Эклектический подход в психотерапии посттравматического стрессового расстройства при радиационных инциндентах

19

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное бюджетное образовательное учреждение

Высшего профессионального образования

Тихоокеанский государственный медицинский университет

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра психиатрии и неврологии

КУРСОВАЯ РАБОТА

Тема:

Эклектический подход в психотерапии посттравматического стрессового расстройства при радиационных инцидентах

Исполнитель: Ворончук Е.В.

Проверил: Алексеева Е.В.

Владивосток 2014



СОДЕРЖАНИЕ

Введение

Глава 1. Посттравматический стрессовый синдром, или посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) -- комплекс психических нарушений, возникающих в связи с экстремальными ситуациями

1.1 Краткий исторический очерк

1.2. Распространенность

1.3 Этиология и патогенез

1.4 Диагноз и положение посттравматических стрессовых расстройств в классификации психических болезней

1.5 Клинические проявления

Глава 2. Лечение и прогноз

2.1 Блок психотерапевтической помощи

2.2 Прогноз

Заключение

Список использованной литературы

Приложения



ВВЕДЕНИЕ

Психическое здоровье как часть общего здоровья общества, по мнению Всемирной организации здравоохранения, определяется на 95% факторами окружающей среды и только на 5% адаптивными возможностями человеческого организма.

Постоянный контакт с внешней средой является основой развития человечества и формирования прогресса. Развиваются такие виды деятельности, при которых безопасное существование самого человека требует дополнительных усилий. Однако, создавая новые технологии, человек нередко теряет над ними контроль. В таких случаях возникают, так называемые, техногенные аварии и катастрофы, развивающиеся в результате деятельности и при непосредственном участии человека. Такие чрезвычайные ситуации плохо прогнозируются, неожиданны, подрывают веру в необходимость и безопасность прогресса, чем наносят значительный вред здоровью человека вообще и психическому здоровью в особенности.

Техногенные - антропогенные аварии обычно захватывают крупные производства, частично или полностью разрушают их и нередко оставляют в окружающей среде загрязнения, которые на длительное время меняют ее, делают среду патогенной, способной физически нарушить здоровье людей.

Среди техногенных аварий особое место занимают радиационные аварии и инциденты, отличающиеся от других катастрофических событий как структурой патологического воздействия на человека, так и особенностями и масштабностью психологического ответа на него.

Радиационные катастрофы, а также инциденты в той или иной степени связанные с радиационным фактором, встречаются в мире все чаще (Южный Урал, Уиндскейл, Три Майл Айленд, Чернобыль, Гайана, Фукусима).

В последнее десятилетие необходимость оказания психиатрической и медико-психологической помощи пострадавшим во время стихийных бедствий, катастроф, военных действий, а также микросоциальных конфликтов явилась объективной основой развития учения о реактивных состояниях и социогениях.

Целью квалификационной работы стало изучение комплекса психических нарушений, возникающих в связи с радиационными происшествиями.

Исходя из цели, поставлены следующие задачи:

1. Изучить особенности проявлений ПТСР при радиационных инцидентах.

2. Определить основные направления психопрофилактической работы при ПТСР при радиационных инцидентах.



Глава 1. Посттравматический стрессовый синдром, или посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) -- комплекс психических нарушений, возникающих в связи с экстремальными ситуациями

1.1 Краткий исторический очерк

Расстройства, развивающиеся в результате пережитой катастрофы (в отличие от «обычных» психогенных состояний), описывались и диагностировались и раньше. Описания психологических изменений и психопатологических расстройств у участников боевых действий встречается уже в трудах древнейших ученых-философов и историков Геродота, Лукреция.

После второй мировой войны (1939--1945) были описаны «патологическое горе», «синдром узников концентрационных лагерей» (Frankl V., 1959,), «посттравматический невроз выживших» или «посттравматическая психологическая болезнь», «синдром выживших» после различного рода катастроф, «синдром изнасилованных» и др. Новый интерес к этой проблеме возник в отечественной психиатрии в связи с военными конфликтами, природными и техногенными катастрофами, постигшими нашу страну в последние десятилетия. Особенно тяжелыми по последствиям были авария на Чернобыльской АЭС (1986) и землетрясение в Армении (1988).

В связи с тем, что этот симптомокомплекс не соответствовал ни одной из общепринятых нозологических форм, в 1980 г. M.J. Horowitz предложил выделить его в качестве самостоятельного синдрома, назвав его «посттравматическим стрессовым расстройством» (post-traumatic stress disorder, PTSD). В дальнейшем группа авторов во главе с M.J. Horowitz разработала диагностические критерии ПТСР, принятые сначала для американских классификаций психических заболеваний (DSM-III и DSM-III-R), а позже (практически без изменений) -- для МКБ-10.

1.2 Распространенность

Показатели распространенности ПТСР в контингентах лиц, переживших экстремальные ситуации, в литературе колеблются от 10% у свидетелей события до 95% среди тяжело пострадавших (в том числе с соматическими повреждениями). Соответствующие цифры, естественно, зависят от многих обстоятельств, в частности от конкретной характеристики стрессогенного события, группы обследованных (свидетели, участники, пострадавшие, ликвидаторы и др.), диагностической позиции исследователя и метода исследования

В развитии ПТСР имеют особое значение негативные события, отличающиеся угрозой для жизни, непредсказуемостью и неконтролируемостью. В общем виде они определяются как «травматические события, выходящие за рамки обычного человеческого опыта» (Kinzie J.D., 1989). Т.М. Moles (1977) представляет следующую классификацию наиболее частых причин возникновения ПТСР при массовых бедствиях: природные -- климатические (ураганы, смерчи, наводнения), сейсмические (землетрясения, извержения вулканов, цунами); вызванные человеком-- несчастные случаи на транспорте и в промышленности, взрывы и пожары, биологические, химические и ядерные катастрофы; «умышленные» бедствия (террористические акты, мятежи, социальные волнения, войны). Экстремальными могут быть и ситуации, имеющие значение для отдельного человека, например акты агрессии. Ниже приведена классификация психотравмирующих ситуаций имеющих значение для развития ПТСР (Приложение 1).

Кеsslеr et а1. (1995) показали, что вероятность стрессового расстройства после травмирующего события различается у мужчин и женщин в зависимости от типа события

Таблица 1

Распространенность отдельных травмирующих ситуаций на протяжении жизни и вероятность их связи с посттравматическим стрессовым расстройством

Событие	Мужчины	Женщины
	частота ситуаций, %	частота расстройств, %	частота ситуаций, %	частота расстройств, %
Изнасилование	0,7	65,0	9,2	49,5
Физическое нападение	11,1	1,8	6,9	21,3
Природная катастрофа (пожар)	18,9	3,7	15,2	5,4
Боевые действия	6,4	8,8	-	-
Любая травма	60,7	8,1	51,2	20,4

В этом же исследовании было показано, что посттравматическое стрессовое расстройство является состоянием с высоким коморбидным фоном. У таких больных вероятность наличия другого психического заболевания (депрессии, тревожных расстройств или сома-тизационных расстройств) в 2-4 раза выше по сравнению с пострадавшими без посттравматического стрессового расстройства.

В свете приведенных данных может быть оценен и полученный в Научном центре психического здоровья РАМН показатель распространенности ПТСР среди участников гражданского противостояния в Москве в октябре 1993 г. -- 57,1%.

1.3 Этиология и патогенез

ПТСР возникает после латентного периода продолжительностью от нескольких недель до нескольких (обычно не более 6) месяцев. Представление о посттравматическом стрессовом расстройстве нельзя назвать законченным и полностью сформировавшимся. Выделение ПТСР -- этап в изучении воздействия экстраординарной психической травмы на психическое здоровье человека.

В основе этиологии ПТСР лежит тяжелая ("экстраординарная") психическая травма, наряду с которой существенное значение в этиопатогенезе ПТСР играют особенности характера, биологическая предрасположенность, а также возраст пострадавших (дети и старики имеют более ригидные механизмы борьбы с психической травмой). Кроме того, наличие личностных расстройств и серьезных психических нарушений в анамнезе также увеличивает силу воздействия стрессора.

Единого взгляда на пататогенетические механизмы ПТСР не существует, выделяется несколько групп теорий (моделей) этого расстройства. Биологические теории акцентируют внимание на преморбидной предрасположенности к чрезмерным вегетативным реакциям на стресс. Психоаналитические теории объясняют ПТСР тем, что травма реактивирует неразрешившиеся конфликты раннего детства, и тогда оживление детской травмы вызывает регрессию, а также включение механизмов отрицания и ликвидации. Психодинамические модели рассматривают возникновение и развитие ПТСР как поиск оптимального соотношения между патологической фиксацией на травме и ее полным вытеснением из сознания. Когнитивные модели в качестве основного фактора успешной адаптации после травмы рассматривают когнитивную оценку травматизирующей ситуации, которая предполагает экстернальный, внеличностный характер осознавания травмы. Психосоциальные модели выделяют т.н. "фактор социальной поддержки" как ведущий в успешном преодолении ПТСР. Согласно данному подходу травматические события зачастую разрушают именно те социальные структуры, которые обеспечивают эту поддержку.

Социально-когнитивные теории ПТСР также опираются на переработку информации, однако они делают акцент на влиянии травмы на систему убеждений пострадавшего и ее перестройку с целью согласования травмирующего события с ранее существовавшими убеждениями и ожиданиями. Первым и наиболее влиятельным теоретиком социально-когнитивного направления был Горовиц(Ноrowits, 1986) Он высказал предположение, что переработка информации происходит в соответствии с психологической тенденцией к завершенности, т. е. потребности интегрировать новую информацию в уже существующие убеждения. Горовиц считал, что пациент с ПТСР переходит из состояния навязчивости в состояние избегания, а при успешной переработке связанной с травмой информации эти переходы становятся реже и менее выражены.

1.4 Диагноз и положение посттравматических стрессовых расстройств в классификации психических болезней

Посттравматическое стрессовое расстройство -- относительно новый для отечественной психиатрии диагноз. В МКБ-10 оно входит в раздел «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства» (рубрики F40-F48), где «Посттравматическое стрессовое расстройство» составляет рубрику F43.1.

Согласно МКБ-10, посттравматическое стрессовое расстройство «возникает как отставленная и затяжная реакция на стрессовое событие или ситуацию… исключительно угрожающего или катастрофического характера, которая в принципе может вызвать общий дистресс почти у каждого человека». Таким образом, подчеркиваются две его особенности: отчетливо психогенная природа расстройства и безусловная, выходящая за рамки обычного человеческого опыта тяжесть психогении, исключительная мощь ее патогенного воздействия. В связи с этим, во-первых, ПТСР следует рассматривать среди прочих психогенных психических расстройств, а во-вторых, оно заслуживает особого внимания именно в связи с тяжестью психической травмы и обусловленными ею особенностями организации помощи. В современном понимании (по МКБ-10) ПТСР включают в себя следующие группы клинических признаков (Приложение 2):

1. Наличие в анамнезе события, выходящего за рамки обычных человеческих ситуаций, воздействие которого для большинства людей является травмирующим (стрессогенным) фактором (Приложение 3).

2. Постоянное возвращение человека к переживаниям, связанным с травмирующим его событием (событиями). В эту критериальную группу входят четыре симптома, причем для диагноза ПТСР достаточно наличия одного из них: навязчивые постоянно повторяющиеся, вызывающие неприятные эмоциональные переживания воспоминания о пережитом; постоянно повторяющиеся сны и ночные кошмары, связанные с травмировавшим событием или событиями и вызывающие неприятные переживания; диссоциативные эпизоды (флешбек): внезапное немотивированное (как удар, вспышка молнии) никакими внешними обстоятельствами воскрешение в памяти различных аспектов травматизировавших событий (события); интенсивные вспышки негативных эмоциональных состояний, спровоцированных какими - либо событиями, ассоциируемыми пострадавшими с обстоятельствами, послужившими причиной травмы или похожими чем-либо на них (Приложение 4).

3. Устойчивое стремление человека избегать всего или "блокировать" все. Что хотя бы отдаленно может напоминать ему о травме. По этому критерию для вывода, что человек страдает ПТСР, требуется наличие не менее трех из семи симптомов: стремления избегать любых мыслей и чувств, ассоциируемых с обстоятельствами, повлекшими за собой травму; стремления избегать любых форм активности или ситуаций которые пробуждают воспоминания об обстоятельствах травмы; неспособности к воспроизведению в памяти основных.

Важных элементов травмирующей ситуации (психогенная амнезия); очевидной потери всякого интереса к тем формам активной деятельности, которые до травмы имели большое значение в жизни человека; чувства отчужденности, отстраненности от окружающих; снижения уровня положительных аффективных реакций (эмоциональная блокада, невозможность испытать полноценное чувство радости, любви; неуверенности в будущем (невозможность сделать карьеру, вступить в брак, иметь детей или долго жить) (Приложение 5).

4. Устойчивые симптомы, отражающие повышенный уровень возбудимости и появившиеся после травмы. Для диагностики ПТСР необходимо наличие у субъекта не менее двух из шести симптомов: нарушения сна; повышенной раздражительности или вспышек гнева; трудности сосредоточения внимания; повышенной осторожности; повышенной пугливости; выраженных физиологических реакций в случаях упоминания о пережитом стрессе или сопутствующих обстоятельствах (Приложение 6).

5. Временной критерий - время, в течение которого у больного наблюдалось проявление вышеуказанных симптомов, должно быть не менее месяца. Только в этом случае может идти речь о наличии посттравматических стрессовых нарушений. Приступы ПТСР, развивающиеся спустя 6 месяцев и более, после травмы, квалифицируются как специфически отставленные. Перечисленные критерии успешно применяются в диагностике ПТСР, однако до сих пор продолжаются критериальный анализ и проверка их валидности и надежности. Выделяются три вида ПТСР:

- острый ПТСР, симптомы которого возникают в течение 6 месяцев после травмы, хотя их продолжительность меньше этого срока;

- хронический (с длительностью симптомов свыше 6 месяцев);

- отсроченный, когда симптомы возникают спустя более 6 месяцев поле травмы. Описаны ПТСР спустя 30 лет (!) по окончании войны.

Принципиально новым по DSM-IV является введение понятия «острое стрессовое расстройство» (acute stress disorber), которое возникает в период от48 часов до 28 дней после экстремального воздействия и должно иметь, как минимум, три признака из следующей группы диссоциативных симптомов: субъективное чувство оцепенения, отчуждения и отсутствия эмоциональности; сужение степени осознания окружающего, дереализация, деперсонализация; диссоциативная (психогенная амнезия). Указывается на возможность как самостоятельного проявления острых стрессовых расстройств, так и их перехода в ПТСР.

1.5 Клинические проявления посттравматического стрессового расстройства. Радиационная авария как психическая травма

Радиационная авария имеет ряд отличительных свойств и может вызвать психическую травматизацию непосредственно вовлеченных в нее людей. Возможно предположить, что во время максимального воздействия всех отрицательных факторов аварии, которое имело место прежде всего у участников ликвидации последствий аварии, что некоторые индивидуумы будут испытывать травматический стресс, а в отдаленный период аварии у них может развиться его прямое следствие - хроническое посттравматическое стрессовое расстройство (Тарабрина Н.В. ,2007; B. Green, C. R. Figley, 1986)

При обследовании ликвидаторов методом СКИД, выявляющим отдельные составляющие посттравматического стрессового расстройства, проведенном А.Л. Степановым в 2006 г. обнаружилось, что чаще всего ликвидаторы жаловались на повышенную раздражительность, нарушения сна и затруднения с сосредоточением внимания; в группе лиц с ПТСР эти симптомы обнаруживались в 92,9% случаев. Усиление раздражительности после возвращения из Чернобыля отмечалось самими обследуемыми, а также их родственниками. Вспышки гнева у многих из них бывали почти ежедневно (у некоторых несколько раз в день) и по самым незначительным поводам; чаще всего раздражительность выражалась в повышении голоса, речевой агрессивности, в ряде случаев вспышки гнева сопровождались разбрасыванием вещей и т.д. Это состояние очень беспокоило обследуемых, они предпринимали попытки как-то сдерживать себя, но отмечали, что они были безуспешными.

Вся симптоматика «погружения» в травматические переживания у ликвидаторов имела специфические особенности. Прежде всего - это особенности клинической картины флэшбэк-эффектов у непосредственных участников ликвидации. К флэшбэк-эффектам относятся такие действия или ощущения, испытываемые как если бы травматическое событие происходило вновь, диссоциативные эпизоды, когда больной переживает те же чувства, ощущения, которые у него были во время работы на аварии. Обследуемые отмечали, что в определенных обстоятельствах им довелось почувствовать себя также, словно они вновь вернулись в Чернобыль. Такие переживания возникали чаще всего в ситуациях, напоминающих или как-то связанных с их деятельностью на станции. Например, подобное состояние одного из обследуемых возникало периодически в те моменты, когда он готовил пищу (в Чернобыле он работал поваром в столовой, находившейся на территории станции).

В другом случае, обследуемый Х., занимаясь уборкой мусора во дворе автобазы в Москве, временами внезапно чувствовал себя так, словно он снова на станции и засыпает радиоактивный грунт в контейнер. Подобное выпадение из реальности продолжалось обычно недолго, приблизительно 1-2 минуты. Были случаи, когда оживание прошлого вроде бы не провоцировалось никакими внешними знаками. Обследуемый С. рассказывал, что в 1989 г., собирая ягоды в лесу, он вдруг почувствовал, что находится в зоне аварии. Это ощущение было очень реалистичным, продолжалось несколько минут и напугало С., у него испортилось настроение, появилось чувство подавленности, а вечером возникли сильные головные боли. Симптомы флэшбэк-эффектов никогда не сопровождались расстройством сознания, а скорее напоминали дереализационные эпизоды. Больные всегда сохраняли к ним критическое отношение.

В других случаях ощущение возвращения в зону аварии возникало в просоночном состоянии, при работе на огороде, строительстве дачи и т.д.

Среди всех симптомов ПТСР с наибольшей частотой встречалась «потеря интереса к имеющим ранее важное значение вещам и занятиям» (у 71,43% обследованных с ПТСР). Таким же по частоте выявления у ликвидаторов было «ощущение укороченного будущего, отсутствия завтрашнего дня». Этот симптом был обнаружен у 71,43% обследованных с ПТСР. Ликвидаторы, страдающие ПТСР, обычно говорили, что стараются не думать о будущем, считали, что не нужно или бесполезно строить какие-либо, даже краткосрочные планы, многие заявляли, что у них просто «нет будущего». Например, один из обследуемых, говоря об отсутствии жизненной перспективы, описывал свое состояние такими словами: «...я все время словно готовлюсь к смерти». Многие отмечали, что, вернувшись из Чернобыля, они стали утрачивать интерес к занятиям, ранее доставлявшим удовольствие, например, перестали фотографировать или заниматься спортом.

Ликвидаторы сожалели главным образом о нарушении ими простейших норм индивидуальной защиты. Так, многие не пользовались респираторами, находясь в зоне и даже на самой станции, пили воду из колодцев, некоторые купались в местных водоемах и т.д.

Во время нахождения в зоне аварии пострадавшие зачастую занимались привычными видами деятельности (многие продолжали выполнять ту же работу, что и дома, например, работали шоферами или строителями). При этом внешние признаки опасности отсутствовали, достоверной информации о степени загрязненности местности ликвидаторы также не получали. Незнание или смутное представление о возможных последствиях облучения приводили часто к легкомысленному, необдуманному поведению в загрязненной зоне, пренебрежительному отношению к имеющимся в их распоряжении средствам защиты. В то же время почти все обследуемые, за исключением нескольких человек, отмечали, что, находясь в Чернобыле, постоянно испытывали общее напряжение, беспокойство, тревогу, в определенные моменты даже сильный страх. Это состояние сильного психического напряжения у ликвидаторов, заболевших впоследствии ПТСР, имело наибольшую степень выраженности в первые дни приезда в зону аварии, затем несколько ослабевало, притуплялось, усиливаясь лишь во время работ непосредственно на территории станции. Отклонения в состоянии собственного здоровья, как и ухудшение самочувствия других ликвидаторов аварии увеличивали глубину переживаний.

С течением времени симптоматика усиливалась, особенно при возникновении разного рода недомоганий или известиях о заболевании или смерти тех, кто тоже работал в Чернобыле. В таких случаях обследуемые все чаще вспоминали свою работу в зоне аварии и все происходившее в тот период. Начинали действовать и вторичные травмирующие факторы. Так, многие обследованные связывали свои негативные эмоциональные состояния (раздражительность, тревогу, бессоницу и т.д.) и неприятные события в жизни (развод, потерю работы и т.п.) с Чернобылем. Чернобыль выступал новой точкой отсчета - вся жизнь делилась на то, что происходило до него и то, что происходило и происходит после. Знание об отсроченном характере воздействия радиации приводило к переживанию состояния постоянного напряжения, ожиданию неприятных последствий для своего организма, что еще больше повышало вероятность развития ПТСР у ликвидаторов.

Таким образом, исследование ПТСР у участников ликвидации аварии на ЧАЭС обнаружило, что содержанием навязчивых воспоминаний (симптомов «вторжения/погружения») являлись не угрожающие картины аварии, которых большинство не видело, а достаточно интактные образы дезактивации транспорта или вид «желтого леса», «свалки мусора в лесу», имеющие смысл только в контексте самой аварии. Наоборот, симптомы «избегания», а также эмоциональной притупленности (намбинга), ангедонии были выражены интенсивно.

Среди особенностей ПТСР у участников ликвидации следует отметить особые формы реализации агрессивности, направленные на макросоциум и адресованные власти и государству. В то же время симптомы гипербдительности, наоборот, были нацелены на собственное здоровье, а не на окружающую среду. Ликвидаторы, страдающие посттравматическим расстройством, длительное время сохраняют суицидальную направленность, что определяется их представлениями о конечности жизни.

Исходя из вышеизложенного, ПТСР у участников ликвидации аварии на ЧАЭС соответствуют всем критериям этого расстройства, выделенным в известных классификациях. Эти расстройства относятся к категории хронических, а большинство симптомов имеет специфические особенности, связанные с особой структурой стрессового воздействия.

Очевидно, что коллективная психическая травма, пережитая населением, вовлеченным в аварию на ЧАЭС, является также травматическим событием. Поэтому можно ожидать появления симптомов ПТСР и у населения пострадавших территорий. Исследования, проведенные в 90-х годах, показали, что, у населения, вовлеченного в радиационную катастрофу, ПТСР встречаются в 8,2% случаев (Румянцева Г.М. с соавт., 1994, 1998; Нечипоренко с соавт. 1996,) и зависит от многих факторов. Группы риска составили матери с маленькими детьми, пожилые люди, соматически больные. Одновременно были очерчены социальные группы риска. К ним в первое 10-летие поставарийного периода были отнесены врачи и учителя. В последующие годы психологическое состояние медицинских работников компенсировалось. Однако и через 20 лет после аварии учителя остаются группой, склонной к формированию психологической дезадаптации.

Возможно, объяснение этому можно найти в том, что учителя постоянно профессионально соприкасаются с наименее защищенной группой - детьми, и любое изменение их состояния сказывается на самочувствии педагогов.

У преобладающего большинства пострадавших были обнаружены лишь отдельные симптомы, но не целостная картина этого нарушения.

У обследованных присутствовали почти все симптомы «погружения» и «избегания» разной степени выраженности. 80 % обследованных беспокоили возвращающиеся воспоминания, связанные с фактом собственно катастрофы на ЧАЭС, и возможные негативные последствия для здоровья. Происходит патоморфоз типичных невротических расстройств. Например, частые воспоминания об аварии включаются в депрессивный синдром, избегание информации о последствиях становится частью церебрастенического синдрома и т.д.

В работе Д.Л. Коллинза и А.Б. Карвальо (1993) приводятся данные о том, что стресс, связанный с предполагаемым фактом воздействия ионизирующей радиации, имеет ту же интенсивность, что и стресс, полученный в результате реально пережитого факта облучения.

Радиационная авария и события поставарийного периода, по мнению большинства исследователей, воздействуют на пострадавших (ликвидаторов аварии и население территорий, подвергшихся радиационному загрязнению), как пролонгированный экологический стресс сложной структуры. Поскольку биологические и психические стрессоры действуют хронически, истощение наступает медленно.

Радиация нарушила потребность в безопасности, направленную в будущее. Чем ниже ликвидаторы оценивают состояние своего здоровья, тем больше вероятность развития стрессовых нарушений. Важным фактором психической дезадаптации является и уверенность пациента в том, что у него есть заболевание, связанное с аварией, в то время как объективные сведения этого не подтверждают. Субъективная оценка пострадавшими любого соматического заболевания как непосредственного радиационного эффекта также способствует развитию элементов ПТСР.

Дезадаптирующую роль играет и оценка своего участия в аварии как недобровольного, что становится базой для восприятия себя в качестве «жертвы». Для многих ликвидаторов типично формирование и закрепление такой позиции «жертвы», сужение круга жизненных стратегий и изменение уровня и качества социального функционирования. Характерна тенденция к уходу от ответственности за себя и свое здоровье, фаталистическая позиция в отношении жизненных перспектив.

К поражающим факторам радиационного воздействия на человека следует отнести не только влияние физического фактора на организм, но и информационно-психологический стресс, поскольку основной повреждающий фактор сенсорно не воспринимается и не контролируется человеком. В большинстве случаев люди узнают о токсической угрозе исключительно из таких "вестников риска", как официальные сообщения, средства массовой информации и свои частные каналы (Румянцева Г.М. с соавт., 1996; Хавенаар Й.М., 1996; Архангельская Г.В. с соавт. 2002; Green B.I. et al., 1994; Kasperson R.E. et al., 1988;).

В связи с этим огромные массы людей, особенно непрофессионалов в области действия поражающих физических и химических факторов аварии, не могут проверить правильность и достоверность получаемой информации и сформировать адекватную ориентировочную основу приспособительного поведения. Если информация достаточно противоречива, то на этой основе формируется закономерное замещение реальности мифологическими суждениями, преувеличение или искажение образа угрозы, возникает состояние "когнитивного диссонанса", которое еще более усиливает психологический дистресс. Информационным процессам при радиационной аварии придается особое значение, поскольку запоздалое или неполное информирование создает условия для формирования мифов, которые оказываются затем некурабельными. Население, переживающее или пережившее радиационную аварию, при отсутствии информации начинает строить свои суждения на основе изменений на обыденном уровне (поведение лиц, принимающих решения, введение запретительных мер и др.) и формирует свое собственное видение проблемы и свой тип защитного поведения. При радиационных авариях и инцидентах закономерно говорить об информационной безопасности пострадавших, поскольку нарушение принципов информационной безопасности лежит в основе деформации восприятия радиационного риска.

Постоянное предоставление информации не предотвращает дисстресс, но много значит для реабилитации и реадаптации пострадавших, а также для повышения качества их жизни.

Данная точка зрения чрезвычайно важна для практики, поскольку позволяет констатировать связь с аварийными факторами специфических расстройств, развившихся на значительном отдалении от аварии. Кроме того, она свидетельствует о том, что специализированная помощь участникам ликвидации должна осуществляться, по существу, всю жизнь данного поколения. Ликвидаторы последствий аварии на ЧАЭС - больные люди. Так, общий показатель распространенности заболеваний всех типов составил в 1999 г. 7 диагнозов на одного обследуемого. Среди заболеваний у ликвидаторов на первом месте стоят болезни системы кровообращения. На втором - болезни костно-мышечной системы, на третьем - болезни органов пищеварения. По данным Российского государственного медико-дозиметрического регистра (РГМДР), распространенность различных форм психических заболеваний среди ликвидаторов в 4 раза выше, чем среди населения России в целом. В последние 6-7 лет выход ликвидаторов на инвалидность, преимущественно вследствие соматических заболеваний, возрос более чем в 10 раз.

Психологические последствия в этих случаях не ограничены определенным отрезком времени. Психические нарушения, связанные с радиационным воздействием, обладают опасным свойством манифестировать всякий раз, когда возникает любой фактор, ассоциирующийся с первичным стрессором возможного или реального облучения.

Стрессовая составляющая радиационной аварии тесно связана с восприятием человеком риска от ионизирующей радиации. Его особенности играют существенную роль в развитии неблагоприятных эффектов аварии, поскольку могут оказывать серьезное модифицирующее влияние на социальное поведение личности, внутреннюю картину любого заболевания, в том числе обычного происхождения, изменить субъективный прогноз, социальную адаптацию и экономическую стратегию в целом.

посттравматический стрессовый радиационный психопрофилактический



2. Лечение и прогноз

Мировой опыт преодоления радиационных аварий, катастроф и инцидентов прошлого столетия свидетельствует, что эффективная социальная поддержка пострадавших в них людей является сложной задачей. Зачастую отсутствие единого мнения ученых о величине и причинах вреда, а также о количестве патогенного фактора в среде и его влиянии на здоровье создают состояние деморализации, которое нарушает в значительной степени психическое здоровье. Нет единого мнения и о механизмах патогенного воздействия малых доз радиации. Понятие морального вреда для жертв подобных чрезвычайных ситуаций вообще не определено. С большим трудом вырабатываются основные принципы социальной защиты населения. Некоторые положения законов о социальной защите, будучи гуманными по своей сути, стимулируют отказ от опоры на собственные силы и перенос ответственности за себя, здоровье свое и детей на общество и закон. Если же закон увязывает социальные льготы лишь с утраченным здоровьем, то все реально существующие нарушения здоровья усиливаются многократно, нередко формируется рентный тип поведения, который плохо поддается коррекции. При этом коллективный образ вреда от катастрофы, далеко не всегда совпадающий с научно-обоснованным, усиливает отрицательный эффект.

Восприятие и оценка радиационного риска населением с годами не уменьшается, а только трансформируется, принимая порой весьма причудливые формы. Управление восприятием радиационного риска является задачей труднореализуемой.

В мире не существует эффективной опробованной системы психологической помощи в радиационных авариях, кроме Чернобыльской. пострадавшие нуждаются в долговременной психологической, психиатрической и социальной помощи, которую действующие медицинские и социальные учреждения не всегда могут оказать квалифицированно. Врачи не всегда обладают необходимыми знаниями, чтобы адекватно оценить сложную природу нарушений. Специалисты всех профилей в поставарийной ситуации нуждаются в дополнительном образовании, которое включало бы новые знания, полученные в процессе научных исследований в широком диапазоне от радиационно-гигиенических, клинических до социально-психологических. Зачастую, получив квалифицированную медицинскую помощь в стационаре или поликлинике, больной вновь оказывается в жизни со своими психологическими и социальными проблемами, трудно понимаемыми окружающими. Приложение

Комплексное лечение больных ПТСР предполагает их активное включение в систему социально-реабилитационных мероприятий Существенным является создание информационной адекватной основы для работы с пациентами, включая коррекцию внутренней картины болезни, овладение логическими рациональными приемами мышления для самостоятельного решения проблем.

Коррекция внутренней картины болезни(ВКБ) у пострадавших в результате радиационных аварий (населения и участников ликвидации последствий аварии). Полифакторная и полисимптоматическая картина дезадаптации требует разработки некоторых специфических методов психологической коррекции, в частности воздействия на представления больного о механизмах возникновения у него тех или иных симптомов.

Следует учитывать специфическую отличительную черту ВКБ у пострадавших от радиационной аварии - включенность во все уровни оценки и понимания болезни специфического фактора: восприятия и оценки риска от воздействия ионизирующей радиации (Чинкина О.В., 2004). Поэтому помимо традиционных приемов работы с ВКБ, в том числе типичных для той или иной нозологии, необходимо привлечение значительной радиобиологической и медицинской информации для коррекции психологического образа болезни, который формируется на основе доминирующих мотиваций, эмоций и связанных с заболеванием представлений. При этом та или иная степень отнесения своей болезни за счет радиационного фактора зачастую вытесняется в бессознательное и требует дополнительных приемов для ее актуализации.

Знание клинико-психологических феноменов переживания личностью своей болезни, роли осознаваемых и неосознаваемых компонентов расширяет возможности активного вовлечения больного в систему лечебно-реабилитационных мероприятий, а также позволяет врачу и психологу более дифференцированно и обоснованно строить психотерапевтическую тактику.

Коррекция образа болезни предусматривает 3 этапа: определение основных направлений коррекции в ходе психологической диагностики; психологическую коррекцию образа болезни в процессе терапии с формированием осознанного образа болезни у пациента и восстановлением у него эталонного образа здорового человека; закрепление у пациента собственного образа здорового человека в процессе реабилитации. Оказание психологической помощи заключается в запуске механизма восстановления у пациента эталонного образа здорового человека посредством направленного информационного воздействия. Наиболее эффективными для больных с психосоматической патологией оказались психотерапевтические методы коррекции, ориентированные на когнитивные, интеллектуальные компоненты сознания (проблемно-ориентированная психотерапия, семейная психотерапия), а не бессознательные его уровни и компоненты (гештальт-терапия, трансперсональная психотерапия) (Вишневская В.П., 2004).

В случае усиления тревоги, эмоционального напряжения при неспособности пациента найти адекватный выход из трудной ситуации вступают в действие приспособительные, так называемые "защитные психологические механизмы", охраняющие его самосознание от мучительных переживаний, страха, унижения и т.д. (Вассерман Л.И. с соавт., 2001).

Одни из этих реакций направлены на преодоление причин стресса, другие - на устранение напряжения, сопровождающего стрессовое состояние, и являются реакциями совладания со стрессом, или частью психологической защиты.

Формы психологической защиты зависят от особенностей системы отношений личности больного и жизненной ситуации, характера заболевания и его прогноза, методов лечения и поведения врача и многих других факторов. При оценке этих реакций важно определить, являются ли они адаптивными или дезадаптивными.

Аффективная логика, стереотипы мышления, переживания и поведения, ставшие массовым явлением среди пострадавших способствовали вытеснению из сознания неприемлемого мотива их болезненного поведения. Одним из основных защитных механизмов у пациентов стало "бегство в болезнь" (62%), сопровождающееся отказом от самостоятельного разрешения трудностей, уклонением от реальной оценки своего состояния, собственной роли в конфликтной ситуации, ипохондризацией и фиксацией на симптомах болезни. Симптоматика болезни в этом случае приобретает характер "условной желательности", так как способствует вторично частичному удовлетворению фрустрированных потребностей (в частности, признанию в обществе и опеке). При хронизации болезни на первый план у ряда таких больных выступал регрессивный характер поведения - капризность, демонстрация беспомощности, инфантильные формы реагирования (Чинкина О.В., 2000) Этим лицам было свойственно отрицание, "вытеснение" психологического характера их дезадаптации. Разрешающим фактором они считали облучение. Они не понимали, почему ими интересуются психологи, психиатры и т.п., пребывание в отделении пограничных состояний расценивали как вынужденное, настаивали на специализированном лечении последствий облучения, что позволило бы им подтвердить свою концепцию болезни. Многие из них считали себя неизлечимо больными, предъявляли стереотипный набор жалоб: слабость, сонливость, снижение либидо, метеочувствительность и т.д. Любую попытку трактовать свою симптоматику как не исходящую из фактора облучения воспринимали с обидой, враждебностью, бурными эмоциональными реакциями, требованиями перевести в другое лечебное учреждение. Они были склонны часто и долго лечиться, брать больничные листы. Отношение к собственному заболеванию - сверхценное, ипохондрическое, во многих случаях его даже можно было охарактеризовать как "фатальное". Для терапевтической работы они представляли в подавляющем большинстве случаев большую сложность.

Для лиц, у которых в поведении преобладали астенические черты, ведущим (в 46% случаев) был психологический защитный механизм "отрицания" (избегание новой информации, малосовместимой с имеющимися представлениями о себе). Снижение психоэмоциональной напряженности достигалось ими за счет игнорирования потенциально тревожной информации или соматизации аффекта. На первое место больные ставили жалобы на различные болевые ощущения, которые нередко даже топически не были связаны с имеющимися болезнями и определялись только тревожным или депрессивным аффектом. В начале заболевания, как правило, эти больные обычно пытаются игнорировать факт недостаточности своих сил, используют компенсаторный механизм "гиперкомпенсации" по типу "уход в работу или деятельность". По мере углубления астенической симптоматики активные механизмы сменяются пассивными, такими как "рационализация" (оправдательное обоснование своих позиций и поведения), "фантазирования" и т.д.

Отношение к болезни в данном случае можно охарактеризовать как "нозофобическое". Оно отличается своего рода отрицанием, недопониманием истинного состояния здоровья, а кроме того глубоко затаенным страхом перед возможными "грядущими" последствиями болезни. Интересным, на наш взгляд, стало сочетание таких двух защитных механизмов, как "замещение" и, выступающее вспомогательным, "уход в болезнь" (78%). Лица, имеющие подобные механизмы психологической защиты, в большинстве своем были склонны считать причиной своего душевного дискомфорта недостаточный объем социальной и медицинской помощи. У этой части обследуемых сформировалось сверхценное отношение к предоставляемым социальным льготам, возникало желание выглядеть в глазах окружающих потерпевшими, стремление получить поддержку в качестве хронически больных. Превалирующими эмоциями у них были обида, огорчение и злость, базирующиеся на чувстве "ущемленности, обойденности", которые проецировались на государственные структуры. Данный тип отношения к болезни может быть определен как "рентный". В пользу этого может свидетельствовать снижение многочисленного потока жалоб после получения этими пациентами "желаемой" группы инвалидности со всеми причитающимися льготами.

Личностей с "рентным" отношением к состоянию своего здоровья характеризует наличие демонстративных, ипохондрических черт, практичного, иногда даже прагматичного подхода к жизни и к своему здоровью.

В заключение следует отметить, что между определенной нозологией и тем или иным подходом к своему заболеванию не выявляется четкой взаимообусловленности. Скорее можно говорить о тенденции преобладания какого-то отношения к своему заболеванию при конкретной форме психического расстройства. Понятие "нозологической единицы" слишком общее, чтобы могло включать в себя только какую-либо одну индивидуальную характеристику ВКБ.

Крайне необходимым результатом психологической помощи с указанными контингентами, психологической реабилитации в целом, является отрыв внутриличностного ядерного образования причастности к экстраординарному радиационному событию от внутренней картины болезни, развитие возможностей личности по наиболее рациональному взаимодействию с состоянием собственного здоровья.

Существенный компонент психологической помощи - увеличение субъективного информационного пространства пострадавших по отношению к радиационному воздействию и его последствиям. Задача расширения ресурсов преодоления и рациональной переработки радиационного стресса, адекватного понимания предпринимаемых контрмер по уменьшению неблагоприятных последствий возможного переоблучения на пострадавших и среду обитании, требует привлечения разнообразной информации из источников, заслуживающих доверие. Такими источниками, в зависимости от потребностей, могут выступать авторитетные специалисты в дозиметрии, радиационной медицине, врачи разных специальностей, юристы, специалисты социальной защиты, представители власти и другие лица, принимающие решения в конкретной ситуации, которые могут быть приглашены в Центр.

На протяжении 20 с лишним лет население, пострадавшее от аварии на ЧАЭС, на всех опросах заявляет, что нуждается в знаниях о радиации и защите от ее воздействия. Одновременно оно ожидает информации и не доверяет тем, кто эти знания преподносит, поэтому особенности информационных технологий в поставарийной ситуации стали особой частью контрмер и основой целого направления исследований. К исходу второго десятилетия после аварии на ЧАЭС в 2005 г. был проведен социально-психологический мониторинг населения радиоактивно загрязненных территорий Брянской, Калужской, Тульской и Орловской областей России, а также Гомельской области Беларуси.

Результаты мониторинга показали, что 45% респондентов, проживающих в зоне отселения, считали, что вообще не имеют никакой информации о радиации и специфике проживания на радиационно загрязненной территории. Те, кому в первую очередь доверяли, от кого ждали разъяснений и помощи, были врачи, специалисты, представители власти. Разноречивость их мнений, употребление ими научного языка и непонятных терминов, снижали доверие к ним, и, как следствие, лишь усиливали у населения повышенное восприятие радиационной угрозы и эмоциональный стресс. Респонденты всех без исключения территорий (70% опрошенных) и в эти отдаленные сроки самой актуальной называли информацию о влиянии радиации на здоровье людей и будущих поколений.

Опыт преодоления последствий Чернобыльской аварии на пострадавших территориях показывает, что непосредственные контакты со специалистами, включающими не только полезные сведения, но и сопровождающиеся эмоционально-личностным взаимодействием, оказываются значительно эффективнее издания брошюр и обращения к интернет-сайтам без возможности обратной связи.

2.1 Блок психотерапевтической помощи

Специфическая терапия пограничных психических расстройств требует специальных знаний и должна осуществляться подготовленными специалистами. Однако, учитывая широкое распространение среди обследуемого контингента невротических симптомов, врачам общего профиля необходимо иметь определенный минимум знаний по их лечению, которые можно использовать в практике каждодневного общения с пациентами. Эти знания они получают в процессе дополнительного обучения.

В рамках Центра психологической реабилитации все психотерапевтические приемы подчинены единой программе, направленной на воздействие на основные этиопатогенетические звенья стрессовых нервно-психических расстройств и осуществляются квалифицированными специалистами психологами и психотерапевтами.

Содержание и цели этой программы могут быть суммарно представлены следующим образом:

· разъяснение больным некоторых патогенетических механизмов невротических расстройств, которые проявляются в связи заболевания с хронической стрессовой ситуацией (опасение возможных негативных последствий для здоровья, изменение быта и жизненного стереотипа, утяжеление социально-экономической ситуации), а также в психической природе жалоб аффективного, астенического, соматоформного, обсессивно-фобического и ипохондрического характера;

· изменение отношения больного к новой ситуации, принятие этой ситуации, осознание ее долговременности и необходимости длительной адаптации;

· коррекция личностных установок и поведения больного, его внутренней позиции, помощь в изменении внутренней картины болезни, если это необходимо;

· направленное воздействие на отдельные проявления болезни (в частности, на фобические, астенические, истерические, соматоформные, аффективные расстройства).

Среди психотерапевтических методик в практике всех специалистов, занятых в реабилитационном процессе, основное значение имеет рациональная психотерапия. Она направлена на уменьшение интенсивности или снятие переживаний, связанных с последствиями радиационной аварии.

Необходимо в доступной доброжелательной форме разъяснять пациентам сущность радиационных и пострадиационных проблем, давать достоверную информацию о реальной ситуации, о поведенческих контрмерах, предотвращающих развитие негативных эффектов, сведения о реальных медицинских последствиях экологической катастрофы. Давая пациентам необходимые знания по защите от экологических вредностей, специалист тем самым убеждает их в подконтрольности сложившихся обстоятельств, предоставляет им самостоятельно решать свою судьбу и будущее близких.

При этом необходимо, чтобы специалист имел достаточно высокий уровень знаний по экологическим проблемам и у больных возникло доверие к получаемой информации.

Прямолинейные утверждения о безосновательности опасений вызывают только чувство "отстраненности", поэтому эффект рациональной психотерапии в значительной степени зависит от бережного, чуткого отношения к страхам и тревогам пациентов. При директивном стиле общения может возникнуть эффект, прямо противоположный ожидаемому - эффект "информационного бумеранга".

Полные и правдивые сведения, полученные пациентами, способствуют уменьшению когнитивного диссонанса - "пассивного дистресса", принятию сложившейся ситуации, уменьшению тревоги и психической дезадаптации.

Другое направление рациональной психотерапии - разъяснение сущности невротических расстройств, механизмов их возникновения. Необходимо корректно подчеркивать, что пугающие и беспокоящие симптомы являются не признаками заболеваний, связанных с экологическими факторами, а закономерной реакцией на эмоциональный стресс.

В подтверждение можно привести индифферентные примеры эмоциональных и соматовегетативных связей, например, сердечно-сосудистая мобилизация, появляющаяся у здоровых людей в состоянии эмоциональной напряженности (страха, волнения, тревоги), возможность возникновения язвенной болезни желудка в результате длительных, истощающих стрессовых ситуаций и др. Завершать подобные разъяснения следует утверждением, что невротические состояния могут быть тягостны, неприятны, но не опасны. Принятие специалистом проблем больного, согласие с тем, что они существуют для пациента реально, является важным этапом в формировании доверия и создает возможность для перехода к следующему этапу психотерапии - обсуждению механизмов возникновения симптомов. В конечном итоге существенно добиться, чтобы пациент принял сложившуюся ситуацию и смог самостоятельно или с помощью специалиста выработать рациональные формы поведения и реагирования в сложившихся обстоятельствах.

Несколько отличаются приемы рациональной психотерапии, применяемые при лечении больных с истерическими проявлениями. Если при других невротических расстройствах осознание больным психогенной природы болезненного состояния приносит значительное облегчение и сопровождается уменьшением тревоги, то у пациентов с истерическими проявлениями разъяснения врача могут вызвать обиду, раздражение, вплоть до желания "доказать" серьезность и тяжесть имеющихся у него нарушений. В этих случаях желательно, используя примеры из истории жизни и болезни пациента, показать, что он сам способен оказывать положительное влияние на испытываемые им тягостные ощущения. Перенос акцента с эгоцентрического полюса с самооплакиванием и поиском виновных на поощрение активной регуляции болезненных нарушений нередко дает положительные результаты.

Тактика рациональной психотерапии в отношении больных с так называемым "фаталистическим" типом внутренней картины болезни также имеет некоторые особенности. Эти пациенты чаще всего настолько категоричны в своих утверждениях о приоритете физического действия радиационной вредности, что не поддаются прямому разубеждению. В этих случаях чаще целесообразно сначала согласиться с их представлениями о происхождении болезни и поддержать желание больных пройти специальное обследование. Полученный в процессе обследования негативный результат в дальнейшем возможно использовать при рациональной психотерапии.