Возможности психотерапии депрессивного компонента в общей картине посттравматического стрессового расстройства

Размещено на http://www.allbest.ru/

10

посттравматического стрессового расстройства

Оглавление

Введение

Глава 1: Общие проблемы терапии людей с травматическим опытом

1.1 Депрессия (виды депрессии)

1.2 Депрессия в общей картине ПТСР

Глава 2: Психотерапия ПТСР

2.1 Диагностические критерии

2.2 Виды психотерапии

2.3 Особенности психотерапии

Глава 3: Исследование людей с травматическим опытом (участники боевых действий в Чечне)

Выводы

Заключение

Литература

Введение

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) - это непсихотическая отсроченная реакция на травматический стресс способный вызвать психические нарушения практически у любого человека.

Изучение ПТСР в последнее время становится очень актуальным, так как постоянно растет число катастроф, войн, природных бедствий в мире, что приводит к многочисленным жертвам и разрушениям. Поэтому важно исследовать данный вид расстройств и пути преодоления психических нарушений вследствие травматического стресса.

Характерной чертой этой группы расстройств является их отчетливо экзогенная природа, причинная связь с внешним стрессором, без воздействия которого психические нарушения не появились бы. Типичными стрессорами являются боевые действия, природные и транспортные катастрофы, несчастный случай, присутствие при насильственной смерти других, разбойное нападение, пытки, изнасилование, пожар.

Систематически этими расстройствами первоначально вынуждены были заниматься военные психиатры. Первой психиатрическое описание (DaCosta, 1871) восходит к наблюдениям боевых действий времен гражданской войны а Америке. Состояние обозначалось тогда как "солдатское сердце" - основное внимание привлекали кардиологические симптомы. Во время первой мировой войны его называли снарядным шоком" - предполагалось, что оно является следствием черепно-мозговой травмы в результате артиллерийского обстрела. Богатый материал был получен во время второй мировой войны, как в ходе боевых действий, так и по наблюдениям лиц, перенесших пытки и заключение в концлагере, а также выживших после атомной бомбардировки японских городов. В послевоенные годы материалом наблюдений становились все более частые катастрофы и стрессовые события мирного времени. Так сформировались представления не только об острой реакции на стресс, но и о посттравматическом стрессовом расстройстве (ПТСР), социально-стрессовом расстройстве (ССР), транзиторных ситуативных расстройствах и нарушениях адаптации - патологических реакциях на то, что в быту называется личным несчастьем.

Эпидемиология.

Распространенность расстройств естественно варьирует в зависимости от частоты катастроф и травматических ситуаций. Синдром развивается у 50 - 80 % перенесших тяжелый стресс. Морбидность находится в прямой зависимости от интенсивности стресса. Случаи ПТСР в мирное время составляют в популяции 0,5 % для мужчин и 1,2 % для женщин. Расстройства адаптации достаточно распространены, они составляют 1,1 - 2,6 случаев на 1000 населения с тенденцией большей представленности в малообеспеченной части населения. Они составляют около 5 % обслуживаемых психиатрическими учреждениями, встречаются в любом возрасте, но наиболее часто у детей и подростков.

Этиология.

Этиопатогенез расстройства определяется действием ряда факторов:

интенсивность стресса,

социальная ситуация, в которой он действует,

личностные особенности жертвы и ее биологическая ранимость.

Социальная поддержка играет большую роль в предотвращении стрессовых реакций. Давно замечено, что послестрессовая морбидность обратно пропорциональна боевому духу в воинской части. Сознание, что то же страдание разделяют и другие люди, помогает его легче переносить; в то же время чувство вины оставшегося в живых, когда другие погибли, может существенно осложнить картину ПТСР. Ранимость к стрессу особенно велика в самой младшей и самой старшей возрастных группах. В любом возрасте предрасполагающим фактором является физическое истощение.

Ранимость к стрессу повышает также преморбидная отягощенность психотравмами. Характерологическими особенностями, предрасполагающими к развитию ПТСР, является эмоциональная неустойчивость, повышенная тревожность и незрелость личности. Однако характерологические изменения могут быть следствием травмы, а не предшествовать ее, но вместе с тем, согласно психоаналитической гипотезе, симптомы ПТСР являются следствием оживления травмой неразрешенных конфликтов раннего детства. Важной является роль матери в формировании у ребенка выносливости к стрессу, подразумевается что теплая эмоциональная поддержка в семье создает наиболее благоприятный фон для формирования адаптационных механизмов психологической защиты.

Клиника.

В картине заболевания могут быть представлены общее притупление чувств (эмоциональная анестезия, чувство отдаленности от других людей, потеря интереса к прежним занятиям, невозможность испытывать радость, нежность, оргазм) или чувства унижения, вины, стыда, злобы.

Возможны диссоциативные состояния (вплоть до ступора), в которых вновь переживается травматическая ситуация, приступы тревоги, рудиментарные иллюзии и галлюцинации, транзиторные снижения памяти, сосредоточения и контроля побуждений. При острой реакции возможна частичная или полная диссоциативная амнезия эпизода. Могут быть последствия в виде суицидных тенденций, злоупотребления алкоголем и другими психоактивными веществами.

Переживание травмы становится центральным в жизни больного, меняя стиль его жизни и социальное функционирование. Более интенсивной и длительной оказывается реакция на человеческий фактор, чем на природную катастрофу. В затяжных случаях пациент становится фиксированным уже не на самой травме, а на ее последствиях (инвалидность). Появление симптоматики иногда бывает отставленным на разный период времени, это касается и нарушений адаптации. Интенсивность симптоматики может меняться, усиливаясь при дополнительном стрессе. Хороший прогноз коррелирует с быстрым развертыванием симптоматики, хорошей социальной адаптацией в преморбиде, наличием социальной поддержки и отсутствием сопутствующих психических и иных заболеваний.

На основании данной проблематики мы формулируем следующую гипотезу работы:

Психотерапевтическая работа, а именно краткосрочная психодинамическая психотерапия, позволяет облегчить состояние больных с ПТСР на ранних этапах и создает основу эмоциональной регуляции депрессивного компонента в общей картине ПТСР.

Объект исследования:

1.Разработать последовательность психотерапевтических действий для работы с данной группой больных на основе имеющихся методик в мировой практике, показать основные трудности психотерапии эмоционального компонента депрессивных состояний

Задачи:

Жанр работы: описательная, практико-ориентированная работа

Глава 1. Общие проблемы консультирования и психотерапии людей с травматическим опытом

Помощь пережившим травму рекомендуется оказывать как можно быстрее, осуществляя кризисное вмешательство непосредственно после события. Общепринятый подход при кризисном вмешательстве - выслушивание переживаний и помощь в нормализации чувств. В некоторых случаях такого рода поддержка сразу приносит облегчение. Однако при сильной или множественной травматизации, краткосрочные методы не принесут облегчения и могут даже ухудшить состояние клиента.

Нельзя переоценивать кризисное вмешательство: поддержка, оказанная на начальных этапах, снимет, безусловно, ряд тяжелых последствий травм, но, тем не менее, помощь, скорее всего, потребуется и позднее.

На первых встречах необходимо провести оценку тяжести посттравматического стресса, возможных побочных заболеваний, социального статуса человека и социокультурных влияний. Информирование клиента о посттравматическом стрессе и его возможных последствиях создает основу для перехода от кризисного состояния к постепенной ассимиляции травматического опыта. Очень важно использовать понятие «переживший травму, выживший», а не «жертва»: за этим стоит не просто различие слов, но различие подходов к клиенту: не как к пассивному объекту, а как к субъекту, обладающему личной силой и способному принять ответственность за себя. Первое правило при работе с травмой: «что бы ни делал и ни переживал человек во время травматического события, это нужно рассматривать как то, что было необходимо для выживания» (Ivey et al., 1997.)(13). Р. Лифтон формулирует это правило более кратко: то, что человек выжил после травмы, это его достижение.

Американские психиатры Д. и Л. Эверстин предложили общую модель вмешательства при травме. Во время предварительной фазы стабилизации главная задача такого вмешательства - способствовать вхождению травмированного человека в процесс восстановления. Переживший травму бережно выводится из начального шокового состояния и последующего отрицания и подводится к принятию реальности своего травматического опыта. Только после этого человек готов к психотерапии в собственном смысле слова. Прохождение этой фазы влечет за собой соприкосновение с депрессивными чувствами, гневом и другими аффектами, что позволяет пережившему травму осмыслить пережитое и установить «оптимальную дистанцию» по отношению к травматическому опыту. Подводя философскую базу, находя общие смыслы, человек получает возможность «закрыть дело» травмы (Everstine & Everstine, 1993)(13).

Другой американский психолог, Дж. Кинзи, имевший опыт работы с камбоджийскими беженцами, жертвами полпотовского режима, попытался выявить универсальные компоненты психотерапии травмы советует применять конкретные техники и не отвергает ни одного терапевтического метода. Суть его подхода содержится в следующем положении: для эффективности терапевтического вмешательства при работе с пережившими травму общая ориентация важнее, чем конкретные техники (Kinzie, 1978). (13).

После ужасных потрясений человеку необходимо восстановить Я-концепцию и картину мира, найти по существу новый способ познания. Этого можно достичь посредством «расширения» старых когнитивных схем, что помогает сохранить положительные представления о себе и о мире: «Это значит пересмотреть свое отношение к миру, который представляется злым и неконтролируемым, пересмотреть отношение к себе, такому слабому и уязвимому, так как это не соответствует действительности. Нужно создать свою, личную «теорию», достаточно реалистичную для того, чтобы интегрировать в ней произошедшее и, осмыслив его в глобальном контексте, осознать относительность страдания. И несмотря на то, что в жизни существует много ограничений, она тогда будет являться для человека большой ценностью. Человек придет к выводу, что жить все-таки стоит» (Feldmann, 1992, цит. по Wirtz, Zobeli, 1995.).(13)

Для психотерапии травмы принципиально следующее: удержание неизменными условий терапии, выбор правильного момента для терапевтического вмешательства и систематическое продвижение процесса терапии. Нужно уметь ждать и сдерживать нормальное желание что-то быстрее сделать, чтобы помочь клиенту. Задача часто состоит не только в каких-то конкретных действиях; психотерапевт может иногда помочь человеку своим присутствием, принятием и сочувствием. Сохраняя безопасную, доверительную атмосферу, мы поддерживаем и укрепляем ресурсы, которыми обладает клиент, ожидая, когда он восстановит в достаточной мере свои возможности справляться с переживаниями. Только тогда мы можем прикасаться к сути травматического опыта (Wirtz, Zobeli, 1995).(13) У. Виртц цитирует наставление из Тибетской Книги Мертвых, которое очень точно соответствует принципам терапевтического взаимодействия при работе с людьми, перенесшими тяжелые травмы: «В первую очередь следует научиться слушать, проявить желание слушать, разобраться в том, что с тобой происходит… Это означает, что ты не собираешься перебивать собеседника, не собираешься пока ничего менять (в том числе и в себе самом), не споришь, не высказываешь своего мнения, не пытаешься сразу же перевести то, что слышишь, на обычный язык. Несмотря на то, что у тебя в сознании возникает множество ассоциаций, ты испытываешь сильнейшие чувства, ты все же сохраняешь спокойствие. Слушать - это тяжелый труд».

При этом, однако, недостаточно одного терапевтического присутствия и эмпатии. При работе с клиентами, перенесшими тяжелые травмы, очень важно солидаризироваться с ними, восстанавливая нарушенную систему смыслов и жизненных ценностей. Люди, ставшие жертвами организованного насилия, часто задаются такими вопросами: «Почему это произошло со мной? Как люди могут творить такое зло?» Работая с жертвами травмы, мы должны вместе с ними включаться в поиск ответов на вопрос, кто несет ответственность за причиненное зло. От нас ожидается, что мы «однозначно морально солидаризируемся с пациентом» (Herman, 1992)(13), что мы поможем ему вновь обрести чувство собственного достоинства и чувство самоуважения и по-новому взглянуть на то, что с ним произошло.

Если психотерапевт игнорирует эти вопросы, то становится невозможной «проработка» травматического опыта - необходимая объективация «опасного» внешнего мира и дистанцирование от него. Психотерапевт, который придерживается в такой ситуации принципа невмешательства и нейтралитета, может по существу стать соучастником палача, и клиент может повторно получить травму. «Психотерапевт должен встать на сторону пациента, высказать свое отношение к сущностным вопросам бытия. Тогда пациент снова сможет обрести способность выстраивать объектные отношения» (Wirtz, Zobeli, 1995.)(13). При работе с жертвами насилия психотерапевт должен однозначно выражать свое отношение к этому социальному и политическому явлению. При взаимодействии с людьми, психике которых была нанесена травма, особенно важны искренность и открытость. «Терапевту следует, с одной стороны, «вести» пациента, проявляя эмпатию, но, с другой стороны, критически во всем разбираться и критически все осмысливать. Умение терапевта то идти на сближение то сохранять дистанцию в отношениях с пациентом особенно важно, так как люди с травмированной психикой вновь должны научиться чувствовать естественный ритм в отношениях и научиться проявлять гибкость в контактах с окружающим миром. Для людей с травмированной психикой особенно важно снова научиться варьировать между безграничной открытостью мира, с одной стороны, и дистанцированностью, основанной на критическом анализе, с другой. Терапевту, также как и клиенту, сложно найти «золотую середину» между участием, эмпатией, и критическим отношением, но это умение очень важно. Слишком большое участие и слишком большая степень идентификации могут помешать развитию крайне важных автономных импульсов, но и слишком явная дистанцированность в отношениях с пациентом может быть понята как соучастие в преступлении, совершенном палачом».

1.1 Депрессия

Депрессия, или болезненно пониженное настроение, может быть как самостоятельным заболеванием, так и проявлением многих других расстройств, как нервных, так и соматических. Пониженное настроение может быть и у совершенно здоровых людей.

Депрессия -- это, прежде всего, реакция на потерю или на сильнейший стресс. Утрата близкого человека, разрыв с родными людьми, потеря работы. Однако, это может быть и потеря веры в себя или утрата прежней самооценки.

ПРОЯВЛЕНИЯ:

Чаще всего больные, страдающие депрессией, испытывают тревогу или тоску. Они считают себя несчастными, беспомощными и забытыми. Как правило, они раздражены и недовольны всем происходящим, их ничто нерадует.

Основные симптомы депрессии:

1.отсутствие или снижение аппетита;

2.те или иные расстройства сна (трудность при засыпании, раннее пробуждение, поверхностный сон, не приносящий чувства отдыха, или кошмарные сновидения);

3.потерю удовлетворения от обычных физиологических актов,

4.неспособностьрадоваться;

5.потерю интереса к окружающему;

6.отсутствие сил и желания что-либо делать, сопровождающееся постоянным чувством усталости;

7.невозможность сконцентрироваться на простейших жизненных ситуациях;

8.ощущение собственной беспомощности и ненужности (социальная дезадаптация)

9.чувство виновности.

Практически у всех больных, страдающих депрессией, возникает множество физических симптомов. Очень часто беспокоят головная боль, головокружение, неприятные ощущения в области сердца и живота, боли в суставах. Запоры, чередующиеся с поносами, нарушения менструального цикла, исчезновение сексуального влечения -- все это частые признаки депрессии.

Трудно представить себе соматическое заболевание, которое не могло бы быть имитацией депрессии. Именно по этой причине у врачей-психиатров возник термин "маскированная депрессия" для случаев, когда депрессия "прячется" под видом соматического расстройства. Такие больные безуспешно лечатся у терапевтов и хирургов, гинекологов и эндокринологов. По статистике, более трети больных, посещающих общесоматические поликлиники, страдают скрытыми "маскированными" депрессиями.

Три терминологических уровня для обозначения депрессии:

Симптомологический подразумевает состояние нарушения аффекта, подавленность, угнетенность.

Синдромологический подразумевает закономерную комбинацию эмоциональных, познавательных, двигательных и сомато - вегетативных расстройств.

Нозологическое определение предполагает не только определенное болезненное состояние, но и характер клинической картины депрессии, причинах, течении, прогнозе и показаниях для терапии.

Традиционное разделение на виды:

Психогенные депрессии (реактивные - реакции на стресс, невротические, депрессивное развитие и депрессивные личности).

Эндогенные депрессии (периодические депрессии с исключительно депрессивными фазами - монополярные, циклические депрессии со сменой депрессивных и маниакальных фаз - биполярные, депрессии в возрасте обратного развития - инволюционные, шизофренные депрессии).

Соматогенные депрессии (органические - причина органические изменения в головном мозге, симптоматические - как следствие сом. заболеваний).

Депрессия может проявляться на трех уровнях: психическом, психомоторном, соматическом.

Психопатологические феномены включают беспричинную тоску, страх, чувство вины, притупление чувств, заторможенность мышления, навязчивости, нарушение внимания, чувство безнадежности, собственной неполноценности, отвращения к жизни.

В области побуждений отмечается ажитированность, апатическая заторможенность, неспособность к принятию решений, потеря интересов.

В числе соматических, вегетативных и витальных симптомов следует назвать колебания состояния в течение дня, расстройства сна, раннее пробуждение, потерю аппетита, снижение либидо, нарушение функции различных органов, систем при отсутствии клинического подтверждения патологических изменений.

В данной работе будет рассматриваться психогенная депрессия, и ее возникновение за счет психического предрасположения и душеных переживаний - как пусковых механизмов.

1.2 Депрессивный компонент в структуре ПТСР

Межличностное понимание внутреннего мира депрессивного индивида вытекает из качества отношений в его детстве и текущей жизни. Такая точка зрения покоится на убеждении Салливана: «Всему, что можно обнаружить в человеческой психике, мы обязаны межличностным отношениям» (Sullivan, 1948)(11). Для сторонников межличностного подхода опыт отношений представляется наиболее важными данными о пациенте.

Сторонники межличностного подхода смотрят на взаимодействия пациента и аналитика как на отыгрывание того, что действительно имело место в детстве пациента. Поскольку оно часто переживаются как дефицит или травма, происходящее в аналитическом взаимодействии часто отражает или желание оказать влияние на другого или попытку чего-то избежать. Такое взаимодействие может серьезно усложнить терапевтический процесс, при этом аналитик может чувствовать себя отягощенным, атакованным или покинутым. В результате продолжительной нагрузки такого рода аналитику очень трудно оставаться отстраненным наблюдателем и нейтральным комментатором.

Сталкиваясь с такими трудностями, аналитик может отслеживать контртрансферентные чувства, стремясь извлечь из этого опыта инсайты по поводу внутреннего и внешнего мира пациента. Данная позиция не только помогает терапевту справляться со сложностями отношений, но может также способствовать пониманию того, как психическая стабильность, которой недостает прочной внутренней основы, зависит от контекста и сохраняется лишь при определенных условиях в отношениях. Данная модель, основанная на межличностных отношениях, клинически весьма пригодна для понимания и лечения травматических состояний - особенно депрессии. Среди целого ряда различных симптоматических состояний, которые организуют сложное строение посттравматического стрессового расстройства, лечение депрессия является, пожалуй, наиболее трудным.

Я хочу предложить модель депрессии, основанную на межличностном понимании травмы. С данной позиции депрессия - часть диссоциативного стремления взрослого Я сдерживать непереносимый травматический опыт, являющегося аспектом предсознательного вложения в избегание чувственного воспоминания травмы. Однако, обеспечивая избегание травмы, депрессия становится препятствием необходимому процессу вспоминания и горевания. Я полагаю, что депрессия служит препятствием процессу горевания по поводу чрезвычайно болезненной реальности. Депрессивное видение себя и других, создаваемое обвиняющей и порицающей позицией, так характерной для депрессивного состояния психики, служит для притупления и избегания процесса горевания. Травма, как я ее здесь определяю, есть опыт нарциссической раны, раны, которая раскалывает Я. Под "Я" я имею в виду способность формировать связное ощущение того, кем я являюсь и мира, в котором я живу (Ulman & Brothers, 1988)(11). Чтобы оценить влияние межличностной травмы - предательского злоупотребления значимого другого - необходимо распространить концепцию нарциссического запаса за рамки классической модели оральности. Травма - это ужасный опыт разрушения всех функциональных ресурсов по обеспечению заботы о себе - своих собственных, других, окружения в целом. Следовательно, клиническая работа с травмированными пациентами требует, чтобы особое внимание было уделено положению Салливана о согласованной валидизации другим или концепции Кохута о функции подтверждающего Я-объекта.

В противоположность кляйнианскому взгляду о недостижении депрессивной позиции, травмированные пациенты спасаются в депрессии, чтобы избежать эмоциональной встречи с действительно жестоким и бесчеловечным окружением. Кроме того, пересмотр центрального значения патогенной роли травмы перемещает внимание на диссоциацию, а не на расщепление, как наиболее подходящее клиническое явление.

Одно из следствий этого пересмотра состоит в следующем: травмированные пациенты, по всей видимости, находятся в параноидной позиции и воспринимают мир как опасное место, а проекции не обязательно являются результатом расщепления объектных репрезентаций. Вместо этого они включают в себя полностью плохие переживания в прошлом. Психическая связь с этими переживаниями может разниться от полного незнания до различных частичных форм знания (Laub & Auerhahn, 1993)(11).

Депрессивное психическое состояние становится превалирующим, когда травматическая память, которая удерживается в диссоциированном частичном состоянии Я повторно возникает в сознании, вследствие чего и срабатывает защита в виде депрессии. С этой точки зрения, депрессия может быть осмыслена как аффект, который сопровождает низкую самооценку, являющуюся результатом самопорицания и самообвинения. Испытывая вину или никчемность жертва может защищаться от осознания ужаса. Такой маневр может также поддерживать слабый проблеск надежды на возможность восстановления и заживления. Кроме того, диссоциированное частичное Я может само содержать в себе элементы детской депрессии, которые всплывают вместе с воспоминаниями.

Выдвигая гипотезу о том, что диссоциированное эмоциональное состояние находится в основании взрослой депрессии, мы не только приобретаем новый взгляд на депрессию, но также возможность для новых терапевтических стратегий. Вместо того, чтобы сосредотачиваться исключительно на самопорицающем функционировании (как это предлагается в модели когнитивной терапии) терапевтической задачей становится попытка поднять в сознание неизменные состояния опыта, которые были диссоциированы. Эта работа похожа на поднятие затонувшего судна. Пропавшие аффект и репрезентация должны быть осознаны, чтобы стала возможной прерванная или даже не начатая работа горя.

Динамика депрессии и сопротивления гореванию в детской травме не может быть адекватно понята в свете классической модели, согласно которой ненависть к себе есть результат интернализации амбивалентно любимого потерянного объекта. Депрессия возникает не только в результате фантазии о том, что объект тебя не любит, но и вследствие действительного опыта плохого обращения. Именно проработка таких переживаний делает терапию позитивным и конструктивным опытом. Отношения со значимым другим вызывают у такого пациента ужас и страхи уничтожения, которые проецируются на терапевта. Преодоление такого страха требует от терапевта не только интерпретаций, но и (время от времени) активного вовлечения пациента посредством успокаивающего и ободряющего присутствия и передачи уверенности в его способность выдержать травматическое переживание.

Другим препятствием к процессу горевания для человека, пережившего злоупотребление, становятся различные формы стыда: стыд за неспособность противостоять и подчинение тем, кто виноват; стыд, основанный на глубокой убежденности, что злоупотребление заслужено врожденной неспособностью любить и собственной никчемностью; стыд за многие годы потерянной жизни, прожитой в страхе и укрывательстве.

Чтобы преодолеть этот стыд, пациент должен осознать компенсаторное идеализированное видение себя, которое часто имеет место в отщепленном виде. Возвращение детского Я в сознание в ходе лечения похоже на помощь ребенку горевать. Шейны (Shane & Shane, 1990)(11) подчеркивают, что горевание ребенка становится возможным, когда доступны адекватные Я-объекты. Чтобы выполнить эту роль, аналитик должен быть готов стать стойким свидетелем тяжелой драмы и обеспечивать для пациента спокойное поддерживающее присутствие, а когда необходимо - более активно утешая и успокаивая его, как это бывает с напуганным ребенком. Это подразумевает преодоление контртрансферентных реакций избегания по отношению к повторным встречам с опытом зла и жестокости в жизни пациента. Это также требует, чтобы аналитик терпеливо реагировал на упорство и нежелание пациента отказаться от ложных и зависимых позиций. Порой аналитик также должен выступить против самодеструктивного и самоосуждающего альянса пациента со злоупотребляющим лицом.

В лечении таких пациентов важнейшее значение имеет живое и подтверждающее присутствие со стороны аналитика. Это трудная задача, принимая во внимание появление в терапевтической ситуации многих аффективных состояний Я пациента, относящихся к разным периодам жизни. Возникают сложные и переплетающиеся трансферентные и контртрансферентные переживания. Появление диссоциированного детского Я приводит к исследованию эмпатических провалов и сетованиям по поводу человеческих недостатков. Поэтому важно, чтобы терапевт был способен признать актуальные переживания дефицита в отношении себя и собственной личности, когда они ударяют по пациенту и его детскому Я. Простое признание и прояснение должно предшествовать любой попытке интерпретации. Серьезная эмоциональная боль, которая выходит на поверхность, может порой требовать активного утешения, наряду с оказанием помощи пациенту по развитию способности к самоутешению.

Обесчеловечивание - предельный отравляющий опыт при травме депривации, опыт бесчеловечного окружения, отсутствие человеческого резонанса и отклика в котором приводит к ощущению удрученности. Отвержение и жестокость, совершаемые день ото дня, порождают огромные чувства гнева и мести. Это приводит к переживанию непрочности всего, что имеет ценность и достойно уважения и, в итоге, к цинизму. На этой стадии каждодневная тревога по поводу угроз телесному и эмоциональному выживанию парализует какое-либо творческое воображение и фантазию. Такая бесчеловечность другого, которая непостижима для ребенка, оказывает громадный травматический эффект, поскольку именно в межличностных отношениях развивается способность человека быть человечным.

Иначе говоря, ребенок, который сталкивается с болезненной истиной и жестокостью окружения, находит спасение в депрессивном состоянии и самобичевании, которое позволяет избежать падения в бездну. В тот момент, когда пациент обретает некоторое знание о той ужасной реальности, в которой он живет, он осуществляет депрессогеннный сдвиг, включающий самоумаление и самоунижение, компенсированный фантазией спасения и восстановления.

Таким образом, депрессия становится выбором меньшего зла. Глубину боли, скрытой в депрессии под влиянием травматических состояний, можно постигнуть лишь поняв нарциссическую катастрофу, произошедшую в результате встречи с ужасающей травматической реальностью. Отрицание, диссоциация, отчуждение и разрушение всех ценностей (Laub & Auerhahn, 1993)(11) - результат разрушения доступа пациента к внутренней жизни. Это, в свою очередь, парализует организующие и синтезирующие способности индивида.

Трудность в выявлении различных вариантов депрессивного состояния вытекает из того факта, что опыт актуальной травмы порой используется для получения вторичной выгоды, когда статус жертвы принимается, чтобы быть спасенным тем, кто на самом деле виноват, а не для того, чтобы выдвинуть обвинение и отделиться.

Действительная рана и ощущение себя дефектным становятся спутанными в сознании жертвы. Видение себя не имеющим ценности и нелюбимым (в стремлении аннулировать травму) противостоит необходимости создания реалистической перспективы и отказа от надежд на избавление и заживление от собственной семьи. Внезапное ощущение эмоциональной жизненности, которое переживается в тот момент, когда происходит переход от депрессии к печали - огромный источник мотивации для пациента настойчиво продолжать этот трудный процесс.

Бихевиоральные (поведенческие) и когнитивные методы

Разработанные в этом направлении методы работы со стрессовыми состояниями и травмами основываются на положении, что непроработанный травматический опыт присутствует в памяти в виде интенсивных эмоций и соматосенсорных элементов, актуализирующихся при ситуациях, напоминающих травматические. Телесные реакции на определенные стимулы соответствуют ситуациям, в которых человек подвергался угрозе: характерны повышенная бдительность, преувеличенная реакция на неожиданные стимулы, невозможность расслабиться. Происходит генерализация ожидаемой угрозы, и мир воспринимается как источник постоянной опасности. На физиологическом уровне это проявляется в повышенной возбудимости вегетативной нервной системы. Соответствующий уровень психического возбуждения воспринимается как сигнал раннего оповещения об угрозе. В результате внутренние стимулы нередко теряют функции ориентиров при деятельности, и собственная физиологическая активность становится источником страха.

Поведенческие методы. Наиболее подходят для работы с людьми, пережившими травматические воздействия, техники развития стимульного контроля, такие как «систематическая десенсибилизация», «метод наводнения» и «метод экспозиции».

Метод «систематической десенсибилизации», предложенный Дж. Вольпе, состоит в том, что у человека в состоянии глубокой релаксации вызываются представления о ситуациях, приводящих у него к возникновению страха. В воображении создаются различные ситуации, от самых легких до трудных, наиболее пугающих. Затем посредством углубления релаксации у клиента снимается тревога. Процедура заканчивается, когда самый сильный стимул перестает вызывать страх у клиента. В процедуре систематической десенсибилизации выделяются три этапа: овладение методикой мышечной релаксации, составление иерархии ситуаций, вызывающих страх, и собственно десенсибилизация (соединение представлений о ситуациях, вызывающих страх, с релаксацией).

В отличие от метода систематической десенсибилизации, при использовании которого погружение в ситуацию, вызывающую страх, происходит постепенно, в других поведенческих методах подчеркивается эффективность быстрого столкновения с ситуацией и переживания сильной эмоции страха. Наиболее яркий пример - метод «наводнения». Он состоит в том, что клиента побуждают столкнуться с реальной ситуацией, вызывающей страх, и убедиться в отсутствии возможных негативных последствий. Для этого клиент должен находиться в такой ситуации достаточно долго (не менее 45 минут). Работу с помощью этой методики нельзя проводить с больными, имеющими органическую патологию (например, ишемическую болезнь сердца), состояние которых может резко ухудшиться под влиянием сильного стресса. Обязательным условием методики: клиент с самого начала становится активным участником лечения. Должна быть исключена возможность использования механизмов скрытого избегания, когда клиент удаляется от реальной ситуации, вызывающей страх, и тем самым снижает интенсивность своей тревоги.

Техника «экспозиции» используется для снижения общего уровня тревожности. В основе этой техники лежит объяснение клиенту того, что проявление каждого симптома носит волнообразный характер и имеет свое начало, пик и спад. Такая информация помогает пациенту справляться с беспокоящим его проявлением заболевания, просто дожидаясь того момента, когда выраженность симптома уменьшится. В ходе выполнения того или иного задания человек постепенно обучается переносить тревожные состояния в течение все более длительных промежутков времени (Минутко, 1999)(13).

В общую терапевтическую задачу этих методов входят развитие стратегий совладания и проработка их в ситуациях, которые ранее избегались человеком в связи с перенесенной травмой (МакМаллин, 2001)(13).

Динамическо-когнитивная краткосрочная терапия. Этот метод терапии ПТСР разработан американскими психиатрами М. Горовицем и Ч. Мармаром и основан на фазо-ориентированной модели синдрома стрессовой реакции Горовица, описавшего последовательность реакций на травмы. Предназначенный для кризисного вмешательства, он также применяется в случаях отсроченной, острой или затянувшейся реакции на единичное травматическое событие. Цель метода - уменьшение тревожности, укрепление адекватных защит, восстановление чувства защищенности и связности «Я» и обеспечение условий для предотвращения посттравматической патологической регрессии. Внимание уделяется раскрытию и модификации конфликтов и проблем развития, предшествовавших травматическому событию и определивших уязвимость человека для травматизации.

Согласно концепции Горовица, сразу после травматического жизненного события пострадавший обычно переживает короткий период, сопровождающийся сильными эмоциями, чаще всего страхом. Этот период Горовиц назвал фазой «выкриков» или «криков отчаяния», поскольку человек может время от времени вскрикивать «Берегись!», «Боже!», «Мама!», «О нет, это неправда!», рыдать, при этом лицо его искажается болью.

В таком виде переживание отчаяния - нормальная реакция на шокирующее событие. Патологическим проявлением Горовиц считает панику, неконструктивный гнев или другие реакции, при которых человек настолько охвачен эмоциями, что игнорирует возможные адаптивные действия.

Согласно Горовицу, фаза криков наблюдается не во всех случаях. Поведение некоторых людей сразу после травматического события продолжают оставаться эффективным, хорошо контролируемым и эмоционально выразительным. Однако, как только усилия по борьбе с внешними проявлениями стресса перестают быть необходимыми, может наступить внутренне или внешне выраженное отчаяние.

Для фазы отрицания характерны потеря чувства реальности и связи с окружающим миром, ограниченность сознания (характерен взгляд «в одну точку»), уход в мир фантазий. Появляется невнимательность, трудности в оценке значимости внешних стимулов, частичная или полная амнезия событий, связанных со стрессом. Субъективно человек переживает «помутнение» восприятия, чувства, что мир стал «более серым», чем был раньше.

На эмоциональном уровне наблюдается стертость аффектов, оцепенение, «онемение». Пытаясь хоть в какой-то мере обрести утраченное чувство самоконтроля, пострадавший избегает стимулов, каким-либо образом связанных с травматическим событием. Это обычно влияет на межличностные отношения, проявляясь в социальной изоляции, в уходе от общественных и семейных обязанностей, отчуждении от близких и друзей. Окружающие могут обижаться на изменения, произошедшие в отношениях и отстраняться от пострадавшего, лишая его своей поддержки именно тогда, когда она больше всего нужна.

Соматически фаза оцепенения проявляется в постоянном чувстве усталости, головных и мышечных болях, тошноте. Нарушается нормальный сон (пострадавший может спать слишком много или, наоборот, слишком мало).

Пытаясь игнорировать значение потери, травмированный человек иногда поддерживает искусственное продолжение «обычной жизни», которое, однако, имеет измененное субъективное качество: сам человек чувствует себя автоматом, выполняющим свои привычные действия в безжизненной манере, лишенной спонтанности. Активность в этой фазе в некоторых случаях может и возрастать, но она принимает формы попыток заглушить мысли и эмоции, связанные с травматическим событием. Это могут быть усиленные занятия спортом, гипертрофированная включенность в работу. Может происходить «застревание» на выполнении каких-либо рутинных задач, которые были важны до травматического события (Horowitz, 1986)(13). Важно расспросить клиента об этих симптомах, поскольку многие сами не могут адекватно описать те чувства, которые они испытывают.

Отрицание позволяет подготовиться к перестройке убеждения (Horowitz, 1983; Janoff-Bulman, Timko,1987)(13). Горовиц подчеркивает тенденцию пострадавших интегрировать реальность (травматический опыт) во внутренний мир и указывает на то, что отрицание позволяет редуцировать угрожающую информацию до переносимых доз (Horowitz,1983)(13). Поэтому степень отрицания будет наивысшей сразу после фазы шока, когда угроза разрушения базовых убеждений наиболее высока.

Патологическое отрицание характеризуется интенсивным избеганием, когда человек, не справляясь со стрессом, может искать прибежища в экстремальных контрмерах, таких, как чрезмерное потребление медикаментов или поиски рискованных, опасных ситуаций.

В противоположность фазе отрицания, фаза навязчивости характеризуется гиперактивностью, взрывными агрессивными реакциями, повышенной бдительностью и пугливостью, часто выражающейся в реакции испуга на относительно безвредные стимулы, которые воспринимаются как повторение травматического события. Чрезмерная генерализация стимулов может вести к образованию иллюзий, нарушениям восприятия: зрительным, слуховым, обонятельным галлюцинациям и псевдогаллюцинациям. Навязчивые образы часто включают «ощущение» присутствия другого человека, возможно, того, кто погиб во время травматического события. Яркие образы травматической ситуации имеют тенденцию появляться чаще всего, когда человек расслабляется, отдыхает, во время засыпания и пробуждения.

Повторяющиеся навязчивые мысли о событии, по мнению Горовица, являются индикаторами того, что данные травматического опыта сохраняются в активной памяти и перерабатываются до тех пор, пока каким-либо образом не будут ассимилированы.

Ночные кошмары, терзающие многих пострадавших, свидетельствуют о том, что на бессознательном уровне ведется обработка опыта, с которым сознание справиться не в состоянии. Можно сразу заверить человека, что такого рода явления, как и другие непроизвольные перцептивные, не считаются признаками психоза и часто возникают после травматического события.

Важным феноменом фазы навязчивости становятся приступы сильных эмоций, которые на пике кажутся непереносимыми. На соматическом уровне возникает ощущение готовности к борьбе (или истощение от постоянного возбуждения). В этом случае симптомы включают тремор, диарею, повышенное потоотделение, усиленное сердцебиение, тошноту, ком в горле, слабость в ногах.

Во время фазы навязчивости травмированный человек часто непродуктивно, снова и снова мысленно «пережевывает» тему негативного события, испытывая при этом чувство спутанности, беспорядка мыслей. Все темы кажутся связанными с травматическим опытом. Поглощенный навязчивыми образами, мыслями и воспоминаниями о событии, пострадавший не способен сконцентрироваться на других вопросах. Иногда наблюдается повторное проигрывание травматического опыта и собственного поведения. В этих повторных переживаниях человек пытается обрести контроль над событием и представляет себя играющим не пассивную, а активную роль (Horowitz, 1986)(13).

В начале работы клиенту предлагается рассказать о травме: описать последовательность событий, травматические переживания и свои реакции. Интерес психотерапевта к услышанному может резко контрастировать с ожиданиями клиента, особенно если люди из близкого окружения клиента реагировали отрицанием, шоковой реакцией или отказом слушать его рассказы о произошедшем. «Пересказ истории травмы в присутствии профессионального слушателя, остающегося неизменно поддерживающим, понимающим, сочувствующим и не дающим оценок сам по себе терапевтичен и способствует быстрому становлению терапевтического альянса». (Marmar & Horowitz, 1988.)(13).

Успех краткосрочной терапии в основном зависит от быстрого установления отношений сотрудничества и доверия между клиентом и терапевтом. Это особенно трудно для клиентов, недавно перенесших внезапно потерю близкого человека, поскольку они бессознательно ожидают повторение травмы при развитии новых отношений. Это требует хорошей техники, сочетающей интерпретацию и поддержку.

Следующий важный шаг в методе краткосрочной терапии Горовица - точное определение ее фокуса: тех основных моментов травматического опыта и его последствий для психики, которые должны быть проработаны. Особое внимание здесь уделяется влиянию травматических переживаний (уязвимости, слабости, потери контроля над ситуацией и соответствующим эмоциональным реакциям - стыду, вине, самоуничижение) на Я-концепцию человека. В дальнейшем, используя различные когнитивно-бихевиоральные и аналитические техники, психолог способствует восстановлению самоконтроля у клиента и активизирует проработку травматического опыта. Клиент получает в свои руки методы, использование которых продолжается и по окончании терапии. Последний этап краткосрочной терапии также обладает своей спецификой: до окончания должны быть проработаны интенсивные реакции переноса, возникающие у клиента. Клиент может глубоко переживать потерю только что обретенных значимых отношений, связывая это со своим травматическим опытом. Например, он считает, что психолог прерывает терапию из-за того, что не может вынести интенсивности реакций клиента на травму, или воспринимает окончание терапии как наказание за проявленные негативные чувства. Несколько последних сеансов отводятся на работу с реакциями переноса.

Восстановление разрушенных базовых убеждений. Среди когнитивных направлений получили известность и широко используются в практике концепции, рассматривающие психологические последствия травмы в терминах картины мира или системы убеждений человека. Эти концепции и основанные на них методы помощи особенно важны для проведения психологической работы с вынужденными мигрантами, так как ситуация, в которой оказываются эти люди, резко трансформирует привычную картину мира.

Известно, что сознание человека стремится к структурированности. Картина мира - это не хаотический набор впечатлений и идей, а целостная иерархически организованная система. Эта система закладывается в детстве, формируется на протяжении длительного времени и состоит из неких допущений, или убеждений, на основе которых человек строит свои планы, поведение и интерпретацию явлений окружающего мира и который постоянно проверяет на истинность в повседневной жизни, взаимодействие с миром и людьми.(Nisbett, Ross, 1980; Snyder et al., 1987)(13). В обычной жизни мы истолковываем события так, чтобы поддерживать существование и стабильность нашей картины мира, которая обеспечивает нам необходимую опору в сложном, постоянно меняющемся мире (Janoff-Bulman, 1992; Perloff, 1983)(13). Конечно, картина мира не является статичной и по мере приобретения человеком нового опыта постоянно пополняется и изменяется, но происходить изменения должны постепенно, градуально, чтобы не разрушать ее общую целостность.

Однако экстремальный негативный опыт настолько противоречит существовавшей ранее картине мира, что его осмысление вызывает долговременные и тяжелые психологические проблемы. Работа с людьми, пережившими экстремальные жизненные события показывает, что наиболее распространенное чувство, возникающее у пострадавших, - это чувство беспомощности, незащищенности и уязвимости (Horowitz, 1980; Janoff-Bulman, 1992; Perloff,1987)(13). Оно характерно для многих беженцев и переселенцев из зоны военных действий и этнических конфликтов. У вынужденных мигрантов, особенно у тех, кому пришлось внезапно и быстро покинуть не только прежнее место жительства, но даже свою страну, основательно разрушаются привычные жизненные представления и схемы поведения. Чувство беспомощности и потери контроля над собственной жизнью могут сохраняться еще долгое время после того, как исчезнут первоначальные симптомы ПТСР (Kilpatrick et al., 1985)(13). Ощущение безопасности - здоровое чувство нормального человека, один из основных постулатов нашего мира убеждений. Травматическое событие именно его ставит под удар.

В свою очередь, чувство безопасности, по мнению американского психолога Р. Янов-Бульман, основано на трех категориях базовых убеждений, составляющих ядро нашего субъективного мира.

1. Вера в то, что в мире больше добра, чем зла. В эту категорию входит отношение к окружающему миру вообще и отношение к людям.

2. Убеждение в ценности собственного «Я». Здесь основное значение имеют два аспекта: «Я хороший человек» - самоценность - и «Я правильно себя веду» - контроль.

3. Убеждение, что мир полон смысла. Обычно люди склонны верить, что события происходят не случайно, а подчиняются законам контроля и справедливости (Janoff-Bulman, 1992, 1998)(13).

На «законах» контроля и справедливости остановимся подробнее. Принцип справедливости подразумевает, что человек получает то, что заслужил и заслуживает то, что получает. Этот принцип лежит в основе моральных и религиозных норм, является основным в воспитании детей, пропагандируется средствами массовой информации и произведениями искусства. «Люди хотят верить и должны верить в то, что они живут в справедливом мире, - для того, чтобы их повседневная жизнь была наполнена чувством доверия, надежды и уверенности в завтрашнем дне» (Lerner, 1980.)(13).