характеристика психических функций при ПТСР

Описывая воспоминания больных о травматических событиях, Шарко назвал их “паразитами ума”. У людей с ПТСР нарушена способность к интеграции травматического опыта с другими событиями жизни. Их травматические воспоминания существуют в памяти не в виде связанных рассказов, а состоят из интенсивных эмоций и тех соматосенсорных элементов, которые актуализируются, когда страдающий ПТСР находится в возбужденном состоянии или подвержен стимулам или ситуациям, напоминающем ему о травме. В силу того, что травматические воспоминания остаются неинтегрированными в когнитивную схему индивида и практически не повергаются изменениям с течением времени, -- что составляет природу психической травмы, -- жертвы остаются “застывшими” в травме как в актуальном переживании, вместо того, чтобы принять ее как нечто, принадлежащее прошлому [36].

Люди с ПТСР испытывают определенные трудности и с тем, чтобы провести границу между релевантными и иррелевантными стимулами; они не в состоянии игнорировать несущественное и выбрать из контекста то, что является наиболее, релевантным, что, в свою очередь, вызывает снижение вовлеченности в повседневную жизнь и усиливает фиксацию на травме. В результате теряется способность гибкого реагирования на изменяющиеся требования окружающей среды, что может проявляться в трудностях в учебной деятельности и серьезно нарушить способность к усвоению новой информации.

Семейный и интерперсональный контекст

ПТСР -- это синдром, который появляется по разным причинам, и эти причины обусловлены природой происшедшего события, характеристиками травмированной личности и качеством окружения, влияющего на процесс выздоровления. Важно понимать, что, несмотря на свою болезненность, симптомы могут вносить позитивные изменения в область социальных ролей индивида. Известен случай, когда человек, страдавший от навязчивых воспоминаний войны, стал президентом США. Этот человек -- Джон Кеннеди. Как отмечено выше, некоторые люди имеют положительную адаптацию к травме, используя опыт ее переживания как источник мотивации. Для других работа становится методом разрушения и средством ухода от прошлого. Хотя их карьеры могут быть очень успешными, этот успех часто достигается за счет разрушения семьи или межличностных связей. Причиной многочисленных психологических проблем у этих людей являются навязчивые мысли о прошлом и неспособность концентрироваться на настоящем.

Эти социальные последствия возможно лучше всего были проиллюстрированы в исследованиях, описывающих выживших жертв концентрационных лагерей [25]. Они имели менее стабильный трудовой стаж, чем контрольная группа, с более частыми сменами работы, места жительства и рода занятий. Они переходили в менее квалифицированные и менее оплачиваемые слои в 25 % случаев, в противоположность 4 % случаев в контрольной группе. Бывшие заключенные из более низких социально-экономических классов с трудом компенсировали свое подорванное здоровье, в отличие от более профессиональных групп.

Американские ученые Рейкер и Кармен писали: “Насилие потрясает сами базисные убеждения индивида относительно его самости как неуязвимой и имеющей ценность как таковой, а также относительно мира как безопасного и справедливого. После акта насилия взгляды жертвы на себя и на окружающий мир драматически меняются и уже никогда не будут прежними: воззрения должны быть изменены для того, чтобы появилась возможность интегрировать травматический опыт”.[18] Для того чтобы функционировать соответствующим образом, человеку, прежде всего, необходимо определить свои потребности, быть способным предвидеть, как их удовлетворить, и составить план соответствующих действий. Для того чтобы исполнить это, в первую очередь индивид должен быть в состоянии рассмотреть умозрительно весь спектр своих возможностей до начала каких-либо действий: провести “мысленный эксперимент”. Люди с ПТСР, по-видимому, утрачивают эту способность, они испытывают определенные трудности с фантазированием и проигрыванием в воображении различных вариантов. Исследования показали, что когда травмированные люди позволяют себе фантазировать, то у них появляется тревога относительно разрушения воздвигнутых ими барьеров от всего, что может напомнить о травме. Для того чтобы предотвратить это разрушение барьеров, они организуют свою жизнь так, чтобы не чувствовать и не рассматривать умозрительно различные возможности оптимального реагирования в эмоционально заряженных ситуациях. Такой паттерн сдерживания своих мыслей с тем, чтобы не испытать возбуждения, является существенной причиной импульсивного поведения этих индивидов.

Многие травмированные индивиды, особенно дети, перенесшие травму, склонны обвинять самих себя за случившееся с ними. Взятие ответственности на себя в этом случае позволяет компенсировать (или заместить) чувства беспомощности и уязвимости иллюзией потенциального контроля. Установлено, что жертвы сексуального насилия, обвиняющие в случившемся себя, имеют лучший прогноз, чем те, кто не принимает на себя ложной ответственности, ибо это позволяет их локусу контроля оставаться интернальным и избежать чувства беспомощности. Компульсивное повторное переживание травматических событий -- поведенческий паттерн, который часто наблюдается у людей, перенесших психическую травму, -- не нашел отражения в диагностических критериях ПТСР. Проявляется он в том, что неосознанно индивид стремится к участию в ситуациях, которые сходны с начальным травматическим событием в целом или каким-то его аспектом. Этот феномен наблюдается практически при всех видах травматизации. Например, ветераны становятся наемниками или служат в милиции; женщины, подвергшиеся насилию, вступают в болезненные для них отношения с мужчиной, который с ними плохо обращается; индивиды, перенесшие в детстве ситуацию сексуального соблазнения, повзрослев, занимаются проституцией. Понимание этого на первый взгляд парадоксального феномена может помочь прояснить некоторые аспекты девиантного поведения в социальной и интерперсональной сферах. Субъект, демонстрирующий подобные паттерны поведения повторного переживания травмы, может выступать как в роли жертвы, так и агрессора.

Повторное отыгрывание травмы является одной из основных причин распространения насилия в обществе. Многочисленные исследования, проведенные в США, показали, что большинство преступников, совершивших серьезные преступления, в детстве пережили ситуацию физического или сексуального насилия. Также показана в высшей степени достоверная связь между детским сексуальным насилием и различными формами самодеструкции вплоть до попытки самоубийства, которые могут возникнуть уже во взрослом возрасте. В литературе описывается феномен “ревиктимизации”: травмированные индивиды вновь и вновь попадают в ситуации, где они оказываются жертвами. [46]

Преследуемые навязчивыми воспоминаниями и мыслями о травме, травмированные индивиды начинают организовывать свою жизнь таким образом, чтобы избежать эмоций, которые провоцируются этими вторжениями. Избегание может принимать разные формы, например дистанцирование от напоминаний о событии, злоупотребление наркотиками или алкоголем для того, чтобы заглушить осознание дистресса, использование диссоциативных процессов для того, чтобы вывести болезненные переживания из сферы сознания. Все это ослабляет взаимосвязи с другими людьми, приводит к их нарушению и как следствие -- к снижению адаптивных возможностей.

Наличие симптомов ПТСР у одного из членов семьи оказывает влияние на ее функционирование. Индивиды с ПТСР, страдая от симптомов заболевания, могут также заявлять о болезненном чувстве вины по поводу того, что они остались живы, в то время как другие погибли, или по поводу того, что они вынуждены, были сделать для того, чтобы выжить. Фобическое избегание ситуаций или действий, которые имеют сходство с основной травмой или символизируют ее, может интерферировать на межличностные взаимосвязи и вести к супружеским конфликтам, разводу или потере работы.

Однако семья, “семейная стабильность” выступают в качестве мощной социальной поддержки, оказывая компенсирующее влияние на больного члена семьи, включающее когнитивную, эмоциональную и инструментальную помощь. [18]

Факторы, потенцирующие риск развития Посттравматического Стрессового Расстройства

1. Психотравмы: внезапно возникшая травма с радикалом агрессии и угрозой смерти (потенциальным риском физического уничтожения); эмоциональная травма, сопровождаемая интенсивным напряжением; наличие психотравм в анамнезе.

2. Социальные: войны, революции, природные и техногенные катастрофы, терроризм, насилие и другие события или ситуации угрожающего и катастрофического характера, выходящие за рамки привычного человеческого опыта. Эти стрессовые события патогенны для всех участников событий.

3. Этнокультуральные: осмысление проблемы жизни и смерти, тяжести греха и степени выраженности наказания и другие экзистенциальные вопросы решаются участниками исторической драмы в зависимости от их ментальности, религиозного и идеологического мировоззрения и являются очень важными факторами развития ПТСР, так как играют ведущую роль в восприятии стрессовой ситуации. Например, среди всех ветеранов вьетнамской войны 15% страдали ПТСР, причем, среди негров - 21%, а среди солдат латиноамериканского происхождения - 28% (R.A.Kulkaefa, 1990).

4. Психологические: характерологические особенности: эмоциональная неустойчивость, повышенная тревожность, незрелость личности.

У значительной части лиц ПТСР хронифицируются. Кроме того, при ПТСР довольно часто диагностируются коморбидные расстройства. Так, J.H.Shore et al. (1989) у 29% больных ПТСР наблюдали проявления депрессии, у 28% - признаки генерализованного тревожного расстройства, у 12%- фобии, у 10% - зависимость от алкоголя.[52]

Разрушение прежних представлений о себе, об окружающем мире и своем месте в нем, крах прежних идеалов способствуют выстраиванию невротических защитных механизмов, которые могут проявляться как непосредственно в момент агрессии, так и на более позднем этапе. E.Weil (1985) описывает следующие защитные механизмы при ПТСР: истерические реакции с припадками, диссоциативной картиной (потеря сознания, памяти); с проявлением подавления эмоций в физическом симптоме (истерические слепота, глухота, паралич); навязчивые реакции в виде ритуальных заклинаний или действий в период надвигающейся угрозы.[52]

Необходимо отметить чрезвычайную важность проблемы социально-психологической адаптации у лиц, перенесших ПТСР, которая остается актуальной не только в первые годы после перенесенного травматического события, но и по прошествии десятилетий.

Депрессия и ПТСР

Слово «депрессия» сейчас всем знакомо. Но в понимании большинства людей депрессия и плохое настроение - это примерно одно и то же. На самом деле это не так. Плохое настроение - это нормальная реакция человека на какие-нибудь неприятности. Депрессия - это болезненное состояние. Разница заключается даже не в том, что депрессия возникает без видимых причин (случается, что такая причина есть), а в том, что за ее возникновение отвечает биологический механизм, который в норме отсутствует. Именно наличие такого механизма и заставляет определять депрессию как болезненное состояние. Понимать болезненную природу депрессии очень важно. Дело в том, что главное проявление депрессии - это, действительно, плохое настроение, вроде бы всем понятное и знакомое по собственному опыту. Поэтому окружающим часто кажется, что справиться с депрессией достаточно просто: нужно развлечься, отвлечься, переключиться и, вообще, «взять себя в руки». Едва ли не каждый заболевший депрессией получал от своих родных и друзей подобный совет. К сожалению, выполнить этот совет невозможно. Депрессия, болезненное расстройство. «Взять себя в руки» так, чтобы прошла болезнь, еще никому не удавалось. Однако следует сделать важное уточнение. Всякая болезнь - это процесс. Когда-то она начинается, как-то продолжается, каким-то образом кончается. В конкретной жизни все эти «когда-то» и «как-то» проявляются в виде состояний, которые в медицине называются синдромами. Синдром - это совокупность болезненных признаков, симптомов, которые обычно встречаются вместе. Например, кашель, насморк и невысокая температура - это синдром, называемый катаральным. Все знают, что этот синдром (или состояние) может встречаться при разных заболеваниях, - при простуде, гриппе, воспалении легких и т.д. Такое свойство (возможность возникнуть при разных заболеваниях) характерно для всех синдромов. Депрессия - тоже синдром, и, как все они, депрессия тоже может возникать при разных заболеваниях.

В данной работе депрессия рассматривается, как следствие воздействия психотравмирующей ситуации, как ответ на острый или хронический эмоциональный стресс.

Диагностика депрессии должна осуществляться в соответствии с установленными формальными критериями (МКБ-10 или DSM-IY).[28,29] Основными критериями являются два: пониженное или печальное настроение и утрата интересов и чувства удовольствия. Остальные симптомы являются дополнительными.

Диагностические признаки депрессии

Основные

1. Пониженное или печальное настроение 2. Утрата интересов или чувства удовольствия

Дополнительные

1. нарушения сна 2. чувство вины или низкая самооценка 3. утомляемость или снижение активности 4. трудности при сосредоточении 5. возбуждение или заторможенностъ движений или речи 6. расстройства аппетита 7. суицидальные мысли или действия 8. снижение полового влечения

Для определения депрессии используются специально созданные тесты на выявление депрессивного состояния. Чаще всего используются шкала депрессии Гамильтона и шкала Бека. Однако следует помнить, что соматизированные депрессии могут не выявляться даже при помощи тестов.

Выделяются три степени депрессии, по наличию и выраженности вышеперечисленных симтомов.

1. Легкая степень

-ангедония

-утомляемость, слабость

-сниженное настроение

2. Средняя степень

-ангедония

-утомляемость, слабость

-сниженное настроение

-снижение памяти и внимания

-пессимистическое видение будущего

-немотивированная тревога

-чувство вины

-тоска

-нарушение сна и аппетита

-снижение продуктивности в делах

3. Тяжелая степень

Выраженность симтомов перечисленных в средней степени, с возникновением суицидальных мыслей и намерений, вплоть до суицидальных попыток.

Диссоциация и посттравматический стресс

Диссоциация и признаки посттравматического стресса, экстремальным выражением которых являются симптомы посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), тесно связаны между собой. В литературе, посвященной этому вопросу, можно отметить довольно устойчивую тенденцию рассматривать диссоциацию как основной патогенетический механизм возникновения и развития ПТСР[52]. Сторонники этой точки зрения считают все психические последствия травматического стресса диссоциативными по своей природе и предлагают отнести ПТСР к группе диссоциативных расстройств. Эта точка зрения не стала общепринятой, однако, до сих пор сохраняет свой вес и имеет сторонников. Диссоциация, являясь существенной составляющей отсроченной реакции на психическую травму, по-видимому, играет существенную роль и в развитии симптомов ПТСР, представляя собой один из основных, но не единственный патогенетический механизм ПТСР.

Определение точного значения некоторых, а может быть, большинства, понятий, принятых и активно используемых в психологии, вызывает значительные трудности. Без сомнения, термин «диссоциация» относится к их числу. Отчасти это связано с тем, что изучение диссоциативных феноменов проводилось в рамках разных школ, подходов и направлений. Так, пионером научного подхода к исследованиям диссоциации можно отнести де Пюисегюра, ученика Мессмера, который впервые описал явления сомнамбулизма. Фрейд и Брейер, работая у Шарко в Салпетриере, так же уделяли много внимания диссоциативным симптомам у пациентов с истерией. Родоначальником систематических исследований диссоциативных феноменов был Пьер Жане (1913), он же и создал концепцию диссоциации. Важный вклад в изучение диссоциации внесли Вильям Джеймс, Мортон Принц, Карл Густав Юнг и другие выдающиеся психологи и психиатры конца XIX -- начала XX в.

Изначально диссоциация представляла собой описательный конструкт, в который вошли психологические феномены, имеющие сходные признаки и расположенные на континууме норма--патология. В работах, посвященных исследованию диссоциативных феноменов, прочно утвердилось представление о так называемом «диссоциативном континууме», согласно которому все диссоциативные феномены расположены вдоль гипотетического континуума, на одном полюсе которого располагаются «нормальные» проявления диссоциации, такие как абсорбция, рассеянность, тогда как на другом полюсе этого континуума находятся «тяжелые» формы диссоциативной психопатологии, выраженные в симптомах диссоциативных расстройств. Однако эта идея подвергается сомнениям, и некоторые работы предоставляют эмпирические данные, противоречащие этой модели. Так, Валлер и Патнем, проанализировав довольно значительный массив данных, собранных при помощи DES как на клинических, так и на «нормальной» популяциях, при помощи процедур таксонометрического анализа показали, что так называемая патологическая диссоциация является таксоном, тогда как «нормальная» диссоциация представляет собой континуальную переменную. Другими словами, они показали, что механизмы патологической диссоциации отличны от механизмов «нормальной» диссоциации.[52]

В «Большом толковом психологическом словаре» (Ребер А., 2000, с. 246) диссоциация определяется так: термин, который «обычно используется для характеристики процесса (или его результата), посредством которого согласованный набор действий, мыслей, отношений или эмоций становится отделенным от остальной части личности человека и функционирует независимо».[41] Основной чертой патологической диссоциации является нарушение интегрированных в норме «функций сознания, осознания подлинности своего эго или моторного поведения, в результате которого определенная часть этих функций утрачивается».[30] Ромасенко Л. В. дает такое определение диссоциации в своих комментариях к главе «Диссоциативные расстройства» в переводе на русский язык «Пособия по клинической психиатрии» Г. И. Каплан и Б. Дж. Сэдок: «Диссоциация -- разведение, разобщение связей, бессознательный процесс, разделяющий мышление (или психические процессы в целом) на отдельные составляющие, что ведет к нарушению обычных взаимосвязей...» [11]

Ван дер Колк, Bан дер Харт и Мармар относят термин диссоциация, в самом общем виде, к процессам обработки информации и определяют диссоциацию как способ ее организации. Так, одним из аспектов «нормальной» диссоциации Йетс и Нэшби полагают динамичный и гибкий доступ к содержимому памяти. Рэй отмечает, что с теоретической и клинической точек зрения, концепция диссоциации относится к измененным состояниям сознания, которые влекут за собой изменения процессов памяти.

Согласно Людвигу A.M., диссоциация является процессом, посредством которого определенные психические функции, которые обычно интегрированы с другими функциями, действуют в той или иной степени обособленно или автоматически и находятся вне сферы сознательного контроля индивида и процессов воспроизведения памяти.

Вест определил диссоциацию как психофизиологический процесс, посредством которого потоки входящей и выходящей информации, а так же сохраняемая информация активным образом отклоняются от интеграции при помощи образования обычных или ожидаемых ассоциативных связей. Характеристиками диссоциативных состояний являются:

а) такие изменения мышления, при которых доминируют архаические формы;

б) нарушение чувства времени;

в) чувство потери контроля над поведением;